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HOSPITAL ESCUELA OSCAR DANILO ROSALES
Sala:
Nefrologia
Nombre y apellidos: Bartolomé Amaya
Fecha: NOTA DE INGRESO y EVOLUCION Planes
07/03/24 Planes iniciales:
-BHC, TP, TPT, INR.
11.50PM - Química sanguínea, Electrocardiograma. Radiografia de tórax
- Tipo y RH
Dr. Silva Queja principal

MB Disnea
Dra. Cortez
R2
LISTA COMPLETA DE PROBLEMAS
Dr. Lezama
R2 1. Enfermedad renal crónica KDIGO 5
2 Falla cardiaca NYHA 4
2.1 Emergencia hipertensiva
2.2 edema agudo de pulmon
2.3 Enfermedad renal crónica
Historial actual de la enfermedad

Paciente el cual refiere que desde hace 3 dias presenta malestar general asociado a
edema de miembros inferiores y disnea paroxística nocturna. El dia de ayer dicha
disnea se asocia a disnea de minimos esfuerzos que incapacita sus actividades diarias
cotidiana, por lo cual decide acudir a esta unidad asistencial, alegando además,
debilidad en miembros infeiores.
Antecedentes
Personales patológicos: Enfermedad renal crónica e hipertension de 5 años de
evolucion
Personales No patológicos: negado
Familiares: HTA mama
Quirúrgicos: negado
Exámen Físico
Peso:72 kg
Talla 158 cm
IMC 28.91 kg /mt2
ASC 2.1
PA: 107/80mmhg, FC 99/min, FR 20/min Temp 36.9 Saturación: 96% con 02
Nefrologia Bartolomé Amaya

Fecha: NOTA DE INGRESO Planes
07/03/24 Paciente de constitución física ectomórfica. Sin malformaciones congénitas aparentes,
no facie patológica, sin palidez mucocutánea. Seobserva facie terrosa.
11.50PM Cabeza: Normocéfalo, signo de musset negativo. Sin lesiones en cuero cabelludo, sin
alopecia, no hay cicatrices, no hay deformidad, sin pediculosis.
Ojos: no lesiones en la órbita ocular, sin presencia de edema palpebral, no ptosis, no
Dr. Silva xantelasmas. No se observan cuerpos extraños intraoculares. Escleróticas sin ictericia,
MB no inyección conjuntival, pupilas fotorreactivas a la luz
Dra. Cortez Oídos: pabellón auricular bien implantado, sin microtia, aspecto sano, conducto
R2 auditivo externo permeable, no apéndices, ni fositas preauriculares, no otorrea.
Dr. Lezama pabellón auricular bien implantado. No se realizó otoscopia
R2 Nariz: Tabique nasal central, no epistaxis, no rinorrea, sin presencia de pólipos
nasales.
Boca: Sin desviación de comisura labial, no lesiones en labios. Mucosa oral poco
hidratada, presencia de caries en múltiples piezas dentales, con presencia de sarro
dental. Paladar blando sin lesiones, sin hiperemia faríngea, amigadalas sin hipertrofia,
y sin exudado. Escala de Mallampati 1.
Cuello: Simétrico, sin cicatrices, no quistes tiroglogos, no se palpan tumoraciones a
nivel submentoniano, submaxilar supraclavicular ni en región anterior del cuello. Se
realiza maniobra de Quervain palpándose lo polos superiores de tiroides de
consistencia firme, indoloro, uniforme, sin nódulos, sin cambios de temperatura.
No se observó ingurgitación yugular, sin danza carotidea. Se observan equimosis en
región de cuello anterior
Tórax: observa inspección estática: simetría torácica de tipo hipoesténica, no hay
cicatrices, sin lesiones dérmicas, manubrio de esternón de aspecto acanalado sin
lesiones neoplásicas, ángulo epigástrico de aproximadamente 70-80 grados.
Inspección dinámica: movimiento respiratorio sincrónico, eupneico, con respiración
toracoabdominal. A la palpación amplexación y amplexión disminuida (2cm), frémito
vocal comparativo sin alteraciones. A la percusión se obtiene hiperresonancia. A la
auscultación murmullo vesicular audible, se ausculta roncus bilaterales.
Corazón: Rítmico. R1 y R2 audible. Con soplo sistólico grado 2 en foco mitral. Se palpa
latido apexiano a nivel del 6to espacio intercostal línea medio clavicular izquierda. Se
palpan los pulso apexiano y radial sincrónicos.
Abdomen: poco tejido adiposo, sin pigmentaciones, sin Circulacion colateral, no se
observan cicatrices. A la auscultación se obtiene gorgoteo por peristalsis activa en
frecuencia de 4/minuto. A la persusión del higado se obtiene matidez y medidas 9 cm
paresternal y línea medio clavicular 12 cm línea axilar anterior 12 cm. Se palpa higado
con borde regular a la maniobra de chauffard. No se palpa esplenomegalia. Ni
tumoraciones abdominales.
Cama:
Nombre y APELLIDOS Bartolomé Amaya
Fecha: Exámenes de laboratorio Planes
07/03/24
11.50PM Hg 7.7 grdl

