FARMACOCINÉTICA:

absorción, distribución, metabolismo y eliminación

Elaborado Por: Dra. Ana V. Naranjo

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la farmacocinética es el estudio de

los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos
en el organismo; es decir, la forma en que el organismo afecta al fármaco.

El fármaco debe liberarse a partir de la forma de dosificación que lo contiene, absorberse

y pasar al plasma, distribuirse por el organismo hasta llegar al lugar donde debe actuar
y, finalmente, eliminarse mediante los mecanismos que el organismo posee:
metabolismo y excreción.
El tránsito del medicamento por el organismo podría identificarse con los procesos de
liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción que se representan bajo las
siglas LADME.

METABOLISMO
L A D M E
DISTRIBUCIÓN
LIBERACIÓN

ABSORCIÓN

EXCRESIÓN

Para que un fármaco tenga los efectos terapéuticos esperados debe alcanzar una
concentración mínima en el medio donde interacciona con sus receptores. Si la
concentración no alcanza el mínimo terapéutico requerido, no se observará ningún
efecto farmacológico o éste será subterapéutico; pero por encima de la concentración
terapéutica deseada, el efecto puede ser excesivo o pueden aparecer otros efectos no
deseados.
El cumplimiento por parte del paciente es muy importante para que un fármaco sea
eficaz: se debe tomar a las dosis prescritas, a las horas establecidas y el número de
días estimados, como sucede, por ejemplo, con los antibióticos.

La farmacocinética estudia la evolución del fármaco en el organismo durante un período

determinado. también hace un análisis de todos los factores que afectan a la absorción
del fármaco y que es importante conocer para determinar la forma de administración
más adecuada. Lo mismo sucede con aquellos factores que afectan a la distribución, el
metabolismo y la excreción.

La farmacocinética clínica tiene como objetivo alcanzar y mantener la concentración

plasmática del fármaco necesaria para conseguir el efecto terapéutico deseado, sin
llegar a producir efectos tóxicos, y teniendo en cuenta la variabilidad individual en la
respuesta a la administración de los fármacos.

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La variabilidad de cada paciente en la respuesta tras la administración de un fármaco
depende de varios factores: fisiológicos (edad, sexo, embarazo), hábitos dietéticos,
hábitos tóxicos (consumo de tabaco, alcohol y drogas), patológicos (en pacientes con
alteraciones patológicas renales, hepáticas, cardíacas, pulmonares, digestivas y
hematológicas), así como iatrogénicos o causados por las interacciones farmacológicas
durante el tratamiento con varios fármacos, que pueden alterar la respuesta esperada.

PROCESOS DE ACTUACIÓN DE UN FÁRMACO

Para que un fármaco alcance una concentración determinada en su lugar de acción y

produzca sus efectos terapéuticos, será necesario que se cumplan los procesos que se
detallan a continuación.

1- Transporte del fármaco a su lugar de acción

Todos los procesos farmacocinéticos requieren el paso de las moléculas del fármaco a
través de las membranas de las células, formadas por una doble capa de moléculas
lipídicas. Por otra parte, la membrana celular permite el paso de sustancias
hidrosolubles de bajo peso molecular y las proteínas son las responsables del paso a
través de la membrana de sustancias hidrosolubles de mayor tamaño y de algunos
procesos del transporte de fármacos.

Los lípidos determinan la estructura básica de la membrana y condicionan el paso de

los fármacos. Así, las moléculas de pequeño tamaño atraviesan las membranas por
difusión pasiva o por transporte activo y las de gran tamaño lo hacen por procesos de
pinocitosis y exocitosis. El transporte es directamente proporcional a la magnitud del
gradiente de concentración en los lados de la membrana. Una vez alcanzado el
equilibrio, se igualan las concentraciones a ambos lados de la membrana.
Casi todas las membranas son permeables al agua, sea por difusión o por microporos,
y se «arrastran» con el agua sustancias pequeñas hidrosolubles.
El transporte activo de algunos medicamentos se hace a través de difusión facilitada
que es un proceso de transporte mediado por portadores (proteínas) en que no hay
o utilización de energía, y el desplazamiento se produce a favor del gradiente
electroquímico.

1.1. Difusión pasiva

Muchos fármacos atraviesan las membranas por un proceso de difusión simple, y el

grado de penetración es directamente proporcional a la diferencia entre las
concentraciones presentes en cada lado de la membrana.
Las sustancias liposolubles se pasan a través del componente lipoideo de la membrana
y las sustancias hidrosolubles de pequeño tamaño molecular a través de poros.

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La mayor parte de los fármacos son ácidos o bases débiles, que en solución se
encuentran en dos formas: ionizada o no ionizada; la fracción ionizada es hidrosoluble,
y si el tamaño es grande, es muy poco difusible; mientras que la no ionizada es
liposoluble y difunde a través de la membrana celular.

1.2. Transporte activo

De esta forma se transportan los fármacos contra un gradiente de concentración, el cual

requiere consumo de energía. Este transporte puede ser saturable, ya que ocupa todos
los puntos de fijación de las proteínas transportadoras.

1.3. Otros modelos de transporte:

Filtración.
Los fármacos pasan del intersticio a los capilares a través de las hendiduras
intercelulares que presenta la pared de algunos capilares, o de los capilares al túbulo
proximal renal a través de las hendiduras existentes entre las células.

Difusión facilitada.
Transporte a favor de un gradiente de concentración, sin gasto de energía y realizado
por una proteína.

Exocitosis.
Las vesículas intracelulares se fusionan con la
membrana expulsando su contenido al exterior.

Endocitosis.
Las vesículas extracelulares se fusionan con la
membrana y depositan su contenido en el interior
de la célula formando vesículas que contienen
macromoléculas.

Ionóforos.
Pequeñas moléculas que disuelven la capa lipídica de la membrana y la hacen más
impermeable. Pueden ser transportadores móviles de iones y formadores de canales.

