APUNTES DE LA CÁTEDRA DE ATENCIÓN

PRIMARIA DE LA SALUD. PRIMER AÑO (Ciclo

Septiembre-Diciembre) Carrera de Medicina.
Universidad Barceló).
AUTORES: Dr. J.C. Gimenez. Dra. M.C. Piwen.

INTRODUCCIÓN:

Desde un enfoque antropológico, puede afirmarse que la salud y la

enfermedad son fenómenos biológicos esenciales, en los que el
médico procura establecer las aproximaciones entre lo viviente y lo
clínico. La salud es percibida como el estado de normalidad,
caracterizado por: (a) el silencio, puesto que las reacciones bioquímicas
somáticas pasan desapercibidas, y (b) el adecuado control de las
funciones normales. En cambio, durante la enfermedad, el cuerpo deja
de ser silencioso para volverse demandante, haciéndose sentir por un
desequilibrio biológico, que limita la capacidad psicofísica, y lo que es
más importante, puede provocar la pérdida de la salud y la vida.
En el mundo contemporáneo, a través del desarrollo de las ciencias que
estudian al hombre, podemos afirmar que el análisis de temas, como la
vida, la salud, la enfermedad y la muerte, no son patrimonio de las
ciencias médicas, sino también de otras ciencias, como la antropología,
la sociología, la psicología, etc.

DEFINICION DE SALUD SEGÚN O.M.S.: Es un estado de completo

bienestar fisico, psíquico y social y no la mera ausencia de
enfermedad.

Es una definición: utópica (completo)

subjetiva (bienestar)

y estática (el proceso salud-enfermedad es

dinámico y cambiante)

Concepción actual: salud y la enfermedad forman un continuo,

cuyos extremos son el óptimo de salud (definición de la OMS),
por un lado y la muerte por el otro. NUEVO
CONCEPTO SANITARIO: “muerte prematura” en el caso de la
salud de las comunidades con alto riesgo social.

CONCEPTO ECOLOGISTA DE SALUD: La Salud es un acertado y

continuado ajuste del hombre a su ambiente. (ecosistema
físico, químico, biológico y psicosocial)
DEFINICION DE ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD:
“CONJUNTO DE ACCIONES SANITARIAS: DIRIGIDAS A LA
COMUNIDAD Y AL MEDIO AMBIENTE, DE BAJA COMPLEJIDAD Y
BAJO COSTO, CIENTIFICAMENTE FUNDADAS Y SOCIALMENTE
ACEPTABLES, QUE CONSTITUYAN LA PUERTA DE ENTRADA AL
SISTEMA DE SALUD, EN NIVELES DE COMPLEJIDAD CRECIENTE”
NIVELES DE ATENCIÓN DE LA SALUD: El sistema de salud tiene
diferentes niveles de atención de acuerdo a sus características y grado
de complejidad.
La Atención Primaria de la Salud tiene como objetivo la promoción y
protección de la salud de la población, una forma de anticiparse a la
enfermedad desde acciones preventivas. Entre ellas se encuentran la
Educación de la Salud, las Inmunizaciones y el Saneamiento Ambiental.
Se realiza esencialmente en los Centros de Salud del Area Programátca
y los Servicios de Promoción y Protección de la Salud de los hospitales
públicos.
La Atención Secundaria de la Salud, esta representada por la asistencia
ambulatoria de enfermos en Consultorios Externos, hasta los casos que
necesitan internación clínica y/o quirúrgica de patologías comunes.
La Atención Terciaria de la Salud, es el nivel de máxima complejidad
médica, ya sea por la patología que presentan los pacientes como de los
recursos técnicos de diagnóstico y tratamiento necesarios. Son
pacientes que están internados en Unidades de Terapia Intensiva y/o
Unidad Coronaria, como otros servicios como Neurocirugía.
En la historia natural de la enfermedad existen tres niveles de
prevención:

ATENCIÓN TERCI
a) PREVENCION PRIMARIA

b) PEVENCIÓN SECUNDARIA

DE LA SALUD
c) PREVENCION TERCIARIA
 ATEN
En la Historia Natural de la Enfermedad, los diferentes niveles de
prevención, se dividen en Prepatogénico, (personas sanas)
Patogénico (personas enfermas pero en período subclínico o
asintomático) y Postpatogénico (personas que ya padecieron la
enfermedad y tienen sus secuelas).

