GUIAS DE ATENCION

MÉDICA DOMICILIARIA

CHICLAYO – PERU 2019

Objetivo: Elaborar las guías de asistencia domiciliaria para el manejo de pacientes con
enfermedades crónicas degenerativas que no pueden desplazarse hasta un
establecimiento de salud o que permanecen largos periodo de tiempo en el mismo
considerándose que su hogar va a ser un mejor lugar terapéutico.
Debido al incremento de enfermedades crónicas degenerativas y debido al incremento
de la esperanza de vida, se hace necesario que el sistema sanitario se adapta a la
nueva estructura poblacional, por ese motivo se elabora la presente guía buscando
garantizar una asistencia de calidad y continuada a los pacientes que requieren y
pueden recibir una atención en su domicilio.
 INDICE
1. PROCESO DE ELABORACION DE LA GUIA
1. Búsqueda bibliográfica
2. Métodos para formular las recomendaciones
2. GUIAS DE ATENCION A DOMICILIO
1. Justificación
2. Objetivos
3. Población diaria
4. Población meta
5. Criterios de inclusión
6. Criterios de exclusión
7. Atención domiciliaria según tipo de paciente
1. Atención domiciliaria permanente
2. Atención domiciliaria temporal
3. Atención domiciliaria al paciente con Hipertensión Arterial

4. Atención domiciliaria al paciente con Cardiopatías

5. Atención domiciliaria al paciente con Accidente Cerebrovascular

6. Atención domiciliaria al paciente con Demencia

7. Atención domiciliaria al paciente con Diabetes Mellitus

8. Atención domiciliaria del paciente con EPOC

9. Atención domiciliaria al paciente terminal

10. Atención domiciliaria al paciente encamado

11. Atención domiciliaria al paciente con enfermedades neuromusculares

12. Atención al Paciente con otras enfermedades crónicodegenerativas

3. ANEXOS
Anexo I: Grados de recomendación científica
Anexo II: Cuestionario Zarit
Anexo III: Escala Neurológica Canadiense
Anexo IV: Periodicidad de las visitas domiciliarias
Anexo V: Algoritmo del proceso del programa de atención domiciliaria
 Anexo VI: Papel de las TIC en atención domiciliaria
Anexo VII: Proceso de implantación
Anexo VIII: Proceso de monitoreo y evaluación
Anexo IX: Proceso de actualización de las Guías y/o protocolos

4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. PROCESO DE ELABORACIÓN DE LA GUIA

1.1. Búsqueda bibliográfica

La búsqueda bibliográfica se basó en 2 grandes bloques, el primero dirigido a recopilar

información sobre el concepto de atención domiciliaria, los cambios demográficos
experimentados que hacen necesario el desarrollo y aplicación de este tipo de atención
médica, así como la evidencia disponible hoy en día del beneficio tanto a nivel económico
como a nivel de la autonomía del paciente que suponen las visitas domiciliarias. El segundo
bloque se centra en realizar una búsqueda bibliográfica de GUIAS de atención médica
domiciliaria que actualmente se aplican en diversas partes del mundo y a compararlos entre sí
con el fin de redactar un GUIA que unifique y se pueda aplicar en nuestra población.

Con respecto a mi búsqueda bibliográfica, las preguntas clínicas planteadas fueron las
siguientes:

·¿Es, hoy en día, la atención domiciliaria un recurso útil en la práctica clínica?

·¿Qué tipo de pacientes se beneficiarían de recibir atención domiciliaria?

·¿Quién debe asumir el papel de liderazgo en este tipo de atención sanitaria?

·¿De qué recursos disponemos hoy en día?

·¿Está implementada este tipo de asistencia en nuestro medio?

·¿Hay una adecuada organización entre los diferentes niveles asistenciales que participan en la
atención domiciliaria?

·¿Cómo son las Guías de atención domiciliaria que se disponen actualmente?

La búsqueda se centró en:

Guías de práctica clínica

1. Guía de buena práctica clínica en Atención Domiciliaria

Protocolos

1. Programa de visita Domiciliaria de EsSalud (PADOMI, Cophoes)

Medline (Pubmed)

Los criterios de inclusión que se utilizaron para la búsqueda bibliográfica en Pubmed,

es decir, los filtros, fueron "Free full text", "Meta-Analysis", "Review", "Systematic
review" y textos que no tuvieran una antigüedad de más de 10 años (Publication dates:
"10 years") ya que la búsqueda se acotaba demasiado con tan solo 5 años de
antigüedad. La búsqueda bibliográfica se realizó utilizando los siguientes términos:
 "Delivery of health care/organization and administration"[Mesh Terms] AND home[All
Fields]AND "hospitalization"[MeSH Terms].

"Hospital-based"[MeSH Terms] AND "Home"[All Fields] AND "Care"[All Fields] AND

"Services"[All Fields].

"Continuity of patient care"[MeSH Terms] AND "Nurse's role"[MeSH Terms] AND

Link[All Fields] AND "Nurses"[MeSH Terms].

"Frail elderly"[MeSH Terms] AND "Health services for the aged"[MeSH Terms].

Sociedades

2. SemFYC(Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria).

3. American Gastroenterological Assotiation.

Páginas web para profesionales

1. Univadis. 13

2. Fisterra.

1.2. Métodos para formular las recomendaciones

Las Guías se han basado en las recomendaciones obtenidas a partir de la literatura y de la

búsqueda bibliográfica. Los protocolos y las guías de práctica clínica que han servido de base
para su elaboración utilizan distintas clasificaciones para graduar el nivel de recomendación,
pero la más utilizada es la Agency for Healthcare Research and Quality (Anexo I). En el
presente protocolo la mayor parte de las recomendaciones recogidas son Grado A o B,
incluyendo también opiniones de expertos (Grado C).

2. GUIA DE ASISTENCIA A DOMICILIO

2.1. Justificación

En la actualidad hay un aumento de la longevidad, es decir, estamos ante un importante

cambio demográfico de nuestra sociedad, conformado por el envejecimiento de la población,
el aumento de enfermedades crónicas y como consecuencia el desarrollo de deterioro
funcional, dotando a los pacientes de fragilidad y aumentando por tanto el riesgo de ser
dependientes para las actividades de la vida diaria. Por eso son cada vez más los pacientes que
necesitan recibir atención médica en su domicilio 1-3

El envejecimiento de la población se debe principalmente a tres factores. Por una parte a la

disminución de la tasa de natalidad, las familias son cada vez menos numerosas, en gran parte
debido a factores económicos y al empobrecimiento de la población que impide en ocasiones
el poder ampliar el número de miembros 4. Por otro lado, también influye en este cambio
demográfico el aumento de la esperanza de vida y la disminución de la mortalidad. Por todo
ello, es hoy en día un reto y una necesidad socio-sanitaria prioritaria el cuidado de las personas
mayores y con enfermedades crónico degenerativas, en especial la atención de estos pacientes
en su domicilio, ya sea porque no pueden desplazarse hasta el establecimiento de salud o
porque se considera que su domicilio es el mejor lugar terapéutico. La situación idónea de una
persona enferma está, siempre que sea posible, en su contexto familiar y social habitual, por
eso se está reforzando progresivamente la idea de que la asistencia domiciliaria es una
alternativa eficaz y eficiente en determinadas situaciones 3-5. Pero los recursos destinados a la
atención domiciliaria, así como su planificación y coordinación entre servicios y protagonistas
no es del todo satisfactoria todavía. Por eso se hace necesario elaborar una Guía que ponga de
manifiesto la importancia de este tipo de servicio médico en una sociedad donde predominan
los pacientes crónicos, pero sin embargo, los recursos están muy dirigidos a las patologías
agudas.