Fagocitosis de liposomas.
Pueden favorecer el acceso de fármacos a través de una estructura formada por una o
más bicapas de fosfolípidos que contienen en su interior fármacos hidrosolubles,
liposolubles y macromoléculas, que de esta forma consiguen acceder a las células con
capacidad de atrapar liposomas.

2- Absorción de los fármacos

La absorción es el paso de un fármaco desde el lugar de administración hasta su llegada

al plasma, este proceso lo cumplen todas las vías de administración, excepto la vía
intravenosa y en el caso de la inhalación de un aerosol broncodilatador para el
tratamiento del asma, en la que la absorción no es necesaria para que el fármaco actúe.
La absorción de un fármaco depende de sus características:
 Características fisicoquímicas del fármaco. Tamaño de la molécula,
determinado por su peso molecular, liposolubilidad, si es ácido o alcalino. De
estos factores dependen el mecanismo y la velocidad de absorción (difusión
pasiva, filtración y transporte activo).

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  Forma farmacéutica. Para que un fármaco se absorba se debe disolver. Cada
forma farmacéutica condiciona la velocidad con que el fármaco se libera, se
disgrega y se disuelve.

 Lugar de absorción. Depende de la vía de administración: cuanto más tiempo

esté el fármaco en contacto con la superficie de absorción, más cantidad se
absorberá. También debemos tener en cuenta la superficie de absorción, el
espesor de la mucosa, el flujo sanguíneo que mantiene el gradiente de
concentración, en la vía oral, el pH del medio, la movilidad intestinal y las
interacciones. En la administración intramuscular y subcutánea, los espacios
intercelulares.

 Eliminación presistémica. Por todas las vías de administración, a excepción

de la parenteral intravenosa, puede haber una absorción incompleta por
eliminación presistémica, al ser destruido o eliminado parte del fármaco
administrado antes de llegar a la circulación sistémica. Cuando administramos
un fármaco por vía oral puede ser eliminado al interactuar con otro fármaco que
le impida su absorción; por ejemplo, algunos antiácidos pueden interferir en la
absorción de la digoxina. Otra posibilidad de eliminación es que sea degradado
por el pH ácido del estómago, o que la acción de las enzimas digestivas de la
luz intestinal lo degraden antes de que se produzca la absorción, o bien puede
ser eliminado por el metabolismo pulmonar antes de alcanzar la circulación
sanguínea.

 Efecto de primer paso. Es la metabolización que experimenta un fármaco que

es completamente absorbido en el tracto gastrointestinal. Si un fármaco es
absorbido en el estómago, éste pasará a través de la vena gástrica derecha e
izquierda a la vena porta y a través de ésta llegará al hígado, donde será
metabolizado antes de llegar a la circulación sistémica. Aparte del efecto de
primer paso hepático, existe el efecto de primer paso pulmonar (inhaladores) o
tópico (parche transdérmico).

Forma Farmacéutica Preparación Administración Absorción

Ibuprofeno Agitar, retirar la dosis Con alimentos para Nivel máximo

Suspensión,100mg/5ml con dosificador y minimizar la irritación transcurridas entre 1 y
Vía Oral administrar, tragar la gastroduodenal 3 horas
suspensión
Penicilina G sódica, Disuelve el contenido Vía Intramuscular Nivel máximo a los 30
bencilpenicilina (I.M) del vial con el líquido profunda minutos
Vial y disolvente disolvente
Nitroglicerina, Dirigir la salida del Presionar el dosificador Inmediato, es un
vaporizador bucal dosificador debajo de la del vaporizador una o fármaco de vida muy
lengua dos corta (minutos), se
puede repetir las dosis
a los 10 minutos
Digoxina Diluir la dosis que se va Vía intravenosa lenta Concentraciones
Ampolla 0.25mg/1 ml a administrar en suero en no más de 5 minutos terapéuticas a los 5
fisiológico o suero minutos
glucosado al 5% en la
proporción de una
ampolla en 4 ml de
solución
Forma farmacéutica de los medicamentos relacionados con su preparación,
administración y absorción.

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2.1. Vías de absorción de medicamentos

Vías de absorción mediatas o indirectas

 Vía oral. La administración por vía oral de medicamentos es la más utilizada,

debido a que se considera la vía más fisiológica. Para que un fármaco
depositado en la boca y tragado ejerza su acción, debe pasar a forma líquida:
primero se disgrega y luego se disuelve, y a partir de ese momento tendrá lugar
su absorción en el lugar deseado. En general, las formas no ionizadas son
absorbidas más rápidamente que las ionizadas en el tracto gastrointestinal, pero
tanto los ácidos como las bases débiles se absorben en su mayoría en el
intestino delgado por su gran superficie de absorción, que es superior a los 100
m2. Esta vía de administración presenta inconvenientes relacionados con la
acidez del estómago; así, las enfermedades gástricas pueden causar una
disminución del pH del estómago y en las personas mayores de 70 años la
acidez del estómago suele disminuir. Las formas farmacéuticas más utilizadas
son las cápsulas y los comprimidos. Por otra parte, la presencia de alimentos en
el estómago puede modificar la biodisponibilidad de los fármacos en el momento
de la absorción y puede retrasar su acción (un ejemplo es el tratamiento con
analgésicos vía oral).

 Vía sublingual. Se deposita el medicamento (comprimido, el contenido de una

cápsula, pulverizador) debajo de la lengua. La absorción se producirá a través
de la mucosa sublingual, pasando a la circulación sistémica. Al evitar el paso por
el estómago, el intestino y el hígado, se consigue un efecto más rápido e intenso.
La absorción por esta vía es fácil y rápida debido al escaso espesor del epitelio
de la mucosa bucal y a su rica vascularización. La cavidad bucal debe estar libre
de alimentos para asegurar la absorción. Ejemplos: nitroglicerina y el nifedipina,
que son vasodilatadores coronarios.

