Diciembre 2015 Rev. Inst. Med.

Trop 2015;10(2)26-30
http://dx.doi.org/10.18004/imt/201510226-30

CASO CLÍNICO

Caracterización molecular de caso fatal por

Streptococcus pyogenes

Molecular characterization of fatal cases by Streptococcus

pyogenes

Dr. Fernando Galeano1, Biol. Gabriela Sanabria1, Dra. Dolores Lovera1, Dra. Bq. Patricia
Araújo1, Dr. Bq. Juan D. Irala J1, Dra. Rosa Guillén2, Dra. F. Rodríguez2, Prof. Dr.
Antonio Arbo1. 1Instituto de Medicina Tropical – 2Instituto de Investigación en Ciencias de la
Salud (ICCS)

Streptococcus pyogenes es ampliamente conocido como uno de los

patógenos bacterianos más importantes en seres humanos. Este caso
reporta a una paciente femenina de 3 años de edad, procedente de
Lambaré, sin patología de base conocida, consultó en el Servicio de
Urgencias del Instituto de Medicina Tropical por una lesión en cara externa
de pierna derecha de 3 días de evolución que se extendió
progresivamente, agregándose tumefacción y flictenas violáceas. Además
vómitos 24 hs antes del ingreso en varias ocasiones. La paciente presentó
cultivo de lesión por punción infiltrativa de zona afecta del miembro
inferior derecho positivo a Streptococcus pyogenes multisensible que fue
derivado al Departamento de Biología Molecular y Biotecnología del
Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud para caracterización
molecular en el que se detectó la portación de los factores de virulencia
speA, speB y speC.
Palabras claves: Streptococcus pyogenes, factores de virulencia, choque
séptico

Abstract

Streptococcus pyogenes is widely department of the Institute of Tropical

known as one of the most important Medicine with an injured right leg outer
bacterial pathogens in humans. face of 3 days of evolution that
progressively expanded, adding purple
This case report of a female patient age swelling and blisters. In addition vomiting
3, from Lambaré, no known pathology 24 hours before admission several times.
base, consulted in the emergency The patient developed culture of lesion

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infiltration puncture affected area of the síndrome de shock tóxico estreptocócico
right leg positive for Streptococcus (SSTE) (4,6).
pyogenes multisusceptible which was
referred to the Department of Molecular Las exotoxinas pirógenas
Biology and Biotechnology Research estreptocócicas (Spe) constituyen una
Institute in Health Sciences for molecular familia de superantígenos bacterianos, que
characterization in which the bearing was se cree se asocian al SSTE, a la fascitis
detected virulence factors speA, speB and necrosante y a otras infecciones graves.
speC. Esta familia incluye la SpeA codificada por
un bacteriófago8 y la SpeC, conocidas
Key words: Streptococcus pyogenes, históricamente como las toxinas de la
virulence factors, shock septic escarlatina, debido a su asociación con
ésta, así como a la cisteína-proteasa SpeB,
y otras muchas exotoxinas pirógenas; por
Introducción ejemplo, el factor mitógeno (FM, SpeF) y el
superantígeno estreptocócico (SSA)
Streptococcus pyogenes (estreptococco identificados recientemente (7,9).
del grupo A de Lancefield), un coco Gram
positivo aerobio, es uno de los patógenos Caso Clínico
bacterianos más importantes en seres
humanos, agente causal más frecuente de Paciente pre-escolar femenino de 3
faringitis agudas bacterianas, además años de edad, procedente de Lambaré
infecciones cutáneas incluidas erisipela, (Paraguay), no conocida portadora de
impétigo, celulitis y cuadros sistémicos patología de base, consulta en el Servicio
severos como fascitis necrosante, miositis y de Urgencias del Instituto de Medicina
síndrome del shock tóxico. También puede Tropical por una lesión en cara externa de
desencadenar secuelas no supurativas pierna derecha de 3 días de evolución que
como la fiebre reumática y la se extiende progresivamente, agregándose
glomerulonefritis aguda pos- tumefacción y flictenas violáceas. Además
testreptocóccica (1-4,6). vómitos 24 hs antes del ingreso en varias
ocasiones.
Este microorganismo es conocido por la
gran cantidad de proteínas extracelulares Al ingreso se encuentra en mal estado
que produce, factores de virulencia, que general, afebril, con frecuencia cardiaca de
incrementan la patogenicidad del mismo, al 180 latidos por minuto, pulsos filiformes,
desencadenar una respuesta inespecífica y frecuencia respiratoria de 29 por minuto,
exacerbada en el sistema inmunológico del llenado capilar de 4 segundos e hipotensión
paciente. arterial (77/40 milímetros de mercurio);
además tendencia a la somnolencia. En el
Estos factores de virulencia facilitan la examen de los miembros inferiores
colonización del microorganismo, la presenta tumefacción eritematosa
infección y la evasión de la respuesta importante en cara externa de pierna
inmune, permitiendo al microorganismo derecha, con flictenas violáceas, que
sobrevivir por más tiempo dentro del progresan con el correr de las horas.
huésped. La presencia y diseminación de
estos factores produjo, en las últimas El examen laboratorial revela
décadas un resurgimiento a nivel mundial leucocitosis con neutrofilia (recuento de
de casos de enfermedad invasora y glóbulos blancos: 24.800/mm3 (rango:

