VOLUMEN 29 • Nº 2 • 2021

FARMAKOTERAPIA INFORMAZIOA
INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA

NOVEDADES
EN INSUFICIENCIA
CARDIACA
SUMARIO

 INTRODUCCIÓN
 NUEVA CATEGORÍA IC-FEVI EN RANGO MEDIO,
¿SUPONE CAMBIOS EN EL MANEJO?
  PAPEL DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
 TRATAMIENTO
 ¿Restringir el consumo de sal? ¿y la restricción
de líquidos?
 Comorbilidades y polifarmacia:
 Novedades en el tratamiento farmacológico:
Sacubitrilo/valsartán
Gliflozinas
Patirómero en el tratamiento de la
hiperpotasemia, ¿ventaja frente a las resinas?
 Manejo de las descompensaciones:
Diuréticos del asa, un efecto “on-off”
Furosemida subcutánea

OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SALUD
 INTRODUCCIÓN

INFAC / VOLUMEN 29 • Nº 2 / 2021

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico en el que los pacientes presentan signos y síntomas como
consecuencia de que el corazón no aporta un gasto cardíaco adecuado a las necesidades de los órganos y
tejidos, a pesar de presiones normales de llenado, y debido a una anomalía de la estructura o de la función
cardíaca1. Su prevalencia se sitúa aproximadamente en el 1-2% de la población adulta en países desarrollados,
y aumenta a más del 10% entre personas de 70 o más años de edad2.
Como consecuencia de los estudios publicados durante los últimos años, las recomendaciones y guías inter-
nacionales más recientes incorporan nuevos enfoques sobre la fisiopatología, la prevención y el manejo de
la IC2-4.
El objetivo de este boletín es revisar nuevos enfoques para el manejo de la insuficiencia cardiaca que pueden
ser de utilidad para los profesionales de atención primaria.

NUEVA CATEGORÍA IC-FEVI EN RANGO MEDIO, ¿SUPONE CAMBIOS EN EL

MANEJO?
Actualmente la IC se categoriza tanto en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI),
parámetro que se relaciona con la etiología, las características demográficas y las comorbilidades del pacien-
te, como en función de la gravedad de los síntomas y la intolerancia al ejercicio, clasificación de la New York
Heart Association (NYHA) (tabla 1)2-4.
Clasificación de la IC según la FEVI:
IC con FEVI normal (≥ 50%) o IC con FE conservada (IC-FEc): anteriormente denominada IC diastólica. La
causa más común es la HTA y la fibrilación auricular (FA)5. Es más frecuente en personas de edad avanzada,
mujeres, hipertensos y obesos. Los tratamientos actuales alivian los síntomas, pero no reducen la mortalidad6.
IC con FEVI reducida (< 40%) (IC-FEr): anteriormente denominada IC sistólica. La cardiopatía isquémica es
la principal causa, siendo más frecuente en hombres y en pacientes más jóvenes que los que habitualmente
sufren IC-FEc7.
IC con FEVI en rango medio (40-49%) (IC-FEm): Los pacientes con fracción de eyección en el intervalo 40-
50 % representan una zona gris, poco estudiada, al no haber sido incluidos en los principales estudios pa-
cientes de este rango. En algunas guías2-4 se ha incorporado esta nueva categoría en la que se encontrarían
un 10-24% de los pacientes7 con un fenotipo intermedio entre la IC-FEc y la IC-FEr, mientras que otras, como
la guía NICE de 2018, consideran que aún no está suficientemente validada8. Existe controversia sobre si se
trata realmente de una entidad clínica distinta, ya que la categorización de la IC-FEm no se basa en la etio-
logía o la fisiopatología y la FEVI no es una medida robusta de la contractilidad y puede cambiar a lo largo
del tiempo, pudiendo ser la variabilidad hasta de un 20%7. De hecho, algunos pacientes con EC-FEm pueden
transicionar desde o hacia IC-FEc o IC-FEr4. Existe, por tanto, incertidumbre sobre cuál debe ser el manejo
de la IC-FEm4 y discrepancias entre las distintas guías sobre si se debe tratar a estos pacientes como a los
que tienen IC-FEr 9 o IC-FEc 2.

