En este apartado se tratarán las técnicas de imagen utilizadas para valorar la patología hipofisaria y el

diagnóstico radiológico de los adenomas hipofisarios como patología más frecuente

HIPÓFISIS

Juana Cecilia Matumay Agapito

Medico Asistente Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión Callao
jmatumaya@usmp.pe

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN 2021

 Tabla de contenidos

• Anatomía radiológica
• Técnicas de imagen
• Patología tumoral adulto y niño
• Fuentes de referencia
Patología de la región selar y paraselar
 Region Paraselar
✓ Incluyen la cisterna supraselar ( polígono de Willis , el
quiasma óptico , el infundíbulo) ,

✓ Senos cavernosos y el

✓ hipotálamo.
Polígono de Willis
 Quiasma óptico Glioma Quiasma óptico (flecha) se localiza anterior al infundíbulo y
Enfermedad desmielinizante presenta una morfología horizontal.

Hipotálamo Glioma Hamartoma

Germinoma Granuloma eosinófilo
Arteria carótida
Aneurisma
Ectasia

Senos cavernosos
Schawannoma
Inflamación
Trombosis
Fístula carotídeo cavernosa
 SENOS CAVERNOSOS

Cortes coronales T2: Los nervios ópticos confluyen en el quiasma óptico, a

ambos lados del tallo hipofisario que se encuentra centrado. En localización
paraselar ambos senos cavernosos con las arterias carótidas internas (flecha
blanca) y los pares craneales motores oculares en su interior (flecha grande).
Meninges
Inflamación
Meningioma

Seno esfenoidal
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma adenoide quístico
Cordomas
Condrosarcomas
Osteosarcomas
Metástasis
 ANATOMIA
• Hipófisis o glándula pituitaria es una
estructura endocrinológica ovoide
alojada en una depresión del hueso
esfenoides denominada “ silla turca”
inmediatamente inferior y unida al
hipotálamo por el tallo hipofisiario
• Mide 10 mm de diámetro AP, 10 - 15
mm transversal y 10 mm de altura
esto dependiente del sexo y la edad.
• Peso en el adulto 0,5 – 0,6 gr.
Formada por dos lóbulos:
✓ Adenohipófisis (anterior)
✓ Neurohipófisis (posterior)
embriológica , fisiológica y
anatómicamente distintos.
Embriología

Las dos porciones de la hipófisis tienen diferentes procedenca

Neurohipófisis deriva del diencéfalo y la adenohipófisis es una
evaginación de la orofaringe primitiva ( como bolsa de Rathke ).
La madurez de la hipófisis se alcanza a las 20 sem de gestación.
 HIPOFISIS relaciones anatómicas

HIPOFISIS está limitada anterior-inferior y posteriormente por hueso

esfenoidal

Superior a la hipófisis se encuentra el quiasma óptico que está separado de la

glándula por una reflexión de la duramadre conocido como diafragma selar.

Por delante: "Tuberculum selar" tubérculo pituitario y el canal óptico

Hacia atrás lamina cuadrilátera del esfenoides con sus apófisis clinoides
correspondientes

Lateral a la hipófisis están los senos cavernosos

SENOS CAVERNOSOS
 ANATOMIA
ADENOHIPOFISIS lóbulo
anterior, tiene una estructura
típicamente glandular. Muestra
tres subdivisiones:

✓ Pars distalis, correspondería

propiamente a la glándula.
✓ Pars intermedia, remanente
vestigial que se encuentra
entre los lóbulos anterior y
posterior.
✓ Pars tuberalis, se encuentra
en el infundíbulo (tallo
hipofisario).
NEUROHIPOFISIS

Muestra 3 subdivisiones:
✓ Pars nervosa, ocupa la parte principal
de la neurohipófisis.
✓ Infundíbulo sección superior de la
neurohipófisis presenta una morfología
de embudo, conectando la Pars
nervosa con la base del cerebro.
✓ Tallo infundibular o tallo hipofisario.
 FISIOLOGIA DE LA HIPOFISIS
Se base en la secreción de hormonas reguladoras que intervienen en múltiple funciones importantes del
organismo En la adenohipófisis las siguientes hormonas :
 FISIOLOGIA

