CURSO DE PREPARACIÓN PARA EL

EXAMEN NACIONAL DE
ESTUDIANTES DE MEDICINA
2014
DR. ALBERTO GOMEZ MELENDEZ FACS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
1. ¿Cuándo se recomienda la colecistectomía
profiláctica?
a. Jóvenes con enfermedad de células falciforme.
b. Pacientes con cirugía de obesidad mórbida.
c. Pacientes con vesícula en porcelana.
d. Pacientes diabéticos.
1. a,b,c
2. b,c,d
3. Todas
4. Sólo c
5. byc
1. ¿Cuándo se recomienda la colecistectomía
profiláctica?
a. Jóvenes con enfermedad de células falciforme.
b. Pacientes con cirugía de obesidad mórbida.
c. Pacientes con vesícula en porcelana.
d. Pacientes diabéticos.
1. a,b,c
2. b,c,d
3. Todas
4. Sólo c
5. byc
 COLELITIASIS

 10% de la población tiene

cálculos.
 Predominio Femenino
 80% son asintomáticos.
 Después del ataque inicial, un 30
% de los pacientes no volverán a
presentar síntomas.
 El 70 % restante, desarrollarán
síntomas a razón de un 6% anual
y severas complicaciones a razón
de 1 % anual.
COLELITIASIS: Tratamiento

 Operar sintomáticos.
 Asintomáticos se debe observar
 Sólo colecistectomía en algunas situaciones:
2. Señale lo falso con respecto a la enfermedad
Litiásica.
a. El paciente con cólico biliar cede frecuentemente con
antiespasmódicos en menos de 6 horas.
b. La mayoría de los cálculos son de pigmento biliar.
c. La pared de la vesícula por ecografía normalmente
mide menos de 3 mm.
d. La causa mas frecuente de colecistitis aguda es
obstrucción por litiasis.
e. Los cálculos vesiculares pueden pasar a la vía biliar
hasta en un 20%.
2. Señale lo falso con respecto a la enfermedad
Litiásica.
a. El paciente con cólico biliar cede frecuentemente con
antiespasmódicos en menos de 6 horas.
b. La mayoría de los cálculos son de pigmento biliar.
c. La pared de la vesícula por ecografía normalmente
mide menos de 3 mm.
d. La causa mas frecuente de colecistitis aguda es
obstrucción por litiasis.
e. Los cálculos vesiculares pueden pasar a la vía biliar
hasta en un 20%.
Colelitiasis
 Cálculos biliares se forman
en la vesícula y también en
tracto biliar.
 Contienen cantidad variable
de colesterol, bilirrubina,
calcio y proteínas.
 Los más frecuentes son los
mixtos con predominio del
colesterol (75%)
 Los cálculos pigmentarios se
calcifican con más frecuencia
(25- 35%).
Signo o Colecistitis
Cólico Biliar
síntoma aguda

Dolor < 6 horas > 6 horas

Vesícula No palpable Puede estar

Murphy Negativo Puede estar

Fiebre Afebril Generalmente

Ictericia Ausente Puede estar

3. Respecto de las enfermedades del sistema biliar,
señale la respuesta correcta:
a. La coledocolitiasis, tras colecistectomía previa, se trata
con esfinterotomía endoscópica.
b. La incidencia de la colecistitis calculosa aguda es más
frecuente en varones.
c. La colecistitis enfisematosa es más frecuente en
pacientes con hipertensión.
d. Está indicada la colecistectomía en pacientes
asintomáticos.
e. El carcinoma de células escamosas es el tipo más
frecuente de cáncer de vesícula.
3. Respecto de las enfermedades del sistema biliar,
señale la respuesta correcta:
a. La coledocolitiasis, tras colecistectomía previa, se
trata con esfinterotomía endoscópica.
b. La incidencia de la colecistitis calculosa aguda es más
frecuente en varones.
c. La colecistitis enfisematosa es más frecuente en
pacientes con hipertensión.
d. Está indicada la colecistectomía en pacientes
asintomáticos.
e. El carcinoma de células escamosas es el tipo más
frecuente de cáncer de vesícula.
Colecistitis Aguda Litiásica

 Constituye el 90% de
casos.
 La incidencia es mayor
en mujeres
 Los microorganismo más
frecuentemente
implicado es E. coli.
Colecistitis Aguda Alitiásica
 Constituye el 10% de casos.
 Más frecuentes en varones.
 Constituye un cuadro muy grave.
 Se presenta en: pacientes críticamente enfermos, en pacientes
traumatizados, en grandes quemados, tras cirugía biliar, en
pacientes con nutrición parenteral prolongada, tras circulación
extracorpórea, en el SIDA (CMV, Salmonella, Cryptosporidium),
Diabetes Mellitus, aterosclerosis sistémica y en niños con
anormalidades del tracto biliar o con determinadas
enfermedades sistémicas.
 Los gérmenes más frecuentemente aislados son Gram
negativos como E. coli, Klebsiella y también estreptococo del
grupo D, estafilococos y Clostridium.
Colecistitis Aguda Enfisematosa
 Es una forma rara de colecistitis (1%).
 Más frecuente en pacientes varones y diabéticos.
 Aproximadamente 30-50% son alitiásicas.
 Se caracteriza por la presencia de gas en la luz y
pared de la vesícula, producido generalmente por
Clostridium perfringens.
 Evoluciona como una sepsis rápidamente
progresiva, con alta mortalidad.
4. Paciente varón, de 83 años, con doble lesión valvular y
fibrilación auricular crónica, en tratamiento con anticoagulantes
orales, que acude a Emergencia por un cuadro de dolor en
epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado a la espalda, de 7
horas de evolución. Ha presentado náuseas y vómitos, sin otras
alteraciones del tránsito. Temperatura: 37,9ºC. PA: 140/90
mmHg. Coloración normal de piel y mucosas. A la palpación el
enfermo se queja y defiende cuando se toca en hipocondrio
derecho. Se evidencia 15.700 leucocitos (83% neutrófilos, 4%
abastonados), amilasa: 90 U/l, bilirrubina total: 1,1 mg/dl, y
resto sin alteraciones significativas. ¿Cuál sería la secuencia más
correcta de diagnóstico y tratamiento?:
a. Gammagrafía con HIDA / analgesia + espasmolíticos.
b. CPRE / analgesia + espasmolíticos.
c. Ecografía abdominal / cirugía urgente.
d. Ecografía abdominal / analgesia + antibióticos.
e. TC abdominal / cirugía urgente.
4. Paciente varón, de 83 años, con doble lesión valvular y
fibrilación auricular crónica, en tratamiento con anticoagulantes
orales, que acude a Emergencia por un cuadro de dolor en
epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado a la espalda, de 7
horas de evolución. Ha presentado náuseas y vómitos, sin otras
alteraciones del tránsito. Temperatura: 37,9ºC. PA: 140/90
mmHg. Coloración normal de piel y mucosas. A la palpación el
enfermo se queja y defiende cuando se toca en hipocondrio
derecho. Se evidencia 15.700 leucocitos (83% neutrófilos, 4%
abastonados), amilasa: 90 U/l, bilirrubina total: 1,1 mg/dl, y
resto sin alteraciones significativas. ¿Cuál sería la secuencia más
correcta de diagnóstico y tratamiento?:
a. Gammagrafía con HIDA / analgesia + espasmolíticos.
b. CPRE / analgesia + espasmolíticos.
c. Ecografía abdominal / cirugía urgente.
d. Ecografía abdominal / analgesia + antibióticos.
e. TC abdominal / cirugía urgente.
5. Señale la respuesta correcta en relación a colangitis
aguda?
a. el germen mas común es la e coli
b. el diagnostico es sugerido por la triada de Charcot
c. la enfermedad ocurre primariamente en pacientes ancianos
d. la colecistostomia es el procedimiento de elección en los pacientes
inestables
e. en pacientes ancianos inestables la CPRE es una opción
1. a,b,c
2. b,c,e
3. a,b,c,d
4. todas
5. solo b y e
5. Señale la respuesta correcta en relación a colangitis
aguda?
a. el germen mas común es la e coli
b. el diagnostico es sugerido por la triada de Charcot
c. la enfermedad ocurre primariamente en pacientes ancianos
d. la colecistostomia es el procedimiento de elección en los pacientes
inestables
e. en pacientes ancianos inestables la CPRE es una opción
1. a,b,c
2. b,c,e
3. a,b,c,d
4. todas
5. solo b y e
COLANGITIS

 INFECCION DEL SISTEMA DE CONDUCTOS

BILIARES
COLANGITIS

 BACTERIOBILIA

 OBSTRUCCION BILIAR
 BACTERIOBILIA

 Contenido biliar de la vesícula biliar y conducto biliares

normales son estériles
 Colelitiasis: cultivo biliares positivos: entre el 30 % y 50 %
 Coledocolitiasis: cultivo biliares positivos entre el 75 % y
90%.
 Obstrucción ductal completa (NM) cultivo de bilis
positivo: entre el 25 % y 50 %
 Vejez se acompaña de aumento de la incidencia de cultivos
biliares positivos.
BACTERIOBILIA

 Escherichia coli
 Klebsiella pneumoniae
 Enterococos
 Bacteroides fragilis
 Bacterias anaerob
BACTERIOBILIA

 Infección ascendente desde duodeno: reflujo

bacteriano con un mecanismo esfinteriano normal.
 Diseminación linfática.
 Diseminación desde la vena porta o arteria
hepática.
 Extensión desde una vesícula biliar con
infección crónica.
OBSTRUCCION BILIAR

 Presiones biliares normales: 7 - 14 cm de H2O.

