Farmacoeconomia Tomo1 - Cap2-11

2.11.
Farmacoeconomía
A. ORTEGA
1 INTRODUCCIÓN de efectos sobre la salud(3). El efecto social neto no es

más que la suma de dichos efectos, positivos y negati-
Farmacoeconomía se utiliza con frecuencia como vos. La justificación de este enfoque se deriva del criterio
sinónimo de evaluación económica de medicamentos(1) de compensación potencial: si los efectos positivos son
y se extiende a las actividades relacionadas con la atención en términos absolutos mayores que los negativos, ello
farmacéutica o servicios farmacéuticos. significa en términos absolutos que la ganancia de los
La evaluación económica de medicamentos se en- que ganan es mayor que la pérdida de los que pierden y,
globa dentro de una disciplina más amplia: la evaluación por tanto, los primeros pueden compensar a los segun-
económica de las tecnologías sanitarias. Cuyo fin es la dos.
selección de aquellas opciones que tengan un impacto sa- Como se ha comentado, una evaluación econó-
nitario más positivo(2). mica significa comparar diferentes alternativas tanto
La evaluación económica es el nombre genérico en términos de costes como de beneficios. Un error
que se da a un conjunto de procedimientos o técnicas muy frecuente es el considerar que la farmacoecono-
de análisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones o mía se restringe a considerar sólo costes sin conside-
cursos de acción alternativos sobre el bienestar de la so- rar la eficacia, la seguridad o cambios en la calidad de
ciedad(1). vida, y esto es completamente erróneo. Cuando en
El criterio de elección es el bienestar social, que es la farmacoeconomía se habla de costes se habla de cos-
suma del bienestar de cada uno de los individuos de la so- tes de oportunidad, el coste real de adoptar una de-
ciedad. terminada actividad es el beneficio perdido por no
Dado que el bienestar no se puede medir directa- utilizar esos recursos en la mejor alternativa en que
mente, la evaluación económica se centra en la identifi- podían haber sido utilizados. De modo que, en vez
cación, medida y valoración de los efectos que se supo- de pensar que los que hacen evaluaciones económicas
ne tienen una relación directa con el bienestar. La están interesados en costes, podríamos decir que es-
sociedad dispone de dos tipos de activos: el capital físico tán más interesados en los beneficios, o lo que es lo
o riqueza y el capital humano. mismo en maximizar los beneficios del uso de los es-
Por ello evaluación económica se define como el casos recursos comunes. Esto es lo que se llama efi-
análisis comparativo de las acciones alternativas tanto ciencia. No se trata de gastar lo menos posible sino de
en términos de costes o efectos sobre los recursos como hacer el mejor uso de los recursos económicos que
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disponemos. Para ello es imprescindible seleccionar mos recursos posibles que la sociedad pueda gastar en él(2).
bien y utilizar bien los medicamentos. Para seleccionar Cada vez son más los países que junto a las eva-
adecuadamente es necesario considerar todas las luaciones clínicas convencionales, recomiendan o
consecuencias de cada elección incluyendo costes, exigen evaluaciones económicas de medicamentos
eficacia, seguridad, etc., y en ello nos puede ayudar que sirvan para la posterior toma de decisiones sobre
mucho la farmacoeconomía. Para utilizar bien es im- su posible financiación pública y difusión de su uti-
portante el seguimiento, la monitorización, la buena in- lización.
formación al usuario, etc. Por tanto la farmacoeco- La evaluación económica debe integrarse al resto de
nomía es una herramienta útil dentro del uso racional las áreas que estudian los medicamentos desde distin-
de los medicamentos. tos puntos de vista. El mejor conocimiento de todas las
El objetivo que se pretende con las evaluaciones características positivas y negativas de los mismos con-
económicas es ayudar a hacer elecciones más racio- tribuirá a su utilización más racional.
nales. El ámbito de aplicación de la farmacoecono- Se puede argumentar que no podemos hacer una
mía es muy amplio, tiene aplicación en cualquier si- evaluación económica de cada decisión que vamos a to-
tuación que implique una elección entre diferentes mar, por la misma ley no vamos a hacer un ensayo clíni-
alternativas. co de cada decisión que vamos a tomar, pero sí pode-
La consideración de los aspectos económicos en el mos priorizar y hacer algunas y en base a ellas adaptarlas
campo de la sanidad tiene cada vez más importancia a cada caso y tomar las decisiones.
porque el gasto en medicamentos es cada vez mayor y Aunque los economistas y los que se dedican a
por lo tanto hay que hacer un uso más eficiente del los es- evaluaciones económicas conocen mucho de la me-
casos recursos. todología necesitan en muchas ocasiones de la valo-
Los médicos, farmacéuticos, etc., jugamos un papel ración del clínico para hacer una evaluación econó-
clave en el uso de estos escasos recursos, constituimos un mica real y aplicable. Además, si se quiere que tras la
porcentaje muy pequeño de la población y por las deci- evaluación se implemente la conclusión a nivel clínico
siones que tomamos en el cuidado de los pacientes mo- se ha propuesto como un factor positivo el que los clí-
vemos un porcentaje importante del producto nacional nicos participen en las evaluaciones económicas.
bruto. Por lo tanto tenemos una tarea doble y difícil, ase- Drummond et al.(5) argumentan que para que se con-
gurar un buen cuidado de los pacientes y a su vez la res- sigan implementar los resultados se tiene que: definir
ponsabilidad social del correcto uso de los recursos sa- claramente la pregunta, hacer las recomendaciones
nitarios, ya que el dinero gastado en un paciente no acordes con la evidencia, identificar el mecanismo pa-
estará disponible para ser utilizado en otro que podría ra implementarlo, prestar atención a incentivos y des-
beneficiarse más. incentivos, clarificar el papel y las responsabilidades
Hay clínicos que argumentan que ellos deben buscar de cada uno.
lo mejor para su paciente concreto y que no tendrían A continuación se exponen 10 nociones básicas so-
por qué tomar sus decisiones frente a un paciente en ba- bre economía de la salud (6) en las cuales se fundamentan
se a criterios farmacoeconómicos. Sin embargo, es cier- las evaluaciones económicas de medicamentos y que
to e inevitable que tengan que trabajar bajo las conse- nos pueden ayudar a entender que la farmacoeconomía
cuencias de los que toman las decisiones de distribución es una herramienta útil para la toma de decisiones clíni-
de recursos, y éstos sí consideran los criterios farmaco- cas.
económicos. En consecuencia, la postura más inteli-
gente es que los clínicos ayuden a éstos a tomar decisio- 1) Los deseos del ser humano son ilimitados mientras
nes más racionales(4). que los recursos son limitados. Siempre se van a dar
Las evaluaciones económicas deben servir para que elecciones entre diferentes actividades compitiendo
el médico y farmacéutico reflexionen y tomen concien- por los mismos recursos limitados.
cia de las consecuencias clínicas y económicas de sus de- 2) La economía trata tanto de beneficios como de
cisiones y para que actúen con una “libertad responsable” costes. El coste real de adoptar una determinada ac-
sin perder su capacidad de decisión. Es importante tividad es el beneficio perdido por no utilizar esos
compatibilizar los principios éticos de beneficiencia y de recursos en la mejor alternativa en que podían ha-
justicia distributiva: tratar a cada paciente con los máxi- ber sido utilizados. Lo que más interesa son los
FARMACOECONOMÍA 601
beneficios, o lo que es lo mismo maximizar los es ético es ignorar una realidad incómoda o des-
beneficios del uso de los escasos recursos comunes. agradable cuando de ello se desprende un posible
Esto es eficiencia. perjuicio para la sociedad.
3) El coste de los programas de salud y tratamientos 7) La mayoría de las elecciones en salud hacen referen-
no se restringe sólo al hospital o incluso al sector sa- cia a cambios en el nivel o la extensión de una acti-
nitario. La reducción del gasto hospitalario puede vidad, la relevancia de la elección concierne a los
suponer incremento del gasto comunitario o de cambios marginales no a la actividad total. Por lo
agencias privadas o de los pacientes o sus familias. tanto los datos relevantes para la toma de la decisión
4) Las elecciones en salud (en planificación o en trata- van a ser los beneficios y costes marginales no los
miento) implican inevitablemente juicios de valor. de la actividad total.
El problema está en quién valora los beneficios, 8) La provisión de cuidados sanitarios es sólo una for-
cuando un clínico prescribe hace un juicio de valor en ma de mejorar la salud de la población.
nombre del paciente. Es complejo saber qué valo- 9) Como comunidad preferimos postponer los costes
ración se debe usar cuando se toman decisiones mé- y adelantar los beneficios.
dicas. Se pueden encontrar ejemplos en la literatura en 10) Es deseable buscar la igualdad en el cuidado sanita-
que la valoración hecha por los médicos y por los rio, pero reducir las desigualdades normalmente
pacientes difiere. cuesta un precio.
5) Muchas de las reglas simples de las operaciones
de mercado no se pueden aplicar a salud. Por- De estas nociones se derivan respectivamente algu-
que los consumidores no tienen conocimiento nas implicaciones entre las que destacamos las siguientes:
suficiente, no pagan directamente por el servicio,
de modo que tienden a consumir más que lo 1) Debemos considerar los recursos en las elecciones.
que consumirían si lo pagaran directamente, el 2) Como clínicos debemos buscar la eficiencia.
beneficio en salud de la persona no se limita a 3) Es importante considerar todas las consecuencias
esa persona sino que se extiende a otros, se ani- que se derivan de nuestras decisiones, incluidas las
ma a la gente a consumir servicios sanitarios económicas.
por un deseo de paternalismo o de llevarse un 4) Algunos opinan que el juicio de valor lo debe hacer
mérito, etc. la población y éste se puede incorporar en las eva-
6) La consideración de costes no es necesariamen- luaciones económicas.
te antiética. Normalmente se dice que la labor 5) Es importante que se motive la necesidad de con-
del clínico es dar el mejor cuidado posible a sus sumo eficiente y no se asuma.
pacientes. Pero no existe un paciente aislado, y 6) No se pueden ignorar los costes. El control de este as-
de acuerdo con el principio de coste de oportu- pecto se puede llevar a cabo de diferentes formas
nidad lo que se gasta en un paciente no se puede por ejemplo haciendo partícipes a los clínicos de la
gastar en otro paciente o en otro servicio como responsabilidad de trabajar con un presupuesto de-
educación, que puede mejorar la salud. Hay que terminado o utilizando protocolos en los que se tie-
distinguir entre la decisión en lugar de un solo nen en cuenta consideraciones de coste-efectividad.
paciente o en lugar de una comunidad de pa- 7) En las evaluaciones económicas se consideran cam-
cientes. El clínico debe dar al paciente tanto cui- bios marginales
dado como éste requiera pero considerando la 8) Debemos considerar alternativas no sanitarias si
perspectiva social. Sin embargo, hay personas procede.
que encuentran poco ético mezclar la salud y la 9) En las evaluaciones económicas se debe considerar
sanidad con el dinero. Pero la evaluación econó- la tasa de descuento.
mica no se preocupa del dinero en sí mismo. El 10) Es importante considerar la equidad.
dinero sólo es una unidad de medida para hacer
conmesurables efectos heterogéneos. Ignorar la Por tanto es inevitable que se incorporen las eva-
limitación de recursos no elimina dicha limita- luaciones económicas a las decisiones clínicas y para ha-
ción y el resultado es una asignación de recursos cerlo correctamente es importante conocer la metodo-
menos óptima de lo que sería posible. Lo que no logía a seguir.
2 TIPOS DE EVALUACIONES económica completa y requiere comparar varias al-

ECONÓMICAS ternativas. Si existen varias alternativas a comparar pero
sólo se analiza la eficacia o efectividad o efectos sobre
Para que exista una evaluación económica comple- la salud de ambas alternativas se denomina una evaluación
ta tienen que cumplirse dos condiciones: que se com- o comparación de eficacia o efectividad. Y si sólo se
paren dos o más alternativas y que se comparen tanto analizan los costes en ambas alternativas se conoce como
los efectos sobre los recursos (costes) como los efectos análisis de costes. Estos dos tipos de evaluaciones son
sobre la salud (llamados en ocasiones beneficios o re- también evaluaciones parciales.
sultados) (Tabla 1). Las evaluaciones parciales a pesar de no ser com-
pletas no por ello carecen de valor, pueden suponer eva-
2.1. Evaluaciones parciales luaciones intermedias que ayuden a entender los costes
o las consecuencias de diferentes estrategias.
Se realiza una evaluación parcial cuando se anali-
za solo una alternativa o cuando analizando varias al- 2.2. Evaluaciones económicas completas
ternativas se valoran solo los efectos sobre los recur-
sos o los efectos sobre la salud. El caso en el que se Se distinguen cuatro tipos de evaluaciones econó-
analiza una sola alternativa se le conoce como una micas completas aunque algunos autores agrupan va-
descripción, se describirá en esa alternativa los resul- rias en una. El punto común a todas ellas es que com-
tados o los costes o ambos. En algunas ocasiones se ha paran varias alternativas en términos de efectos sobre la
llamado erróneamente análisis de coste-beneficio a la salud y sobre los recursos y lo que las diferencia es si
descripción de los efectos sobre recursos y salud de existen o no diferencias entre las alternativas en los efec-
una sola alternativa pero esto es un error ya que el tos sobre la salud y la forma de medir los efectos sobre
análisis de coste beneficio es un tipo de evaluación la salud (Tabla 2).
Tabla 1. Evaluaciones parciales y completas.
¿Se examinan costes y resultados?

