APP Protocolo Argentina 2018

PROTOCOLO
AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO
ALTO RIESGO OBSTÉTRICO
PAPRE-ARO-003
ACTA DE REVISIÓN Y APROBACIÓN DEL PROTOCOLO AMENAZA DE
PARTO PRETÉRMINO
La aprobación de la presente acta, indica el entendimiento del propósito y contenido

descrito en el presente documento, sus referencias y anexos.
El/la subdirector/a de la unidad asistencial, tendrá como responsabilidad única y
exclusiva la revisión y aprobación del contenido a fin de dar continuidad a la
legalización del documento.
La firma de este documento, implica la conformidad de cada involucrado con el mismo.
HOSPITAL GINECO - OBSTÉTRICO DE NUEVA CÓDIGO:
AURORA “LUZ ELENA ARISMENDI” PAPRE-ARO-003
PROTOCOLO AMENAZA DE PARTO Fecha:
PRETÉRMINO 27-03-2018
VERSIÓN: Ver.0.1 Página 3 de 25
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ...............................................................................................4
2. ANTECEDENTES ..............................................................................................5
3. OBJETIVOS ........................................................................................................6
4. ALCANCE...........................................................................................................6
5. DEFINICIONES ..................................................................................................6
6. METODOLOGÍA ................................................................................................7
7. LINEAMIENTOS ...........................................................................................12
8. ALGORITMOS .................................................................................................21
9. REFERENCIAS ................................................................................................24
1. INTRODUCCIÓN
El Ecuador tiene actualmente una población estimada de alrededor de 16 millones de habitantes

y el número de nacidos vivos cada año es de 300.000. Desde la década de los noventa, la
mortalidad infantil se ha ido reduciendo progresivamente; sin embargo, el segmento
correspondiente a la mortalidad neonatal y su morbilidad asociada aporta cerca del 60% en
muertes de menores de un año. En consecuencia, constituye un desafío para los servicios
públicos de salud del país. (1)
Se estima que cerca del 70% de esas defunciones de menores de 28 días ocurre en la primera
semana de vida. Los recién nacidos (RN) de muy bajo peso de nacimiento (menos de 1.500
gramos al nacer) representan el 1% del total de nacimientos y contribuyen con un 40% de la
mortalidad infantil. El riesgo de nacimientos prematuros para la población general se estima
entre el 6% y 10%. (1)
Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Ecuador se encuentra entre

los 11 países con las tasas más bajas de nacimientos prematuros del mundo con 5,1%. (Belarús
4,1%; Ecuador 5,1%; Letonia 5,3%; Finlandia, Croacia y Samoa con 5,5%; Lituania y Estonia
5,7%; Barbados/Antigua 5,8%; Japón 5,9%). Pero paradójicamente, la primera causa de
mortalidad infantil en el país, según datos del INEC, es la duración corta de la gestación. (1)
Las mujeres embarazadas, niñas y niños, las víctimas de violencia doméstica y sexual -entre
otras personas-, constituyen grupos de atención prioritaria en el país, y el HGONA debe
implementar políticas, instrumentos normativos, estrategias, planes y proyectos establecidos por
la Autoridad Sanitaria Nacional, con una perspectiva científica y humanitaria en defensa de la
dignidad, de los derechos y de la vida de la población objetivo prioritaria en mención.
En este contexto, lograr trabajar con excelencia y humanidad implica también alcanzar un nivel
basado en la evidencia, una de las acciones fundamentales en el servicio de patología obstétrica,
viendo la necesidad de la universalización de los criterios para el diagnóstico y manejo del parto
prematuro en todas las áreas del hospital, creó la necesidad, conjuntamente con los médicos del
servicio, de formar el presente protocolo de manejo del parto prematuro, basados en la mejor
evidencia científica disponible.
Realizado por: Revisado por: Aprobado por: Código Versión Fecha de Aprobación
Mgs. Maribel Arias Q. Dr. Andrés Corral
Dr. Patricio Cartuche Gestión de Calidad Gerente Hospitalario PAPRE-ARO-003
Dr. Wilson Merecí Ver. 0.01 27/03/ 2018
Dr. Diego Vaca Escobar Dr. Paul Moscoso
Alto Riesgo Obstétrico Subdirector de Especialidades Clínico Quirúrgico (s) Director Asistencial (S)
2. ANTECEDENTES
La prematuridad se asocia con alrededor de un tercio de todas las muertes infantiles, y representa
aproximadamente el 45% de los recién nacidos (RN) con parálisis cerebral infantil (PCI), el 35%
de los recién nacidos (RN) con discapacidad visual, y el 25% de los recién nacidos (RN) con
discapacidad cognitiva o auditiva. (2)
Las complicaciones de la prematuridad son las razones subyacentes de la mayor tasa de

