Lumbar

tema central dolor lumbar
El dolor lumbar
M. Seguí Díaza y J. Gérvasb
Médicos Generales. aEs Castell. Menorca. bCandencia de la Sierra. Madrid. Equipo CESCA. Madrid.
INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar es muy frecuente, y es una de las princi-
La importante variabilidad en el proceso diagnóstico,
pales causas de consulta en atención primaria (AP). No en
utilización de técnicas de imagen, en el número de
vano lo padece en algún momento de la vida el 80% de las
ingresos hospitalarios y en la aplicación de técnicas
personas. Se considera la lumbalgia como el tributo que
quirúrgicas, según regiones o países, es reflejo de la
hemos de pagar por mantenernos en posición bípeda.
falta de consenso en cuanto al manejo de esta
Afecta por igual a ambos sexos y, aunque existen factores
entidad clínica.
predisponentes, puede presentarse en cualquier activi-
dad/situación. Por ello, y por su medicalización, es el pro-
ceso osteomuscular que provoca mayor absentismo labo-
ral en España y otros países. DEFINICIÓN
El cuadro se resuelve espontáneamente en un porcenta- Se define lumbalgia como la sensación dolorosa circuns-
je elevado de casos, lo que sumado a su etiología multi- crita a la columna lumbar que impide su movilidad nor-
factorial explica la diversidad terapéutica, incluso quirúr- mal. Se denomina lumbalgia aguda si dura menos de 3
gica, sin una base científica contrastada. En su manejo se meses y crónica a partir de este límite temporal cuando se
debe valorar aspectos psicológicos, sociológicos, culturales acompaña de intolerancia al esfuerzo, con o sin afección
y laborales, determinantes para evitar la cronificación del de las extremidades inferiores.
proceso. La importante variabilidad en el proceso diag- La sensación dolorosa puede ceñirse exclusivamente a
nóstico, en la utilización de técnicas de imagen, en el nú- la región lumbar, o incluir una o ambas extremidades in-
mero de ingresos hospitalarios y en la aplicación de técni- feriores. Se habla, entonces, de síndrome lumbar o verte-
cas quirúrgicas, según regiones o países, es reflejo de la fal- bral al dolor que se acompaña de contractura muscular pa-
ta de consenso en cuanto al manejo de esta entidad clínica, ravertebral y afección de la mayoría de los movimientos
y sugiere, por otro lado, que hay pacientes sometidos a tra- vertebrales (flexoextensión, rotaciones, etc.).
tamientos inapropiados (que en algunos casos pueden em- Hablamos de lumbociática, o síndrome radicular, cuan-
peorar la evolución natural y, en todos, provocar la medi- do el dolor se irradia a uno o dos miembros inferiores si-
calización del proceso). guiendo el trayecto del nervio ciático, con afección moto-
Somos conscientes de que son muchas las publicacio- ra o sensitiva del mismo. Cuando el dolor no sobrepasa el
nes que tratan esta cuestión, muchas las revisiones en hueco poplíteo se habla de lumbalgia referida.
nuestro país, y muchas, también, las guías de práctica clí- El síndrome de la cola de caballo es aquella lumbalgia que
nica que podemos encontrar en la Red al respecto, pero es- se acompaña de dolor genital, perianal, anestesia en silla de
peramos que esta revisión aporte nuevos elementos a lo ya montar, en la cara posterior de ambos miembros inferiores
escrito. No pretendemos con estas líneas dar a conocer de forma difusa sin seguir la irradiación correspondiente a
conceptos ni criterios revolucionarios para el manejo y tra- una raíz nerviosa, y afección de la micción y/o defecación.
tamiento del dolor lumbar, sino dotar al médico gene- En el dolor lumbar es más frecuente (90%) la sintoma-
ral/de familia de un instrumento de consulta realizado con tología mecánica, que se desencadena con la movilización
rigor científico, suficientemente amplio y de fácil manejo de la columna y desaparece con el reposo. Al contrario, la
para responderle las preguntas más frecuentes que se pue- sintomatología inflamatoria es continua, persistente e in-
da plantear en su práctica profesional1-12. tensa y no mengua con la inmovilidad. Dentro de ésta, el
dolor insidioso, constante, intenso y desesperante que se
incrementa con la inmovilidad e impide el sueño sería ca-
racterístico del dolor neoplásico.
Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro ini-
Correspondencia: Dr. M. Seguí. cial, con restricción de la actividad, se denominan lumbal-
Noria den Riera, 3. Es Castell. Menorca. 07720 Baleares. gias recurrentes1-11.
Correo electrónico: mseguid@meditex.es
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Seguí M., et al. El dolor lumbar
darias, con mucho las menos frecuentes, están relacionadas

La sintomatología mecánica es definitoria de las con procesos inflamatorios (espondiloartropatías seronega-
lumbalgias primarias, en las que en un discreto tivas), tumores (primarios o metastásicos), infecciones, o
porcentaje (hasta el 5%) encontraremos alteraciones patología metabólica (osteoporosis) (tabla 1).
estructurales del disco (protrusión o hernia), de las Por orden de frecuencia, el dolor lumbar engloba tres
articulaciones interapofisarias (degenerativas, grandes síndromes:
traumáticas), o alteraciones de la biomecánica de
la columna lumbar, pero que la inmensa mayoría Lumbalgia mecánica aguda o lumbago
(60-80%), dada la ausencia de causa aparente, Es aquella que cursa con crisis aisladas o repetidas que du-
se clasificará como lumbalgia inespecífica. ran menos de 3 meses. De evolución benigna, aparece en
individuos mayores de 18 y menores de 50 años. A partir
de esta edad pueden presentarse conjuntamente con las
lumbalgias metabólicas. Para ser considerada como tal no
CLASIFICACIÓN debe existir déficit neurológico, ni síndrome constitucio-
La sintomatología mecánica es definitoria de las lumbalgias nal, ni trauma previo, ni neoplasia.
primarias, en las que en un discreto porcentaje (hasta el
5%) encontraremos alteraciones estructurales del disco Lumbociática aguda
(protrusión o hernia), de las articulaciones interapofisarias Se define como la sensación dolorosa radicular con afec-
(degenerativas, traumáticas), o alteraciones de la biomecá- ción motora (ciática) y/o sensitiva (ciatalgia) que sigue el
nica de la columna lumbar (escoliosis), pero la inmensa trayecto del nervio ciático. En un 75% de los pacientes
mayoría (60-80%), dada la ausencia de causa aparente, se existe una historia de cuadros intermitentes de dolor lum-
clasificará como lumbalgia inespecífica. Estas últimas se de- bar mecánico sin irradiar que puede remontarse a los 3-5
ben a una incorrecta utilización de la espalda (posturas ina- años previos. Sólo se presenta en el 1,5% de las lumbal-
decuadas, microtraumatismos recurrentes), a la pérdida de gias. Se produce en la fase de disfunción (v. más adelante,
la musculatura paravertebral y abdominal, a alteraciones evolución del dolor lumbar: fases), y entre los 20 y los 50
psíquicas y a causas desconocidas. Las lumbalgias secun- años de edad. El dolor se irradia desde la región lumbar a
la región glútea y la cara posterior (S1) o posterolateral
(L5) de la extremidad inferior afectada, llegando hasta el
Tabla 1. Causas primarias y secundarias del dolor lumbar
talón, la cara dorsal del pie (L5), la planta (S1) o los dedos
Mecánicas de los pies. Junto a éste pueden aparecer síntomas sensiti-
Inespecíficas vos, parestesias (sensación de acorchamiento, entumeci-
Alteraciones degenerativas miento), hipoestesias, a veces dolorosas, y disminución de
Prolapso del disco intervertebral la fuerza. En la exploración encontramos abolición de los
Artrosis de las articulaciones interapofisarias
Malformaciones adquiridas
reflejos osteotendinosos, y alteración de la sensibilidad y
Estenosis vertebral de la fuerza dependiente del nervio implicado. La curación
Espondilolistesis es la norma, pues sólo un 11% de casos tendrá síntomas
Espondilólisis neurológicos radiculares pasadas las 2 semanas. A pesar de
Malformaciones congénitas que la incidencia es parecida en ambos sexos, los varones
Espina bífida
Anomalías de transición (lumbarización S1, sacralización L5) son sometidos con mucha más frecuencia a tratamiento
Sobrecarga funcional quirúrgico.
Dismetrías pélvicas A partir de los 50 años se debe considerar, en principio,
Insuficiencia vertebral/trastornos de la estática como un cuadro secundario a otras enfermedades (neo-
De origen coxofemoral
plasias, metabólicas, etc.).
Inflamatorias
Espondiloartritis anquilopoyética Estenosis lumbar
Artritis reumatoide Algunos síntomas crónicos, como episodios de retención
Neoplasias urinaria, incontinencia, pérdida del tono esfinteriano anal
Tumores vertebrales primarios o secundarios o incontinencia fecal, anestesia perianal, perineal y genital
(anestesia en silla de montar), progresiva debilidad en ex-
Metabólicas
tremidades inferiores (con o sin paraparesia), impotencia
Osteoporosis (si aplastamiento vertebral)
sexual en los varones, y dificultad a la deambulación, nos
Osteomalacia
deben poner sobre aviso de una reducción del diámetro
Infecciones
sagital o transversal del canal raquídeo, estrechez produci-
Osteomielitis vertebral da por la hipertrofia de algunos de los elementos óseos o
Discitis de los tejidos blandos, y que generalmente se debe a una
Sacroileítis
gran hernia discal en posición media (L4-L5) o a una este-
Enfermedad ósea de Paget nosis congénita del canal. Etiológicamente, se clasifican en
Funcionales y psicógenas estenosis congénitas, o de desarrollo (acondroplasia, idio-
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Algunos síntomas crónicos como episodios de La evolución clínica de la lumbalgia es espontánea a

retención urinaria, incontinencia, pérdida del tono la curación, en una semana, en la mitad de las
esfinteriano anal o incontinencia fecal, anestesia mismas, y en el 90%, al mes. En el 10% persistirá
perianal, perineal y genital (anestesia en silla de el dolor a los 6 meses, y en un 50% recurrirá el dolor
montar), una progresiva debilidad en extremidades en los siguientes 4 años. En la ciática, aunque su
inferiores (con o sin paraparesia), impotencia sexual curación es más dificultosa, el 50% está libre de
en los varones, y dificultad a la deambulación, nos síntomas al cabo de un mes.
deben poner sobre aviso de una reducción del
diámetro sagital o transversal del canal raquídeo.
La duración de la incapacidad laboral por lumbalgia

páticas) y adquiridas (degenerativa [gran hernia central], se “retroalimenta”. Así, se ha demostrado que en
espondilolisis/listesis, iatrogénica [fibrosis], postraumática, un paciente con incapacidad laboral de más de
enfermedad de Paget, tumoral)1-11. El “canal lumbar estre- 6 meses de duración la posibilidad de que vuelva a su
cho” es una entidad anatomopatológica mal definida, y de puesto es de un 50%; al año, 20%, y a los 2 años,
tratamiento incierto (v. el apartado específico). el alta laboral es imposible.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