 Vía rectal. El pH del recto es neutro, pero la absorción del fármaco puede ser
irregular, errática, lenta, incompleta y puede variar mucho de unas sustancias a
otras. Se utiliza para administrar fármacos que producen irritación
gastrointestinal, y son destruidos por el pH o las enzimas digestivas o tienen un
olor o sabor muy desagradable. Es una vía poco utilizada en la actualidad. Los
fármacos administrados por vía rectal eluden parcialmente el efecto de primer
paso del hígado, ya que las venas hemorroidales media e inferiores son
afluentes de la vena cava.

 Vía respiratoria. La absorción se puede producir en tres localizaciones: la

mucosa nasal, la tráquea y los bronquios. La superficie de absorción es de 80 a
100 m2 y está muy vascularizada, esto facilita la absorción instantánea del
fármaco y que no tenga pérdidas por efecto de primer paso; en el caso de las
neumopatías, la aplicación local del fármaco facilita el efecto inmediato. La vía
inhalatoria permite la administración de fármacos como los gases anestésicos y
oxígeno, líquidos volátiles, moléculas liposolubles, anestésicos locales y
aerosoles. La mayor desventaja de la vía inhalatoria es que el fármaco no
alcance las vías respiratorias por enfermedad obstructiva grave.

 Vía genitourinaria. La mucosa vaginal absorbe gran número de fármacos

aplicados de forma tópica. La vascularización de la vagina permite el paso a la
circulación sistémica de medicamentos sin efecto de primer paso hepático. El pH
de la vagina en la mujer adulta es de 4 a 4,5 y el responsable de este pH es el
bacilo de Döderlein, que coloniza la vagina nada más nacer. El mantenimiento

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 de este pH ácido contribuye a la autodefensa frente a gérmenes. Los fármacos
se administran en forma de comprimidos, cápsulas y óvulos vaginales.

 Vía intravesical. Por esta vía se pueden administrar citostáticos

(anticancerígenos), soluciones fisiológicas estériles y soluciones de glicina, en
pacientes con una resección transuretral. La glicina es una sustancia no
hemolítica y no conductora, lo que permite gran visibilidad durante las
cistoscopias y la utilización de elementos electroquirúrgicos.

 Vía conjuntival. El fármaco actúa a nivel tópico, pero la cantidad que resulta del
drenaje por el conducto nasolagrimal después de la aplicación puede ejercer un
efecto indeseable por absorción sistémica, puesto que no está sujeto al efecto
del primer paso hepático, y su absorción puede ser muy rápida.

 Vía ótica. Los fármacos utilizados por esta vía son de acción tópica en el oído
externo o para la limpieza de los tapones de cerumen.

 Vía cutánea. La piel es una vía de absorción de fármacos deficiente, al tener un

epitelio estratificado con una función de protección y no de absorción, que no se
deja atravesar por agua ni sustancias hidrosolubles; sin embargo, la piel
hidratada es más permeable que la seca. Pocos son los fármacos que penetran
con facilidad la piel intacta. Si la epidermis sufre abrasiones, heridas y
quemaduras, es decir, que la piel deja de estar intacta y pierde su integridad, se
facilita el paso de fármacos a través de ella; si, además existe un proceso
inflamatorio local o cuadros que intensifican el flujo de sangre por la piel, también
se incrementa la absorción.

 Vía transdérmica. Son formas de dosificación a través de la piel y con

dispositivos que contienen el principio activo, con cesión continua de una o más
sustancias, a una velocidad programada o para un determinado período (p. ej.,
los parches de fentanilo utilizados para el control del dolor neoplásico).

2.2. Vías directas, inmediatas o parenterales

Se considera que con la administración de fármacos por inyección se consigue una

absorción más rápida y regular que con la administración por vía enteral. Las principales
formas de administración parenteral se presentan en la siguiente tabla.
Vía Absorción Indicaciones Precauciones

Intravenosa Ausencia de absorción Urgencias, permite Mayor peligro de efectos

No hay efecto de conseguir adversos
primer paso hepático concentraciones No es útil en caso de
rápidas de fármacos soluciones oleosas
o sustancias insolubles

Subcutánea Rápida, si utilizamos Adecuada para No es útil para administrar

soluciones acuosas implantación de grandes volúmenes
Lenta y sostenida en gránulos sólidos
suspensiones (pellets)
insolubles

Intramuscular Rápida si se utilizan Útil para fármacos en Dolor o necrosis en el lugar

soluciones acuosas volúmenes moderados, de la inyección.
Lenta y sostenida si se acuosos, vehículos No puede utilizarse esta vía
utilizan en preparados oleosos y algunas en pacientes con tratamiento
de depósito sustancias irritantes anticoagulante

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  Vía intravenosa. Permite depositar directamente el fármaco una vez
reconstituido correctamente en la circulación sistémica. Después de la
administración en bolos tendrán que pasar aproximadamente unos 4 min para
alcanzar la dosis máxima en sangre. En general, la acción del fármaco se
considera como corta. Si se necesitan mantener concentraciones constantes en
sangre se administra el fármaco en perfusión continua.

Métodos de administración por vía intravenosa

Métodos de Forma Preparación Recomendable Tiempo
administración farmacéutica diluir ml/min
Intravenosa Vial con polvo Siempre Con 5, 10, 15 o 20 El mínimo será de 1
directa y el disolvente inmediatamente ml de suero ml/min
Vial en disolución antes de fisiológico o agua Administración muy lenta
administrar para inyección (10 min)
Infusión Vial con polvo Siempre Con 50 o 100 ml de Administrar durante al
intravenosa y el disolvente inmediatamente suero compatible, menos
intermitente Vial en disolución antes de suero fisiológico, 30 min
administrar suero glucosado al Administración de 30 a
5% 60 min
Infusión Vial con polvo Siempre Con 250, 500 o Administrar con la
intravenosa y el disolvente inmediatamente 1.000 ml de suero frecuencia
continua Vial en disolución antes de compatible, suero necesaria
administrar fisiológico, Administración de 24 h
suero glucosado al
5%

 Vía intramuscular. El fármaco se absorbe gracias a la gran vascularización; las

zonas más utilizadas son la glútea, el vasto externo, el deltoides y gran dorsal.
La inyección intramuscular suele ser de unos 5 ml.