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4.500-10.500 células/mm3), a predominio La paciente recibió expansiones con
de granulocitos, con desviación a la solución fisiológica hasta, con mala
izquierda. Proteína C reactiva positiva. respuesta, antibióticos (ceftazidima (150
Velocidad de sedimentación globular: 55 mg/kg/día) + vancomicina (60 mg/kg/día)
mm (rango hasta 20 mm). + clindamicina (40 mg/kg/día), drogas
vasoactivas (dopamina + noradrenalina +
Función renal alterada con milrinona), hidrocortisona en contexto de
creatininemia 2,2 mg/dL (rango: 0,24 - choque séptico refractario a aminas e
0,87 mg/dL). Acidosis metabólica inmunoglobulina humana (400
descompensada. Discrasia sanguínea con mg/kg/dosis), con mala evolución,
Tiempo de protrombina: 36 % (rango: 70- requerimiento de asistencia respiratoria
100 %), tiempo de tromboplastina parcial mecánica, correcciones de medio interno.
activada: 36 seg (25 - 45 segundos), La paciente falleció a las 24 hs de su
fibrinogenemia normal. Hipoalbuminemia, ingreso al hospital.
con valor de: 2,85 g/dL (rango: 3,4 a 4,8
g/dL). Caracterización molecular

Electrolitos en rango normal. El aislado de Streptococcus pyogenes

Ecocardiografía con fracción de eyección: multisensible fue derivado al Departamento
66 % y fracción de acortamiento: 35 %. de Biología Molecular y Biotecnología del
Retornó cultivo de lesión de miembro Instituto de Investigaciones en Ciencias de
inferior derecho por punción infiltrativa la Salud con el fin de caracterizarlo
positivo a Streptococcus pyogenes molecularmente (Figura 1). La extracción
multisensible y Staphylococcus aureus de ADN a partir del aislado se realizó por el
multisensible. método de ebullición.

Figura 1. Productos de amplificación de PCR para la detección de los genes

speA, speB, speC.
1 2 3 4

1000 pb 952 pb
750 pb
576 pb
500 pb
405 pb

Electroforesis gel de agarosa 2%, tinción con bromuro de etidio. Carriles: 1. Marcador de pesos moleculares
50pb (Embiotec, Argentina), 2. Control negativo de la reacción de PCR (agua tridestilada), 3. Cepa control
speA+ (576pb), speB+ (952pb), speC+ (405pb), 4. Aislado de S. pyogenes obtenido de la muestra
proveniente de la paciente reportada en este caso.

