cir esp.

2014;92(7):463–467

CIRUGÍA ESPAÑOLA

www.elsevier.es/cirugia

Original

Hemorragia en anastomosis intestinales y cólicas.

Manejo terapéutico y sus complicaciones§

Elena Fernández de Sevilla Gómez a,*, Francesc Vallribera Valls a, Eloy Espin Basany a,
Silvia Valverde Lahuerta a, Mercedes Pérez Lafuente b, Antonio Segarra Medrano b
y Manel Armengol Carrasco a
a
Servicio de Cirugı́a General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Vall d́Hebron, Barcelona, España
b
Unidad de Angioradiologı́a, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España

informació n del ar tı́cu lo resumen

Historia del artı́culo: Introducción: La hemorragia postoperatoria de una anastomosis intestinal o cólica (HPAIC)
Recibido el 29 de diciembre de 2013 suele ser una complicación leve, manejada generalmente de forma conservadora. Otras
Aceptado el 2 de marzo de 2014 opciones terapéuticas son la cirugı́a, la endoscopia y la embolización angiográfica. Nuestro
On-line el 3 de mayo de 2014 objetivo es realizar un análisis descriptivo de las hemorragias anastomóticas postoperato-
rias en pacientes con anastomosis intestinales o cólicas, el tratamiento realizado y las
Palabras clave: complicaciones derivadas.
Anastomosis quirúrgica Pacientes y métodos: Estudio observacional retrospectivo, que incluye pacientes con HPAIC
Sangrado gastrointestinal en el Servicio de Cirugı́a General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Vall
Embolización terapéutica d’Hebron entre 2007 y 2012. Se han recogido las caracterı́sticas de los pacientes, del
Dehiscencia de sutura tratamiento y las complicaciones según la opción terapéutica.
Resultados: Hallamos 44 casos de hemorragia anastomótica, siendo varones 25 (56,8%), con
una media de edad de 68,2 años (R: 28-92). La caı́da media de hematocrito fue de 8 puntos (R:
0-17), presentando inestabilidad hemodinámica 13 pacientes (29,5%). Se realizó manejo
conservador en 27 pacientes (61,4%), cirugı́a en 6 (13,6%), manejo endoscópico en 2 (4,5%) y
embolización en 9 (20,5%). De los casos embolizados, 4 pacientes presentaron dehiscencia
anastomótica (44,5%). La mortalidad fue de 13,6% (6 pacientes). Un total de 4 de las 6 muertes
pertenecen al grupo embolizado.
Conclusiones: La mayorı́a de pacientes con HPAIC responden al tratamiento conservador.
Cuando fracasa, existen diferentes opciones terapéuticas que incluyen la embolización
angiográfica. En nuestra serie observamos una elevada incidencia de dehiscencia anasto-
mótica postembolización, siendo necesario reevaluar el tipo de embolización ası́ como sus
indicaciones y contraindicaciones.
# 2013 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

§
Presentado como comunicación oral en la XVII Reunión Nacional de la Fundación Asociación Española de Coloproctologı́a. Palma de
Mallorca, mayo de 2013.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: efsevilla@gmail.com (E. Fernández de Sevilla Gómez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2014.03.002
0009-739X/# 2013 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Postoperative small bowel and colonic anastomotic bleeding. Therapeutic

