Rótula bipartita sintomática: alternativas de tratamiento

Resumen
La rótula bipartita suele ser un hallazgo incidental asintomático. Sin embargo, en los
adolescentes, puede ser una causa de dolor en la parte anterior de la rodilla después de
un traumatismo o el resultado del uso excesivo o la actividad deportiva intensa. La
mayoría de los pacientes mejoran con el tratamiento no quirúrgico. Se considera la cirugía
cuando falla el tratamiento no quirúrgico. La escisión del fragmento es la opción
quirúrgica más popular, con buenos resultados. Sin embargo, cuando el fragmento es
grande y tiene una superficie articular, la escisión puede provocar una incongruencia
femororrotuliana. La liberación del retináculo lateral y el desprendimiento de la inserción
del músculo vasto lateral son otras opciones quirúrgicas y se informa que producen un
buen alivio del dolor y consolidación en algunos pacientes. Estos procedimientos reducen
la fuerza de tracción del vasto lateral sobre el fragmento suelto. La fijación interna del
fragmento separado tiene un apoyo limitado en la literatura. Es necesario comprender las
posibles consecuencias de los diferentes enfoques de tratamiento para la rótula bipartita
dolorosa para preservar la fuerza del músculo cuádriceps y la función de la articulación
femororrotuliana.

La rótula es el hueso sésamo más grande del cuerpo. Su ubicación anterior a la

articulación de la rodilla dentro del tendón del cuádriceps permite cuatro funciones
principales: actúa como un fulcro biomecánico para el mecanismo del cuádriceps y
proporciona protección, lubricación y nutrición a la articulación de la rodilla. La rótula
suele surgir de un solo núcleo osificado1. El centro de osificación primaria aparece entre
los 4 y 6 años. La rótula bipartita se produce cuando los centros de osificación secundarios
no se fusionan para formar un solo hueso.

Epidemiología y clasificación
La rótula bipartita se presenta en aproximadamente el 2% al 3% de la población general,
sin una predilección sexual notable. La anomalía es bilateral en
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aproximadamente el 50% de los individuos. En general, el centro accesorio aparece entre
los 8 y los 12 años y persiste como un fragmento separado adherido al cuerpo principal de
la patella por tejido fibrocartilaginoso. Saupe clasificó la rótula bipartita en tres grupos
según la posición del centro accesorio: tipo I, en el polo inferior (5% de los pacientes); tipo
II, en el margen lateral (20%); y el tipo III, en el polo superolateral (75%) 4 (Figura 1).

Fisiopatología
La rótula bipartita se considera una variación evolutiva de la osificación y puede ser un
hallazgo incidental asintomático5. Se aceptan dos mecanismos básicos como factores
desencadenantes de los síntomas: un traumatismo directo único y lesiones menores
repetidas.
Existe una interfaz fibrocartilaginosa entre la rótula accesoria y principal1,6 (Figura 2). Una
hipótesis comúnmente aceptada es que el efecto traumático de cualquiera de los dos
mecanismos en esta frágil interfaz causa la forma sintomática de la rótula bipartita.4
Puede desarrollarse una pseudoartrosis dolorosa porque el cartílago tiene sólo una
capacidad limitada de reparación, y el par del hueso adyacente es generalmente
inadecuado.

Según Batten y Menelaus, la separación de 7 fragmentos puede ser una forma más de
osteocondritis por tracción de las inserciones del mecanismo del cuádriceps. Se ha
propuesto que las fuerzas de tracción continuas sobre el fragmento fracturado también
pueden prevenir la consolidación8.
Benedetti y Canepa9 explicaron la patología de manera similar. En su opinión, la interfase
está compuesta por fibrocartílago fragmentado con áreas de calcificación y necrosis. Se ha
desarrollado una reaccin reparadora.
trazada en el hueso adyacente, lo que da la impresión de un microtraumatismo repetido
en la zona del cartílago interpuesto.4,9
Como muestra Scapinelli, 10 hay una falta de penetración arterial desde el interior del
hueso rotuliano y hasta el fragmento osteocondral, y no hay penetración hacia el interior
desde los márgenes (Figura 3). Scapinelli señaló que esto podría explicar por qué las
fracturas lateral, marginal y superolateral de la rótula rara vez se unen y por qué la
capacidad de regeneración disminuye después de un daño en la barra cartilaginosa.
Okuno et al11 informaron de una separación traumática de la rótula bipartita tipo I en tres
pacientes (cuatro rodillas). Los autores observaron una línea de fractura redonda
esclerótica con fibrocartilaje interpuesto en una rótula biparítima separada o fracturada
como un hallazgo importante para diferenciar esta lesión de una fractura por sobrecarga o
una fractura traumática.