Siguiendo en esta línea, cabe destacar que los hospitales están cada vez más enfocados a
resolver patologías agudas y a reducir al máximo la estancia de los pacientes. Esto da lugar a
que aumente el número de personas que pasan el periodo de convalecencia en su domicilio y
por tanto se incrementa el volumen de pacientes que requieren de atención domiciliaria y
cuidados médicos1.

Por todo esto, se hace indispensable disponer de un modelo de atención domiciliaria que sea
integrado, coordinado y multidisciplinario, y que de esta manera supere las diferencias
asociadas a la fragmentación y variabilidad que todavía hoy existe en la práctica de la atención
domiciliaria. Este modelo debe ser integrado, porque es necesario que aborde las necesidades
bio-psico-sociales de los pacientes y de los cuidadores, y debe ser coordinado y
multidisciplinario porque para poder atender estas tres esferas de la vida es indispensable la
colaboración entre diferentes profesionales de varias disciplinas, configurando una red de
actuación formada principalmente por medicina, enfermería y trabajador social. Por tanto, el
trabajo en equipo multidisciplinario es pues la base fundamental de la intervención en
atención domiciliaria. Dicho equipo, además de tener en cuenta los ámbitos de promoción,
prevención, y curación debe reforzar nuevos valores como son la autonomía e independencia
de los pacientes. Es decir, el objetivo de la atención domiciliaria no será tanto el aumento de la
expectativa de vida sino el aumento de la expectativa de vida libre de incapacidad. Por ello es
muy importante evaluar la situación funcional de los pacientes y ayudarlos a redescubrir sus
propios recursos dentro de la enfermedad de cada uno, en esto se basa la Educación para la
Salud, que es un punto muy importante a la hora de prestar un servicio médico domiciliario
porque permite educar al paciente y al cuidador en el manejo de la enfermedad y evitar o
retrasar la aparición de dependencia4-9.
De esta forma, con la atención domiciliaria, en especial a pacientes crónicos, evitamos ingresos
hospitalarios innecesarios y reducir el coste en recursos sanitarios, ya que, como expone
Rafael Bengoa en el prólogo de "Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi":
"estos pacientes, debido al impacto que las enfermedades crónicas tienen sobre la calidad de
vida en términos de dependencia, morbilidad, productividad etc., suponen un aumento de los
costes sanitarios y sociales"10.

Por tanto, si con el servicio de atención domiciliaria ofrecemos una continuidad de cuidados a
lo largo de la vida de los pacientes, podremos en gran medida prevenir 16 complicaciones
derivadas de la enfermedad y ahorrar los costes que estas complicaciones supondrían 8-11.

2.2. Objetivos

·Objetivo general:
Elaborar una guía de asistencia domiciliaria para garantizar cuidados integrales y humanizados
a las personas que por diferentes motivos requieran de dichos servicios y con un enfoque
interdisciplinario para conseguir la mayor coordinación posible entre los diferentes niveles
asistenciales.

·Objetivos específicos:
-Identificar pacientes que necesiten o estén en riesgo de precisar atención domiciliaria.
-Realizar actividades de educación para la salud con el propio individuo, familia y/o cuidador
principal.
-Trabajar la autonomía y el autocuidado del paciente dependiente, retrasar su deterioro
funcional y mejorar su calidad de vida.
-Atender también al cuidador y detectar precozmente factores de riesgo de claudicación.
-Prevenir las posibles complicaciones que puedan derivar de la patología subyacente del
enfermo.
-Conseguir un modelo integrado de atención domiciliaria donde los diferentes niveles
asistenciales se coordinen entre si configurándose como una red de actuación y asegurando la
continuidad de la atención.
-Establecer una oferta de servicios clara para los pacientes y los profesionales.

2.3. Población diana

Pacientes que requieran atención médica en su domicilio por diversos motivos, ya sea por
incapacidad física, mental o social para desplazarse al centro de atención y/o porque se
considere que el domicilio es el mejor lugar terapéutico.
Podemos dividir la atención domiciliaria en permanente o temporal según se trate de
pacientes con patología crónica o aguda 1,12-14,.

- Paciente Crónico:
1. Por presentar una patología crónica incapacitante.
2. Encontrarse en fase terminal de la enfermedad.
 3. Dependiente de dispositivos médicos para mantener control sobre las
funciones corporales
4. Por barreras arquitectónicas: vivienda alejada sin medio de transporte,
fragilidad del cuidador para acompañarle al Centro de Atención, vivienda sin
ascensor, sin rampa para minusválidos...
5. Factores socio-sanitarios como la edad, aislamiento social, duelo...

-Paciente Agudo:
1. Han sufrido una incapacidad reciente (IAM, ictus, fractura cadera...)
2. Postquirúrgicos.

2.4. Población meta

Esta Guía está dirigida a todo el Equipo de Atención Multidisciplinaria, con el objetivo de
unificar las pautas de actuación y las actividades a desarrollar.
De esta forma se pretende integrar y unificar la actuación para así acabar con la fragmentación
y la incoordinación entre los diferentes agentes sanitarios. Para ello debemos concienciar
sobre todo a médicos, enfermeras y trabajadores sociales, ya que son ellos los principales
profesionales implicados en este tipo de atención, siendo el pilar central el servicio de
enfermería4,9. Por tanto será indispensable contar con enfermeros y enfermeras bien
preparados e instruidos en el modelo integrado de atención domiciliaria y en general con
profesionales que apliquen las mejores 18 evidencias científicas disponibles para garantizar que
los servicios domiciliarios sean de la mayor calidad posible.

2.5. Criterios de inclusión

Deben ser pacientes con dificultad o imposibilidad de acudir al centro de atención, ya sea de
forma permanente o temporal:
·Por un lado, se incluye a aquellas personas que estén diagnosticadas de alguna enfermedad
invalidante, ya sea crónica o aguda, y requieran de equipos especiales para el control de sus
funciones corporales y su interacción con los elementos físicos de su entorno, que requieren
atención médica, controles de otros profesionales de la salud y seguimiento de su patología.
·Por otro lado, también se tienen en cuenta las barreras arquitectónicas, es decir, aquellos
pacientes que debido a su condición física, económica o de vivienda no puedan desplazarse
hasta su centro de salud.

