Bacilos grampositivos

aerobios no esporulantes:

Corynebacterium, Listeria,

Erysipelothrix, Actinomyces

y patógenos relacionados

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Los bacilos grampositivos no esporulantes constituyen un grupo

diverso de bacterias aerobias y anaerobias. En este capítulo se re-

visan los miembros aerobios de este grupo. En el capítulo sobre

infecciones anaeróbicas (cap. 21) se analizan los bacilos anaero-

bios, grampositivos no esporulantes como son las especies del

género Propionibacterium y las especies del género Actinomyces.

Géneros específi cos de los dos grupos, es decir, especies del gé-

nero Corynebacterium y especies del género Propionibacterium,

son miembros de la microfl ora normal de la piel y las mucosas

del ser humano y, como tales, a menudo son contaminantes de

muestras clínicas que se remiten para valoracion diagnóstica.

Sin embargo, entre los actinomicetos aerobios se encuentran mi-

croorganismos patógenos importantes como Corynebacterium

diphtheriae, un microorganismo que produce una potente exo-

toxina que causa la dift eria en el ser humano y Mycobacterium

tuberculosis, el microorganismo causante de la tuberculosis. Lis-

teria monocytogenes y Erysipelothrix rhusiopathiae se localizan

principalmente en animales y a veces producen enfermedades

graves en el ser humano. Las especies del género Nocardia, Gor-

donia y Tsukamurella, son microorganismos patógenos emer-

gentes en pacientes inmunodeprimidos.

Las especies del género Corynebacterium y bacterias rela-

cionadas por lo común tienen una forma irregular o en palillo

de tambor; aunque no todas las cepas tienen las confi guraciones

irregulares, los términos bacterias “corineformes o dift eroides”

son convenientes para designar el grupo. Estas bacterias tienen

un alto contenido de guanosina más citosina y comprenden los

géneros Corynebacterium, Arcanobacterium, Brevibacterium,

Mycobacterium y otros más (cuadro 12-1). Los géneros Acti-

nomyces y Propionibacterium se clasifi can con anaerobios, pero

algunas cepas se desarrollan bien en medios aerobios (aeroto-

lerantes) y se deben diferenciar de las bacterias corineformes

aerobias. Otros bacilos grampositivos no esporulantes tienen

formas más regulares y un contenido más bajo de guanosina

más citosina. Los géneros comprenden Listeria y Erysipelo-

thrix; estas bacterias están relacionadas en forma más estrecha

con las especies anaerobias del género Lactobacillus, que a ve-

ces se desarrollan bien en aire, y con las especies formadoras de

esporas de los géneros Bacillus y Clostridium (y con los cocos

grampositivos de las especies de los géneros Staphylococcus y

Streptococcus) que con las bacterias corineformes. En el cuadro

12-1 se enumeran los géneros de bacilos grampositivos de im-

portancia médica y comprenden algunos géneros esporulantes

y anaerobios. En el capítulo 21 se describen las bacterias anae-

robias.

No hay método unifi cado para identifi car los bacilos gram-

positivos. Algunos laboratorios tienen equipos para cuantifi car

el contenido de guanosina más citosina. El crecimiento sólo en

condiciones anaerobias implica que la cepa es un anaerobio,

pero muchas cepas de los géneros Lactobacillus, Actinomyces

y Propionibacterium y otras más son aerotolerantes. La mayor

parte de las cepas del género Mycobacterium, Nocardia y Rhodo-

coccus, Gordonia y Tsukamurella son acidorresistentes y, por

tanto, se diferencian con facilidad de las bacterias corineformes.

Muchas especies de Bacillus y Clostridium producen esporas, lo

cual las diferencia de manera fácil de las bacterias corinefor-

mes; sin embargo, Clostridium perfringens y otros clostridios

fi lamentosos por lo general no producen esporas en medios de

laboratorio. Para determinar que una cepa es un Lactobacillus

(o Propionibacterium) puede ser necesaria la cromatografía de

gas líquido para medir los productos metabólicos del ácido lác-

tico (o ácido propiónico), pero esto en general no es práctico.

Otras pruebas que se utilizan para tratar de identifi car una cepa

de bacilos grampositivos no esporulantes como miembros de

un género o especie son la producción de catalasa, la produc-

ción de indol, la reducción de nitrato y la fermentación de car-

bohidratos, entre muchas otras. En varios laboratorios clínicos

se han desarrollado técnicas de secuenciación dirigidas al gen

de rRNA 16S u otros blancos génicos para la identifi cación de

muchos de estos microorganismos, pero sobre todo de especies

de los géneros Mycobacterium y Nocardia aisladas de especíme-

nes clínicos.