 Se ha demostrado clínica y experimentalmente
que cuando hay presiones biliares mayores de
25 cm de h2o se produce reflujo colangio-
venoso con libre pasaje de bacterias y
toxinas al torrente circulatorio.
 El aumento de la presión intraductal produce
reflujo de bacterias a venas hepáticas y linfáticos
perihepaticos con bacteremia resultante
OBSTRCCION BILIAR CAUSAS

 Coledocolitiasis: 80 %
 Tumores : cáncer de páncreas, ampuloma,
colangiocarcinoma.
 Estenosis benigna de la vía biliar principal
traumatismos quirúrgicos.
 Causas diversas: Anastomosis bilioenterica, fistula
bilioentérica, dilatación quística congénita,
pancreatitis, parásitos: ascaris, fasciola.
 OBSTRUCCION BILIAR CAUSAS

 CAUSAS DIVERSAS: ANASTOMOSIS

BILIOENTERICA FISTULA BILIOENTERICA DILATACION
QUISTICA CONGENITA PANCREATITIS
PARASITOS: ASCARIS EQUINOCOCC
COLANGITIS - CLINICA

 Fiebre 95%
 Ictericia 79 - 90 %
 Dolor abdominal 89 %
 Escalofrios 79 %
 Hipersensibilidad csd 80 %
 Signos peritoneales 45 %
 Shock 5%
COLANGITIS LABORATORIO
 Hiperbilirrubinemia 90 %
 Fosfatasa alcalina elevad 90 %
 Transaminasas elevadas 90 %
 Leucocitos > 10,000 79 %
 Hemocultivos positivos 40 %
 Amilasa 35 %
 COLANGITIS
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
 Ecografía:
Dilatación de la vía biliar, cálculos en la vía biliar,
lesiones tumorales, abscesos hepáticos.
 Tomografía:
Obstrucción de la vía biliar, morfología del páncreas
hígado
 CPRE
 Colangiografía transparietohepática.
COLANGITIS TRATAMIENTO

 APOYO GENERAL

 ANTIBIOTICOTERAPIA

 DESCOMPRESION BILIAR
COLANGITIS TRATAMIENTO APOYO
GENERAL
 NPO
 SNG
 HIDRATACION EV
 ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO
 CATETER VENOSO CENTRAL
 CATETER VESICAL
 INOTROPICOS
 COLANGITIS TRATAMIENTO
DESCOMPRESION BILIAR

 QUIRURGICA

 PERCUTANEA

 ENDOSCOPICA

 LAPAROSCOPICA
6. Las causas más frecuentes de obstrucción de
intestino delgado son:
a. Vólvulos
b. Adherencias
c. Invaginaciones
d. Hernias
e. Cáncer
6. Las causas más frecuentes de obstrucción de
intestino delgado son:
a. Vólvulos
b. Adherencias
c. Invaginaciones
d. Hernias
e. Cáncer
OBSTRUCCION INTESTINAL
Etiología

 Adherencias 70-90%
 Hernias 10%
 Neoplasias 5%

 Ileo biliar 1–4%

 Vólvulo Intestinal
 Abscesos
 Hematomas
 Bezoares
 Parásitos
 Isquemia mesénterica
 Enteritis regional:Crohn.
 Radiación
7. La localización menos frecuente del vólvulo es:
a. Sigmoides.
b. Ciego.
c. Transverso.
d. Intestino Delgado.
e. Ninguno
7. La localización menos frecuente del vólvulo es:
a. Sigmoides.
b. Ciego.
c. Transverso.
d. Intestino Delgado.
e. Ninguno.
VOLVULO DE COLON
 Entidad clínica padecida fundamentalmente por
ancianos.
 Requiere habitualmente cirugía precoz, elevada
morbimortalidad.
 Localización: Sigmoides (61%), Ciego (34%), Colon
transverso (4%) y Angulo Esplénico (1%).
 Factores precipitantes (estreñimiento, fármacos), Colon
predispuesto (dolicocolon, cirugía) .
 Signos clínicos : distensión abdominal, timpanismo, dolor
abdominal y constipación.
VOLVULO DE COLON
 Desvolvulación endoscópica : primera opción
terapéutica en el vólvulo de sigmoides con mucosa
viable por alto porcentaje de éxito inicial y bajo índice
de complicaciones.
 Luego programar una resección intestinal con
anastomosis primaria y evitar así la cx de emergencia.
 En isquemia o necrosis, la técnica de Hartman es la de
elección.
 En el vólvulo de otras localizaciones distintas a sigma el
tratamiento de elección es la cirugía.
8. ¿Cuáles son las tres exploraciones fundamentales que
deben buscarse al valorar inicialmente a un paciente de
50 años con un cuadro clínico sugerente de obstrucción
intestinal?:
a. Búsqueda de hernias, existencia de laparotomías previas y
tacto rectal.
b. Percusión abdominal, hemograma y Rx abdomen.
c. Palpación abdominal, ionograma y Rx abdomen.
d. Inspección abdominal, ionograma y tacto rectal.
e. Búsqueda de hernias, hemograma y Rx abdomen.
8. ¿Cuáles son las tres exploraciones fundamentales que
deben buscarse al valorar inicialmente a un paciente de
50 años con un cuadro clínico sugerente de obstrucción
intestinal?:
a. Búsqueda de hernias, existencia de laparotomías previas
y tacto rectal.
b. Percusión abdominal, hemograma y Rx abdomen.
c. Palpación abdominal, ionograma y Rx abdomen.
d. Inspección abdominal, ionograma y tacto rectal.
e. Búsqueda de hernias, hemograma y Rx abdomen.
 EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN

 INSPECCIÓN y PALPACIÓN:
 Distensión abdominal
 Cicatrices  ¿sd adherencial?
 Inspección de orificios y/o regiones herniarias
 Detección de movimientos peristálticos
 Diferenciación entre defensa muscular voluntaria y contractura
refleja
 Sg. Blumberg +  irritación peritoneal
 Palpación de masas
 Dolorosas o no
 Cáncer, plastrón inflamatorio, invaginación intestinal (“morcilla”)
 TACTO RECTAL
− ¡¡¡OBLIGATORIO!!!
− Se puede palpar:
 Cabeza de una invaginación
 Fecalomas
 Tumores de implantación baja (¿sangre oculta en heces? 
malignidad)
 Masa inflamatoria pelviana dolorosa o colección líquida en
Douglas
 Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas
 Ampolla rectal vacía y dilatada (Signo de Hochenegg)
9. Cuál de las siguientes NO es manifestación clínica
de la intususcepción intestinal:

a. Dolor cólico abdominal.

b. Vómitos.
c. Heces en jalea grosella.
d. Masa palpable.
e. Rebote difuso.
9. Cuál de las siguientes NO es manifestación clínica
de la intususcepción intestinal:

a. Dolor cólico abdominal.

b. Vómitos.
c. Heces en jalea grosella.
d. Masa palpable.
e. Rebote difuso.
INVAGINACION INTESTINAL

 Cuadro clínico de tipo Obstructivo Intestinal propio

del lactante que ocurre usualmente en relación a
un cuadro viral digestivo o respiratorio.
 Se puede originar en la inflamación de G. linfáticos
de la submucosa intestinal en asociación a un
aumento del peristaltismo, lo que lleva a la
intusucepción de una asa intestinal hacia el lumen
distal
 INVAGINACION INTESTINAL

 Afecta usualmente el Intestino delgado :

Invaginación Ileocólica
 Compromete mayoritariamente a lactantes menores;
En pacientes > 2 años debe sospecharse una causa
anatómica (tumor).
 Su incidencia mayor está en varones entre 6 - 9 m.
 INVAGINACION INTESTINAL

 ETIOLOGIA: Por acción viral se produce una

hipertrofia en las placas de Peyer, lo que actúa como
“cabeza” de invaginación.
 PATOGENESIS: la compresión sobre el asa invaginada
lleva a edema progresivo inflamación
oclusión vascular isquemia
 Abdomen Agudo en el Lactante

INVAGINACION INTESTINAL
SINTOMAS Y SIGNOS - DECAIMIENTO
- INAPETENCIA
- DISTENSION abdom.
- MASA palpable en relación al colon
- DOLOR cólico intenso Trans o Desc.
- RUIDOS Intestinales de tono alto
- VOMITOS
- HEMATOQUEZIA ( con aspecto
- de mermelada de grosella)
- DIARREA : deposiciones
MUCOSANGUINOLENTAS
Abdomen Agudo en el Lactante

