Nefropatía Diabética

Francisca Ugarte P.1 y Claudio Carranza B.2

Resumen

La nefropatía diabética afecta a cerca del 40% de los diabéticos adultos, con evidencias de que esta complicación se genera desde los primeros
años del diagnóstico, pudiendo detectarse precozmente. En este artículo se revisan los mecanismos involucrados en la génesis de la enfermedad,
las etapas de esta, los elementos del diagnóstico precoz y las medidas preventivas y terapéuticas que retrasarían su aparición o bien disminuirían la
velocidad de progresión hacia la insuficiencia renal terminal. 
(Palabras claves: Nefropatía diabética, Diabetes mellitus, proteinuria, enzima convertidora). Rev. Chil. Pediatr. 73 (5); 455-460, 2002.

Diabetic Nephropaty

Diabetic nephropathy affects approximately 40% of adults diabetics. There are evidences that this complication commences in the first few years
after diagnosis and could be detected early. This article reviews the mechanisms involved in this nephropathy, its clinical stages and development,
and methods of early detection. It also focuse on the measures and therapeutic interventions that can delay its appearence or at least its
progression to end stage renal failure. 
(Key words: Diabetic, diabetic nephopathy, diabetes mellitus, proteinuria, converting enzyme, children). Rev. Chil. Pediatr. 73 (5); 455-460,
2002.

INTRODUCCIÓN

La nefropatía diabética (ND) es una complicación frecuente tanto en la diabetes mellitus tipo
1 (DM 1) como en la tipo 2 (DM 2), afectando a aproximadamente el 30 a 40% de los
pacientes adultos portadores de esta enfermedad; un alto porcentaje de los enfermos que la
presentan evolucionan a la insuficiencia renal crónica terminal (IRC), constituyendo la
principal causa de ésta en el mundo occidental 1- 6.

Estudios realizados durante la última década, han revelado que el desarrollo de la nefropatía
diabética se inicia en los primeros años posteriores al inicio de la diabetes, existiendo
elementos de laboratorio que permitirían la detección de factores de riesgo y su diagnóstico
precoz y, lo que es de especial interés, posibles tratamientos que permitirían retardar o
prevenir el desarrollo de ella.

Nos ha parecido interesante revisar los mecanismos de involucrados en la génesis y la

historia natural de esta nefropatía, así como los elementos para su diagnóstico y tratamiento
precoz.

FISIOPATOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

En la actualidad no hay duda de la relación existente entre la hiperglicemia y las

complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus 5, 6, sin embargo, los mecanismos a
través de los cuales ella produce el daño renal no están del todo aclarados. A la fecha se han
propuesto una serie de factores metabólicos, hemodinámicos y genéticos que participarían
en la génesis de la ND y que analizaremos a continuación.

a) Factores metabólicos 
Se ha demostrado in vitro que la concentración elevada de glucosa produce daño directo
sobre la replicación y maduración de las células endoteliales, sin embargo, la existencia de
esta glucotoxicidad in vivo no ha sido documentada 1 , 3, 6. La mayoría de sus efectos se
producirían en el paciente diabético a través de activación secundaria de otras vías
metabólicas. 

La glicosilación no enzimática de proteínas es uno de los mecanismos involucrados en los

eventos iniciales de la ND7 8, la cual se refiere a la reacción que se produce entre la región
aminoterminal de proteínas con la glucosa, que da origen a dos tipos de productos: los
pirroles, productos iniciales de glicosilación, y los imidazoles, productos finales de ella y que
tienen la particularidad de ser químicamente irreversibles. Estos últimos se encuentran
aumentados en la hiperglicemia mantenida y son los que producen alteraciones estructurales
y funcionales en el glomérulo; su acción se produciría a nivel de la matriz extracelular
(aumentando la adhesividad, con atrapamiento de lipoproteínas, inmunoglobulinas, etc),
sobre los vasos sanguíneos (disminuyendo la respuesta al factor de relajación endotelial,
factor antiproliferativo y óxido nítrico) y también sobre la membrana celular. Se han descrito
receptores específicos de proteínas glicosiladas en células mesangiales y endoteliales del
glomérulo7 9. In vitro su acción sería aumentar la producción de factor de crecimiento insulino
símil-1 (IGF-1), interleuquina 1 y factor de necrosis tumoral en dichas células, disminuir la
actividad de trombomodulina y aumentar la activación tisular de factores de coagulación,
ambos facilitando los fenómenos coagulatorios. También se ha descrito que la unión de las
proteínas glicosiladas terminales con su receptor genera radicales libres de oxígeno,
produciendo un stress oxidativo en las células endoteliales 7 10. A nivel intracelular la
glicosilación se produce a partir de glucosa y fructosa y provoca alteración de algunas
proteínas, como por ejemplo el factor de crecimiento básico de fibroblastos.

