REVISTA DE PSIQUIATRÍA

INFANTO-JUVENIL
Caso Clínico
Número 1/2017
Enero-Marzo

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C. Pérez Álvarez1, A.I. Calvo Sarnago2,
P. Ruiz Lázaro3
“Levántate y anda”,
1 Médico Residente de Psiquiatría.
un caso de trastorno
2 Facultativo Especialista de Área del Servicio de
Psiquiatría.
conversivo grave en la
3 Jefe de Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil.
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”,
infancia
Zaragoza.

Correspondencia: “Get up and walk”, a

Candela Pérez Álvarez.
C/ San Juan Bosco 15, case of severe conversion
50.009, Zaragoza.
Servicio de Psiquiatría. disorder in childhood
candela.perezalv@gmail.com

RESUMEN symptoms. Furthermore, we make a brief review about

Presentamos el caso de una niña de 11 años que the characteristics of conversion disorders in children
ingresa en Pediatría y posteriormente en Psiquiatría and adolescents, with a special focus on the prognosis.
Infanto-Juvenil, con sospecha de un cuadro conversivo Keywords: Conversion disorder, child, adolescent
grave consistente en inmovilidad para la deambulación
y negativa activa a la ingesta de sólidos y líquidos. INTRODUCCIÓN
Explicamos el abordaje multidisciplinar del caso, tanto Según algunos estudios, hasta un tercio de los pacientes
a nivel hospitalario como ambulatorio. La recuperación hospitalizados en unidades pediátricas presenta síntomas
completa se ha alcanzado un año después del inicio de físicos que no pueden ser explicados médicamente. Los
los síntomas. Además, realizamos una breve revisión y síntomas más frecuentes dentro de este grupo son el dolor
repaso de las características de los trastornos conversivos y los síntomas neurológicos, siendo los diagnósticos más
en niños y adolescentes, poniendo especial atención al habituales dolor somatomorfo y trastorno conversivo. (1)
pronóstico. El trastorno conversivo se define por la presencia
Palabras clave: trastorno conversivo, infancia, de uno o más síntomas neurológicos que no pueden
adolescencia explicarse médicamente tras haber realizado los
exámenes complementarios correspondientes, junto con
ABSTRACT la existencia de estresores que anteceden al desarrollo o
We report the case of a 11-year-old girl that was empeoramiento de los síntomas.
admitted in Paediatrics Unit and later in Childhood Dentro de los trastornos conversivos, lo más
and Youth Psychiatry Unit, with a suspected severe frecuente son las pseudocrisis (crisis convulsivas de
conversion disorder which included immobility and origen psicógeno), seguidas por los trastornos motores
refusal to eat and drink. We explain the multidisciplinary (incluyendo alteraciones de la marcha, movimientos
approach to the case, both hospital and ambulatory levels. anormales, debilidad, parálisis y temblores) y
Complete recovery took about a year after the onset of sensitivos (anestesia, parestesias, sordera, ceguera
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u otras alteraciones visuales) (2). Los síntomas no Enfermedad actual:
suelen corresponder a ningún mecanismo fisiológico o A finales de 2015, tras un proceso de faringoamigdalitis
distribución anatómica conocida, y pueden desaparecer con fiebre elevada, la paciente presenta debilidad
de manera transitoria cuando el paciente se distrae o generalizada, más intensa en extremidades inferiores.
duerme. Estos síntomas ceden a los pocos días, pero el mes
Los trastornos conversivos son tres veces más siguiente, después de otra faringoamigdalitis, vuelven
frecuentes en adolescentes que en preadolescentes y rara a aparecer y se van agravando a lo largo de 3 semanas.
vez aparecen en menores de 5 años. Son 2-3 veces más Presenta dolor en la deambulación, camina de puntillas
frecuentes en el sexo femenino. (3) y arqueando las piernas, cada vez con mayor dificultad.
Es ingresada durante dos semanas en Pediatría, donde se
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO le realizan una exploración física completa y numerosas
Se trata de una paciente de 11 años que llega a pruebas complementarias sin llegar a encontrar una causa
Urgencias, derivada por su psiquiatra de área, por “cuadro orgánica que justifique el cuadro clínico. Es valorada por
de inmovilidad para caminar y negativa activa a la ingesta Psiquiatría, que ensaya tratamientos con olanzapina 2,5
de sólidos y líquidos de posible origen conversivo”. mg., sertralina 50 mg. y clonazepam, además de técnicas
Vive con sus padres y su hermana, de 22 años. Cursa de orientación cognitivo-conductual, sin éxito.