INVAGINACION INTESTINAL
Abdomen Agudo en el Lactante

INVAGINACION INTESTINAL
 DIAGNOSTICO
-RX DE ABDOMEN SIMPLE : muestra niveles
hidroaereos en el Intestino Delgado (signo
inespecífico)
-ECOGRAFIA : Imagen en “Diana” o de
Pseudo-riñón
-ENEMA BARITADO: Imagen en “tirabuzón”
Abdomen Agudo en el Lactante

INVAGINACION INTESTINAL
TRATAMIENTO :
- REDUCCION HIDROSTATICA (ENEMA BARITADO)
.Se realiza en pacientes estables con cuadros
iniciales , de pocas horas de evolución sin signos
de complicación
- TT0. QUIRURGICO (mas común en nuestro medio)
-Reducción quirúrgica
-Resección Intestinal , en casos de necrosis o
de tener un origen tumoral
10. Es falso respecto a la intususcepción intestinal:

a. Es frecuente en niños menores de 2 a.

b. En mayores es usual una lesión local como causa.
c. Es frecuente en la unión ileocecal.
d. Es mas frecuentes en mujeres.
e. La causa más común es la hiperplasia folicular.
10. Es falso respecto a la intususcepción intestinal:

a. Es frecuente en niños menores de 2 a.

b. En mayores es usual una lesión local como causa.
c. Es frecuente en la unión ileocecal.
d. Es mas frecuentes en mujeres.
e. La causa más común es la hiperplasia folicular.
11. ¿Cuál es término usado para una hernia que tiene
ambos componentes directo e indirecto?
a. Ritcher
b. Litre
c. Spigel
d. Pantalón
e. Encarcelada
11. ¿Cuál es término usado para una hernia que tiene
ambos componentes directo e indirecto?
a. Ritcher
b. Litre
c. Spigel
d. Pantalón
e. Encarcelada
TIPOS DE HERNIAS
 Hernia incarcerada. Es una hernia que no se puede reducir (no
puede reintroducirse el contenido a su localización normal).
Dolorosa y blanda.
 Hernia estrangulada. Es una hernia incarcerada que presenta
compromiso vascular del contenido herniado. Dolorosa, a
tensión y de coloración violácea.
 Hernia incoercible. Es una hernia que vuelve a salir
inmediatamente después de reducirse.
 Hernia deslizada o por deslizamiento. Aquellas en las que una
porción del saco herniario está formado por una pared de
víscera (generalmente ciego o colon sigmoide). 3-6%.
 Hernia en Pantalon: Doble componente: Directo-Indirecto
12. La hernia Inguino escrotal, qué tipo de hernia es?
a. hernia femoral
b. hernia inguinal directa
c. hernia inguinal indirecta
d. hernia de Spigel
e. Hernia interparietal
12. La hernia Inguino escrotal, qué tipo de hernia es?
a. hernia femoral
b. hernia inguinal directa
c. hernia inguinal indirecta
d. hernia de Spigel
e. Hernia interparietal
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
 La más común.
 Persistencia de conducto peritoneo vaginal.
 Emerge por el anillo profundo.
 Surge lateralmente a la arteria epigástrica y al
ligamento de Hesselbach (H. Oblicua Externa).
 Acompaña a las estructuras del cordón inguinal por
dentro de las fibras del músculo cremáster, pudiendo
salir por el orificio externo hasta el escroto (Hernia
Inguino-Escrotal).
13. Cuál es término usado para una hernia que
contiene el borde antimesentérico del intestino?
a. Ritcher
b. Litre
c. Spigel
d. Pantalón
e. Encarcelada
13. Cuál es término usado para una hernia que
contiene el borde antimesentérico del intestino?
a. Ritcher
b. Litre
c. Spigel
d. Pantalón
e. Encarcelada
14. Paciente varón de 11 años de edad que ingresa a
SOP con Dx de hernia inguinal derecha encarcelada
en el intraoperatorio se encuentra el saco herniario
conteniendo el apéndice perforada en su base Ud.
la trata como:
a. Hernia de Littré
b. Hernia de Amyand
c. Hernia de Ritcher
d. Hernia de Spiegel
e. Hernia de De Garengeot
14. Paciente varón de 11 años de edad que ingresa a
SOP con Dx de hernia inguinal derecha encarcelada
en el intraoperatorio se encuentra el saco herniario
conteniendo el apéndice perforada en su base Ud.
la trata como:
a. Hernia de Littré
b. Hernia de Amyand
c. Hernia de Ritcher
d. Hernia de Spiegel
e. Hernia de De Garengeot
Epónimos frecuentes en Hernias
 Hernia de Littré. En el interior del saco herniario se encuentra
un divertículo de Meckel.
 Hernia de Richter. Herniación de una porción de la pared
antimesentérica del intestino delgado.
 Hernia de Spiegel. En el punto de unión del borde lateral del
recto abdominal con la línea semilunar de Douglas. Surgen
laterales e infraumbilicales.
 Hernia de Amyand: Es el hallazgo del apéndice cecal
inflamado, perforado o normal dentro de una hernia inguinal
irreductible.
 Hernia de De Garengeot: Es una hernia femoral que contiene el
apéndice cecal.
15. Indicador de mal pronóstico de Pancreatitis aguda:

a. Amilasa mayor de 100

b. Calcio sérico menor de 7
c. Bilirrubina total mayor de 5
d. Ileo prolongado
e. Lipasa mayor a 500
15. Indicador de mal pronóstico de Pancreatitis aguda:

a. Amilasa mayor de 100

b. Calcio sérico menor de 7
c. Bilirrubina total mayor de 5
d. Ileo prolongado
e. Lipasa mayor a 500
 Definición de Severidad de la Pancreatitis
Aguda

 Criterios Clínicos: Shock, Equimosis en pared.

 Criterios de Ranson ≥3 o Score APACHE II ≥8 puntos.
 Falla de 1 o más de 4 órganos/sistemas (respiratorio,
renal, gastrointestinal o circulatorio)
 Presencia de una o mas complicaciones locales (necrosis
pancreática, pseudoquiste o absceso): Clasificación de
Balthazar D o E.
 Factores Clínicos Individuales: Obesidad.
Criterios de Ranson
16. En la pancreatitis aguda necrotizante, la digestión
grasa es producido por:
a. Obstrucción arterial
b. Peritonitis biliar
c. Autodigestión enzimática
d. Disminución de la insulina
e. Obstrucción del conducto
16. En la pancreatitis aguda necrotizante, la digestión
grasa es producido por:
a. Obstrucción arterial
b. Peritonitis biliar
c. Autodigestión enzimática
d. Disminución de la insulina
e. Obstrucción del conducto
PANCREATITIS - FISIOPATOLOGIA
17. ¿Cuál de las siguientes es indicación de cirugía urgente en un
paciente de 58 años, con antecedentes de herniorrafia,
colelitiasis e HTA, ingresado por dolor abdominal en
mesogastrio, sin signos de irritación peritoneal, que no cambia
con posturas, coloración azulada en los flancos, 12.000
leucocitos/mm3, hipocalcemia, amilasa de 3.940 U/l,
bilirrubina total: 1,9 mg/dl y derrame pleural derecho?:
a. No control del dolor con AINEs en dosis plenas.
b. Dilatación de asas intestinales en mesogastrio en la Rx de abdomen y
distensión abdominal.
c. Aparición de dolor, que aumenta con la palpación y vómitos repetidos,
con aumento de la bilirrubina y aparición de ictericia.
d. Imagen de borramiento de la grasa en área pancreática en el TC, con
posibles zonas de necrosis.
e. Existencia de necrosis peripancreática en el TC, con cultivo positivo tras
punción.
17. ¿Cuál de las siguientes es indicación de cirugía urgente en un
paciente de 58 años, con antecedentes de herniorrafia,
colelitiasis e HTA, ingresado por dolor abdominal en
mesogastrio, sin signos de irritación peritoneal, que no cambia
con posturas, coloración azulada en los flancos, 12.000
leucocitos/mm3, hipocalcemia, amilasa de 3.940 U/l,
bilirrubina total: 1,9 mg/dl y derrame pleural derecho?:
a. No control del dolor con AINEs en dosis plenas.
b. Dilatación de asas intestinales en mesogastrio en la Rx de abdomen y
distensión abdominal.
c. Aparición de dolor, que aumenta con la palpación y vómitos repetidos,
con aumento de la bilirrubina y aparición de ictericia.
d. Imagen de borramiento de la grasa en área pancreática en el TC, con
posibles zonas de necrosis.
e. Existencia de necrosis peripancreática en el TC, con cultivo positivo
tras punción.
PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento quirúrgico
 Es motivo de controversia actual que involucra el
tiempo y la indicación apropiada.
 En la última década el beneficio de intervención
quirúrgica temprana ha sido reemplazada por un
manejo médico intensivo agresivo y precoz
registrándose una mayor sobrevida y disminución
de la morbilidad asociada.
 Tratamiento quirúrgico