Otras vías metabólicas propuestas en la patogenia de la ND son la del sorbitol y mioinositol 5.

La hiperglicemia produce un aumento de la actividad de la aldosa reductasa y bloqueo parcial
de la sorbitol dehidrogenasa, llevando a la acumulación de sorbitol y disminución de la
captación celular de mioinositol. La actividad de la proteinkinasa C se ve disminuida frente a
la depleción de mioinositol, lo que conduce a un bloqueo de la bomba Na/K ATPasa, que lleva
a aumento del Na intracelular. Esto unido a la disminución de la movilización de calcio
(originada por la disminución de la inositol polifosfasa) sensibiliza la pared vascular a la
Angiotensina II y catecolaminas, con vasoconstricción especialmente a nivel de las arteriolas
eferentes del glomérulo. Este mecanismo ha sido señalado como responsable en parte de la
hiperfiltración que se observa en los pacientes con DM tipo 1. 
La hiperglicemia per se aumenta la producción de óxido nítrico, un importante vasodilatador
a nivel renal que ha sido señalado como uno de los responsables de la hiperfiltración de la
ND5 11 12. Actuaría además facilitando la acción del factor de relajación endotelial.

b) Factores hemodinámicos 
La filtración glomerular se encuentra aumentada en un 20 a 40% en pacientes con DM tipo
11- 6. Además de los factores meta-bólicos ya comentados, esta hiperfiltración dependería del
aumento observado en el flujo plasmático renal (9 a 14%), del aumento de la gradiente de
presión transglomerular originada en cambios no proporcionales en el grado de dilatación de
las arteriolas aferente y eferente del glomérulo, y del coeficiente de ultrafiltración
glomerular, el que a su vez depende de la superficie de filtración, que se encuentra
aumentada en relación con el aumento del tamaño renal que se observa en 40% de estos
enfermos. Estudios isotópicos de función renal demuestran que la hiperfiltración puede ser
detectada antes que las alteraciones de la creatininemia y aparición de microalbuminuria 13 ,
y que constituiría un predictor de micro y macro albuminuria 14.

En la ND existen alteraciones de la permeabilidad vascular que se han atribuido a

disminución en la carga aniónica de la membrana basal glomerular (determinada por
estudios de clearence de IgG/IgG4) 5. También se ha propuesto que las alteraciones del
tamaño de los poros de la membrana basal que algunos diabéticos presentarían
(probablemente por factores genéticos), contribuiría a las alteraciones de la permeabilidad 5. 

En la DM tipo 1 también existen alteraciones en la viscosidad sanguínea y adhesividad de las

plaquetas, que han sido propuestas como causantes de la microagiopatía 5,10, siendo algunos
ejemplos el aumento de la agregación plaquetaria (inducida por ADP, adrenalina o colágeno),
la disminución de la deformidad de los hematíes, la disminución del factor de relajación
endotelial, las alteraciones de plasminógeno, factor de Von Willenbrand (VIII) 15 y el aumento
de la conversión de protrombina en trombina (inducida por stress oxidativo secundario a
hiperglicemia)10. Todos estos factores determinarían un estado de hipercoagulabilidad, que
interferiría en la capacidad de reducir la microtrombosis observada en sujetos con
microalbuminiria. 

De los pacientes diabéticos adultos, 40% presenta aumento del tamaño renal, hecho
inicialmente dependiente del control metabólico 1 , 3, 6. Los mecanismos por los cuales se
produce este crecimiento renal no están aclarados; se ha señalado la disminución del factor
antiproliferativo, disminución de la degradación de la matriz mesangial e hiperfiltración, esta
última capaz de originar daño mecánico e inducir factores proliferativos. Trabajos realizados
en niños demuestran que la nefromegalia es más frecuente en diabéticos con
microalbuminuria intermitente o microalbuminuria, y que no se encontraría en prepúberes 16.

c) Factores genéticos 
El que la ND afecte solo a un tercio de los pacientes portadores de la enfermedad, con una
incidencia máxima entre los 10 y 20 años de evolución de la diabetes, así como también el
que algunos pacientes con muchos años de evolución y mal control metabólico no desarrollen
nunca la ND, apoyan fuertemente la existencia de factores predisponentes. Dentro de los
antecedentes familiares o personales se consideran como predisponentes la hipertensión
arterial, la enfermedad cardiovascular y la hiperlipidemia1 , 3, 6.

La identidad de los factores genéticos no esta del todo aclarada, se han realizado estudios
del gen que codifica la enzima convertidora de Angiotensina I en II, que demuestran una
variación significativa en el riesgo de desarrollar ND según los distintos halotipos en el locus
para dicha enzima 17. Otros estudios asocian la presencia de algunos polimorfismos del gen
de aldosareductasa18, de receptores de productos finales de glicasión 9 y del factor de
transcripción kappaB (NF kappaB)19, ya sea con protección o predisposición para el desarrollo
de la ND.