Se destaca que en el período Patogénico (2do. Nivel de Prevención) es

importante el DIAGNÓSTICO PRECOZ, es decir poder llegar al
diagnóstico de la enfermedad antes que presente síntomas y/o
signos. Un ejemplo lo constituye el diagnóstico precoz del Cáncer de
Cuello Uterino por medio del Papalinolau y la Colposcopía.
NIVELES DE PREVENCIÓN: Uno de los puntos más
importantes a tener en cuenta dentro de la APS, es la prevención.
Prevenir, es el acto de evitar que algo suceda. Ante esta definición la
tarea del médico es evitar la aparición de la enfermedad. Los niveles de
prevención son tres:

1) Prevención primaria: Es la promoción y protección de la

salud. Son ejemplos muy claros de esto, la vacunación, educación
para la salud, cambio de hábitos, fluoración de las aguas, etc. Las
mismas se indican para proteger la salud antes de que la noxa
ataque. Este nivel intenta evitar la enfermedad.
 2) Prevención secundaria: Involucran al diagnóstico y
tratamiento, lo más temprano posibles. Son ejemplos, la
mamografía y papanicolau (PAP), ambas maniobras detectan la
enfermedad (Cáncer) antes de que ésta sea clínicamente evidente
y el tratamiento precoz disminuye la morbimortalidad. Dichas
maniobras no evitan la aparición de la enfermedad, ya que cuando
se trabaja en prevención secundaria la enfermedad se encuentra
establecida. La maniobra de diagnóstico se realiza aunque la
enfermedad sea asintomática, el objetivo de la misma es aplicar
un tratamiento lo antes posible, para modificar la evolución
natural de la enfermedad.

3) Prevención terciaria: Corresponde a la rehabilitación. Debe

comenzar junto con el tratamiento, ya que de lo contrario lo
encarecería y le quitaría eficacia. La misma se inicia una vez
establecida la enfermedad.

PREVENCIÓN

PE RÍODO PREP
CONDICIONANTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO HUMANO
 FAC.GENÉTIC
PROCESO SALUD-ENFERMEDAD EN LA ANTIGÜEDAD
Hace más de 4000 años, los asirios creían que la enfermedad era una impureza moral
que los dioses imponían a los seres humanos que transgredían las leyes divinas. La enfermedad
era sinónimo de impureza moral. La culpa (del latín culpa: falta, pecado) se buscaba en la
historia del enfermo. Para los griegos la enfermedad también era de origen divino, pero la
impureza ya no era moral sino física, en consecuencia era posible su tratamiento con baños
purificadores.
Esto constituyó una evolución notable en el concepto, ya que si la enfermedad era
causada por los dioses y significaba una impureza del alma, el hombre no tenía acceso a su
atención pues incumbía a los dioses. El enfermo no podía ser curado por otros hombres, si no
sólo por el perdón divino. En cambio, si la impureza estaba en lo físico, un hombre que conociera
las leyes de las naturaleza (physis), podía curar a otros.
Los griegos pensaban que la naturaleza, se guiaba por leyes, que tenía un orden, una
armonía (idea pitagórica). Así, cuando un hombre enfermaba, otro hombre que conociera las
leyes propias de la naturaleza del organismo (fisiología), podía ayudarlo, acompañarlo en el
proceso de restitución de la armonía (la salud) y cuidarlo, en otras palabras, hacer medicina (del
griego medien, cuidar a).