 La NECROSIS INFECTADA es la indicación

absoluta para el debridamiento quirúrgico
agresivo y rápido luego de la confirmación
de infección por la aspiración de la aguja
fina guiada por tomografía de la necrosis
pancreática.
Tratamiento quirúrgico
 Persistencia y/o Incremento de complicaciones
locales:
 Sangrado Intra-abdominal Masivo
 Síndrome Compartamental
 Ileo Persistente
 Perforación Intestinal
 Trombosis Portal
18. Paciente varón, de 50 años, bebedor habitual,
tratado hace tres semanas por un cuadro de dolor
epigástrico irradiado en cinturón (no aporta informes),
que requirió ingreso. Acude ahora con dolor
persistente en hemiabdomen superior, sensación de
saciedad temprana, náuseas y vómitos; se evidencia
masa palpable en mesogastrio. La analítica es
inespecífica. La exploración que más datos nos
aportará sobre la patología que refiere el enfermo
será:
a. Ecografía abdominal.
b. CPRE.
c. TAC abdominal.
d. Rx simple abdomen.
e. Gastroscopia.
18. Paciente varón, de 50 años, bebedor habitual,
tratado hace tres semanas por un cuadro de dolor
epigástrico irradiado en cinturón (no aporta informes),
que requirió ingreso. Acude ahora con dolor
persistente en hemiabdomen superior, sensación de
saciedad temprana, náuseas y vómitos; se evidencia
masa palpable en mesogastrio. La analítica es
inespecífica. La exploración que más datos nos
aportará sobre la patología que refiere el enfermo
será:
a. Ecografía abdominal.
b. CPRE.
c. TAC abdominal.
d. Rx simple abdomen.
e. Gastroscopia.
 Pseudoquiste de Páncreas
Generalidades
 75-85% de lesiones quísticas del páncreas
 2-3% de casos de Pancreatitis Aguda
 En EEUU:
 75% origen alcohólico
 15% biliar
 10% miscelánea (trauma, idiopático, etc.)
 50% - 70% de pancreatitis crónica alcohólica
 Pseudoquiste de Páncreas
Evolución Natural

 Colecciones entre 1- 4 semanas de Pancreatitis Aguda.

 No tienen cápsula propia.
 El 85% se localizan en el cuerpo y cola del páncreas y
15% en la cabeza.
 La presentación mas frecuente es Dolor Abdominal y
Masa Palpable.
 75% cursa con Hiperamilasemia.
 25-40% se resuelven espontáneamente
 Pseudoquiste de Páncreas
Evolución Natural
 Mayor persistencia en casos de pancreatitis crónica
 40% complicaciones en casos no tratados
 Colecciones >10 cms antes de 6 semanas deben ser
tratados por alta tasa de complicaciones
 Evaluación: TAC abdominal (sensibilidad: 90-100%)
 Seguimiento: Ultrasonido (sensibilidad: 75-90%)
 Pseudoquiste de Páncreas

Complicaciones
 Dolor severo
 Obstrucción (biliar, duodenal)
 Disección (bazo, riñon)
 Sangrado
 Infección
 Ruptura
 Fuga (ascitis, efusión pleural)
 Erosión, Trombosis vascular
19. La información de dicha prueba es concluyente,
demostrando un pseudoquiste pancreático de
aproximadamente 7 cm de diámetro. ¿Su actitud
será?:
a. Resección pancreática, incluyendo el pseudoquiste.
b. Observación y seguimiento mediante la realización de
ecografías periódicas.
c. Punción percutánea del pseudoquiste.
d. Intervención de Whipple.
e. Cistogastrostomía quirúrgica.
19. La información de dicha prueba es concluyente,
demostrando un pseudoquiste pancreático de
aproximadamente 7 cm de diámetro. ¿Su actitud
será?:
a. Resección pancreática, incluyendo el pseudoquiste.
b. Observación y seguimiento mediante la realización
de ecografías periódicas.
c. Punción percutánea del pseudoquiste.
d. Intervención de Whipple.
e. Cistogastrostomía quirúrgica.
20. Cualquiera que fuera su actitud, el paciente acude a
revisión a las 6 semanas, para control. Tras repetir la
prueba, que fue diagnóstica, se decide continuar
observación. El hallazgo más probable habrá sido:
a. Pseudoquiste pancreático no complicado, de 5 cm de
diámetro.
b. Colangitis esclerosante, que no ha respondido a
corticoides.
c. Pancreatitis crónica con dilatación del Wirsung.
d. Cálculo en íleon terminal, no resuelto por litotomía
endoscópica.
e. Recidiva del cáncer de páncreas.
20. Cualquiera que fuera su actitud, el paciente acude a
revisión a las 6 semanas, para control. Tras repetir la
prueba, que fue diagnóstica, se decide continuar
observación. El hallazgo más probable habrá sido:
a. Pseudoquiste pancreático no complicado, de 5 cm de
diámetro.
b. Colangitis esclerosante, que no ha respondido a
corticoides.
c. Pancreatitis crónica con dilatación del Wirsung.
d. Cálculo en íleon terminal, no resuelto por litotomía
endoscópica.
e. Recidiva del cáncer de páncreas.
21. El paciente anterior acude a Emergencia por
presentar dolor abdominal en mesogastrio,
acompañado de fiebre en picos >38,5ºC con
escalofríos, objetivándose en la analítica de
emergencia leucocitosis de 22.000 con neutrofilia y
desviación izquierda, sin foco infeccioso aparente.
¿Cuál sería su actitud ahora?:
a. Pancreaticoyeyunostomía latero-lateral (operación de
Puestow).
b. Observación.
c. Quistoyeyunostomía urgente.
d. Punción percutánea bajo control radiológico.
e. Intervención de Whipple.
21. El paciente anterior acude a Emergencia por
presentar dolor abdominal en mesogastrio,
acompañado de fiebre en picos >38,5ºC con
escalofríos, objetivándose en la analítica de
emergencia leucocitosis de 22.000 con neutrofilia y
desviación izquierda, sin foco infeccioso aparente.
¿Cuál sería su actitud ahora?:
a. Pancreaticoyeyunostomía latero-lateral (operación de
Puestow).
b. Observación.
c. Quistoyeyunostomía urgente.
d. Punción percutánea bajo control radiológico.
e. Intervención de Whipple.
 Pseudoquiste de Páncreas
 Radiológico (39%) Tratamiento
 Drenaje Percutáneo
 Endoscópico (60%)
 Transpapilar
 Transmural
 Gástrico
 Duodenal
 Quirúrgico (Laparoscópico o convencional)
(87%)
 Cistogastrostomía
 Trans, Endo o Retrogástrico
 Cistoduodenostomía
 Cistoyeyunostomía en Y de Roux
 Pseudoquiste de Páncreas
Drenaje Percutáneo
 Pacientes de alto riesgo
 Pseudoquistes inmaduros sintomáticos
 Pseudoquistes infectados
 70 a 90% porcentaje de éxito
 64% morbilidad
 Sepsis (32%)
 Oclusión Catéter (24%)
 Infección Tracto (26%)
 Dolor (32%)

 16% mortalidad
 80% requieren procedimiento adicional
 Pseudoquiste de Páncreas

Tratamiento Endoscópico
 Transpapilar
 Colocación Stent 5F a 7F en
conducto pancreático
 Se requiere de comunicación entre
conducto pancreático y
pseudoquiste
 50% Tasa de éxito
 33% Tasa de recurrencia
 Pseudoquiste de Páncreas
Tratamiento Endoscópico
 Transmural
 no comunicación ductal
 1/3 pseudoquistes
 Pancreatitis crónica
 Sangrado 17%
 Recurrencia
 Gástrico 20%
 Duodenal 9%
 Pseudoquiste de Páncreas

Tratamiento Quirúrgico

 Cirugía Convencional

 Morbilidad 10-30%

 Mortalidad 1-5%

 Recurrencia 5-20%
 Pseudoquiste de Páncreas

Tratamiento quirúrgico:
 Madurez:
 mas de 5 semanas de evolución
 mas de 5 cm de diámetro
 mas de 5 mm de pared.
 Persistencia de síntomas:
 Dolor persistente
 Intolerancia oral y síntomas obstructivos
22. El procedimiento consistente en colocar un tubo en el
estómago que salga a la piel, con la intención de
utilizarlo para alimentar a un paciente, se llama:
1. Gastrotomía.
2. Gastrostomía.
3. Gastrectomía.
4. Tubulización gástrica.
5. Gastroplastia.
22. El procedimiento consistente en colocar un tubo en el
estómago que salga a la piel, con la intención de
utilizarlo para alimentar a un paciente, se llama:
1. Gastrotomía.
2. Gastrostomía.
3. Gastrectomía.
4. Tubulización gástrica.
5. Gastroplastia.
Definiciones en Cirugía

-tomía: Apertura de una víscera.