1. VASOPRESINA u H. antidiurética regula la cantidad de orina que eliminan nuestros riñones

2. OXITOCINA aumenta la fuerza de las contracciones del útero durante la fase final del parto y
también facilita la lactancia
SISTEMA VENOSO PORTAL HIPOTÁLAMO HIPOFISARIO
 TÉCNICAS DE IMAGENES PARA
EVALUAR LA HIPOFISIS

Tomografia
Resonancia magnética

Colaboración estrecha pluridisciplinar entre profesionales

CLINICO Y NEURORADIOLOGO

PRUEBAS DE IMAGEN INTERPRETACION

RADIOLOGICA
 TOMOGRAFIA
Técnica de segunda opción para casos de contraindicación de la
resonancia
Para detectar caracterización de las calcificaciones de una masa y de la
hiperostosis, asociadas a los meningiomas

ANATOMIA DE HIPOFISIS TEM CORONAL

CON CONTRASTE
1.TALLO HIPOFISIARIO
2.HIPÓFISIS
3.SENO ESFENOIDAL
4.SENO CAVERNOSO
5.A. CAROTÍDA INTERNA
 RM DE HIPÓFISIS

RM axial T1 con SC a través de la silla se observa la glándula hipofisaria con refuerzo intenso , pero no tan
fuerte como la sangre venosa de los senos cavernosos (flechas blancas ) ( Der ) RM frontal T1 con SC en el
mismo caso muestra el realce de la glándula y el tallo infundibular
Izq la sección sagital RM T1 muestra que la adenohipófisis normal (flecha blanca) es isointensa con la
sustancia gris, la hipófisis posterior (flecha hueca) es hiperintensa La RM sagital T1 con SC en el
mismo caso muestra un refuerzo intenso pero ligeramente heterogéneo de la glándula hipofisiaria. El
tallo se realza así como el Tuber cinereum del hipotálamo
(Izq)La RM sagital T2 muestra que la adenohipófisis (flecha) es isointensa con el encéfalo. Neurohipófisis(flecha
hueca ) es ligeramente hiperintensa . Obsérvese el receso infundibular del tercer ventrículo (flecha blanca curva )
(Der) La RM frontal en T2 muestra el tallo infundibular pasando inferiormente a través de una pequeña
discontinuidad en la plataforma fina de duramadre, el diafragma de la silla, que se observa aquí como líneas negras
finas que forman el techo de la fosa hipofisiaria.
 Craneofaringioma
papilar

Este subtipo se observa casi exclusivamente en adultos La calcificación es

infrecuente o incluso rara. Se forman quistes, pero estos son más sólidos.
 Craneofaringioma

B SELAR – SUPRASELAR
Sobrepasa el diafragma selar. A su vez puede ocupar el III ventrículo .Hay que
determinar la relación con el quiasma: prequiasmático o retroquiasmático

Craneofaringioma selar-supraselar. Mujer de 10 años, clínica de hipertensión intracraneal.

Craneofaringioma sólido-quístico, componente selar y supraselar que desplaza anteriormente
al quiasma óptico (*), e invade III ventrículo (flecha). RETROQUASMÁTICO E
INTRAVENTRICULAR. Sagital T2 (a) y coronal T1 con Gd (b).
 CONCLUSIONES
RM, usando los protocolos de examen adecuados, es el método de imágenes
más útil para localizar y diferenciar los distintos tipos de lesiones intraselares.

Tomografia se utiliza en casos en los que la RM está contraindicada, como por

ejemplo en los portadores de marcapasos, claustrofobia extrema o como
complementaria a la RM cuando existen lesiones con calcificaciones o afectación
ósea

La evaluación clínica, apoyada en los exámenes de laboratorio y neuro-imágenes

permitirá precisar un diagnóstico e idealmente plantear una aproximación
histológica en cuanto al origen de los tumores de la silla turca.