La captación de los pacientes, inclusión de éstos en el Programa de Atención Domiciliaria y

gestión de sus citas lo realiza la Enfermera Gestora de Casos. Su función es facilitar opciones y
servicios que cubran las necesidades del paciente y reducir la fragmentación y duplicación de
servicios, mejorando la calidad y costo‐efectividad de los resultados clínicos ya que optimiza la
coordinación de las actividades y así se evita la duplicidad de servicios y pruebas. Así pues, se
registran todos los datos y así se pueden usar para futuros trabajos de investigación. Las
enfermeras gestoras de casos dependen de cada comunidad autónoma aunque trabajan con
gran autonomía y liderazgo, ya que se encargan de numerosas tareas. Además de la atención
domiciliaria, que es a la que hacemos referencia en esta guía, también participan en servicios
sociales, atención especializada y cumplen el papel de gestoras, por tanto han de coordinar el
trabajo de otros profesionales y distribuir los recursos 14-15. No obstante, también desarrollan
un papel en la captación de estos pacientes sus familias y el médico de atención primaria, ya
que si éste observa en los registros que algún paciente suyo lleva largo tiempo sin acudir al
centro de salud puede ser él mismo quien lo incluya en el programa de atención domiciliaria o
bien los familiares del enfermo quien le comenten al médico la situación que incapacita a su
pariente a acudir al centro de salud.

2.6. Criterios de exclusión

·Usuarios de hemodiálisis, de rehabilitación o con un proceso social que requiera de la
atención del trabajador social y no del equipo médico.
.Pacientes que viven fuera del área definido como ámbito de acción para la atención
domiciliaria.
.Pacientes que no quieren recibir este tipo de atención médica.
.Pacientes que permanecen hospitalizados.

2.7. Atención domiciliaria según tipo de paciente

En el programa de atención domiciliaria podemos diferenciar dos grandes grupos de pacientes:
los que necesitan atención domiciliaria permanente y los que necesitan atención domiciliaria
temporal. Éstos son los servicios básicos que se ofrecen en la cartera de servicios de atención
domiciliaria.

Dentro de los servicios básicos podemos individualizar la atención a cada paciente en función
de su clínica específica, por lo que este programa también cuenta con una cartera de servicios
específicos

El horario de servicio se establecerá en cada caso dependiendo de las necesidades

asistenciales

2.7.1. Atención domiciliaria permanente

Se prevé que los motivos que han propiciado la inclusión del paciente en el programa serán
irreversibles y que por tanto no recuperará la posibilidad de desplazarse al centro de salud.
Podemos encontrar 3 perfiles de pacientes crónicos: 12-14 20
-Geriátrico: si cumple 3 o más de los siguientes:
Pluripatológico, >75 años, enfermedad invalidante que produce dependencia, enfermedad
mental, problemática social.
-Anciano frágil: 1 o más:
Persona mayor de 80 años, viudedad reciente, patología crónica invalidante, polifarmacia (más
de 5 fármacos), falta de soporte social, pensión escasa, hospitalización reciente, caídas, vive
sólo.

En estos pacientes, se debe realizar de forma anual una visita domiciliaria por el servicio de
enfermería, nutrición y psicología para valorar los hábitos nutricionales, de higiene, prestando
especial atención en detectar fallos en la continencia urinaria, preguntar por antecedentes de
caídas y de ingresos hospitalarios, comprobar que están tomando el tratamiento
farmacológico correctamente, pasar el test de Pfeiffer para valorar su estado cognitivo y
explorar agudeza visual y auditiva.

-Adulto crónico: cualquier persona adulta entre 18-75 años con enfermedad crónica.

2.7.2. Atención domiciliaria temporal

Se prevé que los motivos de inclusión serán reversibles y por tanto habrá una recuperación
suficiente del nivel de salud que le permita posteriormente retomar su autonomía para poder
ser atendido en el centro de salud.
Aquí podemos encontrar 3 perfiles:
- Convalecencia tras hospitalización aguda.
- Tras hospitalización de larga duración
- Postquirúrgicos
En estos pacientes los objetivos de la atención domiciliaria serán:
- Que el paciente se recupere con la mayor rapidez posible y pueda recobrar su autonomía.
- Prevenir complicaciones postquirúrgicas.

- Aliviar el dolor.

El seguimiento lo llevará a cabo principalmente enfermería, se encargará de hacer una

valoración global del estado del paciente convaleciente, instruirle en el manejo del dolor y en
reconocer síntomas de alarma y se encargarán del cuidado de las heridas quirúrgicas.

Por tanto, ante todo paciente que se incluya en el programa de atención domiciliaria se deben
cumplir unos criterios básicos de calidad, es decir, una serie de actividades que deberán
plasmarse en la historia de salud del paciente y que están destinadas a clasificar y reagrupar a
los pacientes y asegurar el seguimiento de éstos. La responsabilidad de cada una de estas
actividades recae más en uno u otro profesional según el tipo de cuidado que haya que
aplicar12.

Las actividades comunes a todos los pacientes son:

- Motivo y fecha de inclusión del paciente en el programa de atención domiciliaria.
- El origen de la demanda de inclusión.
- El perfil del paciente: si es paciente geriátrico, anciano frágil, adulto crónico etc. Es decir
diferenciar si el paciente va a necesitar atención domiciliaria permanente o temporal para que
pueda beneficiarse de la cartera de servicios básicos.
- El grupo al que pertenece el paciente: restringir a un grupo más cerrado según la clínica
específica de cada paciente, es decir, incluir al paciente en una cartera de servicios específicos
si fuera necesario.
- Identificar la presencia o ausencia de cuidador principal y en caso de que lo haya estudiar su
perfil de salud y evaluar su grado de sobrecarga con la escala Zarit18 (AnexoII) excepto si el
cuidador es remunerado.
- También estudiar el perfil de salud del cuidador, el vínculo que tiene con el paciente y como
de implicado está en su cuidado, así como investigar sobre el nivel de instrucción del cuidador
ya que en caso de no ser el adecuado se le pueden ofrecer diferentes herramientas como por
ejemplo seminarios de aprendizaje, guías que puedan seguir etc 19. 22
- Debemos hacer una evaluación del estado de salud del paciente y de su nivel de autonomía e
independencia para las tareas de la vida cotidiana que nos permita tener una idea global del
caso y desarrollar un plan terapéutico y un plan de cuidados.