Enterotomía
Coledocotomía
Definiciones

-rrafia: Cierre de una perforación o

apertura quirúrgica de una víscera.
Enterorrafía
Definiciones

-stomía: Comunicación y/o exposición

de una porción intestinal con una
superficie epitelizada.
Colostomía
 Yeyunostomia (con
tubo)
Colostomía de Hartman
Definiciones

-ectomía: Extirpación de un órgano

o una víscera.
Apendicectomía
Sigmoidectomía
Anastomosis: Unión quirúrgica
entre dos segmentos intestinales.
 Anastomosis recto-
sigmoides término -
terminal.

 Colo-rrecto
anastomosis
término - terminal
Definiciones

-pexia: Fijación quirúrgica intencional de una

viscera u órgano.

-plastía: Reconstrucción o modificación de un

órgano o víscera.
23. Respecto de los estomas, señale la respuesta
Incorrecta:
a. La ileostomía de descarga es aconsejable en las
anastomosis de recto bajas.
b. La colostomía terminal en la intervención de Miles es
definitiva.
c. Las ileostomías de descarga o derivación tienen
carácter temporal.
d. La colostomía terminal en la intervención de Hartmann
es definitiva.
e. El estoma del tramo de intestino distal
desfuncionalizado se denomina fístula mucosa.
23. Respecto de los estomas, señale la respuesta
Incorrecta:
a. La ileostomía de descarga es aconsejable en las
anastomosis de recto bajas.
b. La colostomía terminal en la intervención de Miles es
definitiva.
c. Las ileostomías de descarga o derivación tienen
carácter temporal.
d. La colostomía terminal en la intervención de
Hartmann es definitiva.
e. El estoma del tramo de intestino distal
desfuncionalizado se denomina fístula mucosa.
INDICACION DE OSTOMIA EN CIRUGIA
COLONICA
 Inestabilidad Hemodinámica
 Presencia de Sepsis Severa
 Desnutrición Severa
 Mala calidad de tejidos: Edema, carcinomatosis,
isquemia.
 Peritonitis estercorácea.
 Presencia de hemoperitoneo masivo
24. En relación a las complicaciones de la cirugía
gastrointestinal, señale la respuesta INCORRECTA:

a. La sepsis es la causa más común de muerte en pacientes

con fístulas gastrointestinales.
b. En las fístulas gastrointestinales está indicada la cirugía
tras 6-8 semanas de tratamiento conservador (antibióticos
y reposo digestivo con NPT).
c. Las anastomosis colorrectales están más predispuestas a la
disrupción que las del estómago e intestino delgado.
d. Suele ser habitual la existencia de un íleo paralítico, de
duración de alrededor de una semana, tras la cirugía.
e. La hernia paraestomal es la complicación más frecuente,
que requiere intervención quirúrgica tras colocar una
colostomía o ileostomía.
24. En relación a las complicaciones de la cirugía
gastrointestinal, señale la respuesta INCORRECTA:

a. La sepsis es la causa más común de muerte en pacientes

con fístulas gastrointestinales.
b. En las fístulas gastrointestinales está indicada la cirugía
tras 6-8 semanas de tratamiento conservador (antibióticos
y reposo digestivo con NPT).
c. Las anastomosis colorrectales están más predispuestas a la
disrupción que las del estómago e intestino delgado.
d. Suele ser habitual la existencia de un íleo paralítico, de
duración de alrededor de una semana, tras la cirugía.
e. La hernia paraestomal es la complicación más frecuente,
que requiere intervención quirúrgica tras colocar una
colostomía o ileostomía.
Fístula Enterocutánea

DEFINICIÓN

 COMUNICACIÓN ANORMAL ENTRE

DOS SUPERFICES EPITELIZADAS
(gastrointestinal y piel) con salida de
contenido intestinal a través de ella.
Fístula Enterocutánea
 Complicaciones muyserias que enfrenta el
cirujano.
 Estancia hospitalaria es prolongada.
 La mortalidad se reporta entre 6 a 20% a nivel
mundial, y entre 20-30% en Latinoamérica,
debido a sepsis, malnutrición y desequilibrio
hidroelectrolítico.
 La etiología es postoperatoria en el 80 a 90%
de los casos, más frecuente después de cirugía
de urgencia.
CLASIFICACIÓN - ANATOMIA

 F. Externas
 F. Internas

 F. Proximales

 F. Distales

 F. Simples

 F. Complejas
 CLASIFICACIÓN - DÉBITO

 Fístula de Gasto Alto:

Drenaje mayor de 500 mL/día

 Fístula de Gasto Bajo:

Drenaje menor de 500 mL/día
ETIOLOGÍA

 Procedimientos Quirúrgicos: Dehiscencias, Lesión

inadvertida
 Enfermedad Inflamatoria Intestinal
 Enfermedad Diverticular
 Malignidad
 Enteritis por Radiación
 Trauma
 Congénitas
 Otros: Cuerpo extraño, amebiasis…
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
FISIOPATOLOGÍA
 Hipovolemia
 Alteraciones Electrolíticas

 Desequilibrio Ácido-Base

 Desnutrición

 Sepsis
MANEJO
 Estabilización
 Investigación

 Decisión

 Tratamiento definitivo

 Fase de Curación
TRATAMIENTO INICIAL -
ESTABILIZACIÓN
 Reposición de Fluidos
 Reposo Intestinal
 Terapia Nutricional: Enteral- Parenteral
 Control de Sepsis: Drenaje de Abscesos, ATB ev,
Manejo de la herida.
 Control del drenaje: Sistemas de drenaje,
colectores, uso de octeotride.
 Protección de la piel.
VALORACIÓN

 Técnicas Radiológicas:
Fistulografía
 Endoscopia
 TAC abdominopélvica
Decisión

 Manejo conservador..?
 Hasta cuándo?

 Cuándo operar??
Cierre Espontáneo

 La elección del tratamiento conservador depende de

la posibilidad de mantener la nutrición, de la
disminución del débito fistular y la ausencia de
complicaciones sépticas, adaptando la duración del
tratamiento a cada paciente.
 Más del 90% de las fístulas de intestino delgado se
cierran en el plazo de 1 mes una vez controlada la
infección y menos del 10% de éstas se cierran después
de 3 meses.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones:

 Discontinuidad intestinal.
 Gran absceso adyacente.

 Orificio intestinal mayor de 1 cm.

 Trayecto Fistuloso menor de 2 cm.

 Eversión de mucosa intestinal

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones:

 Presencia de cuerpo extraño.

 Obstrucción distal a la fístula.

 Epitelización del trayecto fistuloso.

 Intestino adyacente severamente afectado

por enfermedad subyacente: Enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad
maligna, Radioterapia.
Dehiscencia Anastomótica
 El riesgo de dehiscencia de las anastomosis Esofágicas
es alto. (primeros 10 días) originando mediastinitis.
 La Deshiscencia del Intestino Delgado es infrecuente.
 Las anastomosis Cólicas tiene riesgo elevado. Cuanto
más distal la anastomosis, mayor el riesgo de fístula. Día
7º - 14º.
 El riesgo de las anastomosis distales se reduce con la
preparación preoperatoria: limpieza mecánica y
profilaxis antibiótica (enterobacterias y anaerobios) y
uso de estomas de protección
26. El tratamiento de las heridas quirúrgicas infectadas
que dan fiebre en las primeras 24 horas suele ser:

a. Innecesario.
b. Cirugía urgente.
c. Antisépticos locales.
d. Antibioterapia tópica.
e. Sintomático.
26. El tratamiento de las heridas quirúrgicas infectadas
que dan fiebre en las primeras 24 horas suele ser:

a. Innecesario.
b. Cirugía urgente.
c. Antisépticos locales.
d. Antibioterapia tópica.
e. Sintomático.
Diagnóstico diferencial de la fiebre
postoperatoria
 Cronología de la Infección del Sitio
Operatorio