RM permite decidir el tipo de tratamiento, y, en el caso de plantearse la cirugía,

las imágenes son fundamentales para definir las técnicas quirúrgicas (vía
transesfenoidal versus craniotomía) y anticipar el grado de resección posible.
 Lesiones tumorales

Adenomas
Existen diferentes formas de clasificar los adenomas
hipofisiarios en función de su tamaño se clasifican en
Microadenomas (< 10mm) o
Macroadenomas (>10mm).
Microadenoma
Son una minoría de todos los adenomas hipofisarios, pero pueden
plantear desafíos de imagen y manejo debido a su tamaño y
presentaciones clínicas proteicas.
Un microadenoma hipofisario se limita a la silla turca y, como tal, no
puede producir síntomas debido al efecto de masa. Como tales, se
diagnostican con mayor frecuencia como resultado de la investigación
del desequilibrio hormonal (por lo general, producción excesiva de una
o más hormonas).
.
Radiografía simple

“Buscando remodelación de la fosa hipofisaria”

Tomografía Computarizada
Aunque se pudo detectar hasta un 80-90% de los microadenomas entre
5-10 mm de tamaño, era una técnica altamente especializada,
dependiente del entrenamiento del radiólogo, y había dificultades para
identificar nódulos más pequeños
 Microadenoma hipofisario

A) Imagen coronal T1, alteración en la morfología de la vertiente derecha del piso de la silla turca ,
esto en relación a un pequeño microadenoma que impronta sobre el mismo.
B) En T2 se define una región hipointensa, redondeada en el margen derecho de la hipófisis. Estos
hallazgos pueden ser de utilidad en estudios sin contraste.
 Microadenoma hipofisario

Un caso clásico: en T1 una lesión de unos 3-4 mm de diámetro, ligeramente

hipointensa respecto al tejido hipofisario normal, localizada en la glándula pituitaria.
En T2, la lesión es ligeramente hiperintensa.
 Microadenoma hipofisario

Si administra gadolinio, puede reducir la tasa de falsos negativos del 30% al 15%.
 MACROADENOMA HIPOFISIARIO

Presentación clínica

Los pacientes suelen presentar

síntomas de efecto de masa local en
las estructuras adyacentes.

El desequilibrio hormonal debido a la

sobreproducción tiende a
presentarse antes y, por lo tanto, los
tumores suelen ser pequeños en el
momento de la presentación.
 MACROADENOMA HIPOFISIARIO

Características radiográficas
Son masas de > 10 mm de diámetro y por lo general se extienden hacia arriba hacia la cisterna
supraselar donde pueden comprimir el quiasma. La hendidura bilateral por el diafragma de la silla
turca cuando el tumor pasa hacia arriba puede dar una configuración de muñeco de nieve o en forma
de ocho
MACROADENOMA HIPOFISIARIO

TOMOGRAFÍA HELICOIDAL:
✓ Masa compleja en silla turca según tamaño la expande

✓ Forma de “ocho” bilobulado.

✓ Desplaza y comprime el quiasmo óptico

✓ Puede invadir los senos esfenoidal y cavernoso

✓ Captación irregular del contraste

✓ Presencia de quistes. Hemorragias en el 10%

MACROADENOMA HIPOFISIARIO
INVADE
SENO
CAVERNOSO

INVADE
SENO
ESFENOIDAL

CORTE AXIAL CORTE CORONAL

MACROADENOMA HIPOFISIARIO

RM T1 sagital y coronal de macroadenoma hipofisario con extensión supraselar e invasión de senos

cavernosos.
 MACROADENOMA
✓ La invasión paraselar del seno
cavernoso provoca el compromiso de
diferentes pares craneales.
✓ El signo más fiable de invasión de los
senos cavernosos es la presencia de
tumor rodeando y englobando a las
arterias carótidas internas (ACI) pero
ocurre muy tardíamente.
✓ El diagnóstico definitivo de invasión
únicamente puede realizarse por
observación directa que permite
distinguir una invasión real de una
compresión del espacio cavernomatoso.
 T1 T2