Tauber et al12 describieron una rótula bipartita poco común en la que el hueso se había
separado después de una lesión traumática de rodilla. Estos autores notaron los hallazgos
característicos de bordes redondeados entre los fragmentos sin signos de lesión ósea
reciente, lo que confirma una separación rotuliana bipartita. La separación resultó en la
pérdida del mecanismo extensor de la rodilla afectada, que había funcionado
normalmente antes de la lesión.

Características clínicas y diagnóstico

En pacientes jóvenes y activos, la rótula bipartita puede ser una causa de dolor en la parte
anterior de la rodilla después de un traumatismo, uso excesivo o actividad atlética intensa.
Los pacientes frecuentemente refieren dolor al ponerse en cuclillas, saltar y subir
escaleras, o con cualquier movimiento de la rodilla en el que está activo el mecanismo de
extensión del cuádriceps.
La exploración física por lo general provoca dolor a la palpación localizado sobre el polo
superolateral de la rótula. Puede haber una prominencia inusual y / o un defecto palpable.
El paciente puede presentar una rótula más grande de lo normal, derrame o hematoma
sobre el fragmento accesorio e inhibición de la función del cuádriceps.
Por lo general, se puede ver un fragmento accesorio en las radiografías anteroposteriores
estándar (Figura 4). Sin embargo, ante la sospecha de una pa- tela bipartita sintomática, el
diagnóstico debe confirmarse mediante estudios de imagen específicos. Las vistas del
horizonte con soporte de peso tomadas con el paciente en cuclillas pueden demostrar una
mayor separación del fragmento accesorio de la patella principal en comparación con las
vistas del horizonte sin soporte de peso1 (Figura 5).
En casos dudosos, la gammagrafía puede ser útil en el diagnóstico de rótula bipartita
sintomática13,14. El aumento de la captación localizada del radiotrazador alrededor del
fragmento representa el estrés causado por la movilidad a lo largo de la unión condro-
ósea15 (Figura 6). Aunque Oohashi y Koshino16 cuestionaron la utilidad de la
gammagrafía para diferenciar entre rótula bipartita sintomática y asintomática, la mayoría
de los médicos creen que la gammagrafía es una herramienta de diagnóstico fundamental,
junto con la evaluación clínica y el examen radiográfico.
La resonancia magnética (IRM) ha sido descrita por Kavanagh et al17 como un método
apropiado para evaluar a un paciente con dolor de rótula bipartita y dolor anterior de
rodilla. Estos investigadores sugirieron que la identificación del edema en el fragmento
bipartito o adyacente a él mediante RM puede indicar que la patola bipartita es la causa
principal de los síntomas (Figura 7). La tomografía computarizada también revelará el
fragmento bipartito, pero no permite la identificación de edema de médula ósea o de
tejidos blandos.

Tratamiento
No quirúrgico

El manejo inicial de la rótula bipartita sintomática no debe ser quirúrgico. La mayoría de

los pacientes mejoran con el descanso y la restricción de las actividades deportivas. Se
deben prescribir antiinflamatorios no esteroideos y se debe realizar fisioterapia con
ejercicios de estiramiento isométrico del cuádriceps en extensión. La inmovilización con la
rodilla apoyada en ≤ 30 ° de flexión generalmente ofrece un alivio considerable del dolor
al disminuir la movilidad del fragmento accesorio causado por la tracción del músculo
cuádriceps. La inyección local de corticosteroides se utiliza con frecuencia en el
tratamiento conservador de otras anomalías de osificación sintomática relacionadas,
como os acromiale, navicular accesorio y os trigonum18-20. La inyección local de
esteroides puede proporcionar un alivio suficiente del dolor para Evitar la cirugía en el
paciente con rótula bipartita sintomática21.
En general, el manejo no quirúrgico debe intentarse durante un mínimo de 6 meses. Sin
embargo, la cirugía puede estar justificada antes en los casos en que sea necesaria la
reducción del fragmento desplazado, el inicio del dolor esté relacionado con un
traumatismo directo y no se tolere la actividad diaria11,22.