management and complications
abstract

Keywords: Introduction: Postoperative small bowel or colic anastomotic bleeding (PSCAB) is often a mild
Surgical anastomosis complication and is generally treated by a conservative approach. Other therapeutic options
Gastrointestinal bleeding are surgery, endoscopic management and angiographic embolization. Our aim is to review our
Therapeutic embolization cases of postoperative anastomotic bleeding in patients with small bowel or colic anastomo-
Anastomotic leak sis, with special attention to their treatment and complications.
Patients and methods: Observational retrospective study including patients with PSCAB in the
department of General and Digestive Surgery in Vall d’Hebron University Hospital, between
2007 and 2012. Demographic and bleeding characteristics as well as therapeutic management
were reviewed, including complications derived from the different therapeutic options.
Results: There were 44 cases of bleeding after performing small bowel or colic anastomosis,
25 patients were men (56.8%), with a mean age of 68.2 years (R: 28-92). The mean hematocrit
decrease was 8 points (R: 0-17), and hemodynamic instability was detected in 13 patients
(29.5%). A conservative management was undertaken in 27 patients (61.3%), surgery in 6
(13.6%), endoscopic treatment in 2 (4.5%) and embolization in 9 (20.5%). 4 patients of cases
treated with embolization presented anastomotic leak (44.5%). Mortality was 13.6%
(6 patients). A total of 4 of 6 deaths were in the group of patients treated with embolization.
Conclusions: Most patients with PSCAB have a good response to conservative management.
When there is failure of this approach, there are different therapeutic options, including
angiographic embolization. In our series, we have seen a high incidence of post emboliza-
tion anastomotic leak; further trials will be necessary to provide valuable evidence of the
risk of this therapeutic option.
# 2013 AEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Pacientes y métodos