Algunos factores ajenos a la diabetes también tendrían un rol el la ND, como por ejemplo el
contenido proteico de la dieta, la nicotina y las drogas nefrotóxicas. 

El conocimiento de los mecanismos involucrados en la patogénesis de la ND ha sido lento por

la dificultad en establecer modelos experimentales válidos para resolver las distintas
interrogantes. Se necesitarán más estudios para demostrar la importancia de cada uno de
ellos en los paciente con DM tipo1 y las posibles terapias que de estos se deriven.

HISTORIA NATURAL

En la evolución global de la ND, se describen clásicamente 5 etapas 3: 

La Etapa I corresponde a la fase inicial de la enfermedad, en 40% de los pacientes se

encuentra aumento de volumen renal acompañado en 25 a 30% de los casos de aumento de
la filtración glomerular (hiperfiltración). Se observa también aumento de la eliminación de
albúmina por la orina, situación que es rápidamente revertida con la instalación del
tratamiento insulínico. Lo mismo ocurre con la hiperfiltración glomerular, no así con el
tamaño renal, que tiende a permanece aumentado. En esta etapa, no se encontrarían
lesiones histológicas glomerulares ni vasculares. 

La Etapa II o etapa silenciosa ocurriría entre 2 y 5 años de evolución de la diabetes. En ella

existe un aumento moderado de la filtración glomerular y albuminuria transitoria en relación
con mal control metabólico o con el ejercicio físico. En esta etapa se puede detectar también
la desaparición del ritmo nictameral (desaparición de la disminución de las cifras de presión
arterial que normalmente se produce durante las horas de sueño nocturno). Esta etapa se
extiende durante 2 a 15 años después de hecho el diagnóstico y en esta se pueden detectar
alteraciones histopatológicas como engrosamiento de la membrana basal del glomerulo y
expansión del área mesangial.

Respecto de la Etapa III, se sabe que después de 10 a 20 años de evolución de la diabetes,

30 a 40% de los pacientes entra en la Etapa III, siendo excepcionalmente raro que se
produzca antes de los 5 años de evolución. Queda definida por la presencia de albuminuria
en rango de 20 a 200 mg/min (microalbuminuria) en a lo menos tres muestras de orina
analizadas en un lapso de 6 meses, para contrarrestar el hecho de que inicialmente la
albuminuria pueda presentar una variabilidad de hasta un 40%, y permite a la vez descartar
albuminuria producida por otras situaciones como mal control metabólico, ejercicio físico o
infección urinaria. Es interesante señalar que de los pacientes que presentan
microalbuminuria, 80% va a progresar a nefropatía 3. En esta fase se observa estrecha
relación entre la microalbuminuria, la aparición de hipertensión arterial y el mal control
metabólico evidenciado por el alza de la hemoglobina glicosilada. En esta etapa comienza a
disminuir la filtración glomerular, generalmente con albuminurias de 70 ug/min o más, así
como a observarse otras complicaciones tardías de la diabetes: anemia, alteraciones del
metabolismo del calcio/fosforo, retinopatía, dislipidemia, etc.

La Etapa IV se define por la aparición de proteinuria persistente en cifras mayores de 200

mg/min o de 250 mg/24 horas en ausencia de infección urinaria, otras nefropatías o
insuficiencia cardíaca, asociada prácticamente siempre a retinopatía e hipertensión arterial.
En esta etapa se inicia la necesidad de terapia de remplazo renal con diálisis pues la
evolución hacia la fase siguiente es progresiva y se produce en promedio en 10 años,
existiendo gran variabilidad individual. La velocidad de declinación de la función se
correlaciona con la evolución de las cifras de hipertensión arterial, el adecuado control
glicémico y el manejo de la HTA con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
los que disminuirían la velocidad de progresión a la etapa V. 

Finalmente la Etapa V corresponde a la fase de insuficiencia renal crónica terminal, en la que

la diálisis y el transplante renal son necesarios.

ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ

La microalbuminuria es aceptada como la mejor manifestación para detectar la ND en las

primeras etapas de su evolución1 , 3, 6 y en nuestro país está incorporada a los exámenes de
seguimiento del Programa Nacional de Autocontrol en Diabéticos insulino-dependientes. Vale
la pena recordar que las técnicas habituales de laboratorio detectan albuminurias sobre 200
mg/min y que la albuminuria normal es de 5 mg/min, considerándose como anormales las
cifras que sobrepasan los 20 mg/min. Se denomina microalbuminuria al rango comprendido
entre los 20 y los 200 mg/min. De acuerdo a lo comentado anteriormente, debe ser
detectada por técnicas especiales como radioinmunoensayo o técnicas enzimáticas. 