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Se realizaron reacciones en cadena de El debridamiento quirúrgico constituye
la polimerasa para detección de genes uno de los pilares del tratamiento de las
codificantes de factores de virulencia speA, infecciones musculares necrosantes por
speB y speC, empleando oligonucleótidos Streptococcus pyogenes; la rápida
específicos, así como condiciones de ciclado extensión del eritema en miembros
descritas por Boreck et al (2). Se emplearon inferiores y las lesiones flictenulares
controles negativos y positivos para la hablaban de una infección severa
reacción de amplificación y se obtuvieron progresiva. El compromiso hemodinámico
productos de amplificación específicos para severo e irreversible de la paciente impidió
cada gen con tamaños respectivos de 576 el abordaje quirúrgico oportuno en este
pb para speA, 952 pb para speB y 405 pb caso fatal.
para speC.
Es además, un factor a tener en
En la muestra en estudio se detectó la cuenta, el aislamiento simultáneo de
portación de la totalidad de los factores de Staphylococcus aureus multisensible de la
virulencia incluidos en este estudio (Figura misma muestra del sitio de lesión en
1), apuntando hacia la extremada virulencia miembro inferior. No se realizó la
de la cepa a pesar de su multisensibilidad. caracterización molecular de dicho germen,
por lo que ignoramos la presencia en el
mismo de factores de virulencia como la
Discusión leucocidina de Panton Valentine (LPV).
Puede verse la asociación de gérmenes en
Varios factores se asocian con las fascitis necrosante (1).
infecciones invasivas por Streptococcus
pyogenes a infecciones invasivas GABHS,
infecciones virales como varicela zoster e Referencias bibliográficas
influenza, traumas, quemaduras y cirugías
previas, inmunodeficiencia, neoplasia 1. Mandell, Douglas y Bennet. Enfermedades
maligna, edad menor a 1 año, uso de Infecciosas. Principios y práctica. Séptima
antiinflamatorios no esteroideos (10,11). Edición. 2012 Elsevier España,
Nuestro paciente no poseía patología S.L.198:2597-2611.
2. Borek, Anna L., et al. "Detection of
crónica conocida de base, ni había
Streptococcus pyogenes virulence factors
antecedente de cuadro viral previo.
by multiplex PCR." Virulence 3.6. 2012:
529-533.
La agresividad del Streptococcus 3. Bourlon Cuellar, R. A., Bourlon de los Ríos,
pyogenes puede asociarse a la presencia de M. T., López Nuche, M., Bourlon de los
diversos factores de virulencia como la Ríos, C., Vera Urquiza, R., Camacho, J. L.,
proteína M o el factor de opacidad (FO) del & Arcos Acosta, L. Síndrome de choque
suero. Además la presencia de exotoxinas tóxico secundario a fascitis necrosante por
pirógenas estreptocócicas (Spe) se asocia al Streptococcus pyogenes: informe de un
SSTE, a la fascitis necrosante y a otras caso clínico. Medicina interna de México,
infecciones graves (1,11). Es notable la 2010, 26(4), 397-400.
4. Ferretti, Joseph J., et al. Complete genome
presencia en el caso en cuestión la
sequence of an M1 strain of Streptococcus
presencia de 3 de esas exotoxinas, la SpeA,
pyogenes. Proceedings of the National
SpeB, SpeC; factor involucrado Academy of Sciences 98.8. 2001: 4658-
probablemente en la agresividad y la 4663.
tórpida evolución del cuadro. 5. Koneman, Elmer W., and Stephen Allen.
Koneman. Diagnostico Microbiologico /

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http://dx.doi.org/10.18004/imt/201510226-30
Microbiological diagnosis: Texto y Atlas En 8. Baker M, Gutman DM, Papageorgiou AC, et
Color/Text and Color Atlas. Ed. Médica al. Structural features of a zinc binding site
Panamericana, 2008. in the superantigen streptococcal pyrogenic
6. Kreikemeyer, Bernd, Kevin S. McIver, and exotoxin A (SpeA1): Implications for MHC
Andreas Podbielski. Virulence factor class II recognition. Protein Sci
regulation and regulatory networks in 2001;10:1268-73.
Streptococcus pyogenes and their impact 9. Biano Al, Brito MO, Collins CM. Molecular
on pathogen–host interactions. Trends in basis of group A streptococcal virulence.
microbiology 11.5. 2003: 224-232. Lancet Infect Dis 2003;3:191-200.
7. Traverso, F., Sparo, M., Rubio, V., Sáez- 10. Stevens D, Kaplan S. Group A streptococcal
Nieto J.A. Caracterización molecular de (Streptococcus pyogenes) bacteremia in
Streptococcus pyogenes causantes de children. UptoDate 2015.
enfermedad invasora y síndrome de shock 11. Zervas S, et al. Streptococcus pyogenes
tóxico estreptocócico. Revista argentina de pyomyositis. Pediatr Infect Dis J,
microbiología 42.1. 2010: 41-45. 2002;21:166–8.
______________________________________

Fecha de recepción: 10 de octubre de 2015

Fecha de aceptación: 16 de noviembre de 2015

Solicitud de Sobretiros:
Dr. Fernando Galeano
Servicio de Pediatría
Instituto de Medicina Tropical
fergaleano58@yahoo.com.ar

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