ACROMEGALIA

CASO CLINICO – ACROMEGALIA
I.ANAMNESIS:
1.1 FILIACIÓN:
 PACIENTE: TOCA LA PUERTA
 DRA: HOLA QUE TAL BUENAS TARDES PASE, ADELANTE… SOY LA DRA………………………….,
MEDICO DE TURNO Y ENCARGADA DE ATENDERLO EL DÍA DE HOY CON LA AYUDA DEL DR
………………………………………
 R1: BUENAS NOCHES, SOY el RESIDENTE……………………….. Y HOY VOY A DAR MI APOYO EN
EL ÁREA, TOME ASIENTO POR FAVOR.
 DRA: SR ME PODRIA DECIR SU NOMBRE PORFAVOR?

 PACIENTE: BUENAS NOCHES DRAS. ME LLAMO …JOSE LOPEZ……………………………………..
 DRA: BUENAS NOCHES SR LOPEZ, QUE GUSTO, ¿DIGAME… CUANTOS AÑOS TIENE?
 PX: TENGO 38 AÑOS DRA.
 DRA: OK… CUENTEME, ¿DÓNDE NACIÓ?

 PX: NACÍ EN LIMA.
 DRA: QUE BIEN, ¿DIGAME EN QUE DISTRITO RESIDE ACTUALMENTE Y DESDE HACE
CUANTO TIEMPO?
 PX: VIVO EN COMAS DRA
 DRA: ¿ACTUALMENTE A QUE SE DEDICA SR, CUAL ES SU OCUPACIÓN?

 PX: SOY COMERCIANTE DRA.
 DRA: OH QUE BIEN, ¿CUENTEME... CON QUIEN VIVE?
 PX: VIVO CON MIS HIJOS Y MI ESPOSA.
 DR: ¿USTED PROFESA ALGUNA RELIGIÓN?

 PX: SOY CATÓLICO DRA.
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
 DR: OK SR LOPEZ, POR FAVOR CUENTEME…. ¿A QUE SE DEBE SU VISITA?

 PX: DR VENGO PORQUE DESDE YA HACE UN TIEMPO QUE VENGO NOTANDO QUE ME
ESTAN CRECIENDO MIS MANOS Y MIS PIES Y MI CARA TAMBIEN VEO QUE HA CAMBIADO.
ADEMAS DRA QUE YA NO SIENTO DESEO SEXUAL.
 DR: ¿SR LOPEZ, DIGAME… HACE CUÁNTO TIEMPO HA NOTADO ESTOS CAMBIOS?
 PX: DR YA HACE 3 AÑOS
 DR: ¿SR LOPEZ, Y PORQUE RECIEN SE ACERCA AL MEDICO?
 PX: DR. OSEA YO LO NOTABA, PERO NO LE DI LA IMPORTANCIA Y CON EL TRABAJO NO
HAY TIEMPO, PERO AHORA MIS FAMILIARES ME HAN INSISTIDO QUE VENGA PORQUE SI
SE NOTA QUE ESTOY DIFERENTE EN MI ROSTRO YA QUE ESTA MAS GRANDE.
 DR: CORRECTO, Y QUE FUE LO PRIMERO QUE NOTO?

 PX: PRIMERO NOTE MIS MANOS MAS GRANDES, PERO SUPUSE QUE ERA NORMAL,
DESPUES SI NOTE MIS PIES QUE YA NO ME QUEDABAN MIS ZAPATOS.
 DR: ¿QUE CAMBIOS NOTO EN ELROSTRO?
 PX: BUENO COMO LE DIJE NOTE QUE MI CARA ESTABA MAS GRANDE, PERO TAMBIEN MI
ESPOSA Y MIS FAMILIARES MEDIJERON QUE MI FRENTE SOBRESALIA Y ESTABA GRANDE
AL IGUAL QUE MI MENTON.
 DR: ¿ Y CON RESPECTO A SU ALTURA, ANOTADO QUE ESTA MAS ALTO O LOS CAMBIOS
QUE MENCIONA SOLO SON EN LAS ZONAS QUEME DIJO?
 PX: NO DR. NO HE VISTO QUE HE CRECIDO EN ALTURA, SOLO VEO QUE SE VUELVEN MAS
ANCHAS MIS MANOS Y PIES AL IGUAL QUE MI CARA. PERO SI HE NOTADO QUE HE SUBIDO
DE PESO.
 DR: SABE SI HUBO ALGÚN FACTOR EN ESPECIAL QUE LO HIZO SUBIR DE PESO?, TAL VEZ
COMÍA MUCHA COMIDA U OTROS MOTIVOS?
 PX: MMM, NO DR. QUE SEPA NO SOY DE SUBIR DE PESO
 DR: OK Y SABE USTED CUÁNTOS KILOS HA SUBIDO?

 PX: NO DR, SOLO RECUERDO QUE OSEA YO SIEMPRE PESABA 80 KILOS, AVECES SUBIA
AVECES BAJABA PERO POCOS KILOS, PERO AHORA ULTIMO NO ME HE PESADO LA
VERDAD, PERO SI NOTO QUE ME SIENTO GRANDE, LA ROPA NO ME QUEDA COMO LE
MENCIONO.
 DR: ¿DIGAME, HA SUFRIDO DE DOLORES DE CABEZA EN ALGUN MOMENTO?