 Vía subcutánea o hipodérmica. La ventaja de esta vía es

que las concentraciones plasmáticas son más bajas, pero
más constantes o sostenidas que por vía intravenosa. Las
zonas de administración subcutánea de más fácil acceso
son el brazo, antebrazo, muslo, abdomen o glúteo. Es
mejor utilizar soluciones acuosas o preparados
hidrosolubles por esta vía y se aplicará calor local para
producir vasodilatación y facilitar la absorción. La inyección
subcutánea no debe sobrepasar los 2 ml de volumen.

 Vía intraósea. Se emplea el lecho vascular de los huesos largos (tibia distal,
cresta ilíaca y fémur distal) para así transportar fluidos y fármacos desde la
cavidad medular hasta la circulación sistémica. Esta vía sólo se utiliza de forma
ocasional, cuando no es posible la canulación venosa y como medida temporal,
ya que la velocidad de flujo está limitada a un máximo de 100 ml/h. Esta técnica
se emplea en pediatría para administrar antibióticos sistémicos, infusiones de

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 adrenalina, atropina, fenitoína, diazepam e incluso para realizar transfusiones
sanguíneas.

 Vía intratecal. Consiste en la administración de un

medicamento en el líquido cerebroespinal para
garantizar concentraciones efectivas en el sistema
nervioso central (SNC). Esta vía se utiliza en anestesia
quirúrgica y administración de opiáceos en oncología.

3- Distribución de los fármacos

Una vez el fármaco se absorbe o pasa por vía parenteral, puede ser distribuido por los
líquidos intersticial y celular. Los órganos más vascularizados (corazón, hígado, riñones,
encéfalo) reciben gran parte del fármaco en los primeros minutos tras la absorción. La
llegada del fármaco a los músculos, la piel y la grasa es más lenta, por lo que necesita
el transcurso de minutos u horas para alcanzar el equilibrio en los tejidos.

3.1. Factores que modifican la distribución

 Velocidad de distribución. La difusión en el compartimento intersticial es

rápida, debido a la permeabilidad de las membranas capilar y endotelial (excepto
encéfalo).

 Liposolubilidad. Los fármacos no liposolubles penetran poco por las

membranas y presentan carencias en su distribución y, como consecuencia,
llegan en poco volumen a sus zonas de acción.
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  Unión a proteínas plasmáticas. La distribución también se puede resentir por
la unión del fármaco a proteínas plasmáticas, en particular la albúmina y la
glucoproteína α1-ácida. Un fármaco que se una de manera extensa tiene acceso
limitado a los sitios de acción, y por ello además se metaboliza y elimina con
lentitud. El fármaco unido a proteínas no es farmacológicamente activo y sí el
fármaco libre.
 pH. Los fármacos pueden acumularse en los tejidos en concentraciones
mayores de lo que cabría esperar, debido a los gradientes de pH o unión a
constituyentes intracelulares o reparto de lípidos.

 Distribución de fármacos en el sistema nervioso central. Se distingue por la

selección de penetración en el líquido cefalorraquídeo y el espacio extracelular.
Los fármacos no sólo penetran las células endoteliales, sino también las células
perivasculares para llegar a las neuronas.

4- METABOLISMO

Es el conjunto de reacciones químicas que realiza el organismo sobre sustancias

endógenas, contaminantes ambientales y fármacos.
El organismo transforma los fármacos en metabolitos, sustancias más polares que el
producto inicial, facilitando su eliminación renal. Pero hay fármacos polares que no se
metabolizan, y se eliminan tal como han sido administrados.
Como consecuencia del metabolismo, los fármacos pueden cambiar la actividad
farmacológica a otra diferente o bien formarse metabolitos activos con la misma
actividad farmacológica, que puede estar aumentada o disminuida o permanecer igual,
o bien se forma un metabolito tóxico.
Existen sustancias, como los profármacos, que no tienen actividad farmacológica, pero
al sufrir el proceso de metabolización se obtiene un metabolito activo que realiza esta
función.
Las reacciones metabólicas se producen en todos los tejidos del organismo; sin
embargo, los sistemas de biotransformación más importantes se encuentran en el
hígado. Otros lugares son el plasma (procaína), el pulmón (prostaglandinas), la pared
intestinal (tiramina), etcétera.

4.1. Procesos de metabolización

Se divide en dos fases:

 fase I: consiste en la funcionalización de la molécula, formándose una molécula
más polar, que se puede eliminar, o en su preparación para la fase II. En esta
fase se producen diferentes tipos de reacciones: oxidación, reducción e
hidrólisis.
 fase II o de conjugación: es la formación de un enlace covalente entre el fármaco
y un compuesto endógeno, esta unión aumenta la hidrosolubilidad del fármaco
y facilita su eliminación. Tiene lugar en diferentes tejidos del organismo

4.2. Factores que modifican el metabolismo

 Edad. El feto tiene la capacidad metabólica disminuida, que aumenta a medida

que se desarrolla. El recién nacido alcanza los niveles metabólicos de los adultos
a las 8 semanas. El anciano tiene disminuida la dotación enzimática del hígado,
y también el flujo sanguíneo hepático es menor; todo esto implica un menor
metabolismo del fármaco, un incremento del tiempo de semivida y un elevado
riesgo de toxicidad.

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  Sexo. No tiene valor práctico. La diferente dotación hormonal de los sexos hace
que los fármacos tengan diferentes efectos.

 Nutrición. Con la dieta podemos ingerir sustancias que inducen o inhiben el

metabolismo de los fármacos. Las dietas pobres en calcio, potasio, ácido
ascórbico y proteína, se disminuye su metabolismo y aumenta la sensibilidad a
los fármacos.