Se trata de un dolor muy frecuente en la población gene- La consulta refleja una pequeña parte de la incidencia
ral, pero el 90% de los afectados están libres de síntomas y prevalencia del dolor lumbar, pues sólo consultan
al mes de iniciarse el proceso. una cuarta parte de todas las lumbalgias que padece
la población en un momento determinado.
Epidemiología
El dolor lumbar afecta anualmente al 15-20% de la pobla-
ción, llegando al 50% en aquellos con actividad laboral.
Un 1,5-2% se presenta como ciática. Se acepta que el 60- (relación con los compañeros y empresa). Los trastornos
80% de las personas tendrá al menos un episodio de lum- psicológicos se han identificado como causa de cronifica-
balgia en su vida, que será de ciática en el 40% de los ca- ción de la lumbalgia, y se encuentran en el 70-80% de los
sos. Es más frecuente en la edad media de la vida y en el pacientes con lumbalgia crónica; destacan los trastornos
sexo femenino. El 30% de los adolescentes ha padecido al de personalidad, depresión mayor, ansiedad y abuso de
menos un episodio de lumbalgia, pero es más frecuente la drogas. Existe también correlación entre el nivel de ingre-
primera presentación de lumbalgia entre los 20 y los 40 sos y la prevalencia de incapacidad por lumbalgia, aunque
años y de la ciática entre los 35 y los 50 años, aproxima- es difícil aislar el factor de confusión que significa que los
damente. La explicación de este hecho se relacionaría con menores ingresos se asocien a trabajos con mayores es-
que el disco intervertebral es más resistente al estar bien fuerzos físicos.
hidratado en los jóvenes que en las personas de más edad, La duración de la incapacidad laboral se “retroalimenta”.
siendo difícil su lesión (en el supuesto de que hubiera re- Así, se ha demostrado que en un paciente con incapacidad
lación etiopatogénica entre el dolor ciático y la lesión dis- laboral de más de 6 meses de duración la posibilidad de
cal). A partir de los 35 años, la deshidratación y la fibrosis que vuelva a su puesto es de un 50%; al año, 20%, y a los
del disco facilitarían el prolapso y la herniación del mismo. 2 años, el alta laboral es imposible13-22 (fig. 1).
En este sentido, es curioso que disminuyan las lumbalgias
en la tercera edad, justamente cuando las alteraciones ra- Coste socioeconómico
diológicas y de imagen son más evidentes, lo que lleva a El dolor lumbar es la segunda causa de consulta al médi-
confirmar la hipótesis que pone en duda la relación entre co de atención primaria en EE.UU., el 1-2% del total de
lesión discal y dolor lumbar, con/sin irradiación. consultas a los médicos generales ingleses, y el 43,8% de
La evolución clínica de la lumbalgia es espontánea a la las consultas por patología musculosquelética en AP en
curación, en una semana, en la mitad de las mismas, y en nuestro país. En Francia el dolor lumbar es responsable
el 90%, al mes. En el 10% persistirá el dolor a los 6 me- del 7% de las ausencias al trabajo, del 2,5% de las pres-
ses, y en un 50% recurrirá el dolor en los siguientes 4 cripciones de medicamentos y del 30% de las derivaciones
años. En la ciática, aunque su curación es más dificultosa, a rehabilitación. La consulta refleja una pequeña parte de
el 50% está libre de síntomas al cabo de un mes. la incidencia y la prevalencia del dolor lumbar, pues sólo
Se ha relacionado la incapacidad laboral por lumbalgia consultan una cuarta parte de todas las lumbalgias que pa-
con la insatisfacción laboral, el tipo de trabajo (rutinarios, dece la población en un momento determinado.
poco flexibles, o de servicios) y el lugar de trabajo (espa- Un 10-20% de las lumbalgias atendidas en el primer ni-
cios desagradables, ruidosos, etc.) y el ambiente laboral vel se derivan al especialista, lo que conlleva que sea una
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A pesar de su carácter benigno, es una de las primeras

Paciente con lumbalgia
causas de invalidez en los países industrializados. De
“Aguda” 10% Perfil biográfico hecho, se puede hablar de una epidemia de invalidez
Perfil socioeconómico por lumbalgias, en parte atribuible a su medicalización,
Perfil de personalidad
previa
al uso de recursos diagnósticos y terapéuticos
50% remisión del
dolor en 7 días Depresión innecesarios que cronifican la enfermedad y modifican
Patología orgánica su evolución natural.
90% remisión del
dolor en un mes
“Crónicos”
Asintomático En prevención primaria, tanto la identificación de los
Dolor crónico
pacientes susceptibles de padecer lumbalgia como
los diseños ergonómicos de puesto de trabajo,
50% recurrencias disminución de la carga física, y selección de
Estrés personal, han tenido escasa repercusión en la
cronificación de la lumbalgia.
Depresión
Figura 1. Algoritmo de la evolución natural del dolor lumbar. Diversos estudios confirman que los consejos sobre
la movilización precoz y el reposo mínimo disminuyen
la duración de las lumbalgias (prevención secundaria).
importante causa de consulta a los especialistas quirúrgi-
cos y rehabilitadores (5% de las consultas hospitalarias en
Inglaterra), y que ocupen el tercer puesto de las interven-
ciones quirúrgicas en EE.UU. Cuando el paciente ya se encuentra incapacitado, los
A pesar de su carácter benigno, es una de las primeras esfuerzos para la vuelta al trabajo son
causas de invalidez en los países industrializados. De he- decepcionantes. Sin embargo, existen iniciativas
cho, se puede hablar de una epidemia de invalidez por rehabilitadoras activas que han mejorado los
lumbalgias, en parte atribuible a su medicalización, al uso resultados en recuperación funcional, aunque
de recursos diagnósticos y terapéuticos innecesarios que escasamente en la reincorporación del paciente a su
cronifican la enfermedad y modifican su evolución natu- puesto de trabajo (prevención terciaria).
ral. Supone la incapacidad permanente del 1% de la po-
blación de EE.UU., e intermitentemente de otro 1%, y el
11,4% de las bajas por incapacidad temporal (IT) en 1999 medida con el uso de técnicas de imagen. Dichas interven-
en España. El 70-90% del gasto corresponde a IT y el res- ciones innecesarias, diagnósticas y terapéuticas, no mejo-
to a pruebas de imagen y tratamiento (221.844-299.514 ran la sintomatología y pueden empeorarla y contribuir a
ptas. por proceso y paciente/año). El coste anual medio en su cronificación. Por ejemplo, el dolor no se resuelve habi-
IT por lumbalgia es de 11.000 millones de ptas., inferior tualmente con las reintervenciones quirúrgicas22-30.
al 1,7% del PIB que se señala cuesta en otros países (en
nuestro país supondrían 1.582.162 millones de ptas. en Estudios de prevención
1999). El coste médico es alto, pero es más el sociolaboral, Existen pocos estudios de prevención del dolor lumbar, y
a consecuencia de la pérdida de días laborales que supone menos que estén bien diseñados. Suelen contar con objeti-
en subsidios de incapacidad e invalidez, que llegan a tri- vos poco específicos, de modo que es difícil establecer si lo
plicar el gasto sanitario. Se calcula que las lumbalgias que que se pretende es prevenir el primer episodio de lumbal-
se cronifican (el 10%) consumen el 75% de los gastos que gia, la limitación de la actividad, la recurrencia de los epi-
esta patología genera en un país determinado. Ocupa el sodios, la pérdida de tiempo laboral, la cronificación de la
primer puesto como causa de IT en España. incapacidad, o el coste y utilización de los servicios sanita-
Aunque sin cuantificar, no son desdeñables los costes rios, entre otros. Hay acuerdo acerca de que, en general,
indirectos (p. ej., tiempo del enfermo y familiares emplea- son inútiles los esfuerzos para prevenir el primer episodio
do en la realización de pruebas diagnósticas) y el impacto y las recurrencias relacionadas con el trabajo. Parece, pues,
psicosociofamiliar del cambio de trabajo, o la invalidez, que la prevención al cabo del tiempo de la incapacidad es
sobre el paciente y la familia. costosa, poco eficiente.
Se ha demostrado que muchos pacientes con lumbalgia La prevención primaria consiste en identificar a los pa-
reciben un tratamiento inapropiado o innecesario. Lo con- cientes susceptibles de padecer una lumbalgia y en modi-
firman las variaciones regionales en cuanto a intervencio- ficar aquellos factores productores o precipitantes de la
nes quirúrgicas y hospitalización, relacionadas en buena misma. Tanto una cosa (identificación) como la otra (dise-
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Nervio senovertebral Ganglio de la raíz dorsal
Rama espinal (arteria) Vena radicular
Placa condral perforada Ligamento amarillo
Cápsula articular
Apófisis anular
Venas intervertebrales
Núcleo pulposo
Anillo fibroso
Figura 2. Vista anatómica de un detalle de la columna lumbar. Agujero de conjunción, disco intervertebral y sus relaciones.
ños ergonómicos de puesto de trabajo, disminución de la variación en la composición del contenido del núcleo pul-
carga física, selección de personal) han tenido escasa reposo, cualquier alteración de la regulación del intercambio
percusión en la cronificación de la lumbalgia. de fluidos, afecte a la función biomecánica que realiza. El
La prevención secundaria consiste en la recuperación del hecho de que los discos intervertebrales sean estructuras
paciente en el menor tiempo posible. Diversos estudios con- avasculares –se nutren a partir de los capilares sanguíneos
firman que los consejos sobre la movilización precoz y el re- de los cartílagos de los platillos vertebrales– facilita que
poso mínimo disminuyen la duración de las lumbalgias. factores como el tabaquismo, los años, la inmovilización,
Prevención terciaria: cuando el paciente ya se encuen- o estar sometido a vibraciones constantes alteren su com-
tra incapacitado, los esfuerzos para la vuelta al trabajo son posición. La parte externa del disco, o anillo fibroso, está
decepcionantes. Sin embargo, existen iniciativas rehabili- compuesta por fibras colágenas en forma de láminas con-
tadoras activas que han mejorado los resultados en recu- céntricas orientadas oblicuamente con respecto a las de la
peración funcional, aunque escasamente en la reincorpo- lámina inmediata. Esta estructura le confiere la cualidad de
ración del paciente a su puesto de trabajo21-24,27. ser extensible, al tiempo que resistente, para adecuarse a
las fuerzas de tensión y compresión que se producen cuan-
do se mueve la columna vertebral.
RECUERDO ANATÓMICO El grosor del disco intervertebral lumbar va aumentan-
La bipedestación es la responsable fundamental de la bio- do progresivamente desde L1-L2 a L4-L5, adecuándose
mecánica del segmento L3-L5 de la columna vertebral. Las su tamaño según las tensiones externas que tiene que so-
sobrecargas en esta zona afectan a estructuras nerviosas, portar. La presión en el núcleo pulposo se compensa con
vasculares y musculoligamentosas, que pueden relacionar- la fuerza que deben hacer las láminas fibrosas del anillo,
se con el síndrome doloroso. Además, el 98% de las her- de modo que el disco se aplana, se abomba y disminuye
nias discales se presentan en L4-L5 y L5-S1. de altura. Sin embargo, en movimientos de rotación unas
La columna vertebral está integrada por un conjunto de fibras del anillo se acortan y otras se alargan para hacer
elementos ensamblados que cumplen la función de sopor- frente al estiramiento, al tiempo que la altura del disco au-
tar el peso del cuerpo, proteger las estructuras nerviosas, y menta, incrementándose la presión en la zona lateropos-
permitir la movilidad a este segmento del cuerpo humano. terior de éste. Las hernias se producen en esta zona, por
A este efecto cuenta con estructuras pasivas, como discos lo que los movimientos de rotación son los que con ma-
intervertebrales, articulaciones interapofisarias y ligamen- yor frecuencia producen la herniación del disco (fig. 2).
tos vertebrales, y activas, como los músculos y tendones Los cuerpos vertebrales están fijados, además de por la
(fig. 2). En este conjunto dinámico el disco intervertebral, sincondrosis descrita, por los ligamentos vertebrales ante-
situado entre los platillos intervertebrales, es parte funda- rior y posterior, y tienen limitada la hiperextensión e hi-
mental en la biomecánica de la columna lumbar, pues perflexión de la columna con los ligamentos inter y su-
actúa como un cojinete cuya bola es el núcleo pulposo praespinosos. Los ligamentos amarillos –por su color, tie-
(sincondrosis). El núcleo pulposo, compuesto por gran nen muchas fibras elásticas– son interlaminares; aun
cantidad de agua y mucopolisacáridos (situados en una es- agonistas de los ligamentos vertebrales comunes posterio-
tructura de fibras colágenas que le confiere propiedades res, permiten algunos movimientos ventrales de la co-
hidrodinámicas y electrostáticas responsables de la turgen- lumna. Los ligamentos interlaminares, intertransversos e
cia del mismo), permite que el movimiento se amolde a las interespinosos condicionan la sindesmosis entre los arcos
tensiones de la columna vertebral. De ahí que cualquier vertebrales.
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hay un receso, un medio cilindro de 5-6 mm, que es

