NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

-Primer Parcial-
1. Relevancia de la patologia clinica, conceptos estadisticos aplicables
al laboratorio clinico
Patología clínica: Rama de la medicina que aplica el método científico, en la toma de decisiones
medico- quirúrgicas.

® Influye en el diagnóstico, pronóstico y vigilancia del tratamiento de los problemas de salud,

desde el punto de vista del laboratorio clínico.
® Apoya a la práctica de la medicina.
® Proporciona información de impacto en la epidemiología y salud pública.

Su importancia radica en el diagnóstico clínico apoyado en el laboratorio.

Los 7 pecados capitales de los médicos y sus antónimos:

Pecados Antónimos
Oscuridad Claridad
Crueldad Caridad
Malos modales Buenos modales
Superespecialización Subespecialización
Espanofilia ( amor a lo raro) Amor a lo común
Estupidez Sentido común
Pereza Diligencia

**No considerados por Asher:

® Afán de lucro
® Desorientación
® Discriminación
® Barbarismo en el lenguaje

7 pecados capitales:

1. Excluir historia clínica

2. Excluir criterios diagnósticos
3. Sobreutilización
4. Espanofilia
5. Interpretar sin método
6. Preparación inadecuada del paciente
7. Ignorar los costos de los estudios

Medicina basada en evidencias:

• Historia Clínica
• Exploración física
• Estudios de gabinete
• Estudios de laboratorio
• Otros estudios

1
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

“Es la suma de la integración de los multianálisis en investigación médica, juicio clínico, y

experiencia médica en el cuidado de los pacientes”

Utilidad de los estudios de diagnóstico:

• Confirmar un diagnóstico
• Proporcionar guías en el manejo del paciente
• Establecer un pronóstico
• Detectar enfermedad a través de pruebas de tamizaje

Conceptos en control de calidad:

Preciso y exacto Preciso y NO exacto No es preciso ni exacto

Laboratorio clínico:

Variación biológica: ejemplo colesterol.

A.- Intraindividuo = 8.2% cv
B.- Interindividuo =22.3% cv

Error analítico permitido= 2.3% cv

*cv: coeficiente de variación

El proceso analitico:

Preinstrumental: Instrumental: Postinstrumental:

Selección de exámenes Preparación de Interpretación de
Toma de muestras especímenes resultados
Análisis del espécimen Toma de decisiones

Metodologías más utilizadas:

® Citometría de flujo
® Espectrofotometría
Inmunométodos:
® E.L.I.S.A. (Ensayo inmunoenzimatico)
® Quimioluminiscencia

2
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

® Nefelometría
® Turbidimetría
® Inmunoprecipitación
Caracteristicas inherentes a la prueba: No proporcionan información relevante al momento de
la decisión.

Sensibilidad: porcentaje de pacientes con enfermedad que tienen un resultado anormal. (Verdaderos
positivos).

Especificidad: porcentaje de pacientes sin enfermedad que tienen un resultado normal. (Verdaderos
negativos).

Gold Standard: MEJOR alternativa para el diagnóstico de un padecimiento. Referencia para evaluar
nuevos métodos y comparar rendimientos.

Valores predictivos: Probabilidad de padecer la enfermedad después de la prueba. Dependen de

la prevalencia de la enfermedad.

Valor predictivo positivo: porcentaje de pacientes con un resultado de una prueba alterada que tienen la
enfermedad.

Valor predictivo negativo: porcentaje de pacientes con un resultado de una prueba normal que no tienen
la enfermedad.

® Pruebas cualitativas: prueba de embarazo

® Pruebas semi cuantitativas: determinación grupo sanguíneo
® Pruebas cuantitativas: biometría hemática

Razon de probabilidad:
Miden cuánto más probable es un resultado según la presencia o ausencia de una enfermedad. Es
usada para valorar que tan buena es una prueba diagnóstica y ayuda a seleccionar una prueba
apropiada y la secuencia de las mismas.
Rangos de referencia:
Rango en el cual se encuentra la mayor parte de la población sana y excluye a aquellos en riesgo
de enfermedad.

Reglas para la interpretación de un laboratorio:

® Un resultado fuera de rango no es relevante por sí mismo.
® Regla se Osler: cuando encontramos resultados anormales, hay que asociarlos todos a la
misma causa.

El conocimiento correcto del desempeño de pruebas en los padecimientos frecuentes ayudará a

ofrecer la atención correcta en el tiempo oportuno, al menor costo para el mejorar el pronóstico del
paciente.

3
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Futuro del laboratorio clinico

• Robótica y automatización
• Pruebas al pie de cama
• Biología molecular
• Telemedicina
• Terapia Celular

Equipos para uso al pie de la cama

Equipos de laboratorio que efectúan las pruebas cerca del paciente y tienen las siguientes
características:
® Tamaño pequeño
® Durables
® Autocalibrables
® Bajo mantenimiento
® Operado por el usuario o alguien a su cuidado

2. Hematopoyesis. Citometría hemática, interpretación. Clasificación de las

anemiasDr. Amador Flores Aréchiga

-Hematopoyesis -

• Proceso por el cual se forman nuevas células sanguíneas.

• En la médula ósea normal, se encuentran todas las células de

la sangre

• Cuando la producción de un tipo celular aumenta, se aprecian

células inmaduras en circulación.

3 Semanas De Gestación:

® A los lados del esbozo primitivo se observan los

islotes sanguíneos, que originan los vasos
sanguíneos y el sistema hematopoyético.
® Las primeras células identificadas son los
hemocitoblastos que dan origen a los eritroblastos
primitivos (contienen Hb) como megacariocitos y
granulocitos.

8 SDG: Hematopoyesis intravascular ha disminuido y se lleva a cabo en el hígado.

12-16 SDG: Se inicia la producción de Hb fetal en hígado, bazo, timo, riñones y ganglios linfáticos.

4
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

4° mes de gestación: Se inicia la hematopoyesis en la médula ósea.

7° mes de gestación: La MO esta ocupada totalmente por células de todas las series

Valores en el recién nacido

® Hemoglobina 14-16 g/dL con tendencia a la macrocitosis.