T1 + C T1 + C

Mujer de 45 años con déficits visuales y cefaleas de repetición. En corte T1 y T2 coronales ( A y B)

se objetiva una gran masa selar con extensión supraselar a través del diafragma, con morfología en "
muñeco de nieve", isointenso a la sustancia gris, que ensancha la silla turca e invade ambos senos
cavernosos. Çondiciona una hidrocefalia y tras la administración de contraste (C y D) se visualiza la
intensa captación del mismo y la invasión de los senos
 MACROADENOMA
ROADENOMA

RM de silla turca en secuencia T1 post gadolinio , paciente portadora de un macroadenoma.

Extenso macroadenoma selar y supraselar que remodela la silla, y se extiende a cefálico por sobre el nivel del
tercer ventrículo
CLASIFICACIÓN DE KNOSP

Grado 0:
No invade el seno cavernoso. Tumor no sobrepasa la
línea tangencial que une la pared medial de la arteria
carótida interna supracavernosa con la carótida
interna intracavernosa.
Grado 1:
Grado 1 izquierdo Grado 2 derecho
El tumor sobrepasa la tangente medial pero no
sobrepasa la línea tangencial que une los dos centros
de la carótida supra e intracavernosa.
Grado 2:
Si se halla que el tumor sobrepasa la línea
intercarotídea pero no atraviesa la línea que une
tangencialmente las vertientes laterales de la carotida
a su paso por el seno cavernosos
Grado 3:
Se extiende lateralmente sobrepasando la línea Grado 3 derecho
tangencial lateral que une la porción carotidea
supracavernosa con la intracavernosa.
Grado 4:
La carótida está totalmente englobada por el tumor

La clasificación de Knosp por sí sola no puede predecir el

comportamiento de estos tumores. Según autores a pesar de la
extensión del tumor al seno cavernoso, los macroadenomas
hipofisarios pueden resecarse de forma segura con una baja
morbilidad y mortalidad. (DOI10.1016/s1130- 1473(06)70315 – 3)
Grado 4 bilateral
 Craneofaringioma

Son neoplasias relativamente

benignas
Tumor de composición variable:
componente quístico, quístico-
sólido o cálcico.
De crecimiento lento

Representan alrededor del 1 al

5% de los tumores cerebrales
primarios

Hay dos subtipos histológicos

adamantinomatoso y papilar.,
 Craneofaringioma

La TC sin contraste muestra las calcificaciones con mayor claridad. Calcificaciones en anillo en tumoración selar,
Después del contraste intravenoso, la extensión total de la lesión y sus signo típico en el TC sin contraste. Varón de 8
componentes quísticos son mucho menos evidentes. años, clínica de cefalea y vómitos
 Craneofaringioma adamantinomatoso

Predominantemente en niños.
Suele haber calcificación

Suele ser hiperintenso en T1 por la

presencia de cristales de
colesterol.
El componente sólido da señal
heterogénea y captación moderada Quistes son hiperintensos en T1
tras contraste.

Calcificación
 Craneofaringioma
papilar

Este subtipo se observa casi exclusivamente en adultos La calcificación es

infrecuente o incluso rara. Se forman quistes, pero estos son más sólidos.
 Craneofaringioma

RM varía dependiendo de la proporción de componente sólido y

quístico, la mayor o menor cuantía de calcificaciones y la composición
de un eventual quiste.

Las porciones sólidas típicamente son isointensas o hipointensas en T1

e hiperintensas en T2 y puede presentar realce tras contraste.

La calcificación tumoral puede apreciarse mejor en la tomografía

computarizada (TC), y es particularmente frecuente.
 Craneofaringioma

NIño de 8 años con clínica de hipertensión intracraneal. En la TC (A) se objetiva una lesión quística en
región selar con calcificaciones periféricas. En la RM se objetiva una masa sólido-quística supraselar
con calcificaciones periféricas en corte coronal T2 (B), componente quístico hiperintenso en cortes T1
(C y D) y con un polo sólido (flecha) que se realza de forma intensa tras contraste (D). Condiciona una
hidrocefalia. El niño fue intervenido con diagnóstico AP de craneofaringioma
 Craneofaringioma

Se debe definir puntos clave para asesorar al neurocirujano en la

elección del abordaje quirúrgico y posibilidades terapéuticas:
localización, márgenes, extensión y naturaleza tumoral.
Localización se divide en tres tipos: SELAR, SELAR-SUPRASELAR,
INTRAVENTRICULAR.

