FECHA DE LA ENCUESTA

ENCUESTA DE SEGURIDAD VIAL Y MOVILIDAD DD / MM / AÑO

INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR

PERMITANOS CONOCER INFORMACIÓN RELACIONADA CON SU MOVILIDAD Y OTROS ASPECTOS DE SEGURIDAD VIAL
RESPONDIENDO EL SIGUIENTE CUESTIONARIO

Nombres Apellidos Número de Identificación

Género (Marque con una X) Masculino Femenino Edad (Marque

18-25 26-30 31-35 36-40 41-55 56 ó más
con una X)
Cargo en la empresa
Administrativa Operativa Técnica Comercial Otra Indefinido Definido Contratista Otro
A que área o grupo de trabajo de la Que tipo de contrato o vinculación tiene
empresa pertenece (Marque con una X) con la empresa (Marque con una X)

INFORMACIÓN GENERAL DE TRABAJADORES QUE TIENEN LICENCIA PARA CONDUCIR VEHÍCULOS (Diligencie solo si tiene licencia de conducción)
1. Tiene licencia de Conducción para SI NO
vehículos? 2. Si tiene Licencia de A1 A2 B1 B2 B3 C1 C2 C3
(Marque con una X) conducción (Marque con una
3. Cuando se vence su Licencia de X la categoría)
Día / Mes / Año
conducción?
SI NO Cual? SI NO
4. Cuantos años de experiencia tiene 5. Tiene restricciones para conducir
6. Tiene Multas?
en la conducción de vehículos? vehículos?

INFORMACIÓN GENERAL DE TRABAJADORES QUE HAN SUFRIDO ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS
(Todos los trabajadores deben diligenciar la información)

SI NO Peatón Conductor Pasajero 9. Si recibio Dias que recibio de incapacidad (Si aplica)
7. Ha sufrido accidentes de tránsito 8. Si Sufrió un accidente de tránsito en
los últimos 5 años incapacidad,
en los últimos 5 años (Marque con una (Marque con una X el rol en que se vio o estuvo indique el número
X)
involucrado) de días

INFORMACIÓN DE TRABAJADORES QUE SE DESPLAZAN, SE TRANSPORTAN O CONDUCEN VEHÍCULOS PARA CUMPLIR SUS FUNCIONES
DENTRO DE LA JORNADA LABORAL O EN MISIÓN
Automóvil
Transporte Otro
10. Se transporta y/o conduce SI NO 11. Que medio de transporte o Motocicleta Bicicleta Patinetas Campero Taxi
Público Cual?
vehículos motorizados o no vehículos utiliza para sus Camioneta
motorizados dentro de su jornada desplazamientos dentro de la jornada
laboral o actividades misionales? laboral o en actividades misionales?
(Marque con una X) (Marque con una X)

Algunas Algunas
Algunas veces al
12. En caso que conduzca vehículos De la empresa Propio 13. Con que frecuencia, conduce A diario veces a la veces en el 14. Quien Planea Ud mismo La empresa
año
dentro de su jornada laboral o en vehículos para sus desplazamientos semana mes los
mision, (Indique con una X si el vehículo es dentro de la jornada laboral o en desplazamientos
de su propiedad o es de la empresa) misión (Marque con una X) ?

15. Cuantas horas de la jornada laboral o

Menos de 2 Entre 3 y 5 Entre 5 y 8 Más de 8 16. Identifique los peligros Velocidad Distracción Estrés Imprudencia de otros Sueño Fatíga
asociados al factor Humano
de sus actividades misionales, dedica a
que pueden poner en riesgo
la conducción?
su seguridad Vial.

Vehículos sin
Falta de Fallas 18. Identifique los peligros Falta de Obras
Ergonomía Inspecciones Clima Estado de la vía Falta de Señalización Cruces peligrosos
17. Identifique los peligros asociados al mantenimiento mecánicas asociados al factor vía o iluminación en las vías
Preoperativas
factor vehículo que pueden poner en Infraestructura que pueden
riesgo su seguridad Vial. poner en riesgo su
seguridad Vial.

19. Identifique y describa otros peligros que puedan afectar su seguridad vial o ser causas de accidentes de tránsito

INFORMACIÓN DE SEGURIDAD VIAL ASOCIADA A LOS TRABAJADORES Y SUS DESPLAZAMIENTOS DE LA CASA AL TRABAJO Y VICERVERSA

Automóvil
Transporte Otro Menos o entre 5 Entre 10
A pie Motocicleta Bicicleta Campero Taxi 21. Cuantos kilómetros Más de 30 Kms
20. En que medio o como se desplaza o Público Cual? y 10 Kms y 30 Kms
Camioneta aproximadamente, recorre a diario
se transporta desde su casa hasta el
trabajo y vicerversa? (Marque con una X) entre su casa y el trabajo. (Sume
ambos trayectos)

Imprudencia Por mi propia Vehículos en Mal estado de la Falta de Obras

Distracción Estrés Afán Clima Falta de Señalización Cruces peligrosos
de otros Imprudencia mal estado vía iluminación en las vías
22. Identifique los peligros que pueden
poner en riesgo su seguridad Vial.

23. Identifique y describa otros peligros que puedan afectar su seguridad vial o ser causas de accidentes de tránsito

24. Mencione sugerencias o recomendaciones para mejorar la seguridad vial en la empresa.

Transporte de Legislación y Mecanica Básica y

Manejo Seguridad vial Primeros Otro
SI NO 26. Si ha recibido mercancias normatividad Alistamiento de Señalización Vial
defensivo generalidades Auxilios Cual?
25. Ha recibido capacitación en capacitación en seguridad peligrosas vial vehículos
seguridad vial en los ultimos 3 años? vial, en los últimos tres años,
mencione los temas.

Casco Canilleras,
SI NO 28. En el caso de utilizar entregado por Casco genérico Botas o calzado tobilleras, Rodilleras Traje Antifricción Guantes Impermeable
27. Cuando conduce bicicleta o personal de seguridad
elementos para su UT coderas
motocicleta dentro de la jornada laboral
protección como
o fuera de esta, utiliza elementos para su
motociclista o ciclista,
protección?
describa que elementos usa.

Firma del trabajador

c.c.