Para los vagos de medicina tb pulmonar 2020

Manifestaciones clínicas y complicaciones de la tuberculosis pulmonar.

INTRODUCCIÓNLOS pulmones son el sitio principal para la infección

primaria por Mycobacterium tuberculosis y la enfermedad de tuberculosis (TB). Las
manifestaciones clínicas de la TB incluyen TB primaria, TB de reactivación, TB
laríngea, TB endobronquial, infección de TB en el campo pulmonar inferior y
tuberculoma. Las complicaciones pulmonares de la tuberculosis pueden incluir
hemoptisis, neumotórax, bronquiectasia, destrucción pulmonar extensa, neoplasia
maligna y aspergilosis pulmonar crónica.

Aquí se revisarán las manifestaciones clínicas y la evaluación de la tuberculosis

pulmonar. Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar en niños y
pacientes infectados por el VIH se analizan por separado, al igual que la
epidemiología, la patogénesis, el diagnóstico de laboratorio y el tratamiento de la
tuberculosis pulmonar. La tuberculosis extrapulmonar y miliar también se analizan
por separado. (Ver temas relacionados).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Historia natural - La historia natural de la infección tuberculosa se describe en

detalle por separado. (Ver "Tuberculosis: historia natural, microbiología y
patogénesis", sección sobre "Historia natural de la infección" ).

Después de la infección primaria, el 90 por ciento de los individuos con inmunidad

intacta controlan la replicación adicional de los bacilos, que luego pueden eliminarse
o entrar en una fase "latente". La persona permanece asintomática, pero la
enfermedad latente tiene el potencial de activarse en cualquier momento.

El 10 por ciento restante de los individuos desarrolla enfermedad primaria

progresiva con neumonía por TB y expansión de infiltrados en el sitio de la siembra
inicial o cerca del hilio. También pueden tener linfadenopatía hiliar o presentar
enfermedad en sitios más distantes, comúnmente con linfadenopatía cervical,
meningitis, pericarditis o diseminación miliar. La progresión a la enfermedad o
diseminación pulmonar local ocurre con mayor frecuencia en aquellos con
respuestas inmunes pobres, como en aquellos con infección por VIH, insuficiencia
renal crónica, diabetes mellitus mal controlada y en aquellos que reciben
medicamentos inmunosupresores (incluidos los receptores de trasplantes), niños
pequeños (antes la edad de cinco años) y adultos mayores.

Las personas con TB latente tienen bacilos que pueden "reactivarse" y progresar a
una enfermedad sintomática. Aproximadamente de dos a tres mil millones de
personas en el mundo están infectadas de forma latente con M. tuberculosis , y
entre el 5 y el 15 por ciento de estas personas sufrirán la reactivación de la
tuberculosis durante su vida. Factores que incluyen infección por VIH, trasplante de
órganos, silicosis, bloqueadores alfa del factor de necrosis tumoral, contactos

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cercanos y diálisis renal contribuyen a un riesgo significativamente mayor de

reactivación de la tuberculosis.

Tuberculosis primaria - TB primaria es un término que describe la infección TB

nuevo o enfermedad activa en un huésped previamente ingpenuo. La tuberculosis
primaria se consideró principalmente una enfermedad de la infancia hasta la
introducción de la quimioterapia efectiva con isoniazida en la década de
1950. Muchos estudios desde ese momento han demostrado una mayor frecuencia
en la adquisición de TB en adolescentes y adultos [ 1,2 ].

Infección primaria asintomática : las personas con infección primaria

asintomática no tienen síntomas o signos que sugieran enfermedad de TB. Las
personas con riesgo de nueva infección de TB y las personas con mayor riesgo de
reactivación justifican la prueba y el tratamiento de la infección de tuberculosis
latente, como se discute por separado. (Ver "Enfoque para el diagnóstico de
infección tuberculosa latente (detección de tuberculosis) en adultos" y "Tratamiento
de la infección tuberculosa latente en adultos no embarazadas no infectados por
VIH" ).

Enfermedad primaria sintomática

Síntomas y signos : la historia natural de la tuberculosis primaria se describió bien

en un estudio prospectivo de 517 nuevos convertidores de tuberculina que vivían en
las Islas Feroe, en la costa de Noruega, entre 1932 y 1946 [ 3] El estudio incluyó
331 adultos y 186 niños; todos fueron seguidos por más de cinco años. Las
manifestaciones clínicas de la tuberculosis primaria variaron sustancialmente en
esta población, y los síntomas y signos referidos a los pulmones estaban presentes
en aproximadamente un tercio de los pacientes. La fiebre fue el síntoma más
común, ocurriendo en el 70 por ciento de 232 pacientes en quienes la fiebre no era
una condición para la inscripción en el estudio. El inicio de la fiebre fue
generalmente gradual y de bajo grado, pero podría ser tan alto como 39 ° C (102.2
° F) y duró un promedio de 14 a 21 días. La fiebre se resolvió en el 98 por ciento de
los pacientes a las 10 semanas.

La fiebre generalmente no estuvo acompañada de otros síntomas, aunque

aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes desarrollaron dolor pleurítico o
retroesternal. La mitad de los pacientes con dolor torácico pleurítico tenían
evidencia de derrame pleural. El dolor interescapular retroesternal y sordo se
atribuyó a los ganglios linfáticos bronquiales agrandados y a veces empeoró con la
deglución. Los síntomas más raros incluyeron fatiga, tos, artralgia y
faringitis. (Ver "Derrame pleural tuberculoso" ).

Hallazgos radiográficos : en la tuberculosis pulmonar primaria, la radiografía de

tórax suele ser normal. Los cambios radiográficos comunes incluyen adenopatía
hiliar, derrame pleural e infiltrados pulmonares. En una serie que incluye 517
patentes con conversión de prueba cutánea reciente, los hallazgos de la radiografía
de tórax fueron notables por lo siguiente [ 3 ]:

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● Laadenopatía hiliar fue el hallazgo más común, ocurriendo en el 65 por ciento

de los casos. Los cambios hiliares fueron visibles temprano una semana
después de la conversión de la prueba cutánea, y dentro de los dos meses en
todos los casos.
●Los derrames pleurales se desarrollaron en aproximadamente un tercio de los
pacientes, generalmente dentro de los primeros tres o cuatro meses después
de la infección, pero ocasionalmente hasta un año.
●Se observaron infiltrados pulmonares en el 27 por ciento de los pacientes; en
general, se resolvieron lentamente, durante meses o años.
• Losinfiltrados perihilares y del lado derecho fueron los más comunes, y la
ampliación del hilio ipsilateral fue la regla.
•Cambios hiliares contralaterales a veces estaban presentes; solo el 2 por
ciento de los pacientes tenían infiltrados bilaterales.
•Se observaron infiltrados del lóbulo inferior y superior en 33 y 13 por ciento
de los pacientes, respectivamente; El 43 por ciento de los adultos con
infiltrados también tuvieron derrames.
•Los infiltrados progresaron durante el primer año después de la
conversión de la prueba cutánea en 20 pacientes (15 por ciento de los
casos), lo que refleja la tuberculosis primaria progresiva. La mayoría de
estos pacientes tenían progresión de la enfermedad en el sitio
original; Cuatro cavitación desarrollada.