En nuestra práctica, el reposo y la restricción de las actividades deportivas, los

antiinflamatorios no esteroideos, la terapia y los ejercicios isométricos del cuádriceps
durante 6 meses proporcionaron una resolución completa de los síntomas en la mayoría
de nuestros pacientes que no eran atletas jóvenes involucrados activamente en Deportes.
Hubo una tendencia hacia el fracaso del tratamiento no quirúrgico en los atletas activos
más jóvenes con rótula bipartita sintomática; esto podría ser el resultado del
incumplimiento del paciente.

Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está justificado en el paciente que no ha respondido
favorablemente a las opciones no quirúrgicas. Se han propuesto varios métodos
quirúrgicos, incluida la escisión del fragmento, la liberación del retináculo lateral y el
desprendimiento subperióstico de la inserción del vasto lateral.
Escisión del fragmento accesorio
La escisión abierta del fragmento accesorio es una técnica quirúrgica ampliamente
realizada con buenos resultados reportados. Bourne y Bianco2 evaluaron los resultados de
la escisión quirúrgica en 16 pacientes con rótula bipartita sintomática. Trece pacientes
obtuvieron excelentes resultados y volvieron a los niveles de actividad previos. Sin
embargo, estos investigadores señalaron la necesidad de un seguimiento más prolongado
para determinar
si los cambios degenerativos femororrotulianos futuros se desarrollan de forma
secundaria a este tratamiento.
Ishikawa et al1 comunicaron excelentes resultados tras la escisión en una serie de nueve
pacientes. En seis pacientes, se desarrolló un derrame de rodilla, que requirió
artrocentesis a las 2 semanas postoperatorias. Se obtuvo un rango de movimiento
completo dentro de las 3 semanas posteriores a la excisión.
Una crítica de la escisión abierta ha sido la invasividad de la técnica, que requiere una
incisión hasta el tendón del cuádriceps (Figura 8). Además, la escisión de un fragmento
accesorio relativamente grande con su superficie articular puede ser una causa de
incongruencia femororrotuliana a largo plazo.
Azarbod et al23 utilizaron una escisión artroscópica menos invasiva para dejar intacto el
tendón del cuádriceps. Estos autores describieron la recuperación completa en el
postoperatorio temprano en un informe de caso y recomendaron la escisión artroscópica
para acelerar la recuperación.
Liberación lateral del retinacular
Se ha recomendado la liberación del retináculo lateral como método para liberar las
fuerzas de tracción persistentes del músculo vasto lateral y del retináculo lateral sobre el
fragmento accesorio. El objetivo de esta técnica es aliviar el movimiento anormal en la
interfaz fibrocartilaginosa entre el fragmento y la rótula principal.
Mori et al24 realizaron una incisión longitudinal en la cara lateral de la rótula media con
una extensión a la inserción proximal del fragmento separado (Figura 9). Los autores
informaron excelentes resultados clínicos y unión ósea del fragmento separado en 11 de
15 pacientes (16 rodillas). En cuatro pacientes (cinco rodillas), observaron dolor
persistente o falta de mejoría total en la fuerza muscular cuádruple. De estas cinco
rodillas, se observó un retraso en la unión ósea en cuatro. En una rodilla, el gran
fragmento separado permaneció inalterado, sin evidencia radiográfica de incorporación.
Adachi et al8 demostraron que
la fuerza de tracción del músculo vasto lateral se puede reducir liberando sólo la unión del
vasto lateral al fragmento sin realizar una liberación retinácula lateral larga (Figura 10). Los
autores trataron a 15 pacientes (17 rodillas) con este método. Se trató a seis pacientes (7
rodillas) con un procedimiento abierto y a 9 pacientes (10 rodillas) se les realizó liberación
artroscópica del vasto lateral (Figura 11). En todos los pacientes, observaron la
desaparición del dolor de golpeteo sobre el fragmento en 4 semanas y el retorno al nivel
preoperatorio de actividades deportivas en un promedio de 3 meses. Los resultados a
largo plazo en los grupos abierto y artroscópico fueron los mismos. Sin embargo, en el
grupo artroscópico,
los autores encontraron una duración más corta del derrame posoperatorio de rodilla y
una menor pérdida de circunferencia del muslo, con mayor fuerza muscular al mes y al
tercer mes del posoperatorio en comparación con el grupo de cirugía abierta. El tiempo
promedio para recuperar la fuerza muscular preoperatoria fue de 6 meses para el grupo
de artroscopia y de 9 meses para el grupo abierto.