Tabla 1  Clases funcionales de la New York Heart Association (NYHA) según la situación
funcional del paciente2-4,10:

–  Clase I - Sin limitación: el ejercicio físico normal no causa fatiga, disnea o palpitaciones indebidas.
Clase II - Ligera limitación de la actividad física: sin síntomas en reposo, la actividad física normal causa fatiga,
– 
palpitaciones o disnea.
Clase III - Acusada limitación de la actividad física: sin síntomas en reposo, cualquier actividad física provoca la
– 
aparición de los síntomas.
Clase IV - Incapacidad de realizar actividad física: los síntomas de la insuficiencia cardiaca están presentes
– 
incluso en reposo y aumentan con cualquier actividad física.

11
 PAPEL DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS2,8,11

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Los péptidos natriuréticos son hormonas que liberan las células del miocardio ante una sobrecarga de volu-
men. La concentración plasmática de estas moléculas aumenta en pacientes con disfunción del ventrículo
izquierdo (tanto sintomática como no), lo que permite utilizarlas en el diagnóstico de la IC11 . En la práctica
clínica los más utilizados son el NT-proBNP (amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide) y el BNP (B-type
natriuretic peptide).
Un valor de NT-proBNP < 125 pg/ml o de BNP < 35 pg/ml prácticamente excluye el diagnóstico de IC. En el
contexto agudo deben considerarse valores de corte mayores (NT-proBNP < 300 pg/ml, BNP < 100 pg/ml)2.
Los valores tienden a aumentar con la edad y son más elevados en mujeres, además en pacientes obesos se
deberían considerar valores de corte menores (aproximadamente un 50%). En los pacientes con fallo renal
los niveles plasmáticos de estos péptidos están aumentados lo que dificulta la interpretación de los resulta-
dos para el diagnóstico de IC2.
La determinación de péptidos natriuréticos puede emplearse como prueba diagnóstica inicial que permite
descartar la IC, pero no establecer el diagnóstico2. En el caso de niveles elevados, es necesario realizar un
ecocardiograma para identificar las posibles alteraciones estructurales y funcionales causantes de la IC8.
Tanto BNP como NT-proBNP se consideran equivalentes en cuanto a su validez diagnóstica y están accesibles
en atención primaria.
Los péptidos natriuréticos proporcionan también información pronóstica en las personas con IC tanto aguda
como crónica11.
No se ha establecido su utilidad para la optimización del tratamiento farmacológico de la IC aguda. En el
caso de la IC crónica, los ensayos ofrecen resultados contradictorios, si bien el peso de la evidencia parece
mostrar que el beneficio de esta práctica sería, a lo sumo, modesto11.

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento para los pacientes con IC son mejorar el estado clínico, la capacidad funcional
y la calidad de vida, prevenir las hospitalizaciones y, si es posible, reducir la mortalidad 2,9.

¿RESTRINGIR EL CONSUMO DE SAL?

La recomendación de restringir el consumo diario de sal, aunque habitual, se sustenta en estudios de baja
calidad, con resultados no concluyentes. Por otra parte, se han publicado estudios que sugieren que una
restricción de sodio excesiva podría ser perjudicial12,13.
En las guías no existe consenso sobre el nivel de ingesta óptimo. La guía de la ACC/AHA3 recomienda res-
tringir la ingesta de sodio (<3 g/día) en los pacientes con IC sintomática y la guía canadiense4 consumir 2-3
g/día de sal. La guía europea2 sugiere evitar una ingesta excesiva sal (>6 g sal/día = 2,4 g Na+/día=1 cucha-
radita y media de café). La guía NICE-2018 recomienda aconsejar la restricción de sal únicamente a los pa-
cientes con una ingesta excesiva8.
Puesto que la ingesta óptima de sal está en debate, parece prudente individualizar la recomendación, adap-
tándola a la situación clínica, la severidad de los síntomas y el consumo basal4,8.
En cualquier caso, se deben evitar los sustitutivos de la sal, que en su mayoría tienen un alto contenido en
potasio, así como los medicamentos efervescentes por su alto contenido en sodio.

¿Y LA RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS?

No se ha demostrado que la restricción de líquidos en pacientes con IC crónica reduzca la tasa de ingresos
hospitalarios ni la mortalidad por cualquier causa. Tan solo se recomienda individualizar la ingesta de líquidos,
ajustándola, en periodos de descompensación aguda12.