Otros estudios que proporcionan información sobre las manifestaciones clínicas de

la tuberculosis se han centrado retrospectivamente en pacientes con tuberculosis
probada por cultivo [ 4 - 6 ]. En una serie de Canadá, se evaluaron 188 pacientes,
todos con cultivo positivo y radiografías de tórax anormales [ 5 ]. Treinta pacientes
(18 por ciento) fueron clasificados clínicamente como con tuberculosis primaria. El
hallazgo más común fue la linfadenopatía hiliar, presente en el 67 por ciento. El
colapso del lóbulo medio derecho puede complicar la adenopatía, pero
generalmente se resuelve con la terapia.

Varios factores probablemente favorecen la participación del lóbulo medio derecho

(RML). El bronquio RML está más densamente rodeado por ganglios linfáticos, tiene
una longitud relativamente más larga y un calibre interno más pequeño, y tiene un
ángulo de ramificación más agudo.

En esta serie retrospectiva, los derrames pleurales estuvieron presentes en el 33

por ciento y fueron la única anormalidad en el 23 por ciento de los casos [ 5 ]. Los
infiltrados pulmonares estaban presentes en el 63 por ciento de los pacientes, y el
85 por ciento de los infiltrados estaban en los campos pulmonares medio a
inferior. Dos pacientes tenían cavitación y otros dos tenían evidencia de
diseminación endobronquial.

Reactivación de la tuberculosis : se han utilizado múltiples términos para

describir la reactivación de la tuberculosis: tuberculosis crónica, enfermedad
posprimaria, tuberculosis recidivante, reinfección endógena y tuberculosis
progresiva de tipo adulto. La reactivación de la tuberculosis representa el 90 por

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ciento de los casos de adultos entre individuos no infectados por el VIH y es el

resultado de la reactivación de un foco previo de contención de micobacterias que
se sembró en el momento de la infección primaria. Los segmentos posteriores
apicales de los lóbulos superiores o el segmento superior del lóbulo inferior del
pulmón están frecuentemente involucrados ( imagen 1 ). La razón de esto es
incierta; El flujo linfático relativamente pobre en los vértices puede estar asociado
con una depuración deficiente del organismo. También se ha sugerido que M.
tuberculosislos organismos prefieren las tensiones de oxígeno más altas en el área
apical de los pulmones, aunque la TB puede no ser un aerobio obligatorio [ 7,8 ]. El
sitio original de infección puede haber sido previamente visible como una pequeña
cicatriz llamada foco Simon.

Síntomas

Principios generales : la reactivación de la TB puede permanecer sin

diagnosticar y potencialmente infecciosa durante dos o tres años o más, con el
desarrollo de síntomas solo tarde en el curso de la enfermedad. Los síntomas de
reactivación de la TB se han descrito de forma retrospectiva, principalmente en
series de casos de pacientes hospitalizados en instituciones individuales [ 9-11] En
estas series, los síntomas generalmente comenzaron de manera insidiosa y
estuvieron presentes durante semanas o meses antes de que se hiciera el
diagnóstico. Entre la mitad y las dos terceras partes de los pacientes desarrollaron
tos, pérdida de peso y fatiga. Fiebre y sudores nocturnos o sudores nocturnos solos
estuvieron presentes en aproximadamente la mitad. El dolor de pecho y la disnea
se informaron en aproximadamente un tercio de los pacientes y la hemoptisis en
aproximadamente un cuarto. Muchos pacientes tenían síntomas vagos o
inespecíficos; Casi un tercio de los pacientes tenían TB pulmonar diagnosticada
después de un ingreso por quejas no relacionadas [ 9 ].

● Lafiebre suele ser de baja intensidad al inicio, pero se caracteriza por la

progresión de la enfermedad. Es clásicamente diurno, con un período afebril
temprano en la mañana y un aumento gradual de la temperatura durante todo
el día, alcanzando un pico al final de la tarde o la noche. La fiebre disminuye
durante el sueño, pero pueden ocurrir sudores nocturnos. La fiebre y los
sudores nocturnos son más comunes entre los pacientes con TB pulmonar
avanzada [ 12 ].
● Latos puede estar ausente o leve al principio y puede ser no productiva o
productiva de esputo escaso. Inicialmente, puede estar presente solo en la
mañana, cuando se expectoran las secreciones acumuladas durante el
sueño. A medida que la enfermedad progresa, la tos se vuelve más continua
durante todo el día y produce esputo amarillo o amarillo verdoso y
ocasionalmente manchado de sangre, que rara vez tiene mal olor. Las
personas sintomáticas tienen más probabilidades de tener esputo con
baciloscopia positiva [ 13 ]. La hemoptisis franca, debido a desprendimiento de
caseos o erosión endobronquial, generalmente ocurre más adelante en la
enfermedad y rara vez es masiva. La tos nocturna se asocia con enfermedad
avanzada, a menudo con cavitación.

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● Ladisnea puede ocurrir en el contexto de un compromiso parenquimatoso

extenso, derrames pleurales o un neumotórax. El dolor pleurítico en el pecho
no es común pero, cuando está presente, significa inflamación que linda o
invade la pleura, con o sin derrame. En raras ocasiones, esto puede progresar
a un empiema franco.
●En ausencia de tratamiento, los pacientes pueden presentar úlceras dolorosas
en la boca, lengua, laringe o tracto gastrointestinal debido a la expectoración
crónica y la deglución de secreciones altamente infecciosas; Estos hallazgos
son poco frecuentes en el contexto de la terapia antituberculosa.
● Laanorexia, el desgaste (consumo) y el malestar son características comunes
de la enfermedad avanzada y pueden ser las únicas características de
presentación en algunos pacientes.

Los pacientes ambulatorios con TB activa suelen tener síntomas más leves y menos
específicos que los pacientes hospitalizados. En un estudio que incluyó 313 casos
de TB identificados entre pacientes ambulatorios, se observó tos> 2 semanas entre
el 52 por ciento de los pacientes con enfermedad pulmonar; fiebre> 2 semanas se
observó entre el 29 por ciento de los pacientes [ 14 ]. Además, los síntomas clínicos
se observaron con menos frecuencia entre pacientes de etnia asiática que entre
otros pacientes.

Otras comorbilidades pueden afectar la presentación de reactivación TB; Estos

incluyen diabetes, administración de inhibidores alfa del factor de necrosis tumoral
(TNF) e infección avanzada por VIH. Dichos pacientes se presentan con más
síntomas y una mayor proporción de frotis positivo, cavitación, fracaso del
tratamiento y muertes sin TB [ 15 ]. (Ver "Inhibidores del factor de necrosis tumoral
alfa e infecciones por micobacterias" y "Diagnóstico de tuberculosis pulmonar en
adultos" ).

Presentación en adultos mayores : en países no endémicos, la incidencia de TB

pulmonar es de dos a tres veces mayor entre los adultos mayores, especialmente
en los hogares de ancianos, y el riesgo de muerte es mayor en comparación con los
pacientes más jóvenes [ 16,17 ].

