Anexo G Solicitud Valoración Invalidez

Anexo G
Pérdida de Capacidad Laboral y/o Incapacidades

Fondo de Pensiones Porvenir
I. Datos del Afiliado
Apellidos Nombres
Tipo de Documento N° Documento de Identidad Lugar de Expedición Fecha de Nacimiento (Año/Mes/Día)

C.C. C.E. T.I.
Edad Estado Civil Escolaridad
Dirección de Residencia Ciudad N° Teléfono Residencia
N° Teléfono Celular Otra Dirección de Contacto (Obligatorio) Otro N° Teléfono de Contacto (Obligatorio)
Nombre EPS Nombre ARP
Dirección de Correo Electrónico (e-mail) Autorizo el Envío de Información

@ a Través de Correo Electrónico Si No
II. Datos del Tercero Autorizado
Apellidos Nombres
Tipo de Documento N°. Documento de Identidad Dirección de Localización

C.C. C.E. T.I.
Ciudad N° de Teléfono Residencia N° de Teléfono Celular
Parentesco
Cónyuge Padre Madre Hijo Hermano Apoderado Otro ¿Cuál?
III. Antecedentes Laborales
Empleo Actual
Nombre de la Empresa Contratante
Dirección de la Empresa Contratante Ciudad N° Teléfono Fijo
Nombre de la Empresa donde Labora Ciudad N° Teléfono Fijo
Dirección de la Empresa donde Labora Ciudad N° Teléfono Fijo
Denominación del Cargo Actual Antigüedad en el Cargo Actual Antigüedad en la Empresa
Otros Empleos Desempeñados

Nombre de la Empresa Nombre del Cargo Tiempo
IV. Enfermedad Actual
Fecha desde la cual el afiliado comenzó a presentar su enfermedad
¿La enfermedad del afiliado es consecuencia de un accidente o de una enfermedad? Accidente Enfermedad
Si la enfermedad del afiliado es consecuencia de un accidente ¿dónde se encontraba el afiliado al momento del accidente? (Especifique)
Si la enfermedad del afiliado es consecuencia de un accidente ¿se encontraba trabajando en ese momento? SI NO
Si la enfermedad del afiliado es consecuencia de un accidente ¿qué estaba haciendo en ese momento? (Especifique)
Si la enfermedad del afiliado es consecuencia de un accidente de tránsito especifique si el automotor era utilizado
SI NO
para las actividades laborales.
Si la enfermedad del afiliado es consecuencia del accidente de tránsito ¿dónde ocurrió el accidente y hacia dónde se dirigía el afiliado?
¿Cuál es el diagnóstico clínico de la enfermedad? (Nombre de la enfermedad)
Información Grupo Familiar

Fecha de Nacimiento
Parentesco Nombre y Apellido N° de Identificación (Año/Mes/Día)
Espacio Reservado para la Oficina Porvenir
N° Semanas Cotizadas
Porvenir OBP
V: 1.1
Último IBC Valor Bono Pensional a la fecha de traslado de régimen (Cupón principal) Saldo de la cuenta individual
$ $ $
F-01-BF-RC-26
El solicitante manifiesta bajo la gravedad de juramento que la información consignada en la presente Firma del Afiliado
solicitud es cierta y faculta a la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías Porvenir
S.A. para validarla y verificarla, acudiendo a cualquier fuente de información y/o investigación siendo
consciente de las consecuencias penales que pueden derivarse de la información que falte a la verdad.
La presente solicitud se efectúa con el fin de adelantar ante la junta regional calificadora de invalidez
de las gestiones tendientes a obtener el porcentaje de pérdida de capacidad laboral, así como el origen
NOV-12
de la misma, por lo tanto no constituye solicitud formal de pensión de invalidez.

Una vez firme el dictamen de invalidez, aportaré todos los documentos requeridos para que Porvenir Nombre y Apellido:
S.A inicie el estudio de mi solicitud. N° de Identificación:
Solicitud Valoración por Invalidez
El formato, es un documento que diligencia la AFP en el momento en que el afiliado hace la Solicitud de Valoración por Inva-
lidez, este se anexa a la documentación Clínica y administrativa del expediente del afiliado.
Instructivo para el Diligenciamiento
I. Datos del Afiliado Dirección de Residencia:

Escriba la dirección de residencia habitual del tercero autorizado.
Apellidos:
Escriba los apellidos completos del afiliado. Ciudad:
Escriba la ciudad o municipio de residencia del tercero autorizado.
Nombres:
Escriba los nombres completos del afiliado. N° de Teléfono de Residencia:
Escriba él número de teléfono fijo del tercero autorizado.
Tipo de Documento:
Señale el tipo de documento del afiliado así: (CC: Cédula de Ciudadanía; N° de Teléfono Celular:
CE: Cédula de Extranjería; TI: Tarjeta de Identidad) Escriba él número de teléfono móvil del tercero autorizado.
N° de documento de Identidad: Parentesco:

Escriba él número de documento de identidad del afiliado. Señale la relación que tenga con el afiliado así: Cónyuge, Padre,
Madre, Hijo, Hermano, Apoderado, Otro ¿Cuál?
Lugar de Expedición:
Escriba el nombre de la ciudad o municipio donde fue expedido el III. Antecedentes Laborales
documento de identidad del afiliado.
Empleo Actual
Fecha de Nacimiento: Nombre de la Empresa Contratante:
Escriba en su orden el Año, Mes Día de la fecha de nacimiento que Escriba el nombre de la empresa que realiza la cotización a Porvenir.
aparece en el documento de identidad.
Dirección de la Empresa Contratante:
Edad: Escriba la dirección de la empresa que realiza la cotización a Porvenir
Escriba él número de años cumplidos del afiliado. y la Ciudad de ubicación.
Estado Civil: Ciudad:

Escriba el estado civil del afiliado así: soltero, casado, unión libre, Escriba la ciudad o municipio de ubicación de la empresa contratante.
separado, viudo, otro.
N° Teléfono de la Empresa Contratante:
Escolaridad: Escriba el teléfono de la empresa que realiza la cotización a Porvenir
Escriba el nivel de escolaridad alcanzado por el afiliado así: primaria, con él número de indicativo.
bachillerato, técnico/tecnólogo, universitario, postgrado, otro.
Nombre de la Empresa Donde Labora:
Dirección de Residencia: Escriba el nombre de la empresa en la cual realiza las actividades
Escriba la dirección de residencia habitual del afiliado. laborales
Ciudad: Dirección de la Empresa Donde Labora:

Escriba la ciudad o municipio de residencia del afiliado. Escriba la dirección de la empresa en la cual realiza las actividades
laborales y la Ciudad de ubicación.
N° de Teléfono de Residencia:
Escriba él número de teléfono fijo del afiliado. Ciudad:
Escriba la ciudad o municipio de ubicación de la empresa donde
N° de Teléfono Celular: labora.
Escriba él número de teléfono móvil del afiliado.
N° Teléfono donde Labora:
Otra Dirección de Contacto:(este Campo es Obligatorio) Escriba el número del teléfono de la empresa en la cual realiza las
Escriba una dirección alternativa de contacto del afiliado. actividades laborales
Otro Teléfono de Contacto: (este Campo es Obligatorio) Denominación del Cargo Actual:
Escriba un teléfono alternativo de contacto del afiliado. Escriba el nombre del cargo que desempeña actualmente.
Nombre EPS: Antigüedad en el Cargo:

Escriba la Entidad Promotora de Salud actual del afiliado. Escriba el número de meses que lleva laborando en el cargo actual.
Nombre ARP: Antigüedad en la Empresa:

Escriba el nombre de la Administradora de Riesgos Profesionales actual Escriba el número de meses que lleva laborando en la empresa
del afiliado. actual.
Dirección de Correo Electrónico (e-mail): Otros Empleos Desempeñados:

Escriba la dirección de correo electrónico. Deben relacionarse los empleos desempeñados comenzando por
el inmediatamente anterior.
II. Datos del Tercero Autorizado
Nombre de la Empresa:
Apellidos: Escriba el nombre de la empresa en la que laboraba.
Escriba los apellidos completos del tercero autorizado.
Nombre del Cargo:
Nombres: Escriba el cargo(s) desempeñado (s) en la empresa.
Escriba los nombres completos del tercero autorizado.
IV. Enfermedad Actual:
Tipo de Documento: Debe dar respuesta a las preguntas planteadas.
Señale el tipo de documento del tercero autorizado así: (CC: Cédula
de Ciudadanía; CE: Cédula de Extranjería; TI: Tarjeta de Identidad)
N° de documento de Identidad:
Escriba él número de documento de identidad del tercero autorizado.

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Tipo de Documento N° Documento de Identidad Lugar de Expedición Fecha de Nacimiento (Año/Mes/Día)

Dirección de Residencia Ciudad N° Teléfono Residencia

Nombre EPS Nombre ARP

Dirección de Correo Electrónico (e-mail) Autorizo el Envío de Información

II. Datos del Tercero Autorizado

Tipo de Documento N°. Documento de Identidad Dirección de Localización

Dirección de la Empresa Contratante Ciudad N° Teléfono Fijo

Nombre de la Empresa donde Labora Ciudad N° Teléfono Fijo

Dirección de la Empresa donde Labora Ciudad N° Teléfono Fijo

Denominación del Cargo Actual Antigüedad en el Cargo Actual Antigüedad en la Empresa

Otros Empleos Desempeñados

IV. Enfermedad Actual

Fecha desde la cual el afiliado comenzó a presentar su enfermedad

¿Cuál es el diagnóstico clínico de la enfermedad? (Nombre de la enfermedad)

Información Grupo Familiar

Espacio Reservado para la Oficina Porvenir

de la misma, por lo tanto no constituye solicitud formal de pensión de invalidez.

Instructivo para el Diligenciamiento

I. Datos del Afiliado Dirección de Residencia:

N° de documento de Identidad: Parentesco:

Estado Civil: Ciudad:

Ciudad: Dirección de la Empresa Donde Labora:

Nombre EPS: Antigüedad en el Cargo:

Nombre ARP: Antigüedad en la Empresa:

Dirección de Correo Electrónico (e-mail): Otros Empleos Desempeñados:

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