El sangrado digestivo bajo a partir de una anastomosis Hemos realizado un estudio retrospectivo que incluye a
intestinal o cólica es un problema clı́nico relativamente aquellos pacientes que presentaron hemorragia digestiva
frecuente, estimándose el porcentaje de pacientes que postoperatoria cuyo punto de origen era la anastomosis
presentan este evento entre un 1 y un 5,4% de los tratados intestinal o cólica, durante el perı́odo comprendido entre el
con este tipo de intervenciones. Estos pacientes requerirán un 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2012, en el Servicio
diagnóstico sistemático y un algoritmo terapéutico definido1–3. de Cirugı́a General y del Aparato Digestivo del Hospital
Este tipo de sangrado no difiere en su presentación de la Universitario Vall d’Hebron.
hemorragia digestiva por otras causas y en ambos casos el Se ha incluido a pacientes intervenidos tanto de forma
manejo suele ser conservador, presentándose la hemorragia programada como de forma urgente, por abordaje abierto y
severa como un evento infrecuente4. En cualquier caso, laparoscópico. Las anastomosis fueron realizadas de forma
cuando el manejo conservador fracasa, será necesario realizar manual o mecánica, siendo la elección de la técnica en cada
una terapéutica intervencionista. caso según el criterio del cirujano que realizaba la interven-
Las diferentes opciones actuales incluyen la terapia ción.
endoscópica, la embolización angiográfica y la reintervención El concepto de hemorragia anastomótica postoperatoria ha
quirúrgica. Sin embargo, estas opciones terapéuticas a dı́a de sido definido como la presencia de signos de sangrado directo
hoy aún se encuentran en discusión, en cuanto a su tasa de (hematoquecia) o indirectos (anemización o repercusión
éxito y los riesgos asociados a las mismas3. hemodinámica) tras una intervención quirúrgica en la que
El objetivo de este trabajo es realizar una descripción de la se realizó este tipo de anastomosis. Cuando nos referimos a
frecuencia de la hemorragia postoperatoria en pacientes pacientes que presentaron inestabilidad hemodinámica,
intervenidos en nuestro servicio, a los cuales se les habı́a hemos incluido a aquellos con presión sistólica menor de
realizado una anastomosis intestinal o cólica, el tratamiento 90 mmHg y frecuencia cardı́aca de más de 100 latidos por
realizado y las complicaciones que aparecieron tras el minuto.
manejo de esta enfermedad mediante radiologı́a interven- Los datos demográficos y los referentes a las caracterı́sticas
cionista. del sangrado y al manejo terapéutico han sido revisados,
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incluyendo la incidencia de dehiscencia de sutura y morta- Tabla 2 – Opciones terapéuticas ante el sangrado
lidad. Asimismo, se han recogido los datos referentes a las anastomótico
complicaciones derivadas del manejo angiográfico. Tipo de tratamiento Número de pacientes (%)
El manejo conservador se ha definido como aquel que
Tratamiento conservador 27 (61,4)
comprendı́a la estabilización mediante fluidoterapia y la Embolización angiográfica 9 (13,6)
corrección de coagulopatı́a, en caso de que existiera, ası́ como Tratamiento endoscópico 2 (4,5)
la administración de hemoderivados. Las constantes vitales Intervención quirúrgica 6 (13,6)
fueron monitorizadas, a fin de identificar una inestabilización Total 44
del paciente.
En algunos casos se realizó una tomografı́a computarizada
(TC) con contraste intravenoso para confirmar el sangrado hematoquecia en 42 pacientes (95,5%), mientras que en 2
activo y excluir otras enfermedades. (4,5%) se observó hipotensión inicial sin otra sintomatologı́a.
La presentación de una isquemia postembolización de la Trece pacientes (29,5%) experimentaron inestabilidad hemo-
anastomosis ha sido definida como la presentación de sepsis dinámica en el transcurso del episodio. La caı́da media de
tras la realización de la misma, que se acompañaba de signos hematocrito fue de 8 (0-17) puntos. Un total de 35 pacientes
clı́nicos de peritonitis, con la confirmación o no mediante TC (79,5%) requirieron transfusión de hemoderivados, siendo 3,7
con contraste intravenoso o mediante visión directa en (1-11) la media de concentrados de hematı́es transfundidos
cirugı́a. por paciente.
De los 44 casos revisados, en 16 (36,4%) se realizó una TC
Análisis estadı´stico abdominal con contraste intravenoso. En los 9 pacientes
embolizados, la angiografı́a confirmó el sangrado activo
Las variables continuas han sido presentadas como medias, previamente diagnosticado por TC.
rangos y medianas. Las variables categóricas se han presen- La tabla 2 recoge las diferentes opciones terapéuticas
tado como números absolutos y porcentajes. realizadas en nuestro servicio a fin de manejar el sangrado. El
tratamiento conservador fue la opción más frecuente, 27
(61,4%), seguido de la embolización angiográfica, que se realizó
Resultados en 9 pacientes (20,4%). El sangrado cesó en todos los casos
dentro de este último grupo.
Durante el perı́odo estudiado, 2.069 pacientes fueron interve- En la presente serie, 7 pacientes experimentaron dehis-
nidos quirúrgicamente mediante la realización de una cencia de anastomosis (20,4%), observándose 4 de ellos tras la
anastomosis intestinal o cólica. Un total de 44 pacientes realización de embolización angiográfica.
(3,17%) presentaron una hemorragia postoperatoria a nivel En la tabla 3 quedan recogidos los datos respecto a la
anastomótico, 25 eran varones (56,8%) y 19 mujeres (43,2%), dehiscencia de anastomosis tras la realización del procedi-
con una media de edad de 68,2 (28-92) años. miento angiográfico. La mayorı́a de los casos que presentaron
Un total de 34 pacientes (72,7%) fue intervenidos por dehiscencia postembolización fueron pacientes a los cuales se
enfermedad neoplásica, siendo la segunda causa en frecuen- les habı́a realizado una hemicolectomı́a derecha con anasto-
cia la enfermedad inflamatoria intestinal (5 pacientes, 11,4%), mosis mecánica. La media del intervalo de tiempo transcu-
y atribuyéndose el porcentaje restante a otras causas rrido desde la embolización hasta la aparición de la
minoritarias. El tipo de cirugı́a realizada en cada caso se
encuentra en la tabla 1, realizándose 20 intervenciones (45,5%)
por abordaje abierto y 24 (54,5%) por vı́a laparoscópica. Un total
Tabla 3 – Datos sobre los casos de dehiscencia de sutura
de 11 anastomosis (25%) fueron realizadas manualmente y 33 postembolización angiográfica
(75%) de forma mecánica.
El intervalo medio entre la intervención quirúrgica y el Datos Número de pacientes
episodio de sangrado fue de 7,6 (0-46) dı́as, con una mediana de Patologı́a
5,5 dı́as. La presentación clı́nica más frecuente fue la Neoplasia 3
Colitis isquémica 1