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COMORBILIDADES Y POLIFARMACIA

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La IC-FEc presenta una mayor prevalencia de comorbilidades que la IC-FRr2-4.
Las condiciones comórbidas pueden contribuir al deterioro clínico, complicar el manejo y, a menudo, se
asocian con un mal pronóstico. Cada vez son más frecuentes los pacientes que padecen IC asociada a otras
patologías crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, enfermedad renal con compromi-
so del filtrado glomerular u otras), lo que complica la elección de los fármacos a emplear y obliga a una
mayor monitorización con ajuste de las dosis utilizadas, ya que algunos fármacos empleados para tratar las
comorbilidades pueden empeorar la IC 4,14 (ver tabla 2).

Tabla 2  Algunos fármacos de uso habitual que exacerban la insuficiencia cardiaca14-16

– Los AINE, incluidos los inhibidores de la COX-2, deben ser evitados ya que causan retención de agua y sal y
alteran la función renal
– Los calcioantagonistas no dihidropiridinicos (verapamilo y diltiazem) deben evitarse debido a su negativo efecto
inotrópico
–  Fármacos antiarrítmicos (excepto betabloqueantes y amiodarona)
– Los antidepresivos tricíclicos tienen potencial pro-arrítmico. Citalopram y escitalopram prolongan el intervalo QT
de forma dosis-dependiente
–  Pioglitazona y algunos inhibidores de la DPP-4 pueden aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca
–  Medicamentos efervescentes: provocan retención de líquidos por su contenido en sal
–  Cilostazol: inhibición de la fosfodiesterasa III que puede provocar arritmias
–  Pregabalina: puede provocar edema periférico y exacerbación de la IC

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Ningún fármaco ha demostrado por el momento disminuir la mortalidad en la IC-FEc1-6,8,9,14,15

El tratamiento farmacológico de la IC-FEr incluye a los IECA en combinación con beta-bloqueantes y/o an-
tagonistas de la aldosterona en función de la tolerabilidad del paciente1-5,8,9,14,15,17:
–– Los IECA y los beta-bloqueantes han mostrado reducir la tasa de mortalidad en un 10-20% frente a pla-
cebo15,17.
–– La evidencia de un beneficio en la mortalidad con los ARA II es inconsistente, por lo que se recomiendan
únicamente en los pacientes intolerantes a los IECA1-5,8,9,13-15.
–– Los antagonistas de la aldosterona han mostrado reducir la mortalidad total (25-30%) en pacientes con
FEVI ≤35%, sintomáticos (NYHA clase II-IV) que ya estaban con el tratamiento farmacológico recomen-
dado3,4,15,17.
–– La ivabradina reduce la frecuencia cardiaca alta que a menudo se da en la IC-FEr, y se ha demostrado
que mejora los resultados, por lo que se debe considerar cuando proceda2,4,8,14,15.
–– Los diuréticos deben asociarse en pacientes con síntomas o signos de congestión1-4,8,9,14.
Sacubitrilo/valsartán y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2), gliflozinas, se
presentan como opciones terapéuticas que hay que posicionar en el tratamiento de la IC.

SACUBITRILO/VALSARTÁN: EL PAPEL DE LOS INHIBIDORES DE LA NEPRILISINA

Sacubitrilo/valsartán (SAC/VAL) es una asociación a dosis fijas de un inhibidor de la neprilisina (sacubitrilo) y
un ARA-II (valsartán) autorizada en la IC-FEr sintomática. La inhibición de la neprilisina aumenta los niveles
del BNP, pero no así del NT-proBNP que no se ve afectado y mantiene su utilidad como biomarcador de IC11.
Esta elevación de péptidos natriuréticos produce efectos favorables a largo plazo, pero al mismo tiempo se
da un efecto compensatorio que libera angiotensina II (mediador importante en el desarrollo y progresión
de la IC), por lo que se asocia valsartán al sacubitrilo para paliar este último efecto17.

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Debido al riesgo potencial de angioedema, no se debe iniciar SAC/VAL hasta al menos 36 horas después de
la interrupción del tratamiento con un IECA (para evitar el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldoste-
rona). La dosificación debe ser escalonada y supervisada, controlando la presión arterial, el potasio sérico y
los posibles efectos adversos17.
Se han publicado 3 ECA con la asociación SAC/VAL en pacientes con IC:

Pacientes con IC-FEr (PARADIGM-HF)17-19

Este ECA doble ciego18 comparó la combinación SAC/VAL (97/103 mg/12 h; la dosis de valsartán es equiva-
lente a 160 mg en otras formulaciones) frente a enalapril (10 mg/12 h) en 8.442 pacientes con clínica de IC
estable (grado II-IV de la NYHA), con fracción de eyección reducida (≤40%, que se modificó a ≤35%), niveles
de péptidos natriuréticos elevados y con sintomatología a pesar de tomar el tratamiento óptimo recomen-
dado: IECA o ARA-II y beta-bloqueante, y más del 50% de pacientes, además, un antagonista de la aldoste-
rona. El ensayo se interrumpió prematuramente al alcanzar SAC/VAL el límite de beneficio establecido pre-
viamente, con una mediana de seguimiento de 27 meses. Se observó una reducción absoluta del 4,7% en la
variable principal combinada de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular, con un
NNT=21 (IC95%: 15 a 35), así como la mortalidad cardiovascular en un 3,2% (NNT=31), la muerte por cualquier
causa en un 2,8% (NNT=36), y la hospitalización por IC en 2,8% (NNT= 36). En el grupo SAC/VAL se observó
una mayor frecuencia de hipotensión sintomática, hiperpotasemia y angioedema.
En la práctica clínica, el tamaño del efecto de SAC/VAL probablemente será menor y la frecuencia de apari-
ción de efectos adversos mayor que las observadas en el estudio PARADIGM-HF por las siguientes razones17:
• La interrupción anticipada del ensayo por beneficio, que puede magnificar los resultados.
• Numerosos criterios de exclusión y un riguroso periodo de pre-aleatorización en el que el 20% de los
pacientes abandonaron por efectos adversos, principalmente disfunción renal, hiperpotasemia e
hipotensión, en ambos grupos. Si estos pacientes hubieran sido aleatorizados, la reducción relativa
del riesgo (RRR) en la variable principal podría pasar del 20% al 15-16%, lo que disminuiría las diferen-
cias entre los tratamientos.
• La dosis objetivo de enalaprilo (10 mg/12 horas) fue menor que la recomendada en las guías de la IC,
mientras que valsartán se utilizó a una dosis comparativamente mayor (103 mg/12 h, equivalente a 160
mg/12 h en otras formulaciones), por lo que se desconoce qué parte del beneficio observado se debe
a la adición de sacubitrilo y cuál a la utilización de una dosis comparativamente mayor de valsartán.
• En el ensayo, el uso del desfibrilador/cardioversor implantable (DAI) con/sin estimulación bi-ventricu-
lar fue de 14% y 7% respectivamente, cuando en Europa se han publicado cifras de utilización de
aproximadamente el doble. Estas tecnologías han demostrado reducir la muerte y discapacidad en
los pacientes con IC-FEr, y por lo tanto no se sabe si el acceso a las mismas habría mitigado algunos
de los beneficios del tratamiento17.
Otras dudas que cuestionan la validez externa del ensayo son19:
• La infrarrepresentación de pacientes con IC clase IV (NYHA): 0,7% (24% IC clase III y 70,5% clase II).
• La media de edad de los pacientes fue 64 años (±11 años). Los mayores de 75 años estaban poco
representados en el ensayo (19%). A octubre de 2020, el 42% de los pacientes en tratamiento con
SAC-VAL en Osakidetza tenían 75 años o más (Datos de prescripción procedentes de OBI. Dirección
de Asistencia Sanitaria, Osakidetza).

Pacientes con IC-FEc (PARAGON-HF)20:

Este ECA doble ciego comparó SAC/VAL (dosis objetivo, 97/103 mg/12 h) frente a VAL (dosis objetivo, 160
mg/12 h, equivalente a 103 mg en la asociación SAC/VAL) en 4.822 pacientes con IC-FEc (> 50 años, NYHA
II-IV, FEVI > 45%, péptidos natriuréticos elevados, evidencia de cardiopatía estructural, en tratamiento sinto-
mático con diuréticos) y tuvo un seguimiento de 35 meses. No se observaron diferencias en la variable com-
puesta por las hospitalizaciones por IC y la mortalidad CV entre ambos grupos (reducción del riesgo 0,87 [IC
95%: 0,75-1,01)]. Es de destacar que la fase de comparación doble ciego se llevó a cabo con solo el 47% del
total de 10.359 pacientes elegidos inicialmente debido a los criterios de exclusión del protocolo y a los aban-
donos en la fase de pre-aleatorización.
Respecto a la seguridad, se observó una alta tasa de abandonos en ambos grupos (mayor del 25%, tanto por
efectos adversos como por otras causas). Se registraron más casos de hipotensión y angioedema en los pa-
cientes con SAC/VAL.