 Gestación. Durante el embarazo aumentan las concentraciones de

progesterona, que inhibe el metabolismo; por ello hay mayor sensibilidad a los
fármacos.

 Factores genéticos. Las diferentes especies pueden tener diferente dotación

genética; por tanto, el fármaco puede ser metabolizado de distinta manera.

 Vía de administración, dosis y unión a proteínas. Un fármaco que se

administra por vía oral sufre mayor proceso de metabolización que por vía
parenteral, debido a la circulación enterohepática. En la vía parenteral no hay
tanta biotransformación, llega menos fármaco al hígado. Además, según la dosis
administrada puede variar la vía metabólica, dando lugar a diferentes
metabolitos.

 Factores patológicos. El hígado metaboliza la mayor parte de los fármacos y

la actividad enzimática puede modificarse por diferentes enfermedades
hepáticas (insuficiencia hepática, cáncer hepático) produciéndose una inhibición
de la metabolización.

5- Eliminación

Consiste en la salida del fármaco del organismo, ya sea de forma inalterada o como
metabolito. La eliminación se produce a través de vías fisiológicas. Las vías más
importantes son la renal y la biliar. También hay excreción de fármacos por vía
pulmonar, salival, por la leche materna o el sudor.

5.1. Excreción renal

Es la vía más importante de excreción y se realiza por tres procesos importantes:

filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular.

 Filtración glomerular. Todos los fármacos atraviesan membranas permeables

del glomérulo, por filtración a favor de gradiente, siempre que no esté unido a
proteínas y el peso molecular sea inferior a 69.000 D.

 Secreción tubular. En la filtración glomerular se filtra un 20% de la cantidad del

fármaco, el resto pasa a los capilares tubulares de los túbulos proximales. El
fármaco atraviesa las membranas tubulares por difusión pasiva o por transporte
activo.

 Reabsorción tubular. Este proceso se realiza en el túbulo distal. Una vez el

fármaco está en el túbulo, puede volver a la circulación sanguínea, a través de
difusión pasiva, si el fármaco no está ionizado y es liposoluble, o por transporte
activo.

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Un término importante en la eliminación es el de aclaración, que se define como el
volumen de plasma que por su paso por el riñón libera fármaco por unidad de tiempo.
Este valor nos indica el estado de los procesos de filtración, reabsorción y excreción.

5.2. Excreción biliar

A través de la bilis se eliminan sustancias básicas, ácidas y neutras. Los fármacos que
utilizan esta vía tienen un elevado peso molecular. Por otra parte, los fármacos
eliminados por la bilis pasan al intestino, donde pueden reabsorberse volviendo a la
circulación sanguínea; es lo que se conoce como circulación enterohepática. Este
sistema alarga la vida del fármaco (morfina, cloranfenicol).

5.3. Otras vías

 Excreción pulmonar. Elimina los anestésicos volátiles a través del aire

espirado. El alcohol espirado es útil para el índice de alcoholemia, ya que es un
método no invasivo para estimar la concentración en sangre.

 Excreción por leche materna. Se elimina poca cantidad de fármaco, pero es

importante porque es suficiente para que afecte al lactante. La leche materna
tiene un pH ácido y los fármacos con carácter básico se ionizan y se eliminan
por la misma y no vuelven a la circulación. También se concentran los fármacos
liposolubles, como la morfina, que pasa al lactante produciendo síndrome de
dependencia en el bebé.

 Excreción salival. El fármaco eliminado por esta vía es reabsorbido en el tubo

digestivo. Se puede usar para controlar las concentraciones del fármaco.

 Excreción cutánea. Tiene poca importancia cuantitativa, pero es importante en

la detección de metales pesados en medicina forense. Por la piel se eliminan
múltiples sustancias, como el arsénico y los yoduros y bromuros.

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 FARMACODINÁMICA:
mecanismos de acción de los fármacos

Definición
La Farmacodinamia es el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los
fármacos sobre un organismo

INTRODUCCIÓN

Un fármaco es una sustancia que produce un cambio del funcionamiento fisiológico al

interaccionar con el organismo, siempre en el ámbito químico. Cuando afirmamos que
el fármaco es capaz de modificar alguna actividad de la célula, lo que en realidad se
desea demostrar es que el fármaco administrado no genera reacciones desconocidas
por la célula, sino que puede estimular o inhibir procesos propios de ésta. Los fármacos
pueden actuar a nivel sistémico, tisular, celular y molecular, pero para que un fármaco
pueda producir un efecto tiene que interaccionar en primer lugar con una diana
molecular.
La diana o el blanco de la mayoría de los fármacos es una proteína o, aunque para
algunos fármacos es un componente lipídico de una membrana, y otros actúan
directamente sobre los ácidos nucleicos.
Las dianas moleculares de los fármacos son: receptores, enzimas, moléculas
portadoras, moléculas cotransportadoras, moléculas antitransportadoras, canales
iónicos, dianas peculiares (iones metálicos) y ácidos nucleicos.
Normalmente, al asociarse con moléculas celulares, los fármacos generan enlaces y
uniones casi siempre reversibles, pero si la unión es muy intensa o el fármaco genera
modificaciones muy importantes, como la función del ADN o del ARN, esta unión puede
hacerse irreversible.

RECEPTORES FARMACOLÓGICOS

Las acciones de los fármacos se producen al interactuar con moléculas conocidas como
receptores farmacológicos. Son estructuras macromoleculares de naturaleza proteica,
asociadas a radicales lipídicos o hidrocarbonados, que se encuentran localizados en las
membranas externas de las células, en el citoplasma y en el núcleo de la célula.

Pueden generar respuestas en el interior de la célula como consecuencia de una

activación por un fármaco. El receptor tiene dos funciones básicas: unir al ligando
específico y generar la respuesta efectora.