Tipo de intervención quirúrgica

Hemicolectomı́a D 3
An L-L mec 2
Tabla 1 – Tipo de intervención quirúrgica realizada
An T-L mec 1
Tipo de intervención Número de pacientes Resección intestinal 1
An T-T manual 1
Hemicolectomı́a derecha 22
Sigmoidectomı́a 2 Tratamiento
Colectomı́a subtotal 1 Conservador 1
Colectomı́a total 3 Intervención quirúrgica 3
Resección anterior de recto 8
Exitus 2
Resección ileal 3
Cierre de ileostomı́a 1 An L-L mec: anastomosis latero-lateral mecánica; An T-L mec:
Otras 4 anastomosis término-lateral mecánica; An T-T manual: anasto-
Total 44 mosis término-terminal manual.
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Tabla 4 – Mortalidad tras un episodio de sangrado embolización angiográfica, considerados inicialmente menos
postoperatorio anastomótico intestinal o cólico agresivos que una nueva intervención quirúrgica y habién-
Opciones terapéuticas Número Causa de exitus dose comprobado con el tiempo que no están exentos de
del sangrado de pacientes riesgos3,12,14–16. Actualmente, todavı́a se discute cuál es el
Conservador 2 Dehiscencia de sutura método que proporciona mayor tasa de éxito y entraña menos
Intervención 0 riesgos, considerando como paradigma de las complicaciones
quirúrgica la dehiscencia de sutura anastomótica9,17.
Endoscopia 0 Son muchos autores los que defienden como primera
Embolización 2 Dehiscencia de sutura opción en el algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico de
angiográfica 1 Recidiva hemorrágica
una hemorragia digestiva baja la realización de una fibroco-
1 Infarto agudo de
lonoscopia17,18, existiendo datos que indican que la tasa de
miocardio
éxito será menor que en caso de hemorragia de tracto
digestivo superior19. La ventaja de este procedimiento es la
localización precisa del punto de origen de la hemorragia
dehiscencia fue de 3,8 (2-8) dı́as, siendo el manejo quirúrgico la mediante visualización directa, excluyendo otras causas de la
opción terapéutica de elección ante esta situación clı́nica. misma, además de ser un método seguro y efectivo. Sin
De los 44 pacientes que presentaron sangrado anastomós- embargo, se ha señalado como desventaja una visualización
tico, 6 fueron exitus (13,64%), 4 de ellos tras la realización de pobre en un colon no preparado o con una hemorragia
embolización angiográfica. Las causas de mortalidad fueron masiva19, ası́ como el riesgo de dehiscencia anastomótica,
infarto agudo de miocardio en un caso, recidiva del sangrado especialmente si la endoscopia se realiza en los primeros 4 o 5
en otro y dehiscencia de sutura en 2 pacientes (tabla 4). En dı́as postoperatorios, cuando la integridad de la anastomosis
estos 2 últimos casos, se optó por manejo conservador debido aún depende de la sutura9. En cambio, Chardavoyne concluyó
a la edad avanzada y la comorbilidad de ambos pacientes. en un trabajo publicado en 1991 que, ante una urgencia de este
tipo, la colonoscopia era segura incluso en el primer dı́a
postoperatorio20. Existen pocos trabajos publicados sobre el
Discusión manejo del sangrado anastomótico mediante endoscopia,
pero los existentes la señalan como primera opción en el caso
La presencia de una hemorragia a nivel de anastomosis tras de anastomosis cólicas, siendo de elección la escleroterapia, la
resección de intestino delgado o colon suele presentarse en colocación de clips o la electrocoagulación3, no siendo posible,
forma de hematoquecia especialmente en las fases iniciales de por las limitaciones de esta técnica, su aplicación en el
la recuperación del tránsito intestinal. Generalmente, acos- sangrado de anastomosis intestinales. En nuestra serie,
tumbra ser una hemorragia autolimitada y sin otra repercu- contamos solo con 2 casos en los que se utilizó la fibrocolo-