Intraselar Supraselar prequiasmático Supraselar retroquiasmático

 Craneofaringioma

Varón de 12 años, cefalea y trastornos visuales. TC: calcificaciones tumorales (flecha),

parte quística tumoral (*) que se extiende a fosa posterior con compresión parcial del IV
ventrículo (flecha amarilla). RM: diferentes señales por la consistencia sólida (flecha azul)
y quistes de diferente señal (flecha roja en RM y TC, *).
 Craneofaringioma

A SELAR
Dentro de la silla turca, sin sobrepasar el diafragma selar

Craneofaringioma selar varón de 8 años con cefalea y trastornos

endocrinos.Tumor intraselar de características quísticas, no
atraviesa el diafragma.
 Craneofaringioma

B SELAR – SUPRASELAR
Sobrepasa el diafragma selar. A su vez puede ocupar el III ventrículo .Hay que
determinar la relación con el quiasma: prequiasmático o retroquiasmático

Craneofaringioma selar-supraselar. Mujer de 10 años, clínica de hipertensión intracraneal.

Craneofaringioma sólido-quístico, componente selar y supraselar que desplaza anteriormente
al quiasma óptico (*), e invade III ventrículo (flecha). RETROQUASMÁTICO E
INTRAVENTRICULAR. Sagital T2 (a) y coronal T1 con Gd (b).
 Craneofaringioma

SELAR – SUPRASELAR PREQUIASMATICO

Niña de 4 años con cefalea y vómitos en los últimos días desviación ocular intermitente hacia arriba,
hipotonía y decamiento Masa predominantemente quística selar suprasela y prequiasmatica ( flexha roja
mostrando el quiasma) Presenta polo inferior selar sólido quístico que realza tras administración de contraste
( ) Dicha masa provoca importante hidrocefalia con migración trasependimaria de LCR ( flecha azul) mas
patente en la imagen transversal T2 sin restricción a la difusión del componente quístico ( *)
Quiste de la bolsa de Rathke

Es un quiste raro, presentándose en menos del

1% de las masas primarias cerebrales.
Puede estar asintomático, pero cuando crece,
causa cefalea generalizada, diplopía y visión
borrosa por la compresión de estructuras
vecinas.
Generalmente son pequeños, intraselares (entre
los lóbulos anterior y posterior de la hipófisis) y
asintomáticos, pero un tercio de ellos crece
lentamente y se extienden a la región
supraselar.

Lesión hipointensa en la
secuencia T1 con gadolinio que
desplaza la glándula hipófisis
 Quiste de la bolsa de Rathke

En cortes sagital T1 (A) y coronal T2 (B) se objetiva un quiste localizado entre

la adeno y la neurohipófisis (flecha) que no se realza tras la administración
de contraste (C).
 Quiste de la bolsa de Rathke

Cortes coronales A y B, T1w sin y con Gadolinio y corte sagital T1w Gad.
Quiste de la bolsa de Rathke, el quiste es hipointenso y homogéneo y no
muestra refuerzo de sus paredes después de la inyección de contraste.
Meningioma

Constituye el segundo tumor más frecuente en la silla turca en el

adulto y el 10% de todos los meningiomas se originan en esta
localización. Son casi siempre lesiones sólidas.

