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    Caso Clinico de Upp

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    Liya Benites
    Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 92 años llamada Maia Evangelina Chávez que ha estado inmovilizada en cama durante los últimos 5 años y desarrolló una úlcera por presión recurrente en el trocánter mayor derecho. La paciente tiene antecedentes de enfermedad de Parkinson, Alzheimer y fracturas previas. Actualmente recibe atención domiciliaria y su estado se ha agravado con la aparición de la úlcera y caquexia.

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    Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 92 años llamada Maia Evangelina Chávez que ha estado inmovilizada en cama durante los últimos 5 años y desarrolló una úlcera por presión recurrente en el trocánter mayor derecho. La paciente tiene antecedentes de enfermedad de Parkinson, Alzheimer y fracturas previas. Actualmente recibe atención domiciliaria y su estado se ha agravado con la aparición de la úlcera y caquexia.

    Título original

    CASO CLINICO DE UPP

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    Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 92 años llamada Maia Evangelina Chávez que ha estado inmovilizada en cama durante los últimos 5 años y desarrolló una úlcera por presión recurrente en el trocánter mayor derecho. La paciente tiene antecedentes de enfermedad de Parkinson, Alzheimer y fracturas previas. Actualmente recibe atención domiciliaria y su estado se ha agravado con la aparición de la úlcera y caquexia.

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    Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 92 años llamada Maia Evangelina Chávez que ha estado inmovilizada en cama durante los últimos 5 años y desarrolló una úlcera por presión recurrente en el trocánter mayor derecho. La paciente tiene antecedentes de enfermedad de Parkinson, Alzheimer y fracturas previas. Actualmente recibe atención domiciliaria y su estado se ha agravado con la aparición de la úlcera y caquexia.

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    CASO CLINICO DE UPP

    Datos Generales:

    Nombre: Maia Evangelina Chávez


    Edad: 92 años
    Sexo: Femenino

    Antecedentes personales:
    Tratamiento de Enfermedad de Parkinson y Alzheimer;
    Glaucoma en OI,
    Fractura de cadera,
    Fractura de extremidad distal de radio.

    Relato:

    Paciente Mujer de 92 años, domiciliada en su residencia, con dependencia para todas las
    actividades de la vida diaria, inmovilizada en cama desde hace 5 años, con contractura en flexión
    de las extremidades inferiores y deterioro cognitivo progresivo. Lenguaje escaso, con caquexia y la
    no ingestión de alimentos (durante 5 días) no alteraciones conductuales. Recibe dieta líquida en
    forma oral con espesante y algo de dieta blanda.

    Tiene una cuidadora principal, que sigue directrices generales de prevención y cuidados de la piel
    pautados (hidratación de piel, uso de SEMP, cambios de posición a necesidad) sin embargo solicita
    asistencia sanitaria, por agravamiento de estado de la paciente y aparición de úlcera recurrente
    localizada en trocánter mayor. Presentaba lesión en trocánter derecho, compatible con UPP con
    sospecha de lesión de tejidos profundos, con escara blanquecina húmeda, de 0.5 x 0,5 cm de
    diámetro con halo eritematoso perilesional y circundante, localizada sobre antigua cicatriz.

    Exámenes de laboratorio

    Hemoglobina: 7gr/dl
    Proteínas totales < 4 g/dl

    Tratamiento

     Stalevo,
     Sinemet plus retard,
     Exelon,
     Motilium,
     Omeprazol,
     Duphalac,
     Retiluc
     colirios.
    1. REALIZAR VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

    PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIOS


    Subjetivos/ objetivos RELACIONADOS

    Patrón 1: Percepción de la Salud -

    -
    Patrón 2: Nutricional – Metabólico

    Patrón 3: Eliminación
    Patrón 4: Actividad y ejercicio

    Patrón 5: Sueño – Descanso


    Patrón 6:Cognitivo – Perceptivo

    Patrón 7: Autopercepción -
    Autoconcepto
    Patrón 8: Rol: Relaciones

    Patrón 9: Sexualidad - Reproducción


    Patrón 10: Tolerancia al estrés

    Patrón 11: Valores - Creencias


    2. Realizar el cuadro diagnóstico de enfermería

    PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

    ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

    Grupo De Datos
    Evidenciado Por
    Significativos Por Análisis e Interpretación Factor
    Base Teórica Problema (Características
    dominios de de Datos Relacionado
    Definitorias)
    taxonomía II

    - Inmoviliza por Deterioro de la - Presión sobre Daño tisular,


    más de 5 años integridad las rubicundez
    - Contractura en tisular prominencias
    flexión óseas
    extremidades - Contractura en
    inferiores flexión de
    - Aparición de extremidades
    úlcera recurrente inferiores
    localizada en
    trocánter mayor
    - Presentaba lesión
    en trocánter
    derecho,
    compatible con
    UPP con
    sospecha de
    lesión de tejidos
    profundos.
    - Escara
    blanquecina
    húmeda, de 0.5 x
    0,5 cm de
    diámetro con
    halo eritematoso
    perilesional y
    circundante,
    localizada sobre
    antigua cicatriz
    - Caquexia
    - No ingestión de
    alimentos
    (durante 5 días).
    - Recibe dieta
    líquida en forma
    oral con
    espesante y algo
    de dieta blanda.
    3. Realizar el cuadro del plan de cuidados
    CICLO EXPERIENCIA CURRICULAR PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

    CUIDADO DE ENFERMERÍA
    III CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
    BÁSICA

    DOMINIO: 11
    ESCALA (S) DE
    CLASE: 2 RESULTADO (S) INDICADOR (ES) PUNTUACIÓN DIANA
    MEDICIÓN
    CÓDIGO DE DX: 00044

    DOMINIO: 2 Mantener Aumentar

    Deterioro de la integridad tisular CLASE:


    Integridad 5 No
    R/C Tisular 5 no comprometido: 2 sustancial comprometid
    Integridad de la piel, sin o
    Presión sobre las prominencias óseas
    lesiones y coloración
    E/P normal
    RESULTADO:
    Daño tisular, rubicundez 1101 Integridad
    Tisular: Piel y
    membranas
    mucosas

    CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

    Control de la
    DOMINIO: 2 CLASE: DOMINIO: CLASE: DOMINIO: CLASE:
    piel/heridas

    INTERVENCIÓN: INTERVENCIÓN: INTERVENCIÓN:

    Cuidado de las Úlceras por Presión

    ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO


    CIENTÍFICO

    - Describir las características


    de la úlcera a intervalos
    regulares, incluyendo
    tamaño (longitud x
    anchura x profundidad)
    estadio (I-IV) posición,
    exudación, granulación o
    tejido

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