ACARIGUA, 21 DE MARZO DEL 2020

Clínica Quirúrgica I

BR: Lismar Silva C.I: 26.674.855 4To año de Medicina UNERG

Hemorragias digestivas
1) Glosario de términos.
Melena: “Eliminación de materia fecal de color negro y olor fétido característico
debidos a la transformación de la hemoglobina por las bacterias colónicas”.

Fuente: Semiología Medica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza

basada en el paciente (Argente Álvarez).

Rectorragia: “Es la salida de sangre roja por el ano, sola o mezclada con las
heces”.

Fuente: Www.igerontologico.com/salud/digestivo-salud/rectorragia-6408.htm

Hematoquecia: “Es la presencia de sangre roja y brillante procedente del recto,

que puede estar mezclada o no con las heces”.

Fuente: Sabiston tratado de CIRUGIA fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica

moderna.

Hematemesis: “Es el vómito de sangre”.

Fuente: Semiología Medica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza

basada en el paciente (Argente Álvarez).

2) Signos y síntomas en el examen físico que puedan orientar alguna etiología.

R= Durante el examen físico deben evaluarse las constantes vitales para determinar el estado
hemodinámico del paciente, deben buscarse signos de hepatopatía crónica y de hipertensión
portal, ya que estos pueden orientar sobre la causa del sangrado, como por ejemplo, varices
esofágicas o gástricas. Si el sangrado se manifestó con hematoquecia, debe realizarse una
exploración rectal para comprobar la existencia de hemorroides, masas y fisuras. Mediante el
tacto rectal se puede confirmar la existencia de melena o de Hematoquecia. Además es
necesario colocar una sonda nasogástrica y realizar un aspirado. El aspirado de sangre roja
sugiere hemorragia activa, mientras que el aspirado de sangre ¨en borra de café¨ indica que la
hemorragia ha cesado; ambas situaciones confirman el origen alto de la hemorragia (1). En
ocasiones, las hemorragias orofaringeas y nasales pueden simular los síntomas de una
hemorragia más distal, por lo que debe considerarse siempre esta posibilidad. La exploración
abdominal solo resulta de utilidad en algunas ocasiones, aunque es importante descartar la
presencia de masas, esplenomegalia y adenopatías. La sensibilidad epigástrica es indicativa
(pero no diagnostica) de gastritis o ulcera péptica (2).

3) Principales 5 etiologías con porcentaje de la hemorragia digestiva superior.

30-50% Ulceras pépticas

˃ 90 Varices gastroesofágicas
15-20% por desgarros de Mallory-Weiss
10-15% por gastritis o duodenitis
5-10% por esofagitis
5% por malformaciones arteriovenosas

Adaptado de Ferguson CB, Mitchell RM: Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Standard and new
treatment Gastroenterol Clin North Am 34:607-621, 2005 (2).

4) ¿Cómo se realiza el abordaje o manejo inicial de un paciente con hemorragia

digestiva?

R= Es necesario considerar algunos factores como (Edad, trastornos comorbidos,

magnitud de la hemorragia, presión arterial sistémica <100 mmHg en el momento del
ingreso, necesidad de transfusiones, hemorragia persistente o recurrente, comienzo de la
hemorragia durante la hospitalización y la necesidad de cirugía), durante la valoración y la
reanimación iniciales de los pacientes con hemorragias digestivas.

La evaluación inicial y la reanimación van de la mano, Cuanto más grave sea la

hemorragia, más agresiva deberá ser la reanimación. De hecho, la principal causa de
morbilidad y mortalidad en estos pacientes es el fallo multiorgánico como consecuencia
de una reanimación inicial o posterior insuficiente. Si existe alguna sospecha de
compromiso respiratorio, se debe proceder inmediatamente a la intubación y la
ventilación. En los pacientes con signos de inestabilidad hemodinámica y en aquellos en
los que se sospecha que pueda persistir la hemorragia hay que colocar dos líneas
intravenosas de gran calibre, a ser posible en las fosas antecubitales. A los pacientes
inestables hay que administrarles un bolo de 2L de solución de cristaloides, generalmente
lactato de Ringer, que es la que tiene una composición electrolítica más parecida a la de la
sangre entera. Hay que observar la respuesta a la reanimación hídrica. También hay que
enviar inmediatamente una muestra de sangre para determinar el tipo, la compatibilidad,
el hematocrito, el número de plaquetas, el perfil de coagulación, las pruebas clínicas
rutinarias y las pruebas de la función hepática. Asimismo, hay que insertar una sonda de
Foley para valorar la perfusión orgánica terminal (2).
5) ¿Cuándo se realiza la endoscopia?