Esta responsabilidad recae sobre enfermería principalmente, aunque debe ser el médico el
que se encargue de realizar la valoración clínica del paciente incluyendo los diagnósticos, los
tratamientos y la elaboración del plan terapéutico.
Para valorar todo esto:
1. Pasar el índice de Barthel en la primera visita y posteriormente una vez al año para
detectar cambios.
2. Hacer una valoración de su estado funcional de salud que incluya el estado nutricional.
3. Hacer una valoración clínica que incluya las patologías que padece el paciente y su
tratamiento actual.
4. Hacer una valoración social, para ello podemos usar la escala Gijón. El principal
responsable de esto es el trabajador social.
5. Desarrollar un plan terapéutico y de cuidados: en función de los principales
diagnósticos del paciente se desarrollará un plan terapéutico por el médico y un plan
de cuidados por enfermería.
Se revisará periódicamente y si se producen cambios en los diagnósticos o en la evolución del
proceso se realizarán modificaciones en el plan. La periodicidad de las revisiones del plan así
como de las visitas domiciliarias se calculará en función del número de procesos crónicos que
sufre el paciente y del grado de dependencia según el índice de Barthel, excepto que el
paciente lleve menos de 1 año incluido en el programa. (Anexo IV)

Dentro de la cartera de servicios específicos que hemos nombrado anteriormente nos

encontramos con: paciente con HTA, paciente con cardiopatía, paciente con accidente
cerebrovascular, paciente con demencia, paciente con Diabetes Mellitus, paciente con EPOC,
paciente terminal, definidos como paciente con enfermedades crónico terminales, que puedan
o no requerir apoyo domiciliario de equipos o instrumentos especiales 12-13.

2.7.3. Atención al paciente con Hipertensión Arterial (HTA)

·Objetivos:
-Instruir al paciente y a su cuidador en el autocuidado y el desarrollo de habilidades en el
manejo de la HTA y de esta forma conseguir aumentar la autonomía del paciente y minimizar
la dependencia y los costes sanitarios.
- Aportar información y conocimientos sobre hábitos de vida saludables.
- Evitar complicaciones o minimizar la gravedad de éstas.
·Actividades:
1. Anamnesis, exploración física y diagnóstico de HTA: para incluir a una persona en
este servicio debe haber sido diagnosticada de HTA por la medida de 3 tomas de
presión arterial separadas menos de 3 meses y con un resultado de media igual o
superior a 140/90 mmHg. Además de esto, será necesario identificar los factores de
riesgo cardiovascular de estos pacientes. (Responsable principal: médico):
2. Realizar electrocardiograma y análisis tras hacer el diagnóstico de la enfermedad:
que incluya hemograma, glucemia, colesterol total, creatinina, y análisis de orina.
(Responsable principal: médico y enfermería).
3. Valoración hábitos de vida: que se centre sobre todo en el patrón nutricional del
paciente, es decir, que consumo realiza de cada alimento de la pirámide nutricional, si
existe sobrepeso u obesidad y valorar la actividad física que realiza. (Responsable
principal: enfermería).
4. Proporcionar consejos higiénico-dietéticos: estimular al paciente en la realización de
ejercicio físico dentro de sus posibilidades, pérdida de peso, aconsejarle sobre los
beneficios en la reducción de sal en las comidas, alimentos bajos en grasas saturadas,
reducir ingesta de alcohol y tabaco... (Responsable principal: enfermería).
5. Realizar visitas de seguimiento: cada 3 meses si se trata de pacientes con alto riesgo o
cada 6 meses si son pacientes de riesgo medio o bajo.
En las visitas se controlará la presión arterial, si han aparecido efectos secundarios debido a la
medicación y se insistirá en los consejos citados anteriormente. Si el paciente no tiene la
presión arterial bien controlada será una tarea muy importante del médico el investigar si está
cumpliendo el tratamiento adecuadamente.
Anualmente se solicitará un análisis de sangre con hemograma, glucemia, colesterol total,
creatinina, y análisis de orina. Bianualmente un electrocardiograma. (Responsable principal:
médico y enfermería).
6. Anualmente hacer exploración física y valoración general. (Responsable principal:
médico).

2.7.4. Atención al paciente con Cardiopatías

·Objetivos:
- Instruir al paciente y a su cuidador en el autocuidado y en el manejo de la cardiopatía que
presente y minimizar la dependencia y los costes sanitarios.
- Aportar información y conocimientos sobre hábitos de vida saludables.
- Evitar complicaciones o minimizar la gravedad de éstas.

·Actividades:
1. Anamnesis, exploración física y diagnóstico de la cardiopatía (arritmia, insuficiencia
cardíaca etc.). (Responsable principal: médico).

2. Realizar electrocardiograma, radiografía de tórax y analítica básica tras hacer un

diagnóstico de la enfermedad. (Responsable principal: médico y enfermería).

3. Valoración hábitos de vida: hábitos nutricionales, ejercicio físico que realiza, consumo
de tóxicos... (Responsable principal: enfermería).

4. Desarrollar un plan de cuidados que incluya: consejos higiénico-dietéticos, instrucción

en el manejo de la medicación y del autorregistro del pulso y la presión arterial.
(Responsable principal: enfermería).

5. Realizar visitas de seguimiento: anualmente se debe realizar una visita domiciliaria a

estos pacientes, centrada en:

1. Preguntar si el paciente ha experimentado signos de alarma o

descompensaciones de su cardiopatía así como explorar los conocimientos del
paciente y del cuidador en el reconocimiento de los signos de
descompensación.

2. Si está cumpliendo con la dieta diseñada y el ejercicio físico recomendado y si

lo tolera bien.

3. Realizar anualmente una exploración física que incluya: presión arterial,

frecuencia cardíaca y respiratoria, coloración piel, temperatura y presencia o
ausencia de edemas. (Responsable principal: médico y enfermería).

6. Anualmente solicitar electrocardiograma y analítica básica. (Responsable principal:

médico).

7. Realizar consultas de seguimiento telefónico 1 vez al mes para valorar: las cifras de
presión arterial y frecuencia cardíaca autorregistradas por el paciente, así como el
peso, preguntar si ha notado algún signo de descompensación y si tolera bien el
ejercicio físico. (Responsable principal: enfermería).