Pueden levantar un poco la aracnoides y realzar uniformemente se

localizan en el tubérculo selar, senos cavernosos o clinoides.
En RM es isointenso a la sustancia gris en T1 y T2 y se realza de
forma precoz e intensa tras la administración de contraste. La
presencia de "cola dural" nos hace también sospecharlo.
 MENINGIOMA

Meningioma RM secuencia T1 sagital con gadolinio

Lesión selar y supraselar que desplaza la glándula
hacia inferior. Nótese el realce de la duramadre del
clivus (cola dural )
 Meningioma. T1WI y T1WI-poscontraste

Imágenes coronales (T1 y T1-poscontraste), se puede identificar una glándula pituitaria comprimida en la
parte inferior de la silla turca. Encima se encuentra una gran masa, parcialmente intraselar y parcialmente
supraselar.Aunque el diafragma de la silla turca no puede identificarse en estas imágenes.
AP Meningioma
 Silla Turca Vacía

Históricamente (y todavía hoy) los pacientes de silla turca vacía

se dividieron en aquellos con:

✓ silla turca vacía primaria (es decir, aquellos sin causas

precedentes)
✓ silla turca secundaria vacía (es decir, aquellos con una causa
identificable) como tumores previos, radioterapia, cirugía o
hemorragia

Aunque muchos pacientes con la llamada silla turca vacía

primaria, son completamente asintomáticos y
endocrinológicamente normales, se está reconociendo
un hipopituitarismo cada vez más variable
 Silla Turca Vacía

Radiografía lateral de cráneo es indistinguible de la de los pacientes con una

masa hipofisaria (p. Ej.,macroadenoma hipofisiario ). La fosa está agrandada en
un grado variable con márgenes remodelados adelgazados pero sin evidencia
de un proceso destructivo.
 Silla Turca Vacía

• Entidad clínico radiológico en la cual se

evidencia protrusión divertícular aracnoideo
desde cisterna suprasellar en la fosa
hipofisiaria.
• Si el agujero infundibular en el diafragma es
grande, se facilita la hernia cisternal.
• La hipófisis está aplastada contra el suelo de
la silla rellenándose de LCR de manera total o
parcial.
• El 5% en autopsias; sin síntomas hipofisiarios,
presentan silla turca vacía.
 Silla Turca Vacía secundaria

RM de un prolactinoma. A. Antes de iniciar tratamiento

farmacológico. B. RM del mismo paciente, tras el tratamiento
con dopaminérgicos: silla turca vacía
secundaria.
 CASO CLINICO

Aneurisma carotídeo

Mujer de 40 a que acudió a su médico con galactorrea e hiperprolactinemia. Se realizó una serie de pruebas, incluida
una determinación de su nivel de prolactina. Esto fue alrededor de 150 (25 o menos es normal). Pensando tenía un
adenoma hipofisario, se le solicito una tomografía computarizada fue tratado con bromocriptina esta no tuvo efecto y el
paciente acudió a un neurocirujano para una segunda opinión. El neurocirujano indico una resonancia
magnética ( imagen central )
La lesión en parte en el seno cavernoso derecho y en parte en la silla turca es predominantemente negra
(imagen central) en imagen ponderada en T1. En general, hay tres cosas que aparecen en negro en la
resonancia magnética: aire, hueso y flujo sanguíneo rápido. Realizándose un angiograma . En este caso la
imagen resulto consecuencia de un flujo sanguíneo rápido: un aneurisma carotídeo
 CONCLUSIONES
RM, usando los protocolos de examen adecuados, es el método de imágenes
más útil para localizar y diferenciar los distintos tipos de lesiones intraselares.

Tomografia se utiliza en casos en los que la RM está contraindicada, como por

ejemplo en los portadores de marcapasos, claustrofobia extrema o como
complementaria a la RM cuando existen lesiones con calcificaciones o afectación
ósea

La evaluación clínica, apoyada en los exámenes de laboratorio y neuro-imágenes

permitirá precisar un diagnóstico e idealmente plantear una aproximación
histológica en cuanto al origen de los tumores de la silla turca.

RM permite decidir el tipo de tratamiento, y, en el caso de plantearse la cirugía,

las imágenes son fundamentales para definir las técnicas quirúrgicas (vía
transesfenoidal versus craniotomía) y anticipar el grado de resección posible.