Mecanismo de acción

Los requisitos básicos de un receptor son afinidad o probabilidad de que una molécula
de un fármaco pueda interactuar con su receptor para formar el complejo fármaco-
receptor, aun cuando la concentración de éste sea pequeña; y especificidad, o
capacidad para discernir una molécula de otra, aun cuando sean parecidas.

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Alta afinidad y especificidad no implican eficacia, ya que para que ésta se produzca debe
poseer la capacidad para modificar el receptor e iniciar una acción, de ahí que se
diferencien los fármacos agonistas (se unen al receptor y lo activan) y antagonistas
(se unen al receptor, pero no lo activan).

Otro concepto es el de actividad intrínseca, que es la medida de la efectividad biológica

de un complejo fármaco-receptor, siendo una constante de proporcionalidad que
relaciona la cantidad de complejos formados con la magnitud del efecto farmacológico.

También existen efectos farmacológicos no mediados por receptores. Así, algunos

diuréticos actúan por medio de los cambios de osmoralidad en lugar de una interacción
fármaco- receptor. Otros fármacos, como el bicarbonato de sodio, pueden usarse para
cambiar el pH de los líquidos corporales.

VALORACIÓN INDIVIDUAL E INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA

La variabilidad del efecto de un fármaco en un paciente se debe a que concentraciones

diferentes del fármaco alcanzan el lugar de acción o a que existen respuestas
fisiológicas distintas ante la misma concentración.

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Factores de la variabilidad de la respuesta farmacológica

Se agrupan en tres categorías: edad, factores genéticos y reacciones idiosincrásicas.

Edad
 Excreción renal. El motivo principal por el que la edad afecta a la acción
farmacológica es que la función renal de los niños pequeños y de los ancianos
es menos eficaz, por lo que los fármacos pueden producir efectos más intensos
y prolongados en ambos extremos de la vida. La función renal en el recién nacido
equivale al 20% del valor de un adulto, por lo que un recién nacido tarda hasta 7
días en igualar la función renal de un adulto. La función renal hasta los 20 años
se mantiene normalizada y comienza a declinar lentamente, disminuyendo un
25% a la edad de 50 años y un 75% a la edad de 75 años.

Por ejemplo, la vida media plasmática del antibiótico gentamicina tiene una vida
media plasmática de 18 h en los recién nacidos prematuros, mientras que en el
adulto tiene unas 2 h, y en el recién nacido a término, unas 6 h, lo que nos lleva
a reducir y espaciar la dosis en los recién nacidos para evitar toxicidad de los
fármacos.

 Metabolismo farmacológico. Disminución de metabolismo hepático en los

niños prematuros y personas de más de70 años de edad por lo que puede llegar
a incrementarse la vida media plasmática de un fármaco ansiolítico, como el
diazepam, en torno a cuatro veces en relación con un joven de 20 años.
Otro factor que puede prolongar de forma acentuada la vida media plasmática
de muchos fármacos es la hipotermia.

 Variaciones en la sensibilidad. Hacen que la misma concentración plasmática

de un fármaco causa efectos diferentes en individuos jóvenes y en ancianos. Así,
los ansiolíticos, sedantes e hipnóticos, como las benzodiacepinas, producen un
grado menor de sedación en los ancianos que en los jóvenes.

Factores genéticos

 Metabolismo farmacológico. Los factores genéticos contribuyen sólo en parte

a la variación observada, y el resto era consecuencia de factores fisiológicos que
afectaron a la absorción o a la eliminación del fármaco, como pueden ser la
motilidad gástrica, el pH del estómago, el flujo de orina y el pH urinario.

 Las diferencias raciales también pueden ser importantes. Pacientes orientales

son más sensibles a los efectos cardiovasculares del propanolol, beta
bloqueante, ya que metabolizan el fármaco de forma mucho más rápida que los
de raza blanca.

Reacciones idiosincrásicas

Una reacción idiosincrásica es un efecto farmacológico anormal, que suele ser

cualitativamente perjudicial y que se da en una pequeña proporción de individuos; en
ocasiones son fatales y pueden tener lugar con dosis habituales o incluso con pequeñas
dosis de un fármaco. Se considera que los factores genéticos pueden ser los
responsables de esta reacción.

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La variabilidad es un grave problema cuando los fármacos se utilizan clínicamente y
pueden provocar: falta de eficacia y efectos secundarios inesperados. Los tres tipos
principales de variabilidad del efecto de un fármaco son: farmacocinética,
farmacodinámica, reacciones idiosincrásicas y reacciones de hipersensibilidad
inmunológica.

RELACIÓN ENTRE EFECTOS ADVERSOS Y EFECTOS BENEFICIOSOS

El objetivo final de la farmacología es utilizar fármacos que posean eficacia, pero que
no produzcan efectos adversos. Este objetivo ideal sólo se logra rara vez, pues se
producen efectos indeseables con todos los fármacos dependiendo de la dosis.
Un fármaco se puede clasificar en relación con su efecto principal, aunque se puedan
producir múltiples efectos.

La selectividad de un fármaco, se refiere al grado con que un fármaco actúa en una

zona determinada en relación con todos los posibles sitios de interacción.

Para evaluar de forma cuantitativa los riesgos y beneficios relativos a la administración

de un fármaco, se utiliza el índice terapéutico, que indica el margen entre la dosis que
produce los efectos tóxicos y la dosis que produce los efectos terapéuticos deseados.
Otros términos que expresan las relaciones entre los efectos deseables y los efectos
tóxicos son la relación beneficio/riesgo y el margen de seguridad.

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 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

INTRODUCCIÓN

Uno de los problemas de la terapéutica actual es la presentación de interacciones

medicamentosas, cuya frecuencia ha aumentado alarmantemente en los últimos años.
A ello contribuye el abuso de la polifarmacia, el uso de nuevas asociaciones cuyos
efectos son imprevisibles, y la automedicación.
En ocasiones, se deben administrar simultáneamente a un paciente varios principios
activos. Esto es frecuente y más aún en el medio hospitalario. Además, el incremento
del promedio de edad de la población por el aumento de la esperanza de vida ha
incrementado la prevalencia de enfermedades crónicas y la coexistencia en un mismo
paciente de distintas afecciones que requieren la administración de varios
medicamentos. La asociación de medicamentos es, por tanto, un hecho habitual en
nuestro medio.