 Precoz: 24-48 h: estreptococo del grupo A (fascitis

necrotizante),Clostridium (gangrena gaseosa).
 A los 4-6 días: (más frecuente) estafilococos
 Más de 7 días: bacilos gramnegativos y otros
anaerobios.
Fasceítis Necrotizante
 Es una infección aguda que se extiende por el TCSC y la
fascia, produciendo una rápida necrosis tisular, con grave
afección del estado general.
 Se produce tras traumatismos o cirugía, especialmente en
inmunosupresión como diabetes con vasculopatía periférica,
cirrosis y corticosteroides como factores predisponentes.
 Está presente en aproximadamente la mitad de los casos del
síndrome de shock tóxico estreptocócico.
 La mortalidad global : 20 -47%. Si diagnóstico es dentro de
los 4 días desde la aparición de los síntomas la mortalidad se
reduce al 12%.
 La presencia de toxicidad sistémica debe alertar al médico de
que no se trata de una celulitis simple.
Fasceítis Necrotizante
 Tipo I, se aísla por lo menos una especie anaerobia
(habitualmente Bacterorides o Peptostreptococcus) en
combinación con una o más especies anaerobias
facultativas, tales como Estreptococos no
pertenecientes al Grupo A y/o Enterobacterias
( E.coli,Enterobacter, Klebsiella, Proteus).
La Pseudomona aeruginosa rara vez es componente
de tal infección mixta. Casos sólo con anaerobios son
infrecuentes.
 Tipo II: gangrena estreptocócica hemolítica, se aíslan
estreptococos del grupo A (streptococcus pyogenes) en
solitario o en combinación con staphylococcus aureus.
27. Durante el estudio de una paciente que acude a
Emergencia con dolor en FII, fiebre, defensa
abdominal e irritación peritoneal. Solicitaremos:
a. Hemograma y Colonoscopía.
b. Colonoscopia y Rx Colon con enema.
c. Rx Colon con enema y Hemograma
d. Hemograma y TAC abdominal
e. Arteriografía y TAC.
27. Durante el estudio de una paciente que acude a
Emergencia con dolor en FII, fiebre, defensa
abdominal e irritación peritoneal. Solicitaremos:
a. Hemograma y Colonoscopía.
b. Colonoscopia y Rx Colon con enema.
c. Rx Colon con enema y Hemograma
d. Hemograma y TAC abdominal
e. Arteriografía y TAC.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
CLINICA

 Asintomática 80%  dolor abdominal

 Diverticulitis 15-25% Cólico leve-severo en FII

 Sangrado 5-15% Alivia con deposición y flatos

Aumenta con peristaltismo

 Estreñimiento, d o alt
 Se palpa cuerda
colonica dolorosa FII
Enfermedad Diverticular No Complicada
Diagnóstico:
Enfermedad Diverticular No Complicada
Diagnóstico:
DIVERTICULITIS :

 Inflamacion necrotizante
diverticular secundaria a la
perforacion
 “Apendicitis izquierda”
 Dolor en FII
 Fiebre
 Sg peritoneales
 TR, doloroso
 Nauseas, Vómitos
 Disuria , polaquiuria
 Leucocitosis con desv izq
 Piuria, hematuria
DIAGNOSTICO :

SIGNOS TOMOGRAFIC

 Engrosamiento de la grasa
pericólica (100%)
 Divertículos (>80%)
 Engrosamiento de la pared del
colon >4mm (70%)
 Absceso (50%)
 Peritonitis 16%
 Fístula 14%
 Obstrucción 12%
Clasificación de Hinchey
 Estado I = Diverticulitis
asociada con absceso
pericólico
 Estado II = Diverticulitis
asociada con absceso
distante
 Estado III = Diverticulitis
asociada a peritonitis
purulenta
 Estado IV = Diverticulitis
asociada con peritonitis
fecal
28. Paciente varón, de 40 años, que presenta un cuadro
súbito de dolor «en puñalada» en epigastrio, con
sudoración y taquicardia. La Rx de tórax en
bipedestación confirmará:
a. Neumotórax.
b. Úlcera antral sangrante.
c. Disección aórtica.
d. Perforación de úlcera duodenal.
e. Pancreatitis aguda.
28. Paciente varón, de 40 años, que presenta un cuadro
súbito de dolor «en puñalada» en epigastrio, con
sudoración y taquicardia. La Rx de tórax en
bipedestación confirmará:
a. Neumotórax.
b. Úlcera antral sangrante.
c. Disección aórtica.
d. Perforación de úlcera duodenal.
e. Pancreatitis aguda.
ULCERA PEPTICA PERFORADA
 Ulcera Péptica Perforada

 Se observa en 5-10% de
casos
 Mayor frecuencia en
úlceras duodenales de la
pared anterior.
 Mayor mortalidad en
Ulcera Gástrica.
 Ulcera Péptica Perforada
 Se recomienda el cierre
simple de la úlcera con
parche de epiplon
(GRAHAM), que incluso
puede realizarse por
laparoscopia, y la posterior
erradicación del
Helicobacter pylori. (Menor
Recidiva)
29. El tratamiento que considera de elección sería:
a. Sutura de la úlcera + vagotomía troncular +
piloroplastia.
b. Antrectomía + anastomosis tipo Billroth I.
c. Gastrectomía 2/3 + vagotomía + Y de Roux.
d. Vagotomía supraselectiva.
e. Sutura de la úlcera + omentoplastia.
29. El tratamiento que considera de elección sería:
a. Sutura de la úlcera + vagotomía troncular +
piloroplastia.
b. Antrectomía + anastomosis tipo Billroth I.
c. Gastrectomía 2/3 + vagotomía + Y de Roux.
d. Vagotomía supraselectiva.
e. Sutura de la úlcera + omentoplastia.
30. No es parte de la Evaluación Primaria en el
paciente politraumatizado :
a. Ventilación
b. Evaluación neurológica mínima
c. Permeabilizar vía aérea
d. Lavado peritoneal diagnóstico
e. Desnudar al paciente
30. No es parte de la Evaluación Primaria en el
paciente politraumatizado :
a. Ventilación
b. Evaluación neurológica mínima
c. Permeabilizar vía aérea
d. Lavado peritoneal diagnóstico
e. Desnudar al paciente
Manejo Inicial del Politraumatizado
EVALUACION PRIMARIA

A Control cervical y de vía aérea

B Respiración y ventilación

C Shock y control de Hemorragia

D Déficit neurológico

E Exposición
31. Causa de muerte tardía más frecuente en el
politraumatizado:
1. Hematoma epidural
2. Infecciones
3. Hemoperitoneo masivo
4. Falla ventilación
5. Lesión encefálica
31. Causa de muerte tardía más frecuente en el
politraumatizado:
1. Hematoma epidural
2. Infecciones
3. Hemoperitoneo masivo
4. Falla ventilación
5. Lesión encefálica
 Distribución Trimodal de
Muertes en Trauma

La muerte del traumatizado puede ocurrir en

uno de los siguientes periodos de tiempo:
Primera Etapa: La muerte sobreviene en los
primeros segundos a minutos después del
accidente (laceraciones cerebrales,
deterioro cerebral, de médula espinal alta,
lesiones cardiacas, rupturas de aorta y
grandes vasos). Muy pocos se salvan.
 Segunda Etapa
Ocurre entre los primeros minutos y algunas
horas de producido el trauma. Conocido
como la “hora dorada”, se enfatiza la
urgencia para el manejo exitoso del
paciente traumatizado.
La muerte sobreviene por un traumatismo
subdural o epidural, hemotórax, ruptura del
bazo, laceración hepática, fractura de pelvis,
o lesiones múltiples asociadas con
hemorragias severas.
 Tercera Etapa

La muerte sobreviene varios días o

semanas después del traumatismo
(secundaria, a sepsis o FOM). La calidad de
atención dada en cada una de las etapas
previas tiene influencia en el pronóstico final
y en esta última fase.
 (HORAS)
TIEMPO DESPUES DE LA LESION

Distribución Trimodal de muertes después de la lesión

32. En la evaluación de un paciente con trauma
abdominal cerrado cual de las siguientes propuestas
son indicaciones para lavado peritoneal diagnóstico?
1. peritonitis
2. paciente inconsciente
3. signos abdominales equívocos
4. lesión vertebro medular
5. sospecha de lesión diafragmática
1. a,b,c
2. b,c,d
3. c,d,e
4. todas
5. solo a y b
32. En la evaluación de un paciente con trauma
abdominal cerrado cual de las siguientes propuestas
son indicaciones para lavado peritoneal diagnóstico?
1. peritonitis
2. paciente inconsciente
3. signos abdominales equívocos
4. lesión vertebro medular
5. sospecha de lesión diafragmática
1. a,b,c
2. b,c,d
3. c,d,e
4. todas
5. solo a y b
 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