El origen traumático, o por afección aguda discal donde más frecuentemente se producen las compresio-
suele verse en menores de 45 años. A partir de esta nes de raíces1-4.
edad, hasta la vejez, predominan las lesiones
degenerativas discales o de las articulaciones
interapofisarias. A los 40 años de edad el 80% de los EVOLUCIÓN NATURAL DEL DOLOR LUMBAR
varones y el 65% de las mujeres tienen degeneración
discal lumbar, aunque no tengan lumbalgia. Etiología
Desconocemos la etiología de la mayor parte de los casos
de dolor lumbar. La mayor frecuencia de las lesiones de los
discos L4-L5 y L5-S1 se debe a que son los segmentos so-
Las articulaciones interapofisarias son estructuras anató- metidos a mayor movilidad y presión. Se añade que la lor-
micas implicadas, también, en el dolor lumbar, cuya forma dosis lumbar conlleva angulación de los discos, que el li-
determina la dirección de los movimientos. Al tratarse de gamento vertebral posterior es más estrecho y que los mo-
articulaciones tipo diartrodial sólo permiten el desliza- vimientos de torsión afecten especialmente a estos discos
miento de la una sobre la otra verticalmente, la flexoexten- lumbares, lo que explicaría la mayor susceptibilidad de es-
sión de la columna, pero no los movimientos de rotación. ta región anatómica a sufrir un síndrome doloroso.
Para explicar el dolor lumbar, es importante destacar No conocemos bien el mecanismo doloroso, pero pue-
que los nervios raquídeos cuando surgen del agujero de de relacionarse en algunos casos con la estimulación de los
conjunción crean un ramo colateral que tiene como mi- nervios del ligamento vertebral posterior y del anillo fi-
sión inervar la vértebra: es el nervio sinuvertebral de broso, comprimidos por el núcleo pulposo. La ciática no
Luschka, constituido por dos raíces (una del nervio raquí- sería más que el dolor radicular debido a compresión de la
deo, y otra de un ramo de la cadena simpática), implicado raíz nerviosa por la hernia discal.
en la retransmisión del dolor (dolor referido). En este sen- Puesto que en la región lumbar las raíces nerviosas se
tido, tampoco hemos de olvidar que existen terminaciones encuentran en el agujero de conjunción inferior al cuerpo
nerviosas en el anillo fibroso del disco, articulaciones inte- vertebral, sólo las hernias muy voluminosas podrían afec-
rapofisarias, cápsulas y ligamentos, que, a modo de “me- tar a dos raíces diferentes, la superior (el agujero de con-
canorreceptores”, ayudan a estabilizar la columna, y que junción) y la inferior (canal raquídeo). También los osteó-
son los responsables del reflejo “fibroneuromuscular” que fitos posteriores (espondiloartrosis) pueden comprimir ra-
se produce cuando se estira la columna. íces nerviosas al afectar a los agujeros de conjunción.
La musculatura abdominal, estructura capaz de absor- Existen tres tipos de hernias: posteriores; intraforami-
ber el 30% de las tensiones a las que se somete a la co- dales y posterolaterales (las más frecuentes). La presión
lumna lumbar, es un elemento importante para explicar la intradiscal fue estudiada por Nachemson, quien observó
perpetuación del dolor lumbar, además de ser necesario que la posición que menor presión produce es el decúbi-
para amortiguar las cargas. to, y la que más, la flexión anterior con 20 kg de peso (se
Por último, no debemos olvidar que el canal raquídeo multiplica por siete). La actitud sedente supone un 40%
contiene la médula espinal hasta las vértebras DXII-L1 y, de presión más que la bipedestación, y la marcha prácti-
a partir de este punto, sólo raíces nerviosas. No se trata camente no varía la presión respecto a la bipedestación
de un tubo cilíndrico, ya que se encuentra aplanado en (tabla 2).
su diámetro anteroposterior (alrededor de 15 mm); en El origen traumático, o por afección aguda discal, suele
L3-L4 tiene sección triangular. La disminución de esta apreciarse en personas menores de 45 años. A partir de es-
medida produce el síndrome denominado estenosis del ta edad, hasta la vejez, predominan las lesiones degenera-
canal raquídeo. Entre vértebra y vértebra, lateralmente, tivas discales o de las articulaciones interapofisarias. A los
40 años de edad el 80% de los varones y el 65% de las mu-
Tabla 2. Presión en el disco L3-L4 según posturas y actividades jeres tienen degeneración discal lumbar, aunque no tengan
(Nachemson, 1981) lumbalgia.
% Existen varios grados de degeneración discal, según Na-
Bipedestación 100
chemson:
Decúbito supino 50
Decúbito prono 50 Grado I. Sin alteraciones macroscópicas.
Decúbito lateral 75 Grado II. El núcleo tiende a ser más fibroso.
Marcha 115 Grado III. Existen fisuras en el anillo, y el núcleo incre-
Rotación del tronco 122
Sentado 140
menta su fibrosis.
Bipedestación con 20 kg 150 Grado IV. Se acentúan las fisuras y existen cavidades en
Flexión anterior del tronco 160 el núcleo y el anillo fibroso.
Hiperextensión en decúbito 180
Incorporarse del suelo 205 Cualquier hipertrofia de elementos óseos o de partes
Flexión anterior con 20 kg 290
blandas (ligamento amarillo, disco, tejido fibroso cicatri-
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Dentro los factores predisponentes, además de Rotación y/o compresión

causas físicas (talla, masa muscular), genéticas y
tóxicas (tabaco) relacionadas con la tolerancia al dolor Esguince anteroposterior
lumbar, existirían otras que perpetuarían la Fisura anular del disco
sintomatología, como perfil psicológico, satisfacción
laboral, remuneración, etc.
Mantiene subluxación Subluxación facetaria menor
Sinovitis (dolor)
zal) puede producir la reducción de los diámetros del mis-
mo y la sintomatología de la estenosis del canal raquídeo.
Sin embargo, y al margen de la importancia del disco in- Contractura muscular
tervertebral, es difícil demostrar la etiología de la mayoría
de las lumbalgias, puesto que pueden estar implicados Isquemia (dolor)
múltiples procesos, desde distensiones o roturas de fibras
musculares a hematomas locales, esguinces articulares y
Figura 3. Fase de disfunción (similar a un esguince de tobillo).
lesiones de las articulaciones interapofisarias (subluxacio-
nes, artritis traumáticas), además del propio prolapso dis-
cal; de esa incertidumbre nace la propuesta del nombre de
lumbalgia mecánica aguda inespecífica (Dixon Homes)1-4. las facetas, fibrosis articular, osteófitos y bloqueo facetario;
en el disco se pierde el núcleo, hay pinzamiento discal, fi-
Fases brosis y osteófitos somáticos. Todo ello condiciona una ri-
gidez del complejo triangular (facetas-disco) y estabiliza-
Fase de disfunción ción de la lesión. Es característico que en este momento
Por un mecanismo de rotación y/o compresión de la co- disminuya el dolor lumbar a la vez que aumenta la rigidez.
lumna, parecido al de cualquier esguince articular, se pro- Paradójicamente, en ciertos casos, puede incrementarse el
duce un esguince anteroposterior que lleva a una fisura síndrome neurológico al producirse una reabsorción discal
anular del anillo fibroso y a una subluxación facetaria me- que puede conducir a una estenosis del canal (central o fo-
nor. La sinovitis producida desencadena dolor a conse- ramidal).
cuencia del cual se entra en un círculo vicioso donde la En esta fase suelen existir osteófitos (fig. 5).
contractura muscular perpetúa, con la isquemia conse-
cuente, el dolor y la subluxación facetaria (fig. 3). Factores predisponentes
Existen trabajos en los que se relaciona la falta de elastici-
Fase inestable dad de la columna o del tono abdominal en la adolescen-
Si los mecanismos de disfunción lumbar se mantienen, bien cia –muy probablemente debidas a la inactividad– con el
por un nuevo trauma lumbar, o por un estrés mantenido en dolor lumbar. El rápido crecimiento de la columna y la so-
esta zona, se entra en una fase donde la fisura radial poste- breactividad deportiva o laboral pueden ser, también, fac-
rior del disco se completa por coalescencia de fisuras y se tores importantes a esta edad. Puesto que muchas veces se
produce una rotura anular del anillo fibroso con herniación asocia levantar pesos con el dolor lumbar, no es de extra-
del núcleo pulposo y compresión de las raíces nerviosas. Al ñar que aquellos trabajos en los que es frecuente esta acti-
mismo tiempo, se va produciendo una degeneración carti- vidad (mineros, construcción, enfermería, etc.) se acom-
laginosa de las facetas de la articulaciones interapofisarias, lo pañen de mayor probabilidad de lumbalgia. Además de
que provoca la rotura capsular. Ambos mecanismos provo- causas físicas (talla, masa muscular), genéticas y tóxicas
can una inestabilidad segmentaria de la columna con movi- (tabaco) relacionadas con la tolerancia al dolor lumbar,
miento patológico del segmento implicado. Es característico existirían otras que perpetuarían la sintomatología, como
que se genere el dolor lumbar con estímulos cada vez más perfil psicológico, satisfacción laboral, remuneración, etc.
pequeños, produciéndose una sensación permanente de Caso especial son los conductores de vehículos, sin movi-
pinzamiento al mínimo movimiento. mientos de flexión repetidos, pero sometidos a vibraciones
No es extraño observar en esta fase osteófitos en el bor- frecuentes y a una posición mantenida (sedestación). En
de inferior del platillo que sobresalen horizontales, por la este caso es interesante destacar que el diseño del asiento,
inestabilidad segmentaria, que no hay que confundir con la postura adoptada y el tiempo de permanencia en esta
los osteófitos anteriores oblicuos, que se deben a una cal- posición son factores importantes para la cronificación. Se
cificación del ligamento (fig. 4). ha descrito que está relacionado con la lumbalgia precoz,
la falta de experiencia en la actividad laboral y la menor
Fase de estabilización fuerza y resistencia física13,14,17,20,26.
En el caso de que el movimiento articular sea muy inten- Los siguientes son factores predisponentes para el dolor
so, se produce una destrucción del cartílago articular de lumbar:
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Disfunción grave
Facetas Disco
Nuevo trauma Estrés mantenido Destrucción cartílago Pérdida del núcleo
Fibrosis capsular Pinzamiento discal

Disfunción
Osteófitos Fibrosis discal
Facetas Disco
Bloqueo Osteófito somático
Degeneración cartilaginosa Coalescencia de fisuras
Rotura capsular Rotura anular Rigidez del complejo triangular