R= Todo paciente con evidencias clínicas de hemorragia digestiva se le debe practicar una
endoscopia en un plazo de 24 h (2). Y en aquellos pacientes con sangrado crónico cuando
el cuadro clínico sugiere un origen en el tracto digestivo superior, o cuando la
colonoscopia ha sido negativa (1).

El abordaje endoscópico se instaura si la hemorragia es activa o, cuando ya se ha

interrumpido, o si existe riesgo significativo de repetición de la hemorragia. La capacidad
para predecir el riesgo de recidiva hemorrágica permite la instauración de un tratamiento
profiláctico, un control más estrecho y la detección precoz de la hemorragia en pacientes
de alto riesgo.

El tratamiento endoscópico se recomienda en casos de hemorragia activa, así como en

aquellos en los que hay un vaso visible (Forrest I y IIa). En caso de coagulo adherente
(Forrest IIb), dicho coagulo se extirpa y se evalúa la lesión subyacente (2).

6) ¿Cuándo está contraindicada la endoscopia?

R= La endoscopia gastrointestinal por lo común está contraindicada:
Cuando se estima que el riesgo para el paciente es mayor que el beneficio que
pudiera derivar del estudio.
Cuando no se obtiene un consentimiento adecuado ni colaboración por parte
del paciente.
Cuando se conoce o sospecha la existencia de una perforación de víscera hueca
(1).
7) ¿Cuáles son las complicaciones o riesgos de la endoscopia?
R= Perforación, aumento de tamaño de la lesión que sangra, agravamiento de la
hemorragia (3).
8) ¿Cuál es el método diagnostico con mayor sensibilidad para la hemorragia digestiva
inferior?
R= La colonoscopia; La cual es un procedimiento diagnostico muy exacto para
identificar la causa del sangrado, y es el estudio de elección de los pacientes
hemodinamicamente estables. Su crédito diagnóstico es de 70 a 85% (1).
9) ¿Cuáles son los criterios para considerar que una hemorragia digestiva puede ser
quirúrgica?

Una cuarta parte de los pacientes continúan con hemorragia o resangran requiriendo
tratamiento quirúrgico.

Entre un 5 a 10% de los pacientes que llegan a la cirugía no tienen un diagnóstico preciso
por tratarse de hemorragias masivas que obligan a una terapéutica rápida quirúrgica.

Los cirujanos deben tratar que los pacientes que lleguen a cirugía antes que hayan
entrado en la irreversibilidad del shock hipovolémico, a veces con acidosis y
politransfundidos, lo que hace que la morbilidad y mortalidad médica se transfieran a la
cirugía.

El criterio clínico es importante en la indicación del tratamiento quirúrgico. No hay

criterios absolutos a seguir pero sí guías para indicar la cirugía teniendo en cuenta la
magnitud de la hemorragia, su persistencia o el resangrado, la lesión causal, condiciones
del paciente y los medios con que se cuenta.

Criterios para la indicación del tratamiento quirúrgico:

Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más de

sangre en 24 horas.
Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2 unidades
de sangre por día durante 4 o más días.
El fracaso de la endoscopía y o embolización de detener una hemorragia activa ya
sea vaso sangrante o en napa.
El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia.
El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que las
medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad
del fracaso de un nuevo tratamiento médico.
Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de
sangrado y el retardo del tratamiento quirúrgico incrementa la morbilidad y
mortalidad.
Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no pueda
ser compensada (4).