Los estudios comparativos han sugerido algunas diferencias en las manifestaciones

de la tuberculosis pulmonar entre pacientes mayores y más jóvenes. Un metanálisis
que incluyó 12 estudios no observó diferencias significativas entre pacientes> 60
años y pacientes <60 años con respecto al tiempo de diagnóstico, prevalencia de
tos, producción de esputo, pérdida de peso o fatiga / malestar [ 18 ]. Los hallazgos
observados con menos frecuencia entre los adultos mayores incluyeron fiebre,
sudoración, hemoptisis, enfermedad cavitaria y una prueba cutánea de
tuberculina positiva., pero es probable que presenten síntomas inespecíficos de
disnea y fatiga. Los hallazgos observados con mayor frecuencia entre los adultos
mayores incluyeron hipoalbuminemia, leucopenia y trastornos subyacentes como
enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
diabetes, neoplasia maligna y gastrectomía. La enfermedad cavitaria es menos
común, y la afectación multilobular y del lóbulo inferior es más común. Debido a

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comorbilidades como la EPOC y la no especificidad de los síntomas, el diagnóstico

en los adultos mayores puede retrasarse o perderse [ 19,20 ].

Los hallazgos físicos - hallazgos físicos de la tuberculosis pulmonar no son

específicos y por lo general están ausentes en la enfermedad leve o moderada. La
opacidad con disminución del fremitus puede indicar engrosamiento pleural o
derrame. Los crujidos pueden estar presentes durante toda la inspiración o pueden
escucharse solo después de una tos breve (crepitaciones postusivas). Cuando
están involucradas grandes áreas del pulmón, se pueden escuchar signos de
consolidación asociados con bronquios abiertos, como pectoriloquia susurrada o
sonidos de respiración tubular. Los sonidos de respiración hueca distante sobre las
cavidades se llaman anfóricos, después del sonido que se produce al soplar a través
de la boca de los frascos utilizados en la antigüedad (ánforas). Los signos
extrapulmonares incluyen discotecas y hallazgos localizados en otros sitios de
participación. (Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la
tuberculosis miliar".)

Hallazgos de laboratorio : el enfoque para el diagnóstico de TB se analiza por

separado. (Ver "Diagnóstico de tuberculosis pulmonar en adultos" .)

Los estudios de laboratorio de hematología y bioquímica de rutina son con

frecuencia normales en el contexto de la tuberculosis pulmonar. La proteína C
reactiva (PCR) puede elevarse hasta en un 85 por ciento de los pacientes [ 21 ]. Al
final de la enfermedad, los cambios hematológicos pueden incluir anemia
normocítica, leucocitosis o, más raramente, monocitosis. La hiponatremia puede
estar asociada con el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH) [ 22 ] o raramente con insuficiencia suprarrenal. La hipoalbuminemia y la
hipergammaglobulinemia también pueden ocurrir como hallazgos tardíos.

Hallazgos radiográficos : la mayoría de los pacientes con TB de reactivación

tienen anomalías en la radiografía de tórax, incluso en ausencia de síntomas
respiratorios [ 9,23 ]. La TB de reactivación generalmente involucra los segmentos
apical-posteriores de los lóbulos superiores (80 a 90 por ciento de los pacientes),
seguidos en frecuencia por el segmento superior de los lóbulos inferiores y el
segmento anterior de los lóbulos superiores ( imagen 1 e imagen 2 ) [ 9 , 24-26 ]. En
múltiples series grandes de TB entre adultos, 70 a 87 por ciento tenían infiltrados
en el lóbulo superior típicos de la reactivación; 19 a 40 por ciento también tenían
caries, con niveles visibles de líquido de aire en hasta 20 por ciento de los casos
[ 9,24-26 ].

Los adultos sin infiltrados del lóbulo superior tienen patrones radiográficos "atípicos"
(13 a 30 por ciento de los casos de tuberculosis pulmonar) [ 4,27,28 ]. Estos
hallazgos incluyen adenopatía hiliar (a veces asociada con colapso del lóbulo medio
derecho), infiltrados o cavidades en las zonas pulmonares medias o inferiores,
derrames pleurales y nódulos solitarios. Estos hallazgos "atípicos" son más
comunes en el contexto de la TB primaria y probablemente representan una
incidencia creciente de TB primaria en lugar de formas "atípicas" de TB de
reactivación. (Ver 'Tuberculosis primaria' más arriba).

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Hasta el 5 por ciento de los pacientes con tuberculosis activa presentan cambios
fibrocalcíficos en el lóbulo superior que se consideran indicativos de tuberculosis
primaria curada. Sin embargo, dichos pacientes deben ser evaluados para detectar
TB activa en el contexto de síntomas pulmonares o ausencia de películas en serie
que documenten la estabilidad de la lesión.

Una radiografía de tórax normal también es posible incluso en la tuberculosis

pulmonar activa. Como ejemplo, en un estudio canadiense de 518 pacientes con
tuberculosis pulmonar probada por cultivo, 25 pacientes (5 por ciento) tenían
radiografías de tórax normales; 23 de estos pacientes tenían síntomas pulmonares
en el momento de la radiografía normal [ 29 ]. En esta serie realizada durante un
período de 10 años, las radiografías de tórax normales representaron menos del 1
por ciento de las radiografías en 1988 a 1989, pero aumentaron al 10 por ciento de
1996 a 1997.

La exploración tomográfica computarizada (TC) es más sensible que la radiografía

simple de tórax para el diagnóstico, en particular para lesiones más pequeñas
ubicadas en el ápice del pulmón [ 30 ]. La TC de tórax es útil en pacientes con
sospecha de tuberculosis pulmonar y anormalidades normales o inespecíficas en la
radiografía de tórax. Las tomografías computarizadas generalmente muestran más
lesiones de las que son visibles en la radiografía de tórax y son particularmente
útiles para detectar la linfadenopatía hiliar o mediastínica.

La TC de tórax también puede mostrar una cavidad o infiltrados apicoposteriores,

cavidades, derrames pleurales, lesiones fibróticas que causan distorsión del
parénquima pulmonar, elevación de fisuras e hila, adherencias pleurales y
formación de bronquiectasias por tracción. La TC de alta resolución es la técnica de
imagen elegida para detectar la diseminación broncogénica temprana. Los
hallazgos más comunes consisten en nódulos centrilobulares de 2 a 4 mm o
lesiones lineales ramificadas que representan necrosis de caseación
intrabronquiolar y peribronquiolar [ 31 ].

Los hallazgos radiográficos en el contexto de la tuberculosis pulmonar se analizan

más por separado. (Ver "Diagnóstico de tuberculosis pulmonar en adultos" .)

Otras manifestaciones

Endobronquial la tuberculosis - endobronquial TB se define como la

enfermedad tuberculosa que implica el árbol traqueobronquial. Puede desarrollarse
mediante la extensión directa a los bronquios desde un foco parenquimatoso
adyacente (generalmente una cavidad) o mediante la propagación de organismos a
los bronquios a través del esputo infectado. Es más probable que se observen
lesiones en los bronquios principal y superior; en el 5 por ciento de los pacientes, la
tráquea inferior está involucrada [ 32 ].

