Sesión Onco

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A propósito de un caso

Planta Oncología Médica

Miguel Villamarín
R2 Medicina Interna
Caso clínico

Antecedentes personales

Varón de 57 años.
- Sin alergias medicamentosas conocidas.
- Ex-fumador de 30 cigarros/día desde la juventud. Ex enolismo crónico.
- Transplante hepático en julio de 2016 por cirrosis hepática origen enólico y
VHC (tratamiento pretransplante). Tratamiento IS con tacrolimus y micofenolato.
- Disfagia de larga evolución con episodios de impactación. FGS (2015): anillos
esofágicos.
Caso clínico

Historia oncológica

Primer síntoma
Diciembre 2018: TVP poplítea derecha y TEP múltiple bilateral.

Primer diagnóstico

Angio-TC: Lesiones pulmonares que en el contexto


podrían corresponder a áreas de afectación isquémica,
sin poder descartar otra etiología. Adenopatías supra
e infradiafragmáticas, a completar estudio de forma
programada.

PET-TC: Estudio PET/TC que muestra hallazgos


sugestivos de tumoración pulmonar primaria
diseminada en LII asociado a diseminación
adenopática supra e infradiafragmática. Lesiones
sugestivas de infartos pulmonares en LSI y LM.
Caso clínico

Historia oncológica
Primer diagnóstico

BAG pulmonar: Escasas células compatible con carcinoma de célula no


pequeña con perfil IHQ de adenocarcinoma de pulmón (TTF1+, CK 7+, P40-)
Material insuficiente para análisis molecular.
Biopsia líquida: CCND1, TP53 y PDGFRA. (ALK/ROS1/EGFR negativos)

NSCLC (ADC), estadio V

Primer tratamiento

Carboplatino/Paclitaxel (C1D1 09/01/2019). Aparición dolor, frialdad y cianosis distal


en ESI. Cambio esquema.
Carboplatino/Gemcitabina x 2 ciclos (C2D1 28/02/2019).
Caso clínico

Enfermedad actual

Acude a Urgencias el 18 de marzo 2019

Progresión de dolor, frialdad y cianosis en dedos de ambas manos, de


predominio izquierdo. Exacerbado por el frío.

Al interrogatorio dirigido:
Intolerancia al frío y eritema pernio de larga evolución. Disfagia con
episodios de impactación.
No artralgias, mialgias, fotosensibilidad, rash cutáneo.
Caso clínico

Exploración física

Hemodinámicamente estable, afebril.


Exploración cardiorrespiratoria, abdominal y neurológica sin hallazgos
destacables.
Pulsos radiales y cubitales presentes.

Sin...
induración cutánea proximal, telangiectasias, rash cutáneo, lesiones en mucosas,
inflamación articular, debilidad muscular.
Caso clínico

Exploraciones complementarias

Analítica sanguínea: Hb 8.8 g/dL, Hcto 25.7 %, VCM 95.5 fL, HCM 32.7 pg,
Reticulocitos 56.2 x10E9/L, Leucocitos 2.03 x10E9/L, N 47.7 %, L 36.0 %, M 12.8
%, E 3.0 %, B 0.5 %, CAN 1.0 x10E9/L, CAL 0.7 x10E9/L, Plaquetas 61 x10E9/L,
Quick 78 %, INR 1.11, TTPA ratio 0.94 , Glucosa 94 mg/dL, Creatinina 0.59 mg/dL,
FGe >90 ml/min/1,73, Bili. total 0.50 mg/dL, Bili. dir. 0.23 mg/dL, Na 138.8 mmol/L, K
3.85 mmol/L, Mg 1.3 mg/dL, Ca 8.7 mg/dL, AST 18 UI/L, ALT 28 UI/L, LDH 391
UI/L, Prots. 6.4 g/dL, Alb 3.4 g/dL, PCR 2.00 mg/dL

Electrocardiograma: Ritmo sinusal. BRDHH ya conocido.