Desprendimiento subperióstico de la inserción del vasto lateral

Ogata25 desarrolló la técnica subperiosteal, que tiene el mismo objetivo que la liberación
retinácula lateral: disminuir la movilidad en la sincondrosis anormal inducida por tracción
del músculo vasto lateral. Las principales preocupaciones comunicadas con la liberación
del retináculo lateral fueron el debilitamiento de la función del músculo vasto lateral y el
consiguiente seguimiento femororrotuliano anormal. Ogata tenía como objetivo abordar
estos problemas con esta técnica quirúrgica, en la que la inserción del vasto lateral en el
fragmento rotuliano doloroso se separa subperi-osteally mientras se preserva la conti-
nuidad del complejo tendón-periostio a la porción principal de la rótula (Figura 12).
Ogata25 realizó un desprendimiento subperióstico del vasto lateral en 13 pacientes (15
rodillas). En cinco pacientes, el fragmento accesorio se eliminó después del
desprendimiento debido a una gran movilidad en la unión condro-ósea. En el resto, el
fragmento no se retiró después del procedimiento. En total, 11 pacientes (13 rodillas)
obtuvieron un resultado excelente y 2 pacientes obtuvieron un buen resultado. Todos los
pacientes experimentaron un alivio inmediato del dolor y volvieron a la actividad física
completa en un plazo de 2 a 6 meses después de la cirugía. Se observó unión ósea del
fragmento a la rótula principal en 6 de 10 rodillas en las que no se realizó exéresis. En un
seguimiento mínimo de 2 años, ningún paciente había desarrollado osteonecrosis del
fragmento conservado. Se había tenido cuidado de no desnudar completamente el
fragmento, con el fin de preservar el riego sanguíneo del fragmento accesorio.
La unión ósea es un resultado quirúrgico que se informa con frecuencia después de la
liberación del retinacular posterior y el desprendimiento subperioleal de la inserción del
vasto lateral. Esta observación apoya fuertemente el papel previamente hipotetizado de
las fuerzas de tracción del vasto lateral en la separación y la falta de unión de los
fragmentos, junto con la naturaleza adquirida de los síntomas relacionados con esta
variación del desarrollo.
Reducción abierta y fijación interna
El valor de la fijación interna del fragmento accesorio a la rótula principal es discutible. En
la mayoría de los casos de rótula bipartita sintomática, la reducción abierta y la fijación
interna (ORIF) del fragmento se considera un sobretratamiento debido a la invasividad del
procedimiento (Figura 13). Sin embargo, se argumenta que en un paciente con un gran
fragmento accesorio, la escisión del fragmento puede producir incongruencia
femororrotuliana y artritis femororrotuliana.

Resumen
La rótula bipartita debe considerarse como una posible fuente de dolor anterior de rodilla
en el paciente adolescente. La historia clínica, la exploración física y una vista del
horizonte en cuclillas de la rodilla deben combinarse con gammagrafía ósea y / o
resonancia magnética para diferenciar entre rótula bipartita sintomática y asintomática.
La cirugía está indicada para pacientes en los que falla el tratamiento no quirúrgico.
Comprender el papel fisiopatológico del músculo vasto lateral en la rótula bipartita
sintomática es fundamental para la toma de decisiones quirúrgicas. Los procedimientos
abiertos y dirigidos artroscópicamente incluyen la escisión, la liberación del retináculo
lateral y el desprendimiento del vasto lateral, cada uno de los cuales tiene buenos
resultados reportados. La ORIF del fragmento accesorio es controvertida y puede estar
indicada para fragmentos accesorios grandes, cuya extirpación puede dar lugar a
inconformidad femororrotuliana.
Reconocimiento
Los autores quisieran dedicar este trabajo a los abogados Ayhan y Sevgi Atesok por su
amor y apoyo sin fin.
Referencias
Medicina basada en la evidencia: No se han informado estudios prospectivos,
aleatorizados de nivel I o nivel II.
Los números de las citas impresas en negrita indican las referencias publicadas en los
últimos 5 años.