Herniación discal
Protrusión del disco
Estabilización
Movimiento patológico Figura 5. Fase de estabilización (artrosis). Se produce en sujetos en los que
las vértebras se mueven continuamente.
Inestabilidad segmentaria
Figura 4. Fase inestable. El diagnóstico debe ser preciso respecto a la

exclusión de los procesos inflamatorios, infecciosos,
traumáticos y neoplásicos, pero adecuado a la clínica
– Peso, talla (mayor en los más altos). del paciente, y tan sencillo como sea posible, para no
– Masa muscular (menor cuanto más musculatura lum- medicalizar el proceso. En la mayoría de los casos
bar y abdominal). basta y sobra con la historia y la exploración física.
– Tabaco (isquemia tisular).
– Actividad física-profesional.
• Trabajos con flexión y/o rotación del tronco. El dolor que desaparece con el reposo y que se
• Trabajos físicos rudos. genera a partir de la movilización de la columna se
• Vibraciones corporales por vehículos o máquinas. denomina dolor mecánico. Aquel que, por el contrario,
persiste con el reposo o la inmovilidad se considera
– Genéticos. de carácter inflamatorio. El que impide el sueño o se
– Perfil psicológico (personalidad, abuso de alcohol, de- incrementa por la noche sugiere un origen tumoral.
presión, ansiedad).
– Entorno sociolaboral (trabajos monótonos y no grati-
ficantes, insatisfacción en sistemas públicos). Historia clínica
– Escoliosis importante y enfermedad de Scheuerman Una buena historia clínica debe incluir preguntas que per-
(en personas menores de 20 años). mitan valorar los siguientes aspectos:
1. Enfermedades subyacentes potencialmente graves,

DIAGNÓSTICO DE LA LUMBALGIA MECÁNICA neoplasia e infecciones de la columna (edad, historia ante-
El diagnóstico debe ser preciso respecto a la exclusión de rior de cáncer, pérdida inexplicable de peso, estado de in-
los procesos inflamatorios, infecciosos, traumáticos y neo- munosupresión, duración de los síntomas, tipo de res-
plásicos, pero adecuado a la clínica del paciente, y tan sen- puesta al tratamiento, falta de respuesta o empeoramiento
cillo como sea posible, para no medicalizar el proceso. En del dolor con el reposo (adicción a drogas por vía paren-
la mayoría de los casos basta y sobra con la historia y la ex- teral, o infecciones urinarias) (tabla 3).
ploración física. El uso de medios diagnósticos es mucha 2. Los síntomas: localización de dolor, lumbar y/o glú-
veces inútil, y depende más de la especialidad del médico teo, y su irradiación a la pierna (dolor referido o radicu-
que del cuadro clínico del paciente; por ejemplo, en un es- lar), características del mismo (mecánico o inflamatorio),
tudio se demostró que los reumatólogos doblaban la fre- maniobras que lo exacerban (maniobras de Valsalva, tos,
cuencia de solicitudes de pruebas de laboratorio para pro- estornudo, movilización de la columna, presión, etc.),
cesos inflamatorios, los neurocirujanos doblaban la solici- contractura muscular, etc. El dolor que desaparece con el
tud de estudios radiológicos y los neurólogos triplicaban reposo y que se genera a partir de la movilización de la co-
las solicitudes de electromiogramas. lumna se denomina dolor mecánico. Aquel que, por el
28 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
El dolor mecánico que se exacerba con la extensión Habrá que investigar factores psicológicos o socio-
de la columna (hiperlordosis) nos sugerirá estenosis económicos, tales como posición en la empresa, tipo
del canal raquídeo o afección interapofisaria, en de trabajo, educación, ánimo rentista o litigante, tipo de
cambio, la hernia discal lateral incrementará el dolor compensación económica, tratamientos anteriores
con la flexión anterior. La posición sedente empeorará fracasados, abuso de psicotropos y depresión.
la sintomatología discal pero no la de la estenosis del
canal raquídeo.
las extremidades inferiores hace pensar en una afección
neurológica.
contrario, persiste con el reposo o la inmovilidad se consi- En la estenosis lumbar la sintomatología no pasará de
dera de carácter inflamatorio. El que impide el sueño o se las rodillas; además, puede descartarse en ausencia de
incrementa por la noche sugiere un origen tumoral. El do- afección vesical (generalmente retención o incontinencia
lor mecánico se exacerba o mejora según la posición de la de esfuerzo), anestesia en silla de montar y/o dolor unila-
columna, de manera que la extensión de ésta (hiperlordo- teral o bilateral con debilidad de las extremidades. La clau-
sis) empeorará los síntomas en la estenosis del canal ra- dicación de las extremidades inferiores se manifiesta como
quídeo y en la afección interapofisaria, y no en la hernia un gran dolor acompañado de parestesias y pérdida de
discal lateral que empeorará con la flexión anterior. La po- fuerza tras caminar algunos metros, que el enfermo alivia
sición sedente empeorará la sintomatología discal pero no sentándose e inclinándose hacia delante. Se produce ex-
la de la estenosis del canal raquídeo (estenosis central). Los clusivamente en estenosis centrales (tabla 4).
síntomas de claudicación neurógena (deambulación limi- Para valorar la intensidad del dolor se puede utilizar es-
tada por el dolor en la pierna) sugieren una participación calas visuales, con dibujos o analógicas (el paciente marca
neurológica. La irradiación del dolor por debajo de la ro- entre un extremo de “ausencia de dolor” a otro donde el
dilla indica con más probabilidad una radiculopatía que dolor es “incapacitante o grave”).
aquel que sólo irradia a la cara posterior del muslo (dolor Se sospechará que el dolor es visceral cuando en la
referido). El dolor radicular sensu stricto sería aquel que se anamnesis o la exploración encontramos signos o sínto-
distribuye por un dermatoma a la vez que presenta signos mas relacionados con otros órganos, como hematuria (li-
neurológicos concordantes con el mismo (parestesias, de- tiasis renal), metrorragia (patología ginecológica), altera-
bilidad, afección de los reflejos osteotendinosos [ROTS]). ción del ritmo intestinal, rectorragia, etc. (digestivo), que
Una historia de entumecimiento y persistente debilidad en precisarán pruebas complementarias con las que determi-
nar su origen.
3. Los factores psicológicos o socioeconómicos, como la
Tabla 3. Signos de alarma en el dolor lumbar
posición en la empresa, el tipo de trabajo, la educación, el
Sintomatología compatible con síndrome de cola de caballo ánimo rentista o litigante, el tipo de compensación econó-
(retención urinaria, sintomatología neurológica bilateral, anestesia mica, los tratamientos anteriores fracasados, el abuso de
en silla de montar, etc.)
Trauma previo y significativo psicotropos y la depresión (v. el manejo).
Historia anterior de proceso maligno 4. Historia de episodios similares4-11,30-32,35.
Fiebre concomitante
Adicto a drogas por vía parenteral Exploración
Utilización de corticoides
Edad superior a 50 años En la exploración hay que proceder como sigue:
Masa pulsátil abdominal o ausencia de pulsos femorales
Dolor nocturno constante 1. Observar la posición del enfermo, la estática del ra-
Dolor que empeora con el decúbito quis (posturas antiálgicas, o debidas a contracturas, esco-
Tabla 4. Diagnóstico diferencial de la claudicación de las extremidades inferiores

Síntomas y signos a la exploración Claudicación neurógena Claudicación vascular
Distancia hasta la aparición de dolor Muy variable Constante
Dolor al caminar Variable (glúteos, múslos) de proximal a distal Constante (pantorrillas) de distal a proximal
Parestesias en la marcha Presentes Ausentes
Disminución de la fuerza muscular durante la marcha Presente Ausente
Disminución de la fuerza muscular después de la marcha Presente Ausentes
Trastornos sensitivos tras la marcha Presentes Ausentes
Disminución de los reflejos osteotendinosos tras la marcha Presente Ausentes
Duración del reposo Variable (5-20 min) Constante (3-10 min)
Dolor nocturno Sí No
Pulsos periféricos Presentes Ausentes o disminuidos
Soplo periférico Ausente Presente
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S1 L5
Figura 8. Exploración de las raíces nerviosas (fuerza de pie contra resisten-

Figura 6. Prueba de Braggard. cia) en la lumbociática.
5. Palpar los puntos de trayecto del nervio ciático “pun-

tos de Valleix” (escotadura isquiática, región posterior del
muslo, y hueco poplíteo).
6. Realizar pruebas para evaluar la movilidad lumbar,
como la prueba de Schober (con el paciente de pie y tras
trazar una señal en la apófisis espinosa en L5 y otra 10 cm
superior, se le solicita que se incline hacia delante y se mi-
de la distancia aumentada; normalmente, existe un incre-
L5 (talones) S1 (puntillas) mento de 4-5 cm).
7. Realizar maniobras para determinar la presencia de
afección radicular. Entre ellas “el signo de Lasègue” o la ele-
Figura 7. Prueba para explorar las raíces L5 y S1 (talones y puntillas) en la vación de la extremidad inferior en extensión (decúbito su-
lumbociática.
pino) que reproduce el dolor radicular a través del nervio
entre 30 y 60°. Si el dolor es exclusivamente lumbar se con-
liosis); la horizontalidad de la pelvis (dismetrías de las ex- sidera negativa. Y el “signo de Braggard”, igual al anterior
tremidades inferiores). pero con dorsiflexión pasiva del pie (fig. 6).
2. Observar la marcha del enfermo (inclinado hacia de- 8. Realizar maniobras para aumentar la presión intra-
lante en la estenosis, Trendelenburg en afección de la ca- medular, como la maniobra de Valsalva; la tos, el estornu-
dera, lateral si existe contractura, etc.). do o la defecación provocan dolor en la región lumbar,
3. Evaluar la movilidad de la columna; en flexoexten- muchas veces irradiado.
sión nos indicará si existe algún segmento vertebral blo- 9. Buscar déficit motores: la marcha de talones (L5), o
queado por una contractura. Las flexiones laterales nos puntillas (S1) (fig. 7).
mostrarán asimetrías con interrupción de la curva nor- 10. La exploración neurológica con la que se busque de-
mal. La reproducción del dolor con la extensión (prueba bilidad en la flexión dorsal del pie (L5), o ventral (S1)
de Phalen), en la estenosis del canal o en la afección in- –fuerza contra resistencia–, la pérdida sensorial –dorso y
terapofisaria, o con la flexión anterior, en la hernia discal. cara externa tobillo en L5–, o abolición de los reflejos os-
4. Buscar dolor a la palpación de las apófisis espinosas teotendinosos (aquíleo en S1). Todas las pruebas, sobre to-
implicadas, sobre todo en L4, L5 y S1. La percusión de las do las de sensibilidad, deben explorarse simétricamente.
mismas puede traducir un fenómeno de hiperestesia seg-
mentaria o metamérica. La palpación de la musculatura pa- El dolor o alteraciones sensitivas que afectan a la cara
ravertebral puede demostrar contracturas. La puñopercu- anterior del muslo tienen que ver con compromisos en
sión lumbar permite valorar si existe patología visceral renal. discos superiores (sólo en un 2%); en tal caso se debe ex-
Tabla 5. Exploración de las principales raíces nerviosas implicadas en el dolor lumbar