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE

Morfología e identifi cación

Las corinebacterias tienen un diámetro de 0.5 a 1 μm y de varios

micrómetros de longitud. Es característico que posean tumefac-

ciones irregulares en un extremo que les da el aspecto de “forma

en palillo de tambor” (fi g. 12-1). Con una distribución irregular

176 SECCIÓN III Bacteriología

dentro del bacilo (a menudo cerca de los polos) se encuentran

los gránulos que se tiñen profundamente con colorantes de ani-

lina (gránulos metacromáticos) que le confi eren al bacilo un

aspecto de abalorio. Las corinebacterias individuales en frotis

teñidos tienden a acomodarse en forma paralela o en ángulos

agudos entre sí. Pocas veces se observan verdaderas ramifi cacio-

nes en los cultivos.

En agar sangre, las colonias de C. diphtheriae son pequeñas,

granulosas y grises, con bordes irregulares y pueden tener pe-

queñas zonas de hemólisis. En telurita de potasio que contiene

agar las colonias son de color pardo a negro con un halo negro

pardusco debido a que la telurita se reduce dentro de la célula

(estafi lococos y estreptococos también producen colonias de co-

lor negro). Se han reconocido ampliamente cuatro biotipos de

C. diphtheriae: gravis, mitis, intermedius y belfanti, y se clasifi -

caron con base en las características de crecimiento tales como:

morfológicas de la colonia, reacciones bioquímicas y gravedad

de la enfermedad producida por la infección. Muy pocos labora-

torios de referencia proporcionan la caracterización del biotipo;

la frecuencia de dift eria ha disminuido de manera considerable

y la relación de la gravedad de la enfermedad con la biovariedad

no es importante para el tratamiento clínico o el control de salud

pública de los casos o de los brotes epidémicos. Si es necesario en

el contexto de un brote epidémico, se pueden utilizar métodos

inmunoquímicos y moleculares para tipifi car C. diphtheriae.

CUADRO 12-1 Algunos de los bacilos grampositivos más frecuentes de importancia médica

Bacilos grampositivos aerobios con contenido alto de G + C

y forma irregulara

Bacilos grampositivos aerobios con contenido más bajo

de G + C y forma más regular

Géneros

Frecuentes

Corynebacterium

Infrecuentes

Arcanobacterium

Rothia

Acidorresistentes positivos

Rhodococcus

Nocardia

Tsukamurella
Gordonia

Muchos otros géneros de la microflora cutánea y ambiental

Anaerobios aerotolerantes

Actinomyces (cap. 21)

Propionibacterium (cap. 21)

Géneros

Frecuentes

Listeria

Erysipelothrix

Gardnerella

Anaerobios aerotolerantes/anaerobios estrictos

Lactobacillus

Clostridium (esporulantes) (cap. 11)

Aerobios

Bacillus (formador de esporas) (cap. 11)

Microorganismo patógeno principal: Corynebacterium diphtheriae

Cepas frecuentes o clínicamente importantes del género Corynebacterium

Corynebacterium amycolatum

Corynebacterium minutissimum

Corynebacterium jeikeium

Corynebacterium pseudodiphtheriticum

Corynebacterium striatum

Corynebacterium urealyticum

Corynebacterium xerosis

Principales microorganismos patógenos

Listeria monocytogenes
Erysipelothrix rhusiopathiae
C. diphtheriae y otras corinebacterias se desarrollan en me-

dio aerobio en casi todos los medios de laboratorio ordinarios.

En medio de suero de Loeffl er, las corinebacterias proliferan con

mayor rapidez que otros microorganismos respiratorios y las ca-

racterísticas morfológicas de los microorganismos son típicas en

los frotis obtenidos de estas colonias.

Las corinebacterias tienden al pleomorfi smo en la morfolo-

gía microscópica y de colonias. Cuando algunos microorganis-

mos de la dift eria no toxígenos son infectados con bacteriófago

de determinados bacilos de la dift eria toxígenos, la progenie de

las bacterias expuestas son lisógenas y toxígenas y este rasgo

después se hereda. Cuando los bacilos de dift eria toxígenos

son subcultivados en serie en antisuero específi co contra el fago

temperado que portan, tienden a volverse no toxígenos. Por

consiguiente, la adquisición del fago conduce a la toxigenicidad

(conversión lisógena). La producción efi caz de la toxina ocurre

tal vez sólo cuando el profago de C. diphtheriae lisógeno se ac-

tiva y produce citólisis. Si bien la toxigenicidad está controlada

por el gen del fago, la invasividad está sujeta al control de genes

bacterianos.
Patogenia

El principal microorganismo patógeno en el ser humano del gé-

nero Corynebacterium es C. diphtheriae, el microorganismo que

produce la dift eria respiratoria o cutánea. En la naturaleza, C.

diphtheriae se observa en el sistema respiratorio, en heridas o en

la piel de personas infectadas o en portadores normales. Se dise-

mina por las gotitas de secreciones respiratorias o por el contac-

to con individuos susceptibles; los bacilos luego se desarrollan

en las mucosas o en abrasiones en la piel y los que son toxígenos

comienzan a producir toxina. Todos los microorganismos de la

especie C. diphtheriae toxígena son capaces de elaborar la misma

exotoxina productora de la enfermedad. La producción in vitro

de esta toxina depende en gran parte de la concentración de hie-

rro. La producción de toxina es óptima a 0.14 μg de hierro por

mililitro de medio pero prácticamente se suprime a una con-

centración de 0.5 μg/ml. Otros factores que infl uyen en la pro-

ducción de toxina in vitro son presión osmótica, concentración

de aminoácidos, pH y disponibilidad de fuentes adecuadas de

carbono y nitrógeno. Los factores que controlan la producción

de toxina in vitro no se comprenden bien.