Antes de la disponibilidad de la terapia antituberculosa, la tuberculosis

endobronquial era relativamente común en el contexto de infección primaria y
reactivación de la tuberculosis [ 33-36 ]. En un estudio de 1943 en un sanatorio para

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tuberculosis en Virginia Occidental, se observaron lesiones en el árbol

traqueobronquial en el 15 por ciento de los casos mediante broncoscopia rígida y
en el 40 por ciento de los casos en la autopsia [ 33 ]. La enfermedad endobronquial
se observó con mayor frecuencia entre los pacientes con tuberculosis pulmonar
extensa, en particular las lesiones cavitarias. La enfermedad del parénquima
pulmonar superior o cavitaria con diseminación broncogénica a los campos
pulmonares inferiores se observó comúnmente, presumiblemente por secreciones
infectadas agrupadas. La TB endobronquial parece tener una preponderancia en
las mujeres en su segunda y tercera década de vida [ 3,4] y en la población adulta
mayor (edad media 70 años) [ 5,37 ].

Desde la disponibilidad de la terapia antituberculosa, la TB endobronquial se ha

descrito en 10 a 40 por ciento de los pacientes con TB pulmonar activa [ 38,39 ]. Se
observa cierto grado de estenosis bronquial en el 90 por ciento de los casos de
tuberculosis endobronquial; El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno antes
del desarrollo de la fibrosis son importantes para reducir la probabilidad de esta
complicación. La enfermedad endobronquial en pacientes con infección primaria
también se ha asociado con pinzamiento de ganglios linfáticos agrandados en los
bronquios [ 40-43 ]. La inflamación asociada puede conducir a la ulceración o
perforación endobronquial. Otras complicaciones de la tuberculosis endobronquial
incluyen obstrucción, atelectasia (con o sin infección secundaria), bronquiectasia y
estenosis traqueal [ 44 ].

Síntomas : los síntomas incluyen tos productiva, dolor en el pecho, hemoptisis,

letargo, fiebre y disnea. Los síntomas pueden ser agudos y pueden confundirse con
neumonía bacteriana, asma [ 45 ] o aspiración de cuerpo extraño [ 46 ]. Las
manifestaciones clínicas también pueden ser subaguda o crónica, parecida a un
carcinoma broncogénico [ 46 ].

Se ha descrito una tos seca en aproximadamente dos tercios de los pacientes con
enfermedad endobronquial, a menudo acompañada de producción de esputo [ 42-
44,47,48 ]. En raras ocasiones, los pacientes desarrollan la llamada broncorrea, que
es una producción de más de 500 ml / día de esputo [ 49 ]. En algunos casos, el
material caseoso de las lesiones endobronquiales o el material calcificado de la
extensión de los ganglios calcificados a los bronquios se expectora (conocido como
litólisis). También se pueden observar sibilancias y hemoptisis. La ruptura de los
ganglios linfáticos puede estar asociada con dolor en el pecho. La presencia de
disnea puede indicar obstrucción o atelectasia.

Los hallazgos físicos - Los hallazgos físicos pueden incluir sonidos respiratorios
disminuidos, roncus o sibilancias. La sibilancia generalmente es de tono bajo,
monofónica, constante y se ausculta constantemente sobre la misma área en la
pared torácica.

Hallazgos radiográficos : debido a que las lesiones endobronquiales pueden

existir sin grandes anomalías parenquimatosas, se observa una radiografía de tórax
normal en 10 a 20 por ciento de los casos. En tales casos, la tomografía
computarizada puede mostrar lesiones endobronquiales o estenosis y rara vez

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fístulas. El hallazgo radiográfico más común de TB endobronquial en adultos es un

infiltrado y una cavidad del lóbulo superior con diseminación ipsilateral al lóbulo
inferior y posiblemente al segmento superior del lóbulo inferior contralateral ( imagen
3 ). Los infiltrados pequeños e irregulares del lóbulo inferior pueden progresar a
confluencia o incluso a cavitación. La tuberculosis endobronquial extensa también
puede asociarse con bronquiectasias en la tomografía computarizada.

Cuando la TB endobronquial ocurre en pacientes con enfermedad primaria, la

atelectasia segmentaria puede ser el único hallazgo; La atelectasia es más
frecuente en el lóbulo medio derecho y el segmento anterior del lóbulo superior
derecho.

Evaluación y enfoque : el diagnóstico de TB endobronquial puede sospecharse

en función de los antecedentes y los hallazgos físicos y la radiografía de tórax; Se
puede establecer por broncoscopia. Los hallazgos pueden incluir lesiones
edematosas e hiperémicas (con o sin ulceración o fibrosis) o bronquitis inespecífica
[ 50 ]. La ruptura del nódulo hiliar puede ser visible como una masa que sobresale
en la luz bronquial; Con la perforación del nódulo en el bronquio, puede verse
material caseoso o calcificado extrudido en la luz. La estenosis bronquial también
puede ser visible [ 44,51] La tendencia a desarrollar estenosis bronquial se puede
predecir a partir de la apariencia broncoscópica de la mucosa. Las lesiones
edematosas-hiperémicas, fibrostenóticas y tumorales tienden a progresar a
estenosis bronquial y / u obstrucción eventuales dentro de los tres meses, incluso
con la terapia antituberculosa adecuada.

Los cepillados de las lesiones o el lavado de las vías aéreas distales pueden
aumentar la frecuencia de los frotis positivos; el rendimiento para cultivos de este
material es> 90 por ciento [ 32,38 ]. (Ver "Diagnóstico de tuberculosis pulmonar en
adultos" .)

Los regímenes de tratamiento para la enfermedad endobronquial son los mismos

que para otras formas de TB pulmonar. (Ver "Tratamiento de la tuberculosis
pulmonar susceptible a los medicamentos en adultos no infectados por el
VIH" y "Tratamiento de la tuberculosis pulmonar en adultos infectados por el VIH:
inicio de la terapia" ).

Tuberculosis del campo pulmonar inferior : en la reactivación de la

tuberculosis, los lóbulos superiores son el sitio más común de enfermedad. A veces
solo se ven afectados los lóbulos inferiores; Esto puede llevar a un diagnóstico
erróneo como neumonía viral o bacteriana, bronquiectasias o carcinoma.

La TB en el campo pulmonar inferior se refiere a la afectación de la enfermedad por

debajo de la hila (incluidas las regiones perihiliares) en las imágenes de tórax
[ 52 ]. La incidencia en adultos es del 2 al 9 por ciento [ 9,52 ]. La consolidación en
la TB del campo pulmonar inferior tiende a ser más extensa y homogénea que la TB
del lóbulo superior [ 53-55 ]. Puede ocurrir cavitación y se han descrito grandes
cavidades. Los síntomas en la TB del lóbulo inferior generalmente son de aparición
subaguda (media de 12 semanas) o crónicos (hasta 6 meses).

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La afectación del lóbulo inferior puede ser una manifestación de tuberculosis

primaria (con afectación de los ganglios linfáticos adyacentes), reactivación de la
tuberculosis (que afecta a los segmentos superiores de los lóbulos inferiores) o
tuberculosis endobronquial [ 53,54,56 ]. La TB endobronquial puede afectar los
campos pulmonares inferiores tanto en la infección primaria (especialmente cuando
están involucrados los ganglios linfáticos adyacentes) como en la reactivación (la
propagación de la enfermedad del lóbulo superior puede infectar secundariamente
los campos pulmonares inferiores).