Hto 22%
Plaquetas 221000 TFG 8 ML MIN
Dr. Silva Leuco 15200
MB Neu 92.2%
HIPERURICEMIA
Dra. Cortez Acido urico 12.32
UREMIA
R2 Creatinina 13.36mgdl
Dr. Lezama Acl 130 ANEMIA GRADO 2 OMS
R2 K 4.4glucosa 254 mgdl
Urea
217
BUN 101
EGO
Paciente con uso de pampers.
Radiografía Tórax:
Calidad:
Rotación: bien rotada en el filme con clavículas equidistantes con respecto a procesos espinosos
Inspiración: mal inspirada .se observan 8 arcos costales posteriores y 7 anteriores
Posición: proyección postero anterior.
Exposición: se aprecian inadecuadamente las diferentes densidades radiológicas.
Evaluación:
Tejidos blandos íntegros, estructuras ósea sin solución de continuidad a nivel de caja torácica,
cintura escapular y columna vertebral.
Tráquea central sin desplazamiento, radiolúcida en su interior. Se midió mediastino digitalmente
encontrándose 6cm de longitud (normal)
Hilio pulmonar con congestividad, con pérdida de la arquitectura anatómica en forma de C, con
hilio pulmonar derecho ligeramente más elevado que el izquierdo.
Parénquima pulmonar: con cefalización de flujo, edema intersticial pulmonar de predominio
derecho y reforzamiento de la trama broncopulmonar bilateral.
Silueta cardíaca: se observa, aurícula derecha sin crecimiento y ventrículo izquierdo
aparentemente sin agrandamiento, cayado aórtico sin calcificaciones. Con índice cardiotorácico de
0.52 se observan angulo costofrenico y costodiafragmatico libre.
Nefrologia Cama
Nombre y apellidos Bartolomé Amaya

07/03/24
Electrocardiograma: no hay papel de EKG
11.50PM
Objetivo de la presentación: Terapéutico
Dr. Silva Tiempo de evolución: cronico agudizado