No Sí
Sólo resultados Sólo costes
No Descripción
¿Se comparan dos o Descripción Descripción coste-resultado
más alternativas? de resultados de costes
Evaluación de eficacia Análisis Evaluación

Sí
o efectividad de costes económica completa
Tabla 2. Tipos de evaluaciones económicas completas.
Tipo de evaluación Valoración de los efectos Valoración de los efectos

económica completa sobre la salud sobre los recursos
Alternativas con igual efecto
Minimización de costes Unidades monetarias
sobre la salud
Coste-efectividad Unidades de efectividad Unidades monetarias
Unidades de efectividad ajustadas
Coste-utilidad Unidades monetarias
por calidad de vida (ej AVAC)
Coste-beneficio Unidades monetarias Unidades monetarias
Tabla 3. Principales diferencias entre los cuatro tipos de evaluaciones económicas completas.
Tipo de evaluación Efectos sobre la salud Efectos sobre los recursos

económica completa
Iguales en las alternativas Unidades Unidades
Minimización de costes sí ------- monetarias
Coste-efectividad no de efectividad monetarias
Coste-utilidad no de efectividad monetarias
corregida por
calidad de vida
Coste-beneficio no monetarias monetarias
A continuación se describe brevemente los cua- que dependen de lo que se está evaluando. Es condi-
tro tipos de evaluaciones económicas completas y en ción indispensable que los efectos de los tratamien-
la Tabla 3 se presentan las principales diferencias entre tos se midan en la misma unidad de efectividad en las
ellas. diferentes alternativas, como por ejemplo en años de
vida, supervivencia, disminución de presión en milí-
2.2.1. Análisis de minimización de costes metros de mercurio, vómitos, porcentaje de respues-
ta, etc.
Evaluación económica que se realiza cuando se
comparan dos o más opciones que tienen el mismo 2.2.3. Análisis de coste-uutilidad
efecto sobre la salud, misma eficacia, efectividad, mis-
mos riesgos, mismos efectos secundarios, etc. Por lo Es una evaluación económica similar al análisis de
tanto se comparan sus costes y se elige la alternativa más coste-efectividad pero que se diferencia de éste en que la
económica. Se trata de una evaluación económica com- efectividad se ajusta por la calidad de vida. Por lo tanto se
pleta porque no es que no se analicen los efectos sobre comparan varias alternativas, los efectos sobre los re-
la salud, sino que se han valorado y se ha visto que son cursos se valoran en unidades monetarias y los efectos so-
iguales y por ello se centra la decisión en la comparación bre la salud se ajustan por la calidad de vida con la mis-
de los costes. Hay algunos autores que dicen que es só- ma metodología en las distintas alternativas. La unidad
lo un tipo de estudio de coste-efectividad en el que las dos que se utiliza con más frecuencia para valorar los efectos
alternativas tienen los mismos efectos sobre la salud de sobre las salud en estos estudios son los AVAC o años de
los pacientes. La situación en la que los efectos sobre la vida ajustados por calidad de vida (en inglés QALY o
salud son iguales entre las diferentes alternativas es poco quality-adjusted life year). Y la forma más frecuente de
frecuente porque en general las alternativas se diferencian ajustar por calidad de vida la supervivencia es mediante
en algún efecto sobre la salud o calidad de vida de los lo que se conoce como utilidades o medida de las pre-
pacientes. Un ejemplo en el cual este tipo de análisis po- ferencias de los individuos por diferentes estados de sa-
dría tener aplicación es cuando se comparan diferentes lud. En el punto 3.3.1. se explica más ampliamente estos
formas de preparar un mismo medicamento, siempre métodos. Muchos autores consideran a este tipo de eva-
que no afecte a la salud del paciente. luación económica como un tipo de análisis de coste-
efectividad.
2.2.2. Análisis de coste-eefectividad
2.2.4. Análisis de coste-bbeneficio
En este tipo de evaluación económica se compa-
ran los efectos sobre la salud y sobre los recursos de Es un tipo de evaluación económica completa en la
dos o más opciones. Los efectos sobre los recursos o que tanto los efectos sobre la salud como los efectos so-
costes se valoran en unidades monetarias y los efectos bre los recursos se valoran en unidades monetarias. De
sobre la salud en unidades naturales de efectividad, modo que se debe llevar a cabo el programa si el bene-
ficio neto (diferencia entre los beneficios entre ambas 3.1. Formulación de la pregunta.
alternativas) es superior a los costes netos (diferencia en- Perspectiva desde la que se hace el
tre los costes de ambas alternativas), porque incremen- estudio. Horizonte temporal. Población
tará el bienestar global de la sociedad. El método más
El primer paso consiste en formular la pregunta que
frecuente de valorar en unidades monetarias los efectos
se pretende resolver con la evaluación económica. Es
sobre la salud es la “disponibilidad a pagar” que se explica
importante fijar algunos aspectos ya que el análisis y los
en el apartado 3.3.1. efectos a incluir van a depender de estos factores.
Entre ellos la perspectiva, el punto de vista desde el
3 ETAPAS DE LA EVALUACIÓN que se hace el análisis. Las perspectivas más frecuentes
ECONÓMICA son el hospital o institución, el sistema sanitario y la po-
blación. Es muy importante que ésta quede determina-
En la Figura 1 aparecen representadas las etapas o pa- da porque estudios con distinta perspectiva no se pueden
sos a seguir a la hora de realizar una evaluación económica comparar. Por ejemplo, si se hace el análisis desde el
de medicamentos y a continuación se va explicando ca- punto de vista de la población se debe incluir pérdida
da una de ellas por separado. de productividad del paciente, traslados por su cuenta, ne-
Figura 1. Etapas de la evaluación económica de medicamentos.
Adquisición
(perspectiva, horizonte, población)
Describir alternativas
(árbol de decisión)
Efectos sobre la salud
+
Efectos sobre
– en dinero en ACB (ej DAP)
los recursos (costes)
– ajustar por CV (ej AVAC) en ACU (utilidad)
– iguales en ANC
– evaluación crítica de eficacia
Ajuste temporal
(ACB = Análisis de coste-be-