LA ATENCIÓN DE LA SALUD EN LOS DOS ÚLTIMOS SIGLOS

Para tener una imagen de los principales hechos relacionados con la atención de la
salud, durante el siglo que terminó, es necesario recordar que el auge de la medicina moderna
occidental se sitúa en el siglo XIX, época en la que se realizaron grandes descubrimientos en
biología, acompañados del desarrollo en la tecnología médica. Se crearon nuevos instrumentos
diagnósticos, como el estetoscopio y el esfingomanómetro (tensiómetro). También por esa época
la tecnología quirúrgica alcanzó notables progresos. Se iniciaba también la tendencia a la
especialización de la medicina, que alcanzaría un máximo desarrollo en el siglo XX.
Uno de los adelantos más significativos de dicho siglo, lo constituye el descubrimiento de
vacunas y antibióticos para combatir las enfermedades infectocontagiosas causadas por
bacterias (tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, etc), que constituían una de las principales
causas de muerte. Posteriormente se agregaron vacunas que resultaron eficaces para el
tratamiento de las enfermedades causadas por virus (poliomielitis, sarampión, etc).
En esos tiempos, el descubrimiento de la penicilina anunciaba el comienzo de la era
antibiótica. En el campo de la endocrinología, el hallazgo de la insulina, posibilitó el control de
una enfermedad mortal hasta entonces, como lo era la diabetes.
Lo mismo ocurrió con los salicilatos (aspirina) y la cortisona (corticoide), que
constituyeron la base del tratamiento en las enfermedades reumáticas y alérgicas,
respectivamente. El descubrimiento de grupos sanguíneo y el factor Rh, posibilitó el tratamiento
de enfermedades anemizantes, como también de hemorragias agudas, por medio de la
transfusión de sangre o plasma. Hacia el final del siglo, se avanzó aceleradamente en la técnica
de reemplazo de tejidos y órganos, tanto en la medicación para evitar el rechazo, como la
aparición de tecnología avanzada, como láser, computación, robótica, etc. En el campo de la
cirugía, hay que destacar el aporte de la endoscopía en el diagnóstico de enfermedades y la
técnica laparoscópica en el tratamiento de las mismas. También se avanzó en el descubrimiento
de medicamentos oncológicos, que posibilitaron muchas veces el control de ciertos tipos de
tumores malignos, como así también el aumento de la expectativa de vida de los enfermos.
También es importante destacar el avance tecnológico en lo que respecta al diagnóstico
de enfermedades. La radiología inició sus progresos a principios del siglo y en los últimos años se
desarrolló la tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética. Cabe mencionar el
aporte de la ecografía, la ultrasonografía y el doppler, y actualmente la conclusión del proyecto
del genoma humano, que seguramente modificará favorablemente el destino de la salud de los
seres humanos
A la vez que ocurrieron estos hechos, la medicina durante el último siglo sufrió cambios,
como consecuencia del desarrollo tecnológico referido anteriormente y la aplicación del método
científico, que analizaba el todo a través del conocimiento de las partes, apareceindo con vigor
el reduccionismo científico. La respuesta directa a dichas influencias fue la creación de nuevas
disciplinas, que aparecieron con el transcurso de los años: las especialidades médicas, tanto
relacionadas con la clínica, como con la cirugía. El avance tecnológico fue de tal magnitud que la
enseñanza médica alentó más al aprendizaje de las nuevas disciplinas, en detrimento de la
clínica tradicional. La consecuencia fue un reconocimiento académico, acompañado por un
prestigio social, los cuales ponderaban las nuevas habilidades técnicas que acompañan a las
especialidades. A esta realidad, hay que sumar el advenimiento de las subespecialidades, que
motivó una reducción marcada del número de médicos generalistas. La fragmentación de la
profesión médica, provocó la fragmentación del individuo enfermo en persona-paciente. La
crisis en la relación médico-paciente, demandó de la misma sociedad una respuesta del sistema
de salud, capaz de satisfacer su asistencia integral y humanizada.