® Disminución progresiva hasta los 4 meses (11.5 g/dL) “anemia fisiológica del lactante”
® Aumento moderado de Hb entre los 10 y los 12 años
3
® Leucocitos (predominio neutrófilo) 18,000 ± 8,000 células/mm

Regulación de la hematopoyesis

Específicas: Inespecif́ icas:

® Eritrocitos: eritropoyetina ® Interleucinas 1 y 3 como

® Plaquetas: trombopoyetina más importantes
® Granulocitos

Vida de los eritrocitos

® Viven en promedio 120 días y son destruidos por los macrófagos, especialmente en el
bazo.
® Los eritrocitos más deteriorados morfológicamente se destruyen también en el hígado.
® Destrucción en el hígado y bazo
® Hemólisis extravascular

5
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

® 10 al 20% de los eritrocitos se hemolizan en la circulación donde son captados por la

haptoglobina que se transporta al hígado donde se cataboliza.

Valores normales de hemoglobina

La cantidad de hemoglobina en sangre es de 16 gramos por 100 ml. en el varón y en la mujer

es de 14 gramos por 100 ml.

La Organización Mundial de la Salud establece como los valores mínimos los siguientes:

® 13g/100ml. en el varón.
® 12g/100ml. en la mujer.
® 11g/100ml. en niños.

Biometría hemática

® Valora principalmente tres líneas celulares con funciones

mayores.
® Valora la función de la médula ósea de manera indirecta.
® Reporta 15 parámetros relacionados con Eritrocitos,
leucocitos y plaquetas.
® Útil en tamizaje (p.e. selección de donador en banco de
sangre), diagnóstico (anemias, entre otros) y seguimiento
(postratamiento de padecimientos hematológicos o
posterior a trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas.

Hallazgos probables...

Citopenia: afección de una línea celular

Elevación de alguna línea
celular
Bicitopenia: 2 series afectadas
Leucocitosis, trombocitosis,
policitemia
Pancitopenia: las 3 series afectadas

(Anemia, leucopenia o trombocitopenia)

Plaquetas

2-4 micras de diámetro

Eritrocitos

Se reportan:

6
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Índices eritrocitarios primarios:

® Cuenta total (Poliglobulia, p.e.)

® Hemoglobina
® Hematocrito

Índices eritocitarios secundarios:

® Volumen globular medio

® Concentración Media de Hgb. Globular.
® Hemoglobina globular media.

Índices eritrocitarios

® Wintrobe introdujo los cálculos para

determinar tamaño, contenido y
concentración de Hb en los eritrocitos.
® Útil en la caracterización de las anemias.
® Se calculan con cifra eritrocitaria total,
concentración de hemoglobina y
hematocrito

Hemoglobina

Proteína conjugada con hierro que sirve como transportador de oxígeno y CO2

® Cuando se encuentra saturada, cada gramo transporta 1.34 mL of O2.

® En un adulto promedio, la masa eritrocitaria total contiene 600 g de Hb, capaz de
transportar 800 mL of O2.
® Constituida por dos pares de cadenas polipeptidicas (globinas) y cuatro grupos Heme,
cada uno contiene una molécula de hierro.

7
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Hematocrito

® Ratio de volumen de eritrocitos con respecto a la sangre total.

® Se expresa en porcentaje o fracción decimal.
® Se prefiere EDTA (tubo tapón lila) o heparina para la muestra.

Reticulocitos

Fase posterior a perder el eritroblasto su núcleo.

® Conservan inclusiones de ARN, mitocondrias y ribosomas para continuar con producción

de HGB.
® Son liberados a la sangre periférica, permanecen 48 hrs y se convierten en eritrocitos
maduros.
® Indican función medular, normal 0.5-1.5%
* Mediante el calculo del índice corregido de reticulocitos es posible clasificar las
anemias en regenerativas y arregenerativas.

Volumen Globular Medio (Microcitosis, normal, macrocitosis)

® Expresa el tamaño de los eritrocitos.

® En la clasificación de las anemias puede ayudar
a determinar la causa.

Hemoglobina corpuscular media (Normal, hipocromica)

® Expresa la cantidad de hemoglobina de los

eritrocitos.
® Ayuda en la clasificación de las anemias.

Leucocitosis
Neutrofilia:

® Padecimientos infecciosos (principalmente bacterianos).

® Estados inflamatorios (trauma, cirugía).
® Uso de medicamentos (corticoesteroides).
® Procesos mieloproliferativos.

Eosinofilia:

® Enfermedades alérgicas y parasitarias.

® Malignidades hamtológicas.

8
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Basofilia:

® Malignidades hemtológicas (LMC).

® Ocasionalmente en estados inflamatorios.

Linfocitosis:

® Padecimientos predominantemente virales agudos.

® Padecimientos infecciosos crónicos.
® Procesos inmunes.

Monocitosis:

® Padecimientos hematológicos
® Enfermedades inflamatorias y autoinmunes.
® Neoplasias no Hematológicas (Ca Ovárico, estómago, mama)
® Histiocitosis de céulas de Langerhans

Clasificación de las anemias según la morfología del eritrocito

Morfología

Color Tamaño

Hipocrómica Normocítica

Microcítica

Macrocítica

9
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

3. ANEMIAS CARENCIALES
La anemia se define como una reducción de la concentración de hemoglobina por debajo de
los valores normales según edad y sexo.