El aumento del tamaño renal, como ya dijimos, está presente en el 40% de los pacientes en
el momento en que se diagnostica la enfermedad. Este aumento tiene una magnitud de
alrededor de un 20% con respecto al tamaño normal para la edad 5 y puede detectarse con
exámenes bastantes simples, como una ecografía renal. 

La hiperfiltración glomerular, se define como un clearence de creatinina mayor de 120

ml/min corregido a la superficie corporal del adulto. Se encuentra en 25% de los pacientes y
el aumento en tamaño renal en quienes la presentan es del orden del 20 al 50% 5. Este es
un prerrequisito para que se presente la hiperfiltración, por el contrario, pueden existir
pacientes con riñones aumentados de volumen que no presentan hiperfiltración 14.

De las alteraciones en la presión arterial, la más precoz es la perdida del ritmo nictameral,
tal como se comentó anteriormente, la cual puede ser detectada con un estudio mediante
holter de presión arterial. 

Las alteraciones de la bomba de sodio en los pacientes que van a presentar ND, pueden
detectarse midiendo el cotransporte Na/Li en los canales celulares. Esta alteración de la
bomba determina un aumento de la entrada de Na a la célula, que sensibiliza a la acción de
la Angiotensina II, favoreciendo el desarrollo de hipertensión arterial 5; por otra parte
estudios más recientes demuestran una disminución del contratransporte Na/Li en jóvenes
con DM tipo 1 en tratamiento insulínico intensivo 20.

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA ND

Tal como comentamos anteriormente, el mejor entendimiento de los mecanismos que

determinan el desarrollo de esta alteración, debiera proporcionarnos a futuro nuevas formas
de enfrentar su tratamiento. Por el momento, las medidas que han demostrado su utilidad,
son las siguientes:

Control de la hiperglicemia 
No se discute que es este el principal mecanismo de tratamiento, existiendo una serie de
trabajos publicados en la literatura que así lo indican. Los estudios del diabetes Control and
Complications Trial Research Group (DCCT), han demostrado que en pacientes diabéticos en
tratamiento insulínico intensivo con más de 5 años de evolución, se logró una prevención
primaria en el 34% de los casos y que los que presentaban albuminuria en rango mayor de
40 g/min, con un control adecuado de la glicemia, se detuvo la progresión hacia nefropatía
diabética etapa V en 58% de los casos 15 . Estudios más recientes del DCCT, con 6,5 años de
seguimiento de tratamiento intensivo, revelan una disminución de ND 35 a 90% de
retinopatía, nefropatía y neuropatía, en los distintos grupos, siendo mayor mientras antes se
haya instalado el tratamiento intensivo y con hemoglobinas glicosiladas menores de 7% en
adultos y menores de 8% en niños21 22.

Desde 1991 en nuestro país se implementó el Programa Nacional de Autocontrol en Diabetes

Insulinodependiente, inicialmente como programa piloto y desde 1996 como programa a
nivel nacional; mediante este se ha podido implementar esta variante de tratamiento
insulinico intensivo; en nuestro hospital se controlan 50 niños de 4 a 15 años, con tiempo de
evolución de la diabetes de 3,62 años (0,1 a 10 años), hemoglobinas glicosiladas promedios
de 8,7% ( 6,2 a 13%) y sólo hemos observado microalbuminurias transitorias en relación a
períodos de mal control metabólico o a infecciones intercurren-tes. Sin embargo, aún no
hemos realizado estudios destinados a detección más precoz con estudios de flitración
glomerular, relación albuminuria/cratininuria, etc.

Dieta hipoproteica 
Es un elemento terapéutico frecuentemente utilizado en diversas nefropatías, ya que se sabe
disminuye la presión en el interior del ovillo glomerular, con lo que se logra el retardo del
daño. En este caso específico su utilidad parece estar también en su uso preventivo. El
aumento del aporte proteico intensifica la hiperfiltración lo que origina hipertensión
intracapilar en el ovillo glomerular y daño. Sin embargo, para que se produzca el efecto
protector la disminución en el aporte debe ser bastante drástica (0,6 g/kg/día de aporte
proteico), lo que hace al régimen mal tolerado, y lo que es más importante en el paciente
pediátrico, interfiere con el crecimiento y desarrollo, por lo que no se aconseja en etapas
tempranas de la ND.

Tratamiento de la hipertensión arterial 

Cualquier medida que reduzca los niveles de hipertensión arterial retarda la evolución de la
ND hacia su fase terminal. Sin embargo, los mejores resultados se han obtenido con el uso
de inhibidores de la enzima convertidora.