10) ¿Cuáles son las consideraciones especiales en los pacientes que usan
anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, que son cardiópatas?
R= El sangrado gastrointestinal es la principal causa de hemorragia en todos los
espectros clínicos y la segunda causa de sangrado en la cardiología intervencionista
detrás del sitio de punción. A su vez, el sangrado gastrointestinal es un predictor de
riesgo independiente de mortalidad según señala una publicación reciente de un
registro de angioplastia transluminal coronaria. En la era moderna de stents
liberadores de droga de última generación, y según la guía terapéutica NICE del Reino
Unido, tiene una tasa de mortalidad del 10%, lo que resalta la importancia de este
escenario clínico.
El sangrado alto es más frecuente que el bajo, pero el sangrado bajo es de aparición
más precoz. Sabemos que en todo el espectro terapéutico el AAS tiene un efecto
lesivo directo sobre la mucosa gastrointestinal y un efecto sistémico por su acción
sobre el sistema de prostaglandinas. Si bien el clopidogrel es más seguro comparado
con los nuevos antiplaquetarios, posee un efecto aditivo al AAS en lo que respecta a la
seguridad, ya que inhibe la cicatrización de las úlceras, lo que nos lleva al desafío de
balancear tiempo e intensidad de la terapia antiplaquetaria. Así, en casos de riesgo
alto de sangrado puede reducirse el doble esquema a solo 30 días, dejando la
monoterapia con tienopiridinas a partir del primer mes como una estrategia más
segura en aquellos pacientes de mayor riesgo de sangrado sin sacrificar eficacia.
En lo que respecta a los NACO, tanto el dabigatrán, más acentuado en la dosis de 150
mg, como el rivaroxabán incrementan la tasa de sangrado gastrointestinal. En el caso
del dabigatrán es lógico, por la adición de ácido tartárico.
La primera premisa que debemos tener en cuenta es tanto la estratificación de
riesgo isquémico o tromboembólico de cada escenario clínico como la ventana
temporal que transcurrió desde el inicio de la terapia antitrombótica. Habitualmente,
la suspensión de antitrombóticos, la reposición de volumen y, por último, la reversión
de los antitrombóticos deben tomarse como una decisión individualizada y no global,
siendo los pacientes de riesgo isquémico alto y los de reciente implementación de esta
terapia el escenario más complejo para decidir.
Es necesario resaltar que la reversión de los antiplaquetarios por concentrados
plaquetarios en pacientes de riesgo isquémico alto, así como en aquellos portadores
de stents liberadores de drogas de reciente implante, debe considerarse una medida
de extrema necesidad reservada solo a aquellos sangrados con riesgo de vida que no
responden a las medidas terapéuticas instituidas y procedimientos invasivos o
quirúrgicos.
Tratamiento farmacológico del sangrado digestivo alto no generado por várices: El
ácido gástrico inhibe la agregación plaquetaria, reduce la formación de trombo y
promueve la fibrinólisis. De esta manera, la inhibición lograda por los inhibidores de la
bomba de protones al inhibir la secreción ácida y llevando a un pH superior a 6
promueve la formación de trombo y reduce el riesgo de resangrado. Los antagonistas
 de los receptores H2 histamínicos al no lograr ese objetivo de un pH mayor de 6 no
son tan efectivos.
Se recomienda un bolo de 80 mg de Omeprazol o similar seguido de una infusión de 8
mg/hora por 72 horas preendoscópico. Una vez que el sangrado ha cesado se
recomienda el uso de una dosis diaria de inhibidores de la bomba de protones. La
duración, la dosis y la frecuencia debe ser determinadas por la etiología del sangrado;
así, las esofagitis graves o complicadas requieren dos dosis diarias de inhibidores de la
bomba de protones y por períodos más extensos, mientras que aquellos pacientes que
requieran un uso crónico de antiplaquetarios o antiinflamatorios no esteroides
requerirían una protección gástrica crónica.
Fuente: Revista argentina de cardiología / vol. 85 suplemento 1 / marzo 2017

11) ¿Cuánta sangre se puede administrar?

