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    Hemorragia Digestiva Alta

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    1) La hemorragia digestiva alta causa pérdida sanguínea en el esófago, estómago o duodeno. 2) Su incidencia es de 75-140 casos por cada 100,000 personas por año. 3) La evaluación de pacientes incluye confirmar la presencia de sangrado, evaluar su magnitud y comprobar si continúa activo para guiar el tratamiento.

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    Hemorragia Digestiva Alta

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    1) La hemorragia digestiva alta causa pérdida sanguínea en el esófago, estómago o duodeno. 2) Su incidencia es de 75-140 casos por cada 100,000 personas por año. 3) La evaluación de pacientes incluye confirmar la presencia de sangrado, evaluar su magnitud y comprobar si continúa activo para guiar el tratamiento.

    Descripción original:

    HDA

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    1) La hemorragia digestiva alta causa pérdida sanguínea en el esófago, estómago o duodeno. 2) Su incidencia es de 75-140 casos por cada 100,000 personas por año. 3) La evaluación de pacientes incluye confirmar la presencia de sangrado, evaluar su magnitud y comprobar si continúa activo para guiar el tratamiento.

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    Hemorragia Digestiva Alta

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    1) La hemorragia digestiva alta causa pérdida sanguínea en el esófago, estómago o duodeno. 2) Su incidencia es de 75-140 casos por cada 100,000 personas por año. 3) La evaluación de pacientes incluye confirmar la presencia de sangrado, evaluar su magnitud y comprobar si continúa activo para guiar el tratamiento.

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    Hemorragia

    Digestiva Alta
    Perdida sanguínea provocada por
    una lesión localizada en algún
    punto del esófago, estomago
    o duodeno.
    Su incidencia varia según el área estudiada, entre
    75 y 140 /100.000 habitantes/año.
    HDA no varicial - Causas
    • Ulcera péptica 50 %
    • Erosiones 25 -30 %
    • Desgarro de Mallory-Weiss 8 %
    • Estomago en “sandia” 3 – 5 %
    • Carcinomas 1 -5 %
    • Angiomas 1-2 %
    • Lesión de Dieulafoy 1 -2 %
    • Hemobilia < 1%
    • Fístula aortoentéricas < 1 %
    • Otras 6 – 10 %
    • Mortalidad por HDA, entre el 4% y 6%.
    Presentación Clínica

    • Hematemesis.

    • Melena.

    • Hematoquecia.
    Evaluación del paciente con HDA
    Actuación en el área de Urgencias

    • Anamnesis.
    • Examen físico.
    • Laboratorio.
    Que permitan asegurar el cumplimiento de tres principios básicos:

    1. Confirmar la presencia de la hemorragia.


    2. Evaluar la magnitud del sangrado.
    3. Comprobar si la hemorragia persiste activa.
    Confirmar la presencia de HDA

    El diagnostico puede ser evidente o plantear dudas


    Anamnesis y examen físico

    Deben descartar falsas melenas

    ingestas de alimentos: morcilla, calamares en su tinta.


    Fármacos: Sales de hierro, Bismuto, Regaliz.

    Aspirado nasogástrico (entre un 15 a 20 % de pacientes con HDA


    documentada por endoscopia, presentan un aspirado negativo)

    Descartar factores de confusión: epistaxis y hemoptisis.


    La anemia por si sola no es prueba irrefutable de HDA, evaluar estado
    hemático previo. (valorar VCM normal, alto o bajo).
    Evaluar la magnitud del sangrado

    Valorar: la cantidad de sangre perdida y


    la velocidad del sangrado
    Comprobar si la hemorragia persiste activa

    • Hematemesis de sangre fresca.


    • Hiperperistaltismo intestinal. Indicadores de actividad
    • Hematoquecia.

    Sonda Nasogástrica?
    En un estudio auspiciado por la ASGE:
    - El aspirado NG claro se asoció con un 6% de mortalidad.
    - El aspirado NG de sangre roja con el 18% de mortalidad.
    - El aspirado NG de sangre roja + hematoquecia con un 30% de mortalidad.
    SNG ¿si o no?

    Puede no revelar la presencia de sangre si la hemorragia


    es intermitente o duodenal.
    Tiene baja sensibilidad y especificidad para predecir el
    sangrado activo.
    Puede causar complicaciones.

    Cuellar RE – Arch Inter Med 1990; 150: 1381-84


    Leung FW – Gastrointestinal Endosc 2004; 59:255-60
    SNG ¿si o no?

    Es util para categorizar al paciente.


    Es util para predecir la presencia de lesiones de alto riesgo.
    Proporciona informacion tanto desde el punto de vista diagnostico
    como pronostico.
    Permite una adecuada preparacion para la endoscopia.