8. Vacunación anual de la gripe. (Responsable principal: enfermería).

2.7.5. Atención al paciente con Accidente Cerebrovascular

·Objetivos:
-Instruir al paciente y a su cuidador en el autocuidado y en el manejo de los accidentes
cerebrovasculares y minimizar la dependencia y los costes sanitarios. 26
- Aportar información y conocimientos sobre hábitos de vida saludables.
- Evitar complicaciones o minimizar la gravedad de éstas.
- Pautar los tratamientos necesarios y educar al paciente y al cuidador en la toma de éstos con
el fin de realizar prevención secundaria y evitar la aparición de un nuevo episodio.
·Actividades:
1. Anamnesis, exploración física y diagnóstico (especificar si ha sido isquémico o
hemorrágico): en la anamnesis será importante preguntar sobre factores de riesgo y si
realiza algún control sobre ellos como la toma de algún fármaco. Respecto a la
exploración física, lo más importante será realizar una valoración neurológica, para la
cual se suele utilizar la Escala Neurológica Canadiense (Anexo III), que valora el nivel de
conciencia, la orientación, el lenguaje y las funciones motoras. También se explorará la
presencia de signos de espasticidad, alteraciones sensitivas y trastornos del estado de
ánimo. (Responsable principal: médico).
2. Pasar el índice Barthel para conocer la autonomía del paciente para las actividades de
la vida diaria y la escala de Rankin modificada para saber el grado de discapacidad que
ha quedado tras el ictus. Estas escalas se pasan una vez se incluya al paciente en el
programa, después a los tres meses y por último de forma semestral, con el objetivo
de conocer la autonomía del paciente para las actividades de la vida diaria.
(Responsable principal: enfermería).
Con dichas escalas y con la observación del paciente podemos identificar si es capaz de comer
o si por el contrario el ictus ha dejado como secuela una disfagia. Si se da el caso, lo más
importante será instruir bien al cuidador en el manejo de ésta y proporcionarle consejos
prácticos para la alimentación del paciente. Para ello podemos remitirle a la guía para el
manejo de la disfagia: Guía de Red Menni para el manejo de la disfagia por daño cerebral 20. Si a
pesar de seguir los consejos de la guía el paciente no es capaz de alimentarse correctamente y
el aporte de nutrientes es por tanto insuficiente será necesario recurrir a la nutrición enteral
mediante sonda, si va a requerirla menos de 6-8 semanas, o realizar una ostomía si las
necesidades van a superar las 6-8 semanas. Se utilizará nutrición parenteral en el caso de que
su sistema digestivo no conserve la capacidad funcional y motora, excepto que estemos ante
un paciente terminal con esperanza de vida menor a 5 días 27
3. Realizar valoración de patrones funcionales de salud: como es su estado nutricional,
si puede deglutir bien, si realiza ejercicio físico, el sueño, la higiene personal, el uso de
medicamentos, como se ha adaptado a su nueva situación, grado de estrés que
presenta, si mantiene continencia de esfínteres, como es su nivel cognitivo y si se
relaciona con otras personas. (Responsable principal: enfermería).
4. Valoración social: en el momento de inclusión en el servicio será necesaria una
valoración por parte del trabajador social que incluya: si el paciente tiene derecho a
solicitar la incapacidad laboral, si es subsidiario de recibir ayudas económicas o
subvenciones, también habrá que valorar la necesidad o no de traslado a una
residencia. (Responsable principal: trabajador social).
5. Valoración por fisioterapeuta: un fisioterapeuta debe realizar una valoración física del
paciente y realizar rehabilitación en caso de que sea necesaria. (Responsable principal:
fisioterapeuta).
6. Realizar visitas de seguimiento: el médico realizará una visita de seguimiento a los 3
meses de inclusión en el servicio que incluya: exploración física completa, control de
factores de riesgo para prevención secundaria y valorar si ha habido algún tipo de
recuperación o empeoramiento desde la visita que se realizó en el momento de
inclusión en el programa volviendo a pasar la Escala Neurológica Canadiense. Esta
visita se repetirá después anualmente.
Enfermería realizará una visita de seguimiento cada mes durante el primer semestre y después
de forma bimensual o trimensual que incluya: registro de constantes vitales (presión arterial,
frecuencia cardíaca y respiratoria), pasar test Pfeiffer para realizar valoración cognitiva, hacer
valoración del estado funcional, examinar el estado de la piel y las mucosas y la presencia o
ausencia de edemas. (Responsable principal: médico y enfermería).

2.7.6. Atención al paciente con Demencia

·Objetivos:
- Hacer diagnóstico precoz de demencia.
- Aportar información al cuidador sobre el manejo de este tipo de pacientes.
- Asegurar el bienestar del paciente e intentar evitar la aparición de complicaciones.
·Actividades:
1. Anamnesis, exploración física y diagnóstico: en la anamnesis debemos incluir una
serie de test para valorar el deterioro cognitivo: Mini Mental Test y Global
Deterioration Scale, además de preguntar por antecedentes patológicos, en especial
de enfermedades neurológicas y accidentes cerebrovasculares. (Responsable principal:
médico).
2. Valoración hábitos de vida y patrones funcionales: hábitos nutricionales, ejercicio
físico, grado de autonomía mediante la escala EVAA, si el entorno domiciliario es
adecuado, en especial, en estos pacientes, se hará hincapié en valorar a su cuidador,
ya que resulta una figura fundamental. Se valorará por tanto, el grado de información
del cuidador respecto a la enfermedad, los recursos de los que dispone para manejarla
y hacerse cargo del paciente y también si presenta algún síntoma o signo de
sobrecarga. (Responsable principal: enfermería).
3. Pactar un plan de cuidados con el cuidador: que se irá revisando periódicamente
(Responsable principal: enfermería)
4. Realizar visitas de seguimiento:
·Semestralmente el médico responsable deberá hacer una visita domiciliaria para valorar si la
demencia ha evolucionado (volverá a pasa los test anteriormente citados), y si debe realizar
algún cambio en el tratamiento farmacológico pautado.
·Cada 4 meses el servicio de enfermería realizará una visita para registrar cambios en la
funcionalidad del paciente, es decir, si ha perdido autonomía para el autocuidado (volver a
pasar la escala EVAA) y comprobar que el cuidador está cumpliendo el plan de cuidados
pactado o si se debe realizar algún cambio. (Responsable principal: médico y enfermería).

2.7.7. Atención al paciente con Diabetes Mellitus

·Objetivos:
- Desarrollar habilidades en el manejo de la DM por parte del enfermo y su cuidador.
- Aportar información y conocimiento sobre hábitos de vida saludable
-Dotar al paciente de autonomía.
-Evitar complicaciones o minimizar la gravedad de éstas.

