EL DOLOR POSTAMPUTACIÓN Y EL DOLOR REVISIONES

DEL MIEMBRO FANTASMA

Dra. Yubury Y. Rodrlguez Z. 0 Introducción

Resumen
E •
s importante aclarar el concepto utilizado para describir
el fenómeno que se produce postamputaclón y se divide
en:
Sensación del Miembro Fantasma
El dolor del mismbro fantasma prototipo se producs tras la • Miembro Fantasma Doloroso
amputación do cualquier parte del miembro. El fenómeno fue • Dolor en el Mullón
descrito por Ambrosio Paré, en 1.551, pero el t8rmino Miembro
Fantasma• fue introducido trescientos años después por Si/ar Sensación del miembro fantasma
Weir Mitchell. Es la percepción de la presencia continua del miembro
Se dssconoce qué mecanismos espscíficos producon esta amputado (mama, pene, miembro superior o inferior).
afección. Las diversas teorías para explicarlo pueden dividirse Es una sensación no dolorosa que se manifiesta
en dos conceptos principales: la teoría de la irritación periférica inmediatamente después de la cirug ía, en la sala de
y la teorfa nerviosa central. Las encuestas epidemiológicas sobre recuperación, preguntando el paciente ¿por qué no se ha
dolor do miembro fantasma deben distinguir esto fenómeno tanto realizado la Intervención programada? o, en el primer mes de
de las sensaclonss fantasmas no dolorosas como del dolor del postoperatorio.!'>
muñón. En contraste con el dolor fantasma en la cual se infiere
que el"genBrador del dolor' se encuentra en el sistema nervioso Generalmente los pacientes describen las sensaciones
central (S. N. C.), el dolor del muñón es un dolor neuropático co mo de calor agradable u hormigueo, que se mueve
periférico que quizás se relaciona con el surgimiento de un neu- espacialmente, lo cual incluye la percepción distorsionada de
roma en el extremo de un nervio amputado. El dolor fantasma que el miembro está todavía presente acortándose (telescopaje)
es diffc/1 y decepcionante de tratar ya que ningún método aislado y es mas fuerte en las amputaciones realizadas por encima del
obtiene un éxito uniforme, forma parte de la complejidad del codo y más débil por debajo de las rodillas (Tabla 1). El meca-
proceso y de la naturaleza progresivamente cambiante del nismo exacto que causa la sensación de Miembro Fantasma
mecanismo fisiopsicológico que desencadena el dolor. es desconocido, dos teorías pueden explicarlo:
Teoría Nerviosa Central:
Palabras Clave
Basada en la teoría de la Gestalt o Gestaltismo que es la
Dolor - Pos/amputación - Miembro Fantasma tendencia a percibir los objetos como un todo o unidad
completa y quienes la defienden consideran al M iembro
Abstract Fantasma como el concepto persistente en el enfermo de su
imagen corporal total, tras el traumatismo psicológico rela-
Tha pain in the ghost prototype membar is producid alter cionado con la pérdida de un miembro.
the amputa/Ion of any part of the member. This phenomenon
was described by Ambrosio Pare in 1.551, but the term "Ghost La imagen corporal total tiene una base neurofislológica, la
Member" was lntroduced more /han 300 years later by Silar cual se establece en la Infancia, cuando el nino se va dando
Weir Mitche/1. The specific mechanisms that produce thls affec· cuenta progresivamente de las diversas partes de su cuerpo y
tíon are unknown. The diverse theories that explain it can be el producto final de experiencia sensorial es la imagen de si
divided in/o two principal concepts: The theory ofthe peripheric mismo y es ésta la que es fisiológicamente persistente a los
irritation, and the central nervous theory. The epldemiologic sur- cambios anatómicos que ocurren con la amputación, las
veys aboutthe pain ofthe ghost member should distinguísh this sensaciones fantasmas pueden ser un intento por conservar
phenomenon from the not-paínful ghost sensation as weil as from esa imagen corporal.PI
the stump's paln. In contras/ to the ghost pain - from which it Teoría de la Irritación Periférica:
can inferred that the •generator" of the paln 15 found in the cen-
Posterior a la amputación se produce un tejido cicatriza! en
tral nervous system (C. N. S.) - the forma/Ion of a neurona at the
end of an amputated nerve. los extremos distales de los nervios periféricos seccionados,
estos neuromas del bulbo terminal, producen una estimulación
KeyWords constante de las neuroflbrillas, dando origen a Impulsos que al
alcanzar el tálamo forman un circuito infinito entre este y la
Paín - Ghost Member corteza cerebral.