Uso de inhibidores de la enzima convertidora en pacientes no hipertensos 

Se ha demostrado que el uso precoz de estos medicamentos en pacientes diabéticos adultos
no hipertensos ejerce un poderoso efecto protector en el daño renal, que va más allá de su
efecto sobre la presión arterial. Este efecto se explica por la disminución de la presión en el
interior del ovillo glomerular, ya que su acción vasodilatadora es mucho más marcada a nivel
de la arteriola eferente23. 

De las medidas antes señaladas, sólo la terapia insulinica intensiva ha sido utilizada en niños
ampliamente y con claros resultados en buen control metabólico. El uso de inhibidores de la
enzima convertidora en niños con microalbuminuria intermitente o persistente, no ha sido
debidamente documentado, probablemente por el escaso número de pacientes en edad
pediátrica que manifiestan etapas clínicas iniciales de ND. 

Con el advenimiento de nuevos exámenes para la detección precoz de factores de riesgo o

del inicio de desarrollo de ND, es probable que distintas terapias tengan que ser ensayadas
en pacientes con factores predisponentes o ND preclínica, pues las evidencias de alteraciones
estructurales en biopsias de pacientes con diabetes y microalbuminuria, sugieren que los
parámetros clínicos clásicos son tardíos y podrían incidir en los resultados de un tratamiento
más tardío 24.

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Pediatría y Unidad de Atención Integral del Adolescente, Clínica Alemana. 
2. Nefrólogo Infantil, Unidad de Pediatría Clínica Aleman

revista@sochipe.c

RESUMEN.- La nefropatía Diabetica en adultos es detectada en las primeras etapas de la

diabetes y controlados en un 30-40 % de los pacientes diagnosticados. Se inicia en los
primeros años posteriores al inicio de la diabetes, existiendo elementos de laboratorio que
permitirían la detección de factores de riesgo y su diagnóstico precoz y, lo que es de especial
interés, posibles tratamientos que permitirían retardar o prevenir el desarrollo de ella .
Nefropatía diabética en pacientes diabéticos tipo 2 

Diabetic nephropathy in type 2 diabetes patients 

Rafael Enrique Cruz Abascal,I Osvel Fuentes Febles,II Orlando Gutiérrez

Simón,II Rayza Garay Padrón,III Oscar Águila MoyaIV

I 
Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario
"Arnaldo Milián Castro", Villa Clara, Cuba. 
II 
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en
Nefrología. Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro", Villa Clara, Cuba. 
III 
Especialista de II Grado en Imaginología. Profesora Auxiliar. Hospital Universitario
"Arnaldo Milián Castro", Villa Clara, Cuba. 
IV 
Licenciado en Informática Médica. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias
Médicas "Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz", Villa Clara, Cuba.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal en 4 consultorios del

Médico de la Familia correspondientes al Policlínico "Chiqui Gómez" de la ciudad de
Santa Clara, en el período comprendido entre el 1ro. de abril de 2004 y el 31 de
marzo de 2005, para determinar el comportamiento de la enfermedad renal crónica
en pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 15 años de edad. Se incluyeron 92
pacientes diabéticos tipo 2 con predominio del grupo etario mayor de 60 años y el
sexo femenino (p=0,83). Se empleó la prueba de chi cuadrado, bondad de ajuste
(x2 BA) para la diferencia de proporción y chi cuadrado independencia para
determinar independencia entre variables cualitativas. Se halló 21,73 % de
nefropatía diabética grado IV (p=0,000), asociada a mayor tiempo de evolución,
hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular periférica
(p=0,000). Los factores de riesgo constatados fueron: hábito de fumar (85 %),
hipertensión arterial no controlada (60 %), hiperlipidemia (55 %) e historia familiar
de nefropatía diabética (45 %) (p=0,12). La retinopatía y el descontrol metabólico
constituyeron las variables, clínica y analítica mayormente relacionadas con
deterioro de la función renal (p=0,04). Se observó predominio del sexo femenino
en pacientes con disfunción renal, en el grupo etario mayor de 60 años; dentro de
la enfermedades asociadas se encontró la hipertensión arterial, el factor de riesgo
más importante fue el hábito de fumar y en la analítica, la creatinina sérica mayor
de 132,6 µmol/L.

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica, nefropatía

diabética, atención primaria de salud.

ABSTRACT 

A cross-sectional, prospective and descriptive study was conducted in 4 Family

Physician Consulting Rooms of the "Chiqui Gómez" Polyclinic of Santa Clara City
from April 1, 2004 to March 31, 2005 to determine the behavior o the chronic renal
disease in type 2 diabetes patients aged over 15 including 92 type 2 diabetes
patients with predominance of an age group over 60 years and female sex (p =
0,83). The Chi2 test was used,goodness of fit (X2 BA) for the ratio difference and
Chi2 independence to determine independence among qualitative variables. There
was a 21,73 % of grade IV diabetic nephropathy (p = 0,000) associated with a
larger course time, arterial hypertension, ischemic heart disease, peripheral
vascular failure (p = 0,000). The risk factors present were: smoking (85 %), no-
controlled arterial hypertension (60 %), hyperlipidemia (55 %) and family history
of diabetic nephropathy (45 %) (p = 0.12). The retinopathy and metabolic lack of
control were the analytical and clinical variables more related to renal function
deterioration (p = 0.04). There was predominance of female sex among patients
with renal dysfunction, in the age group over 60 among the associated diseases
was present the arterial hypertension, the more important risk factor was the
smoking and the analytical one, the serum creatinine more than 132,6 µmol/L.