Raíz nerviosa Dolor Parestesias Debilidad muscular Reflejo
L3 Parte anterior del muslo Muslo anterior y p. medial rod Cuádriceps Rotuliano
L4 Parte anterior muslo, espinilla Espinilla Cuádriceps Rotuliano
L5 Parte lateral pantorrilla y dorso del pie Dedo gordo Extensor propio del dedo gordo Normales
S1 Parte posterior pantorrilla Parte lateral pie Flexores plantares Aquíleo
30 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
Figura 9. Topografía sensitiva según las raíces nerviosas implicadas en la lumbalgia radicular.
plorar la fuerza de flexión de la cadera (cuádriceps y pso-

as ilíaco) y el reflejo rotuliano (L4) (figs. 8 y 9; tabla 5). La El dolor de ciática tiene un alto valor predictivo
exploración de los nervios periféricos (nervio femorocutá- positivo de compresión radicular y de hernia discal,
neo, meralgia parestésica) se hace mediante el signo de y el “signo de Lasègue” es altamente específico,
Lasègue invertido (extensión del muslo). de manera que su positividad nos indica un
En cualquier caso, no se debe olvidar realizar una su- compromiso neurológico debido a hernia de disco
cinta exploración de la cadera (limitación o dolor a la ro- lumbar.
tación de la articulación coxofemoral), incluyendo la ma-
niobra de Fabere (o de Patrick): en decúbito, tras flexión,
abducción y rotación externa del muslo se aplica el tobillo
a la parte inferior del muslo contrario y al presionar la ro- tar un posible compromiso neurológico. De ahí que una
dilla hacia abajo se presenta dolor en las articulaciones sa- prueba neurológica positiva, si está bien hecha la explora-
croilíacas (si hay afección) o en el triángulo de Scarpa (si ción, tenga una alta sensibilidad de detección de hernia de
es ésta la estructura implicada). disco lumbar. Con pocas pruebas se puede determinar si
Si se sospecha afección de las articulaciones sacroilíacas existe compresión radicular (Deyo, Rainville, Kent):
no deben olvidarse las maniobras de Ericksen (presión
medial en las espinas ilíacas anterosuperior con el enfermo 1. Debilidad a la dorsiflexión forzada del tobillo y del
en decúbito), o contra Ericksen, también llamada de dedo gordo, comparada con el contralateral (sugiere afec-
Ericksen II o de Volkman (de igual manera, pero con las ción de L5 y a veces de L4).
manos en la cara interna intentando separarlas). 2. La alteración del reflejo aquíleo se relaciona con la
Si sospechamos una escoliosis por la dismetría de las afección de la raíz S1.
extremidades inferiores, deberemos explorar al paciente 3. Pruebas de sensibilidad en la cara medial (L4), dorsal
en decúbito supino y confrontar los maléolos (previa rela- (L5) y lateral (S1) del pie.
jación de la musculatura), que puede medirse (desde la es- 4. Extensión de la pierna (Lasègue).
pina ilíaca anterosuperior al maléolo). Se entiende como
normal toda dismetría menor de 1 cm. Estas pruebas permiten detectar más del 90% de las
Por último, debe realizarse una palpación abdominal compresiones radiculares debidas a compresión discal,
(para descartar una masa pulsátil) y detección de pulsos fe- con excepción de aquellas en las que intervienen los dis-
morales, para descartar un aneurisma de aorta abdominal. cos L2-L3 o L3-L4.
Tanto la historia clínica como la minuciosa exploración Existen datos de la historia y de la exploración muy
física nos aportarán la información suficiente para descar- útiles a la hora de descartar una posible afección neuro-
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 31
La realización innecesaria de pruebas diagnósticas Las radiografías están indicadas si existen signos de
contribuye a “fijar” el cuadro, medicaliza la lumbalgia, alarma dentro de las primeras 4 semanas, y en
y contribuye a la epidemia de bajas laborales por la ausencia de éstos, 4-6 semanas después. En este
misma. El 30% de la población sin lumbalgia presenta último caso se debería individualizar la petición como
imágenes anormales en la RM y en el TC de la parte del manejo y tratamiento del enfermo.
columna lumbar. Por ello, deben reservarse para
descartar causas susceptibles de tratamiento
quirúrgico o cuando se sospeche una causa
Radiología ósea
secundaria, como tumor o infección.
Las radiografías están indicadas dentro de las 4 primeras
semanas si existen signos de alarma, y en ausencia de és-
tos, 4-6 semanas después. En este último caso se debería
lógica. Así, de la misma manera que el dolor de ciática individualizar la petición como parte del manejo y trata-
tiene un alto valor predictivo positivo de compresión ra- miento del enfermo.
dicular y de hernia discal, el signo de Lasègue es alta- La radiología ósea, aunque está ampliamente difundida,
mente específico, de manera que su positividad nos indi- debería utilizarse con cautela dado el bajo rendimiento
ca un compromiso neurológico debido a hernia de disco que alcanza. Así, a partir de los 50 años de edad un 95%
lumbar4-11. de los adultos tiene signos de estrechamiento del espacio
discal, y calcificaciones o esclerosis marginales. La presen-
Pruebas complementarias cia radiológica de enfermedad degenerativa lumbar no
En el dolor lumbar agudo no se debe realizar pruebas puede interpretarse como la causa de la sintomatología
diagnósticas33,34. El 95% de los pacientes que consultan que padece el paciente.
por lumbalgia no precisan pruebas diagnósticas y su pro- La radiología proporciona información sobre enfermeda-
blema se resuelve dentro del primer mes. Sólo se deberá des como fracturas, infecciones, alteraciones óseas, degene-
practicar exámenes radiológicos en presencia de estos as- rativas, inflamatorias y tumorales. Permite observar osteó-
pectos: fitos anteriores (sin valor clínico), posteriores, reducción de
los espacios discales (pinzamientos), nódulos de Schmorl,
– Déficit motor evidente. escoliosis y rectificaciones de la curvatura fisiológica. Tiene
– Síntomas o signos sospechosos de enfermedad general. un cierto valor predictivo positivo encontrar osteófitos de
– Dolor lumbar que no mejora con el reposo. tracción (véase fases) y pinzamiento discal en el espacio L4-
– Antecedentes de neoplasia maligna. L5. Las proyecciones anteroposterior y lateral son las más
– Sospecha de espondiloartritis. utilizadas. No obstante, las proyecciones oblicuas nos per-
– Adicción a drogas por vía parenteral. miten observar espondilólisis (“perrito de degollado” La-
– Traumatismos. chapelle), alteraciones interapofisarias y fracturas de estrés.
– Alcoholismo. La radiografía de pelvis en bipedestación es especialmente
– Corticoterapia prolongada, o inmunosupresión. útil para investigar el estado de las articulaciones coxofe-
– Edad superior a 50 años. morales y dismetrías en extremidades inferiores.
– Problemas laborales.
TC y TC helicoidal
Practicar pruebas de imagen en la lumbalgia sin ningún Antes que la radiología simple, la TC (aunque suene ex-
criterio puede descubrir anormalidades de la columna traño) es la técnica de primera elección en la patología
lumbar, tal es el caso de artropatías degenerativas, altera- lumbosacra, incluso por delante de la RM, siempre que es-
ciones del disco, anomalías de transición, que pueden lle- té bien indicada (en otro caso es una fuente importante de
varnos a hacer un diagnóstico erróneo y alarmar innecesa- radiación innecesaria). Está indicada para descartar hernia
riamente al enfermo, dado que son frecuentes a una de- discal o estenosis de canal raquídeo y, en menor grado,
terminada edad y en pacientes sin dolor lumbar. Las fracturas vertebrales, tumores, y evaluación posquirúrgica.
imágenes obtenidas deben ser cotejadas con la clínica del La TC helicoidal es más resolutiva al objetivar la zona lum-
paciente. “Debemos tratar enfermos, no imágenes.” La re- bosacra con imágenes tridimensionales.
alización innecesaria de pruebas diagnósticas contribuye a En cualquier caso, es frecuente observar imágenes sos-
“fijar” el cuadro, medicaliza la lumbalgia, y contribuye a la pechosas o anormales sin relación con la clínica que moti-
epidemia de bajas laborales por la misma. El 30% de la vó la prueba (protrusiones discales, estenosis silente). En
población sin lumbalgia presenta imágenes anormales en el caso de la estenosis del canal existe una gran variabili-
la resonancia magnética (RM) y en la tomografía compu- dad individual en el tamaño del canal raquídeo.
tarizada (TC) de la columna lumbar. Por ello, deben reser-
varse para descartar causas susceptibles de tratamiento Resonancia magnética
quirúrgico o cuando se sospeche una causa secundaria, Al contrario que la TC, no produce radiaciones ionizantes y
como tumor o infección. permite observar con más precisión las partes blandas, como
32 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
Hay que garantizar al paciente una correcta El reposo prolongado en cama (más de 4 días)
información sobre el padecimiento, aliviarle los además de no mejorar los problemas lumbares
síntomas, y, por último, y más importante, produce sensación de gravedad, debilidad
recomendarle una apropiada actividad física que le (amiotrofia), desestabilización de la columna y, a la
permita el restablecimiento de la función y prevenga larga, descalcificación. En el caso de pacientes con
la evolución a lumbalgia crónica. síntomas agudos de ciática, podría estar indicado un
reposo absoluto en cama no superior a 2-4 días, tras
lo que se le recomendaría volver a realizar las
actividades habituales.
las hernias discales, y diagnosticar infecciones, tumores ver-
tebrales, lesiones medulares y malformaciones congénitas.
Tiene menor resolución que la TC en el diagnóstico de la es-
tenosis del canal raquídeo, y aunque es la prueba más sensi- cal, la cantidad de contraste inyectado, la presión de la in-
ble y específica en la detección de la degeneración discal, la yección y la aparición de dolor, que son datos indirectos
TC tiene mayor poder resolutivo en hernias laterales o muy sobre la calidad del disco. En cinco proyecciones informa
pequeñas. Los actuales aparatos abiertos han solucionado en de la distribución radiológica del contraste, y con ello del
parte el problema de la claustrofobia, pero las largas listas de grado de degeneración discal. Por lo general, no se emplea
espera son un inconveniente añadido para el paciente. actualmente, sólo en dolores radiculares de causa desco-
Está contraindicada en pacientes con marcapasos o con nocida cuando los demás métodos no hayan aportado una
implantes ferromagnéticos. información útil4,8-10,33.
Mielografía
La RM ha dejado en un segundo plano esta prueba, que se TRATAMIENTO
realiza junto con la TC para la valoración preoperatoria de
la estenosis del canal raquídeo. Tratamiento médico
Es un técnica invasiva (punción lumbar) que consiste El objetivo del tratamiento es darle al paciente la seguridad
en la introducción en el fondo de saco dural de una sus- de que no padece ninguna enfermedad subyacente poten-
tancia radioopaca que permite observar las irregularidades cialmente grave y de que su recuperación será más o me-
del mismo en las vainas nerviosas. nos rápida. Hay que garantizar una correcta información
sobre el padecimiento, aliviar los síntomas y, por último y
Estudios electrodiagnósticos más importante, recomendar una apropiada actividad físi-
Los signos de denervación en los músculos de las extremi- ca que permita el restablecimiento de la función y preven-
dades inferiores se diagnostican mediante la electromio- ga la evolución a lumbalgia crónica.
grafía. Sin embargo, se tarda entre 14 y 35 días para de- El tratamiento recomendado se basa en la analgesia me-
tectar una actividad de denervación en éstos, de manera diante fármacos orales (AINE fundamentalmente) y méto-
que no es útil en el período agudo. Tiene escasa especifi- dos físicos, y en realizar la actividad que sea posible mien-
cidad. Es útil para discriminar entre el dolor radicular y el tras espera su recuperación. En este sentido, el reposo ab-
producido por una neuropatía periférica (p. ej., en diabé- soluto –cuando es imposible la deambulación– debe ser
ticos). En patología radicular lumbar la simple exploración inferior a 2 días. El paciente debería realizar el máximo de
física proporciona igual o mayor información. actividad que aguante sin hacerse daño.
El reposo prolongado en cama (más de 4 días) además de no
Estudios con isótopos radiactivos (escintigrafía mejorar los problemas lumbares produce sensación de gra-
y gammagrafía ósea) vedad, debilidad (amiotrofia), desestabilización de la co-
Son técnicas con las que se estudia la distribución de un lumna y, a la larga, descalcificación. En el caso de pacientes
radiofármaco en el tejido óseo mediante una gammacáma- con síntomas agudos de ciática podría estar indicado un re-
ra (barrido lineal). Existen distintos elementos radiactivos poso absoluto en cama no superior a 2-4 días, tras lo que se
utilizados según el lugar de absorción (leucocitos, sistema le recomendaría volver a realizar las actividades habituales.
reticuloendotelial, albúmina sérica, etc.). Se trata de una La mayoría de los pacientes pueden practicar en los pri-
técnica muy sensible pero de escaso valor predictivo en tu- meros 15 días ejercicios aeróbicos que produzcan el míni-
mores óseos primitivos, metástasis, infecciones osteoarti- mo de sobrecarga lumbar, como caminar, ir en bicicleta o
culares (espondilocistitis, sacroileítis), enfermedad ósea de nadar. Después estarían indicados ejercicios para fortalecer
Paget, fracturas de estrés, osteomalacia y espondiloartro- los músculos extensores de la columna lumbar (su prácti-
patías (espondiloartritis). ca precoz podría exacerbar los síntomas de lumbalgia).
En cuanto a la medicación, el paracetamol es la medi-
Discografía cación más segura y aceptable. Los AINE son la medica-
Mide, al tiempo que se aplica la inyección (bajo control ra- ción más prescrita (en el 70-80% de los pacientes con
dioscópico) de un contraste radioopaco en el espacio dis- lumbalgia en algún estudio) y son útiles si se descartan las
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 33
contraindicaciones gastrointestinales. Esta medicación Tal como se ha comentado, si después de un mes de tra-
puede combinarse con relajantes musculares durante 7-14 tamiento no se ha resuelto la lumbalgia, está indicado la
días. Los relajantes musculares solos no son más reco- revaluación y la práctica de pruebas complementarias35-45.
mendables que los AINE y tiene efectos secundarios, co-
mo somnolencia en el 30% de los pacientes. Tratamiento quirúrgico
Los narcóticos u opiáceos deben evitarse, dados sus efec- La cirugía en la lumbalgia está jalonada de fracasos, de ahí
tos secundarios: debilidad, somnolencia, pérdida de reflejos, la necesidad de ser extremadamente prudentes en su indi-
embotamiento mental, riesgo potencial de adicción. De uti- cación. Sería recomendable en aquellos procesos que afec-
lizarlos, durante un escaso intervalo de tiempo. No está jus- tan de manera irreversible a la médula espinal o a sus raí-
tificada la moda del fentanilo transdérmico y del tramadol, ces, como en neoplasias o infecciones, o cuando existe una
pues se carece de datos sobre su efectividad y seguridad. evidente inestabilidad vertebral. Estaría absolutamente in-
No existe fundamento científico del uso de corticoides, dicado en la hernia discal que provoque síndrome de cola
colchicina y antidepresivos (a excepción del tratamiento de caballo y en la neuropatías compresivas con afección
de la lumbalgia crónica). motora progresiva, y relativamente tras un tratamiento
Las manipulaciones de la columna sirven para controlar conservador ineficaz (ciatalgia mayor de 6 semanas), y en
los síntomas en pacientes sin radiculopatía dentro del pri- la lumbociatalgia recurrente.
mer mes, pero producen más recurrencias. Si después de Si el dolor es invalidante y no responde al tratamiento
este período no hay mejoría, hay que revaluar al paciente. médico y coincide con una columna lumbar con signos
Las tracciones no han demostrado su eficacia. claros degenerativos, estaría indicada la fusión quirúrgica
No hay fundamento científico de los métodos físicos co- (artrodesis) en presencia de los siguientes signos: a) ines-
mo hielo, calor, masajes, tracciones, ultrasonidos, láser, téc- tabilidad evidente de la columna; b) deformidad debida a
nicas de biofeedback y estimulación eléctrica transcutánea. degeneración o destrucción de los segmentos vertebrales;
No obstante, el calor o frío local puede mejorar transitoria- c) espondiloartrosis; d) sintomatología debida a un canal
mente los síntomas. Tampoco tienen eficacia las inyecciones central o lateral estrecho debido a hernia discal, hipertro-
en articulaciones interapofisarias, acupuntura o inyecciones fia de las facetas, engrosamiento del ligamento amarillo
secas (dry needling). Hay que destacar que la acupuntura y la (descompresión), y e) síndrome posdistectomía.
estimulación nerviosa transcutánea han demostrado alguna Se debe ser extremadamente prudente al indicar cirugía
eficacia en algún trabajo pero no en estudios al azar. en pacientes con trastornos de la personalidad, litigantes,
La ortesis (corsés) tampoco es efectiva a largo plazo. Los o con situaciones laborales problemáticas. Debe contrain-
soportes lordosantes sí han demostrado su eficacia, de la dicarse cuando no existe una fuerte correlación clinicorra-
misma manera que los ejercicios de potenciación muscu- diológica, o cuando no exista una clara clínica radicular,
lar paravertebral y abdominal isométrica (incluidos el pso- pues el riesgo, la probabilidad de fracaso, es muy gran-
as ilíaco y los abdominales). de4,46,48,49 (tabla 6).
Las alzas en los zapatos en pacientes afectados de dis-
metrías de las extremidades inferiores sólo son útiles para
aliviar el dolor lumbar si la diferencia entre miembros es MANEJO Y VALORACIÓN DEL PACIENTE
de 2 cm o mayor. CON DOLOR LUMBAR EN ATENCIÓN PRIMARIA
Las escuelas de espalda (backschool) han demostrado su No hay que olvidar, como punto de partida, que el objeti-
eficacia en la disminución del número de recidivas, en vo principal de la atención al paciente con dolor lumbar es
lumbalgias recurrentes o crónicas. su reincorporación a la actividad física habitual y evitar el
Es fundamental que, a pesar de la limitación por el do- desarrollo de una incapacidad por lumbalgia crónica. Por
lor, se ayude al paciente a volver a practicar sus labores fa- tanto, en la primera visita se tranquilizará al paciente y se le
miliares y laborales. En el caso de haber resistencia para transmitirá información sobre la benignidad del proceso,
reincorporarse a su vida normal habría que valorar facto- su pronóstico, los falsos mitos (reposo, pruebas comple-
res no físicos, como expectativas imaginarias con respecto mentarias, etc.), y sobre las medidas terapéuticas. Aunque
a su trabajo u otros problemas psicosociales. le manifestemos que el 80% de los dolores lumbares son
El objetivo es reintegrar al paciente a su vida habitual, lumbalgias inespecíficas y que el 90% se solucionan antes
mejorando su tolerancia a sus actividades y evitar, al tiem- del mes, conviene advertir que existen procesos a descartar
po, la cronificación de su incapacidad lumbar. con manifestaciones lumbares de origen extrarraquídeo (li-
tiasis renal, patología genital en mujeres, problemas diges-
tivos, etc.), que exigirán practicar pruebas ad hoc y, en su
Tabla 6. Criterios de intervención quirúrgica caso, una derivación urgente.
Procesos expansivos o infecciosos que afectan a las raíces o la médula Es prioritario investigar sobre los siguientes aspectos:
Inestabilidad vertebral
Ciática invalidante resistente al tratamiento médico en hernias discales 1. La edad del paciente, la duración y descripción de
Canal vertebral estrecho clínicamente evidente
Síndrome posdiscectomía
síntomas, el impacto de síntomas en su actividad normal,
Dolor invalidante a pesar del tratamiento conservador correcto y la respuesta a tratamientos anteriores (grado de la reco-
mendación, B).
34 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
2. El dolor, para poder distinguir entre un dolor mecá-