·Actividades:
1. Anamnesis, exploración física y diagnóstico: para incluir a una persona en este
servicio debe haber sido diagnosticada de DM por cumplir uno o más de los siguientes
supuestos:
-Glucemia al azar >200 mg/dl.
-Glucemia plasmática ≥126 mg/dl en dos o más ocasiones.
-2 horas después de hacer test de sobrecarga oral de glucosa con 75g de glucosa tener una
glucemia ≥ 200 mg/dl.
-También se incluirán en este servicio a los pacientes con Glucemia Basal Alterada (glucemia
plasmática entre 110-125 mg/dl en dos o más ocasiones) y con Tolerancia Alterada a la
Glucosa (tras test de sobrecarga oral de glucosa tener glucemia de 140-199 mg/dl).
En la anamnesis de estos pacientes es muy importante preguntar acerca de antecedentes
familiares de diabetes y realizar una exploración física completa pero centrándonos en buscar
signos y síntomas de afectación de órganos diana (ojos, riñón, corazón, arterias), donde
podemos encontrar lesiones microvasculares o si se trata de un estadio avanzado lesiones
macrovasculares y valorar si existe sobrepeso u obesidad. (Responsable principal: médico)
2. Realizar electrocardiograma y analítica básica tras hacer un diagnóstico de la
enfermedad. (Responsable principal: médico y enfermería).
3. Valoración hábitos de vida: hábitos nutricionales, ejercicio físico que realiza, consumo
de tóxicos... (Responsable principal: enfermería).
4. Desarrollar un plan de cuidados que incluya: consejos higiénico-dietéticos, instrucción
en el manejo de la medicación y del autorregistro de las glucemias. (Responsable
principal: enfermería).
5. Realizar visitas de seguimiento:
·Anualmente se realizará por parte del médico responsable una anamnesis que incluya
preguntas acerca de cómo está manejando la medicación, si está cumpliendo el tratamiento, si
tiene claros los conocimientos acerca de las hiper e hipoglucemias y como actuar frente sus
complicaciones. Una exploración física centrada en lo comentado anteriormente, tomar las
constantes vitales y la glucemia capilar y revisar las zonas de punción para comprobar que no
se haya producido fibrosis u otra complicación. Analítica básica de sangre y análisis de orina
con sedimento, proteinuria y microalbuminuria, así como un electrocardiograma y un fondo de
ojo para detectar precozmente aparición de retinopatía diabética.
·Semestralmente se le pedirá una hemoglobina glicosilada (HBA1c).
·Cada 2-3 meses se realizará una visita domiciliaria de seguimiento donde se revisará todo lo
citado anteriormente. (Responsable principal: médico y enfermería).

2.7.8. Atención al paciente con Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

·Objetivos:
- Desarrollar habilidades en el manejo de la EPOC por parte del enfermo y su cuidador.
- Aportar información y conocimientos sobre hábitos de vida saludables.
- Dotar al paciente de autonomía.
- Evitar complicaciones o minimizar la gravedad de éstas.
·Actividades:
1. Anamnesis, exploración física y diagnóstico: para incluir a una persona en este
servicio debe haber sido diagnosticada de EPOC mediante la realización de una
espirometría con el siguiente resultado: FEV1/FVC<70%.
En la anamnesis nos centraremos sobre todo en antecedentes de tabaquismo, otras
enfermedades respiratorias y exposición laboral a agentes patógenos. (Responsable principal:
médico).
2. Realizar electrocardiograma, radiografía de tórax y analítica básica tras hacer un
diagnóstico de la enfermedad. (Responsable principal: médico y enfermería).
3. Valoración hábitos de vida: hábitos nutricionales, ejercicio físico que realiza, consumo
de tóxicos... (Responsable principal: enfermería).
4. Desarrollar un plan de cuidados que incluya: consejos higiénico-dietéticos, instrucción
en el manejo de la medicación. (Responsable principal: enfermería).
5. Realizar visitas de seguimiento:
·Anualmente se realizará por parte del médico responsable una anamnesis centrada sobre
todo en síntomas respiratorios, proporcionar consejo antitabáquico y una exploración física
donde se prestará especial atención a la auscultación pulmonar.
·Trimestralmente enfermería visitará a estos pacientes para valorar su manejo con la
medicación, en especial se debe comprobar si están utilizando correctamente los inhaladores,
ya que es frecuente el uso erróneo de éstos. Si el paciente es portador de oxígeno domiciliario,
se debe redactar un informe anualmente que incluya cumplimiento y manejo del paciente así
como dosificación y mantenimiento del equipo. También se les enseñarán técnicas de
relajación y de educación respiratoria, se reforzarán aquellos aspectos positivos logrados y se
pactará la adquisición de nuevos. (Responsable principal: médico y enfermería).
6. Si el paciente es portador de oxigeno domiciliario, se debe redactar un informe
anualmente, que incluya cumplimiento y manejo del paciente, es decir informar de los
conocimientos que tiene el paciente acerca de la utilización de estos dispositivos, así
como la dosificación prescrita y el mantenimiento del equipo (responsable principal:
enfermería)
7. Vacunanión anual de la gripe responsable principal: enfermería)

2.7.9. Atención al Paciente Terminal

·Objetivos:
-Asegurar calidad de vida y comodidad en la fase final de la enfermedad es el objetivo
primordial, ya que el 70% de los pacientes terminales fallecen en su domicilio y de media un
médico de atención primaria atiende 5 fallecimientos en el hogar, cifra que irá
incrementándose debido al envejecimiento de la población. Por tanto, es una tarea primordial
el desarrollo de la atención de la fase final de la vida en el hogar.
-Proporcionar tratamiento farmacológico para evitar el dolor y sufrimiento del paciente.
-Apoyar a la familia en el proceso de pérdida.
·Actividades:
1. Anamnesis, exploración física y diagnóstico: en la anamnesis lo más importante será
preguntar acerca del tipo de dolor que experimenta, la duración, si hay algo que lo
exacerbe o lo calme y que tratamiento toma. También le preguntaremos por los
hábitos deposicionales, y nutricionales sobre todo por si detectamos estreñimiento o
anorexia, y será de gran relevancia averiguar cuanto sabe el paciente y la familia
acerca de la enfermedad y el pronóstico para detectar si existe conspiración de silencio
y si las expectativas de futuro son realistas o por el contrario no quieren o no pueden
afrontar la situación. (Responsable principal: médico y enfermería).
2. Desarrollar un plan de intervención y cuidados que incluya: los fármacos y medidas
que se van a llevar a cabo y los resultados esperados teniendo en cuenta la
irreversibilidad del proceso. (Responsable principal: médico y enfermería).
3. Realizar visitas de seguimiento:
4. ·Como mínimo semanalmente se debe realizar una visita para registrar la evolución de
los síntomas tanto físicos como psíquicos y revisar el plan terapéutico por si necesita
algún ajuste de tratamiento.
5. En estos pacientes es muy importante realizar visitas domiciliarias con más frecuencia
que en los otros casos ya que se trata de enfermedades irreversibles y donde es
primordial acompañar al paciente y a su familia en todo el proceso hasta el
fallecimiento e incluso después se hace necesario apoyar y guiar a la familia para evitar
que se de un duelo patológico (responsable principal;}: médico y enfermería).