Valores normales

Clasificación de las anemias

Respuesta adecuada
Respuesta inadecuada (arregenerativas)
(Regenerativas)
Normacítica,
Microcítica hipocrómica Macrocítica Trastornos hemolíticos
normocrómica
Enfermedad inflamatoria
Déficit de hierro crónica Déficit de vit. B12 Hemoglobinopatía
Pérdida crónica de
sangre Pérdida de sangre reciente Déficit de ácido fólico Enzimopatía
Enfermedad inflamatoria
crónica Neoplasia maligna Hipotiroidismo Membranopatía
Déficit de cobre Insuficiencia renal crónica Hepatopatía crónica Factores extrinsecos
Anemia sideroblástica Aplasia/hipoplasia de MO Insuficiencia MO Anemia hemolítica inmunitaria
Intoxicación aluminio, Drogas, alcohol,
plomo Infección por VIH zidovudina

10
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Anemia ferropénica

Balance negativo de hierro Pérdidas sanguíneas

Disminución de ingesta de hierro: Hemorragias gastrointestinales
• Dietas vegetarianas estrictas Úlcera péptica
• Absorción deficiente Várices esofágicas
• Aclorhidria Hernia hiatal
• Cirugía gástrica Diverticulosis
• Enfermedad celíaca Neoplasias
Requerimientos elevados de hierro: Parasitosis
• Crecimiento Colitis uterinas:
• Embarazo • Menometrorragias
• Parto • Parto
Hemorragia urinaria:
• Hematuria (lesión renal o vesical)

Metabolismo del hierro

® Producción de Hb
® Interviene en el paso de electrones al espacio intracelular
® Reacciones enzimáticas
o 70% del Fe es funcional
o 80% está contenido en la Hb
o 30% está unido a proteínas o almacenado
® El Fe se absorbe en el duodeno.
® El hierro en carnes rojas se absorbe de 2-3 veces más que en vegetales.
® Se transporta por la proteína transferrina.
® Se libera en tejidos con receptores para transferrina como eritroblastos o como Hemo
de la Hemoglobina.
® Se almacena en menor cantidad en forma de ferritina, hemosiderina o férrica.

Deficiencia de hierro

1. Fase prelatente

Disminución del Fe almacenado (ferritina sérica)

2. Fase latente

Disminución del hierro sérico y saturación de la transferrina

3. Fase final

Disminución de la hemoglobina

Anemia ferropénica

11
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Cuadro clínico

® Palidez
® Fatiga
® Palpitaciones
® Disnea
® Cefalea
® Astenia
® Hiporexia
® Pica
® En casos de evolución prolongada,
glositis, queilosis, estomatitis, coiloniquia,
parestesias, como ejemplos

Diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro

*Seguridad diagnóstica del 95%: Hb,VCM,HCM,RDW

® Ferritina sérica ¯

Artritis reumatoide, tuberculosis, lupus eritematoso sistémico, SIDA, enfermedad de Crohn,

carcinomas.

® Hierro sérico ¯
® % de saturación de la transferrina ¯
® Capacidad total de saturación de hierro ­

Absorción de hierro
® Normal 1 mg diario (10% de la ingesta)
® Deficiencia de hierro 4 mg diarios

12
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

® Niños de 4 a 12 meses requieren absorber el 30% de la ingesta

Hierro hemo: Hígado, pescado y carnes = 10% de hierro ingerido. 40% del hierro absorbido.

Hierro no hemo: Vegetales, leguminosas, huevo, trigo, maíz = 90% de la ingesta. Absorción 5%

La fibra vegetal (celulosa), el café, el té y los fosfatos inhiben la absorción del hierro no
hemo.

Anemias megaloblásticas

Macroovalocitos

Son causadas por una disminución en la síntesis de los ácidos nucleicos por deficiencias
de ácido fólico o vitamina B12
.

Mecanismos etiopatogénicos:

1. Eritropoyesis ineficaz
2. Hemólisis periférica

Incidencia

• Es un padecimiento poco frecuente en México

• Representa el 0.12% de admisión de hospitales
• El 1% de padecimientos hematológicos
• En Europa se presentan de 100 a 130 casos por 100,000 habitantes

Etiopatogenia

• El ácido fólico y la vitamina B12 son esenciales para la síntesis de ADN

• La división y maduración celular, células hemáticas
• La vitamina B12 en la síntesis de mielina

Absorcion

• Vitamina B12

13
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

• Se absorben de 1 a 5 microgramos de la cantidad ingerida (5-30 microgramos)

• Proteína transportadora = transcobalamina

Deficit de folatos

• Dieta escasa (té y pan)

• Ancianos, alcohólicos, lactantes, hemodiálisis
• Por alimentación parenteral
• Aumento de los requerimientos:
o Embarazo (8-10 veces)
o Hemólisis

Acido fólico

• Abunda en vegetales, frutas y vísceras de animales

• Se absorbe en duodeno y yeyuno en forma de monoglutamato por acción de la folato-
conjugasa
• Los depositos son limitados
• Se almacena en el HÍGADO
• Necesidades diarias del lactante 25-35 ug/día

Medicamentos que causan anemia megaloblastica

® Metotrexato
® Trimetoprim
® 6-mercaptopurina
® Aciclovir
® Difenilhidantoína
® Fenobarbital
® Anticonceptivos orales

Anemia perniciosa
® Es la variedad más común de la deficiencia de vitamina B12.
® Existe atrofia de las células parietales secundaria a anticuerpos antimucosa gástrica ( 90%
de los casos), antifactor íntrinseco y en contra del complejo factor 1 + B12
® Asociados a la tiroiditis, DM1, colitis ulcerativa, grupo sanguíneo A y HLA A3, A7 y A12

Deficit de cobalamina
® Anemia macrocítica
® Concentraciones séricas de B12 bajas (valores normales 200-1,200 pg/ml)
® Ácido metilmalónico y homocisteína aumentados.
® Hierro y ácido fólico normales o elevados.
® LDH elevada.

Diagnóstico:
® Cuadro clínico
® Anemia macrocítica
® Niveles de folatos < 4 mg/ml
® Niveles de vitamina B12 <80 pg/ml

14
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Alteraciones en el laboratorio:
® Hemoglobina baja (100%)
® Hematocrito bajo (100%)
® VCM alto (100%)
® HCM alta o normal
® Leucocitos bajos (64%)
® Plaquetas bajas (62%)
® DHL elevada (90%)

Hallazgos morfológicos:
Anisocitosis, macrocitosis.