La toxina de dift eria es un polipéptido lábil al calor (PM

de 62 000) que puede ser letal en una dosis de 0.1 μg/kg. Si se

rompen los puentes disulfuro, la molécula puede dividirse en

dos fragmentos. El fragmento B (PM = 38 000), que no tiene

actividad independiente, se divide funcionalmente en un do-

minio de receptor y un dominio de translocación. La unión del

dominio de receptor a las proteínas de membrana de la célula

anfi triona CD-9 y al precursor parecido al factor de crecimiento

epidérmico fi jador de heparina (HBEGF, heparin-binding epi-

dermal growth factor), desencadena la entrada de la toxina en la

célula a través de la endocitosis mediada por el receptor. La aci-

difi cación del dominio de translocación dentro de un endosoma

en desarrollo conduce a la creación de un canal de proteína que

facilita el desplazamiento del fragmento A hacia el citoplasma de

la célula hospedadora. El fragmento A inhibe la elongación de la

cadena polipeptídica, siempre y cuando haya presente dinucleó-

tido de nicotinamida adenina (NAD), al inactivar el factor de

elongación EF-2. Este factor es necesario para la translocación

del RNA de transporte de polipeptidil desde el sitio aceptante al

donante en el ribosoma eucariótico. El fragmento A de la toxina

inactiva EF-2 al catalizar una reacción que produce nicotinami-

da libre más complejo de adenosina difosfato-ribosa-EF-2 inac-

tivo (ADP-ribosilación). Se cree que el cese brusco de la síntesis

de proteína es la causa de los efectos necrosantes y neurotóxicos de

la toxina de la dift eria. Cepas de Pseudomonas aeruginosa pue-

den producir una exotoxina mediante un mecanismo de acción

similar.

Anatomía patológica

La toxina de la dift eria se absorbe hacia las mucosas y produce

destrucción del epitelio y una respuesta infl amatoria superfi cial.

El epitelio necrótico queda embebido en la fi brina exudativa y

los eritrocitos y leucocitos, de manera que se forma una “seu-

domembrana” grisácea, por lo general sobre amígdalas, faringe

o laringe. Cualquier tentativa de eliminar la seudomembrana

expone y desgarra los capilares y por tanto produce hemorra-

gia. Los ganglios linfáticos regionales en el cuello aumentan de

tamaño y puede haber un edema notable de todo el cuello. Los

bacilos de la dift eria en la membrana continúan produciendo

toxina en forma activa. Ésta se absorbe y da lugar a una lesión

tóxica a distancia, sobre todo degeneración parenquimatosa,

infi ltración adiposa y necrosis de músculo cardiaco, hígado, ri-

ñones y suprarrenales, que a veces se acompaña de hemorragia

abundante. La toxina también produce lesión nerviosa, lo que

a menudo resulta en parálisis del paladar blando, los músculos

oculares o las extremidades.

La dift eria de heridas o de la piel se presenta principalmente

en los trópicos. Se forma una membrana sobre una herida infec-

tada que no logra cicatrizar. Sin embargo, la absorción de toxina

suele ser leve y los efectos sistémicos insignifi cantes. La pequeña

cantidad de toxina que se absorbe durante la infección cutánea

favorece el desarrollo de anticuerpos antitoxina. La “virulencia”

de los bacilos dift éricos se debe a su capacidad para establecer la

infección, su proliferacion rápida y luego su elaboración rápi-

da de toxina que se absorbe de manera efi caz. C. diphtheriae no

tiene que ser toxígena para establecer una infección localizada

(p. ej., en la nasofaringe o la piel) pero las cepas no toxígenas no

producen efectos tóxicos localizados o sistémicos. C. diphtheriae

no invade activamente tejidos profundos y prácticamente nunca

entra en la circulación sanguínea, aunque se han descrito casos

raros de endocarditis.

Manifestaciones clínicas

Cuando comienza la infl amación dift erítica en las vías respira-

torias, por lo general ocurre faringitis y fi ebre. La postración y

la disnea se presentan poco después por la obstrucción causada

por la membrana. Esta obstrucción puede incluso ocasionar as-

fi xia si no se trata con rapidez mediante intubación o traqueos-

tomía. Las irregularidades del ritmo cardiaco indican lesión del

corazón. Más tarde puede haber difi cultades visuales, de lengua-

je, de la deglución o del movimiento de los brazos o las piernas.

Todas estas manifestaciones tienden a desaparecer en forma es-

pontánea.

En general, la variedad gravis tiende a producir una enfer-

medad más grave que la variedad mitis,