Valor medio/esperado neficio; DAP = Disponibili-
dad a pagar; CV = Calidad de
vida; AVAC = Años de vida
ajustados por calidad de vida;
Resultado basal ACU = Análisis de coste-utili-
CA-CB en AMC dad, AMC = Análisis de mini-
DAP - (CA-CB) en ACB mización de costes, CA y CB
CA-CB/EA-EB en ACE o ACU = los costes de las alternativas
A y B respectivamente; EA y
EB = sus efectividades res-
pectivas; ACE = Análisis de
Análisis de sensibilidad/estadístico coste-efectividad).
cesidad de ayuda en casa, etc, mientras que si se analiza Es frecuente que en las evaluaciones económicas
desde el punto de vista del hospital estos costes no se exista incertidumbre acerca de los riesgos y los beneficios
considerarían. En un sistema sanitario público lo más de diferentes alternativas. El análisis de decisión es la
lógico sería realizar el análisis desde el punto de vista de aplicación de métodos explícitos y cuantitativos para ha-
la población, sin embargo al ser este análisis más complejo cer elecciones bajo condiciones de incertidumbre. Esto
y debido a que el sistema sanitario y/o las instituciones se realiza mediante modelos matemáticos. Para que el
funcionan con presupuestos diferenciados, en muchas análisis de decisión sea útil se tienen que dar dos condi-
ocasiones, se utilizan otros puntos de vista para el análi- ciones: que haya al menos dos alternativas y que exista in-
sis. certidumbre acerca de las consecuencias de las mismas.
Otro punto importante a determinar es la pobla- Estos dos factores se dan con frecuencia en las decisio-
ción a la cual hace referencia el estudio, valores de nes clínicas y en consecuencia en las evaluaciones eco-
efectos, probabilidades, alternativas, etc., pueden variar nómicas. Para facilitar esta labor compleja se constru-
dependiendo de la población que se considere. Así, yen los árboles de decisión. El árbol de decisión es un
por ejemplo, la eficacia de la quimioterapia en pa- método de representar y comparar los resultados espe-
cientes con cáncer de mama en estadio inicial no es rados de cada alternativa(7). Un ejemplo de árbol de de-
la misma que en pacientes con cáncer de mama me- cisión sencillo se muestra en la Figura 2.
tastásico.
Además es necesario fijar el horizonte temporal del Figura 2. Árbol de decisión.
análisis, el periodo durante el cual se van a valorar los
efectos sobre la salud y recursos de las alternativas, por Curación
ejemplo no es lo mismo la supervivencia a los 5 o 10 C1 E1
P1
años o los recursos consumidos sólo durante la hospi- Tratamiento A
talización o durante el tratamiento ambulatorio tam-
bién. En teoría se debería considerar todo el tiempo en No curación
que se pudieran ver efectos, pero en la práctica se redu- C2 E2
P2
ce el horizonte temporal por no existir información re- Curación
lativa a los efectos a largo plazo de los tratamientos, C3 E3
P3
siendo siempre importante incluir el tiempo en el que
ocurren las consecuencias importantes y distintivas de
Tratamiento B
las diferentes alternativas. No curación
C4 E4
P4
3.2. Elección de alternativas de tratamiento
a comparar. Árboles de decisión
(p = probabilidad, Ci = costes asociados a la rama i,
Toda evaluación económica es una comparación Ei = efectividad asociada a la rama i).
entre opciones o cursos de acción que se derivan de ele-
gir dichas opciones. El árbol de decisión se crea de izquierda a derecha.
En teoría se deben comparar todas las opciones po- Las ramas representan las alternativas. Los nodos pueden
sibles. Por ejemplo, las alternativas para un medicamen- ser de decisión (cuadrados), de probabilidad (círculos)
to pueden ser, todos los medicamentos sustitutivos, o o de resultados (triángulos o rectángulos). La secuencia
el más eficiente de los anteriores, o el más prescrito, o de nodos de izquierda a derecha normalmente sigue la se-
un tratamiento quirúrgico o paliativo, o no dar ningún tra- cuencia temporal de los hechos. Destky et al(8) publicaron
tamiento, o la/s opción/es más utilizada/s, o la utilizada una serie de recomendaciones para facilitar la construc-
actualmente, etc. ción de estos árboles.
En la práctica, se debe lograr un balance entre in- Hay que estimar también las probabilidades de cada
cluir todas las alternativas y la simplicidad. Algunos uti- rama, éstas se pueden obtener de la bibliografía o de un
lizan la regla de incluir todas las alternativas razonables. estudio realizado por el investigador o de la opinión de
La selección de las alternativas puede basarse en la ex- expertos. La suma de las probabilidades de todas las ra-
periencia personal, en el consenso de un grupo o en la mas que salen de un mismo círculo debe ser siempre 1.
búsqueda bibliográfica.
En la evaluación económica y por tanto en el ár- 2) Si hay una medida de efectividad más importante
bol de decisión se deben especificar los efectos re- fijar el análisis en esa medida.
levantes del curso de acontecimientos que se pro- 3) Observar si hay otros beneficios de las alternativas
ducirán como consecuencia de elegir cada una de aunque la investigación no las considere formal-
las opciones seleccionadas. mente.
Para facilitar posteriormente el análisis de datos 4) Dejar abierta la posibilidad de realizar análisis
algunos autores recomiendan que de cada nódulo más sofisticados que el de coste-efectividad si re-
de probabilidad salgan solamente dos ramas. sulta que hay más de una dimensión para juzgar la
efectividad. Como, por ejemplo, valorar la utili-
3.3. Identificación, medida y valoración dad o valorar diferentes efectos y costes y dar to-
de los efectos do el abanico al que realiza la decisión para que
haga sus propios balances entre costes y efectos
El primer paso es identificar los efectos tanto sobre la salud, a esto se le llama análisis de costes
sobre la salud como sobre los recursos, después me- y consecuencias de varias alternativas.
dirlos o cuantificarlos y por último valorarlos, que
5) Se pueden utilizar objetivos intermedios si tienen
significa transformarlos en las unidades en las que
valor por sí mismos o si se pueden relacionar con
se vaya a trabajar y que dependerán por tanto del ti-
un objetivo final, por ejemplo la disminución de
po de evaluación económica que vayamos a realizar
mmHg en antihipertensivos si la puedo relacio-
(Tabla 3).
nar con la supervivencia de los pacientes.
Los efectos se miden o cuantifican en las unida-
des específicas propias de la naturaleza de cada
La determinación de la magnitud de los efectos
efecto. Por ejemplo, en el caso de los efectos sobre los
se puede abordar de diferentes formas: la realiza-
recursos: horas de trabajo, número de envases, mg de
ción de un experimento real o la simulación me-
fármaco, etc. En el caso de efectos sobre la salud: la
diante modelos o de la literatura o en base a la opi-
incidencia de una enfermedad, la frecuencia de cual-
nión de expertos. La fuente más frecuente es la
quier variable relacionada negativamente (positiva-
mente) con la salud, por ejemplo, un parámetro fi- literatura científica. En este caso es importante bus-
siológico, la mortalidad general o por una causa car la calidad y la relevancia de la información. Si los
específica, los años de vida, los años de vida libres de datos se van a obtener de la literatura científica
enfermedad o de incapacidad, los años de vida equi- Drummond y col.(3) diferencian 5 niveles de eviden-
valentes o los años de vida ajustados por calidad de cia científica de mayor a menor evidencia: I) ensayo
vida, etc. clínico randomizado con gran tamaño de muestra, II)
ensayo randomizado con menor tamaño de mues-
3.3.1. Efectos sobre la salud. tra, III) estudio no randomizado con controles con-
Demostración de eficacia o efectividad. temporáneos, IV) estudio no randomizado con
Revisión de la evidencia científica. controles históricos, y V) sin controles, sólo series
Uso de modelos. Calidad de vida. de casos.
Disponibilidad a pagar Los ensayos clínicos aleatorios doble ciego
constituyen desde el punto de vista metodológico la
El modo de medir y valorar los efectos sobre la fuente óptima de información sobre la eficacia de
salud depende del tipo de evaluación económica un medicamento. Pero en la evaluación económica
que se realice. Sin embargo, cuando se inicia una interesa la efectividad y no sólo la eficacia. Por ello,
evaluación económica se puede no estar seguro de siempre que sea posible, se debería utilizar también
qué forma va a tomar al final, sobre todo si la eva- datos de efectividad o al menos analizar la posible
luación de la eficacia se hace a la vez que la de los influencia que tiene o podría tener en los resultados
costes. el utilizar datos de efectividad en lugar de eficacia.
Drummond et al(3) dan unas reglas que pueden Es importante utilizar los mismos principios
ayudar inicialmente: metodológicos para la selección de las fuentes de
1) Tomar el tiempo necesario para aclarar el objeti- datos de eficacia y seguridad que se utilizan para las
vo que se pretende con el programa a comparar. revisiones sistemáticas: realización de una búsque-
da adecuada, establecimiento de unos criterios de se obtiene como recíproco del intervalo de confian-
inclusión y exclusión de los estudios a valorar, elec- za de la diferencia absoluta. El intervalo de con-
ción de la medida de resultados, recogida de las ca- fianza del 95% de la diferencia absoluta es esta dife-
racterísticas de los individuos incluidos en los estu- rencia absoluta ± 1,96 x EE siendo EE el error
dios y detalles sobre el tratamiento, análisis estándar de esta diferencia que se calcula según la
estadístico adecuado, etc. siguiente fórmula:
Con frecuencia los resultados de los estudios y TEA (1-TEA) TEB (1-TEB)
ensayos clínicos aparecen como la tasa de episodios EE = +
nA nB
en las diferentes alternativas que estamos compa-
rando, TEA y TEB, por ej. probabilidad de res- siendo nA y nB los tamaños de muestra del grupo A
puesta con el tratamiento A y con el tratamiento B en y B respectivamente.
un periodo de tiempo, que supongamos que son 0,6 En muchas ocasiones los estudios publicados o re-
y 0,4; o en el caso de un efecto negativo la probabi- alizados por el que lleva a cabo la evaluación económica
lidad de que se produzca este efecto con ambos tra- o por otras personas no suministran toda la informa-
tamientos, por ej 0,03 y 0,05. Con frecuencia nos ción necesaria para llevar a cabo una evaluación econó-
dan un valor medio de estas tasas, una idea de la va- mica, por ejemplo pueden faltar los efectos sobre los re-
riabilidad de las mismas (ej intervalos de confianza), cursos o sobre la supervivencia o la calidad de vida a
y si la diferencia entre ambas tasas es significativa o largo plazo. Por ello en ocasiones es necesario hacer su-
no estadísticamente. Para valorar el significado clínico posiciones, estimaciones, modelos, etc. Lo importante
de esta diferencia se puede calcular la disminución del en estos casos es decirlas y analizar su posible influencia
efecto relativa (TEA-TEB)/TEA o el riesgo relativo en los resultados de la evaluación económica, ya que
TEA/TEB. Sin embargo este valor relativo no pue- puede no ser necesario hacer ensayos clínicos más cos-
de diferenciar los riesgos y beneficios muy grandes de tosos.
los pequeños por ello se calcula la diferencia absoluta Aun así en muchas ocasiones la elección de la medida
que sería TEA-TEB. Si se calcula la inversa de la di- de efectividad está condicionada por la información dis-
ferencia absoluta se obtiene un número muy útil ponible o estimable.
Siempre que sea posible se debe incluir entre las
que es el número de pacientes que es necesario tra-
medidas de eficacia o efectividad los años de vida, e in-
tar (NNT) para obtener beneficio en un paciente
corporar la calidad de vida en aquellos estudios en que se
más o para evitar un resultado negativo más si trato
esperan impactos importantes en la calidad de vida.
a los pacientes con A en lugar de con B. De modo
que NNT es 1/(TEA-TEB), en el ejemplo anterior
Medida de la calidad de vida en las evaluaciones
en que la respuesta con A es 0,6 y con B 0,4 el NNT
económicas
sería 5, necesito tratar 5 pacientes con A en lugar de
con B para que responda un paciente más, y en el A continuación se explica cómo medir la calidad
segundo ejemplo en que la probabilidad de que ocu- de vida para poder incorporarla a las evaluaciones
rra un efecto negativo con A es 0,03 y con B 0,05, el económicas.
NNT sería 50, debería tratar 50 pacientes con A en Hörnquist define la calidad de vida como la per-
lugar de con B para evitar un efecto negativo en los cepción global de la satisfacción en un determina-
pacientes. Como los valores de las tasas no los co- do número de dimensiones clave, con especial én-
nocemos con exactitud sino que pueden variar entre fasis en el bienestar del individuo. Esta definición
unos determinados valores deberían emplearse tam- incluye las causas externas al individuo que pueden
bién intervalos de confianza en torno al NNT, es- modificar su salud o estado de salud(2).
pecificando los límites dentro de los que se pude Sin embargo nosotros vamos a tratar de la calidad
afirmar con seguridad que está el verdadero NNT. de vida relacionada con la salud (CVRS) que Patrick
Los metaanálisis ofrecen a menudo el NNT pero en y Erickson definen como el valor asignado a la du-
ocasiones dan sólo razones de odds que no son lo ración de la vida, modificado por la oportunidad so-
mismo que la reducción del riesgo relativo pero que cial, la percepción, el estado funcional y la disminu-
con algún dato adicional permiten calcular el ción provocadas por una enfermedad, accidente,
NNT(9). El intervalo de confianza del 95% del NNT tratamiento, o política(2).
En definitiva que la calidad de vida incorpora to- Medidas generales y específicas
dos los aspectos de la existencia del individuo mien-
tras que la calidad de vida relacionada con la salud se Las medidas generales y específicas son gene-
ocupa sólo de la parte relacionada con la salud de esa ralmente cuestionarios sobre dimensiones (dolor,
existencia. movilidad, etc) con items que describen cada di-
La forma más extendida de incorporar la calidad mensión (no tengo dolor, dolor moderado, mucho
de vida a las evaluaciones económicas es mediante dolor). Los instrumentos de medida tienen que tener
el ajuste de la efectividad, valorado por ejemplo en validez (medir aquello que pretende medir), fiabilidad
años de vida multiplicado por un factor que varía de- (dar resultados similares en mediciones sucesivas
pendiendo de la calidad de vida del paciente. Y a es- bajo las mismas condiciones) y sensibilidad a los
te año de vida ajustado por calidad de vida se le llama cambios (si las condiciones cambian dar resultados
abreviadamente AVAC (QALY- Quality adjusted life diferentes).
year en inglés). AVAC = Años de vida x U, siendo U Algunos ejemplos de medidas generales de la
un factor que corrige por la calidad de vida. calidad de vida son los cuestionarios como Short-
Si existen varios estados de salud consecutivos Form 36 Health Survey (SF-36), the Sickness Im-
los AVAC se pueden calcular sumando los años de pact Profile (SIP), the Nottingham Health Profile
(NHP). Son cuestionarios que permiten compara-
vida en cada estado por el factores correspondiente
ciones entre programas y condiciones pero pueden
a cada estado de salud,
no detectar pequeñas pero importantes diferencias
AVAC = AV1 x U1 + AV2 x U2 + ......+ AVn x Un entre tratamientos para algunas condiciones especí-
siendo AVi los años de vida en un estado de salud ficas. Aunque tienen la ventaja de detectar efectos
adversos o beneficiosos inesperados que pueden
i y Ui el factor correspondiente al estado i. O bien
pasar desapercibidos con los cuestionarios más es-
calculando un factor de corrección para todos los
pecíficos.
años en conjunto (Ut ), AVAC = AVt x Ut siendo AVt
Los instrumentos específicos como: Functional
los años de vida totales en todos los estados.
Living Index-Cancer, Health Assessment Ques-
Existen diferentes métodos para medir la calidad
tionnaire, Asthma Quality of Life Questionnaire,
de vida: medidas generales, medidas específicas y
etc., tienen mayor sensibilidad a cambios y han sido
medida de las preferencias. En las evaluaciones eco-
diseñados para detectar los aspectos de la CVRS en
nómicas interesan las medidas de preferencias y la
la enfermedad o condición de interés por lo que no
principal razón es que en éstas se valora la calidad de
son en general relevantes para otras condiciones. Y
vida con un sólo valor que es lo que se necesita para
tampoco están basados en preferencias.
luego ajustar esos años de vida ganados por la calidad
de vida. Obtenemos un sólo valor que refleja numé-
Preferencias o utilidades
ricamente la CVRS que suele tener un valor entre 0 y
1. Cuando un clínico toma una decisión quiere au- Los métodos de estimación de preferencias son
mentar el bienestar del paciente por lo tanto quiere los que van a ser utilizados en las evaluaciones eco-
considerar no sólo el beneficio que se obtiene de la te- nómicas. A las preferencias se les llama también uti-
rapia sino también los sentimientos del paciente ha- lidades. Utilidad o preferencia se define como una
cia ese beneficio. Las medidas generales y específi- medida de la preferencia relativa por un efecto o es-
cas dan valores múltiples que no son directamente tado que proporciona un resumen de los aspectos
utilizables como factores de corrección, aunque sí positivos y negativos de la calidad de vida(2). Y pue-
que se pueden transformar en preferencias, a esto se de incorporar actitudes respecto al riesgo y la dura-
le llama estimación de las preferencias de modo in- ción de la vida. La utilidad normalmente se expresa
directo. como un valor único que va desde 0 hasta 1. Nor-
A continuación se explica cada uno de los méto- malmente 0 representa el peor escenario, la muerte,
dos de estimación de la calidad de vida relacionada y 1 el mejor escenario “vida perfecta” o “salud per-
con la salud más detalladamente, sobre todo las pre- fecta” o “buena salud”. Cada estado de salud ten-
ferencias, ya que en general se está menos familiari- drá un valor entre 0 y 1.
zado con estas medidas. Existen dos tipos de métodos para el cálculo de
las utilidades: a) métodos indirectos en los que pri- lotería normalizada. Se pregunta al sujeto para
mero se valora el estado del paciente y luego se le qué p (Figura 3) es indiferente entre las dos alter-
asigna un valor de utilidad; b) métodos directos en los nativas, someterse a un tratamiento en el que tie-
que se mide directamente las preferencias del sujeto. ne una probabilidad (1-p) de morir y una proba-
bilidad p de tener buena salud o quedarse en el
a) Métodos indirectos de estimación de utilidades: estado i que está. La utilidad del estado i (Ui) será
En los métodos indirectos, primero, median- la probabilidad p.
te un cuestionario se valora el estado de salud Las ventajas de este método son que se asemeja a
del paciente para tener una idea descriptiva de la realidad porque considera probabilidades, la in-
su estado de salud y mediante una fórmula se certidumbre, y en la realidad la mayoría de las de-
transforma el estado de salud valorado en el cisiones médicas llevan asociada incertidumbre.
paciente en un único valor que será la prefe- El paciente, la mayoría de las veces, tiene que ele-
rencia o utilidad, pero para ello es necesario gir entre el estado en el que está o un tratamiento,
que antes se haya valorado en una muestra de y si elige el tratamiento tampoco sabe seguro el
la población a qué valores de utilidad corres- resultado del mismo o cuándo va a morir, por
ponden cada uno de los estados de salud po- tanto, en general, se trata de elegir entre juegos.
sibles. Entre las desventajas de este método está la difi-
Algunos ejemplos de métodos indirectos son: cultad para los encuestados de saber qué se quie-
Health Utilities Index, Quality of Well-Being, re de ellos. Y eso que en muchas ocasiones se uti-
EuroQol. Consisten en cuestionarios en los lizan instrumentos para facilitar el entendimiento
que los estados de salud están descritos en por parte del entrevistado como cajas con bolas
atributos o dimensiones con diferentes niveles blancas y negras, o círculos con dos áreas de dife-
de funcionalidad o items que describen cada di- rentes colores en los que el área de cada color va
cambiando de amplitud y un área refleja la vida
mensión. Al agrupar un nivel de cada dimen-
en buena salud y el otro la muerte. Además con es-
sión se obtiene operativamente un estado de
te método los valores de utilidad podrían estar
salud. A continuación se debe asignar un valor
contaminados por la aversión/atracción al riesgo
relativo (preferencia o utilidad) a los distintos
del encuestado.
estados de salud posibles: agregado para un
estado de salud (valor único asignado a la Figura 3. Juego estándar.
combinación de un nivel o ítem de cada di-
mensión) o desgregado (valor único asignado P Buena
a cada item de cada dimensión y la posterior salud
suma de los valores de cada dimensión). Un Alternativa 1
instrumento de medición de la CVRS lo con-
forma, pues, una serie de dimensiones con un 1-P
número determinado de niveles y un valor pa- Muerte
ra cada estado de salud que contiene. El valor
calculado es una estimada de la preferencia
media que hubiera dado una muestra aleato-
ria de la población para ese estado de salud(2). Estado i Ui=P
Alternativa 2
b) Métodos directos de estimación de utilidades:

