CASO CLÍNICO 5 Gastro Annabel Tello

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 20/07/2020
Nombre (s) del (de los) participante(s):

 Tananta Medina María Fernanda
 Tantaleán Saucedo Christian
 Tello Chujandama Annabel
Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad 64 Masculino X Femenino
Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
- Paciente de 64 años, tiene alto consumo de grasas y frituras desde las últimas
10 semanas, consumidor de alcohol (cerveza) 2 a 3 veces por semana, niega ser
fumador y consumir drogas.
Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Desde hace 2 meses presenta episodios de pirosis, regurgitación que se manifiestan 3

veces por semana concomitantemente con dolor de pecho que se exacerba post
ingesta de alimentos, no irradiado ni acompañado de sudoración.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
No se realizó
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
- EKG: Ritmo sinusal
- Hemograma: Leucocitos: 8.000
- Hemoglobina: 12.9 gr/dl
- Endoscopia alta con estos hallazgos: A nivel de esófago distal erosiones
mayores de 5mm, en un cuadrante, no confluyente.
Mucosa gastroduodenal sin alteraciones.
Concluyendo: Esofagitis erosiva Loa Angeles B
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
- Presión arterial: 110/80 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 76 lpm
- Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Hacer- un T° diagnóstico,
36.7°C toma de decisiones y razonamiento
Uso del
- modelo
Peso: 96dekgdiagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál- es Talla
el diagnóstico
:1,60 más probable y POR QUÉ?
- IMC: 37.5  Obesidad grado 2
General: AREG, ABEH, AREN

Cardiovascular: Auscultación RCRR, no soplos
Respiratorio: MV bien en ACP no rales
Abdomen: aumento de TCSC, abdomen globuloso, rha +, b/d, no dolor
Sistema nervioso: LOTEP, EG: 15
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

ESOFAGITIS EROSIVA POR ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Sospecho de esta enfermedad por la sintomatología típica que presenta el paciente,
como la pirosis, regurgitación, dolor torácico que se exacerba post ingesta de
alimentos, dato indicativo que es producido por el reflujo, cumpliendo con el criterio
que los episodios sean de dos o más veces a la semana; además tiene tres factores
predisponentes como, el alto índice de masa corporal (IMC: 37.5 kg/m 2 - Obesidad
grado 2) que aumenta la presión intraabdominal; alto consumo de grasas, y el
consumo de alcohol que estimula la secreción ácida y relaja el esfínter esofágico
inferior, además de disminuir la amplitud de las ondas peristálticas.
Se le realizó una endoscopía alta, este es útil sobre todo para la detección de las
complicaciones de ERGE como la esofagitis, los resultados fueron lesiones erosivas
mayores de 5mm; un sistema de clasificación práctica de esofagitis es la clasificación
de Los Ángeles, sus criterios se basan en la descripción de la extensión de las lesiones
(erosiones) en la mucosa visible; los resultados concuerdan con el Grado B: Una (o
más) lesiones de la mucosa, de longitud mayor a 5 mm, que no se extienden entre la
parte superior de dos pliegues de la mucosa; es por esto que mi diagnóstico más
probable es la esofagitis erosiva por ERGE.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
- Acalasia: presenta síntomas comunes con la ERGE como la regurgitación, dolor
torácico, mayormente frecuente en una fase temprana de la evolución de la
acalasia, posiblemente causada por el espasmo esofágico; algunas veces hay
pirosis equivalente al dolor torácico. (3)
- Obesidad grado 2: dado que el índice de masa corporal del paciente es de 37.5
kg/ m2
- Enfermedad de úlcera péptica
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
- Omitir durante la entrevista con el médico el consumo de fármacos, el hábito
alimenticio, enfermedades concomitantes.
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
- Esófago de Barrett, es la condición (y no enfermedad) en la que las células que
recubren internamente el esófago se ven reemplazadas por otras. Estas nuevas
células no son malignas, sino que realmente son células de aspecto normal
aunque su localización habitual no es el esófago. La causa más común que
provoca la aparición de esófago de Barrett es la exposición prolongada del
esófago al ácido del estómago, muchos pacientes acuden a su especialista por
síntomas provocados por el reflujo gastroesofágico (RGE), como la pirosis,
ardor retroesternal, regurgitación del contenido del estómago, síntomas
respiratorios y laringitis, o incluso, dificultad para la deglución.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
Esofagitis erosiva
ERGE
Obesidad tipo 2
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
- Medición ambulatoria del Ph esofágico de 24h a 48h
- Biopsia endoscópica de la mucosa esofágica, estómago o duodeno
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
EXAMEN FÍSICO
P/A: 110/80 mmHg, FC: 76, FR 18, T°36.7 , Peso:
EXÁMENES AUXILIARES
96 kg, Talla :1,60 IMC 37.5
- Paciente tranquilo, en Aparente regular
estado general, Aparente bueno estado
Cuenta con exámenes:
de hidratación, Aparente regular estado
- EKG: Ritmo sinusal, Hemograma:
de nutrición
Leucocitos: 8.000 Hb: 12.9 gr/dl
- Abd: aumento de TCSC, abdomen
- Ingresa a endoscopia alta con estos
globuloso, rha +, b/d, no dolor
hallazgos: A nivel de esófago distal
- CDV: RCRR, no soplos
erosiones mayores de 5mm, en un
- T y P: mv pasa bien en acp, no rales
cuadrante, no confluyente. Mucosa
- : LOTEP, EG: 15
gastroduodenal sin alteraciones.
Concluyendo en : Esofagitis erosiva Los
Angeles B.
PROBLEMAS DE SALUD
- Varón de 54 años DIAGNÓSTICO
- Consumo de grasas y alcohol
- Pirosis - ESOFAGITIS EROSIVA POR
- Regurgitación ENFERMEDAD DE REFLUJO
- Dolor torácico GASTROESOFAGICO
- Obesidad tipo 2
- Esofagitis erosiva (los Ángeles B)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE MAYOR PRECISIÓN