4. Anemia hemolítica

Características
® Acortamiento de la vida media del eritrocito.
® Presencia de reticulocitos.
® Ictericia (bilirrubina indirecta).
® Incremento de la deshidrogenasa láctica (DHL).
® Alteraciones morfológicas de los eritrocitos en el frotis de sangre periférica.

Clasificación
® La hemólisis puede ser intravascular o extravascular.
® La etiología puede ser hereditaria o adquirida.
® La evolución puede ser aguda o crónica.
® Las adquiridas, se presentan en cualquier época de la vida, pero son mas frecuentes en el
adulto.
*Si la médula ósea no compensa la hemólisis, se presenta anemia.

15
 NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Equilibrio entre la destrucción de eritrocitos y eritropoyesis

destrucción
de eritrocitos
destrucción aumentada
eritropoyesis destrucción eritropoyesis de eritrocitos Eritropoyesis
normal de eritrocitos aumentada aumentada insuficiente

>13 g/día
8-8.5 g/día 10-12 g/día

Generalidades:

® Representan el 5% de todas las anemias.

® Se genera por aumento en la destrucción de los eritrocitos.
® Su vida media es menor a 100 días.

Tipos de hemólisis:

® La hemolisis puede ser por dos mecanismos:

® Extracorpuscular e intracorpuscular (la última la más frecuente)
® La mayoría de las intracorpusculares son hereditarias
® Las extracorpusculares son adquiridas

Hemoglobinopatías:

® HB S, drepanocitos lábiles a bajas tensiones de O2

® HB C
® HB E
® Talasemia a, b, db, gb, ab, persiste la HB fetal.

Enzimopatías:

® Anomalía de la vía Hexosa-Monofosfato (Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa).

® Anomalía de las enzimas glucolíticas. (Piruvato cinasa y glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa).
® Anomalía en el metabolismo del Glutatión (Glutatión sintetasa).
® Otras: deficiencia de la pirimidina-5-nucleotidasa.
® Incremento de la adenosina de aminasa.

16
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Alteraciones de la membrana eritrocitaria:

® Microesferocitosis hereditaria

® Estomatosis hereditaria

® Eliptocitos

Hemoglobinuria paroxística nocturna

® Trastorno clonal severo y raro, no

maligno.
® Procede de la célula madre
hematopoyética.
® Mutación somática del gen
phosphatidylinositol glycan (PIGA)
® Único trastorno hemolítico adquirido
por una anomalía de la membrana
eritrocitaria.
® Incidencia de 0.05-0.13 casos por
cada 100,000 habitantes

Esferocitosis hereditaria

Grupo de padecimientos que se caracterizan por defectos en el citoesqueleto con hemólisis

variable, anomalías en el frotis (microesferocitos) e incremento de la fragilidad osmótica.

17
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Anemias con defectos

de membrana
eritrocítica

Hereditarias Adquiridas

Esferocitosis Acantocitosis

Asociada a
Eliptocitosis
hepatopatía

Hemoglobinuria
Estomatocitosis
paroxística nocturna

5. LEUCEMIAS: AGUDAS Y CRÓNICAS

Citometría hemática
® El estudio más solicitado.
® Económico.
® Rápido.
® Excelente exactitud y precisión.
® Utilidad del frotis de sangre periférica.

Valores de referencia

Leucos x 103 4 -11 mm3

Eritrocitos x106 4.6 – 6.2 mm3
Hemoglobina 14 – 18 g/dL
Hematocrito 40 – 54 %
VCM 80 – 94 fL
CMHbC 33 – 37 %
HCM 27 – 31 pg
Plaquetas 103 130 – 400 mm3
Linfocitos 20 – 40 %
Neutrófilos 35 – 75 %
N. Segmentado 35 – 75 %
N. Banda 0 – 10%
Eosinófilos 0–5%
Basófilos 0–1%
Mielocitos 0%
Metamielocitos 0%

18
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Serie blanca

Linfocitos 40% = 1600/mm3

Monocitos 5% = 200/mm3
Neutrófilos 50% = 2000/mm3
Eosinófilos 3% = 120/mm3
Basófilos 2% = 80/mm3

Total 100% = 4000/mm3

Cifras absolutas

Neutrófilos

Neutropenia < 1,500 / mm3

Neutrofilia > 7,000 / mm3

Linfocitos

Linfopenia <1000
Linfocitosis >4,500 (adulto)

Citometría hemática

Resultados:

• Normal.
• Monocitopenia.
• Bicitopenia.
• Pancitopenia.
• Incremento de células.

Pancitopenia

Causas:
® Hipoplasia medular.
® Leucemia aguda.
® Infiltración de medula por cáncer extramedular.
® Hiperesplenismo.
® Anemia megaloblástica.
® Síndrome mielodisplásico.
® Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Leucemia Proviene del griego leuce zmia y significa “sangre blanca”.

• Enfermedad neoplásica con proliferación desordenada de células inmaduras.

19
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

• Difieren respecto a su agresividad, célula de origen, características clínicas y respuesta al

tratamiento .

Se clasifica en dos grupos con base a la agresividad o evolución de la enfermedad:

® AGUDA: blastos, evolución rápida y fatal

o Linfoblástica
o Mieloblástica
® CRÓNICA: células maduras, evolución lenta

Datos clínicos:
• Síndrome anémico
• Hemorrágico
• Infiltrativo
• Febril
• Constitucional

Evaluación inicial:
• Historia clínica
• Aspirado medula ósea
• Biopsia
• Fenotipo
• Anormalidades citogenéticas

Leucemias agudas
® Clasificación morfológica
® Clasificación inmunológica
® Clasificación genética

20
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Factores de riesgo en la LLA de la infancia

Buen pronóstico Mal pronóstico

® 1-9 años ® <1 y >9 años
® Femenino ® Masculino
® No hepato-esplenomegalia ® Si Hepato-esplenomegalia
® Leucocitos< de 50,000 ® Leucocitos > 50,000
® Morfología FAB L1 ® Morfología FAB L2 o L3
® Hiperploidía, trisomías 4 y 10 ® Hipoploidía , t(9;22) t(4;11)
® Precursor de célula B ® Precursor de células T, LLA de
células B maduras.
Inmunofenotipo