6º de Primaria, con muy buen rendimiento escolar. Tiene A los pocos días, la paciente presenta una crisis de
un grupo de amigas, algunas de las cuales conoce desde ansiedad y, a partir de ese momento, deja por completo
la Educación Infantil. Tiene múltiples aficiones: ajedrez, de deambular, se muestra triste, con llanto fácil, y se
guitarra, kárate, cocina, baile… queja de cefalea, dolor abdominal y nauseas. Al día
siguiente, deja de comer y apenas ingiere líquidos. Dos
Antecedentes personales: días después es ingresada en nuestro hospital, en primer
Embarazo sin incidencias, parto eutócico a las 36 lugar en Pediatría, donde se completa el estudio a nivel
semanas, APGAR 10/10. Alimentada con lactancia orgánico y se pauta nutrición enteral mediante sonda
materna exclusiva los primeros 5 meses. Desarrollo nasogástrica ante el rechazo de la ingesta y el estado de
psicomotor normal, excepto en la esfera alimentaria, deshidratación y bajo peso de la paciente.
incluso su madre la envió a la guardería para que le Posteriormente, es trasladada a nuestra Unidad de
dieran de comer (“inapetente, mala comedora” hasta los Hospitalización de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Al
3 años, luego se normalizan las ingestas). principio, se muestra muy llorosa y no participa en la
A los 9 años recae en el TCA de la infancia que había escuela, precisa ayuda completa para las actividades
presentado hasta los 3 años de edad. Tras un proceso básicas de la vida diaria (ABVD). La comunicación con
gripal, comienza a presentar dolor abdominal, pérdida de sus padres durante las visitas es normalizada, aunque
apetito y apatía. Pierde hasta 7 kg. de peso por reducción en ocasiones se muestra tiránica y enfadada con ellos.
en las ingestas y lentitud al comer, con claro estancamiento Cuando habla con el personal de la planta, lo hace en
pondoestatural. Fue tratada por un endocrinólogo y una tono muy bajo y con monosílabos, pueril, con contacto
psicóloga a nivel privado, sin apenas mejoría hasta dos visual esquivo, mientras que con el resto de pacientes
meses antes del inicio del cuadro actual, en que recuperó se muestra más sonriente y cercana, aunque apenas
la normalidad en las ingestas alimentarias. participa en las conversaciones. Refiere dolor intenso
Su familia la describe como tímida, reservada, en extremidades, sobre todo inferiores, que le impide
introvertida, inteligente, observadora y testaruda. Dicen la movilización de las mismas. Sin embargo, durante el
que solo habla de forma adecuada con las personas de su sueño se aprecian movimientos normales.
confianza. Apenas responde a diferentes técnicas cognitivo-
conductuales, psicoeducación, psicofármacos
Antecedentes familiares: (gabapentina, mirtazapina, etc), analgésicos, ni tampoco
No existen antecedentes psiquiátricos familiares. Sin a placebo. Se inicia tratamiento de fisioterapia y
embargo, destacan rasgos de timidez e introversión en la rehabilitación. Tras varias semanas, se logra que retome
familia paterna. la alimentación oral, aunque las ingestas son escasas y
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lentas, pero van aumentando progresivamente y llega a esquivo y distante. Se opta por no confrontar y reforzar
recuperar 7 kg. de peso. También se pide colaboración la idea de que está progresando y podrá volver a caminar.
a Trabajo Social para realizar intervención familiar y Se utilizan técnicas de psicología inversa, restando
búsqueda activa de una posible causa o desencadenante importancia a los síntomas y a las actividades que le
del cuadro. Después de casi dos meses de ingreso con impiden realizar.