2.7.10. Atención al Paciente Encamado

Son pacientes dependientes (Barthel<40) y con la movilidad reducida que deben permanecer
de forma permanente o más de 18 horas al día en la cama.
·Objetivos:
-Prevenir las complicaciones que comporta el hecho de estar permanentemente encamado.
·Actividades:
1. Anamnesis, exploración física y diagnóstico: lo más importante será valorar el riesgo
de complicaciones, en especial las más frecuentes, las úlceras por presión, y para ello
se pasará la escala de Braden18. Instruiremos al paciente y a su cuidador en ejercicios
para prevenir las úlceras por presión, como por ejemplo los cambios posturales
frecuentes y la importancia de una buena alimentación. También debemos registrar si
tiene algún déficit nutricional, incontinencia urinaria o una higiene inadecuada, ya que
esto aumentaría el riesgo de que aparecieran las úlceras y de que tardaran más en
curarse.
Si el paciente ya presenta úlceras por presión, cada 15 días deberá realizarse una visita por el
servicio de enfermería para evaluar el curso clínico de la herida y realizar las curas pertinentes.
(Responsable principal: médico y enfermería):

2.7.11. Atención al Paciente con enfermedades neuromusculares

.Objetivos:
Brindar calidad de vida lo que se ha definido de muchas formas, tal como «La brecha entre lo
que se desea en la vida y la medida en que esto se logra o alcanza: Se refiere a la satisfacción
con la vida que un individuo tiene en los dominios que él considera importantes, tales como el
trabajo, la seguridad financiera, la interacción social y con la familia, así como la realización
espiritual.
·Actividades:
1. Anamnesis, exploración física y diagnóstico: en la anamnesis debemos incluir una
tests para valorar el perfil del impacto de la enfermedad, que es un cuestionario que
consta de 136 items: los cuales se agrupan en 12 categorías: sueño y descanso,
comportamiento emocional, cuidado corporal y movimiento, administración del hogar,
movilidad, interacción social, deambulación, comportamiento de alerta, comunicación,
empleo, recreación y pasatiempos y alimentación (Responsable principal: médico).
2. Valoración hábitos de vida y patrones funcionales: hábitos nutricionales, ejercicio
físico, grado de autonomía mediante la escala EVAA, si el entorno domiciliario es
adecuado, en estos pacientes, se hará hincapié en valorar a su cuidador, ya que resulta
una figura fundamental. Se valorará por tanto, el grado de información del cuidador
respecto a la enfermedad, los recursos de los que dispone para manejarla y hacerse
cargo del paciente y también si presenta algún síntoma o signo de sobrecarga.
(Responsable principal: enfermería).
3. Pactar un plan de cuidados con el cuidador: que se irá revisando periódicamente
(Responsable principal: enfermería)
4. Control Trimestralmente el médico responsable deberá hacer una visita domiciliaria
para valorar si la enfermedad ha evolucionado (volverá a pasar test anteriormente
citado), y si debe realizar algún cambio en el tratamiento farmacológico pautado.
·Cada 2 meses el servicio de enfermería realizará una visita para registrar cambios en la
funcionalidad del paciente, es decir, si ha perdido autonomía para el autocuidado (volver a
pasar la escala EVAA) y comprobar que el cuidador está cumpliendo el plan de cuidados
pactado o si se debe realizar algún cambio. (Responsable principal: médico y enfermería).
5. Monitoreo En los pacientes que reciben ventilación mecánica en domicilio, realizar
visitas mensuales con la finalidad de comprobar el buen manejo ventilatorio por parte
de quien brinde el servicio, evaluar calidad de vida en los pacientes neuromusculares.
Dadas las características de los pacientes y sus diversas intervenciones con asistencia
ventilatoria, así como la necesidad de realizar traqueostomía en algunos casos, será
importante el desarrollo de protocolos que incluyan el diseño de instrumentos
específicos para evaluar la calidad de vida en estos pacientes. . (Responsable principal:
médico y enfermería).
2.7.12. Atención al Paciente con otras enfermedades crónicodegenerativas

.Objetivos:
Siendo en general aquellas enfermedades que van degradando física y/o mentalmente a
quienes las padecen, provocan un desequilibrio y afectan a los órganos y tejidos, pueden ser
congénitas o hereditarias, dentro del plan se considera brindar calidad de vida lo que ya se ha
definido.
·Actividades:
1. Anamnesis, exploración física y diagnóstico: en la anamnesis se incluyen tests de
acuerdo a la patología degenerativa.
2. Valoración hábitos de vida y patrones funcionales: hábitos nutricionales, ejercicio
físico, grado de autonomía mediante la escala EVAA, si el entorno domiciliario es
adecuado, en estos pacientes, se hará hincapié en valorar a su cuidador, ya que resulta
una figura fundamental. Se valorará por tanto, el grado de información del cuidador
respecto a la enfermedad, los recursos de los que dispone para manejarla y hacerse
cargo del paciente y también si presenta algún síntoma o signo de sobrecarga.
(Responsable principal: enfermería).
3. Pactar un plan de cuidados con el cuidador: que se irá revisando periódicamente
(Responsable principal: enfermería)
4. Control periódico, lo que realiza el médico responsable y deberá hacer una visita
domiciliaria para valorar si la enfermedad ha evolucionado (aplicar test ya aplicados
con anterioridad ), y valorar si debe realizar algún cambio en el tratamiento
farmacológico pautado.
Enfermería realizará visitas periódicas para registrar cambios en la funcionalidad del paciente,
es decir, si ha perdido autonomía para el autocuidado (volver a pasar la escala EVAA) y
comprobar que el cuidador está cumpliendo el plan de cuidados pactado o si se debe realizar
algún cambio. (Responsable principal: médico y enfermería).
5. Monitoreo En los pacientes que reciben apoyo con equipos o instrumentos de uso en
domicilio, realizar visitas mensuales con la finalidad de comprobar el buen manejo de
dichos equipos por el cuidador y familiares, en algunos casos, será importante el
desarrollo de protocolos que incluyan el diseño de instrumentos específicos para
evaluar la calidad de vida en estos pacientes. (Responsable principal: médico y
enfermería).
3. ANEXOS

3.1.Anexo I23: Grados de recomendación científica según la "Agency for Healthcare Research
and Quality".
3.2.Anexo II: Cuestionario Zarit23
Es una escala que valora el grado de sobrecarga del cuidador

< 46: No sobrecarga 46-55: Sobrecarga leve >55: Sobrecarga intensa

3.3. Anexo III: Escala Neurológica Canadiense
Es la escala que utilizaremos para realizar la valoración neurológica a los pacientes subsidiarios
de recibir atención médica domiciliaria por haber sufrido algún accidente cerebrovascular y
tiene en cuenta el nivel de conciencia, la orientación, el lenguaje y las funciones motoras:
3.4.Anexo IV: Periodicidad de las visitas domiciliarias
Para saber el número de visitas domiciliarias que se deben realizar al año se tendrá en cuenta
el número de procesos crónicos que sufre el paciente y el grado de dependencia según el
índice de Barthel
3.5.ANEXO V: Algoritmo del proceso del programa de atención domiciliaria
3.6.Anexo VIII: Proceso de monitoreo y evaluación

Para evaluar la aplicación de esta guia se deberían tener en cuenta una serie de criterios:

·Podemos evaluar la guía según los resultados: nos basaríamos en los registros para hacer un
seguimiento de los pacientes y valorar si han desarrollado patología secundaria derivada de su
patología de base o si por el contrario estamos aplicando correctamente la guia y por tanto
evitando dichas complicaciones. Un ejemplo es observar que los pacientes con Diabetes
Mellitus incluidos en nuestro programa de atención domiciliaria no hayan desarrollado
retinopatía diabética, nefropatía diabética etc.