mortalidad infantil y la morbilidad en los recién nacidos (RN) prematuros en comparación con
los recién nacidos (RN) a término.
El riesgo de complicaciones aumenta a menor edad gestacional, por lo tanto, los RN que son
extremadamente prematuros, nacidos en o antes de las 26 semanas de gestación, tienen la tasa de
mortalidad más alta (mayor al 50%) y, si sobreviven, están en mayor riesgo de deterioro grave.(2)
El recién nacido (RN) prematuro tardío (34 a 36 semanas 6 días) no es tan saludable como se
pensaba anteriormente; su mortalidad es más alta en comparación a los RN a término y tiene un
mayor riesgo de presentar varias complicaciones, como la taquipnea transitoria del RN (TTR),
síndrome de dificultad respiratoria (SDR), hipertensión pulmonar persistente (HPP),
insuficiencia respiratoria, inestabilidad de la temperatura, ictericia, dificultad para la
alimentación y estancia prolongada en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). (2)
El recién nacido prematuro precisa, por su condición, de cuidados especializados que involucran
procedimientos invasivos múltiples (cateterismos vasculares, intubación endotraqueal,
alimentación parenteral, etc.), que lo hacen más propenso a infecciones intrahospitalarias cuya
gravedad depende principalmente del agente etiológico y de la edad gestacional del RN
prematuro (a menor edad gestacional, menor respuesta inmune).
El HGONA, al ser un Hospital Especializado de Tercer Nivel de Atención y de referencia

nacional, debe liderar la implementación de las estrategias y mecanismos con evidencia
científica, que contribuyan al control de las complicaciones obstétricas en el embarazo, parto y
post parto del neonato, además de reducir las muertes maternas y neonatales.
Al respecto, la muerte materna, continúa siendo un grave problema de salud pública, con
profundas repercusiones sociales y económicas, según lo indica la tendencia estacionaria de la
tasa de mortalidad materna.
3. OBJETIVOS
Objetivo General
Establecer los criterios para el diagnóstico y manejo del parto pre término en todas las áreas del
hospital, basados en la mejor evidencia científica disponible.
Objetivos Específicos
 Identificar de forma temprana aquellas pacientes con riesgo de amenaza de parto pre-
término.
 Fomentar la prevención del parto prematuro como medida para reducir la
morbimortalidad neonatal.
 Determinar los mejores criterios diagnósticos y terapéuticos existentes para amenaza de
parto pre-término.
 Disminuir la morbimortalidad neonatal por partos prematuros.
4. ALCANCE
El presente Protocolo es de aplicación obligatoria en todos los servicios del Hospital Gíneco
Obstétrico de Nueva Aurora “Luz Elena Arismendi”, a partir de su aprobación por la máxima
autoridad del Hospital.
5. DEFINICIONES
Amenaza de Parto Pretérmino: Presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones
cervicales progresivas desde las 22,0 hasta las 36,6 semanas de gestación, que generalmente no exceden
los 4 cm dilatación y el 50% de borramiento cervical.
Parto Prematuro: Presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales

progresivas desde las 22,0 hasta las 36,6 semanas de gestación, que progresa los 4 cm dilatación y el 50%
de borramiento cervical.
Prematuridad Extrema: Cuándo el parto se produce antes de las 28.0 semanas de gestación. Representa
el 5% de los partos pretérmino.
Prematuridad Severa: Entre 28.1 y 31.6 semanas. Representa el 15% de los partos pretérmino.
Prematuridad Moderada: Entre 32.0 y 33.6 semanas. Representa el 20% de los partos pretérmino.
Prematuridad Leve: Entre les 34.0-36.6 semanas. Representa el 60% de los partos pretérmino
Recién Nacido Prematuro: Es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación, se dividen
en subcategorías en función de la edad gestacional, de acuerdo a la clasificación actual de la OMS:
 Prematuros Tardíos (34 a 36 semanas 6 días)
 Prematuros Moderados (32 a 33 semanas 6 días)
 Muy Prematuros (28 a 31 semanas 6 días)
 Prematuros Extremos (menor o igual a 27 semanas 6 días)
6. METODOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO PARA PARTO PRETÉRMINO
La etiología del parto pretérmino espontáneo con membranas amnióticas íntegras o no se considera de
etiología multifactorial.
Como causas conocidas destacamos:
1. Infección intraamniótica subclínica, responsable del 14% de los casos de parto pre
término con bolsa íntegra y del 28% de los casos de rotura prematura de membranas. (3).
2. Causa vascular: Isquemia (trombofilia hereditaria o adquirida) o hemorrágica (placenta
previa, Desprendimiento Prematuro de Placenta Norma Inserta (DPPNI), hemorragia 1º o
2º trimestre de causa no filiada).
3. Sobre distensión uterina: Gestación múltiple (responsable del 15-20% de los partos
pretérmino), polihidramnios. (3).
4. Causa uterina: Cérvix corto, despegamiento corioamniótico, malformación uterina. (3).
5. Estrés psicológico/físico. (3).
6. Parto pretérmino anterior: Es el factor de riesgo más importante relacionado con la
prematuridad, los abortos antes de las 17-18 semanas no confieren más riesgo de parto
prematuro en el embarazo actual. (3).
7. Factores uterinos como cirugía uterina previa: Conización, traquelectomia. (3).
8. Malformaciones uterinas: Cérvix hipoplásico, miomas uterinos que deformen la cavidad
endometrial, útero bicorporal (didelfo, bicorne), septo uterino. (3).
9. Etnia: Más frecuente en la etnia negra (multiplica x 3 el riesgo de parto pre término
espontáneo). (3).
10. Estado nutricional: Índice de Masa Corporal (IMC) bajo (< 12 meses). Se asocia a malos
resultados obstétricos, incluyendo la prematuridad (especialmente si antecedente de parto
pre término anterior). (3).
11. Estrés laboral: Existe controversia cierta relación con el número de horas trabajadas con
un grado de actividad física importante sobre condiciones psicológicas de estrés. Mujeres
expuestas a condiciones de estrés tienen niveles aumentados de marcadores inflamatorios
como la Proteina C Reactiva (PCR), hecho que sugiere que la vía inflamatoria sea la
causa del riesgo de parto pretérmino en estos casos. (3).
12. Enfermedad periodontal como posible transmisión hematógena es controvertida en
relación con el parto pre término porque estudios randomizados no han visto una
reducción de las tasas con el control odontológico. (3)
DIAGNÓSTICO:
De manera general el diagnóstico de amenaza de parto prematuro se realiza ante una paciente
con edad gestacional entre las 24 y 36.6 semanas con actividad uterina regular que no cede a la
administración de tocolíticos y que provocan modificaciones cervicales (hasta 4 cm de dilatación
y 50% de borramiento). Existen consideraciones específicas para realizar un diagnóstico más
especializado de la amenaza de parto prematuro que se detalla a continuación: (14)
1. CALCULAR EDAD GESTACIONAL.- Si es posible, mediante la ecografía del 1º

