Encuesta Pesv
Encuesta Pesv
Encuesta Pesv
A continuación encontrará una serie de preguntas, que buscan tener información útil del GRUPO BIOCOSTA desde la seguridad vial; por tal razón agradecemos responder con la mayor sinceridad, lo cual
permitirá establecer un adecuado PESV Plan Estratégico de seguridad vial, en cumplimiento a la Resolución 1565/2014; identificando claramente los riesgos asociados a las actividades, personal,
desplazamientos, infraestructura y otros afines.
N° de cédula: Empresa:
Hasta 6 meses Un año Mas de un año Menos de 1 año De 1 a 5 años Mas de 5 años
¿Indique cuantos Años de experiencia
Indique el tiempo de Vigencia
en la conducción tiene despues de
de la Licencia (Marque una
obtener la Licencia de Conducion?
"x")
(Marque una "x")
ACCIDENTES DE TRANSITO
Conductor Material 3:00 a.m. - 6:00 a.m 3:00 p.m. - 9:00 p.m.
INCIDENTES DE TRANSITO
INFORMACION DE DESPLAZAMIENTO
¿Que ROL en la via tiene mientras realiza sus desplazamientos en MISION? Transporte público
Tiempo aproximado entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ida y vuelta) HR (S)
FACTORES DE RIESGOS
¿Cual es el Principal Factor de Riesgo? Identifique los peligros que generan mayor riesgo de Accidentalidad vial:
Consumo de
Otros Exceso Velocidad No uso Cinturon de Seguridad
Alcohol/Drogas
Declaro que toda informacion suministrada de mi parte, en la siguiente encuesta para la implementacion del Plan Estrategico de
Seguridad Vial, es TOTALMENTE CIERTA, y que asumo toda responsabilidad en caso tal de no cumplimiento.
Firma:
INFORMACION BASICA DEL TRABAJADOR
Genero
Masculino 0 #DIV/0!
Femenino 0 #DIV/0!
Total 0 #DIV/0!
Tipo de contrato
Contratistas 0 #DIV/0!
Aprendizaje 0 #DIV/0!
Estado civil
Soltero 0 #DIV/0!
Casado 0 #DIV/0!
Union libre 0 #DIV/0!
Divorciado 0 #DIV/0!
Viudo 0 #DIV/0!
Administrativo 0 #DIV/0!
Operativo 0 #DIV/0!
Comercial 0 #DIV/0!
Técnico 0 #DIV/0!
Otro: 0 #DIV/0!
Edad
Entre 18 y 32 0 #DIV/0!
Entre 33 y 43 0 #DIV/0!
Entre 44 y 54 0 #DIV/0!
Entre 55 y 66 0 #DIV/0!
Mas de 60 0 #DIV/0!
Entre 18 y 32 Entre 33 y 43 Entre 44 y 54
Entre 55 y 66 Mas de 60
EXPERIENCIA DEL TRABAJADOR COMO CONDUCTOR
Si 0 #DIV/0!
No 0 #DIV/0!
Si No Si No
¿Que Tipo de Vehiculo Conduce para cumplir su Labor? Categoria de Licencia de Conduccion
Moto 0 #DIV/0! A1 0
Montacargas 0 #DIV/0! A2 0
Camion 0 #DIV/0! B1 0
Tractocamion 0 #DIV/0! B2 0
Bicicleta 0 #DIV/0! C1 0
Otro 0 #DIV/0! C2 0
No responde 0 #DIV/0! C3 0
Moto Montacargas Camion Tractocamion
Vehiculo liviano Bicicleta Otro No responde A1 A2 B1 B2 B3 C1 C2 C3
AC
No 0
i No Si No
#DIV/0! Conductor 0
#DIV/0! Pasajero 0
#DIV/0! Peaton 0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Conductor Pasajero Peaton
2 B3 C1 C2 C3
ACCIDENTES DE TRABAJO
Laboral Extra-Laboral
No
No 0 #DIV/0!
Si No
Rol en la vía
Conductor 0 #DIV/0!
Pasajero 0 #DIV/0!
Peaton 0 #DIV/0!
Conductor Pasajero Peaton
NTES DE TRABAJO
Laboral 0 #DIV/0!
Extra-Laboral 0 #DIV/0!
Laboral Extra-Laboral
INFORMACION DE DESPLAZAMIENTO
Nunca A diario
Algunas veces a la semana Varias veces al mes
Varias veces al año
Conductor Pasajero Peaton
Pie 0 #DIV/0! Si
Moto 0 #DIV/0! No
Automotor 0 #DIV/0!
OL en la via tiene mientras realiza sus desplazamientos ¿Cual es el Principal Factor de Riesg
en MISION? (TRAYECTOS EN MISIÓN
0 #DIV/0! Vehiculo
0 #DIV/0! Personas
Otros Conductores
0 0%
0 0%
Si No
INFORMACION DEL RIESGO
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!