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    Registro de Pasantias UBV

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    República Bolivariana de Venezuela

    Ministerio de Educación Superior


    Universidad Bolivariana de Venezuela FOTO TIPO
    CARNET
    Coordinación de Proyecto y Pasantías
    UBV Sede Barinas/Portuguesa

    REGISTRO DE PASANTIAS

    NOMBRES: ____________________________________________________________________
    APELLIDOS: _____________________________________________________________________
    C.I.: _______________________
    NACIONALIDAD: ________________ EDAD: _______ ESTADO CIVIL: __________________
    DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:_____________________________________________________
    __________________________________________________________________________________
    TELEFONO:______________________________________________________________________
    E-MAIL: _________________________________________________________________________
    TIENE USTED ALGUNA DISCAPACIDAD: __________________________________________
    TRABAJA SI ___ O NO___, EXPECIFIQUE: ___________________________________
    __________________________________________________________________________________
    UNIDADES CURRICULAR APLAZADA (S):
    __________________________________________________________________________________
    MODALIDAD DE ESTUDIO: _______________________________________________________
    INSTITUCIÓN DONDE REALIZARA LAS PASANTIAS: _______________________________
    __________________________________________________________________________________
    NOMBRE DEL ÁREA O DEPARTAMENTO DE PASANTIAS: __________________________
    __________________________________________________________________________________
    P.F.G. QUE CURSA: _______________________________________________________________
    HORAS DE PASANTIAS: ___________________ HORARIO: ____________________________
    OBSERVACIONES GENERALES: ___________________________________________________
    __________________________________________________________________________________

    FECHA DE INICIO: _______________ FECHA DE CULMINACIÓN: ____________________

    ___________________ ______ ____________________


    Lcdo. ENRIQUE AGUILERA
    PASANTE
    COORD. DE PROYECTO Y PASANTIAS
    República Bolivariana de Venezuela
    Ministerio de Educación Superior
    Universidad Bolivariana de Venezuela FOTO TIPO
    CARNET
    Coordinación de Proyecto y Pasantías
    UBV Sede Barinas/Portuguesa

    DATOS PERSONALES

    NOMBRES: ____________________________________________________________________
    APELLIDOS: _____________________________________________________________________
    C.I.: _______________ EDAD: _____________ ESTADO CIVIL:___________________________
    NACIONALIDAD: ________________ EDAD: _______ ESTADO CIVIL: __________________
    DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:_____________________________________________________
    TELEFONO:_________________CORREO ELECTRONICO: ____________________________
    CIUDAD: ________________________ PARROQUIA: ___________________________________
    TRABAJA ACTUALMENTE: SI NO
    NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: ___________________________________________________
    DEPARTAMENTO: __________________________ TELEFONO: _________________________
    DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________
    CARGO: ________________________ CONDICIÓN LABORAL: _________________________

    DATOS ACADEMICOS:
    P.F.G. QUE ESTUDIA: _____________________________________________________________
    TRAYECTO: _____________________ MODALIDAD: __________________________________
    Nº UNIDADES CURRICULARES APLAZADA (S): ____________________________________
    NOMBRE DE LA ALDEA DONDE ESTUIA: __________________________________________
    INSTITUCIÓN DONDE REALIZARA LAS PASANTIAS: _______________________________
    __________________________________________________________________________________
    TIENE POSTULACIÓN EN ALGUNA INSTITUCIÓN PARA LAS PASANTIAS
    (EXPLIQUE):______________________________________________________________________
    HORARIO DISPONIBLE PARA PASANTIAS: ________________________________________
    OTRA INFORMACIÓN DE INTERES (EXPLIQUE):

    ________________________ ____________________
    Lcdo. ENRIQUE AGUILERA
    PASANTE
    COORD. DE PROYECTO Y PASANTIAS

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