trimestre (mejor con ecografía entre las 11-13.6 semanas).
2. MEDIANTE LA ANAMNESIS DIRIGIDA.- Descartar la presencia de otros factores de

riesgo así como la presencia de otras patologías que contraindiquen la tocolisis,
Desprendimiento Prematuro de Placenta Norma Inserta (DPPNI), Corioamnionitis, etc.
3. EXPLORACIÓN FÍSICA.- Para descartar otro posible foco que de origen al dolor y/o a la
dinámica uterina (Ejm. fiebre, peritonismo, puño percusión positiva y otras.)
4. EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA.- Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva. -

Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina…). -
Especuloscopía: Visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias...). – Tacto
Vaginal: Valoración cervical mediante las características del índice de Bishop.
5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.- Prueba No Estresante Fetal (NST): Dinámica uterina

y descartar signos de pérdida del bienestar fetal. - Ecografía transvaginal: Medición de la
longitud cervical según parámetros de la Sociedad Internacional de Ultrasonido en
Ginecología y Obstetricia (ISUOG).
El diagnóstico de parto prematuro se realiza ante una paciente con edad gestacional entre
22 y 36.6 semanas con actividad uterina regular que no cede a la administración de toco
líticos y que provocan modificaciones cervicales (mayor de 4 cm de dilatación y mayor
del 50% de borramiento).
MARCADORES PREDICTORES DE PARTO PRETÉRMINO

Valoración cervical ecográfica: Hay evidencia de que en ausencia de contracciones uterinas, la
medición ecográfica de la longitud cervical es un método eficaz para detectar la población de
riesgo de parto pretérmino. En pacientes sintomáticas, la presencia de un cérvix < 25 mm
incrementa el riesgo de parto pretérmino < 34 semanas en un 35%; a pesar de que la prevalencia
de cérvix corto en la población de bajo riesgo es muy baja, del 1-2%. (4).
La longitud del cuello uterino no se ve afectada de manera significativa por la paridad, raza /
origen étnico, o la altura materna. (4)
Según varios autores el diagnóstico de cuello uterino corto en el segundo trimestre de la longitud
cervical en la ecografía transvaginal y los antecedentes obstétricos sería:
≤20 mm en mujeres sin parto prematuro previo
≤25 mm en las mujeres con un parto prematuro previo. (13).
Fibronectina fetal: Es una proteína de la matriz extracelular que se localiza entre el corion y la
decidua y es marcador de disrupción coriodecidual. En condiciones normales está ausente de las
secreciones cervico-vaginales por encima de las 24 semanas de gestación. Presenta una
predicción de parto pretérmino del 48%. De igual forma que el cérvix, lo más importante es su
alto valor predictivo negativo: sólo el 1% de las mujeres con un test negativo tendrán su parto en
los 7 días siguientes. (4).
EN NUESTRO HOSPITAL
En el manejo clínico diario, tanto la ecografía como la Fibronectina tienen una eficacia similar
para el diagnóstico y debido al mayor acceso y menor coste de la ecografía, se utilizará la medida
de la longitud cervical (por ecografía transvaginal) como elemento predictor para el seguimiento
de las pacientes.
 Screening y tratamiento de la bacteriuria asintomática. El tratamiento con antibióticos

en las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática es efectivo en la reducción
del riesgo de pyelonephritis y parto pretérmino. No existe evidencia sobre la duración
del tratamiento (monodosis o terapia larga).
 Detección y tratamiento de la vaginosis bacteriana en el 2º trimestre. La identificación

y tratamiento precoz de la vaginosis bacteriana antes de las 20 semanas disminuye el
riesgo de parto pretérmino en población de alto y bajo riesgo. (4)
 Detección y tratamiento de Chlamydia Trachomatis, Urea plasma y Streptococcus B

agalactiae. No hay suficiente evidencia científica para integrar el cribado y tratamiento
de Chlamydia, Urea plasma o Estreptococo del Grupo B (SGB) en un intento de
reducir el riesgo de prematuridad. Sí existe evidencia científica sobre el screening de
Estreptococo del Grupo B (SGB) en el 3er trimestre para reducir el riesgo de sepsis
neonatal intraparto. (4).
MANEJO HOSPITALARIO DE LA AMENAZA DE PARTO PRET ÉRMINO