Los pacientes adultos mayores y aquellos con VIH, diabetes, enfermedad renal o
hepática, aquellos que reciben corticosteroides y aquellos con silicosis subyacente
parecen tener un riesgo más alto de TB en el lóbulo inferior. Sin embargo, muchos
pacientes no tienen enfermedades médicas subyacentes. Los estudios en hogares
de ancianos sugieren que la TB en el lóbulo inferior puede ser una manifestación de
TB activa en una población anciana negativa a la tuberculina con importantes
enfermedades subyacentes o anergia [ 56 ]. En algunos casos, se sospecha o se
sabe que los pacientes han tenido TB previa pero desarrollan una reinfección
exógena, tal vez debido a una pérdida de hipersensibilidad tisular demostrable.

Tuberculoma : un tuberculoma pulmonar es un nódulo bien circunscrito o una

masa. Los tuberculomas pulmonares pueden ocurrir tanto en la TB primaria como
en la posprimaria y se han descrito en 6 a 9 por ciento de la TB de reactivación. El
mecanismo propuesto consiste en la extensión repetida de focos
bronconeumónicos, necrosis posterior y reencapsulación. Generalmente se
encuentran en los lóbulos superiores. Los tuberculomas son generalmente como un
solo nódulo; múltiples nódulos pueden ocurrir. El tamaño varía de <1 cm a> 10 cm
de diámetro. Los márgenes suelen ser lisos y afilados; rara vez se observa
cavitación o calcificación.

En una serie, que incluía a 45 pacientes, los síntomas estaban presentes en casi la
mitad de los casos. Los síntomas más frecuentes fueron esputo, tos, debilidad
general y fatiga [ 57 ]. El diagnóstico de tuberculoma puede ser difícil ya que los
cultivos de las vías aéreas a menudo son negativos [ 55 ]. La aspiración con aguja
fina o la biopsia pulmonar pueden ser necesarias para el
diagnóstico. (Ver "Evaluación diagnóstica del nódulo pulmonar incidental" ).

Tuberculosis laríngea - laríngea TB se divide en dos formas basadas en su

patogénesis: enfermedad primaria, que se desarrolla a través de la invasión directa
de bacilos en la laringe, y la enfermedad secundaria, que se desarrolla a través de
la propagación broncogénico de tuberculosis pulmonar avanzada o por medio de la
diseminación hematógena o linfática [ 58 ] Los sitios de participación más comunes
incluyen las cuerdas vocales verdaderas, la epiglotis y las cuerdas vocales
falsas. En la laringoscopia, se pueden ver áreas de hiperemia, nódulos,
ulceraciones o masas exofíticas.

En una serie que incluía 127 casos de EE. UU. Entre 1970 y 2012, la duración media
de los síntomas fue de 19 semanas (rango de 1 a 104 semanas) y la edad media
fue de 40,5 años [ 59 ]. Los síntomas más comunes fueron disfonía (96 por ciento),

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pérdida de peso (46 por ciento), tos (38 por ciento), disfagia (26 por ciento),
odinofagia (25 por ciento) y estridor (9 por ciento). La evidencia radiográfica de TB
pulmonar se informó en el 86 por ciento de los casos; sin embargo, la tuberculosis
laríngea puede ocurrir en ausencia de enfermedad pulmonar.

En otra serie que incluyó a 36 pacientes brasileños con tuberculosis laríngea, los
principales síntomas de presentación fueron disfagia y tos; las verdaderas cuerdas
vocales son el sitio afectado con mayor frecuencia [ 60 ]. Fumar se asoció con el
desarrollo de lesiones más extensas.

La tuberculosis laríngea puede complicarse por la parálisis de las cuerdas

vocales. Esto puede ocurrir como resultado de agrandamiento de los ganglios
linfáticos mediastínicos que comprimen el nervio laríngeo recurrente a lo largo del
curso intratorácico / ventana aortopulmonar o por estiramiento o atrapamiento del
nervio laríngeo recurrente debido a la fibrosis mediastínica o pulmonar [ 61 ].

Antes de la disponibilidad de la terapia antituberculosa, la TB laríngea se

consideraba una condición terminal, ya que generalmente ocurría durante la
progresión de la enfermedad pulmonar, que se desarrollaba poco antes de la
muerte. Desde la disponibilidad de la terapia antituberculosa, la TB laríngea se ha
vuelto relativamente rara (<1 por ciento de los casos de TB en los Estados Unidos).

Pacientes infectados por el VIH

Manifestaciones clínicas

Principios generales : las manifestaciones clínicas de la tuberculosis en

pacientes infectados por el VIH están influenciadas por el grado de inmunosupresión
[ 62,63 ]. Temprano en el curso de la enfermedad del VIH, la presentación clínica
de la tuberculosis es similar a la de los pacientes no infectados por el VIH; Los
síntomas incluyen fiebre, tos, pérdida de peso, fatiga, pérdida de apetito, sudores
nocturnos y hemoptisis.

A medida que disminuye la inmunidad, la frecuencia de cavitación pulmonar y

hemoptisis también disminuye [ 62,63 ]. Los pacientes infectados por el VIH con
inmunosupresión avanzada tienen un mayor riesgo de tuberculosis extrapulmonar
y tuberculosis diseminada [ 64-69 ]. Prácticamente cualquier sitio puede estar
involucrado; Las presentaciones más comunes son linfadenitis y afectación pleural
[ 63,64,69-73 ]. Se puede presentar una enfermedad septicémica con hipotensión,
con una alta tasa de mortalidad a menos que se diagnostique y se trate
rápidamente. En contraste, la TB activa puede ser subclínica en algunos pacientes
con inmunosupresión avanzada, sin síntomas y una radiografía de tórax normal
[ 74 ]. (Ver "Linfadenitis tuberculosa" y "Derrame pleural tuberculoso" ).

Effect of antiretroviral therapy — In patients who develop active TB while on

antiretroviral therapy (ART), the clinical presentation depends on the level of
immunosuppression. In one study from South Africa, the World Health Organization
symptom screen (presence of any: active cough of any duration, fever, night sweats,

UpToDate pág. 11
Para los vagos de medicina tb pulmonar 2020

or weight loss) had lower sensitivity among patients on ART than among patients
not on ART (24 vs 47 percent), but higher specificity (94 vs 80 percent) [75].

Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) is an inflammatory disorder

that can occur in association with initiation of ART in some HIV-infected individuals;
it is typically associated with paradoxical worsening of pre-existing infectious
processes, including TB. Issues related to IRIS are discussed separately.
(See "Immune reconstitution inflammatory syndrome", section on 'Tuberculosis'.)

Radiographic findings — Early in the course of HIV disease, radiographic findings

of TB are similar to that of HIV-uninfected patients, as described in the preceding
sections. (See 'Radiographic findings' above and 'Radiographic findings' above.)

A medida que disminuye la inmunidad (p. Ej., En pacientes no tratados con terapia
antirretroviral), es más probable que los hallazgos radiográficos sean atípicos,
incluidos los infiltrados pulmonares no cavitarios sin preferencia particular por los
campos pulmonares superiores ( imagen 4 e imagen 5 ) [ 62,63 ]. Los pacientes
infectados por el VIH con un recuento de CD4 <200 células / mm 3 tienen más
probabilidades de tener linfadenopatía mediastínica o hilar y afectación
extrapulmonar y tienen menos probabilidades de tener cavitación (en comparación
con los pacientes infectados por el VIH con un recuento de CD4 ≥200 células /
mm 3 ). La enfermedad miliar o diseminada también se ha asociado con
inmunosupresión grave [ 76 ].