® Panel realizado cd10, cd19, cd20, cd45

® Panel de leucemia aguda
® Citometría de flujo

Resultado
® Morfología: se observa un predominio de células mononucleares de aspecto inmaduro y
características linfoides
® Inmunofenotipo: presencia de 85% de blastos linfoide b cd10+ (antígeno calla o común)
® Interpretación: presencia de 85% de blastos precursores de células linfoides b
® Pronóstico:excelente con quimioterapia

Leucemias cronicas

® Proliferación descontrolada de los precursores medulares y células maduras

® Síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos

1. Leucemia granulocítica crónica

2. Leucemia linfocítica crónica
3. Leucemia de células peludas

Cuadro clínico

Evolución clínica:

– Fase crónica
• Astenia, anorexia, pérdida de peso, dolor o esplenomegalia.
• Hiperleucocitosis.
• Pacientes asintomáticos (hallazgo incidental).
• Duración de meses a 2-3 años.

– Fase acelerada
• Caracterizada por deterioro del estado general, adenopatías, dolores óseos, fiebre, crecimiento
progresivo del bazo.

– Crisis blástica
• Aumento de blastos en sangre periférica.
• Igual a una leucemia aguda.

21
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Diagnóstico

® Biometría hemática completa.

• Química sanguínea básica.

® Para clasificación:

– Aspirado de médula ósea.

– Citometría de flujo y/o PCR

6. INMUNOHEMATOLOGÍA

® Existen más de 300 antígenos diferentes descritos en la membrana del eritrocito.

® Los antígenos se agrupan en 36 sistemas como el ABO y Rh, como ejemplos.
® Los antígenos pueden ser de alta y baja frecuencia.

Anticuerpos

Anti A
Anti B
Regulares
Anti H

Naturales

Anti P
Anti M
Irregulares Anti Lewis
Anti I
Anti N

Anti D Anti S
Anti c Anti s

Adquiridos Anti K Anti JKa

Anti k Anti E
Anti Fy Anti Diego
Anti C
22
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Sistema AB0

® Sistema más importante.

® Más inmunogénico y se expresa naturalmente en las células, no solamente en eritrocitos.
® Relacionados con las reacciones hemolíticas más severas.
Herencia

® Se rigen por las leyes de Mendel (alelos A, B, 0)

® Los genotipos posibles son 00, A0, AA, B0, BB, AB.

Estructura química y expresión

Determinante antigénico se ubica en el azúcar terminal:

® Fucosa (O)
® Galactosa (B)
® N-acetigalactosamina (A)

Se expresa a las 6 semanas de vida fetal.

Al nacimiento alcanza el 50% de sitios antigénicos en comparación con eritrocitos del adulto.
Expresión máxima a los 3 años de vida.

Anticuerpos

Existen 2 teorías:

1. 1927 Furuhata. El anticuerpo, al igual que el antígeno, se

expresan genéticamente y se heredan a la par.
2. 1934 Springer. Inmunización por factores exógenos
presentes en el ambiente, como las estructuras en plantas
y bacterias Gram negativas que mimetizan la actividad de
los antígenos eritrocitarios.
® IgM o IgG
® Hemolíticos
® Se generan en los primeros 6 meses de vida
® Entre 5-10 años se expresan
® Los títulos disminuyen en la edad avanzada

Presencia de Ag AB0 en otras células

® Las glicoproteínas del sistema ABO se expresan en otras células y tejidos.
® Órganos parenquimatosos como hígado, bazo y riñón tienen la misma cantidad de
glucolípidos ABH.
® Mayor expresión en tejidos glandulares como páncreas y mucosa gástrica.

23
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

¿Por qué es importante?

• Pueden generar reacción hemolítica severa

Error humano en etapas:

® Preanalítica. Cambio de tubos, identificación incorrecta.
® Analítica. Procesamiento incorrecto.
® Postanalítica. Interpretación incorrecta, intercambio de unidades.

• Causas de reacciones hemolíticas que pueden ser mortales.

• Los anticuerpos son principalmente IgM.

Sistema Rh
• Incluye 56 antígenos, asociados al eritrocito.
• Más relevante después del ABO.
Alta inmunogenicidad.
Relacionado con la enfermedad hemolítica del feto y recién nacido.
Reacciones hemolíticas transfusionales.
• Tres genes:
RHD y RHCE: cromosoma 1p34-36
RHAG: cromosoma 6p11-21
Carácter autosómico dominante

24
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Anticuerpos contra antígenos del Rh

® Los anticuerpos aparecen seis semanas a seis meses post exposición por transfusión o
embarazo.
® Las reacciones transfusionales pueden ser inmediatas o tardías. Principalmente son de
tipo IgG.
® Anti D es el mas inmunogenico del sistema Rh, seguido en orden decreciente por c, E, C,
e.
® Genera hemólisis extravascular por fagocitosis de eritrocitos cubiertas con IgG por el
sistema reticuloendotelial.
® El anti D puede acompañarse de anti C (20%) o anti E (2%)
® Después de la sensibilización, pueden aparecer a las 20 semanas del embarazo.
® Respuesta rápida al segundo contacto (embarazo o transfusión)

Pruebas de compatibilidad
® Excelente correlación in vitro/ in vivo
® Se exponen antígenos y anticuerpos de donador y receptor para detectar reacciones.
® Deben respetar predominantemente compatibilidad ABO y Rh.
® Objetivo primario: Evitar reacciones transfusionales de tipo hemolítico.

Pruebas en banco de sangre

Tipificación AB0/Rh Prueba de AGH

Detecta principalmente IgG

22º 37º Fase AGH

Anticuerpos por medio de
Detecta principalmente IgM
suero de Coombs

Pruebas de compatibilidad

25
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

7. MEDICINA TRANSFUSIONAL

Transfusión sanguínea:

Restitución de sangre o sus componentes por productos similares de origen humano, obtenidos y
conservados mediante procedimientos apropiados.
El propósito es:
® Evitar la isquemia tisular.
® Mejorar la condición del paciente.
Efectos:
® Circulatorio (volumen).
® Reológico (flujo de la sangre/viscosidad).
® Transporte de oxígeno.