A continuación se describirá según la evidencia científica disponible el manejo de la amenaza de
parto prematuro desde su ingreso al servicio de urgencias: (14)
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

Se considerarán pacientes de alto riesgo las que acudan a urgencias con dinámica uterina y
presenten UNO o MÁS de los siguientes criterios:
CRITERIOS CLÍNICOS:
1. Parto pre término anterior espontáneo antes de la semana 34.0
2. Pérdida gestacional tardía (≥ 17.0 semanas).
3. Gestación múltiple.
4. Portadora de cerclaje cervical en gestación actual.
5. Cérvix corto: 51. Bishop
CRITERIOS ECOGRÁFICOS EN GESTACIONES ÚNICAS:

1. Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas.
2. Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas.
3. Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más.

**Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO de
los criterios citados anteriormente.
MANEJO EN SERVICIO DE EMERGENCIA.
Luego de estatificación del riesgo de parto pre-término se realiza el siguiente manejo. (14).
EN PACIENTES DE BAJO RIESGO Y EN AQUELLAS DE ALTO RIESGO (SÓLO POR

CRITERIOS CLÍNICOS SIN MODIFICACIONES CERVICALES):
 Si existe dinámica uterina (DU) regular: Reposo y observación 2-3h en el área de

urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales considerando la
posibilidad de administrar una dosis única de nifedipina.
 Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podrá valorarse el alta domiciliaria
con reposo relativo 24 h.
 Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, valorar ingreso hospitalario u
observación durante 12-24 h.
 Inicialmente, NO se administrará tratamiento tocolítico ni corticoides de forma
sistemática. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento sintomático y con una
pauta de 12-24 horas si precisa (utilizar prioritariamente nifedipina).
 Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático (hasta 4 horas).
 En caso de existir modificaciones cervicales, ingreso hospitalario.
EN AUSENCIA DE DINÁMICA UTERINA REGULAR, O CUANDO LAS MODIFICACIONES

CERVICALES HAN SIDO UN HALLAZGO EN UNA PACIENTE ASINTOMÁTICA
Revalorar los parámetros considerados de alto Riesgo, dado que pueden no relacionarse con el
parto pre término, considerar uso de progesterona si se confirma diagnostico de cérvix corto y
manejo ambulatorio por consulta de alto riesgo obstétrico.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:
Se considera como criterios de ingreso hospitalario al servicio de Alto Riesgo Obstétrico (ARO)
con diagnóstico de amenaza o parto pretérmino a todas las pacientes con embarazos entre 24 y
36.6 semanas que cumplan con los criterios diagnósticos ya mencionados, en las que no ceda la
dinámica uterina pese a tocolisis.
7. LINEAMIENTOS
Los objetivos principales del servicio de Alto Riesgo Obstétrico del HGONA se resumen en los
siguientes puntos: (3)
1. Identificar las pacientes de riesgo de parto pretérmino susceptibles de seguimiento en

nuestro servicio, es decir: pacientes con antecedente previo de parto pretérmino anterior < 34
semanas de gestación. Incluye abortos > 18 semanas; Hallazgo de cérvix corto para la edad
gestacional, Factores uterinos (ejm. Traquelectomía cervical, malformaciones uterinas.);
Complicaciones durante esta gestación que incrementan el riesgo de parto prematuro (ejm.
amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas).
2. Seguimiento materno-fetal integrando la ecografía para la valoración del cérvix, el estudio

microbiológico y la evaluación del bienestar fetal.
3. Ofrecer alternativas terapéuticas en el caso de presentarse una situación de riesgo de

prematuridad siempre con el apoyo neonatológico propio de un hospital de nivel III.
Para cumplir con estos objetivos al ingreso al servicio de patología obstétrica se realizarán los
siguientes lineamientos:
ESTADIFICACIÓN DEL RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
 Se realizará cervicometría transvaginal a todas las pacientes con diagnóstico de amenaza

de parto prematuro para estadificar el riesgo.
 Realizar ecografía obstétrica al ingreso para determinar peso (percentil), bolsillo único de
líquido amniótico, y perfil biofísico.
 Determinar la edad gestacional más confiable al momento del ingreso (preferir eco entre
las 11-13.6 semanas a fecha de ultima menstruación (FUM)). (2).
INVESTIGACIÓN DE LA CAUSA DE PARTO PRETÉRMINO
 Se debe investigar la presencia de estreptococo del grupo B en ano y tercio externo de

vagina (previo cervicometría).
 Realizar elemental y microscópico de orina y urocultivo con sonda vesical (previo
cervicometría).
 Realizar gram y fresco de secreción vaginal (previo cervicometría)
 Amniocentesis diagnóstica: Se propondrá en gestaciones únicas y ≤32.0 semanas la