pocos avances en cuanto a la movilidad, se debate el caso Un mes después del alta hospitalaria, la paciente se
con todo el equipo de Psiquiatría Infanto-Juvenil y, con la levanta por primera vez de la silla en una reunión del
colaboración del Servicio de Anestesia y el consentimiento colegio sobre el viaje de estudios (al que se le dijo que no
informado de los padres, se realiza una prueba con podría ir si seguía en silla de ruedas). Progresivamente
pentotal y sedación completa, con dos objetivos: retoma numerosas actividades de ocio (baile, ir en
utilizar el estado de semi-inconsciencia inducido por el bici…). Sin embargo, durante 6 meses más, persiste un
pentotal para investigar posibles estresores (sin éxito) y síntoma incongruente con el resto de la exploración,
escenificar un tratamiento “mágico” que permitiera a la necesita ayuda para levantarse cuando está sentada. De
paciente salir de los síntomas. Tras este acto desaparece nuevo, se resta importancia al síntoma y a lo que perdería
el dolor, pero sigue sin caminar. si persiste (no podría realizar una audición de baile a la
que desea acudir) y este acaba desapareciendo. A lo largo
Pruebas complementarias: de todo este periodo también se aborda la sintomatología
- Analítica completa: sin alteraciones. ASLO 271 U/ml. alimentaria mediante medidas conductuales, con notable
PANDAS y Test de Paul-Bunnell negativos. Adenovirus mejoría.
IgG positivos, IgM débilmente positivos. En los últimos meses se ha mantenido la mejoría,
- Electromiograma, electroneurograma y potenciales salvo una leve recaída coincidiendo con un proceso de
evocados: normales. faringoamigdalitis. Sus padres comentan que ha vuelto
- Pruebas de neuroimagen (TC y RM) cerebral y de “a ser la que era antes”.
columna vertebral: sin hallazgos.
- Punción lumbar: LCR sin alteraciones. DISCUSIÓN
- Ecografías abdominal y de partes blandas: normales. Aunque los trastornos conversivos son frecuentes entre
- Psicometría: los niños y adolescentes y se asocian a una importante
• K-BIT: cociente intelectual medio-alto. sobreutilización de los recursos sanitarios, existen pocos
• EAT-40: no hay miedo a engordar. estudios sobre las características de estos pacientes y su
• TSA: no hay distorsión de la imagen corporal. pronóstico a largo plazo.
• CEDI II: leve depresión. Según la literatura, el perfil más habitual sería una
• Test de Rosenberg: no hay baja autoestima. niña o adolescente con múltiples quejas somáticas, sobre
• Test proyectivos CAT-H, TAMAI: no todo dolor y clínica neurológica, perfeccionista, exigente
significativos. y con dificultades para identificar adecuadamente la
• EPQ-J: S: 50; N: 50; P: 50; E: 50; CA: 16. experiencia emocional, especialmente las emociones
negativas como ansiedad, ira y agresividad, a menudo
Evolución: sometida a presiones externas (por ejemplo, elevadas
En la primera consulta tras el alta hospitalaria, demandas a nivel académico o deportivo), que encuentra
la paciente continúa en silla de ruedas y destaca la alivio mediante la adquisición del rol de enfermedad.
indiferencia con que son vividos los síntomas, no solo Mediante este rol pueden liberarse de su funcionamiento
por la paciente sino también por sus padres, a pesar de aparentemente ejemplar sin expresar abiertamente su
que estos han sido informados sobre el origen psicógeno rebelión. En otros casos puede servir para evitar la
de los síntomas. Dicen que se empieza a sostener sola, ansiedad asociada al fracaso. También es frecuente que
aunque en la consulta se comprueba que no es así. La existan antecedentes familiares de patología neurológica
madre sí muestra preocupación porque la paciente apenas o psiquiátrica, o conflictos familiares, que tienden a ser
come y lo hace muy lento. El padre se muestra más minimizados o negados. Además, en una proporción
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relevante (29-54% según Shaw) hay un adulto cercano conversivo. El 85% se había recuperado completamente,
que padece una enfermedad con síntomas físicos un 5% habían mejorado de forma parcial y solo un 10%
similares a los que experimenta el niño o adolescente. permanecían sin cambios.
La existencia de un evento vital traumático que actúe Se han identificado algunos factores que pueden
como desencadenante del cuadro es habitual, pero no predecir el pronóstico a largo plazo:
siempre es posible identificarlo a pesar de realizar una ► Pronóstico favorable: edad temprana, inicio
historia clínica completa. En algunos casos es posible súbito con un desencadenante fácilmente identificable,
que el estresor sea una situación corriente y que no diagnóstico precoz, duración breve de los síntomas,
resulte llamativa para los profesionales que atienden buen ajuste premórbido, colaboración del paciente y su
al niño/adolescente o para sus familiares, por ejemplo familia.
dificultades a nivel escolar o una discusión por un tema ► Pronóstico desfavorable: presentación
banal. polisintomática, cronicidad de los síntomas, comorbilidad
La “belle indiference”, típica en adultos con trastorno psiquiátrica o médica, existencia de trastornos previos de
conversivo, es poco habitual en niños, aunque en el caso conducta, pobre capacidad de introspección, disfunción
que presentamos sí estaba muy presente, tanto en la familiar grave. (8)
paciente como en la familia.