DIAGNÓSTICA
TRATAMIENTO
- Endoscopia digestiva alta (EDA) - Tratamiento farmacológico:
- Hemoglobina glicosilada - IBP: Omeprazol 20 mg 30 min antes del desayuno y
- Hemograma completo la cena por 8 semanas
- Perfil lipídico - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
- Manometría esofágica de alta resolución - Funduplicatura quirúrgica está indicada en
pacientes que no desean tomar IBP de manera
crónica,
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
- Valorar frecuencia, gravedad y duración de los síntomas:
Sin signos de alarma  tratamiento con IBP (dosis estándar 8 semanas)
Tratamiento farmacológico:
IBP: Omeprazol 20 mg 30 min antes del desayuno y la cena por 8 semanas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
- Funduplicatura quirúrgica está indicada en pacientes que no desean tomar IBP
de manera crónica, en los que desarrollan efectos secundarios al tratamiento
médico y en aquellos con síntomas nocturnos derivados de un alto volumen de
regurgitación (tos, laringitis) que no se controlan ni responden adecuadamente
al tratamiento médico
RECOMENDACIONES:
- Se indica cambios en la dieta, pérdida de peso, suspensión de alcohol y grasas.
- Dormir de lado izquierdo y elevar la cabeza unos 15 – 20 cm con almohadas al
dormir
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
- Nos aseguramos mediante cuadro clínico, ya que presenta los signos y síntomas
compatibles con la ERGE y los resultados de la endoscopia digestiva alta, donde
se clasificó el tipo de Esofagitis erosiva por la enfermedad de reflujo
gastroesofágico.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Debido a que el paciente presenta signos clásicos de ERGE sin signos de alarma: Nos
lleva a un razonamiento terapéutico para la Esofagitis erosiva Grado B.
Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad

(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA
NO APLICA
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
NO APLICA
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios
de salud)
NO APLICA
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
NO APLICA
¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

NO APLICA
¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?
Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
NO APLICA
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
El diagnóstico del paciente fue: Esofagitis erosiva por enfermedad de reflujo

gastroesofágico
Referencias Bibliográficas.
• Farreras P, Rozman C, Cardellach F. Medicina Interna 19ª edición. Barcelona:

Elsevier; 2020
• Jameson S, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Loscalzo J. Harrison Principios

de Medicina Interna, 20ª edición. México D.F: Mc Graw Hill; 2019
• Huerta F, Bielsa M, Remes J, Valdovinos M, Tamayo J. Diagnóstico y

tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de
la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Revista de Gastroenterología de
México. 2016; 81(4): 208-222. Disponible en: http://gastro.org.mx/wp-
content/uploads/2018/07/2016_RGM_2_Diagno%CC%81stico-y-tratamiento-
de-la-ERGE_-recomendaciones-de-la-AMG.pdf
• Albis C, Hani M, Galindo A, et.al. Guía de práctica clínica para la enfermedad

por reflujo gastroesofágico. Rev Col Gastroenterol. 2015; 30(1): 1-8. Disponible
en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v30s1/v30s1a02.pdf

CASO CLÍNICO 5 Gastro Annabel Tello

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CASO CLÍNICO 5 Gastro Annabel Tello

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CASO CLÍNICO 5 Gastro Annabel Tello

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Edad 64 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Desde hace 2 meses presenta episodios de pirosis, regurgitación que se manifiestan 3

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

Concluyendo: Esofagitis erosiva Loa Angeles B

General: AREG, ABEH, AREN

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE MAYOR PRECISIÓN

- Valorar frecuencia, gravedad y duración de los síntomas:

Sin signos de alarma  tratamiento con IBP (dosis estándar 8 semanas)

IBP: Omeprazol 20 mg 30 min antes del desayuno y la cena por 8 semanas

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

El diagnóstico del paciente fue: Esofagitis erosiva por enfermedad de reflujo

• Farreras P, Rozman C, Cardellach F. Medicina Interna 19ª edición. Barcelona:

• Jameson S, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Loscalzo J. Harrison Principios

• Huerta F, Bielsa M, Remes J, Valdovinos M, Tamayo J. Diagnóstico y

• Albis C, Hani M, Galindo A, et.al. Guía de práctica clínica para la enfermedad

También podría gustarte