R= Va a depender de la pérdida del volumen sanguíneo. De acuerdo con la pérdida del
volumen sanguíneo y la necesidad de reponerla, las hemorragias digestivas altas se
han clasificado en leves, moderadas y graves (3) de las cuales las dos últimas requieren
la reposición de la volemia con soluciones con cristaloides mientras se tipifica el grupo
sanguíneo y se repone la sangre. Las transfusiones de sangre tienen ventajas y
desventajas por lo que su indicación requiere un análisis clínico del caso, su evolución
y de los análisis de laboratorio. En sujetos jóvenes puede mantenerse un hematocrito
de 20 a 25% mientras en edad avanzada se requiere mantener el hematocrito más
elevado (= ó >30%). En pacientes con hipertensión portal no es conveniente pasar de
27 a 28%. Los valores de hemoglobina también son útiles de tener en cuenta. No es
recomendable transfusiones de sangre cuando la Hb es superior a 10g/dl. Pero sí,
cuando el valor es inferior a 7 g/dl. En general se prefiere la administración de glóbulos
rojos reservándose la sangre entera en pacientes con hemorragia muy importante. Es
también de utilidad la evaluación de otros factores, si la hemorragia continua o no, la
edad del paciente dado que los mayores toleran peor la anemia, las enfermedades
agregadas y sobre todo el estado cardiovascular previo. El objetivo es lograr una
buena perfusión periférica (4). La decisión de transfundir depende de la situación
clínica y no de una determinada cifra de laboratorio (5).

12) ¿Tiene utilidad el ácido tranexamico y la vitamina k?

R= Aunque ambos son agentes hemostáticos utilizados para evitar la hemorragia a
través de mecanismos de acción distintos. La vitamina k se requiere para la
modificación de los factores de coagulación II, VII, IX y X postraducción. Y el ácido
tranexamico es un inhibidor sintético de la fibrinólisis, inhibe de manera competitiva la
activación del plasminógeno (6); “para la hemorragia digestiva a mi pensar quedan en
 una segunda alternativa ya que el manejo farmacológico se lleva a cabo es con
vasoconstrictores, esclerosantes y terapia térmica y mecánica” (Fuente: Br Lismar
Silva).
13) ¿Cómo realizar la monitorización del paciente?

R= El control evolutivo se efectúa valorando varios parámetros: monitoreo de la diuresis

para lo que se colocó sonda vesical en las formas graves; controlar la presión venosa
central sobre todo en pacientes con enfermedad cardiovascular; monitoreo de la función
cardíaca y de la oxigenación periférica (2).

14) ¿Cuándo considerar reendoscopiar?

R= En caso de fracaso del tratamiento endoscópico, es recomendable un segundo
intento de terapéutica endoscópica antes de plantear la cirugía. Resulta muy útil
repetir la endoscopia alta y baja para intentar identificar lesiones que hayan pasado
desapercibidas, ya que hasta en el 35% de los casos se identifica el origen de la
hemorragia durante esta segunda endoscopia (2).
15) ¿Cuáles son los criterios de egreso?
R= Estabilidad hemodinámica (presión arterial dentro de los límites normales, diuresis
normal), erradicación de la hemorragia (respuesta satisfactoria al tto intervencionista).
Fuente: Documento digital de Hemorragias digestivas.
16) Importancia clínica de la clasificación de Forrest.

R= Su importancia radica en el éxito que tiene en la identificación endoscópica del sitio de

sangrado. Esta se desarrolló con la intención de valorar el riesgo en función de los
hallazgos de la endoscopia y de estratificar a los pacientes en grupos de riesgo bajo,
intermedio y alto (3).

17) ¿Que son los IBP? Mencione los 5 más usados.

R= IBP son las siglas de (inhibidores covalentes irreversibles de la bomba de protones
ATPasa H+/K+, en las células parietales); estos agentes disminuyen la secreción de
ácido basal y la estimulada por alimentos (6). Entre lo más usados tenemos:
Omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol y rabeprazol.

Anexo de preguntas realizadas en la discusión virtual de Hemorragia digestiva

superior.

18) ¿Qué es la HDS o hemorragia digestiva superior?