nico de uno inflamatorio, una lumbalgia circunscrita o re- Hay que: a) tener respuestas sobre enfermedades
ferida, a una radicular. La utilización de escalas visuales o subyacentes potencialmente graves como fracturas,
analógicas del dolor es una opción de gran utilidad en la tumores, infecciones, problemas vasculares graves o
historia clínica (grado de la recomendación, D). síndrome de cola de caballo; b) hacer un pronóstico
3. Antecedentes de cáncer, pérdida de peso inexplicada, del dolor lumbar que, en ausencia de síntomas
inmunosupresión, sobre la utilización de drogas por vía neurológicos (ciática) y de enfermedades
parenteral, historia de infecciones urinarias, dolor que au- subyacentes, no será superior al mes de duración (al
menta con el reposo, y la presencia de fiebre, que nos cabo del mes se podría iniciar una valoración
aportarán información sobre procesos neoplásicos o infec- mediante pruebas complementarias), c) valorar las
ción (signos de alarma, tabla 3). Es especialmente impor- expectativas del paciente, y los factores psicosociales
tante en los pacientes mayores de 50 años (grado de la re- y económicos que influirán en la recuperación.
comendación, B). Las neoplasias más frecuentes son las
metástasis óseas vertebrales –de ahí la importancia de la
historia anterior– o las debidas a un mieloma múltiple. El
dolor continuo e intenso que no cede con el reposo y que recurrencia en un período de 4 años. El 6% continuará
se exacerba con los movimientos, acompañado de sínto- con dolor a los 6 meses, de aquí que todas las guías de
mas generales como fiebre, pérdida de peso, astenia o ano- práctica clínica y grupos de consenso coincidan en reva-
rexia, nos pondrá sobre aviso de una infección. luar a aquellos pacientes que no mejoran de su lumbalgia
4. Síntomas o signos de síndrome de cola de caballo, al mes del comienzo de la sintomatología. Se recomienda
trastornos esfinterianos, anestesia de la silla de montar y volver a investigar la historia clínica y la exploración físi-
paraparesia o debilidad en miembros inferiores, que son ca buscando procesos que nos sugieran patología extra-
importantes al sugerirnos la existenica de alteraciones neu- rraquídea y afección neurológica y los datos de la esfera
rológicas graves y agudas (grado de la recomendación, C). psicosociolaboral que nos permitan sospechar el poten-
5. Traumatismos, relacionados con la edad (p. ej., una caí- cial de cronificación. Es importante valorar los aspectos
da de altura o accidente de vehículo de motor en un adulto psicosociales y socioeconómicos como productores y per-
joven, o caída espontánea sin causa aparente en una perso- petuadores de los síntomas y la respuesta al tratamiento.
na mayor potencialmente osteoporótica), para el diagnósti- Así, por ejemplo, la personalidad del enfermo, tipo per-
co de una fractura (grado de la recomendación, C). sonalidad histriónica/histérica (emocionabilidad, búsque-
6. La existencia de una masa pulsátil abdominal, y/o al- da de atención exagerada [el paciente habla a través de su
teración de los pulsos femorales, para descartar una disec- cuerpo]), o la ansiosa/obsesiva (exigencia, magnificación
ción aórtica que requiera derivación urgente. de síntomas), psicosomática (incapacidad de verbaliza-
7. Problemas psicológicos y socioeconómicos, pues son ción afectiva [alexitimia]), y síndromes psicopatológicos,
factores que pueden complicar la valoración y tratamiento como trastornos por somatización (excesiva sensibilidad
del enfermo (grado de la recomendación, C). hacia su cuerpo, aprensión desmedida, papel de enfer-
8. Un compromiso radicular, con signo de Lasègue positi- mo, múltiples síntomas), dolor psicógeno (dolor atípico
vo. Más importante en la valoración de la ciática en los adul- o idiopático), hipocondría (excesiva preocupación por la
tos jóvenes, pues en los pacientes más viejos con estenosis de salud), y depresión enmascarada (trastornos somáticos
columna, puede ser normal (grado de la recomendación, B). secundarios a un estado depresivo).
9. El sistema nervioso, con una exploración sucinta que Es también fundamental identificar al paciente simula-
incluya reflejos osteotendinosos aquíleos y rotulianos, así dor o rentista, cuyo único fin es conseguir un beneficio
como la valoración de la dorsiflexión del primer dedo del por su dolencia, para evitar la cronificación del proceso.
pie contra resistencia, y la distribución metamérica de los Aunque no existe manera de afirmar categóricamente que
déficit, para valorar el grado de alteración neurológica el paciente no padece un dolor lumbar, una buena histo-
(grado de la recomendación, B)9,10. ria clínica, con exploración de la esfera psicosociolaboral,
una buena exploración física, y una cierta experiencia, son
Todo ello nos lleva a: a) tener respuestas sobre enfer- de gran ayuda para discernir entre el verdadero paciente
medades subyacentes potencialmente graves como fractu- de aquel que presenta una lumbalgia simulada. Las con-
ras, tumores, infecciones, problemas vasculares graves o tradicciones entre la sintomatología dolorosa y la explora-
síndrome de cola de caballo; b) hacer un pronóstico del ción física, así como el tipo de actividad que practica,
dolor lumbar que, en ausencia de síntomas neurológicos serán sugerentes de esta situación, que en ningún caso po-
(ciática) y de enfermedades subyacentes, no será superior drá avalarse mediante prueba complementaria alguna. Es
al mes de duración (al cabo del mes se podría iniciar una importante en estos casos no magnificar los síntomas ni
valoración mediante pruebas complementarias), y c) valo- hacer comentarios comprometidos que pueden utilizarse
rar las expectativas del paciente, y los factores psicosocia- como argumentos con los que reforzar el comportamien-
les y económicos que influirán en la recuperación. to. Por otro lado, hay que ser prudentes antes de catalogar
El 50% de los pacientes estará asintomático a la sema- a un paciente como simulador, ya que la equivocación
na del tratamiento, y el 90% al mes. El 50% tendrá una puede tener consecuencias para ambas partes. Para ayudar
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 35
Dolor lumbar agudo
Signos y síntomas de enfermedad