En un estudio que incluyó a 133 pacientes con VIH / SIDA y TB en la ciudad de

Nueva York antes de la disponibilidad de la terapia antirretroviral, los resultados de
la radiografía de tórax fueron los siguientes [ 62 ]:

●Patrón típico de TB primaria: 36 por ciento. Estos hallazgos incluyeron

derrame pleural, linfadenopatía intratorácica (mediastino e hilio) o
consolidación del lóbulo medio o inferior sin cavitación.
●Patrón compatible con reactivación TB: 29 por ciento. Estos hallazgos
incluyeron consolidación apical / posterior de los lóbulos superiores o
consolidación de los segmentos superiores de los lóbulos inferiores (sin
adenopatía o derrame), diseminación endobronquial (acinar o sombras de 3 a
4 mm, alejadas de una cavidad o consolidación del lóbulo superior), o
bronquiectasias
●Patrón militar: 4 por ciento.
●Hallazgos atípicos para TB, como infiltrados difusos: 13 por ciento.
●Cambios mínimos: 5 por ciento.
●Radiografías de tórax normales: 14 por ciento.

La mayoría de los pacientes con recuento de CD4 ≥200 células / mm 3 tenían

patrones típicos de enfermedad de reactivación (es decir, cavitación e infiltrados del
lóbulo superior), mientras que los pacientes con recuento de CD4 <200 células /
mm 3 tenían casi la misma probabilidad de tener radiografías de tórax normales que
tener patrones de enfermedad de reactivación (21 versus 23 por ciento). Varios

UpToDate pág. 12
Para los vagos de medicina tb pulmonar 2020

otros estudios también han informado que las radiografías de tórax normales son
comunes en pacientes con recuentos de CD4 <200 células / mm 3 [ 64,77-80 ].

Del mismo modo, en un estudio del sur de la India que incluyó a 200 pacientes
infectados por el VIH con CD4 <200 células / mm 3 , la infiltración y consolidación
no cavitarias fue el hallazgo predominante [ 81 ]. Los hallazgos radiográficos
consistieron en afectación difusa o media y baja de la zona pulmonar, en lugar de
afectación clásica del lóbulo superior. Con la restauración de la inmunidad celular
en la terapia antirretroviral, los hallazgos radiográficos tienen más probabilidades de
parecerse a los de pacientes con recuentos de CD4> 200 células / mm 3 .

La TC de tórax es útil en pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar y

anormalidades normales o inespecíficas en la radiografía de tórax. Incluso si no hay
enfermedad parenquimatosa, se puede observar linfadenopatía o derrames
pleurales.

COMPLICACIONES Las complicaciones pulmonares de la tuberculosis

incluyen hemoptisis, neumotórax, bronquiectasia, destrucción pulmonar extensa

(incluida la gangrena pulmonar), fístula, estenosis traqueobronquial, neoplasia
maligna y aspergilosis pulmonar crónica. Estas complicaciones ocurren más
comúnmente en el contexto de la enfermedad de reactivación.

Los derrames tuberculosos y el empiema se discuten por separado (ver "Derrame

pleural tuberculoso" ).

Hemoptisis : la hemoptisis ocurre con mayor frecuencia en el contexto de la TB

activa, pero también puede ocurrir después de completar el tratamiento [ 82-
84 ]. Muchos pacientes con hemoptisis son bacilos acidorresistentes (AFB) con
frotis positivo y generalmente tienen enfermedad cavitaria. El sangrado
generalmente es de pequeño volumen, apareciendo como esputo veteado de
sangre. La hemoptisis masiva es una complicación rara desde la llegada de la
quimioterapia. Antes de la quimioterapia efectiva, la hemoptisis masiva
representaba aproximadamente el 5 por ciento de las muertes por tuberculosis.

Las fuentes de hemoptisis masiva debido a la tuberculosis incluyen la arteria

pulmonar, las arterias bronquiales, las arterias intercostales y otros vasos que irrigan
el pulmón. Las lesiones vasculares tuberculosas incluyen arteritis pulmonar o
bronquial y trombosis, dilatación de la arteria bronquial y aneurisma de
Rasmussen. El "aneurisma de Rasmussen" es una causa relativamente poco
frecuente de hemoptisis; se refiere a la formación de un aneurisma en el contexto
de una infección cavitaria que se extiende hacia la adventicia y los medios de las
arterias bronquiales, lo que produce inflamación y adelgazamiento de la pared del
vaso [ 85,86 ]. Este aneurisma se rompe posteriormente en la cavidad, produciendo
hemoptisis masiva.

UpToDate pág. 13
Para los vagos de medicina tb pulmonar 2020

La hemoptisis después de completar la terapia para la TB solo ocasionalmente

representa la recurrencia de la TB. Otras causas incluyen bronquiectasias
residuales, un aspergiloma u otra bola de hongo que invade o coloniza una cavidad
curada vieja, un broncolito roto que se erosiona a través de una arteria bronquial,
un carcinoma u otro proceso infeccioso o inflamatorio.

Los pacientes con hemoptisis significativa deben ser evaluados de inmediato para
definir la fuente de sangrado y facilitar la intervención inmediata. Además de la
exanguinación inminente (que requiere atención quirúrgica inmediata), la
embolización de la arteria bronquial es el enfoque de manejo preferido si es posible
[ 87,88 ]. En un estudio que incluyó a 140 pacientes con TB y hemoptisis masiva
(más de 300 ml de sangre en 24 horas) que se sometieron a embolización de la
arteria bronquial, se logró un control casi completo de la hemoptisis en el 73 por
ciento de los casos [ 87 ]. En ausencia de acceso a instalaciones apropiadas para
la embolización de la arteria bronquial, otros tratamientos incluyen reposo en cama,
manejo postural, reemplazo de volumen, supresión de la tos
y vasopresina intravenosa [ 89].] (Ver "Evaluación y manejo de la hemoptisis
potencialmente mortal" ).

Si la embolización y el tratamiento médico fallan, las opciones quirúrgicas incluyen

ligadura de arterias, resección de un lóbulo pulmonar y taponamiento
endobronquial. Tanto la ligadura como la embolización pueden ser complejas
debido a la presencia frecuente de múltiples arterias alimentadoras que a menudo
conectan la circulación sistémica con la bronquial [ 90 ]. Estudios anteriores
sugieren que después de un episodio de hemoptisis masiva o episodios repetidos
de hemoptisis grave, la intervención quirúrgica mejora la supervivencia [ 91-93 ] y
debe considerarse si falla la embolización.

Neumotórax : antes de la disponibilidad de la terapia antituberculosa, el

neumotórax espontáneo era una complicación frecuente y peligrosa de la
tuberculosis pulmonar [ 94 ]. Desde la disponibilidad de la terapia antituberculosa,
se ha informado de neumotórax espontáneo asociado con TB en aproximadamente
el 1 por ciento de los pacientes hospitalizados [ 95-97 ]. Una serie de casos de
Turquía informó neumotórax en el 1,5 por ciento de los casos de tuberculosis
pulmonar [ 97 ]. En regiones donde la TB es endémica, puede ser la causa más
común de neumotórax espontáneo [ 98 ].