R= “Es todo sangrado proximal al ligamento de Treitz”.
Fuente: Dr. Juan Carlos Fonseca Ortiz (Cirujano General)
19) ¿Cuáles son las causas más frecuentes de HDS en orden de frecuencia?
R= “Enfermedad ulcera péptica, varices esofágicas, malformaciones vasculares,
síndrome de Mallory-Weiss”.
Fuente: Dr. Juan Carlos Fonseca Ortiz (Cirujano General)

20) ¿Cuál es la tasa de mortalidad de la HDS?

R= “10%”.
Fuente: Dr. Juan Carlos Fonseca Ortiz (Cirujano General)

¿Cuál es la presentación más frecuente de la HDS?

R= “Melena y hematemesis”.
Fuente: Dr. Juan Carlos Fonseca Ortiz (Cirujano General)

21) ¿Cuánta sangre es precisa para que se produzca melena?

R= 50ml.
Fuente: Horacio A. Argente, Marcelo E. Álvarez. Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y
Propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Editorial medica Panamericana Buenos Aires 2006.

22) ¿Cuál debe ser el enfoque inicial de un paciente con HDS?

R= “Determinar el estado hemodinámico del paciente a través de los signos vitales,
sobre todo tensión arterial y frecuencia cardiaca, canalizar dos accesos venosos
periféricos con yelco 14 o 16 Fr, tomas de muestra sanguínea y reanimación con
fluidos con bolos de Ringer lactato”.
Fuente: Dr. Juan Carlos Fonseca Ortiz (Cirujano General)

23) ¿Qué laboratorios se le solicitan inicialmente?

R= “Hematología completa, TP-TPT, Frinogeno, Tipiaje, urea creatinina”.
Fuente: Br. Armando Rodríguez, Br. Mariana Hernández y Dr. Juan Carlos Fonseca
Ortiz (Cirujano General).

24) ¿Tienen algún valor los antecedentes médicos a la hora de determinar la etiología de
la hemorragia?
R= “Si, ya que de acuerdo al habito que el paciente haya tenido nos orientara a alguna
etiología especifica. Por ejemplo un paciente con antecedente de cirrosis nos orientaría
a que la causa sea varices esofágicas”.
Fuente: Br. Armando Rodríguez, Br. Mariana Hernández.
25) ¿Qué hallazgos físicos pueden ser útiles para establecer el origen de la hemorragia?
R= “Para hepatopatía crónica (Cabeza de medusa, arañas vasculares, circulación
colateral); la pirosis y el dolor epigástrico orientan hacia gastritis o ulcera
gastroduodenal; la pérdida de peso es sugestivo de enfermedades neoplásicas; melena
y hematemesis sugieren hemorragia alta”.
Fuente: Br. Mariana Hernández, Br. Josmar Pelayo.

26) ¿La presencia de un aspirado de la SNG biliar o claro, descarta el origen digestivo
alto de la hemorragia?
R= “No lo descarta, un 20% pueden tener hemorragia y el lavado gástrico ser
negativo”.
Fuente: Dr. Juan Carlos Fonseca Ortiz (Cirujano General)

27) ¿Qué estudios se puede utilizar para determinar el origen de la HDS?

R= “Esofagogastroduodenoscopia, arteriografía”.
Fuente: Dr. Juan Carlos Fonseca Ortiz (Cirujano General), Br. Luis Peña.

27.1) ¿Cuál es la sensibilidad?

R= 95%

Fuente: Pedro Ferraina. Cirugía de Michans editorial ateneo Provincia de Buenos Aires
2002.

28) ¿Con que alternativas terapéuticas cuenta el endoscopista?