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Los resultados negativos de este ensayo no apoyan la utilización de SAC/VAL en el tratamiento de la IC-FEc.

Inicio de tratamiento en pacientes con descompensación aguda de IC-FEr (PIONEER-HF)21:

En 2019 se publicó el ensayo PIONEER-HF que compara la variación en el valor de NT-proBNP y la seguridad
de SAC/VAL frente a enalapril en pacientes con IC- FEr que ingresan por una descompensación aguda de la
IC, grupo de pacientes excluido del ensayo PARADIGM-HF.
En este ECA de 8 semanas de duración, solo el 65% de los pacientes tenían un diagnóstico previo de IC. Se
observaron mayores reducciones de NT-proBNP en relación al valor basal con SAC/VAL que con enalaprilo
(-46,7% vs -25,3%; 0,71, IC 95%: 0,63-0,81).
Es necesario considerar que:
1.  Solo el 48% de los pacientes estaban en tratamiento con un IECA y el 59% con un betabloqueante
2. Dado que el objetivo del ECA es estudiar la eficacia y seguridad de SAC/VAL, sorprende la elección de
la variable principal, una variable subrogada como es la variación en la concentración de NT-proBNP. En
un análisis exploratorio de variables clínicas, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad
y sí una menor tasa de rehospitalización a las 8 semanas en el grupo de SAC/VAL; sin embargo, este
hallazgo tiene limitada evidencia y aplicabilidad dado su carácter exploratorio.
3. Los intervalos de confianza de las variables de seguridad fueron muy amplios y compatibles con aumen-
tos importantes del riesgo de empeoramiento de la función renal, la hiperpotasemia y el angioedema en
el grupo de SAC-VAL.
4.  Se observa una tasa de abandonos del 20% en ambos grupos.
Por tanto, en estos pacientes SAC/VAL únicamente ha demostrado disminuir la concentración de NT-proBNP
(variable subrogada) y la información sobre su seguridad en este contexto es limitada, por lo que sería de-
seable disponer de más estudios con variables clínicas para establecer su utilidad en esta indicación22.

Lugar en terapéutica:
SAC/VAL ha mostrado beneficio en morbimortalidad en un único ensayo (PARADIGM-HF) en pacientes con
IC-FEr (FEVI ≤35%), por lo que en la mayoría de guías de práctica clínica2,4 se recomienda como alternativa
en los pacientes mal controlados con el tratamiento óptimo (IECA, betabloqueantes y antagonistas de la
aldosterona a dosis adecuadas) en IC-FEr clase II-IV con FE <35% y niveles plasmáticos de péptidos natriu-
réticos elevados. Algunos autores lo recomiendan de elección en la IC-FEr cuando se cumplan los criterios
de utilización (estabilidad hemodinámica con TAS ≥100 mmHg, no historia de angioedema y accesibilidad
financiera al medicamento) con el objetivo de conseguir una mayor reducción de la morbimortalidad que con
los IECA o los ARAII23,24.
Probablemente, en la vida real el efecto de SAC/VAL en pacientes con IC-FEr será menor que el obtenido en
el estudio PARADIGM-HF, debido a que su diseño puede magnificar las diferencias de SAC/VAL frente a
enalaprilo. Asimismo, los beneficios esperables deben sopesarse frente a los riesgos identificados (aumento
de hipotensión, hiperpotasemia y angioedema) y el elevado coste del tratamiento frente a las alternativas (85
veces superior al coste del tratamiento de referencia), por lo que parece razonable limitar su utilización a
pacientes con IC-FEr y péptidos natriuréticos elevados mal controlados con el tratamiento óptimo, tras haber
valorado que el mal control no es debido a incumplimiento terapéutico19.

GLIFLOZINAS
Las gliflozinas reducen la reabsorción de glucosa a nivel renal, aumentando su eliminación en orina y redu-
ciendo la glucemia. Además, provocan natriuresis, ligera pérdida de peso, incremento en el hematocrito y
reducción de la presión arterial. Todos estos efectos favorecen teóricamente una reducción de la incidencia
de IC, aunque se desconoce el mecanismo preciso asociado con el beneficio clínico observado 25.
En el Infac Vol 28 nº. Revisión de las gliflozinas 26 se han revisado los resultados de dos ensayos recientes que
estudian el beneficio de dapagliflozina (DAPA-HF27) y empagliflozina (EMPEROR-Reduced28) en pacientes con
IC.
En estos ECA multicéntricos, doble ciego y controlados con placebo participaron pacientes con IC clase II-IV
de la NYHA y FE <40%, un 40-50% de los cuales tenían DM2. Los pacientes continuaron recibiendo la terapia
estándar para la IC y, en el caso de los pacientes con DM2, continuaron con su tratamiento antidiabético.