► Sensibilidad 98%
► Trauma Abdominal Cerrado
► Hemodinamicamente
inestables
► Abdomen No Evaluable o
Dudoso:
Cambios en el estado de
conciencia,TEC, drogas, lesión
de medula, lesiones
adyacentes, pérdida de
contacto prolongado,anestesia
general
33. En relación al trauma abdominal penetrante marque
lo correcto:
a. El límite anatómico que permite concluir si un trauma
abdominal es penetrante o no, es siempre el peritoneo
parietal.
b. En las lesiones de la región lumbar, además de la
musculatura local, el peritoneo parietal también debe
ser traspasado para considerarlo traumatismo
penetrante de abdomen.
c. La exploración digital de la herida, causada por
proyectil de arma de fuego, es fundamental para
determinar si la herida penetró o no la cavidad
abdominal.
d. La presencia de epiplón fuera de la cavidad
abdominal por trauma penetrante es indicación
inmediata de laparotomía.
e. Todas las lesiones punzo penetrantes abdominales son
quirúrgicas.
33. En relación al trauma abdominal penetrante marque
lo correcto:
a. El límite anatómico que permite concluir si un trauma
abdominal es penetrante o no, es siempre el peritoneo
parietal.
b. En las lesiones de la región lumbar, además de la
musculatura local, el peritoneo parietal también debe
ser traspasado para considerarlo traumatismo
penetrante de abdomen.
c. La exploración digital de la herida, causada por
proyectil de arma de fuego, es fundamental para
determinar si la herida penetró o no la cavidad
abdominal.
d. La presencia de epiplón fuera de la cavidad
abdominal por trauma penetrante es indicación
inmediata de laparotomía.
e. Todas las lesiones punzo penetrantes abdominales son
quirúrgicas.
 TRAUMA ABDOMINAL:
EVALUACIÓN PRIMARIA
A: Vía aérea permeable
B: Ventilación
C: Circulación y control
de sangrado
D: Déficit neurológico
E: Exposición
 TRAUMA ABDOMINAL:
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Historia Clínica
 TAC: Tiempo, Velocidad de
vehículo, tipo de colisión,
compartimento ocupado,
tipo de sujecciones o
protecciones, posición y
estado de otros, altura de la
caída.
 TRAUMA ABDOMINAL:
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Historia Clínica
 TAP:

Tiempo, tipo de
arma, distancia,
número de
lesiones, Posición
de la víctima,
hemorragia.
ALGORITMO PARA TRAUMA ABDOMINAL

Paciente
Hemodinámicamente

Estable
Inestable

Trauma Cerrado Trauma Penetrante

Laparotomía
HPAF HPP
Reevaluación
Laboratorio sin Signos
Imágenes Laparotomía Peritoneales con Signos
Peritoneales

Para lesión (+)

Manejo
Abdominal Dudoso Diferido

TAC (+) TAC (-) Observación

Laparotomía
MANEJO DE LA HERIDAS PUNZO
PENETRANTES
EXPLORACIÓN DE LA HERIDA PUNZO
PENETRANTE
PROTOCOLO CONSERVADOR
SELECTIVO PARA TAP x HPP
Indicaciones de Laparatomía

 TA Cerrado con hipotensión y evidencia de

hemoperitoneo.
 TA Cerrado con LPD o Eco FAST positiva.
 Hipotensión con TA Penetrante.
 HPAF que involucra cavidad peritoneal y
retroperitoneo vascular.
 Evisceración, Peritonitis.
 Hemorragia por estómago, recto o genitourinario
por TA penetrante.
Indicaciones de laparatomia
 Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura de
diafragma.
 TAC con contraste: lesión pancreática, ruptura GI,
lesión de vejiga intraperitoneal, pedículo renal o
lesión severa de parenquima visceral.
34. Sobre el manejo del traumatismo vertebro medular,
mencionar lo VERDADERO:
a. El síndrome medular anterior tiene peor pronóstico.
b. El manejo hemodinámico en el shock medular es con
líquidos.
c. El shock neurogénico se produce por perdida de tono
simpático.
d. El nivel sensitivo y el motor siempre coinciden.
e. La columna lumbar es la más vulnerable
34. Sobre el manejo del traumatismo vertebro medular,
mencionar lo VERDADERO:
a. El síndrome medular anterior tiene peor pronóstico.
b. El manejo hemodinámico en el shock medular es con
líquidos.
c. El shock neurogénico se produce por perdida de tono
simpático.
d. El nivel sensitivo y el motor siempre coinciden.
e. La columna lumbar es la más vulnerable
 Trauma Vértebro - Medular

 5% de TEC tienen TVM

 25% de TVM tienen TEC
 55% en Columna Cervical
 15% en Columna Dorsal
 15% en Columna Lumbosacra
 CHOQUE NEUROGENICO

 Pérdida del tono vasomotor y de la inervación

simpática del corazón:
1. Vasodilatación visceral y de las extremidades
2. Hipotensión
3. Bradicardia

 Reestablecer PA con inotrópicos, no responde a

fluidos.
CHOQUE MEDULAR

 Condición Neurológica de flacidez y arreflexia

inmediatamente luego de una lesión medular.
 La víctima puede aparecer completamente
carente de función medular aún cuando la
médula no esté totalmente lesionada.
35. No es complicaciones de un Divertículo de Meckel:

1. Invaginarse y producir intususcepción.

2. Secretar acido gástrico y perforarse.
3. Provocar obstrucción del intestino Delgado.
4. Ulcerarse y provocar hemorragia.
5. Puede malignizarse.
35. No es complicaciones de un Divertículo de Meckel:

1. Invaginarse y producir intususcepción.

2. Secretar acido gástrico y perforarse.
3. Provocar obstrucción del intestino Delgado.
4. Ulcerarse y provocar hemorragia.
5. Puede malignizarse.
Diverticulo de Meckel

 Es una malformación congénita

 Restos de la bolsa vitelina
 Afecta al 2 % de las personas
 Es un divertículo verdadero
 Suelen ser asintomáticos
 Conducto onfalomesenterico
Conducto onfalomesenterico
 Restos de la bolsa vitelina
 Puede presentarse
 Tracto fibroso
 Quiste
 Fistula enterocutanea
 Mucosa ectopica en el ombligo

 Puede manifestarse
 Cuadro de obstruccion intestinal
 Retraso de la cicatrizacion del
ombligo
 Ombligo sucio
 Tiene el mismo significado
embriológico que el diverticulo
de Meckel
DIVERTICULO DE MECKEL A.P.

-Es un divertículo verdadero

-Posibilidad de páncreas
ectopico
-Posibilidad de tejido
gastrico secretor
-se situa entre 40 a 70 cm
de la valvula ileocecal
 Cuadro clínico

 Inflamación del divertículo, cuadro

similar a la apendicitis
 Sangrado por ulcera péptica
 Obstrucción intestinal
 Perforación por intusucepción
 Incarceración herniaria (Littré)
 Posibilidad de complicación del
6,4% a lo largo de la vida
Tratamiento del divertículo de Meckel

 Resección quirúrgica del divertículo en

caso de inflamación
 Resección segmentaria de delgado en
caso de sangrado
No esta tan claro que hacer con los
hallazgos incidentales de los
divertículos asintomáticos
36. La TBC digestiva compromete más frecuentemente a:

a. Esófago.
b. Colon.
c. Ileocecal.
d. Yeyuno.
e. Recto.
36. La TBC digestiva compromete más frecuentemente a:

a. Esófago.
b. Colon.
c. Ileocecal.
d. Yeyuno.
e. Recto.
TBC Intestinal
 Se debe a ingesta de Mycobacterium tuberculosis u
ocasionalmente por Mycobacterium boris.
 Asociado a estados de Inmunodeficiencia.
 La TBC intestinal representa el 18 a 78% de las
tuberculosis abdominlaes seguido de la linfática y
peritoneal.
 La zona más afectada es la VIC en un 70 a 90%
debido al mayor grado de absorción y mayor tejido
linfoide.
37. Una de las siguientes afirmaciones en relación a las
quemaduras NO es correcta:
a. Los quemados dérmicos superficiales superiores al 50%
son críticos.
b. La tracción del folículo piloso diferencia las
quemaduras de 1º y 2º grado.
c. La profundidad de la quemadura aumenta con la
edad.
d. No está indicada de forma sistemática la profilaxis
antibiótica en los quemados.
e. En la fase tardía del síndrome de inhalación la
mortalidad se debe a neumonía.
37. Una de las siguientes afirmaciones en relación a las
quemaduras NO es correcta:
a. Los quemados dérmicos superficiales superiores al 50%
son críticos.
b. La tracción del folículo piloso diferencia las
quemaduras de 1º y 2º grado.
c. La profundidad de la quemadura aumenta con la
edad.
d. No está indicada de forma sistemática la profilaxis
antibiótica en los quemados.
e. En la fase tardía del síndrome de inhalación la
mortalidad se debe a neumonía.
QUEMADURAS
CLASIFICACIÓN
EXTENSIÓN

 La superficie
corporal
quemada se
puede calcular
por la regla de
los nueves de
Wallace
FACTORES DE GRAVEDAD-PRONÓSTICO

Los principales factores son la extensión y la edad.