Siempre que se administra a un mismo paciente más de un principio activo de manera

simultánea, hay que pensar en la posible interacción entre esos principios activos, es
decir, en la posibilidad de que se modifique la acción o el efecto farmacológico de uno,
o de los dos fármacos, como consecuencia de la presencia del otro.

La interacción puede producirse también entre un medicamento y un agente químico

distinto (por ejemplo, determinados agentes presentes en el ambiente, como
insecticidas y productos contaminates) o entre aquél y un tipo de alimento o componente
dietético (cafeína, regaliz, calcio, tiramina).
También es importante considerar la propia enfermedad del sujeto, pues si éste padece
enfermedades como alteraciones hepáticas, renales o de los sistemas enzimáticos, la
presencia de estos procesos aumenta el riesgo de interacción.
En todo caso, la modificación del efecto que puede producirse debe entenderse en los
dos sentidos, es decir, que la interacción puede aumentar o, por el contrario, disminuir,
retrasar, o incluso suprimir las acciones farmacológicas de uno o de los dos fármacos.
Asimismo, la alteración del efecto puede ser beneficiosa o perjudicial.

En general se comentarán las interacciones que originan una modificación adversa, no

deseada. Conocer adecuadamente las interacciones más importantes puede ser muy
útil, tanto para prevenirlas, en la medida de lo posible, como para reconocerlas y, de
este modo, impedir complicaciones graves una vez que se han producido.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

No es fácil establecer una clasificación adecuada de las interacciones, ya que éstas

pueden ser de una gran variedad y complejidad. La más accesible puede ser la que
toma como referencia los mecanismos por las que éstas se producen.
En todo caso, conviene indicar que lo ideal es disponer de una lista, lo más amplia
posible, de las interacciones conocidas, que habrá de consultarse siempre que se vaya
a utilizar más de un fármaco, teniendo en cuenta, además, que en ocasiones puede
tratarse de interacciones desconocidas o no descritas en las listas más empleadas.

Las interacciones se producen dentro del organismo del paciente, pueden ser de dos
tipos: farmacocinéticas y farmacodinámicas.

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Interacciones farmacocinéticas

Son aquellas que se producen durante los procesos de absorción, distribución,

metabolismo y eliminación de los fármacos. Durante la absorción, dos fármacos que se
encuentran en el aparato digestivo pueden inducir que dichas sustancias reaccionan
entre sí y generan un compuesto no absorbible (quelatos). Las tetraciclinas reaccionan
formando quelatos con preparados de calcio, magnesio, hierro o aluminio.

También puede suceder que un fármaco ofrezca una amplia superficie molecular
apropiada para que otro se adhiera a ella, dando lugar a un fenómeno de adsorción del
segundo (por ejemplo, colestiramina y digoxina).

Asimismo, los fármacos que alteran el tránsito intestinal, como los opiáceos o los
purgantes, pueden modificar la absorción de otras sustancias. Los anticolinérgicos
pueden retrasar la absorción del paracetamol, al retrasar el vaciamiento gástrico,
mientras que la metoclopramida puede acelerarlo. Igualmente, los vasodilatadores y los
vasoconstrictores pueden alterar la absorción parenteral de otros principios activos.

Los fármacos unidos a proteínas pueden ser desplazados por otros fármacos que
tienen afinidad igualmente por ese punto de unión, con lo que aumenta la concentración
de la fracción libre del fármaco. Un ejemplo típico es el de algunos antiinflamatorios no
esteroideos, que pueden desplazar de su unión a proteínas a los anticoagulantes orales.

En cuanto a la biotransformación, pueden darse dos clases de interacciones, según

que se produzca una disminución del metabolismo, por inhibición de los sistemas
enzimáticos encargados de biotransformar el fármaco, o por el contrario, un aumento
del metabolismo, por inducción de estos mismos sistemas, con la probable pérdida o
atenuación de la acción farmacológica o la disminución de la duración del efecto. Como
ejemplo de la primera cabe citar la eritromicina, un antibiótico macrólido, que disminuye
el metabolismo hepático de la teofilina. El alcohol etílico, o etanol, también es un potente
inductor enzimático, y se sabe que los alcohólicos necesitan más cantidad de anestesia.

Algunas interferencias con la eliminación pueden utilizarse con fines terapéuticos. Por
ejemplo, hace años se comprobó que tras la administración de probenecida, (disminuye
la reabsorción de ácido úrico en el túbulo renal), la depuración renal de penicilina
disminuía considerablemente y sus concentraciones plasmáticas aumentaban, así como
la duración de su acción antibiótica. La probenecida es un ácido que se elimina por el
mismo mecanismo de secreción activa tubular renal que utiliza la penicilina, lo que
dificulta su eliminación.

Interacciones farmacodinámicas

Son las que se producen a nivel de los receptores y afectan directamente a los efectos
farmacológicos.

Cuando ambos fármacos poseen los mismos efectos, puede darse la denominada
sinergia, es decir, la facilitación o el aumento de la acción farmacológica. Puede haber
sinergia de tipo aditivo o por sumación de los efectos de los dos fármacos, en cuyo
caso el efecto total es igual a la suma de los efectos de los dos fármacos por separado,
o sinergia de potenciación, cuando el efecto final es mayor que la suma de los efectos
de cada uno de los fármacos.

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Ejemplo de sinergia pueden ser el aumento de la toxicidad por el uso concomitante de
dos depresores del sistema nervioso central como el alcohol etílico y los barbitúricos, o
el aumento de la sequedad de boca, la visión borrosa o la retención urinaria cuando
junto con un anticolinérgico se administra un antidepresivo tricíclico, el cual ejerce una
acción anticolinérgica significativa.