Miembro fan tasm a doloroso

Es el dolor referido a la extremidad removida quirúrgi-
camente o una porción de ella. Puede comenzar luego de la
amputación. meses o anos después.
• Médico Anestesi6logo- Especialista en Terapia del Dolor. Adj1mto Las primeras publicaciones sobre este tema reportaban una
Servicio de Atlestesiologfa Hospital Vargas de Caracas incidencia del 10%, hoy en día se calcula que esta cifra es
relativamente baja debido a la resistencia de los pacientes a
Presentado: En el XXV Congreso Latinoamericano de Anestesiología comunicar el dolor en un miembro que no existe. Estudios
Santo Domingo- República Dominicana Noviembre /.999 recientes han demostrado una incidencia de 6-85%.

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TABLA 1
LOCALIZACION DEL DOLOR EN FUNCION DEL NIVEL
DE AMPUTACION

MURIEL Y COLS. SYGARBAKER

DEBAJO DE LA ARTICULACION
(R odilla/Cpdo) 4~o 0%

ENCIMA DE LA ARTICULACION
(Rodilla /Codo) 12% 19%

DESARTICULACION DEL BRAZO

Y PIERNA 32% 40%

HEMIOPELVECTOMIA 52% 51%

TOTAL 100% 100%

TABLA 11
GRADOS DE INTENSIDAD DEL DOLOR POSTAMPUTACION

PARESTESIA SUAVE INTERMITENTE

NO INTERFIERE EN LA VIDA DIARIA

11 PARESTESIA MODERADA INTERMITENTE

OCASIONALMENTE INTERFIERE EN LA VIDA DIARIA

111 PARESTESIA SEVERA INTERMITENTE

INTERFIERE EN LA VIDA DIARIA

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El dolor postamputaci6n y el dolor del miembro fantasma