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En el ensayo DAPA-HF, dapagliflozina mostró una reducción de eventos respecto a placebo en la variable
combinada principal: empeoramiento de la IC (hospitalización o visita a urgencias que requería terapia IV
para la IC) o muerte por causa cardiovascular [HR 0,74 (0,65-0,85)], así como una reducción en ambos com-
ponentes de la variable principal27.
En el ensayo EMPEROR-Reduced, empagliflozina mostró una reducción de eventos respecto a placebo en la
variable combinada principal: hospitalización por IC o muerte por causa cardiovascular [HR 0,75 (0,65-0,86)].
Esta reducción fue debida a las hospitalizaciones por IC, ya que no se observó una reducción de la mortalidad
cardiovascular28.
La evidencia actual apoya el uso de las gliflozinas (dapagliflozina, empagliflozina) en pacientes con IC-FEr
<40% y NYHA II-III, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos6,27 , y esta nueva indicación ha sido
incluida en la ficha técnica29. La GPC canadiense en su actualización de 2020 aconseja su uso en esta indica-
ción como recomendación fuerte en el caso de los pacientes con DM2 y como recomendación condicionada
en los pacientes sin DM225.

PATIRÓMERO30,31
En 2019 se comercializó patirómero (▼Veltassa®), un polímero de intercambio de cationes no absorbible que
actúa capturando potasio en el colon, reduciendo así la concentración de potasio libre y aumentando su
excreción a nivel fecal.
Patirómero está autorizado para el tratamiento de la hiperpotasemia en adultos, estando su financiación li-
mitada a pacientes con enfermedad renal crónica avanzada e insuficiencia cardiaca grado III-IV y con hiper-
potasemia leve a moderada (5,5-6,4 mmol/litro), en tratamiento con inhibidores del sistema renina-angioten-
sina-aldosterona (i-SRAA) y en los que se considere imprescindible su continuación, y con fracaso o intole-
rancia a las resinas de intercambio iónico30.
Patirómero ha mostrado disminuir los niveles de potasio en pacientes con hiperpotasemia y enfermedades
renales crónicas, con una alta proporción de insuficiencia cardíaca y/o diabetes mellitus, que recibían al me-
nos un i-SRAA30,31. Los efectos adversos comunicados para patirómero fueron similares a los descritos para
el resto de resinas intercambiadoras de cationes. Sin embargo, los estudios publicados tienen pocos pacien-
tes, son de corta duración, no hay ensayos comparativos frente a las resinas intercambiadoras y no se estudian
resultados clínicamente significativos como la morbilidad y la mortalidad30.
Estas limitaciones, junto con su elevado precio (en torno a los 300 euros mensuales), parecen motivos sufi-
cientes para restringir su utilización a aquellos casos en los que haya fracaso o intolerancia a las resinas de
intercambio iónico, tal y como se establece en las condiciones de visado.

MANEJO DE LAS DESCOMPENSACIONES

Diuréticos del asa, un efecto “on-off”32,33

Los diuréticos del asa (furosemida, torasemida, bumetanida) son los fármacos más utilizados para el alivio de
la congestión en los episodios de descompensación de la IC por su potencia y rapidez de acción, si bien hay
pocos ensayos clínicos robustos que guíen este uso.
El manejo de los diuréticos del asa presenta cierta complejidad, ya que necesitan alcanzar una concentración
plasmática mínima por debajo de la cual no tienen efecto; por tanto, se debe encontrar la dosis efectiva para
cada paciente.
Por otra parte, la dosis efectiva se encuentra muy cerca de su techo terapéutico (la curva dosis-respuesta de
estos fármacos es logarítmica) y una vez alcanzado ese techo, no se conseguirán mayores diuresis pese a
aumentar la dosis. La alternativa es pautar cada 6 horas, o bien añadir tiazidas o diuréticos ahorradores de
potasio.