Key words: Type 2 diabetes mellitus, chronic renal disease, diabetic nephropathy,

primary health care.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una compleja y heterogénea enfermedad metabólica

caracterizada por elevadas concentraciones de glucosa en sangre, asociadas a un
deterioro de la producción de insulina (tipo 1) o de su acción (tipo 2) que resulta en
una incapacidad del organismo para utilizar los nutrientes. Factores genéticos y
ambientales, así como el estilo de vida se relacionan con la etiología y el
pronóstico, además de importantes diferencias en la frecuencia y las
complicaciones. Esta entidad constituye la causa fundamental de enfermedad renal
crónica (ERC) en los países desarrollados y, prácticamente, en los que se hallan en
vías de desarrollo como consecuencia del incremento global de la DM tipo 2 y de la
obesidad. Estudios recientes en Estados Unidos, reportan cifras de
microalbuminuria en 43 % y macroalbuminuria en 8 % de los pacientes con
diagnóstico de DM y una prevalencia de ERC secundaria de 45 % respecto a 18 %
en 1980. Estimaciones de la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcome
Qualitative Initiative (NKF-K/DOQI), Clinical Practice Guidelines on Chronic Kidney
Disease sostienen que la ERC afecta al 11 % de la población estadounidense con
alto riesgo de enfermedad cardiovascular y fallo renal con necesidad de terapia
sustitutiva. Los datos del Registro Estadounidense de Enfermedades Renales
muestran que 37 % de los nuevos pacientes admitidos en hemodiálisis padecen de
DM y, en algunos casos, hasta el 49 %. Por otra parte, estimaciones de la
Organización Mundial de la Salud, coinciden en que el número de individuos
diabéticos era de 151 millones en el año 2000 y será de 221 millones en el 2010,
con un incremento del 46 % y mayor connotación en los países del tercer mundo.
Más del 90 % de estos pacientes sufren DM tipo 2, un desafío mayor para la
medicina actual, y lo será aún más en el futuro, si se tienen en cuenta los efectos
de la edad avanzada en su aparición, el deterioro vascular y otros factores
concurrentes. Por ello, el diagnóstico oportuno de la nefropatía diabética (ND)
permitiría prevenir complicaciones e instituir un tratamiento eficaz que significa,
posibilitar la renoprotección y la cardioprotección, así como la preparación del
paciente para el tratamiento renal sustitutivo adecuado, acciones que deben partir
desde la Atención Primaria de Salud hasta la referencia puntual para la evaluación
nefrológica precoz.1-4
El 20 a 25 % de los diabéticos tipo 2 tienen riesgo de evolucionar a la ND, la alta
frecuencia de esta afección en la población, constituye una connotada implicación
en la epidemiología de la ERC.5,6 El objetivo de nuestro trabajo es determinar el
comportamiento de la ERC en pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 15 años de
edad en un área de salud, por consiguiente, su frecuencia es superior en la
población.5,6 El objetivo del presente trabajo es determinar el comportamiento de la
ERC en pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 15 años de edad en un área de
salud.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal con el objetivo de

determinar el comportamiento de la ERC en pacientes con DM tipo 2 en 4
consultorios del Médico de la Familia pertenecientes al Policlínico "Chiqui Gómez" de
la ciudad de Santa Clara, provincia de Villa Clara, en el período comprendido entre
el 1ro. de abril de 2004 y el 31 de marzo de 2005.

Se incluyeron 92 pacientes mayores de 15 años de edad con diagnóstico de

diabetes mellitus tipo 2, los que voluntariamente ofrecieron su consentimiento de lo
cual se obtuvo constancia documentada.

Se excluyeron los pacientes que no mostraron interés para incorporarse al estudio y

aquellos que por su estado general precario les resultaba imposible asistir a
consultas y a la realización de exámenes complementarios.

El grado de disfunción renal se estableció según la fórmula de Cockroft-Gault7 para

determinar el estadio evolutivo de la ERC, según tasa de filtrado glomerular:

- Estadio I: = 90 mL/min x 1,73 m2 superficie corporal.

- Estadio II: Entre 89-60 mL/min x 1,73 m2 superficie corporal.