 PX: SI LA VERDAD QUE SI, AVECES TENIA DOLORES DE CABEZA PERO NO LES TOME
IMPORTANCIA
 DR:¿ COMO ERAN ESOS DOLORES DE CABEZA,CUANDO LE VENIAN Y HACE CUANTO
TIEMPO?
 PX: ERAN INTERMITENTES, ME DOLIA TODA LA CABEZA , VENIA EL DOLOR AVECES Y ERAN
FUERTES.
 DR: SEÑOR. Y RESPECTO AL DESEO SEXUAL DISMINUIDO QUE MENCIONA.
 PX: MMM, SI DR. LA VERDAD ME DA VERGÜENZA, PERO MAS QUE NADA VENGO POR ESO
PORQUE CON MI ESPOSA YA NO TENGO INTIMIDAD, PERO ES PORQUE YO NO DESEO
 DR: Y HACE CUÁNTO TIEMPO HA NOTADO ESO

PX: LA VERDAD CREO QUE HACE 4 MESES QUE YA NO TENGO INTIMIDAD CON MI PAREJA,
COMO LE MENCIONO NO DESEO.
 DR: DIGAME SEÑOR, ALGUNA OTRA MOLESTIA QUE HAYA NOTADO?
 PX: LA VERDAD , BUENO AVECES SE DIFICULTA PODER VER
 DR: Y HACE CUÁNTO TIEMPO HA NOTADO ESO

 PX: HACE 3 MESES , SIENTO QUE NO PUEDO VER BIEN, SOBRE TODO A LOS LADOS, SE ME
COMPLICA.
 DR: ¿SR. USTED HA NOTADO ALGUNA ALTERACIÓN EN CUANTO A LA SED?

 PX: NO DR. QUE ME HAYA DADO CUENTA,SOY DE TOMAR POCA AGUA LA VERDAD.
 DR: ¿ALGUNA ALTERACIÓN EN CUANTO A SU ORINA?
 PX:CREO QUE NO.
 DR: SU CANTIDAD DE HORAS DE SUEÑO SE HA AFECTADO?

 PX: AVECES POR LOS DOLORES DE CABEZA. PERO NO USUALMENTE.
 DR: ¿HA NOTADO ALGUNA ALTERACIÓN EN SUS DEPOSICIONES?

 PX: NO DR.
 DR: ¿SR., SUFRE USTED DE ALGUNA ENFERMEDAD?

 PX: NO DRA, NINGUNA QUE YO SEPA.
 DR: ¿HA SIDO OPERADO ALGUNA VEZ?
 PX: SI, DE LA VESÍCULA CUANDO TENÍA 19 AÑOS
 DR: ¿RECIENTEMENTE HA SIDO HOSPITALIZADA?
 PX: NO DR.
 DR: SR, ¿USTED INGIERE LICOR O FUMA?

 PX: BUENO DR, FUMO Y BEBO LICOR SOLO CUANDO HAY ALGUNA REUNIÓN FAMILIAR,
PERO LO MÍNIMO.
 DR: OK, ¿USTED ES ALERGICA A ALGUN ALIMENTO O MEDICAMENTO?
 PX: A NINGUNO QUE YO SEPA.
 DR: ¿ALGUN FAMILIAR DIRECTO COMO SUS PADRES O ABUELOS SUFRIERON ALGUNA
ENFERMEDAD?
 PX: MMM, MI MADRE SUFRIÓ DE HIPERTIROIDISMO Y POR PARTE DE PADRE, EL SUFRE DE
DIABETES.
3. EXAMEN FÍSICO
 DR: BIEN SR. , AHORA NECESITAMOS REALIZARLE UN EXAMEN FISICO PARA LO CUAL
EL DR ……………………..NOS AYUDARÁ
 PX: OK DRA.
 R1: SR. LOPEZ, PARA ESTA PARTE NECESITO SU CONSENTIMIENTO PARA PODER
REALIZAR EL EXAMEN FÍSICO, ¿ESTÁ USTED DE ACUERDO?
 PX: SI DR.
 R1: SEÑORA PODRIA PORFAVOR QUITARSE SUS ZAPATILLAS Y PARARSE SOBRE LA

BALANZA?
 PX: SI DR.
 R1: MUCHAS GRACIAS AHORA ASÍ SIN PONERSE LAS ZAPATILLAS PODRIA PARARSE
SOBRE EL TALLIMETRO?
 PX: SI DRA.
 R1: BUENO POR LO ENCONTRADO EN SU PESO (96 KG) Y TALLA (1.74 CM), USTED SE
ENCUENTRA CON UN PESO POR ENCIMA DE LO IDEAL CON UN IMC( 31.7 Kg/m2)
 R1: ME LAVO LAS MANOS Y ME COLOCO UNA MASCARILLA Y GUANTES.
R1: JOVEN, PODRIA QUITARSE EL POLO Y SENTARSE EN LA CAMILLA, POR FAVOR .