TEORÍA DE LA ENFERMEDAD:
El trípode del concepto de enfermedad deriva de tres ideas básicas:

1. Endógena: La enfermedad sería generada por un desequilibrio interno del individuo.

Esta teoría proviene de la escuela pitagórica, que afirmaba que la salud era el equilibrio de
las fuerzas: el calor y el frío, la luz y la oscuridad, etc. La preponderancia de una de esas
potencias determinaba la aparición de la enfermedad. Se enfocaba la enfermedad en un
desequilibrio, un verdadero desorden interno de las personas. Esta manera de explicar la
enfermedad es la que adoptan las mayorías de las concepciones médicas: exceso o déficit de
sustancias bioquímicas, alteraciones orgánicas o funcionales, que a su vez determinan la
aparición de otras. En conclusión, este modelo afirma que todos pueden enfermar a
consecuencia de un desequilibrio interno.

2. Exógena: La enfermedad sería generada fuera del individuo y éste la incorpora. Este
modelo tiene su origen en las posturas mágico-religiosas, donde fuerzas o influencias
externas inciden sobre el hombre y lo enferman. No seguir los preceptos religiosos, generaba
 el castigo de los dioses por medio de la enfermedad ejemplificadora al trasgresor. Este
concepto se encuentra en algún punto del inconsciente colectivo, generando en muchos
individuos, la creencia que ciertos objetos, personas, animales o circunstancias pueden
influir en una persona, hasta llegar a producirle una enfermedad.

Esta idea ancestral, está profundamente arraigada en la humanidad a tal punto, que lo
aprendido racionalmente entra en crisis, emergiendo intactos estos conceptos arcaicos
(racionalistas que acuden a curanderos como último recurso ante una enfermedad terminal).
Concluyendo, este modelo se sustenta en la certeza de que todos podemos enfermar si
estamos sometidos a ciertas influencias o circunstancias.

3. Mixta: El individuo presenta una predisposición que lo sensibiliza a ciertos agentes

externos. Claudio Galeno (130-200 DC) menciona que la enfermedad es consecuencia de una
predisposición del cuerpo. El factor previo es un desorden en la naturaleza del individuo
(factor endógeno), a éste, se suma la presencia de una causa externa nociva, como
veneno, frío, etc (factor exógeno). Esta acción del factor externo sobre un individuo
sensible (o predispuesto) produce la enfermedad. En resumen, la concepción mixta afirma
que no todos enferman ante determinadas circunstancias, solo los predispuestos.
En la actualidad, se acepta aquel viejo axioma que dice: “No se enferma de úlcera gástrica
quien quiere, sino quien puede”.

ENFOQUE DE RIESGO

DAÑO: Resultado no deseado o evento que se quiere evitar en la

salud:

ENFERMEDAD, ACCIDENTE O MUERTE.

RIESGO:
RIESGO Probabilidad cuali y/o cuantitativa de que se produzca un
daño en la salud.

FACTOR DE RIESGO: Característica o condición que condiciona la

aparición de la enfermedad. Puede estar relacionada con:

Los atavismos, hábitos y conductas.

El medio ambiente físico o sociocultural

La característica de los agentes patógenos

La presencia de vectores

De todos los organismos vivos que por si mismos o en relación con

otros pueden condicionar la producción del daño.

TIPOS DE FACTORES DE RIESGO

 BIOLÓGICOS:
BIOLÓGICOS: La edad avanzada, el sexo masculino y la
menopausia pueden condicionar a una persona para padecer una
determinada enfermedad.

AMBIENTALES: Habitar en una vivienda precaria (sin excretas o

agua potable) o vivienda cercana a una industria con desechos
tóxicos.

DE COMPORTAMIENTO: Hábitos: adicciones. Conductas: sexo no

seguro, trasgresión de la ley de tránsito.

RELACIONADO CON EL SISTEMA DE SALUD:

Tipo de Obras Sociales, Hospitales Públicos, Prepagas (falta de
recurso humano, burocracia, baja calidad de atención)

SOCIO-CULTURALES: Analfabetismo en madres y la imposibilidad

de leer una cartilla de vacunación o una prescripción médica

ECONÓMICOS:
ECONÓMICOS
Desocupación, subocupación, bajos ingresos, trabajo en negro, etc

CONCEPTOS DE EPIDEMIOLOGÍA:

EPIDEMIA: Aumento temporal de la incidencia de una determinada

enfermedad en una comunidad o zona geográfica, donde el número de
casos depende del agente infeccioso, las características de la población
expuesta, el sitio y la época del año.