Existen diferentes métodos directos de estima- Figura 4. Escala de categorías.
ción de las preferencias o utilidades: el juego es-
tándar, equivalencia temporal, la escala de cate-
gorías o escala visual analógica, la estimación de la
magnitud y la equivalencia de personas. Los más 0 1
utilizados son los tres primeros. Muerte Buena salud
El juego estándar (Figura 3) o también llamado
Otro método es la escala de categorías o escala vi- En general y dependiendo de cómo se formu-
sual analógica (Figura 4) o también llamada escala len las preguntas estos métodos suponen una per-
de puntuación. Consiste en una escala lineal con lí- cepción del tiempo lineal, esto significa que 1 AVAC
mites claramente definidos entre 0 y 1 o entre 0 y ganado en un paciente que se debate entre vivir me-
100. En general 0 es la muerte y 1 la vida en plena sa- dio año y un año y medio es igual que el AVAC que
lud. Normalmente se divide la línea en 10 interva- gana uno que se debate entre vivir 60 años más o 61
los iguales. Todos los posibles estados de salud in- años más y esto muchas veces no corresponde con
termedios son situados por los encuestados en los la realidad porque los individuos valoran más la su-
diferentes intervalos de manera que corresponden pervivencia actual que la futura, y supone que las
con sus preferencias. utilidades de los estados de salud permanecen cons-
Sus ventajas son su sencillez y que proporciona tantes con el tiempo y que no ocurrirá ningún cam-
una medida de la fuerza de las preferencias. Y las bio en esta relación al aumentar su duración.
desventajas: En cuanto a la comparación entre las diferentes
metodologías, Torrance(10) publicó un artículo com-
1) supone que la diferencia entre 0,2 y 0,3 es la mis- parando estas tres metodologías de estimación de
ma que la diferencia entre 0,8 y 0,9. las preferencias basándose en otros estudios y pre-
2) pueden existir efectos contextuales como un de- sentó los resultados que vemos en la Tabla 4. Fiabi-
seo del que responde de usar todos los valores de lidad hace referencia a si los resultados no cambian
la escala aumentando las diferencias entre dife- de un pretest a postest y fue buena en todos. En
rentes estados de salud cuando en realidad no cuanto a la validez, tomando como referencia el jue-
hay tanta diferencia o contestar diferente depen- go estándar, se vió que los resultados del método de
diendo de con qué estados se esté agrupando, equivalencia temporal y del juego estándar fueron
por ello es importante entrenar a los encuestado- muy similares y la escala de categorías difería del
res. juego estándar. Read et al(11) compararon el juego es-
3) además las preferencias no son utilidades como tándar con la equivalencia temporal y la escala de ca-
Morgenstern y Von Neumann las describieron(7), tegorías, y el juego estándar daba valores más altos,
no tienen la propiedad de que aquella alternativa y la justificación era más compleja que sólo el riesgo.
con mayor valor esperado es la que se va a elegir. Y en cuanto a la facilidad de estimación o realiza-
Sin embargo, dan información útil cuando el pa- ción del cuestionario, Torrance presentaba resultados
ciente es incapaz de participar en una estimación de estudios contradictorios pero lo más común sue-
de utilidad por el juego estándar o la equivalen- le ser que la escala de categorías sea el más fácil, se-
cia temporal. guido de la equivalencia temporal, y el juego estándar
el más difícil.
Otro método de estimación de preferencias Independientemente de la metodología emplea-
muy utilizado es la equivalencia temporal (Figura 5) da las utilidades pueden ser obtenidas de profesio-
en el que el paciente expresa su actitud frente a di-
ferentes duraciones de tiempo en diferentes estados
de salud. El objetivo es transformar una serie de pe- Figura 5. Equivalencia temporal.
riodos de tiempo en distintos estados de salud en
diferentes periodos de tiempo de diferente duración Alternativa 2
pero todos con el mismo estado de salud, buena sa- Buena salud
lud. Se busca el mínimo tiempo x en estado de bue-
na salud por el cual el entrevistado estaría dispuesto
a cambiar un tiempo t en el estado de salud i. Alternativa 1
Estado i Ui
Sus ventajas son que es más fácil de entender
que el juego estándar y tiene en cuenta la duración y
la calidad de vida. Sus desventajas: puede no reflejar
de manera real las situaciones de decisión de un in- Ui = x/t
t
dividuo por un tratamiento que implica incertidum- x Tiempo
bre. Ui = Utilidad de estado
Tabla 4. Comparación entre los tres métodos de estimación directa de utilidades.
Escala de categorías Juego estándar Equivalencia temporal
Fiabilidad Buena Buena Buena