Es importante recordar que los diagnósticos médicos y A pesar del aparente buen pronóstico, las recaídas no
los diagnósticos de trastorno somatomorfo o conversivo son infrecuentes, pudiendo alcanzar el 20-25%, según
no son excluyentes y pueden coexistir en un mismo datos de la Asociación Americana de Psiquiatría en el
paciente. En hasta un tercio de los diagnosticados de año 2000.
trastorno conversivo se acaba encontrando una causa La prevalencia de otras patologías psiquiátricas,
orgánica que justifica el cuadro. principalmente ansiedad y depresión, es considerable,
Uno de los aspectos que más se está investigando incluso en pacientes con recuperación completa del
en los últimos años son los déficits cognoscitivos y trastorno conversivo. Es necesario destacar que la
su relación con un peor afrontamiento del estrés, que recuperación de los síntomas conversivos no augura
facilitaría la aparición de síntomas disociativos y por sí misma un buen pronóstico cuando persisten otros
conversivos (4). Algunos estudios han encontrado entre síntomas psiquiátricos.
los pacientes con estos trastornos un CI inferior a la En cuanto al tratamiento, en casos muy graves como el
media poblacional; sin embargo, otros estudios no han presentado, las primeras intervenciones deben dirigirse
hallado diferencias. Algunos autores como Cromer (5) a estabilizar médicamente al paciente (fluidoterapia,
hablan de déficits específicos, por ejemplo en tareas nutrición enteral, prevención de úlceras por decúbito…).
que requieren inhibición, pero no en otras tareas que Como tratamiento psiquiátrico, puede ser necesaria una
requieren planificación o estrategia. Kozlowska et al combinación de psicoterapia, farmacoterapia y abordaje
realizaron evaluaciones neuropsicológicas a niños con familiar (9). Existen diferentes modelos de abordaje
síntomas conversivos, hallando una reducción en la psicoterapéutico que pueden ser utilizados: cognitivo-
atención, la memoria y las funciones ejecutivas, pero no conductual, psicodinámico, EMDR… Según algunos
en el CI global (6). autores, las medidas conductuales han demostrado ser
Respecto al pronóstico, aunque existen pocos estudios efectivas (10), aunque los datos no son concluyentes.
con un tamaño muestral insuficiente, en general se También es primordial hacer comprender a la familia la
considera que el pronóstico de los niños y adolescentes etiología psicógena del cuadro clínico y dar pautas para
con trastornos de este tipo es favorable. Muchos se evitar que se favorezca el rol de enfermedad. En cuanto al
recuperan en los primeros 3 meses tras el diagnóstico, la tratamiento psicofarmacológico, es utilizado sobre todo
mayoría a lo largo del primer año. Uno de los estudios con para paliar la comorbilidad psiquiátrica. Existen algunos
mayor muestra realizado en los últimos años, fue llevado datos a favor del uso de antipsicóticos atípicos. También
a cabo por Pehlivantürk y Unal (7), con la inclusión de 40 se ha descrito el uso de inhibidores de la recaptación
pacientes de entre 9 y 16 años de edad, a los que se evaluó de serotonina, con mayor efectividad cuando existen
a los 4 años de haber sido diagnosticados de trastorno síntomas obsesivo-compulsivos asociados.
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Según el tipo de síntomas, pueden ser necesarios 5. Cromer LD, Stevens C, DePrince AP, Pears K.
tratamientos adicionales, como fisioterapia y The relationship between executive attention and
rehabilitación en casos de inmovilidad prolongada. En dissociation in children. J Trauma Dissociation
cualquier caso, una adecuada coordinación entre los 2006; 7:135–53.
diferentes especialistas es necesaria y facilita alcanzar la 6. Kozlowska K, Palmer DM, Brown KJ, Scher S,
recuperación. Chudleigh C, Davies F, Williams LM. Conversion
disorder in children and adolescents: a disorder of
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