conveniencia de realizar una amniocentesis para descartar la infección intraamniótica en
casos en los que no exista otra etiología que justifique la dinámica uterina.
ADMINISTRACIÓN DE PROGESTERONA
 La eficacia de la suplementación de progesterona para la prevención del parto prematuro

depende principalmente de la adecuada selección de pacientes, no existe evidencia en la
utilización de progesterona en amenaza de parto prematuro con longitud cervical normal
para la edad gestacional. (7).
 La suplementación de progesterona en el embarazo en mujeres con un cuello uterino
corto detectado por ecografía, puede ser tan efectivo como cerclaje. (7).
 Se administrará progesterona micronizada 200 mg intravaginal (si la condición de la
paciente lo merita) a pacientes con amenaza de parto prematuro actual y antecedente de
parto prematuro en embarazo anterior, y cervicometría menor a 25 mm. (7).
 Se prefiere la administración de progesterona por vía intravaginal a la vía oral (si la
condición de la paciente lo amerita), por los efectos in situ de la progesterona en cérvix. (7).
 El beneficio de la suplementación de progesterona en mujeres con alto riesgo de parto
prematuro, pero sin un cuello uterino corto o un historial previo de parto prematuro, no está
indicada ya que no es apoyada por pruebas estadísticas sólidas. (7).
 No se administrará progesterona micronizada a embarazos múltiples sin antecedentes de
parto prematuro o cervicometría mayor a 25 mm. (7).
 Se contraindica la administración de progesterona en pacientes con rotura prematura de
membranas pretérmino. (7)
 Se contraindica la administración de progesterona micronizada a pacientes con amenaza
de parto prematuro sin antecedentes de parto prematuro previo, y cervicometría mayor a 25
mm. (7).
TOCOLISIS EN LABOR DE PARTO PRETÉRMINO
 La administración de fármacos tocolíticos puede reducir la intensidad y frecuencia de las

contracciones uterinas, y retrasa el parto en por lo menos 48 horas tiempo en el cual se
completará la maduración pulmonar.
 Tocolisis está indicada cuando los beneficios generales del retraso del parto son mayores
que los riesgos.
 La recomendación en cuanto al límite de edad gestacional para tocolisis según el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno-
Fetal (SMFM) es de no administrar tocolisis antes de las 24 semanas de gestación, pero
valorando su uso a las 23 semanas en base a las circunstancias individuales.
 Hay más consensos sobre el límite superior de edad gestacional para el tratamiento del
parto prematuro. De acuerdo al Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM) que 34 semanas de gestación
define el umbral en el que la morbilidad y la mortalidad perinatal son demasiado bajos
para justificar las posibles complicaciones y costos maternos y fetales asociadas con la
inhibición del trabajo de parto prematuro.
 Tocolisis está contraindicado cuando los riesgos maternos y/o fetales de prolongar el
embarazo o los riesgos asociados a estos fármacos son mayores que los riesgos asociados
con el parto prematuro por ende las contraindicaciones establecidas a la inhibición son:
 Muerte fetal intrauterina

 Anomalía fetal letal
 Estado fetal anormal
 Preeclampsia con características graves o la eclampsia
 Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica
 Infección intraamniótica
 Contraindicaciones maternas al fármaco tocolíticos
 Los objetivos del tratamiento es retrasar el parto por lo menos 48 horas cuando sea seguro
hacerlo con el fin de que los corticosteroides prenatales sean administrados y se dé su
efecto terapéutico.
 El tratamiento de tocolisis debe interrumpirse después que se ha logrado los objetivos

(maduración pulmonar completa).(6)
MADURACION PULMONAR FETAL
 Se recomienda la administración de corticosteroides prenatales para todas las mujeres

embarazadas a las 23 a 34 semanas que están en mayor riesgo de parto prematuro en los
próximos siete días. (8).
 Se recomienda la administración de corticoides entre la semana 24 y 34 semanas

prefiriendo el esquema de Betametasona 12 mg intramuscular repitiendo la dosis en 24
horas , en el caso que el parto sea inminente se puede adelantar la segunda dosis 12 horas
después de iniciada la primera dosis. (8).
 Se considera que aproximadamente a las 23.6 semanas de gestación es el límite inferior

para la administración de corticosteroides prenatales ya que sólo unos pocos alvéolos
primitivos están presentes por debajo de esta edad gestacional. (8).
 La administración a principios de la semana 22 está indicada si la intervención neonatal

agresiva está prevista después de asesoramiento completo sobre el límite de la viabilidad.
(8).
 Para las pacientes a quienes se les decide terminación de embarazo por cesárea entre las
34 - 36.6 semanas, se aconseja un primer ciclo de corticosteroides prenatales si no han
recibido previamente corticoides para maduración pulmonar, en el caso de haber recibido
no se aconseja la administración de esta terapia de rescate (nivel de evidencia Grado
2C).
 Se aconseja un solo curso de rescate (rescate, refuerzo) sólo si se estima clínicamente un