sión clı́nica3. Sin embargo, existe un pequeño porcentaje de noscopia como opción terapéutica, colocando clips, con cese
pacientes que presenta anemización importante, con inesta- del sangrado y buena evolución posterior en ambos casos.
bilidad hemodinámica y, ocasionalmente, shock y muerte4. La mayorı́a de los autores defienden el manejo de la
La hemorragia anastomótica postoperatoria en cirugı́a hemorragia digestiva baja mediante angiorradiologı́a como
colorrectal es un tópico poco tratado en la literatura5. Según segunda opción terapéutica, cuando el manejo endoscópico
los datos publicados, se sitúa entre el 1 y el 5,4%1,2,5,6, valores está contraindicado o ha fracasado. Sin embargo, no existe
similares a los observados en nuestra serie (3,2%). consenso, ya que existen otros grupos que utilizan esta técnica
Aunque existen publicaciones sobre el aumento de riesgo como primera opción, dependiendo de la polı́tica del hospital y
de esta complicación con relación a ciertos tratamientos o la disponibilidad de medios3,4,14,16,18,19,21.
enfermedades previas, ası́ como al lugar o tipo de anastomo- Aunque la primera embolización transcatéter fue realizada
sis, no todos los estudios avalan estos resultados1,3,5,7,8. en 1967 por Newton y Adams22, la primera embolización
El intervalo medio de sangrado en nuestra serie desde el dı́a vascular terapéutica por sangrado gastrointestinal fue des-
de la intervención quirúrgica fue de una semana, dato crita por Bookstein et al. en 197423. Posteriormente, tanto este
concordante con los publicados previamente3,9. grupo como otros autores informaron sobre el riesgo de
En estos pacientes, el manejo inicial debe ser conserva- isquemia cólica tras la realización del procedimiento. Rosenk-
dor, basado en la recuperación de la volemia y el control ratz describió en 1982 la aparición de 3 casos de isquemia
estricto de constantes10–12. En nuestro trabajo, el 61,4% de los cólica tras la embolización de 23 casos de sangrado, por lo que
pacientes fue manejado conservadoramente, cesando el este procedimiento dejó de considerarse inocuo24.
sangrado espontáneamente en todos los casos. Si el manejo Sin embargo, la embolización angiográfica sigue siendo una
conservador fracasa, es necesario sopesar otras opciones opción atractiva alternativa al control quirúrgico o endoscó-
terapéuticas7,9,10,13. pico del sangrado. Esta puede realizarse, en la mayorı́a de los
Inicialmente, cuando el manejo conservador no funcio- casos, tras la localización del punto sangrante mediante
naba, se recurrı́a a la reintervención quirúrgica, habiéndose angiografı́a, con un control inmediato de la hemorragia en un
evidenciado un aumento de la mortalidad de casi el doble porcentaje de pacientes del 76 al 100%14,25.
respecto a aquellos pacientes que no requirieron reinterven- Las publicaciones iniciales situaban el porcentaje de
ción. Actualmente, han aparecido otros métodos cuyo isquemia postembolización en un 13-20%23,26,27, pero actual-
propósito es evitar la morbimortalidad asociada a la mente este porcentaje se estima por debajo del 10%27. Esto se
reintervención12,14. Estos son el manejo endoscópico y la podrı́a explicar por un aumento en la experiencia del equipo
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que realiza el procedimiento y la aparición de la embolización 7. Perez RO, Sousa Jr A, Bresciani C, Proscurshim I, Coser R,
supraselectiva. Kiss D, et al. Endoscopic management of postoperative
stapled colorectal anastomosis hemorrhage. Tech
La literatura publicada sobre este tema es escasa y no existe
Coloproctol. 2007;M11:64–6.
ningún estudio que presente datos concluyentes3–5. Existen
8. Ishihara S, Watanabe T, Nagawa H. Intraoperative