Banco de sangre: bioética

• Soporte jurídico:

1. Ley General de Salud 2018.

2. Reglamento de la ley general de salud en materia de control sanitario de órganos tejidos y
cadáveres de seres humanos.
3. NOM-253-SSA1-2012. Para la disposición de la sangre humana con fines terapéuticos.
4. Comité de transfusiones

NOM-253-SSA1-2012

Para la disposición de la sangre humana con fines terapéuticos.

14.4 El medico tratante será el responsable de la indicación de las transfusiones, mismas que
podrán aplicarse y supervisarse por otros trabajadores de la salud, tales como médicos o personal
de enfermería, capacitados en la aplicación y vigilancia de las transfusiones.

26
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Funciones de un comité de transfusión:

1. Estandarizar los procedimientos del banco de sangre.

2. Optimizar el uso clínico de la sangre.
3. Establecer la hemovigilancia en el control de las complicaciones de la transfusión.
4. Establecer programas de educación médica continua en medicina transfusional.
5. Fomentar la investigación científica en medicina transfusional.
6. Vigilar el cumplimiento de la normatividad vigente.
7. Revisar y aplicar los aspectos legales de la transfusión
NOM-253-SSA1-2012
Factores que influyen en la necesidad de transfusión:

Componentes sanguíneos:

Indicaciones de la transfusion:

27
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Recomendaciones
1. El incremento por unidad transfundida en adultos es de 1 g/dL de hemoglobina, y 3 a 4 %
de hematocrito. En pacientes pediátricos cada 8 mL/Kg de peso incrementan 1 g/dL de
hemoglobina y 3 a 4 % de hematocrito.
2. Se transfundirá con filtro estándar de 170 a 210 μ
3. No debe ser calentado, excepto cuando se requiera administrar a 15 mL o mas por min, o
cuando el receptor sea portador de críoaglutininas (equipo especial)

Dosis de plaquetas en concentrado plaquetario (C.P.)

® Neonatos 10-20 mL de C.P./Kg
® Niños 1 C.P. por cada 10/Kg
® Adultos 5 A 8 C.P.(1 aféresis)*
® Dosis alta 1 C.P./ 5Kg o bien 1 aféresis de doble cosecha.

*aféresis plaquetas 3x1011

Transfusión plaquetaria. Contraindicaciones:

• Púrpura trombocitopénica inmune.
• Purpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico.

Plasma fresco congelado. Indicaciones:

• Deficiencia de factores de coagulación.
• Revertir el efecto de los anticoagulantes orales. • Transfusión masiva.
• Enfermedad hepática hemorrágica.
• Púrpura trombocitopénica trombótica.

Plasma fresco congelado Contraindicaciones:

•Aporte nutricional
•Corrección de hipoalbuminemia
•Pacientes sin sangrado y pruebas de coagulación prolongados.
•Como aporte de inmunoglobulinas.
•Pacientes sépticos sin sangrado.

Transfusión en hemorragia aguda

28
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Transfusión masiva

1. Pérdidas de hasta un 25% del volumen sanguíneo total puede ser remplazada solo con
cristaloides (volumen 3:1).
2. Una cifra de hemoglobina puede no ser el reflejo de la pérdida sanguínea, sin embargo la
transfusión se justifica cuando la Hb es menor a 7 g/dL y raras veces cuando es superior a
10 g/dL.
3. Determinar: TA, pulso, llenado capilar, vol. urinario, equilibrio ácido-básico, entrega y
consumo de O2.
4. Determinar cuenta plaquetaria, TP, TTP y fibrinógeno.
5. Utilizar combinaciones de PG, PFC y concentrados plaquetarios.

Recomendaciones del Banco de Sangre

1. Considere opciones de grupo sanguíneo ABO.

2. Omitir pruebas de compatibilidad.
3. Utilice combinaciones de PG, PFC y concentrado plaquetario.
4. No utilice gluconato de calcio.
5. Utilice calentador sanguíneo.
6. No mezclar solución Ringer lactato por vía de transfusión.

Uso racional de los componentes sanguíneos

1. Adopte las guías transfusionales.
2. Valore a su paciente.
3. Evite la transfusión cosmética.
4. Transfunda el componente que su paciente necesita.
5. En la actualidad la sangre fresca no está disponible.
6. No emplee solo una unidad de sangre como dosis única.

8. FUNCION PLAQUETARIA Y VASCULAR, TIEMPOS DE COAGULACION Y ENFERMEDADES

HEMORRAGICAS
El diagnostico de las enfermedades hemorrágicas hereditarias y adquiridas puede realizarse
con la combinación de cuatro pruebas de laboratorio

Etiología

-El coágulo de fibrina, una vez que el proceso de cicatrización del vaso es estable, se
degrada por la contraparte biológica denominada fibrinólisis.
- Existen reguladores biológicos que controlan la eficacia de ambos sistemas.

29
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

“Cuando se rompe el equilibrio biológico entre coagulación y descoagulación aparece ya

sea una enfermedad hemorrágica o bien trombótica”

Epidemiología

TRASTORNOS HEREDITARIOS
Hemofilia A 1 : 5.000 a 10.000 hombres
Hemofilia B 1 : 25.000 a 30.000
Enf de von Willebrand 1% de la población general.
Deficiencia de Factor II Raro, 1: 2 000 000
1:1 000 000 (200 casos
Deficiencia de Factor V
reportados).
Deficiencia de Factor VII 1: 500 000
Deficiencia de Factor X 1: 500 000
Deficiencia de Factor XI Judíos asquenazíes
Deficiencia de Factor XIII Es la más rara de todas

Pruebas de coagulacion TP y TTPa.

Colección de la muestra:

Sangre venosa con anticoagulante citrato de Na al 0.109.M, 3.2% y en proporcion de 1:10.