alto riesgo de parto dentro de los próximos siete días, y han transcurrido más de dos
semanas desde que el curso inicial de la terapia con corticosteroides prenatales, y la edad
gestacional en la administración del curso inicial era <28 semanas de gestación (Grado
2C). (8).
 Asimismo, no se aconseja la administración de esteroides a las mujeres sometidas a

cesárea programada ≥37 semanas ( Grado 2C ). El riesgo global de los problemas
respiratorios neonatales a esta edad gestacional es baja y la enfermedad rara vez es grave
(8).
 Para las mujeres de entre 24 a 34 semanas de gestación que son candidatas para la
tocolisis, sugerimos nifedipina como el tratamiento de primera línea ( Grado 2B ).
MANEJO DE LA HIDRATACIÓN
 Se administrará soluciones intravenosas isotónicas hasta superar el cuadro agudo.

 No hay evidencia convincente de que el reposo en cama, hidratación, o sedación es eficaz
para la prevención o el tratamiento del parto prematuro. (6).
CONTROL DE SIGNOS VITALES
 En pacientes con amenaza de parto prematuro se recomienda individualizar el control de

signos vitales (frecuencia cardíaca, respiratoria, tensión arterial, frecuencia cardíaca fetal,
movimientos fetales, actividad uterina) en relación a la actividad uterina presente al
momento del ingreso y al diagnóstico de causas de parto prematuro.
ACTIVIDAD
 No se recomienda el reposo absoluto por el riesgo elevado de enfermedad
tromboembólica, sin embargo esta decisión se debe individualizar en cada paciente y al
diagnóstico concomitante. (6).
TROMBOPROFLIAXIS
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica enoxaparina, revisar Protocolo de

Tromboprofilaxis en gestantes que cumplan 3 o más de los siguientes factores:(14)
1. Pacientes mayores de 35 años

2. Paridad > 2
3. Síndrome varicoso grave (grandes venas varicosas sintomáticas o asociadas con
flebitis/edema o cambios en la piel)
4. Inmovilización (≥ 3 días de reposo en cama)
5. Deshidratación
6. Gestación múltiple
7. IMC > 30 Kg/m2 (al inicio de la gestación)
8. Tabaquismo (≥ 15 cigarrillo)
9. Infección sistémica que requiera antibióticos o ingreso
10. Preeclampsia
11. Hiperemesis gravídica
12. Técnicas de reproducción asistida
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) PROFILÁCTICA EN

GESTANTES CON AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES FACTORES MAYORES: (14)
1. Tromboembolismo previo
2. Procedimiento quirúrgico intercurrente
3. Lupus eritematoso sistémico
4. Síndrome nefrótico
5. Enfermedad cardíaca o pulmonar
6. Trombofilia congénita o adquirida
7. Cáncer
8. Uso de drogas vía parenteral
DIETA
No se recomienda restricción de sal en la dieta, en embarazos prematuros se recomienda dieta

hiperproteica rica en fibra, si es necesario, laxantes emolientes u osmóticos (1-14).
MONITORIZACIÓN DE BIENESTAR FETAL
Se recomienda monitoreo fetal electrónico no estresante cada 04 horas hasta superar el proceso
agudo, luego se puede espaciar la frecuencia de la monitorización electrónica cada doce horas e
incluso cada día.
CONTROL DE EXÁMENES DE LABORATORIO
Se recomienda al ingreso solicitar hemograma completo pruebas de función renal, química

sanguínea (incluye urea glucosa y creatinina) elemental microscópico de orina, urocultivo, gram
y fresco de secreción vaginal, tamizaje para estreptococo del grupo B, y dependiendo de la
etiología de la amenaza de parto prematuro solicitar la periodicidad de los exámenes según
protocolo de manejo de exámenes de laboratorio.
NEUROPROTECCIÓN FETAL
 Se iniciará sulfato de magnesio para neuroprotección fetal en el caso de que el parto

prematuro sea inminente (parto prematuro en las próximas cuatro horas) y se encuentre
entre las 24 y 32 semanas de gestación. (4).
 No se justifica el uso de sulfato de magnesio en pacientes con amenaza de parto

prematuro.
 Se realizará esquema de manejo con una dosis de impregnación de 4 gramos de sulfato de
magnesio durante 20 minutos con un 1 gramo hora de mantenimiento. (4).
 Si la necesidad de la terminación del embarazo es urgente (por comprometer la vida
materna o fetal), no se debe retrasar la terminación del embarazo para administrar sulfato
de magnesio. (4).
 El uso de sulfato de magnesio está contraindicado en mujeres con miastenia
gravis. También debe evitarse en mujeres con compromiso miocárdico conocido o
defectos de la conducción cardíaca, debido a sus efectos anti-inotrópicos. Dado que el
magnesio es eliminado por los riñones, las mujeres con insuficiencia renal tendrán un
aumento exagerado en la concentración sérica de magnesio y pueden desarrollar
toxicidad de magnesio a las dosis habituales de infusión de mantenimiento. (4).
ALTA MÉDICA
 Antes de indicar el alta médica se debe individualizar cada caso, y se deberá indicar alta
médica a las pacientes que han superado el cuadro agudo de amenaza de parto prematuro,
no se ha evidenciado actividad uterina en las últimas 24 horas no se ha evidenciado
progresión en la dilatación o borramiento cervical, o mediante cervicometría se ha
estadificado a la paciente como riesgo bajo para parto prematuro.
 No se recomienda continuar con tocolisis al alta domiciliaria
 Continuamos la suplementación de progesterona en mujeres que recibieron progesterona
suplementaria para la prevención del parto prematuro debido a un historial de parto
prematuro previo o el hallazgo de un cuello uterino corto ecográfico.
 Sugerimos a las pacientes evitar trabajar más de 40 horas por semana, el trabajo nocturno,
posición prolongada de pie (más de un total de ocho horas o más de cuatro horas
continuas por un periodo de 24 horas), y el trabajo físico pesado, ya que este nivel de
actividad ha sido variable con la amenaza y parto prematuro.
 No hay fuerte evidencia de que la actividad sexual afecta el riesgo de parto prematuro o el
inicio del trabajo de parto en mujeres sanas.
 Se deberían considerar el evitar la actividad sexual si las pacientes experimentan un