- Estadio III: Entre 59-30 mL/min x 1,73 m2 superficie corporal.

- Estadio IV: Entre 29-15 mL/min x 1,73 m2 superficie corporal.

- Estadio V: <15 mL/min x 1,73 m2 superficie corporal.

Criterio de filtrado glomerular: Tasa de filtrado glomerular (TFG) inferior a 90

mL/min x 1,73 m2 superficie corporal.

El grado de disfunción renal estimado por la TFG coincide con el estadio IV

(nefropatía establecida) de la clasificación de Mogensen para la ND.8

Fueron tomadas en consideración para el estudio las variables: grupos etarios,

sexo, estadio evolutivo de la ERC, factores de riesgo, enfermedades asociadas y
malnutrición (índice de masa corporal IMC < 18,5 kg/m2). Se analizó, además, el
tiempo de evolución de la DM, la existencia o no de signos de retinopatía diabética
en el fondo de ojo, la analítica sanguínea (creatinina sérica > 132,6 µmol/L,
glucemia > 8 mmol/L, ácido úrico > 380 µmol/L, dislipidemia (colesterol total >
6,71 mmol/L, triglicéridos > 1,88 mmol/L en hombres y 1,66 en mujeres) y
proteinuria de 24 h > 0,5 g.

La información obtenida se procesó utilizando el programa STATISTICA en su

versión 6.0 para el sistema operativo Windows. Se empleó la prueba de chi
cuadrado bondad de ajuste (x2 BA) para la diferencia de proporción y chi cuadrado
independencia para determinar independencia entre variables cualitativas, se
obtuvieron los estadígrafos correspondientes y la significación asociada tomando
como criterio que:

- p > 0,05 no existen diferencias significativas.

- p< 0,05 existen diferencias significativas.

- p < 0,01 existen diferencias altamente significativas.

RESULTADOS

En la tabla 1 se expone la distribución de los pacientes estudiados por grupos

etarios y sexo, en presencia o no de disfunción renal. Se constató que el sexo
femenino (13,04 %) y el grupo mayor de 60 años (6,52 %), fueron predominantes
entre los pacientes con disfunción renal, sin diferencias significativas (x2= 0,35
p=0,83). Se demostró una relación altamente significativa (x2=29,3 p=0,000), al
analizar el total de pacientes con disfunción renal 20 (21,73 %) con respecto a los
que no presentaron disfunción renal, 72 (78,26 %).

En la figura 1 se ilustran los estadios evolutivos de la ERC, donde se observa

preponderancia del estadio I (78,26 %) seguido por el estadio II (8,69 %).

En la figura 2 aparece el tiempo de evolución de la DM tipo 2. Los pacientes con

más de 15 años (11,95 %) fueron mayormente encontrados entre los que padecían
algún grado de disfunción renal y en los que no tenían deterioro de la función renal
correspondieron al grupo de entre 10 y 15 años de evolución de la DM en superior
cuantía (30,43 %).
En la tabla 2 se constatan las enfermedades que más frecuentemente se asociaron
a la DM. En ambos grupos, del total de afecciones que confluyeron en los pacientes,
prevaleció la hipertensión arterial con diferencias altamente significativas (43,93
%), tanto para el grupo con disfunción renal (x2=14,8 p=0,000) como para los que
no padecían disfunción renal (x2=31,1 p=0,000).

Los factores de riesgo para la ND y su relación con la disfunción renal o sin ella
(tabla 3) mostraron predominio del hábito de fumar y la HTA no controlada en
ambos grupos con 34,51 % (x2=8,73 p=0,12) y 18,58 % (x2=27,6 p=0,000),
respectivamente. Al analizar estos factores en los pacientes con disfunción renal
encontramos que no existen diferencias significativas entre ellos (X2 = 8,73 p=
0,12). Sin embargo, en los que no tienen disfunción renal, el hábito de fumar es
altamente significativo con respecto a los demás factores. De forma general, este
factor también tiene diferencias altamente significativas (x2=27,6 p=0,000).

Los hallazgos clínicos y analíticos de los pacientes con disfunción renal y sin ella se
detallan en la tabla 4. El 100 % de los primeros mostró valores de creatinina
anormalmente elevados, mientras que predominó la hiperglucemia en los pacientes
sin disfunción renal, con diferencias estadísticamente significativas (x2=9,41
p=0,04).
DISCUSIÓN

En nuestro estudio, el análisis del predominio del sexo femenino y la edad, coincide
con lo planteado por varios autores en diferentes publicaciones. El primero, en
relación con una mayor susceptibilidad de la mujer a factores genético-ambientales
y/o de otra naturaleza, asociados a la DM tipo 2 y el segundo, relacionado con los
efectos de la edad adulta, la influencia de la dieta, el control metabólico no efectivo
y los consecuentes cambios en la vasculatura a diferentes niveles propios de la
aterogénesis y otros trastornos.1,2,9,10