Ecografía doppler arterial: Señal trifásica en arteria humeral, radial, y arteria cubital
así como interdigitales. No signos de estenosis significativas
Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

Quimioterapia

Síndromes por
crioproteínas Paraneoplásica

VASCULOPATÍA
DIGITAL

Autoinmune Enfermedad
macrovascular
Diagnóstico diferencial Autoinmune

Autoinmune
Esclerosis sistémica
Historia de disfagia de larga evolución.
Induración cutánea digital

ANAs 1/640 (patrón nucleolar)

Esclerosis sistémica y cáncer


Mayor incidencia de neoplasias con respecto a población general (pulmón, esófago,
linfomas).
- Inflamación crónica (fibrosis pulmonar, Barrett).
- Tratamientos.
- Asociación con otras enfermedades autoinmunes (Sjögren, tiroiditis Hashimoto)

Esclerosis sistémica paraneoplásica: anticuerpos anti - RNA polimerasa III


Diagnóstico diferencial Autoinmune

Autoinmune
Esclerosis sistémica
Diagnóstico diferencial Autoinmune

Enfermedad esofágica
- FGS: esófago de calibre y aspecto de la mucosa normal hasta
tercio medio (30 cm del arcada dentaria) con edema de mucosa
y presencia de dos ulceras de 14 mm y 8 mm. AP: esofagitis
crónica activa sin eosinófilos.
- Manometría: No se observan alteraciones en la motilidad
esofágica.

Afectación pulmonar:

- TC tórax: tronco de la arteria pulmonar de calibre aumentado. Defecto de repleción por


tromboembolismo pulmonar en rama subsegmentaria LII posterior. Campos pulmonares con
cambios enfisematosos. Enfermedad estable.

- Ecocardiograma: hipertensión pulmonar severa (PAPs 68 mmHg).

- Gammagrafía ventilación-perfusión: múltiples defectos de perfusión bilaterales,


compatible con TEP múltiple bilateral subsegmentario con tiempo de evolución.
Diagnóstico diferencial Autoinmune
Diagnóstico diferencial Síndromes por crioproteínas

Síndromes por crioproteínas


Crioglobulinemia
Antecedente de cirrosis por VHC. Determinación de crioglobulinas positiva en 2015.

Criofibrinogenemia

Crioaglutininas
No parámetros de hemólisis.
Diagnóstico diferencial Enfermedad oclusiva macrovascular

Tromboangeítis obliterante

Varón, fumador. Historia de TVP. Clínica asimétrica.

No tromboflebitis migratoria.
Angio-RM: Correcta permeabilidad de los troncos
supraaórticos, y arteria subclavia, axilares,
braquiales, radiales y cubitales bilaterales,
visualizados hasta el tercio medio de los antebrazos.
no se observan estenosis significativas a los tramos
vasculares estudiados.
Diagnóstico diferencial Paraneoplásico

Síndrome vascular acral paraneoplásico

Sin hallazgos distintivos en autoAc o


capilaroscopia.

86% diagnóstico de neoplasia previa/simultaneamente.


45% asociados a adenocarcinona (pulmón).
40% en estadios avanzados.

M. Le Besnerais, S. Miranda Cailleux et al., “Digital ischemia associated with cancer: results from a cohort study,”
Medicine, vol. 93, no. 10, p. e47 2014
Diagnóstico diferencial Quimioterapia

Vasculopatía asociada a la quimioterapia

Secuencia temporal clara.

Relación establecida para bleomicina, vimblastina, cisplatino, dacarbacina.

Pocos casos descritos con carboplatino y paclitaxel y gemcitabina.


Diagnóstico diferencial Autoinmune

En conclusión

Vasculopatía digital asociada a quimioterapia +/- fenómeno


paraneoplásico
Paciente con sustrato autoinmune? En 2015 ANAs positivos, pero patrón moteado, con
carga VHC positiva.
Caso clínico

Volviendo al caso
Se inicia tratamiento con sildenafilo, nifedipino y alprostadil (x4 semanas).
Estabilización de las lesiones y control del dolor durante el ingreso.
Caso clínico

Tras el ingreso

Alta a HaD para completar tres semanas más de tratamiento con alprostadil endovenoso.
Continúa tratamiento con vasodilatadores orales.
Última visita en CEX M. Interna (14 de noviembre): lesiones hiperqueratosicas residuales,
sin signos de isquemia.
Persiste ANA 1/640 patrón nucleolar. Resto de autoinmunidad negativa.

Desde el punto de vista oncológico:


Sin tratamiento específico posterior (último ciclo carboplatino/gemcitabina 28 de febrero).
Última evaluación (14 de octubre): enfermedad estable.

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