aumento de la frecuencia o la intensidad de las contracciones después de la relación
sexual.
 Las mujeres que deseen viajar deben tener en cuenta el riesgo de complicaciones durante
el embarazo lejos de su fuente habitual de atención médica, así como la disponibilidad de
recursos médicos y de su cobertura de seguro médico a su destino.
 Las visitas de seguimiento, tanto para los embarazos simples y gemelares complicados
por amenaza de parto prematuro se programan semanalmente para revisar los signos y
síntomas de progresión de parto prematuro y revaluar las características del cervix
mediante ecografía en la ausencia de síntomas.
DECISIÓN DE TERMINACIÓN EMBARAZO
La decisión de terminación del embarazo dependerá en gran medida de la edad gestacional en

la que curse el embarazo y la gravedad del trastorno hipertensivo.
1. El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras en el año 2013 recomienda en lo

posible la terminación del embarazo en casos de hipertensión gestacional e hipertensión
crónica sin complicaciones luego de las 38 semanas;
2. Se sugiere la interrupción del embarazo en pacientes con preeclampsia con signos de
gravedad cuando los embarazos sean menores de 24 semanas, o ≥ de 34 semanas.
3. Para las mujeres con preeclampsia sin signos de gravedad, sugerimos manejo expectante
con terminación del embarazo a partir de las 37 semanas de gestación
4. Se ofrecerá manejo expectante de la preeclampsia con o sin signos de severidad en
embarazos pre termino (24-36.6 semanas), si las pacientes cumplen con criterios para
manejo expectante, y neuroprotección cerebral y maduración pulmonar fetal si el caso lo
amerita.
5. Se preferirá el parto cefalovaginal como vía de terminación del embarazo a menos que
una condición obstétrica la contraindique.
CERCLAJE PROFILÁCTICO O ELECTIVO (13 – 16 SEMENAS)
Únicamente se ha demostrado la eficacia del cerclaje profiláctico en:
1. Pacientes con historia de tres o más pérdidas fetales en el segundo o inicios del tercer
trimestre en el contexto de cuadros clínicos compatibles con incompetencia cervical.
8. ALGORITMOS
9. REFERENCIAS
1. Recién nacido prematuro, Espinosa C, Calero M, Jara E, Guía de Práctica Clínica, Ministerio de
salud Pública del Ecuador 2015.
2. Evaluación prenatal de la edad gestacional y la fecha estimada de entrega. Andrew MacKenzie P,
MD Courtney D Stephenson, DO Edmund F Funai, MD. UPTODATE ABRIL 2016
3. Diagnóstico de trabajo de parto prematuro una visión general de parto prematuro Autor Charles J
Lockwood, MD, MHCM, UPTODATE ABRIL 2016
4. Efectos neuroprotectores de la exposición en el útero a sulfato de magnesio Hyagriv N Simhan,
MD, MS Katherine P Himes, MD, MSCR. UPTODATE ABRIL 2016
5. La terapia con corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad y mortalidad
neonatal de parto prematuro. Debra Guinn, MD, FACOG. UPTODATE JULIO 2016.
6. Inhibición aguda del parto prematuro Hyagriv N Simhan, MD, MS Steve Caritis, MD.
UPTODATE JULIO 2016.
7. Suplemento de progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro espontáneo. Errol r
norwitz, md, phd, mba. UPTODATE MARZO 2016.
8. Roberts D, Dalziel S. prenatal corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal en
mujeres con riesgo de parto prematuro. Base de Datos Cochrane Syst Rev 2006; : CD004454.
9. Eichenwald EC, Stark AR. Management and outcomes of very low birth weight. N Engl J Med
2008 Apr 17; 358(16): 1700-11.
10. Tratamiento de las mujeres embarazadas después de la inhibición del trabajo de parto prematuro
aguda. Steve Caritis, MD
Hyagriv N Simhan, MD, MS UPTODATE MARZO 2016.
11. PROTOCOLO: Manejo de la paciente con riesgo de parto pretérmino Protocols De Medicina
Fetal I Perinatal Hospital Clínic- Hospital Sant Joan De Déu- Universitat De Barcelona
12. Manejo Parto prematuro, To MS, Skentou C, Liao AW, Cacho A, Nicolaides KH. Cervical
length and funneling at 23 weeks of gestation in the prediction of spontaneous early preterm
delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Sep;18(3):200-3.
13. Evaluación del segundo trimestre de la longitud cervical para la predicción del parto prematuro
espontáneo Vincenzo Berghella, MD . UPTODATE JULIO 2016.
14. PROTOCOLO: amenaza pretérmino Protocols De Medicina Fetal I Perinatal Hospital Clínic-
Hospital Sant Joan De Déu- Universitat De Barcelona
HOSPITAL GINECO DE LA NUEVA AURORA LUZ CÓDIGO:
ELENA ARISMENDI PINSE-ENF-004
Fecha:
PROTOCOLO PRACTICA SEGURA DE INYECCIONES 01-04-2017
VERSIÓN: Ver. 0.1 Página 25 de 25