Centrifugar la muestra y separar plasma, y analizar en un tiempo no mayor a 30 min.

Tiempo parcial de tromboplastina activada

Muestra:
– En citrato de sodio 3.2g% – Ratio ac/sangre 1:9

Principio:
– Incubación de plasma.
– Se agrega cloruro de calcio.
– Se mide el tiempo de formación del coagulo.

Mide:

– Act. Factores: precalicreína, hmwk, FXII, FXI.

– Factores de vía intrínseca: XII, XI, IX, VIII.

– Via comun FX, V, II y I.

Tiempo parcial de tromboplastina activada.

Prolongada.

– Deficiencia de factores, excepto VII y XIII

30
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

– Presencia de inhibidores:

• Especifico FVIII, IX.

• No especifico: ac. Lupico, heparina, inhibidores directos de trombina (argotroban,

dabigatran, melatragan).

Disminuida:
– Elevaciones de FVIII

Monitoreodeheparina

Tiempo de protrombina

® Muestra: plasma.
® Tromboplastina tisular.
– Humana recombinante
– Aislada de tejido animal
® Procedimiento.
– Se mezcla con factor tisular, se incuba y recalcifica,.
– Tiempo de formación de coagulo.
® Base para el INR.
® Mide:

– Via extrinseca: FVII

– Via común: FX, V, II, I.

– 3 factores de vitamina K: II,VII, X.

® Prolongado:
– Deficiencia de FI,II,V, VII, X.
– Enfermedad hepática.
– Terapia anticoagulante oral (warfarina)
– Productos de degradación de fibrina y antibióticos. – Altas dosis de heparina e
inhibidores de la trombina.
® Acortado.
– Tratamiento con rVIIa
® Monitoreo de antocoagulantes orales e inhibidores de la trombina

31
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Fibrinogeno

® Calculado con el TP o por técnica de Clauss

® La concentración del fibrinógeno es inversamente proporcional al tiempo de trombina del
plasma diluido.
® Se compara con un estándar el cual relaciona niveles de fibrinógeno con tiempos de
trombina conocidos.
® Detecta:
– Cuantitativo:hipoehiperfibrinogenemia.

– Deficiencia cualitativa: disfibrinogenemia.

• Elevado en trauma, inflamación, infecciones, CID, trombosis, se incrementa con la edad.

¿Como Lo Interpreto?

Reglas:

• Tomar en cuenta qué evalúa cada prueba.

• Interpretar de manera conjunta.
• Elegir siempre una opción que explique el estado clínico del paciente.
• Desórdenes en homeostasia y trombosis (características)

Primaria (PLQ/Vascular)

® Sangrado espontáneo, inmediato después del trauma.

® Principalmente piel y mucosas
® Presencia de petequias y equimosis
® Mucosas nasal, oral, GI, urinaria
® Difícilmente otro tipo de hemorragia
® Pueden presentarse trombocitopenia, defectos plaquetarios, enf. Von Willebrand.

Secundaria (Factores coag)

® No inmediata
® Tejido profundo
® Principalmente hematomas
® Rara vez sangrado en mucosas
® Principalmente afectadas articulaciones, músculo, SNC, espacio retroperitoneal

32
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

® Deficiencia de factores específicos, enf. Hepática, inhibidores adquiridos

Diagnostico por laboratorio

Dx presuntivo Plaquetas TH TTP TP

Trombocitopenia Disminuidas Prolongado Normal Normal
Enf. De V W Normal Prolongado Prolongado Normal
Disfunción plaquetaria Normal Prolongado Normal Normal
Vía intrínseca Normal Normal Prolongado Normal
Vía común Normal Normal Prolongado Prolongado
Vía extrínseca Normal Normal Normal Prolongado
Telangiectasias Normal Normal Normal Normal

Opciones de tratamiento – medicina transfusional

Hierro, folatos, VitB12. Recambio Plasmático.

Eritropoyetina. Prednisona
Concentrado de factor VIII comercial. Vitamina K
Concentrado de factor VII comercial. Danazol
Vasopresina. Esplenectomía
Inmunoglobulina G. Inmunosupresores

33
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

9. ENFERMEDADES TROMBOTICAS, TROMBOFILICAS, HEREDITARIAS Y ADQUIRIDAS

Trombofilias
• Enfermedades que predisponen al desarrollo de enfermedad tromboembólica arterial y
venosa.
• Incrementan la morbi-mortalidad en el adulto y paciente pediátrico.
• Rango de manifestación amplio
• De púrpura fulminans neonatal a tromboembolismo recurrente en diferentes edades.
• Las pruebas dependerán de los datos clínicos.

Causas de hipercoagubilidad en estados trombofílicos hereditarios

Deficiencia de inhibidores de la Aumento, en niveles o función de los factores de la

coagulación coagulación
Disminución de la proteína C. Resistencia a la proteína C activada/ F V de Leiden.
Disminución de la proteína S. Protrombina mutada del gen G20210A.
Disminución de la antitrombina III. Aumento de factores VIII, IX, XI.
Síndrome de plaquetas pegajosas. Aumento de lipoproteína “a” (Lpa).
Disfibrinogenemia.
Hiperhomocistinemia.
Deficiencia de plasminógeno.
Aumento del inhibidor de fibrinólisis activado por trombina
(TAFI).

Causas de trombofilias primarias en mestizos mexicanos

Condición Enf. % n=100 Sanos % n=6

Mutación C677T del gen MTHFR. 67 78
Síndrome de las plaquetas pegajosas. 57 15
Haplotipo HR2 del gen FV. 21 8
Fenotipo RPCa. 20 2
Antifosfolípidos. 15 3
Mutación del factor V de Leiden. 13 0.7
Mutación G20210A del gen protrombina. 11 0
Deficiencia de proteína C. 7 0
Deficiencia de proteína S. 6 0
Deficiencia de AT III. 1 0
Mutación Hong Kong del gen F. 1 0

Patogenia de la trombosis arterial

® La placa de ateroma causa daño endotelial.
® La sangre queda expuesta a factores tisulares.
® Se agrupan las plaquetas por producción de tromboxano A2.
® Las plaquetas se adhieren al endotelio por acción de la fibrina.