Historia y exploración
visceral (genitourinaria, ginecológica,
etcétera.)
Signos de alarma: signos o síntomas de aneurisma

disecante de aorta, síndrome de cola de caballo, Pruebas específicas
o de enfermedad sistémica Diagnóstico y tratamiento
Sí No
Derivación hospitalaria Tratamiento médico durante un mes
No ¿Mejoría? Sí
Dolor mecánico sin irradiar Dolor radicular Dolor inflamatorio
Revaluación. Signos de No Déficit motor o Radiografía simple,

alarma. Factores sensitivo analítica
psicosociolaborales
No diagnóstica Diagnóstica
TC, RM (aplastamiento vertebral,
Valorar derivación discitis, tumores)
Positiva Gammagrafía Negativa

(tumores, discitis, Paget, etc.) Valorar derivación
Valorar origen visceral
Pruebas complementarias
según sospecha
Figura 10. Algoritmo para el manejo del dolor lumbar.
a catalogar y calibrar el nivel de funcionalidad de una lum- Si la alteración neurológica es evidente será suficiente
balgia y su evolución temporal, Waddell describió una se- aplicar técnicas de imagen (TC, RM), y/o plantearnos la de-
rie de maniobras (tablas 7 y 8)30-32. rivación hospitalaria, para determinar la alteración anató-
Si la ciatalgia dura más de 4 semanas sin que haya una mica subyacente. Se debe valorar que, de la misma forma
causa clara de compromiso radicular (pruebas explorato- que existen alteraciones estructurales en pacientes asinto-
rias negativas), está indicado remitir al especialista o prac- máticos, se puede encontrar alteraciones (dada la edad del
ticar una electromiografía de las extremidades inferiores paciente) sin relación con el síndrome doloroso. De ahí que
que nos aporten alguna luz sobre la disfunción neurológi- se deba confrontar las lesiones neurológicas (compresión
ca. En estos casos estará indicado practicar una TC o una de la raíz nerviosa) con la información proveniente de las
RM con la que determinar, antes de la indicación quirúr- pruebas diagnósticas, antes de emitir un diagnóstico preci-
gica, el grado de hernia discal. so. Con todo, la consulta quirúrgica estaría indicada en pa-
36 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
cientes con lumbalgia irradiada superior a un mes de evo- racterísticas inflamatorias cuando la radiografía lumbar y
lución sin aparente mejoría. Dicha derivación será urgente la analítica no sean concluyentes.
en los pacientes con afección vesical, intestinal o con em- Las radiografias, aunque de escaso coste, sólo aportan
peoramiento progresivo de sus síntomas neurológicos. información útil cuando sospechemos procesos mecánicos
En el caso de un dolor inflamatorio la analítica básica secundarios, como dismetría, anomalías de transición, es-
incluirá un hemograma y la determinación de la velocidad pondilólisis, listesis, fracturas, infecciones o tumores. Por
de sedimentación glomerular, que nos permitirá descartar ello, al contrario de lo que muchos profesionales aceptan,
que el dolor lumbar tenga como causa una infección o un las radiografías son de escaso valor en el diagnóstico del
tumor. La inclusión de fosfatasas alcalinas, transaminasas, dolor lumbar (tablas 9-11, fig. 10)4-11,33-35,46,48,50,51.
calcio, fósforo y proteinograma (bandas monoclonales)
nos permitiría afinar el diagnóstico. En pacientes varones
jóvenes, con clínica sugerente, el HLAB27 permite valorar CONCLUSIONES
la posibilidad de una espondiloartritis anquilopoyética. En El dolor lumbar agudo es un síntoma común en el ser hu-
todos estos casos, además, deberán practicarse radiografí- mano que, salvo excepciones, se soluciona por sí mismo.
as lumbosacras. La gammagrafía, dado su bajo coste y sen- El mejor tratamiento es la información sobre la benignidad
sibilidad (aunque no sea una prueba autorizada en AP) se- del mismo, y sobre la falta de contraindicación del ejerci-
rá de gran ayuda en lumbalgias crónicas con dolor de ca- cio físico, evitar el reposo más de dos días, y emplear jui-
ciosamente los analgésicos. La recurrencia del dolor es fre-
cuente y se trata de forma similar a los episodios agudos.
Tabla 7. Pruebas de Waddell para verificar una sintomatología Por último, en la cronificación del proceso (pasados los
extraorgánica 6 meses) intervienen factores psicosociolaborales que difi-
Signo físico Descripción cultan enormemente su tratamiento, lo que causa un ele-
Hiperalgesia Superficial, generalizada e inespecífica vado coste económico, sociofamiliar y personal. Lo im-
Distribución no anatómica portante es prevenir la cronificación de la lumbalgia más
Puntos dolorosos La presión en el vértice causa dolor que el tratamiento de la misma (tabla 12).
en la región lumbosacra
La rotación pasiva simultánea de los hombros
y la pelvis causa dolor en la región Tabla 10. Criterios de derivación a nivel especializado
lumbosacra
Estiramiento La prueba de Lasègue es positiva Dolor con déficit neurológico persistente
en decúbito supino y negativa en Paciente con signos de alarma y pruebas complementarias anormales
posición sedente A las 4-6 semanas teniendo pruebas normales
Signos locales Relajamiento espasmódico de los músculos
durante la prueba muscular
Problemas sensitivos no anatómicos Tabla 11. Criterios para la petición de pruebas complementarias
Respuestas exageradas Verbalización excesiva, expresión hiperdolorida Pacientes con signos de alarma
Pacientes sin signos de alarma a las 4-6 semanas
Tabla 8. Características del enfermo con lumbalgia funcional
Tabla 12. Información básica que debe recibir todo enfermo afectado
Origen orgánico dudoso de dolor lumbar
Desproporcionalidad entre la sintomatología, la exploración
y la limitación del paciente Sobre la benignidad del proceso, su duración, y la posible recurrencia
Maniobras de Waddell positivas La existencia de medidas efectivas para el control de los síntomas
Resistencia a la relajación El tipo de actividad que puede realizar
Reacción exagerada a la exploración (percusión, movilidad, etc.) Consejos de cómo prevenir recurrencias
Antecedentes de dolor real sobre la base de dolor recuerdo Es innecesario solicitar pruebas complementarias si no existen
Conflicto social signos neurológicos de alarma
Problemática personal y familiar El pronóstico del diagnóstico y del tratamiento y la necesidad
Personalidad psicopatológica de su reevaluación si los síntomas persisten
Tabla 9. Diagnóstico diferencial entre las diversas etiología de lumbalgia mecánica

Hernia discal Artritis interapofisaria Espondilolistesis Estenosis raquis Inespecífica (sobre carga funcional)
Edad (años) 30-50 > 50 20 > 55 20-40
Localización Lumbar, Lumbar Lumbar Extremidades Lumbar
extremidades inferiores
inferiores
Inicio Agudo Insidioso Insidioso Inisidioso Agudo
Bipedestación Disminuye Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta
Sedestación Aumenta Disminuye Disminuye Disminuye Disminuye
Flexión anterior Aumenta Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta
Extensión extremidades inferiores Aumenta Disminuye Disminuye Aumenta Aumenta
Radiografía lumbar Negativa Positiva Positiva Positiva Negativa
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 37
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Anexo en muchas ocasiones, la recomendación médica es sólo