Validez Pobre Criterio Buena
Facilidad Facíl/Difícil Difícil/Medio Medio/Fácil
nales, de valores de la bibliografía o de mediciones so- preferencias de los pacientes son las que se deberían
bre una muestra de sujetos. Algunos investigado- considerar independientemente del tipo de sistema de
res(12) recomiendan al principio obtenerlas de la bi- salud que exista porque son más relevantes.
bliografía o de un juicio realizado por expertos y medir Otro grupo de sujetos del cual se podría extraer los
en sujetos solo las utilidades de aquellos estados de salud datos de preferencias podría ser el de los profesionales de
que tienen un mayor impacto en los resultados del aná- la salud, pero antes de utilizar sus datos en lugar del pú-
lisis. Sin embargo, existen muy pocos datos de utilida- blico o de los pacientes sería necesario que se demos-
des en la bibliografía. trara que sus estimaciones son similares. Las guías cana-
Las preferencias pueden ser medidas de diferentes dienses(13) recomiendan que la fuente de las preferencias
grupos de sujetos como son los pacientes, los miem- dependa del uso que se vaya a dar al análisis y del punto
bros del público en general o los profesionales de la sa- de vista. Por ello, por ejemplo, para un sistema público fi-
lud. El grupo de pacientes puede a su vez dividirse en: pa- nanciado por impuestos lo lógico es que las preferen-
cientes que actualmente tienen la condición que cias se tomen de la sociedad informada. Incluso sugieren
estamos estudiando, pacientes que tuvieron anterior- medir las preferencias en los pacientes y dar esta infor-
mente la condición que estamos estudiando y pacientes mación al público y si la gente del público asiente con
que no tienen o han tenido la condición específica que es- lo que piensan los pacientes querría decir que las prefe-
tamos estudiando pero que han experimentado una rencias del público pueden ser sustituidas por las prefe-
condición similar por lo que se espera que entiendan rencias de los pacientes.
mejor la situación que los miembros de la sociedad en ge- Lo que es importante es que se justifique por qué
neral. se eligen los sujetos que se eligen y describir claramente
Respecto a si es mejor estimar las preferencias en- el método que se elige.
trevistando a pacientes o a miembros de la sociedad en Para que las estimaciones de los valores de utilidad se-
general, la experiencia hasta ahora es que los miembros an válidas es importante:
de la sociedad y los pacientes que hablan sobre situacio-
nes hipotéticas difieren poco entre sí en las preferencias. 1) Elegir los sujetos adecuados. Se deben recoger da-
Sin embargo, los pacientes que actualmente están expe- tos demográficos sobre los sujetos para ver si estos
rimentando la situación pueden dar valores algo supe- factores pueden afectar a los resultados. La impre-
riores que los miembros de la sociedad que contestan a cisión de las medidas individuales y la gran varia-
situaciones hipotéticas. Torrance et al. consideran que bilidad entre sujetos se pueden solucionar pregun-
esto puede deberse al cambio en la perspectiva y la tando a un gran número de sujetos, y se ha
adaptación natural de la gente a las nuevas circunstan- comprobado que los valores medios son sorpren-
cias en las que se encuentran. Pero conseguir pacientes dentemente estables a pesar de la composición del
que estén experimentando cada uno de los estados de grupo.
salud es muy costoso. Algunos investigadores conside- 2) Realizar descripciones de los estados de salud apro-
ran que en los sistemas financiados públicamente las piadas: la respuesta puede cambiar dependiendo de
preferencias deben ser estimadas a partir de la sociedad cómo se formule la pregunta. La cantidad de infor-
que son los usuarios potenciales de la tecnología que es- mación que se debe dar sobre el estado de salud tam-
tamos evaluando. Sin embargo, otros piensan que las bién ha sido cuestionada, no dar mucha para no so-
brecargar al participante pero tampoco poca para Además la actitud frente a una dimensión puede
que tenga la información suficiente para mostrar modificar la actitud frente a la otra dimensión. Para
sus preferencias. la mayoría de la población la utilidad marginal de ca-
3) Evitar el sesgo en la formulación de la pregunta da año de vida que se gana cambia con el tiempo re-
utilizando las palabras de manera equilibrada (po- flejando la importancia de querer vivir los años más
sitiva y negativa). cercanos(7).
4) Los instrumentos de medida tienen que tener va- Para calcular los AVAC la mejor metodología es
lidez (medir aquello que pretenden medir), fiabi- la medida directa de las preferencias. De entre las
lidad (dar resultados similares en mediciones su- metodologías directas no hay una metodología que
cesivas bajo las mismas condiciones) y sea la universalmente preferida, hay algunos autores
sensibilidad a los cambios (si las condiciones que recomiendan el uso del juego estándar mientras
cambian dan resultados diferentes). La compro- que otros prefieren la equivalencia temporal. Des-
bación de la validez es difícil debido a la ausencia de el punto de vista de la validez, el método de la
de un estándar de comparación, se han obtenido compensación temporal parece que es el que tiene en
resultados diferentes con las distintas técnicas. cuenta la duración y la calidad de vida, sin embargo
En ocasiones como la utilidad surgió del juego el juego estándar es el que se considera el “estándar
estándar se dice que el juego estándar es válida de oro” dado que es el único que obtiene los valores
por definición y la validez de las otras técnicas se bajo condiciones de incertidumbre.
determina por comparación. De modo que dada Richardson dice que, si lo que se pretende es
la incertidumbre en la validez se recomienda hacer medir AVAC, los valores obtenidos a través de los
análisis de sensibilidad, si los resultados no cam- métodos de equivalencia (personas y temporal) pue-
bian no hacer nada más, y si cambian se podría den reflejar mejor el coste de oportunidad de prio-
medir en más individuos o usar otras técnicas. rizar un servicio o intervención sanitaria sobre
otros(3). En el caso de la equivalencia temporal la
Sin embargo, esta medida de la calidad de vida equivalencia entre los años de vida y la calidad de vi-
mediante las utilidades para calcular después los da se realiza directamente. Sin embargo, aunque sea
AVAC no está exenta de limitaciones ya que sería válido para el cálculo del AVAC puede no tener sen-
necesario tener en cuenta no sólo la calidad de vida tido para la asignación de recursos sanitarios en que
sino también la duración de la vida al definir las pre- el intercambio de personas igual refleja más la reali-
ferencias. Según como se formule la pregunta con dad. Otros autores(5) recomiendan el juego estándar
la metodología de la equivalencia temporal se puede porque tiene la mejor base teórica, y como es difícil
incorporar en la respuesta la actitud frente a la du- de usar cuando ésta no se puede utilizar, usar la
ración de la vida. En cualquier caso, el resultado ob- equivalencia temporal y, por último, la escala de ca-
tenido mediante la equivalencia temporal o el juego tegorías.
estándar puede ser posteriormente corregido por la
preferencia del paciente por distintos periodos de Existen diferentes alternativas a los AVAC
vida. Al combinar estos dos valores de preferencias
no se asume nada y si el clínico elige el de mayor uti- 1) Años de vida sanos equivalentes (AVSE).
lidad éste debería ser el preferido. Esta metodolo- Se cuestiona si es adecuado usar un factor de correc-
gía es muy poderosa pero requiere un entrevistado ción para determinar los AVAC cuando hay varios re-
muy cooperativo y lleva mucho tiempo y para mu- sultados de salud formados por varios estados de sa-
chos pacientes resulta difícil de contestar a una pre- lud que cambian o si es teóricamente más correcto
gunta referente a duración de vida sobre todo si se pero más complejo medir años de vida sanos equiva-
pregunta como juego estándar y las alternativas son lentes para cada rama o camino de salud por separado.
la muerte y una esperanza de vida normal, por lo Gafni(14) propuso el método de los AVSE. Gafni dice
que lo más usual es obviar esta parte y ajustar por que el modelo de utilidades asume preferencias por
calidad de vida sólo, aunque muchas decisiones mé- el sujeto en lugar de dejar al sujeto revelar sus propias
dicas, y sobre todo en oncología, comprenden dos di- preferencias. En el método AVSE cada camino de sa-
mensiones: duración de la vida y calidad de vida. lud es analizado como un todo mientras que en el
modelo AVAC un valor de utilidad es utilizado para ello se prefiere frente a CH.
cada estado de salud dentro de cada camino. Los AV- La disponibilidad a pagar
SE se estiman mediante dos pasos basados en la lotería, La técnica de la DAP se basa en que la cantidad que
por ejemplo usando el juego estándar dos veces. Sin las personas están dispuestas a pagar (o sacrificar), es un
embargo, la metodología AVSE también ha sido cri- indicador de la utilidad o satisfacción que les da aquello
ticada, se dice que no es diferente de un método de por lo que están dispuestos a pagar, además en su res-
equivalencia temporal. puesta consideran todos los efectos de ella(15). La DAP ha
Tanto AVSE como AVAC asumen que los cam- sido criticada por intentar asignar un valor monetario a
bios en atributos no relacionados con la salud no mo- algo que no se puede valorar monetariamente y también
difican las preferencias por estados de salud de la vida porque depende de la posibilidad de pagar y por tanto
y hacen referencia sólo a los individuos ignorando las confronta con temas de equidad(15), aunque esto último
externalidades. El efecto positivo o negativo en salud se está corrigiendo con la mejora en la metodología.
de la persona no se limita a esa persona sino que se Hay mucha diferencia en la literatura sobre la me-
extiende a otros, y esto es a lo que se llama externali- todología usada en la DAP respecto a quién se pregun-
dades. ta, cómo se pregunta y qué se pregunta.
Se pregunta al consumidor lo que está dispuesto
2) Medir la calidad de vida en unidades monetarias rea-
a pagar por un beneficio dado, por los beneficios de
lizando estudios de coste-beneficio.
una medida, de un fármaco, etc. Estos beneficios in-
En los análisis de coste-beneficio tanto los costes co-
cluyen beneficios intangibles (aumento de salud en sí
mo los beneficios son medidos en unidades moneta-
mismo), disminución de otros posibles costes (por
rias y por lo tanto si un beneficio es un cambio en la ca-
ejemplo, puede reducir el coste de material o de
lidad de vida éste también va a ser medido en
hospitalización, o de futuras complicaciones, etc.) y
términos monetarios. Hay controversia acerca de cuál
aumento de la productividad (porque uno se en-
es el mejor método para transformar en pesetas los
cuentra mejor). Todos estos beneficios hay que con-
beneficios en salud.
siderarlos cuando se comparan dos alternativas pero
Métodos de transformación en unidades monetarias no se deben contar dos veces, si se incluyen en los
de los mayores beneficios sobre la salud costes no se pueden incluir en la medida de la DAP.
de una alternativa respecto a otra en los análisis Si se estima lo que el individuo estaría dispuesto a
de coste-beneficio pagar por un determinado beneficio sólo sobre la sa-
lud per se, con todas las consecuencias que ello tiene
Los métodos más extendidos son el enfoque del ca-
sobre la salud, sería un ejemplo de DAP “restringida”
pital humano (CH) y la disponibilidad a pagar (DAP).
y se debería dejar claro al entrevistado que no debe
El primero valora monetariamente el tiempo con salud
considerar los efectos que vaya a tener sobre su re-
en función de la producción de las personas usando los
muneración o sobre otros costes, en este caso estos
salarios existentes en el mercado laboral. Este método no
dos factores se deberían medir e incluir en el cálculo
valora el tiempo de vida que no se dedica a realizar un tra-
de los costes. En cambio, en un caso de DAP “glo-
bajo remunerado y, por tanto, desfavorecería a los que no
bal”, al entrevistado se le hace considerar estos po-
ganan un sueldo, como son los niños o los jubilados.
sibles efectos sobre los ingresos económicos y futu-
Aunque se pueden hacer ajustes para asignar un valor a
ros gastos cuando responde a la DAP, pero entonces
todas las personas, este método no recoge las mejoras
no se incluirían en los costes. Parece más sencillo
en salud que no tienen impacto en el tiempo de trabajo,
usar un método restringido, y contabilizar en los
aunque estas mejoras sean muy valoradas por los usua-
costes aquellos componentes que tienen un valor en
rios(13).
el mercado como costes evitados o aumento de in-
La DAP valora la vida y la salud en base a la can-
gresos por trabajo(3).
tidad de dinero que los individuos están dispuestos
La pregunta se puede formular de diferentes for-
a pagar por una mejora cierta o probable de la sa-
mas:
lud, o alternativamente, por la cantidad de dinero
que los individuos exigirían para aceptar un estado de 1) Preguntar sobre un efecto seguro, por ej. preguntar