34
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

® Se reduce la luz arterial.

® La reducción de la luz arterial y el coágulo causan turbulencia de la sangre lo que favorece
el crecimiento.

Tipos de trombosis arterial y factores de riesgo

Tipos más frecuentes:

1. Trombosis coronaria aguda.

2. Trombosis cerebral
3. Trombosis mesentérica

Factores de riesgo:

® Edad >50 años

® Sexo masculino
® Arterioesclerosis
® Tabaquismo
® Hipertensión
® Diabetes mellitus
® Hipertrigliceridemia
® Colesterol LDL
® Historia familiar
® Policitemia
® Obesidad
® Sedentarismo

Trombosis venosa

® Estasis venosa por diferentes causas.

® Hipercoagulabilidad sanguínea.
® Los coágulos venosos son menos firmes que los arteriales.
® Se fragmentan fácilmente.
® Daño a distancia (Tromboembolia venosa).

Estados hipercoagulables

Primarios
Anormalidad específica de la coagulación (hereditaria).

Secundarios
Trombosis en el que la patología no es clara (adquirida).

Sindrome de hipercoagulabilidad

Datos clínicos

Trombosis arterial:
® Dolor intenso en el sitio de la trombosis.
® Pródromos en sitios cercanos.
® Se presenta la catástrofe (stroke).

35
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Trombosis venosa:
® Dolor en el sitio y trayecto venoso.
® Aumento de volumen en los sitios de retorno venoso, con eritema y calor.
® Posteriormente red venosa colateral.
® Valoración de los factores de riesgo
® En el caso de trombofilia hereditaria <50 años

• Historia familiar de trombosis.

• Trombosis recurrente sin factores predisponentes o en sitios inusuales.
• Edad temprana (< 40 años).
• Resistencia a la terapia antitrombótica convencional.
• Trombosis neonatal sin causa aparente.
• Trombosis arterial antes de los 30 años.
• Prolongación del TP o del TTPa sin causa aparente.

Hipercoagulabilidad sistemática Trombosis localizadas

Infecciones, sepsis S. Ac Antifosfolípido (SAAF)
Estados de choque Cáncer
Leucemia promielocítica Hipertensión
Hemólisis intravascular aguda Policitemia
Patologías inmunes: Reacciones alérgicas severas Trombocitemia
Reacción hemolítica transfusional Hiperlipidemia
Rechazo de trasplantes Hemólisis crónica
Politraumatizados Anticonceptivos orales
Complicaciones del embarazo Diabetes mellitus
Estenosis o prótesis cardiovascular Embarazo
Quemaduras extensas Cirugía (especialmente ortopédica)
Tabaquismo

Trombofilia primaria
® Resitenc. Proteina c activada
® Coagulométrico < 120”.Cromogénico < 2
® Factor V de Leiden (por PCR)
® Protrombina G20210A (por PCR)
® Cuantificación de F VIII, IX y XI
® Deficiencias de proteína C y S C < 4 mg/L, S < 26 mg/L
® Hiperhomocistinemia
Deficiencia de antitrombina III
® Concentración de la lipoproteína A
® Cofactor II de la heparina
Actividad fibrinolítica (pai-1)
® Alteración molecular del fibrinógeno
® Hiperagregabilidad primaria

Trombofilia secundaria
® Hiperactividad
® Plaquetaria (agregometría)
® Ac. Anticardiolipina IgG e IgM
® Anticoagulante lúpico

36
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

® Dímeros D
® Hiperfibrinogenemia

Sin
́ drome antifosfoliṕ idos
Compuesto por dos síndromes clínicos diferentes:
• Síndrome de anticoagulante lúpico (AL)
• Síndrome de anticuerpos anticardiolipina * * frecuente

Clínicos
Trombosis venosa
Trombosis arterial
Pérdida fetal recurrente
Trombocitopenia
Laboratorio
• IgG anticardiolipina pruebas AL positivo
• IgM anticardiolipina con AL positivo
• VDRL falso (+)

Anticoagulante lúpico (al)

¿Quién debe ser evaluado para este diagnóstico?

® Mujeres con Lupus antes del embarazo, con historia de abortos recurrentes, trombosis
arterial o venosa
® Mujeres sin lupus pero con historia de abortos repetidos o trombosis
® Personas < 40 años con historia de trombosis arterial o venosa
® Personas con los signos clínicos del síndrome en cualquiera de sus manifestaciones

Síndrome de anticuerpos anticardiolipinas

® Son más frecuentes que el anticoagulante lúpico en proporción de 6 a 1.
® Se asocia con trombosis tanto arterial como venosa, pérdida fetal o aborto habitual y
trombocitopenia.
® Se clasifica en primarios y secundarios:

Tipo I
• Trombosis venosa profunda con o sin embolismo pulmonar.
Tipo II
• Trombosis arterial coronaria, trombosis arterial periférica, trombosis aórtica, trombosis arterial
carotídea.
Tipo III
• Trombosis de las arterias de la retina, trombosis de las venas de la retina, trombosis
cerebrovascular, isquemia cerebral transitoria.
Tipo IV
Mezclas de los Tipos I, II y III ( los casos son raros).
Síndrome de pérdida fetal
• Trombosis vascular placentaria
• Trombocitopenia materna (poco común)
• Pérdida fetal más común en el primer trimestre
• La pérdida fetal puede ocurrir en el 2do. o 3er. trimestre

37
NOTAS – PATOLOGIA CLINICA 2020

Síndrome de pérdida fetal

Preconcepción: 80 mg de aspirina por día

Postconcepción:
® Heparina subcutánea, 5,000 U c/12 h
® Heparina fraccionada, 7,500 U c/12 h
® Warfarina: de acuerdo al INR, iniciar después de la semana 12 y continuar hasta 15
días antes del nacimiento
® Corticoesteroides: Prednisona a dosis de 1 a 2 mg por kilo por día hasta desaparecer
el anticuerpo

38