Furosemida subcutánea, una alternativa interesante, aunque “off label”

Las guías recomiendan utilizar furosemida por vía intravenosa en las descompensaciones, ya que la absorción
de los diuréticos del asa orales (especialmente furosemida) puede estar disminuida, lo que dificulta alcanzar
concentraciones plasmáticas terapéuticas12.

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La vía subcutánea puede ser una alternativa en pacientes con resistencia crónica al diurético por vía oral,
facilitando su tratamiento domiciliario. Las formulaciones de furosemida actualmente disponibles no están
autorizadas para la vía subcutánea debido a que su pH alcalino podría producir efectos locales a largo plazo;
sin embargo, en los últimos años se han publicado distintas experiencias, sobre todo en cuidados paliativos,
en las que furosemida se administró como bolo o mediante bombas elastoméricas a lo largo de varias sema-
nas con una tolerancia aceptable34. La generalización de esta práctica necesita estudios más sólidos que la
avalen, en espera de que se desarrolle una formulación de furosemida de pH neutro para la vía subcutánea32.
Por otra parte, se han comunicado experiencias en las que se utilizó furosemida por vía oral a dosis muy
elevadas (>750 mg/día) como alternativa al uso intravenoso o subcutáneo, si bien la información existente es
muy limitada35.

IDEAS CLAVE
–– Los pacientes con fracción de eyección en el intervalo 40-50 % representan una zona gris, poco estudia-
da, por lo que no esta claro cúal es el tratamiento más adecuado en estos pacientes.
–– La determinación de péptidos natriuréticos puede emplearse como prueba diagnóstica inicial que per-
mite descartar la IC, pero no establecer el diagnóstico.
–– La recomendación de restringir el consumo diario de sal, aunque habitual, se sustenta en estudios de
baja calidad, con resultados no concluyentes.
–– Parece razonable limitar la utilización de sacubitrilo/valsartán a pacientes con IC-FEr y péptidos natriuré-
ticos elevados mal controlados con el tratamiento óptimo, tras haber valorado que el mal control no es
debido a incumplimiento terapéutico.
–– La evidencia actual apoya el uso de las gliflozinas (dapagliflozina, empagliflozina) en pacientes con IC-FEr
<40% y NYHA II-III, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos, con tratamiento óptimo previo
para la IC.
–– Con los diuréticos del asa se debe encontrar la dosis minima efectiva en cada paciente, teniendo en
cuenta que una vez alcanzado el techo terapéutico, resulta inefectivo subir la dosis y lo adecuado es re-
petirla cada 6 horas.
–– La administración de furosemida por vía subcutánea puede ser una alternativa en pacientes con resisten-
cia crónica al diurético por vía oral, facilitando su tratamiento domiciliario.

BIBLIOGRAFÍA:
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«El boletín INFAC es una publicación electrónica que se distribuye gratuitamente a las y
los profesionales sanitarios de la CAPV. El objetivo de este boletín es la promoción del
uso racional del medicamento para obtener un mejor estado de salud de la población».

FARMAKOTERAPIA INFORMAZIOA
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full/10.1056/NEJMoa1911303?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed [Consultado: 4 de diciembre

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de 2020]

Fecha de revisión bibliográfica: diciembre 2020

Es de gran importancia que se notifiquen a la Unidad de Farmacovigilancia del País Vasco las sospechas de reacción adversa a los nuevos
medicamentos. La notificación se puede realizar a través de OSABIDE, del formulario de notificación on line de la intranet de Osakidetza,
rellenando la tarjeta amarilla o a través de la nueva web de la AEMPS: https://www.notificaRAM.es

Para consultas, sugerencias y aportaciones dirigirse a: el farmacéutico de su organización sanitaria o CEVIME - tel. 945 01 92 66 - e-mail:
cevime-san@euskadi.eus
Consejo de Redacción: Iñigo Aizpurua, Miren Albizuri, Iciar Alfonso, María Armendáriz, Sergio Barrondo, Saioa Domingo, Andere Egireun,
Maitane Elola, Arritxu Etxeberria, Julia Fernández, Ana Isabel Giménez, Naroa Gómez, Juan José Iglesias, Josune Iribar, Nekane Jaio,
Itxasne Lekue, Mª José López, Javier Martínez, Carmela Mozo, Elena Olloquiegi, Elena Ruiz de Velasco, Rita Sainz de Rozas, Elena Valverde,
Miren Zubillaga.

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ISSN: 1575054-X

Queda totalmente prohibido el uso de este

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