    Peter DJ (Review EBM) – Emerg Clin North Am 1999;17:239-61


    Aljebreen AM – Gastrointest Endosc 2004;59: 172-8
    Obtener información clínica relevante para el
    diagnóstico etiológico
    Factores clínicos de importancia para el pronóstico
    Reanimación

    La primera medida terapéutica que debe establecerse en un


    paciente con HDA, es recuperar la situación hemodinámica.
    Reanimación
    Sistemática de la reanimación hemodinámicas:
    1. Paciente con alteración de sensorio, evitar bronco aspiración.
    2. Oxigenoterapia.
    3. Dos catéteres venosos periféricos (calibre 16 – 18).
    4. Vía venosa central, mejorada la situación hemodinámica.
    5. Sonda vesical.
    6. Al mismo tiempo tomar muestra de sangre para laboratorio.
    7. Fluidoterapia: soluciones cristaloides (SF, RL) y expansores plasmáticos
    (gelatinas y dextranos), según gravedad de hemorragia y a recuperación
    de los indicadores hemodinámicos (TA, FC, PVC, diuresis).
    8. Trasfusión de Glóbulos rojos: según comorbilidades.
    - Paciente con Hb ≤ 7g/L, alcanzar de 7 a 9 g/L.
    - Paciente con enfermedad cardiovascular, respiratoria o IRC mantener
    valores de Hb 10g/Lt (Hto 30%).
    - Cirrosis, no superar Hto de 21%.
    Endoscopia

    Permite:

    • Formular un diagnostico fidedigno


    • Brindar información pronostica.
    • Efectuar una intervención terapéutica.
    Endoscopia

    La endoscopia hecha con prontitud, permite una correcta


    categorización del paciente.
    Identifica al paciente que necesita internación, o que puede
    ser dado de alta rápidamente.
    Guía en la decisión del nivel de asistencia más adecuado
    para el paciente.

    Por tales razones debe llevarse a cabo dentro de las 24 hs.


    Tiempo de la endoscopia
    • Urgencia (entre 6 – 12hs)
    - Hemorragia con sangrado activo.
    - Anciano con comorbilidad.
    - Sospecha de sangrado varicial.

    • Urgencia diferida (dentro de las 24)


    - Paciente joven, hemodinamicamente estable, sin signos
    de sangrado activo.
    Indicaciones para la endoscopía de urgencia
    Score de Adamopoulos

    < 7 puntos: sangrado activo ausente.


    > 11 puntos: sangrado activo presente.

    Adamopoulos et al. Eur. J. Gastroeterol y Hepatol. 2003; 15(4): 381- 387


    Riesgos y contraindicaciones de la endoscopia
    • Complicaciones:
    Broncoaspiración.
    Hipoventilación.
    Hipotensión.
    Iatrogénia (hemorragia y perforación).

    • Contraindicaciones:
    IAM reciente.
    Inestabilidad hemodinámica.
    ENDOSCOPIA: profilaxis antibiótica
    Esta recomendada en pacientes con:
    • Prótesis valvular.
    • Antecedentes de endocarditis bacteriana.
    • Prótesis vascular.

    Condición ATB Vía Dosis Tiempo

    No alérgicos Ampicilina EV 2g 30 min. antes


    Gentamicina EV 80 mg 30 min. antes
    Amoxicilina Oral 1g 6 hs. después
    Alérgicos a la Vancomicina EV 1g 1 hs. antes
    penicilina Gentamicina IM o EV 80 mg 30 min. Antes

    Cirrosis hepática: ceftriaxona 1 – 2 g EV o ciprofloxacina 200 mg EV.


    Rendimiento de la endoscopia

    • Identifica el 95% de las etiologías hemorrágicas.


    • Tiene valor pronostico.
    • Permite aplicar técnicas de hemostasia.
    Fracaso de la hemostasia endoscópica

    Aproximadamente 15 a 20 % de los pacientes presentan


    resangrado dentro de las primeras 72hs.
    Factores predictivos de resangrado:
    - HDA con signos de Shock.
    - Hb menor a 10g/dL.
    - Presencia de sangrado activo en el momento de la
    endoscopía.
    - Ulcera de gran tamaño (> 2cm).
    - Ulcera en parte alta de curvatura menor y ulcera de cara
    posterior de bulbo duodenal.

    SECOND LOOK antes de plantear la cirugía.


    Criterios de alta hospitalaria

    • Hemorragia detenida.
    • Estabilidad hemodinámica.
    • Sin riesgo apreciable de recidiva (endoscopia Forrest III).
    Indicación de la cirugía

    • Hemorragia masiva o exanguinante: hemorragia que no


    se logra controlar en un intervalo de 4 a 6 hs.

    • Hemorragia persistente: dentro de las primeras 48 hs de


    tratamiento, no se obtiene 24hs. libre de hemorragia. O la
    necesidad de transfundir más de 3 unidades de sangre en
    24hs.

    • Hemorragia recidivante: nuevo sangrado activo con


    signos de shock o fracaso de la terapéutica endoscópica en
    pacientes que habían cesado de sangrar previamente.

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