22/7/2017 Simulador Proedumed

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PROEDUMED.
Curso en línea del PROsimulador ENARM
Contenido de Estudio
Identificación del reactivo
Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Especialidad: OBSTETRICIA
Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO
Subtema: CESAREA Y DETERIORO FETAL

DEFINICIÓN

REDUCCION DE LA FRECUENCIA DE OPERACION CESAREA

Es un procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared
uterina, después de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal.

SALUD PÚBLICA

PATOGENIA Y FISIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA FRECUENCIA DE LA OPERACIÓN CESÁREA

Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo de parto a sala de labor y no realizar inducciones innecesarias.

Esperar un trabajo de parto espontáneo.

Formar un comité de vigilancia de la operación cesárea, que analice las indicaciones de la cesárea y retroalimente a su personal.

Crear la política sistemática y obligatoria de una segunda opinión antes de indicar una cesárea.

Crear grupos de apoyo para educar a las pacientes, médicos y enfermeras en los beneficios del parto vaginal, manejo activo del
trabajo de parto y monitorización electrónica.

Involucrar a la paciente, sus familiares y al equipo de salud en los programas de educación continua.

Realizar talleres periódicos sobre vigilancia fetal electrónica y manejo activo del trabajo de parto.

Utilizar oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización electrónica en la fase activa del trabajo de parto, en pacientes con
antecedente de cesárea.

MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

No se recomienda el uso de prostaglandinas para la madurez cervical, en pacientes con cesárea previa.

El misoprostol no se recomienda para la maduración cervical ya que se asocia a ruptura uterina en pacientes con cesárea previa.

El trabajo de parto espontáneo se asocia más un parto vaginal exitoso, que cuando el trabajo de parto es inducido; se sugiere
esperar a que se desarrolle el trabajo de parto espontáneo, en pacientes con antecedentes de cesárea.

Utilizar la Oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización electrónica durante el parto en pacientes con antecedente de
cesárea.

PRUEBA DE PARTO VÍA VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE CESÁREA EN EMBARAZO PREVIO

Se recomienda intentar un parto vaginal después de una cesárea en aquellas pacientes que solamente tengan una incisión
transversal y que sean atendidas en medio hospitalario. Se deberá solicitar consentimiento bajo información.

Todas las pacientes con cesárea previa en trabajo de parto, deberán contar con monitorización electrónica continua fetal.

La sospecha de una ruptura uterina requiere de una atención urgente y laparotomía expedita para disminuir la morbimortalidad
materna y perinatal.

Se deberá contar con un quirófano en un tiempo mínimo de 30 minutos para realizar una cesárea de urgencia.

Las pacientes que son candidatas para parto después de cesárea no deberán tener antecedente de ruptura uterina ni otras
cicatrices uterinas previas. Debe existir un equipo médico disponible durante el trabajo de parto activo, quien efectué una cesárea
de urgencia si es requerido.
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La analgesia peridural puede recomendarse en mujeres que van a intentar un parto después de una cesárea previa.

Se debe contraindicar el parto después de la cesárea en los siguientes casos:

1) Cesárea previa clásica, en “T” o cirugía previa trans fúndica

2) Ruptura uterina previa

3) Complicación médica u obstétrica que contraindique un parto vaginal

4) Incapacidad de efectuar una cesárea de emergencia, debido a falta de cirujano, anestesiólogo o quirófano

5) Antecedente de dos o más cesáreas previas

Los factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son:

1) Inducción del trabajo de parto

2) Obesidad materna

3) Edad materna mayor de 40 años

4) Peso fetal mayor de 4000g

Los beneficios de parto vaginal después de cesárea son:

1) Menor estancia hospitalaria

2) Menor sangrado

3) Menor probabilidad de infección y

4) Menos eventos tromboembólicos

La prueba de trabajo de parto fallida, se asocia con una mayor incidencia de ruptura uterina, histerectomía, trauma quirúrgico,
transfusiones e infecciones.

La realización de cesáreas múltiples se asocian a placenta previa y adherencia anormal de la placenta.

La incidencia de acretismo placentario se está incrementando primariamente como consecuencia del mayor número de
operación cesárea. Ocurre aproximadamente un caso por 533 embarazos.

Es importante tomar en cuenta que un estudio Doppler anormal no necesariamente se asocia a acretismo placentario y por otra
parte un estudio normal no siempre descarta esta patología, por lo que el médico independientemente del resultado de gabinete
deberá informar a la paciente de la posibilidad de acretismo placentario durante la cirugía.

No son candidatas a trabajo de parto aquellas pacientes con antecedente de miomectomía, la cual que fue indicada por miomas
múltiples, voluminosos o que penetraban la cavidad uterina.

La operación cesárea se recomienda cuando la miomectomía fue por miomas múltiples, que hayan sido voluminosos y
especialmente si penetraban la cavidad uterina.

TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO

Los agentes analgésicos y anestésicos utilizados en el bloque regional pueden influir sobre la frecuencia cardiaca fetal. Se
recomienda que la frecuencia cardiaca fetal sea monitorizada antes y después de la aplicación de la analgesia.

El uso de narcóticos puede proporcionar disminución y alivio del dolor.

La analgesia peridural está indicada en la prueba de trabajo de parto vaginal proporcionando un adecuado alivio del dolor.

Se ha observado que la adición de un opioide al anestésico local durante la analgesia regional reduce la concentración del
anestésico mejorando la calidad de la analgesia y reduciendo el bloqueo motor.

La analgesia combinada epidural-espinal de anestésico local con opioide ofrece un inicio de instalación más rápido comparada
con la técnica epidural de un anestésico local con opioides

Es recomendable la técnica combinada epidural-espinal para proporcionar una analgesia efectiva y de rápida instalación durante
el trabajo de parto.

CUIDADOS ANESTÉSICOS PERIOPERATORIOS

El uso de antiácidos antagonistas de los receptores H2, están indicados para prevenir el riesgo de aspiración pulmonar.

El uso de metoclopramida en el periodo de periparto reduce la náusea y vómito.

Se recomienda el uso de pre-carga con solución cristaloide y/o efedrina o fenilefrina intravenosa para prevenir la hipotensión
transoperatoria.

La mesa de cirugía debe ser inclinada 15° lateralmente, lo que reduce la hipotensión materna por síndrome de compresión aorto-
cava.

En el caso de ser necesaria la anestesia general para cesárea de emergencia debe darse pre-oxigenación, presión cricoidea e
inducción de secuencia rápida para reducir el riesgo de bronco-aspiración.

Durante el postoperatorio inmediato se deben vigilar los signos vitales y el grado de dolor y sedación cada media hora durante
dos horas, posteriormente cada hora hasta que la paciente este estable. Si no se encuentra estabilidad amerita una vigilancia
más estrecha.
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En mujeres que han recibido opioides vía epidural, deben ser vigiladas rutinariamente cada hora (frecuencia respiratoria, grado
de sedación y dolor) durante el tratamiento y por lo menos dos horas después de descontinuarlo.

MANEJO DE LA PRESENTACIÓN DE PELVIS

No se recomienda la versión externa en la presentación pélvica en pacientes con cesárea previa.

Se han observado resultados perinatales pobres por trauma al nacimiento durante el parto, por lo que se ha incrementado la
cesárea en productos en presentación pélvica.

PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS DISTOCIAS

En la prevención y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se recomienda:

1) Evitar el ingreso a área de labor hasta que se encuentre en fase activa

2) Reposo, hidratación y observación son preferidos sobre amniotomía y/o oxitocina

3) Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomía, oxitocina y analgesia.

ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO EN OPERACIÓN CESÁREA

Los antibióticos profilácticos en la operación cesárea disminuyen la morbilidad infecciosa tanto en pacientes de alto riesgo (en
pacientes en trabajo de parto, ruptura de membranas) como en bajo riesgo. Existe una reducción del 60-70% de endometritis y
30-65% de la infección de herida quirúrgica en pacientes que se les administra antibióticos profilácticos tanto en pacientes con
cesárea electiva y de urgencia.

La administración preoperatoria de antibióticos como la cefalosporina reduce el riesgo de endometritis posparto RR 0.47 IC95%,
0.26-0.85 y de morbilidad infecciosa total RR 0.50 IC95%, 0.33-0.78.

Se recomienda un antibiótico de espectro limitado como una cefalosporina de primera generación para la profilaxis en la
operación cesárea.

La evidencia reciente sugiere que la administración adicional de azitromicina a la cefalosporina reduce aún más la endometritis y
la infección de la herida quirúrgica en pacientes con operación cesárea.

INDICACIONES ABSOLUTAS DE OPERACIÓN CESÁREA

Cesárea iterativa
Presentación pélvica
Sufrimiento fetal
Retraso en el crecimiento intrauterino
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Placenta previa
Placenta de inserción baja
Incisión uterina corporal previa
Presentación cara
Prolapso del cordón umbilical hidrocefalia
Gemelos unidos
Infecciones maternas de trasmisión vertical (VIH)
Embarazo pretérmino (<1 500 gramos de peso fetal)
Condilomas vulvares grandes

REHABILITACIÓN

Las pacientes que tengan una o más cesáreas; o cicatrices en el cuerpo del útero, deberán ser enviadas a hospitales de segundo
nivel de atención.

Las pacientes con placenta previa con cesárea previa o aquellas pacientes con una o más cesáreas previas con sospecha de
acretismo placentario por ultrasonido bidimensional o Doppler color deberán ser enviados a hospitales de tercer nivel de
atención.

PRONÓSTICO

BIBLIOGRAFÍA

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/048_GPC_Cesarea/IMSS_048_08_GRR.pdf

CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

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