salud peor. Teóricamente DAP es más correcto que cuánto estaría dispuesto a pagar por un fármaco
CH(3,13), a pesar de las dificultades prácticas, y por que le cura seguro y luego esta cantidad se debería
multiplicar por la probabilidad de curarse para poder muchos pueden no responder.
compararla con los costes en el análisis de coste-be- 2) La respuesta cerrada puede tener diferentes for-
neficio, así se calcularía lo que se llama un “beneficio matos: se presenta al entrevistado una cantidad a
esperado” en términos monetarios. la que debe responder si está o no dispuesto a
2) Preguntar cuánto estaría dispuesto a pagar por una pagar y no se le hacen más preguntas, o bien en
probabilidad de curación concreta, en este segundo función de lo que responde se le hacen otras
caso ya no sería necesario multiplicar el valor de preguntas sobre otras cantidades hasta estimar
DAP obtenido por la probabilidad. su DAP, o se le plantean sólo un número deter-
3) Preguntar cuánto estaría dispuesto a pagar para te- minado más de preguntas, o se le presenta un
ner disponible un tratamiento que no se sabe segu- arsenal de cantidades para que elija una. Esta úl-
ro si lo va a necesitar pero existe una probabilidad de- tima opción es la más utilizada aunque al entre-
terminada de que lo pueda usar y tampoco se sabe vistado le resulta más sencillo responder sí o no.
seguro el beneficio que va a obtener, pero en caso de El problema en estos casos, sobre todo cuando
necesitarlo existe una probabilidad conocida de que hay un punto de partida, es el sesgo que este
sea efectivo. punto de partida puede inducir sobre el que res-
ponde(18). Para disminuir este sesgo se utilizan
La segunda y tercera opciones reflejan mejor la estrategias como cambiar de modo aleatorio el
realidad ya que la mayoría de los resultados en sa- punto de partida de unos a otros, pero ello tiene
lud no son seguros, por ej. cuando recibimos un la contrapartida de que se requiere un tamaño
tratamiento generalmente no sabemos seguro que de muestra mayor.
nos vamos a curar sino que tenemos una probabili-
dad determinada de curarnos. En la 2ª, llamada Se debería preguntar a todos los que puedan ob-
también “ex-post” sabemos seguro que tenemos el tener algún beneficio de que se adopte esa alternati-
problema o la enfermedad y estamos en el punto de va, independientemente de que la utilicen ellos mis-
decidir si estamos dispuestos a pagar por un bene- mos o de que la utilicen otros(3). Por ejemplo, los
ficio mayor, esta estrategia tiene sentido en un mar- hombres se pueden beneficiar de un tratamiento
co de sanidad privada con pago en el momento del que reciban las mujeres porque, al encontrarse ellas
consumo. La 3ª estrategia llamada también “ex-an- mejor, ellos tengan mejor calidad de vida. Por tanto,
te” sería la adecuada en el marco de una sanidad ba- esto también es importante captarlo y se le conoce
sada en seguros o una sanidad pública en la cual pa- con el nombre de “externalidades”, y en el marco
gamos unas cuotas o unos impuestos por algo que de una sanidad pública se deberían incluir los bene-
no sabemos si llegaremos o no a utilizarlo nunca ficios sobre otros(19) preguntando a la sociedad en
pero que podemos estar dispuestos a pagar para te- general.
nerlo disponible en el caso de que tengamos la en- Es difícil saber si con la DAP se está midiendo re-
fermedad o la tenga otra persona y así aumentar la almente el valor que la sociedad da a ese beneficio
probabilidad de obtener un beneficio. Generalmen- porque no hay un estándar o valor real para compa-
te los valores que se obtienen por estos tres métodos rar. Por ello, lo que se hace es comprobar que los in-
de la DAP son diferentes y los obtenidos por “ex-an- dividuos con mayores ingresos están dispuestos a
te” son mayores que los obtenidos por “ex-post”(16). pagar más y que cuanto mayor es el beneficio más es-
Respecto a cómo debe responder el entrevistado a la tán dispuestos a pagar(3). Algunos autores han visto
pregunta de DAP existen distintas alternativas y no exis- que las respuestas que se dan en los estudios de cos-
te un método que se pueda decir que es más adecuado te-beneficio superan a lo que luego los pacientes es-
que los demás(17): tán realmente dispuestos a pagar, pero esta diferen-
1) Dejar la respuesta abierta, en la que el entrevista- cia se disminuye con un buen diseño del estudio(20). Se
do tiene que decir lo que está dispuesto a pagar puede también facilitar la comprensión con ayudas
sin ningún valor de referencia, en esta situación, és- gráficas(21).
te se encuentra ante una situación atípica para él re- Hay factores que pueden influir en la DAP de
sultándole difícil responder y se suelen obtener los diferentes individuos, como por ejemplo los in-
respuestas muy variables e imprecisas, incluso gresos. Por ello es importante que se recojan algunos
datos de la población entrevistada como son los in- bre los recursos es necesario valorarlos, es decir
gresos. Así se puede estudiar la relación entre los in- transformarlos a una unidad única que permita adi-
gresos y la DAP por ejemplo mediante regresión li- ción o sustracción, normalmente se utilizan unidades
neal o no lineal(20). monetarias y lo que se hace es multiplicar el número
de unidades de cada elemento considerado por el
3.3.2. Efectos sobre los recursos (costes) coste por unidad de cada elemento y luego sumar
todos los costes.
En muchas referencias a los efectos sobre los re- La valoración monetaria se lleva a cabo normal-
cursos se les denomina costes. Los costes a considerar van mente mediante los precios de mercado de los re-
a depender en gran medida del punto de vista del análi- cursos. En el caso de algunos tipos de recursos no
sis. Es importante saber si se restringe la comparación a existen mercados en los que observar los corres-
los programas sometidos al estudio, ya que si esto es así pondientes precios (ej trabajo de voluntarios, fami-
no se considerarían los costes comunes. Ya que en general liares) entonces se recurre a la imputación de un
estamos comparando diferentes alternativas, basta con precio que refleje el coste de oportunidad del recur-
considerar sólo aquellos costes que sean diferentes entre so (ej.: lo que se tendría que pagar a un asalariado
las diferentes alternativas y no todos los costes asocia- para que hiciese el trabajo de un voluntario).
dos a cada una de ellas. No es necesario incluir algunos
costes sólo para confirmar un resultado que podría ob- 3.4. Ajuste temporal
tenerse con un menor número de costes, no merece la pe-
na invertir esfuerzo en costes de muy pequeño tamaño, En ocasiones es necesario hacer un ajuste tem-
aunque hay que justificar su eliminación quizá basándo- poral de los efectos calculados. El ajuste temporal
se en estudios empíricos previos(3). se hace necesario para reflejar la preferencia de los in-
No existe consenso sobre qué se debe hacer con los dividuos por recibir los beneficios lo más pronto
costes no sanitarios de periodos posteriores de la vida, por posible y pagar lo más tarde posible. Para penalizar
ello resulta prudente valorar la relación de consecuen- costes tempranos y premiar costes más lejanos en
cias que dichos costes tienen con la intervención o es- el tiempo o para penalizar beneficios lejanos y valo-
trategia que estamos analizando así como la disponibili- rar más los beneficios inmediatos se realiza lo que
dad de datos que existe. se denomina descuento o actualización.
Pueden distinguirse los siguientes costes: directos Actualizar el valor de un efecto futuro quiere
(relacionados directamente con los servicios sanitarios), decir calcular su valor actual equivalente, en el mo-
indirectos (dentro de éstos se incluyen la pérdida de la ca- mento presente. Para calcular éste debe multiplicar-
pacidad productiva del individuo) e intangibles (costes re- se el valor actual por un factor de descuento que tie-
lacionados con el dolor o sufrimiento de los pacientes, di- ne un valor comprendido entre 0 y 1 y que es menor
fícil cuantificación). Aunque esta terminología cada vez cuanto más alejado del momento inicial se produce
está más discutida se sigue empleando en la literatura el efecto y cuanto mayor es la tasa de preferencia
científica. Se suele recomendar no transformar los cos- temporal. La fórmula para hallar el valor actual (VA)
tes intangibles en costes sino dejarlos como efectos so- de la cantidad X disponible dentro de n años, siendo
bre la salud y medirlos como reducción en la calidad de t el tipo o tasa de descuento en tanto por uno es:
vida y así evitar contarlos doblemente. VA = X / (1 + t)n.
Deberán incluirse todos los costes que se consideren Las tasas de descuento que se utilizan en la lite-
relevantes justificando el motivo por el cual no se con- ratura científica suelen variar del 3 al 6%. Drum-
sideran otros costes. Los costes que son relevantes cam- mond et al(3) recomiendan presentar los datos tam-
bian de un estudio a otro. Por ejemplo, los costes aso- bién sin descuento para que el lector pueda hacer
ciados a fármacos son: fármaco, material, costes de los cálculos con la tasa de descuento que considere
dispensación, administración y control, pruebas de la- más apropiada si lo desea, aplicar después la tasa de
boratorio, hospitalización, visitas al médico, salarios de descuento recomendada en su entorno, hacer un
profesionales de la salud, efectos adversos, tratamientos análisis de sensibilidad con diferentes tasas de des-
concomitantes, etc. La medida de los costes se puede cuento, por ejemplo de 0 a 6%, y dejar claro si se
hacer prospectiva o retrospectiva. considera que la elección de la tasa de descuento
Una vez cuantificados o medidos los efectos so- puede afectar a los resultados.
Con respecto a la aplicación de tasas de descuento necesario comparar CA y CB y elegiremos aquella alter-
también a los efectos sobre la salud, existen argumen- nativa de menor coste.
tos a favor y en contra de ambas posturas pero por el En un análisis de coste-beneficio tanto CA y CB co-
momento parece que lo más sensato es aplicar las mismas mo EA y EB estarán en unidades monetarias y se podrá
tasas de descuento que para los costes(3). calcular (EA-EB)-(CA-CB) y si hemos calculado EA-
En general se realiza el ajuste temporal cuando el EB como la disponibilidad a pagar (DAP) el resultado ne-
periodo valorado es mayor a un año y tiene más impac- to DAP-(CA-CB) puede resultar positivo en cuyo caso
to cuando se comparan estrategias o programas pre- elegiríamos la alternativa A, estamos dispuestos a pagar
ventivos. una cantidad mayor que la diferencia de costes, lo que
representa un beneficio neto para la sociedad de esa di-
3.5. Valor esperado ferencia, la sociedad en base a la cual hemos estimado
DAP aumentaría su bienestar general porque el benefi-
En general, el resultado de una opción no es cio que obtiene valorado en unidades monetarias (ej. eu-
único, sino que hay varios resultados a los que se les ros) como DAP supera al coste extra, sería rentable
puede asignar una probabilidad de ocurrencia como adoptar A. Y si por el contrario DAP-(CA-CB) es ne-
se refleja en la Figura 2. En general los resultados gativo elegiríamos la alternativa B, ya que adoptar A su-
de cada opción se suelen representar por un árbol pondría un coste neto para la sociedad, no rentable. La
de resultados, cada una de cuyas ramas tiene asigna- respuesta acerca de la alternativa a adoptar es clara. Es-
da una probabilidad de ocurrencia y sus correspon- to sin embargo no ocurre siempre en el estudio de cos-
dientes valores de variables efecto (es decir, por te-efectividad.
ejemplo, coste, supervivencia). Por ello, se recurre En el caso de un análisis de coste-efectividad o de
al valor esperado, que es la suma de los productos coste-utilidad, el resultado se encontrará en uno de
de la probabilidad de ocurrencia de cada resultado los cuatro cuadrantes de la Figura 6. Si la alternativa
por su correspondiente valor. Así, por ejemplo, en el A es más económica y más eficaz (CA<CB y
árbol de la Figura 2 el valor esperado del coste del tra- EA>EB), cuadrante inferior derecho, se elegirá sin
tamiento A será C1 x p1 + C2 p2. duda la alternativa A. Si A es menos eficaz y de ma-
Este ajuste es necesario cuando hemos estimado el yor coste (EA<EB y CA>CB) entonces sin ninguna
valor de los efectos sobre cada una de las ramas y luego duda se elegirá la alternativa B. La duda surge cuan-
debemos combinarlos para obtener el valor esperado do una de las alternativas es a la vez más eficaz y de
de los efectos sobre la salud y sobre los recursos de A y mayor coste, EA>EB y CA>CB o bien EB>EA y
B. Si por el contrario hemos estimado ya el coste medio CB>CA, cuadrantes superior derecho e inferior iz-
de la alternativa A independientemente de la rama que su- quierdo, en estos casos habría que realizar un análi-
ceda no será necesario entonces calcular el valor esperado
Figura 6. Gráfico de comparación
del coste de A porque ya tenemos el coste medio de A.
de efectividad y costes de tratamientos.
Esta situación es menos frecuente que aquella en la que
debemos estimar el valor esperado.
+ Coste
3.6. Comparación de las alternativas.