ENDEMIA: Presencia continua de una enfermedad en una comunidad o

zona geográfica, con incidencia superior a lo normal.

PANDEMIA: Es una endemia que abarca a extensas zonas geográficas

(países o continentes).

ZOONOSIS: Son enfermedades comunes a hombres y animales, que se

transmiten por animales vertebrados al hombre, y que constituyen un
eslabón esencial en la cadena de transmisión, siendo el hombre
solamente un huésped accidental. Ejemplo: BRUCELOSIS y CARBUNCO.

VÍAS DE CONTAGIO:
Contacto directo con animales infectados, vivos o muertos

Por ingestión de alimentos de origen animal (lacteos, carnes, etc.)

VECTORES: Integrantes del reino animal que intervienen en la
trasmisión de enfermedades. Por el tipo de especie, existen 2 tipos:

ARTRÓPODOS Y ROEDORES: Llevan al agente desde el reservorio

hasta el huésped.

Por la forma de trasmisión existen 2 tipos:

Vectores mecánicos: cuando un insecto (mosca) traslada en sus

patas al agente.

Vectores biológicos: El agente se multiplica dentro del artrópodo

(mosquito Anhopeles y Vinchuca).

APARATO INMUNOLÓGICO:

El conjunto de tejidos y órganos que participan en las respuestas

inmunitarias se denomina sistema linfoide. Está compuesto por dos
grandes grupos de órganos linfoides:

A) Los primarios se desarrollan y se diferencian los linfocitos, dando

lugar a células maduras a partir de sus precursores (proceso
denominado linfopoyesis). En los humanos, la población de linfocitos T
madura en el timo, conviertiendose en receptores específicos de
antígenos. Los órganos linfoides primarios son la médula ósea y el timo.

B) Los secundarios son los ganglios linfáticos, el bazo y el tejido

linfoide asociado a mucosas.En los ganglios (presentes en el cuello,
axilas, ingle, mediastino y cavidad abdominal) se distinguen tres zonas:
1) corteza, en la que existen células B la médula y folículos linfoides; 2)
la paracorteza: muy rica en linfocitos T. y 3) la médula: En esta zona
se encuentran los linfocitos maduros que están listos para salir del
ganglio.

INMUNIDAD

ANTÍGENOS – ANTICUERPOS: Los antígenos son compuestos

proteicos que una vez introducidos en el organismo generan la
producción de anticuerpos. Generalmente todos los gérmenes están
formados por antígenos específicos que una vez que ingresan dentro del
cuerpo humano estimulan a los linfocitos T del aparato inmunitario para
que produzcan anticuerpos, que “lucharan contra esos gérmenes” para
impedir el desarrollo de la enfermedad.

El feto y el recién nacido utilizan anticuerpos maternos, por medio de la

vía transplacentaria y la lactancia materna. A los pocos meses de edad,
cuando se comienzan a completar los esquemas de las vacunas, se
obtienen anticuerpos producidos por el propio sistema inmunitario.

RESPUESTA INMUNITARIA:

1) RESPUESTA PRIMARIA: Se desencadenan después de la primera

vacuna. Tiene 3 períodos:
PERÍODO DE LATENCIA: Desde la vacuna hasta la aparición del primer
anticuerpo. Dura entre 1 a 15 días.
PERÍODO DE CRECIMIENTO: cuando los anticuerpos llegan a un
máximo, 4 semanas (crecimiento aritmético).
PERÍODO DE DECRECIMIENTO: Declinación paulatina. Los anticuerpos
decrecen en calidad y cantidad. Es mucho más largo que los otros dos.