El neumotórax parece ser el resultado de la ruptura de una cavidad periférica o de

un foco caseoso subpleural con licuefacción en el espacio pleural [ 95,96 ]. La
inflamación puede conducir al desarrollo de una fístula broncopleural, que puede
persistir o sellarse espontáneamente. El pulmón puede volver a expandirse si la
fístula broncopleural se sella espontáneamente, pero con mayor frecuencia se
requiere drenaje con sonda torácica.

Los factores que impiden el drenaje y la expansión exitosa del tubo torácico incluyen
una extensa enfermedad del parénquima pulmonar con fístulas grandes, un
intervalo largo entre el neumotórax y la inserción del tubo torácico, y el desarrollo
de un empiema debido a la tuberculosis y / o la sobreinfección bacteriana. Sin

UpToDate pág. 14
Para los vagos de medicina tb pulmonar 2020

embargo, se ha informado el cierre exitoso de incluso fugas de aire extensas

después de hasta seis semanas de drenaje del tubo torácico acompañado de
quimioterapia antituberculosa apropiada [ 99 ]. (Ver "Tratamiento del neumotórax
espontáneo secundario en adultos" .)

Bronquiectasia : la bronquiectasia puede desarrollarse después de la

tuberculosis primaria o reactivación y puede asociarse con hemoptisis [ 100-
105 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de bronquiectasias en adultos" .)

Después de la infección primaria de TB, la compresión extrínseca de un bronquio

por ganglios agrandados puede causar dilatación bronquial distal a la
obstrucción. Es posible que no haya evidencia de tuberculosis parenquimatosa.

En el contexto de la reactivación de la TB, la destrucción progresiva y la fibrosis del

parénquima pulmonar pueden conducir a una dilatación bronquial localizada. Si hay
enfermedad endobronquial, la estenosis bronquial puede provocar bronquiectasia
distal. La bronquiectasia es más frecuente en los sitios comunes de reactivación de
la TB (segmentos apical y posterior del lóbulo superior), pero puede encontrarse en
otras áreas del pulmón.

Broncolitiasis : la broncolitiasis se define como la presencia de material

calcificado u osificado dentro de la luz del árbol traqueobronquial; Es una
complicación infrecuente de la tuberculosis pulmonar. El nido calcificado en un
ganglio linfático tuberculoso erosiona la pared bronquial y puede ocluir el bronquio
[ 33 ]. Los síntomas de presentación pueden incluir tos, hemoptisis, sibilancias o
evidencia de neumonía recurrente [ 106 ].

Destrucción pulmonar extensa : raramente, la TB no tratada o tratada

inadecuadamente puede causar la destrucción progresiva y extensa de áreas de
uno o ambos pulmones [ 107,108 ]. En la tuberculosis primaria, ocasionalmente la
obstrucción de los bronquios en los ganglios linfáticos junto con el colapso distal, la
necrosis y la superinfección bacteriana pueden producir destrucción
parenquimatosa [ 108 ]. Más comúnmente, la destrucción es el resultado de la
reactivación crónica de la tuberculosis, típicamente en ausencia de quimioterapia
efectiva. Los síntomas incluyen disnea progresiva, hemoptisis y pérdida de peso.

La gangrena pulmonar se refiere a la destrucción pulmonar aguda que ocurre como

una complicación rara de infección pulmonar severa. Se ha descrito con mayor
frecuencia en el contexto de infección pulmonar debido a la neumonía de
Klebsiella o la neumonía por estreptococos ; La gangrena pulmonar debida a la
tuberculosis también se ha descrito [ 109,110 ]. La gangrena pulmonar ocurre como
consecuencia de la arteritis y la trombosis de los vasos pulmonares distales, lo que
lleva a un proceso piógeno inflamatorio y a una necrosis masiva del parénquima
pulmonar.

Esta forma de tuberculosis progresa rápidamente desde un infiltrado homogéneo y

extenso hasta una consolidación densa. Los quistes llenos de aire se desarrollan y
se unen en cavidades. Se puede observar tejido pulmonar necrótico unido a la pared

UpToDate pág. 15
Para los vagos de medicina tb pulmonar 2020

de la cavidad. La gangrena pulmonar puede parecerse a un coágulo intracavitario,

bola de hongo o aneurisma de Rasmussen. La presencia de una masa móvil que
contiene tejido pulmonar dentro de una cavidad pulmonar es característica en la
exploración por tomografía computarizada.

Se ha descrito la resolución con una terapia antimicrobiana efectiva [ 110 ]. En

muchos casos, se necesita una intervención quirúrgica urgente debido a
complicaciones potencialmente mortales como la insuficiencia respiratoria aguda y
el shock que persisten a pesar de la terapia antimicrobiana adecuada [ 110 ].

La mortalidad generalmente es alta; en una serie que incluye cuatro pacientes, tres
murieron [ 109 ]. En otra serie que incluye 18 pacientes con destrucción extensa de
uno o ambos pulmones, ocho murieron [ 107 ]. Las causas de muerte fueron
hemoptisis masiva e insuficiencia respiratoria, a veces en presencia de TB activa o
sobreinfección. Radiográficamente, los pacientes tenían grandes cavidades y
fibrosis del pulmón restante; en algunos casos, se observaron niveles de líquido en
la base del pulmón destruido [ 107,108 ].

Choque séptico : la tuberculosis puede causar choque séptico; Las

manifestaciones son similares al shock séptico bacteriano. En comparación con los
pacientes con shock séptico debido a otros agentes patógenos, los pacientes con
shock séptico debido a TB tienen índices de masa corporal promedio más bajos (22
frente a 27), recuentos de glóbulos blancos medios más bajos (10.4 frente a 16.2) y
están infectados con mayor frecuencia por VIH (15 frente a 3 por ciento) [ 111 ]. La
probabilidad de supervivencia en pacientes con shock séptico de M. tuberculosis es
extremadamente baja, con una tasa de mortalidad hospitalaria del 79 por ciento; el
inicio tardío de la terapia apropiada probablemente jugó un papel importante en el
resultado clínico [ 111 ]. La enfermedad extrapulmonar se puede observar en más
del 50 por ciento de los casos. (Ver"Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología,
definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico" .)

Malignidad : un estudio realizado por el Instituto Nacional del Cáncer encontró que
la TB pulmonar se asoció con un mayor riesgo de cáncer de pulmón, después del
ajuste por tabaquismo activo y el estado socioeconómico (odds ratio 2.1, IC 95%
1.4-3.1) [ 112 ]. De manera similar, en un metanálisis de China, la TB se asoció con
un aumento de 1.78 veces en el riesgo de cáncer de pulmón entre los no fumadores
y una asociación con adenocarcinoma (riesgo relativo 1.6; IC 95% 1.2-2.1) [ 113 ].