Cuando los fármacos ejercen acciones opuestas, puede producirse una disminución
importante o incluso una abolición total de los efectos de cada uno de ellos. Si se
conocen bien los mecanismos de acción de los fármacos, resultarán fácilmente
previsibles interacciones como las que pueden darse entre un depresor (por ejemplo,
un barbitúrico) y un estimulante del sistema nervioso central (anfetamina),
o bien entre un vasoconstrictor (adrenalina) y un vasodilatador (histamina). En definitiva,
se trata de un antagonismo fisiológico.
El antagonismo de tipo competitivo se produce cuando un medicamento bloquea el
acceso de otro a su receptor o sitio de acción. Los betabloqueantes como el propanolol
interfieren en la acción broncodilatadora de los betaestimulantes como el salbutamol.

Por último, el uso a largo plazo de los antipsicóticos puede dar origen a una
hipersensibilización de los receptores dopaminérgicos en el sistema nervioso central,
con el consiguiente aumento de efectos adversos como las discinesias tardías
(movimientos involuntarios crónicos).
Para concluir, conviene hacer referencia al hecho de que a veces el tratamiento previo
con un medicamento condiciona la respuesta que se obtiene al utilizar otro después.
Así, el uso prolongado de los diuréticos puede causar hipopotasemia, que resultará
especialmente peligrosa si posteriormente se administra al paciente un glucósido
cardíaco (para tratar la insuficiencia cardíaca).

Interacciones nutrientes-medicamentos

Dentro de las interacciones nutrientes-medicamentos hay que destacar la influencia del

estado nutricional sobre los efectos de los fármacos, por ejemplo, la malnutrición
provoca una disminución de la unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas y un
incremento de la fracción libre.
Una alimentación rica en proteínas, potasio y vitamina C incrementa el metabolismo de
los fármacos, y dietas carentes de estos nutrientes aumentan la sensibilidad a los
fármacos.
La dieta vegetariana puede alterar el metabolismo de los fármacos, en especial si su
contenido proteico es bajo, porque disminuye la depuración metabólica de los
xenobióticos.
El jugo de pomelo o toronja inhibe el metabolismo de gran número de fármacos
(amiodarona, anticoagulantes orales, antifúngicos imidazólicos y triazólicos,
antidepresivos, benzodiazepinas, estatinas, estrógenos, dihidropiridinas)
Los fármacos influyen asimismo en el estado nutricional, por ejemplo, los
antihistamínicos H1, algunos antiserotonínicos (pizotifeno, ciproheptadina) y los
fármacos aperitivos incrementan el apetito; por el contrario, los fármacos anorexígenos
(simpaticomiméticos de acción indirecta y mixta, sibutramina, fenfluramina,) disminuyen
el apetito.
Las lesiones de la mucosa intestinal inducidas por los fármacos antineoplásicos alteran
la absorción de muchos nutrientes.
Los inductores enzimáticos (etanol, barbitúricos, fenitoína, rifampicina) aceleran el
catabolismo de la vitamina D y puede aparecer raquitismo.

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Las alteraciones del peristaltismo intestinal inducidas por los fármacos modifican la
absorción de gran número de sustancias. Muchos fármacos alteran las concentraciones
de electrólitos y oligoelementos, originando numerosas interacciones; las alteraciones
del calcio, el magnesio y el potasio son las más notables y las de mayor trascendencia
clínica.
La ingestión de alimentos bociógenos (repollo) interfiere en la función tiroidea.
Numerosos fármacos pueden provocar carencias de vitamina B6, destacando los
anticonceptivos hormonales, la penicilamina.
Las comidas ricas en grasas favorecen la absorción digestiva de algunos fármacos
como la griseofulvina.
Las resinas de intercambio aniónico interaccionan con las sales biliares y disminuyen
la biodisponibilidad de gran número de fármacos.
Se han descrito notables interferencias en la absorción de nutrientes en sujetos tratados
con antimicrobianos que alteran la flora intestinal.

Una de las interacciones dietéticas más conocidas es la de los inhibidores de la

monoaminooxidasa (IMAO) con los alimentos ricos en tiramina. Los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO) antidepresivos que incrementan el tono vital y producen
euforia, por lo que se emplean en la fase depresiva del trastorno bipolar. Estos
medicamentos potencian extraordinariamente los efectos circulatorios de la tiramina y
de la anfetamina, llegando a producir graves crisis hipertensivas, con presentación
incluso de una hemorragia cerebral mortal. Ciertos quesos como el Camembert, Brie,
Stilton o el Cabrales, muy ricos en tiramina, resultan muy peligrosos en los pacientes
que toman inhibidores de la monoaminooxidasa.

PARA RECORDAR……

Existen tantas posibilidades de interacciones medicamentosas que, resulta

imposible recordar todas. Sin embargo, e son pocas las que modifican la
eficacia o la inocuidad del tratamiento.

Determinados grupos de fármacos (anticoagulantes orales, glucósidos

cardíacos, antidiabéticos) son los que con mayor frecuencia dan lugar a
interacciones con resultados peligrosos.

las interacciones pueden tener consecuencias favorables, las cuales se pueden

aprovechar en clínica (probenecida más antibióticos betalactámicos,
trimetoprima más sulfametoxazol, amoxicilina más ácido clavulánico).

La probabilidad de que un paciente sufra interacciones o reacciones adversas

aumenta exponencialmente con el número de fármacos que recibe, de manera
que los pacientes que tomen entre dos y cuatro fármacos tienen un 20 % de
posibilidades de presentar interacciones, y aquellos que reciben más de seis,
un 89 %.

Es conveniente realizar una cuidadosa anamnesis de los medicamentos que

toma el paciente. Revisar con frecuencia la totalidad del tratamiento que recibe
el paciente, especialmente cuando se prescriben nuevos fármacos. No
introducir cambios excesivos en la terapéutica.

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