Signos vitales:
P/A : 110/70, Fc: 74 x´, Fr: 18 x´, T: 36.8°

 INSPECCION GENERAL:
R1: PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL,

HIDRATADO. RASGOS FACIALES TOSCOS, PROTRUSIÓN DEL HUESO FRONTAL. SE
OBSERVA PROGNATISMO MANDIBULAR
o BOCA: MUCOSA ORAL HÚMEDA, NO MACROGLOSIA.

o CUELLO: ANCHO, NO INGURGITACION YUGULAR, NO ADENOPATIAS.
o TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, NO USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS
 CORAZÓN: SE AUSCULTAN RUIDOS RÍTMICOS, DE BUENA INTENSIDAD, NO
SOPLOS, NO GALOPE.
 CAMPOS PULMONARES: SE AUSCULTA MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO CRÉPITOS, NO SIBILANTES.
o ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, PRESENCIA DE

VISCEROMEGALIA (esplenomegalia, hepatomegalia)
 SE AUSCULTAN RUIDOS HIDROAEREROS (+)
 NO DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
o LOCOMOTOR:
MIEMBROS SUPERIORES: MANOS GRANDES, DEDOS GRUESOS, PIEL HÚMEDA.
MIEMBROS INFERIORES: PIES GRUESOS, ENGROSAMIENTO DE LA ALMOHADILLA
DEL TALÓN, NO EDEMA, NO VÁRICES.
o NEUROLÓGICO: ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, NO DATOS DE

FOCALIZACIÓN.
EXAMEN VISUAL: HEMIANOPSIA HETERÓNIMA BITEMPORAL (CEGUERA DE LAS DOS
MITADES EXTERNAS DEL CAMPO VISUAL).
R1: LISTO SR LOPEZ, PUEDE LEVANTARSE DE LA CAMILLA MUCHAS GRACIAS POR SU
AYUDA.
 PX: DRS DISCULPEN, ¿QUE PUEDO TENER?

 DR: SR. LOPEZ DE ACUERDO A LA SINTOMATOLOGÍA Y A LOS HALLAZGOS CLINICOS
ENCONTRADOS, USTED PODRÍA ESTAR TENIENDO ACROMEGALIA, POR LO CUAL, LE
MANDARE A REALIZARSE UNOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA CONFIRMAR EL
DX Y SOBRE TODO PARA DESCUBRIR LA CAUSA ESPECIFICA DE ESTA ACROMEGALIA.
PARA ELLO SOLICITAREMOS
o PERFIL HORMONAL COMPLETO

o GH BASAL
o DOSAJE IGF-1
o TEST DE TOLERANCIA ORAL A GLUCOSA CON MEDICION DE LA GH
o TAC o RM: PARA DESCARTAR UN ADENOMA HIPOFISIARIO

ACROMEGALIA

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ACROMEGALIA

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

ACROMEGALIA

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CASO CLINICO – ACROMEGALIA

 DRA: SR ME PODRIA DECIR SU NOMBRE PORFAVOR?

 DRA: OK… CUENTEME, ¿DÓNDE NACIÓ?

 DRA: ¿ACTUALMENTE A QUE SE DEDICA SR, CUAL ES SU OCUPACIÓN?

 DR: ¿USTED PROFESA ALGUNA RELIGIÓN?

 DR: OK SR LOPEZ, POR FAVOR CUENTEME…. ¿A QUE SE DEBE SU VISITA?

 DR: CORRECTO, Y QUE FUE LO PRIMERO QUE NOTO?

 DR: OK Y SABE USTED CUÁNTOS KILOS HA SUBIDO?

 DR: ¿DIGAME, HA SUFRIDO DE DOLORES DE CABEZA EN ALGUN MOMENTO?

 DR: Y HACE CUÁNTO TIEMPO HA NOTADO ESO

 DR: Y HACE CUÁNTO TIEMPO HA NOTADO ESO

 DR: ¿SR. USTED HA NOTADO ALGUNA ALTERACIÓN EN CUANTO A LA SED?

 DR: SU CANTIDAD DE HORAS DE SUEÑO SE HA AFECTADO?

 DR: ¿HA NOTADO ALGUNA ALTERACIÓN EN SUS DEPOSICIONES?

 DR: ¿SR., SUFRE USTED DE ALGUNA ENFERMEDAD?

 DR: SR, ¿USTED INGIERE LICOR O FUMA?

 R1: SEÑORA PODRIA PORFAVOR QUITARSE SUS ZAPATILLAS Y PARARSE SOBRE LA

R1: JOVEN, PODRIA QUITARSE EL POLO Y SENTARSE EN LA CAMILLA, POR FAVOR .

P/A : 110/70, Fc: 74 x´, Fr: 18 x´, T: 36.8°

R1: PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL,

o BOCA: MUCOSA ORAL HÚMEDA, NO MACROGLOSIA.

o ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, PRESENCIA DE

o NEUROLÓGICO: ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, NO DATOS DE

 PX: DRS DISCULPEN, ¿QUE PUEDO TENER?

PARA ELLO SOLICITAREMOS

o PERFIL HORMONAL COMPLETO

También podría gustarte