Se cree que la TB aumenta el riesgo de cáncer de pulmón a través de la inflamación

pulmonar crónica y la fibrosis, pero no se ha establecido una relación causal. La
infección de TB puede causar una respuesta inmune del huésped profunda y
prolongada, con células inflamatorias en el pulmón que producen extensas
cascadas de señalización de citocinas, especies reactivas de nitrógeno y oxígeno,
prostaglandinas y proteasas destructoras de tejidos. Los componentes de la pared
celular micobacteriana pueden inducir la producción de óxido nítrico y especies
reactivas de oxígeno, que se han implicado en el daño del ADN que conduce a la
carcinogénesis [ 114 ]. La inflamación crónica también puede mejorar la
mutagénesis. Además, la inmunosupresión y la radioterapia administradas para el

UpToDate pág. 16
Para los vagos de medicina tb pulmonar 2020

tratamiento del cáncer de pulmón pueden estar asociadas con un mayor riesgo de
tuberculosis.

Tromboembolismo venoso : se ha sugerido que la TB, tanto pulmonar como

extrapulmonar, es un factor de riesgo independiente para el tromboembolismo
venoso (TEV), quizás debido a un estado hipercoagulable. En un estudio
retrospectivo que incluyó 3485 casos de TB activa, la prevalencia de TEV fue
aproximadamente del 2 por ciento [ 115 ], que es similar a la tasa asociada con
malignidad y aproximadamente 100 veces mayor que la incidencia de TEV entre los
pacientes hospitalizados en general [ 116 ] . El enfoque clínico para TEV se discute
más por separado. (Ver "Descripción general de la embolia pulmonar aguda en
adultos" .)

Aspergilosis pulmonar crónica - aspergilosis pulmonar crónica puede ser una

secuela de la tuberculosis pulmonar, especialmente en aquellos con enfermedad
cavitaria. Esto se discute más por separado. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de aspergilosis pulmonar crónica", sección sobre "Enfermedades
subyacentes" .)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las siguientes condiciones pueden causar

lesiones pulmonares cavitarias y síntomas sugestivos de TB, incluyendo fiebre, tos

y pérdida de peso:
●Infección micobacteriana no tuberculosa (NTM): los síntomas de la NTM
incluyen fatiga, disnea y hemoptisis ocasional; la fiebre y la pérdida de peso
ocurren con menos frecuencia que en pacientes con TB. Las características
clínicas de Mycobacterium kansasii son a menudo muy similares a las de la
tuberculosis. NTM se distingue de la TB por los resultados de cultivo y / o las
pruebas de diagnóstico molecular. (Ver "Descripción general de las infecciones
por micobacterias no tuberculosas en pacientes VIH negativos" ).
●Infección micótica: la neumonía micótica puede presentarse con una variedad
de manifestaciones que incluyen neumonía, nódulo pulmonar y enfermedad
pulmonar cavitaria. Se distingue de la TB por exposición epidemiológica y
resultados de cultivo. (Ver "Diagnóstico y tratamiento de histoplasmosis
pulmonar" y "Diagnóstico de aspergilosis invasiva" y "Mucormicosis
(cigomicosis)" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
blastomicosis" y "Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de
Cryptococcus neoformans meningoencefalitis infectada por VIH" pacientes " .)
●Sarcoidosis: la sarcoidosis se presenta con mayor frecuencia con enfermedad
pulmonar intersticial difusa. Raramente forma cavidades y se distingue de la TB
por la detección histopatológica de granulomas no
caseificantes. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de sarcoidosis
pulmonar" .)
●Absceso pulmonar: el absceso pulmonar generalmente se presenta con
fiebre, tos y producción de esputo, pero sin escalofríos ni rigurosidad
verdadera. Las imágenes de tórax generalmente muestran infiltrados con una

UpToDate pág. 17
Para los vagos de medicina tb pulmonar 2020

cavidad. El diagnóstico se establece en función de los resultados del

cultivo. (Ver "Absceso pulmonar" ).
●Émbolos sépticos: los resultados de los hemocultivos y la ecocardiografía
distinguen los émbolos sépticos del pulmón de un nido extrapulmonar de la
tuberculosis. (Ver "Complicaciones y resultado de la endocarditis infecciosa",
sección sobre 'Embolización séptica' ).
●Cáncer de pulmón: el cáncer de pulmón se presenta con mayor frecuencia
con tos, hemoptisis, dolor de pecho y disnea. Se distingue de la tuberculosis
por histopatología. (Consulte "Descripción general de los factores de riesgo,
patología y manifestaciones clínicas del cáncer de pulmón" ).
●Linfoma: el linfoma generalmente se presenta con una masa en rápido
crecimiento junto con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Se distingue
de la tuberculosis por histopatología. (Ver temas relacionados).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la sociedad y las

pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el

mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad:
hemoptisis" .)

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en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas
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los mejores para pacientes que desean una visión general y prefieren materiales
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●Tema básico (ver "Educación del paciente: Tuberculosis (Lo básico)" )

●Más allá del tema básico (ver "Educación del paciente: tuberculosis (más allá
de lo básico)" )

RESUMEN

UpToDate pág. 18
Para los vagos de medicina tb pulmonar 2020

●Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar (TB) incluyen TB

primaria, TB de reactivación, TB endobronquial, TB de campo pulmonar inferior
y tuberculoma. (Ver 'Introducción' más arriba).
●Entre los pacientes con tuberculosis primaria, se han observado
manifestaciones clínicas en aproximadamente un tercio de los casos. Los
síntomas incluyen fiebre y dolor en el pecho. El dolor retroesternal y el dolor
interescapular sordo se han atribuido a los ganglios linfáticos bronquiales
agrandados. El examen físico es generalmente normal. La anomalía más
común de la radiografía de tórax en una serie grande fue la adenopatía
hiliar. Otras manifestaciones incluyen derrames pleurales e infiltrados
pulmonares. (Ver 'Tuberculosis primaria' más arriba).
● Lareactivación TB se refiere a la reactivación de un foco previamente inactivo
sembrado en el momento de la infección primaria. Los segmentos posteriores
apicales del pulmón están frecuentemente involucrados ( imagen
1 ). Típicamente, los síntomas son insidiosos y pueden incluir tos, pérdida de
peso, fatiga, fiebre, sudores nocturnos, dolor de pecho, disnea y / o
hemoptisis; Estos hallazgos se observan con menos frecuencia entre
pacientes> 60 años. (Ver 'Reactivación de la tuberculosis' más arriba).
●La TB endobronquial puede desarrollarse mediante la extensión directa a los
bronquios desde un foco parenquimatoso adyacente (generalmente una
cavidad) o mediante la propagación de organismos a los bronquios a través del
esputo infectado. Puede ocurrir en pacientes con TB primaria o TB de
reactivación y se observó con mayor frecuencia antes de la era de la terapia
antituberculosa. Los síntomas pueden ser agudos o crónicos; Se ha descrito
una tos fuerte en aproximadamente dos tercios de los
pacientes. (Ver 'Tuberculosis endobronquial' más arriba).
●Las complicaciones pulmonares de la tuberculosis incluyen hemoptisis,
neumotórax, bronquiectasia, destrucción pulmonar extensa (incluida gangrena
pulmonar), neoplasia maligna, tromboembolismo venoso y aspergilosis
pulmonar crónica. (Ver 'Complicaciones' más arriba).

UpToDate pág. 19