una imposición, no una necesidad; imita a la naturaleza
Pregunta: Si un paciente tiene lumbalgia y algún síntoma de sin evaluar sus consecuencias.
alarma. ¿Cuál es la probabilidad pretest de tener una enfer- – Cuando se impone el reposo en cama como una reco-
medad definida? mendación tras una intervención médica, el resultado
puede ser perjudicial. Por ejemplo, al revisar la eficacia
Respuesta: Del 10%. del reposo, en 24 estudios, tras intervenciones médicas,
– Entre los pacientes con dolor de espalda la probabilidad se demostró un empeoramiento en 8, sin mejoría en
de tener una infección como causa del mismo es del ninguno; así, empeoraron los pacientes que guardaron
0,01%. La probabilidad de tener una causa neoplásica, reposo tras punción lumbar, anestesia epidural, radicu-
del 1%. lografía y cateterización cardíaca.
– Si además del dolor de espalda el paciente tiene uno o – Cuando se impone el reposo en cama como parte de un
más síntomas/signos de alarma, la probabilidad pretest tratamiento, en 15 estudios se demostró un empeora-
(antes de cualquier otra prueba diagnóstica) de que ten- miento en 9, sin mejoría en ninguno; así, empeoraron los
ga una enfermedad definida (infección, fractura, enfer- pacientes que guardaron reposo como parte del trata-
medad inflamatoria, neoplasia, y otras) es del 10%, uno miento en infarto de miocardio, parto, hipertensión du-
de cada 10 casos. Esta probabilidad es alta, y explica la rante el embarazo, hepatitis aguda infecciosa y lumbalgia
relevancia clínica de los signos/síntomas de alarma. aguda.
– Si además del dolor de espalda tiene fiebre, la probabi- – La inutilidad del reposo en cama como parte del trata-
lidad de tener una infección vertebral se multiplica por miento del dolor lumbar se demostró ya en 1986, cuan-
26. Se encuentra fiebre en el 52% de los pacientes con do se publicó un ensayo clínico en el que se había com-
osteomielitis, y en el 4% de los pacientes con disquitis. parado 2 frente a 7 días de reposo, con clara ventaja para
– La presencia de leucocitosis (más de 12.000 leucocitos el grupo que reposó sólo 2 días. Hasta entonces se reco-
por mm3) multiplica por 7 la probabilidad de una in- mendaba el reposo absoluto en cama durante una o dos
fección vertebral. Se encuentra leucocitosis en el 43% de semanas. Recomendar el reposo en cama se basa en el
los pacientes con dolor lumbar e infección vertebral, y modelo de compresión mecánica de la raíz nerviosa como
sólo en el 6% de los pacientes con dolor lumbar mecá- causa del dolor, y en la mitología acerca de la hernia dis-
nico, sin infección. cal, pues la presión intradiscal es mínima en decúbito.
– El aumento de la velocidad de sedimentación glomeru- Posteriormente, se demostró que era mejor recomendar
lar por encima de 100 multiplica por 55 la probabilidad tanta actividad habitual como fuera posible, incluso con-
de una causa definida de dolor lumbar. En un paciente tinuar trabajando, lo que producía mejor resultado que el
con lumbalgia, uno o más signos/síntomas de alarma y reposo de 2 días, y las tablas de ejercicios lumbares.
aumento de velocidad de sedimentación glomerular, la – El reposo en cama es, en general, peligroso. El reposo
probabilidad pretest pasa a ser del 60%, 6 de cada 10 ca- conlleva un estado catabólico, con desmineralización
sos. Una probabilidad altísima, que justifica la búsque- del hueso y pérdida de la masa muscular (pérdida diaria
da activa del origen del dolor de espalda. de un 3% de la fuerza muscular). El reposo disminuye
– La presencia de signos como fiebre, leucocitosis o velo- la probabilidad de vuelta al trabajo, y se asocia a depre-
cidad de sedimentación globular alta tiene una gran es- sión. Por el contrario, la actividad no se asocia a un au-
pecifidad, pero una baja sensibilidad. Es decir, su pre- mento del dolor lumbar, ni a peor resultado a largo pla-
sencia es capital para perseguir el diagnóstico que lo jus- zo. El ejercicio físico ayuda a conservar la estructura
tifique, pero su ausencia no excluye la enfermedad grave ósea y la masa muscular, mejora la nutrición del cartíla-
que hay que sospechar si aparece algún/os signo/sínto- go y del disco vertebral, y puede disminuir la sensibili-
ma de alarma. dad al dolor por un aumento del valor de endorfinas,
además de conservar la autoestima y la capacidad física
y mental para la vida diaria y para el trabajo.
BIBLIOGRAFÍA – Hacer de más es inútil y peligroso en el dolor lumbar. En
– Deyo RA. Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern un estudio se comparó el resultado a largo plazo de los
Med 1986;1:328-33. médicos muy/poco “consumidores”, con respecto a sus
– Wipf JE, Deyo RA. Low back pain. Med Clin North Am 1995;79:231-6.
recomendaciones para el tratamiento del dolor lumbar,
– Lurie JD, Gerber PD, Sox HC. A pain in the back. N Engl J Med
2000;343:723-6. agudo y crónico; los muy consumidores prescribían más
del doble de días de reposo y de medicación. Al cabo del
mes, los pacientes con limitación importante de la acti-
vidad constituían el 46% de los tratados por los médicos
Pregunta: ¿Es útil recomendar reposo en el dolor lumbar? muy consumidores, frente al 30% de los de médicos po-
co consumidores. Al cabo del año no hubo diferencias
Respuesta: No. en la actividad física de ambos grupos de pacientes, pe-
– Cuando un paciente no puede deambular, cuando le fal- ro el coste había sido casi un 80% mayor en el grupo de
tan las fuerzas, la naturaleza impone el descanso. Pero, pacientes de los médicos muy consumidores.
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 39
– La radiografía lumbar, comparada con la de tórax, irra- nóstico y el tratamiento, salvo que lleguemos a un mo-
dia mil veces más las gónadas. La TC irradia mil veces delo conservador, de aceptación del dolor lumbar co-
más que una radiografía simple de tórax/abdomen (en- mo proceso autolimitado, salvo sospecha fundada de
tre 250 y 1.500 veces). Pero, además, la radiografía lum- proceso inflamatorio, traumático, infeccioso o neoplá-
bar realizada al cabo de 6 semanas de evolución, cuan- sico.
do se recomienda habitualmente, no cambia en nada el – Si se hace una tomografía computarizada (TC) de la co-
manejo ni el pronóstico del paciente; aumenta, eso sí, el lumna vertebral de personas que nunca han tenido do-
trabajo del médico. Quizás, el uso de tecnología diag- lor lumbar se encuentran hernias discales (hernias, no
nóstica refuerza la creencia del paciente de estar enfer- protrusiones) en el 19% de las personas menores de 40
mo y provoca el mayor uso de la consulta médica, como años, y en las mayores en el 27%. Si se emplea la reso-
forma de búsqueda de ayuda. nancia magnética (RM), se descubren hernias discales
– El reposo en cama contribuye a medicalizar el dolor (hernias, no protrusiones) en el 21% de las personas que
lumbar, y, con el uso rutinario e innecesario de otras te- nunca han tenido dolor lumbar, de 20 a 39 años; el por-
rapéuticas y técnicas diagnósticas, fomenta el gasto in- centaje sube al 36% en las de 60 a 80 años. Aparecen
necesario, sobrecarga a los médicos y provoca la actual protrusiones discales casi en el 50% de la población ge-
epidemia de bajas laborales e incapacidades permanen- neral, y son igual de frecuentes tanto con historia como
tes por dicho problema. sin historia de lumbalgia. Existen hernias discales asin-
tomáticas en casi el 30% de la población general.
– En varios trabajos se ha demostrado la regresión natural,
BIBLIOGRAFÍA la desaparición, de hernias discales. En el estudio pio-
– Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acu- nero de Teplick, al repetir la TC en 57 pacientes en los
te low back pain?. N Engl J Med 1986;315:1064-70. que se había demostrado por el mismo método una her-
– Korff VM, Barlow W, Cherkin D, Deyo RA. Effects of practice style in nia discal, se comprobó que habían desaparecido 11. No
managing back pain. Ann Inter Med 1994;121:187-95.
– Malvivaara A, Hakkinen U, Aro T, et al. The treatment of acute low sabemos si la desaparición se debe a necrosis o reabsor-
back pain: bed rest, exercises or ordinary activities? N Engl J Med ción, pero se han comprobado en múltiples estudios
1995;332:351-5. posteriores. Por ejemplo, en 1992, Delauche efectuó
– Allen C, Glasziou P, Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment una TC de control a los 6 meses de la TC diagnóstica en
needing more careful evaluation. Lancet 1999;354:1229-33.
– Vroomen PCAJ, Krom MCTFM, Wilkmink JT, Kester ADM, Knottne- 21 pacientes con hernia discal, y comprobó una dismi-
rus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Engl J Med nución clara de la hernia en 14 casos (en 5 desapareció
1999;340:418-23. totalmente).
– Rehani MM, Berry M. Radiation doses in computed tomography. BMJ
2000;320:583-94. – La evolución clínica no sigue a la evolución radiológi-
– Elena A. ¿Debo recomendar reposo absoluto a mis pacientes adultos ca. Incluso el diagnóstico de hernia discal con TC o
con dolor lumbar? Aten Primaria Basada en la Evidencia 2000;7(Supl RM no dice mucho, por su falta de asociación a la pa-
8):7-8. tología y por su posible desaparición espontánea. Es
– Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P, Pringle M. Ra-
diography of the lumbar spine in primary care patients with low back absurdo, y peligroso, transmitir al paciente la idea de
pain: randomised controlled study. BMJ 2001;322:400-5. una hernia que comprime la médula o los nervios ra-
quídeos, pues la sensación amenazante puede llevar a
la cronificación del proceso, a la baja laboral indefini-
da y a la medicalización del tratamiento, con gran pro-
babilidad de aceptación de soluciones “definitivas/ra-
Pregunta: ¿Puede desaparecer una hernia discal por sí misma? dicales/quirúrgicas”, que en nada mejoran el proceso,
salvo excepciones. Los factores psicológicos, familia-
Respuesta: Sí. res, sociales, laborales y económicos son parte integral
– El dolor de espalda es una experiencia casi universal; co- del proceso y evolución del dolor lumbar, como en to-
mo cuadro clínico es benigno y autolimitado, y puede do proceso patológico, y deben valorarse en el conjun-
ser considerado como una experiencia “normal”, que só- to de la atención a prestar.
lo en algunos casos se vuelve patológica.
– La incapacidad laboral por dolor de espalda es una epi-
demia moderna, que no se explica por la enfermedad BIBLIOGRAFÍA
subyacente sino, más bien, por las intervenciones médi- – Waddell G. A new clinical model for the treatment of low-back pain.
cas diagnósticas y terapéuticas y por las características Spine 1987;12:632-44.
psicológicas y sociales del paciente. – Flórez M, Valverd MD, García F. Historia natural de la hernia de dis-
co lumbar. Rehabilitación 1993;27:357-64.
– El manejo médico del dolor lumbar tiene escaso fun- – Deyo RA. Dolor lumbar. Investigación y Ciencia, octubre, 1998:65-9.
damento científico, tanto en lo que respecta al diag- – Thomas E, Silman AJ, Croft PR, Papageorgiou AN, Jayson MIV, Mac-
nóstico como al tratamiento. El error es aceptar el mo- Farlane GJ. Predicting who develops chronic low back pain in pri-
delo de compresión mecánica de la raíz nerviosa como mary carre: a prospective study. BMJ 1999;318:1662-7.
– Kerr MS, Frank JW, Shannon HS, Norman RWK, Neumann WP,
causa del dolor. En general, no conocemos el origen Bombardier C. Biomechanical and psychological risk factors for low
del dolor lumbar, su etiología, lo que dificulta el diag- back pain at work. Am J Public Health 2001;91:1069-75.
40 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
Pregunta: ¿Existe el estrechamiento del canal lumbar como de evaluación, como el médico. Desde los años cin-
entidad patológica? cuenta se han empleado distintas técnicas, con las que
los operados están satisfechos en el 64% de los casos
Respuesta: No. (en el 90% si se emplea descompresión y artrodesis),
– Se define anatomopatológicamente el “estrechamiento pero la evaluación es siempre retrospectiva y sin grupo
del canal lumbar” como una reducción del calibre del de comparación. No hay ningún ensayo clínico aleato-
canal raquídeo lumbar, con la consiguiente compre- rio, doble ciego, que permita valorar las alternativas
sión de las estructuras neurológicas que lo ocupan. Su médicas y/o quirúrgicas frente a la simple evolución
causa es la deformación artrósica o la hernia discal co- natural o al placebo. Los ensayos clínicos son muy de-
rrespondiente. El aumento de la edad de la población, fectuosos y no llegan a conclusiones claras y definiti-
y la aplicación de técnicas diagnósticas de imágenes vas, con un seguimiento máximo de 2 años.
con gran capacidad de resolución, como la TC y la RM, – En un estudio prospectivo, de una serie de casos, la ta-
conllevan un aumento del número de pacientes con es- sa de reintervención fue del 23% en 10 años de segui-
trechamiento del canal lumbar como causa de dolor de miento. Es difícil calcular los riesgos de las interven-
espalda. ciones quirúrgicas en el estrechamiento del canal lum-
– No conocemos la historia natural del estrechamiento bar, por falta de datos en las publicaciones, pero se
del canal lumbar, para el que no hay una definición estima que la mortalidad es del 0,3%, y la tasa global
aceptada (generalmente, se acepta un diámetro inferior de complicaciones quirúrgicas del 12,6%.
a 11 mm del canal raquídeo lumbar). El hallazgo ca- – Se debe reservar el tratamiento del estrechamiento del
sual de un estrechamiento, por espondilolistesis, por canal lumbar para los casos invalidantes, crónicos, con
artrosis, o por hernia discal, no tiene por qué explicar compromiso neurológico, sobre todo claudicación in-
el cuadro de dolor lumbar agudo o crónico de un pa- termitente y paresia progresiva. En general, el estre-
ciente, ni la presencia de alteraciones neurológicas en chamiento del canal lumbar no es una entidad patoló-
la exploración. gica sino un hallazgo casual, incluso si hay lumbalgia.
– El tratamiento del estrechamiento del canal lumbar es
tan incierto como su diagnóstico. La alternativa con-
servadora implica emplear antiinflamatorios no este-
BIBLIOGRAFÍA
roides (AINE), analgésicos, relajantes musculares, cor-
ticoides y otros fármacos, y recomendar reposo, gim- – Álvarez JA, Hardy RH. Lumbar spine stenosis: a common cause of
back and leg pain. Am Fam Physician 1998;57:1825-34.
nasia, adelgazamiento, rehabilitación y demás. El – Noiry JP. Canal lombaire étroit. Que d’incertitudes!. Rev Prescrire
tratamiento quirúrgico es tan diverso, y está tan falto 2000;20:207-9.
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 41

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Positiva Gammagrafía Negativa

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Figura 10. Algoritmo para el manejo del dolor lumbar.

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Bibliografía 27. Blanco M, Candelas G, Molina M, Bañares A, Jover JA. Caracterís-

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