Análisis incremental
No adoptar Dilema
Cuando ya se han medido, valorado y ajustado los
efectos sobre la salud y sobre los recursos, ajustándolos – 0 + Efectividad
si es necesario, se realiza el análisis de resultados con la me-
jor estimación de los datos, a esto se le llama resultado ba-
sal. Supongamos que se analizan dos alternativas A y B,
al final se habrán obtenido 4 resultados: coste de A Dilema Adoptar
(CA), coste de B (CB), efectividad de A (EA) y efectivi-
dad de B (EB). –
Si se está realizando un análisis de minimización de
costes es porque EA y EB son iguales, por lo que sólo es
sis incremental D C/D E = (CA-CB)/(EA-EB). La sultados, ésta es la forma de análisis de sensibilidad

situación más frecuente suele ser el cuadrante supe- más utilizada en la literatura científica y es el que se
rior derecho en que CA>CB y EA>EB. En este ca- desarrolla frecuentemente antes de pasar a otras
so el análisis incremental nos daría como resultado el formas más complicadas de análisis de sensibilidad.
coste adicional necesario para dar a la población una Otra opción consiste en, que si existen varios datos
unidad más de efectividad. En los estudios de coste- que pueden variar, analizar la influencia de la varia-
utilidad la forma más frecuente de presentar los re- ción de varios simultáneamente en los resultados. El
sultados es mediante coste/AVAC adicional. problema que existe es que aunque sean pocas las
variables analizadas a la vez el análisis se puede
3.7. Análisis de sensibilidad complicar considerablemente. Otras alternativas
son el análisis de diferentes escenarios, que suelen
A menudo los valores de los parámetros o de las incluir el basal, el mejor, el peor y el más probable y
variables necesarios para el cálculo de los efectos no cada uno de éstos puede implicar la variación de va-
son conocidos con certeza, para abordar esto se ha- rias variables a la vez; y el análisis de valores umbra-
ce el análisis de sensibilidad. El análisis de sensibili- les, por ejemplo se puede determinar qué valor del re-
dad consiste en el cálculo de los resultados bajo di- sultado del análisis incremental nos llevaría a un
versas hipótesis en cuanto al valor de las variables o cambio de decisión, y después analizar qué combi-
parámetros inciertos. naciones de valores para las diferentes variables po-
Hasta hace poco la mayoría de los datos utiliza- drían causar que el resultado fuera superior a ese va-
dos en evaluaciones económicas eran determinísticos lor umbral y determinar con qué probabilidad se
(ej.: dados como un valor concreto y puntual) y por podrían dar esos valores.
tanto el análisis de sensibilidad era básico para ha-
cer frente a la incertidumbre creada por los valores 3.8. Otros modelos
utilizados. Sin embargo, actualmente muchas eva-
luaciones económicas se realizan simultáneamente El tipo de modelo más frecuente es el análisis
a ensayos clínicos en los cuales los datos son gene- de decisión, que ya hemos explicado anteriormen-
ralmente estocásticos (e.j. tienen un valor medio y te en el que se combina información obtenida de di-
una variación) por lo tanto con estos datos es fre- ferentes fuentes y estudios en un solo modelo.
cuente realizar test estadísticos o presentar interva- Otros tipos de modelos(3) son los de extrapola-
los de confianza. Por ello ahora esta incertidumbre en ción (ej. de resultados de ensayos clínicos, de resul-
los resultados se puede abordar con análisis de sen- tados de calidad de vida en utilidades, etc), modelos
sibilidad, inferencia estadística o con una combina- epidemiológicos (ej. cuando se quiere unir o asociar
ción de ambos, que es lo más frecuente(3). resultados intermedios con resultados finales, etc.)
La realización de un análisis de sensibilidad im- y Modelos Markov(22).
plica tres pasos: identificar los parámetros sobre los El modelo Markov que tras el análisis de deci-
que existe una incertidumbre respecto a su valor re- sión es uno de los más empleados, se utiliza cuan-
al, identificar el posible rango de valores que puede do hay una recurrencia de diferentes estados de sa-
tomar ese parámetro y calcular los resultados del es- lud o de diferentes modalidades de tratamiento. La
tudio con los diferentes valores de esos parámetros. dificultad está en que se pretende analizar de un
El análisis de sensibilidad se puede realizar to- modo más o menos estático un proceso dinámico
mando el valor basal y el mayor y menor valor del en el cual hay un riesgo de recurrencia de una en-
intervalo. Otra alternativa es realizar un análisis de fermedad o estado. En el modelo de Markov se re-
sensibilidad probabilístico. presenta un diagrama con diferentes estados, el mo-
El análisis de sensibilidad también puede ser uti- delo asume que el paciente está siempre en alguno de
lizado para determinar valores umbrales. Un valor los estados y todos los sucesos de interés se inclu-
umbral es aquel por encima y por debajo del cual la yen en el modelo como transiciones de un estado a
decisión sobre la eficiencia cambia o cambia el re- otro. El horizonte temporal se divide en intervalos de
sultado final. tiempo llamados ciclos de Markov. Sólo se admiten
Se puede realizar variando el valor de cada va- algunas transiciones de un estado a otro y siempre exis-
riable por separado y viendo como influye en los re- te un estado de absorción o final del que el paciente no
puede salir, que habitualmente es la muerte. Los pro- de inducir a sesgos, interpretación errónea de los ín-
gramas informáticos habituales utilizan otro tipo de re- dices de coste-efectividad, cuando se hace a poste-
presentación llamada “árbol de ciclo de Markov”. Es riori el análisis por subgrupos para valorar qué pa-
necesario conocer la probabilidad de transición de un cientes se podrían beneficiar más puede estar
estado a otro, la duración de cada estado y con qué fre- sesgado, la controversia entre lo que puede ser cos-
cuencia se va a evaluar a la cohorte de pacientes. Los cál- te-efectivo desde un punto de vista teórico y aquello
culos en estos modelos y en la realización de evaluacio- que se puede pagar, en ocasiones se asume que la al-
nes económicas en general se ven facilitados por ternativa de comparación ha demostrado su eficacia
programas informáticos como DATA (TreeAge Soft- pero esto no siempre es cierto, etc.
ware Inc.). Estos modelos también tienen sus limitacio- Sin embargo, a pesar de las limitaciones, las eva-
nes ya que asumen una memoria cero, esto quiere decir luaciones económicas tienen una gran utilidad y apli-
que las probabilidades de transición de un estado a otro cación en diferentes campos relacionados con la far-
sólo dependen del estado de partida y no del tiempo macia hospitalaria (ver sección 6) y deben ser
que se lleve en un determinado estado o cómo llegaron utilizadas indicando y siendo conscientes a su vez de
a ese estado. sus limitaciones. Además, muchas de éstas se van re-
duciendo a medida que se mejora la metodología y
4 LIMITACIONES DE LAS EVALUACIONES aumenta el conocimiento por parte de realizadores y
ECONÓMICAS DE MEDICAMENTOS. usuarios.
CONTROVERSIAS EN FARMACO-
ECONOMÍA 5 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS ES-
TUDIOS FARMACOECONÓMICOS
Las evaluaciones económicas tienen sus limitacio-
nes, algunas de las cuales, sobre todo las metodológicas, Una gran parte de las veces no es uno mismo quien
las hemos ido comentando a lo largo de este capítulo. realiza la evaluación económica sino que se estudian las
Aquí resaltamos otras de ellas: evaluaciones económicas publicadas. Para valorar críti-
camente estos estudios se debe valorar por un lado la
– Se basan en la efectividad de los programas valorados. validez interna, si el estudio o análisis es apropiado en sí
– Generalmente no incorporan la importancia de la mismo, su metodología y sus resultados son válidos; y
distribución de los costes y las consecuencias entre por otro lado se debe estudiar la validez externa, la ca-
los diferentes grupos de pacientes o grupos de po- pacidad de generalizar los resultados a otros entornos, si
blación. los resultados se pueden aplicar a nuestra situación o
– Muchos análisis no incorporan la valoración o la im- problema.
portancia de la equidad. Drummond(24) presenta una serie de preguntas que
– Se asume que los recursos ahorrados se emplearán de uno se debe plantear para decidir si un estudio es apro-
forma eficiente. piado o no y se presentan a continuación de forma re-
– La realización de las evaluaciones es en sí costosa. sumida:
Martínez MJ et al(23) recogen algunas razones por 1) ¿Se planteó una pregunta bien definida de modo
las que consideran que los resultados de las evalua- que pudiera ser contestada sin problema? (¿Se exa-
ciones económicas no llegan a aplicarse en algunas minan costes y efectos? ¿Se comparan alternativas?
ocasiones: falta de formación del personal sanitario ¿Se da el punto de vista del análisis? ¿Se sitúa en algún
en farmacoeconomía, falta de metodología estándar, contexto para la toma de decisiones?).
sesgo en las fuentes de datos, sesgos de estudios pa- 2) ¿Se proporciona una descripción exhaustiva de
trocinados por la industria farmacéutica, dificultad en las alternativas? (¿Se omiten opciones impor-
el cálculo de los años de vida ajustados por calidad tantes? ¿Fue o debiera ser considerada la op-
de vida (AVAC), problemas de equidad (ej.: la expec- ción no hacer nada?).
tativa de vida como medida de resultados puede dis- 3) ¿Se estableció la eficacia del programa o servicio?
criminar a aquellos con menor expectativa de vida (¿Se estableció por ensayo aleatorizado y controla-
basal), el uso de modelos complica los análisis y puedo, refleja la práctica habitual? ¿Se estableció la eficacia
por revisión de estudios clínicos? ¿Fueron utilizados 6 APLICACIONES EN FARMACIA