publicados menos de 20 casos de sangrados anastomóticos colonoscopy for stapled anastomosis in colorectal surgery.
que requirieron un manejo intervencionista, sin que exista un Surg Today. 2008;38:1063–5.
consenso sobre el tratamiento de los mismos5. En 17 pacientes 9. Cirocco WC, Golub RW. Endoscopic treatment of
de nuestra serie fracasó el manejo conservador, sometiéndose postoperative hemorrhage from a stapled colorectal
a embolización angiográfica a 9 pacientes. En nuestro servicio, anastomosis. Am Surg. 1995;61:460–3.
10. Atabek U, Pello MJ, Spende RK, Alexander JB, Camishion RC.
actualmente, no existe un algoritmo diagnóstico-terapéutico
Arterial vasopressin for control of bleeding from a stapled
definido para los sangrados anastomóticos, por lo que la intestinal anastomosis. Report of two cases. Dis Colon
elección del método utilizado se definió en función del médico Rectum. 1992;35:1180–1.
responsable y de la disponibilidad de otros especialistas. 11. Colacchio TA, Forde KA, Patsos TJ, Nunez D. Impact of
De los pacientes embolizados, observamos que casi la mitad modern diagnostic methods on the management of rectal
presentó dehiscencia de la anastomosis, requiriendo reinter- bleeding. Am J Surg. 1982;143:607–10.
12. Leitman IM, Douglas EP, Shires GT. Evaluation and
vención quirúrgica el 75%, con una mortalidad del 50%. A pesar
management of massive lower gastrointestinal
de que la serie presentada es pequeña, los resultados obtenidos
hemorrhage. Ann Surg. 1989;209:175–80.
deberı́an dar pie para la realización de nuevos estudios, de 13. Bulakbasi N, Kutaran K, Ustunsoz B, Somuncu I. Massive
forma ideal prospectivos y multicéntricos, a fin de definir las lower gastrointestinal hemorrhage from surgical
cifras reales sobre la seguridad de la embolización angiográfica. anastomosis in patients with multiorgan trauma: Treatment
Igualmente, y a raı́z de los resultados obtenidos, parece by subselective embolization with polyvinyl alcohol
prioritaria la realización de una guı́a clı́nica del manejo particles. Cardiovasc Intervent Radiol. 1999;22:461–7.
14. DeBarros J, Rosas L, Cohen J, Vignati P, Sardella W, Hallisey
diagnóstico-terapéutico de esta enfermedad en nuestro
M. The changing paradigma for the treatment of colonic
hospital.
hemorrhage. Dis Colon Rectum. 2002;45:802–8.
En conclusión, cuando el manejo conservador ha fracasado, 15. Hemingway AP, Allison DJ. Colic embolisation: Useful but
la embolización angiográfica parece ser una técnica alternativa caution required. Gut. 1998;43:4–5.
a la cirugı́a cuando aparece un sangrado tras la realización de 16. Nicholson AA, Ettles DF, Hartley JE, Curzon I, Lee PWR,
una anastomosis intestinal o cólica. Sin embargo, en nuestra Duthie GS. Transcatheter coil embolotherapy: A safe and
experiencia, hemos encontrado un alto ı́ndice de dehiscencia de effective option for major colonic haemorrhage. Gut.
1998;43:79–84.
sutura tras la realización de este procedimiento, siendo
17. Pesce G, Ceccarino R. Treatment of severe hemorrhage
necesario el desarrollo de otros estudios para evaluar la from a defunctionalized rectum with adrenaline chloride
evidencia del riesgo de esta opción terapéutica. in ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 1991;34:
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18. Walker TG, Salazar GM, Waltman AC. Angiographic
Conflicto de intereses evaluation and management of acute gastrointestinal
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19. Wilkins T, Baird C, Pearson AN, Schade RR. Diverticular
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses en
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ningún caso. 20. Chardavoyne R, Stein TA, Ratner LE, Bank S, Wise L. Is
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