El dolor se suele describir como urente, quemante, compre- Algoritmo de tratamiento en el paciente con
sivo de tipo calambre con exacerbaciones intermitentes y
episódicas de dolor severo que se irradia a todo el miembro
dolor Postamputación (Tabla 111)
fantasma, recordando el dolor de la patología preoperatoria. • información béslca al paciente:
Sunderland, ha sugerido la clasificación de los pacientes La amputación causa estrés físico y psicológico aumentando
en tres grupos basándose en la frecuencia y la intensidad del la intensidad del dolor, que pasa de una simple sensación de
dolor (Tabla ll).l'l Exacerbaciones del dolor se producen por incomodidad manejable, al extremo del sufrimiento intenso, por
estimulos emocionales (micción, defecación o actividad lo tanto se requiere de todo tipo de esfuerzo para minimizar el
sexual), factores flsicos (exposición a baías temperaturas). los estrés y el temor que acompalla a este tipo de patología. se
mecanismos fisiopatológicos propuestos para el dolor fantas- debe proporcionar al paciente información prevía acerca de las
ma implican: sensaciones y el dolor del miembro fantasma antes de su
Teorla Periféflcas: amputación. Una explicación de cómo actúa un dolor irradiado
es suficiente para calmar gran parte de las sensaciones y no
Teorla del Neuroma: propuesta por Wall, descargas
pensar que el problema es netamente psicológico. c•·•l
espontáneas producidas en los neuromas, en las pequeñas
fibras meillnlzadas o en las células del ganglio de la ralz dor- • Antidapreslvos Trlclclicos:
sal.
Ejercen una gran variedad de efectos neurofarmacológicos,
Teorla Central: además de su acción primaria que es inhibir la capacitación de
La teorfa del control de la compuerta del dolor, posterior a noradrelina y serotonina en las terminaciones nerviosas.
la destrucción de axones sensoriales provocada por la • Ansiolftlcos del tipo de las Benzodiacepinas
amputación, las neuronas de rango dinámico amplío quedan
liberadas del control inhibidor, produciéndose entonces un • Anticonvulsionantes:
automantenimiento de la actividad neuronal en las neuronas la Carbamaceplna es la más utilizada en dosis de 400-600
de la médula espinal que al superar el nivel crítico provocan
mg/día.<'ot
descargas espontáneas a cualquier nivel del sistema netvioso
central. • Analgesia Espidura1 Preoperatoria: existe controversia en
cuanto a si la prevención del dolor preoperatorio disminuye la
Teorla Psicológica: Los factores psicológicos están
incidencia del dolor del miembro fantasma.
asociados al dolor del miembro fantasma, ya que la amputación
representa una profunda ruptura de la imagen corporal, esta Riddoch ha sugerido que la analgesia prolongada antes de
inquietud puede servir para exacerbar y prolongar el dolor del la amputación evita el dolor fantasma al alterar la imag en cor-
miembro fantasma, agregándose a ello el componente poral central, sin embargo se han realizado pocos estudios
depresivo, como una reacción aguda. clínicos para determinar si la analgesia preoperatorfa influye en
la incidencia del dolor postamputación, en un estudio se
Dolor en el muñón proporcionó analgesia epidural contínua con Morfina o
Bupivacaina setenta y dos horas antes de la operación y los
Es el dolor neuropático generado en el sitio de la amputa- pacientes sometidos a este procedimiento presentaron menos
ción de la extremidad.t51
dolor fantasma. aunque la diferencia sólo alcanzó significación
Se produce en el 50% de los amputados y hace que más estadística a los seis meses de la operación.'"!
de la mitad de los pacientes que lo experimentan no utilicen la
prótesis del miembro. • Protección del Mullón:

El dolor agudo. cortante o punzante ro usualmente agravado Durante los primeros dlas postcirugia se debe prestar sumo
por la presión (hiperalgesia mecánica) o por infección (hiperal- cuidado para asegurar una buena protección al muñón, con
gesla inflamatoria)."' vendajes suaves, movimientos poco cuidadosos. esfuerzos o
to rsiones ocasionan problemas dolorosos durante la
Etiológicamente el dolor del muñón puede producirse por: recuperación se debe vigilar signos de infección y suministro
• Ajustes defectuosos de la prótesis que puede sangufneo adecuado hacia la porción terminal del mullón. sobre
provocar ulceraciones, ampollas en la piel y dar lugar todo en aquellos casos de amputación por insuficiencia vascu-
a Infecciones. lar. ctat
• Desarrollo de espolones óseos, osteomielitis. • Bloqueo Simpático Continuo:
• Formación de neuromas en el extremo de corte de De gran utilidad en esta etapa, mediante la colocación de
los netvios. o bien estos pueden quedar atrapados catéter epidural y realizar analgesia preoperatoria.'"'
en el teíido cicatricial.
• Insuficiencia vascular en el muñón originada por una • Fisioterapia:
obstrucción arterial o por aumento de la actividad Dado que los pacientes con dolor de miembro fantasma son
simpática.m incapaces de utilizar la prótesis durante los primeros seis meses
Diferenciada la sensación del miembro fantasma, el siguientes a la amputación. hay que prestar atenc ión al
miembro fantasma doloroso y el dolor del mul'\ón todas las acondicionamiento de muMn y su preparación para el uso de
modalidades de tratamiento en la actualidad son de eficacia la prótesis, se puede Intentar la utilización de calor, frfo, masajes.
parcial Incluyendo las quirúrgicas y médicas. percusión del mul\ón y ultrasonido.