2) RESPUESTA SECUNDARIA:

Cuando existe una reintroducción del antígeno. (REFUERZO DE

VACUNA). La respuesta es inmediata (en algunos días) y de tipo
exponencial.

INMUNIZACIONES (SUEROS Y VACUNAS)

INMUNIZACIÓN :Proceso de inducir inmunidad contra determinada

enfermedad en un organismo.

VACUNACIÓN: Aplicación de un producto inmunobiológico

Las VACUNAS constituyen ESTÍMULOS GENERADORES DE

ANTICUERPOS, es decir productores de defensas propias en el
organismo, para enfrentar ciertas enfermedades infecciosas. Se
elaboran con agentes infecciosos atenuados (bacterias-virus) o parte de
ellos (fracciones proteicas y/o hidrocarbonatadas), OBTENIENDO DE
ELLOS SU CAPACIDAD ANTIGÉNICA, que solo induce la formación de
anticuerpos y carecen de la capacidad de producir la enfermedad.

TIPOS DE INMUNIDAD:

ACTIVA NATURAL

Se obtiene por el padecimiento de la enfermedad.

ACTIVA ARTIFICIAL

Se refiere a la producción de anticuerpos en respuesta a la

administración de una vacuna.

PASIVA NATURAL
Se adquiere por transferencia de anticuerpos maternos al feto. Es
temporal y suele durar hasta los seis meses de vida.

PASIVA ARTIFICIAL

Se refiere a la transferencia de inmunidad temporal mediante la

administración de anticuerpos o antitoxinas preformadas en otros
organismos (seroterapia).

CONDICIONES QUE DEBE POSEER UNA VACUNA IDEAL

1- ALTAMENTE ANTIGÉNICA

2- EFICAZ EN UNA SOLA APLICACIÓN.

3- QUE NO OCASIONE REACCIÓN SECUNDARIA.

4- INMUNIDAD DURADERA A LO LARGO DE LA VIDA EN TODOS

LOS VACUNADOS

Existen diversos tipos de vacunas ( Normas Nacionales

de vacunación)
Vacunas a agentes vivos atenuados: contienen microorganismos
atenuados en sucesivos pasajes por cultivos.

Vacunas a agentes inactivados: contienen microorganismos tratados por

medios físicos o químicos para eliminar su infectividad, manteniendo su
capacidad inmunogénica.

Toxoide: toxina bacteriana modificada para eliminar sus propiedades

deletéreas, que retiene la propiedad de estimular la formación de antitoxinas al
ser aplicada al hombre.

Vacunas conjugadas: teniendo en cuenta que el polisacárido capsular de

algunos microorganismos (Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis) es escasamente inmunogénico en niños
menores de 2 años, se lo une a una proteínatransportadora para obtener una
vacuna inmunogénica en menores de esa edad.

Vacunas de ingeniería genética: aislamiento de material genético,que

unido a un vector resulta en un recombinante que una vez inoculado es
inmunogénico.

CLASIFICACION DE VACUNAS
1) VACUNAS BACTERIANAS

*Vivas atenuadas BCG

*Muertas Coqueluche, Tifoidea, Cólera.

*Anatoxinas Difteria, Tétanos.

*Polisacáridos Meningococo A+C, Neumococo.

2) VACUNAS VIRALES

*Vivas atenuadas Poliomielitis (oral), Rubéola, Paperas,

Sarampión, Fiebre Amarilla.

*Inactivadas completas Gripe, Rabia, Polio inyectable.

*Inactivadas con fracción antigénica Hepatitis B.

 Edad

RECI EN NACI DO U

BCG: Tuberculosis

2 MESES
Hep B:Hepatitis B
DTP-Hib (Cuádruple) difteria, tétanos, pertussis, Haemophilus influenzae
b
Sabin: vacuna poliomielítica oral
Hep A: Hepatitis A
DPT (Triple bacteriana): difteria, tétanos, pertussis
Triple viral: sarampión, rubéola, parotiditis
SR (Doble viral): sarampión, rubéola
Dt ADULTOS (Doble bacteriana): difteria, tétanos