datos observacionales o suposiciones, podían estar HOSPITALARIA
sesgados?).
4) ¿Se identificaron todos los gastos importantes y re- Como se ha comentado anteriormente, la farmaco-
levantes para cada opción? (¿El análisis fue amplio? economía tiene aplicación en cualquier situación que
¿se abordaron los puntos de vista relevantes? ¿Se in- implique una elección entre alternativas y en la que se
cluyeron gastos de capital y operativos?) valore las consecuencias de las mismas sobre la salud y so-
5) ¿Se midieron los costes y las consecuencias con pre- bre los recursos. Esta situación es muy frecuente en Far-
cisión y en las unidades físicas apropiadas? (¿Se omi- macia Hospitalaria, por ejemplo en la selección de me-
tió algún elemento identificado de las mediciones, dicamentos buscando un uso racional de los mismos. A
figuró en los análisis? ¿Hubo circunstancias especia- continuación se explican algunas de estas aplicaciones.
les que dificultaron las mediciones, y si las hubo se ma-
nejaron de forma apropiada?). 6.1. Apoyo a la decisión clínica
6) ¿Se valoraron los costes y las consecuencias de
1) Ayuda a estructurar y a articular de forma sistemática
una manera convincente? (¿Se identificaron cla-
y explícita toda la información a considerar cuando
ramente las fuentes de todos los valores? ¿Fueron
se toma una decisión clínica.
aumentados o reducidos los valores de mercado
Se ha dicho que el cuidado médico es el arte
utilizados para los cambios que implican recur-
de tomar decisiones sin información adecuada.
sos? Cuando no hay valores de mercado o no re-
Los clínicos con frecuencia tienen que tomar de-
flejan las cotizaciones, ¿se ajustaron los valores de
cisiones y elegir tratamientos sin saber cuál es la
mercado aproximados?).
enfermedad que tiene el paciente, y sin conocer
7) ¿Se ajustaron los costes y consecuencias para unas
con certeza cuáles van a ser las consecuencias de su
previsiones temporales diferenciales? (¿Se rebajaron
tratamiento. Por tanto, la incertidumbre es parte
los costes y consecuencias previstas para el futuro a intrínseca de la decisión clínica. Aunque los clíni-
su valor actual? ¿Se justificó esta reducción?). cos aprenden a trabajar con esta incertidumbre
8) ¿Se realizó un análisis del incremento de los costes y los análisis farmacoeconómicos les pueden ayu-
consecuencias de la opciones alternativas? dar a estructurar esta incertidumbre, las conse-
9) ¿Se calculó un margen de incertidumbre en los cos- cuencias de las acciones y las probabilidades de las
tes y las consecuencias? (Si los datos eran estocásticos, mismas. En situaciones de incertidumbre la me-
¿se realizaron los análisis estadísticos correspon- jor forma de obtener un buen resultado del trata-
dientes? Si se utilizó un análisis de sensibilidad, ¿se miento es elegir el mejor resultado esperado(7), que
justificaron los límites de los valores? ¿Fueron sen- es el que se trata de maximizar en gran parte de
sibles a cambios de valor los resultados del estudio?). las evaluaciones económicas.
10) ¿Abordaron la presentación y discusión del es- Una información no claramente estructurada
tudio todos los temas de interés para los usua- puede llevarnos a olvidar algún aspecto o no recoger
rios? (¿Se basaron las conclusiones del análisis adecuadamente la información, sin mediciones pue-
en un índice o razón global bien interpretado? de ser impredecible la magnitud de las consecuencias.
¿Se compararon los resultados con los de otros Así, por ejemplo, si tenemos dos alternativas y hace-
investigadores y si hubo diferencias eran atri- mos una estructuración de la información a priori,
buibles al método? ¿El estudio examinó la ex- previa a la consulta con el paciente y vemos que in-
trapolación de los resultados a otros entornos o dependientemente del valor de cualquier variable es
grupos de pacientes o clientes? ¿Se hizo refe- preferible una de las alternativas, cuando nos encon-
rencia a otros factores importantes para la deci- tremos con el paciente presente ya sabremos qué de-
sión como equidad o temas éticos? ¿Se aborda- cisión tomar. Por el contrario, si existe una o varias
ron temas de implementación como la variables que dependiendo de qué valor tomen sería
posibilidad de adoptar la alternativa preferida preferible elegir una alternativa u otra, entonces se
dados los recursos económicos o si los recursos podrá enfocar la consulta con el paciente a recoger el
liberados debieran ser destinados a otros pro- valor de estas variables en el paciente y así tomar la
gramas de valor?). decisión rápida y razonada. Una forma, muy útil en
muchos casos, de presentar esta información de una todo estándar para describir los resultados.
forma clara la constituyen los análisis-árboles de de- Si lo que debemos hacer no es una distribu-
cisión. ción de un presupuesto, los resultados del análisis
Un análisis de decisión completo nos da más farmacoeconómico, por ejemplo expresados co-
que una respuesta a la pregunta, nos da la estruc- mo cote/AVAC incremental, pueden ser utiliza-
tura y las asunciones que están detrás de nuestra dos para informar mejor al paciente o al equipo sa-
decisión. Si tenemos nueva información o cam- nitario de forma concisa y resumida, para tener
biamos de preferencias se puede volver a calcular un valor que permite ver más claramente si la me-
todo y tomar una nueva decisión en función del dida merece ser adoptada o no, para conocer los
cambio (25). valores en unidades comparables entre diferentes
Detsky et al.(26) argumentan que el médico está campos de aquellas estrategias que hemos consi-
acostumbrado a basar sus decisiones en su propia ex- derado eficientes y hemos adoptado y aquellas
periencia o en la experiencia de una/s persona/s de re- que no para utilizarlas como valor de referencia
ferencia, pero los análisis de decisión tienen muchos al valorar nuevas estrategias con la misma unidad
beneficios: mejoran el entendimiento por parte de los de medida, etc.
clínicos de las elecciones y estructuran los problemas
a los que tiene que hacer frente es su práctica diaria, Listas de orden o “league tables”
ayudan a resolver la controversia existente entre dife-
Las llamadas league tables son unas listas orde-
rentes clínicos, estructuran qué se debe investigar en
nadas de los ratios o razones de coste-efectividad (o
un futuro y mejoran así los resultados de la terapia.
coste-utilidad) de varias intervenciones clínicas que
Aunque la mejor terapia no esté todavía probada,
han sido utilizadas para facilitar las comparaciones
tras el estudio de un análisis de decisión el clínico de-
entre diferentes análisis de coste-efectividad (o cos-
bería estar más informado sobre su elección y mejor
te-utilidad). La comparación de estas razones es
preparado para decidir qué debe hacer con su pa- esencial porque no sabemos si un programa merece
ciente. la pena hasta que no se compara con los beneficios
derivados de gastar los recursos en otros progra-
2) Apoyo a la distribución de los recursos. mas.
En las situaciones en las que se trabaja con un Estas listas son útiles para situarnos en un con-
presupuesto limitado, como ocurre con frecuencia texto más amplio, y para tomar decisiones de distri-
en la sanidad, el dinero gastado en un paciente no bución de recursos entre programas alternativos.
queda disponible para ser utilizado en otro paciente. Para realizarlas es imprescindible asegurar pri-
Para sacar la mayor rentabilidad al presupuesto se mero que la metodología empleada en los estudios
pueden valorar con una misma unidad de valoración farmacoeconómicos es buena y además homogénea
las posibles alternativas en las cuales se pueden inver- de unos estudios a otros. Varios autores(27, 28) han
tir los recursos y así estas alternativas podrán ser propuesto una serie de criterios que deben cumplir
ordenadas y tomar la decisión que más favorezca los análisis de coste-efectividad para poder ser in-
al conjunto de los pacientes. Para ello es impor- cluidos en estas tablas o listas. Por ello si pretendemos
tante utilizar una medida y metodología común obtener el máximo beneficio de un estudio farma-
al valorar las diferentes alternativas. La metodo- coeconómico para tomar decisiones de distribución
logía más recomendada es la realización de estu- de recursos utilizando estas listas, deberemos utilizar
dios adecuados de coste-utilidad dando los resul- una buena metodología en el análisis y similar a
tados tras el análisis incremental como coste otros análisis, y esta es una de las razones por las
adicional de una alternativa frente a otra por cada cuales es tan importante la uniformidad y rigor me-
AVAC adicional dado a la población (incremento todológicos. Muchas recomendaciones de diferen-
de coste/AVAC). Una vez calculados los costes instituciones aconsejan presentar los resultados
tes/AVAC incrementales se utilizan las tablas de como coste/AVAC incremental para poder realizar
orden o de ranking (league tables) para decidir después estas tablas de orden. Si se emplea otra me-
dónde emplear los recursos. Para poder utilizar y todología recomiendan en la medida de lo posible
elaborar estas tablas es importante utilizar un mé- también utilizar ésta.
Lo ideal sería elaborar una lista ordenando de menor camentos de uso más corriente en la atención hospitalaria.
a mayor coste/AVAC incremental todas las opciones En muchas ocasiones se utilizan parámetros como
existentes y financiarlas en orden creciente hasta que se por ejemplo las Dosis Diarias Definidas (DDDs) o los
agotasen los recursos. Aunque esto es correcto en teoría, costes calculados a partir de las DDDs, aunque éstos
seguir este planteamiento de forma rígida supone caer en tienen su utilidad dan una información parcial porque
el utilitarismo. A ello hay que añadir la dificultad para re- no tienen en cuenta otros costes diferentes del fárma-
alizar estas listas en la práctica ya que no se puede estar ha- co o no engloban los resultados en salud, por lo que se de-
ciendo evaluaciones económicas cada vez que se quiere ben acompañar de otros muchos parámetros a consi-
tomar una decisión y es difícil que estas listas que ya han derar al tomar decisiones.
sido elaboradas en algunos contextos puedan respon- El objetivo de añadir datos farmacoeconómicos y
der por sí solas a cada caso particular. La solución pro- de medida de resultados a las guías y protocolos clíni-
bablemente pasa por tratar de conciliar la búsqueda del cos es el reducir el número de personas que reciben de
bien colectivo con la de los clínicos más interesados en forma inapropiada tratamientos y aumentar los efectos
el bien de cada uno de los pacientes. La responsabilidad beneficiosos en poblaciones(32).
de los clínicos es comenzar a considerar los aspectos Una vez tomada una decisión debemos estimar qué
económicos en la toma de decisiones clínicas. impacto van a tener estas decisiones que tomemos y de-
La elaboración de estas tablas o listas es un método bemos medir si se está teniendo el impacto previsto y si
de evaluación de las propuestas para el uso de los recur- no es así en qué estriba esta discrepancia.
sos, una forma de justificar las medidas adoptadas y un En conclusión, la evaluación económica de medi-
método de pensar sistemático o un modo de estructurar camentos es una herramienta útil, pero no la única, a
los problemas. considerar en la toma de decisiones para hacerlas más
Recientemente se han puesto en internet dos le- racionales.
ague tables, www.hcra.harvard.edu/medical.html, una que
incluye todos los análisis de coste-utilidad que Chap- 6.2. Otras aplicaciones
man et al.(29) encontraron desde 1976 hasta 1997, que
son 228, y otra que incluye sólo aquellos análisis que 6.2.1. Apoyo a decisiones
cumplen las recomendaciones que aparecen en el de investigación
documento del USPHS Panel on cost-effectiveness
in Health and Medicine(30, 31) que está también en la Las evaluaciones económicas se pueden desarrollar
revista Medical Decision Making(29). Los autores pre- a lo largo de la investigación en las diferentes fases de
tenden ir actualizando esta información en la página los ensayos(33):
web y hacerla más interactiva esperando aumentar En los ensayos en Fase I aunque es necesario incluir
así su utilidad para los que toman las decisiones. Por muchas asunciones y suposiciones, ya que los datos dis-
ejemplo, el usuario podría preparar una lista especí- ponibles son escasos, su elaboración puede servir como
fica de una enfermedad para poder responder a cuál orientación sobre las cualidades de eficacia, seguridad y
es la forma más eficiente de disminuir la morbi y coste que debería tener un nuevo medicamento para
mortalidad por cáncer, enfermedad cardiaca, u otra poder presentar ventajas sobre los productos ya exis-
condición, o buscar intervenciones destinadas a la tentes en el mercado, estos modelos pueden servir para
misma población y comparar la terapia farmacoló- fijar prioridades sobre qué productos de todos los exis-
gica con la cirugía para una condición determina- tentes deberían continuar el proceso de desarrollo y cuá-
da(29). les deberían ser abandonados.
En los ensayos en Fase II se pueden incluir
3) Apoyo a la elaboración de formularios, protocolos, cuestionarios de calidad de vida, hacer una estima-
guías de práctica clínica: ción del precio del producto y actualizar el modelo
La implantación de un sistema de formulario tera- creado en la fase anterior. Se podrán planificar eva-
péutico que tenga en cuenta el criterio farmacoeconó- luaciones y estudios posteriores que ayudarán a ele-
mico es una de las principales estrategias de racionaliza- gir el tratamiento comparativo para la siguiente fase
ción farmacoterapéutica del hospital al evaluar, valorar y de investigación.
seleccionar las alternativas más eficientes de los medi- En los ensayos en Fase III se mejorarán los datos a
incluir en las evaluaciones económicas. tarias. Ed. Luzán, S.A. Madrid 1995.
La Fase IV es la fase idónea para realizar nuevos 2. Sacristán JA, Badía X, Rovira J. Farmacoeconomía:
modelos, incluir nuevas alternativas (los más emplea- evaluación económica de medicamentos. Editores
dos en la asistencia o los más baratos) y debería in- Médicos S.A. Madrid; 1995.
tentarse emplear marcadores finales de la eficacia 3. Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, et al. Me-
(años de vida ganados, etc). Se van a emplear diseños thods for the economic evaluation of health care
más pragmáticos y naturalísticos, intentando recons- programmes. 2ª Ed. Oxford Medical Publications,
truir condiciones de uso habituales. Servirán junto Oxford; 1997.
con las evaluaciones desarrolladas durante la Fase III 4. Detsky AS, Naglie IG. A clinician’s guide to cost-ef-
para mostrar a los agentes decisores las posibles ven- fectiveness analysis. Ann Intern Med 1990; 113:
tajas frente a las alternativas y ayudarles a tomar deci- 147-154
siones sobre formularios, práctica clínica y protocolos. 5. Drummond M, Weatherly H. Implementing the
También servirán de soporte para decisiones de re- findings of health technology assessments. If
embolso. the CAT got out of the bag, can the TAIL wag
the dog? Int J Health Tech Asess in Health Care
6.2.2. Apoyo a la justificación 2000; 16:1-12.
de la actividad del farmacéutico 6. Drummond M, Stoddart G, Lebelle R, et al. Health
economics: An introduction for clinicians. Ann Intern
Las evaluaciones económicas van a ayudar a de-
Med 1987; 107:88-92.
mostrar la rentabilidad o no de un servicio prestado
7. Sox HC, Blatt MA, Higgins MC, et al. Medical De-
ya que esto implica comparar varias alternativas en
cision Making. Butterworth-Heinemann; Newton
términos de costes y beneficios. En ocasiones nos
MA, USA; 1988.
resulta difícil vender un servicio del que no tene-
8. Detsky AS, Naglie G, Krahn MD et al. Primer on
mos datos sobre la verdadera magnitud de las con-
medical decision analysis: Part 2-Building a tree.
secuencias a nivel clínico, económico, de calidad de
Med Decis Making 1997; 17:126-135.
vida o satisfacción. Algunas recomendaciones con-
9. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, et al.
cretas para este tipo de evaluaciones son(34): utilizar
Medicina Basada en la evidencia. Cómo ejercer y en-
un grupo control que con frecuencia será la estra-
señar la MBE. Momento médico Iberoamericna.
tegia utilizada antes de la nueva actividad, no valo-
Madrid 1997.
rar varios cambios a la vez a no ser que queramos va-
10. Torrance GW. Utility approach to measuring health-
lorar el impacto de todos a la vez o que podamos
related qualty of life. J Chron Dis 1987; 40:593-600.
valorar cada uno por separado, en la medida de lo
11. Read J, Quinn R, Berwick D, et al. Preferences for
posible utilizar una alternativa simultánea, si no es
posible y se utiliza un control histórico es impor- health outcomes-comparisons of assessment me-
tante asegurar similitud de los grupos a comparar thods. Med Decis Making 19844; 315-29.
en otros factores o corregir por las discrepancias, 12. Naglie G, Krahn MD, Naimark D, et al. Primer on
valorar no solo resultados económicos y de satis- Medical Decision Analysis: Part 3-Estimating pro-
facción sino también efectos sobre la salud de los babilities and utilities. Med Decis Making 1997;
pacientes (morbi-mortalidad) aunque se pueden 17:136-141.
utilizar resultados intermedios si conocemos la re- 13. Canadian Coordinating Office for health Techno-
lación entre éstos y los efectos sobre la salud de los logy Assessment. Guidelines for economic evaluation
pacientes, puede ser que exista un periodo de of Pharmaceuticals: Canada. 2ª ed. Ottawa: Cana-
aprendizaje o de adaptación siempre que iniciamos dian Coordinating Office for health Technology As-
una nueva actividad y es conveniente valorar la po- sessment (CCOHTA), 1997.
sible influencia de este hecho en los resultados, etc. 14. Gafni A. Alternatives to the QALY measure for
economic evaluations. Support Care Cancer 1997;
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nómica de medicamentos y otras tecnologías sani- althcare. Matching the art to the science. Pharmaco-
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2.11.

1 INTRODUCCIÓN de efectos sobre la salud(3). El efecto social neto no es

2 TIPOS DE EVALUACIONES económica completa y requiere comparar varias al-

Tabla 1. Evaluaciones parciales y completas.

¿Se examinan costes y resultados?

Evaluación de eficacia Análisis Evaluación

Tabla 2. Tipos de evaluaciones económicas completas.

Tipo de evaluación Valoración de los efectos Valoración de los efectos

Tipo de evaluación Efectos sobre la salud Efectos sobre los recursos

Figura 1. Etapas de la evaluación económica de medicamentos.

Efectos sobre la salud

(ACB = Análisis de coste-be-

b) Métodos directos de estimación de utilidades:

Tabla 4. Comparación entre los tres métodos de estimación directa de utilidades.

Escala de categorías Juego estándar Equivalencia temporal

Fiabilidad Buena Buena Buena

3.6. Comparación de las alternativas.

sis incremental D C/D E = (CA-CB)/(EA-EB). La sultados, ésta es la forma de análisis de sensibilidad

por revisión de estudios clínicos? ¿Fueron utilizados 6 APLICACIONES EN FARMACIA

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