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TABLA 111
ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES
CON DOLOR POSTMPUTACION

• INFORMACION BAS!CA AL PACIENTE

• ANTIDEPRESIVOS-ANSIOLITICOS-ANTICONVULSIONANTES PROFILAXIS
• ANALGESIA EPIDURAL PREOPERATORIA

• PROTECCION DEL MUÑON

DOLOR AGUDO
• BLOQUEO SIMPATICO CONTINUO
J
• FISIOTERAPIA
• ESTIMULACION ELECTRICA TRANSCUTANEA
• BLOQUEOS NERVIOSOS
• REVISION QUIRURGICA DOLOR CRONICO
• REVISION DE PROTESIS
• CALCITONINA INTRAVENOSA
• NARCOTICOS INTRARAQUIDEOS
• S-BLOQUEANTES
• ESTIMULACION DE LOS CORDONES POSTERIORES
• BLOQUEO SIMPATICO Y SIMPATECTOMIA
/

• Estlmulación Eléctrica Transcutánea (TENS): • Revisión Quirúrgica:

Algunos autores han publicado excelentes resultados con Sólo debe realizarse ante signos de infección o de
la utilizacíón del TENS, Meizack observó una reducción del dolor insuficiencia vascular, ya que la revisión del munón, en los
del 66% durante menos de diez horas, la estímulación de la casos de extirpación de neuroma, no ha demostrado resultados
extremidad contralateral con TENS demostró respuesta favora- satisfactorios en cuanto a la disminución del dolor.
ble en algunos pacientes. ru>
• Calcitonina Intravenosa:
• Bloqueos Nerviosos:
Fiddler en 1991 comunicó analgesia a corto plazo con la
Los bloqueos nerviosos con anestésicos locales en las áreas administración de 100 U de Calcitonina de Salmón.MI
desencadenantes de muñón pueden proporcionar alivio del
• Narcóticos lntraraquideos:
dolor. a pesar de que menos del 5% de los pacientes expresan
un cambio permanente o una curación completa. No se ha demostrado una mejorfa significativa con las
• Revisión de Prótesis: inyecciones aisladas de Opiodes lntraespinales. r~•- 1 n

Los ajustes defectuosos de la prótesis pueden provocar • S-Bloqueantes:

ulceraciones o ampollas en la piel, exacerbando el dolor, todos Se han publicado estudios con el uso de Propanolol a dosis
los muñones cambian con el tiempo, la piel se adelgaza, los de 240 mg/día, no lográndose eficacia significativa.
tejidos que acolchonan el muñón disminuyen de volumen, y
• Estimulación de los Cordones Posteriores:
los extremos de los huesos pueden actuar como filos causando
laceraciones, la adaptación, alineación y utilización de la Es la técnica neuroquirúrgica utilizada con más frecuencia,
prótesis debe evaluarse con cuidado y efectuar las correcciones hay que seleccionar a los pacientes que no presenten
que requieren. alteraciones psicológicas, ni dependencia de fármacos, a pesar

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El dolor postamputación y el dolor del miembro fantasm a

de ello los resultados arrojan que sólo un 25% presenta una

reducción del dolor después de la implantación quirúrgica.
• Bloqueo Simpático y Simpatectomla:
En ocasiones el dolor del miembro fantasma se acompal\a
de trastornos vaso y sudomotores en el muñón. puede estar
frío, cianótico, hiperestésico y sudoroso, en estas situaciones
está indicado el bloqueo ganglionar simpático, si persisten los
signos y síntomas clfnicos de trastornos vaso y sudomotores y
el dolor del muMn es urente, está indicada la simpatectomía.
Una vez que se ha establecido, el dolor crónico del miembro
fantasma resulta diffcil de tratar; en la actualídad las técnicas
de tratamiento recomendadas tienen altas tasas de fracaso,
por lo tanto hay que evitar los procedimientos invasores y
destructivos.
El mejor recurso es el tratamiento temprano, el esfuerzo se
debe centrar en el apoyo psicológico al paciente antes de la
operación .
Si el dolor fantasma es una memoria del dolor pream-
putación, la utilización del bloqueo epidural antes de la misma,
es el método que parece ser adecuado en la prevención del
dolor fantasma, sin embargo, se requiere de mayores
investigaciones clfnicas. 1181

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