La prevalencia de ERC en distintos estadios evolutivos en la DM tipo 2 se

corresponde con lo reportado en la literatura y exhibe un comportamiento variable
en los diferentes estudios, atribuible básicamente, al momento de detección y a la
calidad de la atención integral de los pacientes con determinado grado de
afectación renal.2,9,11-13

Carretero-Dios y otros publicaron, en España, que la mayor incidencia de nefropatía

aparece entre 10 y 15 años posteriores al diagnóstico de DM.14 En concordancia con
estos elementos, se ha demostrado que entre 20 y 40 % de los pacientes
caucásicos con DM tipo 2 desarrollan nefropatías a los 10 años de aparición de esta.
Un aspecto determinante en el desarrollo de las lesiones y de su progresión4 lo
constituye el tiempo de evolución de la enfermedad originaria, de manera que el
hallazgo de una glomerulopatía diabética es más frecuente en los pacientes en
quienes dicha afección se ha iniciado en edades tempranas, sin embargo, ello no
constituye un fenómeno universal, pues un número no despreciable de enfermos, a
pesar del tiempo de evolución de la DM, no desarrollan nefropatía, como se puede
apreciar en nuestra casuística, inclusive con inadecuado control dietético,
metabólico y otros procesos asociados. En ello se deben involucrar múltiples
factores, aún no bien precisados.14-17

Varios autores confirman la existencia de asociación entre DM, hipertensión arterial

(HTA) y otras enfermedades cardiovasculares lo cual concuerda con los resultados
de esta investigación. La HTA adquiere mayor relevancia en los pacientes diabéticos
y su prevalencia duplica la del resto de la población. 19 Está implicada en el 35 a 37
% de las complicaciones vasculares que presenta el diabético, especialmente la
progresión de la ERC. Aproximadamente, en 30 % de los pacientes con DM, la
hipertensión acaece en el momento del diagnóstico y es más frecuente, la esencial.
El control tensional adecuado es un factor predictivo de mayor supervivencia, lo
que influye sobre el retardo de la progresión de la ERC.2,5,6,9-12,15-18

El hábito de fumar se evidencia preponderantemente en nuestra serie, tanto en el

grupo con disfunción, como en el que no presentaba disfunción renal. Representa
un factor de riesgo para la progresión de ND, favorece la aterogénesis y contribuye
sensiblemente al deterioro vascular presente en la DM per se.2,10,18

El descontrol metabólico, presente en ambos grupos de estudio, adquiere valor

predictivo para el desarrollo de ND y constituye la primera causa de progresión.
Está bien documentado que la hiperglucemia persistente contribuye al incremento
de la glucosilación no enzimática, al daño endotelial directo, alteración de la vía del
sorbitol, así como a la acumulación de mioinositol y otros productos terminales, lo
que provoca una disrupción de la barrera mecánica y electrostática de la membrana
basal glomerular con el consecuente escape de proteínas a través del glomérulo
renal, mayormente apreciable en el grupo con ND.2,18-20 

Las alteraciones en el fondo de ojo se evidencian mayormente en los pacientes con

afectación renal. La retinopatía es la expresión del daño microvascular presente en
gran número de pacientes, mientras que la hiperglucemia y la proteinuria son
hallazgos frecuentemente encontrados en ellos, esta última, traduce daño
endotelial y es predictora de disfunción cardiovascular.2,4,6,9,10,12,13,17-19,21-23

De lo anteriormente analizado se deduce que para la valoración y seguimiento

integral del paciente diabético se requiere de la puesta en práctica de pautas más
efectivas que, a pesar de estar establecidas dentro de las políticas de salud de
nuestro país, aún no aportan resultados en toda su dimensión. Por una parte, la
cooperación y concientización del enfermo sobre su proceso morboso y la
percepción potencial de los riesgos y de otra, la agudeza del profesional en su labor
educativa, preventiva y curativa, así como la referencia oportuna a otros
especialistas para la valoración de las complicaciones, una vez establecidas.22,23

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Recibido: 20 de abril de 2010. 

Aprobado: 24 de agosto de 2010.

Dr. Rafael Enrique Cruz Abascal. Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro", Ave.

Nuevo Hospital entre Doble Vía y Circunvalación, Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

RESUMEN.- El diagnóstico oportuno de la nefropatía diabética  permite

prevenir complicaciones e instituir un tratamiento eficaz siendo una
enfermedad metabólica caracterizada por concentraciones elevadas de
glucosa en sangre resultado de factores genéticos y ambientales asi como
su mal estilo de vida costumbristas. El 20 a 25 % de los diabéticos tipo 2
tienen riesgo de evolucionar a la ND, la alta frecuencia de esta afección en
la población.