MB
Dra. Cortez Órgano y sistema afectado: sistémico y cardiaco
R2
Dr. Lezama
R2

Cama:
Nefrologia Nombre y apellidos: Bartolomé Amaya
07/03/24
Miembros superiores: simétricos, sin lesiones, realizan movimientos activos y pasivos
11.50PM sin dolor, con llenado capilar menor a 2 segundos, sin presencia de edemas, sin
frialdad.
Miembros inferiores: simétricos, sin lesiones, sin deformidad, realizan movimientos
Dr. Silva activos y pasivos sin dolor, no hay edema de miembros inferiores, sin telangiectasias o
MB varices. Llenado capilar distal menor de 2 segundos. Sin onicomicosis. Signo de Godet
Dra. Cortez positivo ++ bilateral
R2 Neurológico:
Dr. Lezama Paciente consciente, orientado, realiza abstracciones simples, sin afasia motora o
R2 sensitiva, sin desviación de la comisura labial, brudzinski y kerning negativo
Fuerza muscular
Proximal Distal
M.Sup. Derecho 5/5 5/5
M.Sup. Izquierdo 5/5 5/5
M. Inf. Derecho 5/5 5/5
M. Inf. izquierdo 5/5 5/5
Sensibilidad:
SUPERFICIAL: -- Táctil- identifica puntos de toque táctil
------ Térmica- Percibe temperatura de objetos
------Dolorosa- percibe estímulo doloroso.
PROFUNDA
Batiestesia – conoce la posición de sus extremidades
Estereognosia- identifica objetos sin tener acceso visible a ellos
Grafestesia- identifica trazos escritos en sus antebrazo
Barestesia- percibe e identifica la presión táctil en manos
Nervios Craneales
I: Percibe los olores y los discrimina.
II: Visión sin alteraciones, (no se midió agudeza visual)
III: Ocular común: realiza movimientos horizontales de ojos
IV: Patético: realiza movimiento ocular de afuera hacia dentro
VI Motor Ocular Externo: mueve lateralmente los ojos
V: realiza masticación sin problemas.
VII: Gesticula, frunce el ceño, infla las mejillas.
VIII: Audición y Equilibrio sin alteraciones.
IX Y X: Presente reflejo Nauseoso
XI: Elevación de hombros a contraposición y lateraliza cuello a contrafuerza.
XII: lengua central, úvula se eleva al estímulo
NEFROLOGIA Bartolomé Amaya

Fecha:
07/03/24 Paciente el cual presenta signos vitales normales en estos momentos. sin embargo
con datos de edema agudo de pulmón con insuficiencia respiratoria leve por lo que
11.50PM amerita oxigenoterapia a bajo flujo. Al examen fisico y radiológico presenta
insuficiencia cardiaca por lo cual se recomienda el uso de fármacos que han
demostrado impacto en la reducción de la mortalidad y estancia hospitalaria en las
Dr. Silva agudizaciones como son los ARNI, betabloqueantes, Antagonista de los
MB mineralocorticoides y los ARA, de los cuales dichos fármacos tienen sus indicaciones
Dra. Cortez específicas y están encaminados en función del resultado de la fracción de eyección
R2 por lo cual se recomienda ecocardiograma. El paciente presenta sindrome urémico sin
Dr. Lezama evidencia clinica de encefalopatía, sin embargo, no acepta la diálisis peritoneal
R2 continua, ingreso a UCI o maniobras invasivas de ser necesario. No presenta trastorno
hidroelectrolitico ni alteraciones electrocardiográficas indicativas de isquemia
miocárdica. No precisa de terapia transfusional en estos momentos y no presenta
datos de sangrado activo
Planes diagnósticos: electrolitos y creatinina urinaria, ekg, electrolitos séricos, BHC,

glicemia creatinina , calcio , magnesio , fosforo. Acido urico BUN tp tpt INR.
Radiografia PA tórax. gasometria
Planes:
1- Ingreso a nefrología
2-liquidos orales restringidos
4-Furosemida 80mg iv stat y luego 60 mg iv cada 6 horas
5-Carvedilol 6.25 mg po cada 12 horas
6-oxígeno a 2 lts x min por puntas nasales PRN
7- CPAP intermitente 4 horas activo y horas de descanso
8-Colchicina 0.5mg po cada 12 horas
9- Alopurinol 300mg po cada 72 horas
10- Calcio 600mg po id
11-Sulfato ferroso mas acido folico 60/0.4 mg po id
12- gluconato de calcio 2gr iv stat a pasar en 2 horas y luego 1 gr iv cada 12 horas
12-nifedipino 30mg po cada 8 horas
13 SV CS RE
14-Monitor permanente
15-labetalol 20mg iv PRN si PAD mayor o igual a 110mmhg

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Personales No patológicos: negado

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11.50PM Hg 7.7 grdl

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Dr. Silva Tiempo de evolución: cronico agudizado

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