QUEMADO CRÍTICO:
 Menos de 14 años y más de 15% extensión.
 Más de 60 años y más de 15% extensión.
 Menos de 60 años y más de 25% extensión.
FACTORES DE GRAVEDAD-PRONÓSTICO

Factores críticos en función de la profundidad:

 Q. dérmicos superficiales > 50%.

 Q. dérmicos profundos > 35%.
 Q. subdérmicos >25%.

Sólo afectan al pronóstico vital del paciente las

quemaduras a partir del 2° grado.
Síndrome de inhalación
 La aspiración de humo origina un cuadro de extrema
gravedad que cursa con edema pulmonar asociado y
SDRA.
 Cursa con desorientación, pérdida de conciencia,
quemaduras panfaciales, vibrisas nasales quemadas,
hollín en fosas nasales, esputos carbonáceos o
ronquera.
 En la fase aguda, la causa de muerte es la
intoxicación por monóxido de carbono y en la fase
tardía es la neumonía.
 Estos pacientes precisan de soporte ventilatorio
mecánico.
Tratamiento de Urgencia
 Mantener la vía aérea permeable y oxígeno
condicional. Monitoreo de funciones vitales.
 Reposición hidroelectrolítica enérgica que
dependerá de la extensión de la quemadura con el
objetivo de mantener una diuresis mayor de 30
ml/h, utilizando con cristaloides (Ringer lactato) al
ingreso.
Medidas Generales
 Monitoreo de constantes vitales, sonda nasogástrica,
profilaxis tromboembólica, protección gástrica con
inhibidores de la bomba de protones, analgesia,
descolonización nasointestinal y profilaxis
antitetánica.
 No están justificados antibióticos sistémicos
profilácticos, aunque deben administrarse antes de
realizar un desbridamiento quirúrgico y cuando hay
inhalación de humos o quemadura por alto voltaje.
Cuidados Locales
 Desbridamiento y escisión en quemaduras profundas. “La piel
quemada debe ser quitada”.
 Antibacterianos tópicos. Los más utilizados son la sulfadiacina
argéntica y clorhexidina en crema.
 Injertos. Previenen las infecciones, preservan el tejido de
granulación, disminuyen las pérdidas de agua por
evaporación, conservan la función articular y disminuyen el
dolor:
- Heteroinjertos y homoinjertos.
- Autoinjertos.
- Sustitutos sintéticos de la piel.
Tratamiento Quirúrgico
 Precoz. El resultado estético y funcional de las
quemaduras subdérmicas mejora con la escisión
tangencial precoz y cobertura inmediata mediante
injertos laminares.
 Diferido. Tratamiento quirúrgico de las secuelas
estéticas y funcionales. Plastias en Z, colgajos,
reconstrucción de piel cicatricial con expansión
tisular, etc.
38. Se define como peritonitis terciaria:

a. Inflamación del peritoneo por sustancias exógenas.

b. Infección intrabdominal de causas no bacterianas.
c. Infección intrabdominal por persistencia o recurrencia
seguida de una adecuada terapia de peritonitis
primaria o secundaria.
d. Infección intrabdominal de causa no aparente o lesión
dudosa de cavidad peritoneal.
e. Infección intrabdominal que compromete mas de dos o
tres compartimentos de la cavidad peritoneal.
38. Se define como peritonitis terciaria:

a. Inflamación del peritoneo por sustancias exógenas.

b. Infección intrabdominal de causas no bacterianas.
c. Infección intrabdominal por persistencia o recurrencia
seguida de una adecuada terapia de peritonitis
primaria o secundaria.
d. Infección intrabdominal de causa no aparente o lesión
dudosa de cavidad peritoneal.
e. Infección intrabdominal que compromete mas de dos o
tres compartimentos de la cavidad peritoneal.
 Peritonitis

• Se define como peritonitis secundaria a la

infección de la cavidad peritoneal causada por
perforación o disrupción anastomótica del tracto
digestivo

• La terapia es primariamente quirúrgica y en la

mayoría de los casos (> 80 %) la infección es
eliminada
PERITONITIS TERCIARIA

Situación clínica en la que la infección (de origen)

intrabdominal persite y se presenta DMO.
La relaparotomía o la TAC no revelan focos
evidentes; líquido serohemático con algunos
microorganismos seleccionados
Mortalidad > 60 %
Actualmente es el límite del tratamiento de las
infecciones intrabdominales graves
PERITONITIS TERCIARIA
o
TERAPIA RESISTENTE
39. ¿Qué son las úlceras de Cushing?:

a. Úlceras típicas de politraumatizados con afectación del

SNC
b. Úlceras por isquemia crónica del tronco celíaco.
c. Úlceras por isquemia aguda en quemados.
d. Úlceras por hipersecreción en los quemados.
e. Úlceras típicas de pacientes psiquiátricos.
39. ¿Qué son las úlceras de Cushing?:

a. Úlceras típicas de politraumatizados con afectación

del SNC
b. Úlceras por isquemia crónica del tronco celíaco.
c. Úlceras por isquemia aguda en quemados.
d. Úlceras por hipersecreción en los quemados.
e. Úlceras típicas de pacientes psiquiátricos.
Úlcera de Stress
 Curling en grandes quemados y Cushing en pacientes con
hipertensión endocraneana.
 Representan entre ¼ a 1/3 de todas las HDA y que ocurren
en el 5 a 20% de los pacientes graves.
 Son lesiones erosivas y ulcerosas únicas o múltiples localizadas
de preferencia en el estómago.
 Son similares a las producidas por aspirina, antiinflamatorios,
alcohol y sales biliares.
 Se presentan especialmente en los estados de shock;
insuficiencia cardíacas, respiratorias, renales y hepáticas;
alteraciones metabólicas graves; quemaduras extensas;
politraumatismos; lesiones del sistema nerviosos central, etc.
Úlcera de Stress
 La patogenia de las lesiones se atribuye a la isquemia, al ácido
clorhídrico y al aumento de la permeabilidad de la mucosa gástrica
con retrodifusión de iones H+.
 El diagnóstico presuntivo es clínico y la certidumbre se obtiene
mediante la endoscopia y la angiografia selectiva.
 El tratamiento inicial debe ser médico e incluye lavados gástricos por
sonda nasogástrica, transfusiones; antiácidos en altas dosis por
sonda o vía oral y inhibidores de la bomba de protones por vía
parenteral.
 El 80% de las hemorragias son autolimitadas o ceden con
tratamiento médico. También se han utilizado la electrocoagulación,
rayos laser, embolizaciones, etc.
 La cirugía debe reservarse al 10 a 15% de los casos que presentan
sangramientos refractarios o recurrentes. La técnicas van desde la
vagotomía con o sin drenaje hasta la gastrectomía subtotal o total.
40. Correlacionar:

1. Hemorroides internas ( )Ley de Goodsall

2. Fisura anal ( )Masa y flogosis perianal
3. Fístula anal ( )Esfinterotomia
4. Absceso perianal ( ) Alternancia de con estreñimiento
5. Colon Irritable ( ) Sangrado rectal

a. 13524
b. 32415
c. 24315
d. 34251
e. NA
40. Correlacionar:

1. Hemorroides internas ( )Ley de Goodsall

2. Fisura anal ( )Masa y flogosis perianal
3. Fístula anal ( )Esfinterotomia
4. Absceso perianal ( ) Alternancia de con estreñimiento
5. Colon Irritable ( ) Sangrado rectal

a. 13524
b. 32415
c. 24315
d. 34251
e. NA
Hemorroides

 Def.: Dilatación de colchón venoso

anal.
 Clínica: protusión, dolor y
sangrado.
 Precipitado por: embarazo,
constipación, HT portal, presión
piso pélvico.
 Tipos:
- Int.: Encima LD, indolora.
- Ext.: debajo LD, dolorosa
(trombosis)
 Fisura perianal

 Dolor perianal (debajo de LD).

 Localiz.: post. (hora 6)
 Otras: Crohn, ETS, malignidad.
 Clínica: 2o. a trauma
(const/diarrea); dolor al defecar;
sangrado mínimo.
 Triada (crónica): tag cutáneo, fisura,
hipertrofia papilar.
 Tx.: Leve o aguda: médico.
 Crónica o no respuesta: EPLI (
espasmo,  dolor, permite curación).
FISURA PERIANAL: ETIOLOGIA
Absceso perianal

 Obst. glándula perineal (espacio interesfint.) que

drena en criptas anales (columna Morgani)  Flujo
por zonas de menor resistencia  formación
abscesos (perineal, isquiorectal, supraelevador).
 Perineal e isquiorectal: más frec. 70%.
 Clínica: Dolor,  vólumen, flogosis y a veces drenaje
espontáneo.
 Tx.: Drenaje y antibioticoterapia (sobretodo en
inmunosupresión.
Fístula perianal
 Def.: Comunicación anormal entre ano (LD) y piel peri-
rectal a través de un lecho de absceso previo.
 Drenaje de absceso  50% fístula crónica.
 Tipos según su relación a esfínteres: inter, trans, sufra y
extra-esfinteriano.
 Clínica: Drenaje crónico de pus (a veces heces) por OE
(piel), no cierre espontáneo.
 Tx.: Fistulectomía: resección de trayecto fistuloso y cierre
por 2a. intención evitar lesión de esfínter.
Ley de Goodsall
PROYECTA TRAYECTO
FISTULOSO Y LOCALIZA OI EN
CANAL ANAL.

 OE ant. > 6 cm, trayecto radial,

OI línea media ant.
 OE post. > 6 cm. trayecto curvo,
OI línea media post.
 OE ant. < 6 cm. trayecto curvo,
OI post.
 Fístulas complejas: trayecto poco
predecibles.