·Otra forma de evaluación es según el proceso: comprobar mediante los registros que se han
realizado todos los puntos que hemos desglosado anteriormente en cada apartado, es decir,
asegurarnos de que enfermería hace una buena valoración inicial, toma la tensión arterial, las
glucemias, pesa a los pacientes... y que el médico también realiza todas las tareas necesarias
en cada visita. Esto lo podemos comprobar mediante los registros de la Historia Clínica, pero
también sería interesante diseñar una plantilla donde se apuntara en cada visita las diferentes
actividades que se han realizado.

·Pasar encuestas de satisfacción: con esto podremos saber la percepción que tienen los
pacientes de la atención domiciliaria que reciben

·Debemos evaluar la cobertura que estamos proporcionando

·El encargado del programa deberá pasar anualmente una auditoría para evaluar la calidad de
dicho programa

3.7.Anexo VII: Proceso de actualización de las guías

La próxima actualización de la guía se realizará dentro de cuatro años, a partir de Enero de

2021. Con la participación de un equipo multidisciplinario se encargue de evaluar los
resultados obtenidos desde la implantación de esta guía mediante los métodos que hemos
comentado, por lo que respecta tanto a si se ha conseguido la cobertura esperada como a la
satisfacción de los pacientes. Además este equipo deberá realizar búsquedas bibliográficas
para comparar las nuevas prácticas y recomendaciones con la guía realizada y actualizarla en
caso de que sea necesario.
5.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Minardi Mitre R, Morales M, Sette J, Llopis A, Días JA, Ramón E. La hospitalización

domiciliaria ante los cambios demográficos y nuevos retos de salud. Panam Salud
Pública. 2002;11(4):253-260.

2. Minardi Mitre R, Morales M, Llopis AG, Sette J, Ramón E, Días JA. La hospitalización
domiciliaria: antecedentes, situación actual y perspectivas. Panam Salud Pública.
2001;10(1):45-54.

3. Baztán JJ, González JI, Solano JJ, Hornillos M. Atención sanitaria al anciano frágil: de la
teoría a la evidencia científica. MedClin(Barc). 2000;115:704-717.

4. Gallud J, Guirao A, Ruiz A, Muñoz M. Plan para la mejora de la atención domiciliaria en

la Comunidad Valenciana 2004-2007. Valencia: Conselleria de Sanitat; 2004.

5. Institut Català de Salut [Internet]. Programa de millora de l'atenció al domicili des de

l'atencióprimària de salut. Catalunya. 2010. Disponible en: www.gencat.cat/ics.

6. Martin Zurro A, Cano JF. Atención Primaria. Ed.Elsevier; 2014.

7. Aranza A, Cegri F. Atención domiciliaria: caminando hacia la excelencia. Aten Primaria

[Internet]. 2007 [citado 15 nov 2007]; 39(1):3-4. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-pdf-13098268-S300

8. Prieto MA, March JC, Pacual N. Propuestas para una atención domiciliaria realista en
atención primaria. Aten Primaria [Internet]. 1999 [citado 12 dic 2001]; 24(7):439.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-
propuestas-una-atencion-domiciliaria-realista-13390

9. Esteban JM, Ramirez D, Sánchez del Corral F. Guía de buena práctica clínica en
Atención Domiciliaria. Madrid: Ed. International Marketing &Comunication, S.A.
(IM&C); 2005.

10. Departamento de sanidad y consumo del Gobierno Vasco. Estrategia para afrontar el
reto de la cronicidad en Euskadi. Euskadi: Gobierno Vasco. 2010. 4611.

11. Suriano de la Rosa B. Análisis de costos del programa de atención domiciliaria en el

paciente crónico(ADEC). RevEnferm IMSS. 2003; 11(2):71-76.

12. Agencia Valenciana de Salud. Programa de Atención Domiciliaria. Valencia: Generalitat

Valenciana. 2006.

13. Programa de Atención Domiciliaria C.S.Rafalafena. Castellón de la Plana: C.S

Rafalafena. 2010.

14. Martín A, Hurtado E, Albarran MJ, García M, Serrano MM, Hornero A, et al. Protocolo
de visita domiciliaria. Extremadura: Junta de Extremadura, consejería de Sanidad y
Consumo. 2004.

15. Jódar G, Cadena A, Parellada N, Martínez J. Continuidad asistencial: rol de la enfermera

de enlace. Aten Primaria. 2005; 36(10):558-62.

16. Sánchez- Martín I. Cronicidad y complejidad: nuevos roles en enfermería. Enfermeras

de Práctica Avanzada y paciente crónico. Enfermería clínica [Internet]. 2014. [citado 5
 dic 2016]; 24(1): 79-89. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1130862113001964

17. Ministerio de Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad. Estrategia para el abordaje de la

cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicio
Sociales e Igualdad. 2012.

18. Agencia Valenciana de Salud. Escalas e instrumentos para la valoración en Atención

Domiciliaria. Valencia: Generalitat Valenciana. 2006.

19. ArrufatGallén V. Programa de Formación en Educación para la Salud para las/los

cuidadoras/es de las personas enfermas crónicas, ancianas y/o con discapacidad.
Castellón: Centro de Salud Pública Castellón.

20. Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni. Guía para el manejo de la disfagia.
Guipúzcoa: Hospital Aita Menni.

21. American Gastroenterological Assotiation. Medical Position Statement: Guidelienes for

the use of Enteral Nutrition. Gastroenterology. 1995; 108(4):1280-81. 47
22. SemFYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria [Internet]. El 70% de
pacientes terminales a cargo de atención primaria fallecen en su domicilio. Madrid:
SemFYC; 2007 [citado 29 Junio 2007]. Disponible en: https://www.semfyc.es/el-70-de-
los-pacientes-terminales-a-cargo-de-atencion-primaria-fallece-en-su-domicilio/

23. Martín M, Salvadó I, Nadal S, Miji L.C, Rico J.M, Lanz P, Taussing MI. Adaptación para
nuestro medio de la Escala de Sobrecarga del Cuidador(Caregiver Burden Inteview) de
Zarit. Rev Gerontol. 1996; 6(4): 338-345.

24. Bermejo F, Porta J, Díaz J, Martínez P. Más de cien escalas en neurología. Ed.Aula
Médica; 2008.

25. Altés J. Papel de las tecnologías de la información y la comunicación en la medicina

actual. SeminFundEspReumatol. 2013; 14(2):31–35

26. Lizán L, Reig A. La evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud en la

consulta: las viñetas COOP/WONCA. Aten Primaria. 2002; 29(6):378-384.