R=Las opciones endoscópicas disponibles consisten en la inyección de adrenalina, el
uso de sondas calentadoras y coaguladores, y la aplicación de hemoclips. La inyección
de adrenalina (1:10.000) en los cuatro cuadrantes de la lesión permite controlar muy
bien la hemorragia. Se ha comprobado que inyectando una cantidad importante
(>13 mi) se consigue una hemostasia superior, lo que parece indicar que la inyección
endoscópica actúa en parte comprimiendo y taponando el vaso sangrante. Por si sola,
la inyección de adrenalina conlleva un porcentaje importante de recidiva, y por esa
razón suele combinarse con otras medidas. Para ello, suele combinarse la inyección
con un tratamiento térmico adicional. Como fuentes de energía térmica se usan
sondas calentadoras, electro coaguladores mono o bipolares, laser, o coaguladores de
plasma de argón. Los tratamientos más utilizados son la electrocoagulación para las
ulceras sangrantes y el coagulador de plasma de argón para las lesiones superficiales la
utilidad de los hemoclips es menos clara, habiéndose obtenido resultados
contradictorios en diversos estudios. Los hemoclips son difíciles de aplicar, pero
 pueden resultar especialmente eficaces cuando hay que taponar un vaso que sangra
copiosamente, ya que permiten controlar inmediatamente la hemorragia (2).

29) ¿Para qué se usa la sonda de Sengstaken-Blakemore?

R= Consta de un tubo gástrico con sendos balones hinchables para el esófago y el
estómago. Se infla el balón gástrico y se comprime la unión gastroesofágica. Si no se
logra controlar la hemorragia, se infla también el balón esofágico para comprimir el
plexo venoso situado entre ambos. El tubo de Minnesota incluye una luz esofágica
proximal para aspirar las secreciones deglutidas (2). “Se indica para el control
temporal de la hemorragia masiva en caso de varices esofágicas” (Fuente: Dr Juan
Carlos Fonseca Ortiz).

30) ¿Cuáles son las indicaciones de cirugía en pacientes con HDS?

R= “Inestabilidad hemodinámica que no obtiene respuesta a la reanimación con
líquidos y hemoderivados, politransfusiones, fracaso en el tratamiento endoscópico
terapéutico, pacientes mayores de 60 años por mal soporte a la hipovolemia
Nota: No hay nada absoluto, todo depende del centro y del equipo multidisciplinario
con que se cuente y las herramientas terapéuticas; lo más importante es el juicio y la
evaluación de un cirujano experimentado”.
Fuente: Dr. Juan Carlos Fonseca Ortiz (Cirujano General)

31) ¿Qué es una ulcera Dieulafoy?

R= Son malformaciones vasculares que se desarrollan fundamentalmente en la
curvatura menor del estómago, a menos de 6 cm de la unión gastroesofágica, aunque
pueden aparecer en cualquier otro punto del tubo digestivo. Representan la rotura de
vasos inusualmente grandes (1-3 mm) que discurren por la submucosa gástrica. La
erosión de la mucosa gástrica que recubre estos vasos da lugar a hemorragias. Los
defectos de la mucosa suelen ser de poco tamaño (2-5 mm) y pueden ser difíciles de
identificar. Debido al gran calibre de la arteria subyacente, la hemorragia por una
lesión de Dieulafoy puede ser masiva (2).

32) ¿Cuál es la contraindicación de la EDS?

R= “Las únicas absolutas son insuficiencia respiratoria grave e inestabilidad
hemodinámica”.
Fuente: Dr. Juan Carlos Fonseca Ortiz (Cirujano General)
 Referencias finales

(1) Horacio A. Argente, Marcelo E. Álvarez. Semiología Médica. Fisiopatología,

Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Editorial medica
Panamericana Buenos Aires 2006.

(2) Courtney m. Townsend, Jr. Sabiston tratado de CIRUGIA fundamentos biológicos

de la práctica quirúrgica moderna 19ª edición Elsevier Travessera de Grácia, 17-21.
08021 Barcelona, España 2013.

(3) Pedro Ferraina. Cirugía de Michans editorial ateneo Provincia de Buenos Aires
2002.

(4) Fernando Galindo. Hemorragia digestiva I-126 argentina, buenos aires [1997?].

(5) Joseph Loscalzo. Harrison principios de medicina interna 18ª edición Dan L. Longo
México DF 2012.

(6) Gary C Rosenfeld. Farmacología 6ª edición Wolters Kluwer Health, S.A. Barcelona
España 2015.