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PROTOCOLO

ALTO RIESGO OBSTÉTRICO

La aprobación de la presente acta, indica el entendimiento del propósito y contenido

El Ecuador tiene actualmente una población estimada de alrededor de 16 millones de habitantes

Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Ecuador se encuentra entre

Las complicaciones de la prematuridad son las razones subyacentes de la mayor tasa de

El HGONA, al ser un Hospital Especializado de Tercer Nivel de Atención y de referencia

Parto Prematuro: Presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales

 Prematuros Tardíos (34 a 36 semanas 6 días)

 Prematuros Moderados (32 a 33 semanas 6 días)

 Muy Prematuros (28 a 31 semanas 6 días)

 Prematuros Extremos (menor o igual a 27 semanas 6 días)

FACTORES DE RIESGO PARA PARTO PRETÉRMINO

1. CALCULAR EDAD GESTACIONAL.- Si es posible, mediante la ecografía del 1º

2. MEDIANTE LA ANAMNESIS DIRIGIDA.- Descartar la presencia de otros factores de

4. EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA.- Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva. -

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.- Prueba No Estresante Fetal (NST): Dinámica uterina

MARCADORES PREDICTORES DE PARTO PRETÉRMINO

≤20 mm en mujeres sin parto prematuro previo

≤25 mm en las mujeres con un parto prematuro previo. (13).

 Screening y tratamiento de la bacteriuria asintomática. El tratamiento con antibióticos

 Detección y tratamiento de la vaginosis bacteriana en el 2º trimestre. La identificación

 Detección y tratamiento de Chlamydia Trachomatis, Urea plasma y Streptococcus B

MANEJO HOSPITALARIO DE LA AMENAZA DE PARTO PRET ÉRMINO

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

CRITERIOS ECOGRÁFICOS EN GESTACIONES ÚNICAS:

3. Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más.

MANEJO EN SERVICIO DE EMERGENCIA.

EN PACIENTES DE BAJO RIESGO Y EN AQUELLAS DE ALTO RIESGO (SÓLO POR

 Si existe dinámica uterina (DU) regular: Reposo y observación 2-3h en el área de

EN AUSENCIA DE DINÁMICA UTERINA REGULAR, O CUANDO LAS MODIFICACIONES

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

1. Identificar las pacientes de riesgo de parto pretérmino susceptibles de seguimiento en

2. Seguimiento materno-fetal integrando la ecografía para la valoración del cérvix, el estudio

3. Ofrecer alternativas terapéuticas en el caso de presentarse una situación de riesgo de

ESTADIFICACIÓN DEL RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

 Se realizará cervicometría transvaginal a todas las pacientes con diagnóstico de amenaza

INVESTIGACIÓN DE LA CAUSA DE PARTO PRETÉRMINO

 Se debe investigar la presencia de estreptococo del grupo B en ano y tercio externo de

 Amniocentesis diagnóstica: Se propondrá en gestaciones únicas y ≤32.0 semanas la

 La eficacia de la suplementación de progesterona para la prevención del parto prematuro

 La administración de fármacos tocolíticos puede reducir la intensidad y frecuencia de las

 Muerte fetal intrauterina

 El tratamiento de tocolisis debe interrumpirse después que se ha logrado los objetivos

MADURACION PULMONAR FETAL

 Se recomienda la administración de corticosteroides prenatales para todas las mujeres

 Se recomienda la administración de corticoides entre la semana 24 y 34 semanas

 Se considera que aproximadamente a las 23.6 semanas de gestación es el límite inferior

 La administración a principios de la semana 22 está indicada si la intervención neonatal

 Se aconseja un solo curso de rescate (rescate, refuerzo) sólo si se estima clínicamente un

 Asimismo, no se aconseja la administración de esteroides a las mujeres sometidas a

 Se administrará soluciones intravenosas isotónicas hasta superar el cuadro agudo.

 En pacientes con amenaza de parto prematuro se recomienda individualizar el control de

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica enoxaparina, revisar Protocolo de

1. Pacientes mayores de 35 años

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) PROFILÁCTICA EN

No se recomienda restricción de sal en la dieta, en embarazos prematuros se recomienda dieta

CONTROL DE EXÁMENES DE LABORATORIO