INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 002 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado COLFONDOS Código AFP 010

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE CORREO DISTINTAS DE LAS EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES POSTALES NACIONALES INCLUYE SOLAMENTE EMPRESAS DEDICADAS A CORREOS, MENSAJERIA, TRAMITES Y
SIMILARES

Nombre o razón social

ESTRATEGIA LOGISTICA MR SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901156841

Dirección Teléfono Fax

CR 5 # 4 SUR - 73 3118168812 4971212

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

ALER098@HOTMAIL.COM D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5742101
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERIA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE ASESORAMIENTO TECNICO INCLUYE SOLAMENTE EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE OBRA DE CONSTRUCCION,

Dirección Teléfono Fax

CR 5 # 4 - 73 2777125 2777125

Departamento Municipio Zona

D.C. BOGOTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

DONADO FUENTES EFRAIN

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1002232371 17021995 M F

Dirección Teléfono Fax

cll 98 # 52 115 2777125 2777125

Departamento Municipio Zona Cargo

ATLANTICO BARRANQUILLA U R AUXILIAR

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OBREROS DE OBRAS PÚBLICAS Y MANTENIMIENTO: CARRETERAS, PRESAS Y OBRAS SIMILARES 0:4

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

01092020 878000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
03092020 11:00:00 N Jueves

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No D.C. BOGOTA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

1:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EL SOPORTE TECNICO SE ENCONTRABA REALIZANDO LA INSTALACION DE UNA LÁMINA METÁLICA EN EL TECHO, DESDE UNA ESCALERA A MENOS DE 1,50 M DE ALTURA, LA LAMINA SE
LE RESBALÓ Y EL SR INTENTO AGARRARLA, ESTA LE OCASIONO UNA CORTADA UN POCO PROFUNDA EN EL DEDO ANULAR DE LA MANO DERECHA, TRAPASANDO INCLUSO LOS GUANTES
DE PROTECCION

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres RODRIGUEZ HERNANDEZ JORGE CC TI CE NU PA 7947758

Cargo SALUD OCUPACIONAL

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 04-09-2020 19:42:42

Fecha de recibido en ARL SURA 04-09-2020 19:42:42 Fecha Impresión 04-09-2020 19:42:47

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2