Completo Intervención

IPCS - 1
Facultat de Psicologia
Departament de Personalitat, Avaluació
i Tractament Psicològics
LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA:
CARACTERÍSTICAS Y MODELOS
Arturo Bados López
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos
Facultad de Psicología, Universidad de Barcelona
21 de octubre de 2008
DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA................... 2

ACTIVIDADES DE LOS PSICÓLOGOS CLÍNICOS ................................................................... 3
Evaluación.................................................................................................................................... 3
Tratamiento, prevención e intervención...................................................................................... 3
Investigación ................................................................................................................................ 6
Enseñanza..................................................................................................................................... 6
Asesoramiento.............................................................................................................................. 6
Dirección y gestión....................................................................................................................... 7
NIVELES DE INTERVENCIÓN .................................................................................................... 7
Intervención en pareja o familia................................................................................................... 8
Intervención en grupo................................................................................................................... 8
Intervención en la comunidad .................................................................................................... 10
MODELOS DE INTERVENCIÓN ............................................................................................... 10
Modelo médico u orgánico......................................................................................................... 11
Modelo comunitario ................................................................................................................... 11
Modelos psicodinámicos ............................................................................................................ 13
Modelos fenomenológicos ......................................................................................................... 18
Modelos sistémicos .................................................................................................................... 24
Modelos conductuales y cognitivo-conductuales....................................................................... 28
FACTORES DIFERENCIALES ENTRE LOS DIVERSOS MODELOS DE INTERVENCIÓN 34
FACTORES COMUNES A LAS DISTINTAS ORIENTACIONES............................................ 36
ECLECTICISMO E INTEGRACIÓN ........................................................................................... 38
Tipos de eclecticismo y niveles de integración .......................................................................... 39
Obstáculos para la integración ................................................................................................... 41
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ÁREAS DE APLICACIÓN ........................................................................................................... 42

REFERENCIAS ............................................................................................................................. 47
DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN

PSICOLÓGICA
La intervención psicológica consiste en la aplicación de principios y técnicas psicológicos
por parte de un profesional acreditado con el fin de ayudar a otras personas a comprender sus pro-
blemas, a reducir o superar estos, a prevenir la ocurrencia de los mismos y/o a mejorar las capaci-
dades personales o relaciones de las personas aun en ausencia de problemas. Ejemplos: ayudar a
una persona a reducir sus obsesiones, a una familia conflictiva a comunicarse mejor, a unos niños
de un medio desfavorecido para prevenir el aumento de conductas agresivas incipientes, a adoles-
centes normales a mejorar sus habilidades de relación heterosexual. En general, los campos de
aplicación de la intervención psicológica son muy variados: clínica y salud, educación, área labo-
ral, programas comunitarios, deporte.
La psicología clínica y de la salud ha sido definida como aquella especialización de la psico-

logía que aplica los principios, técnicas y conocimientos científicos desarrollados por esta para
evaluar, diagnosticar, explicar, tratar, modificar y/o prevenir las anomalías o los trastornos menta-
les o cualquier otro comportamiento relevante para los procesos de salud y enfermedad, en los
distintos y variados contextos en que estos puedan tener lugar (Colegio Oficial de Psicólogos,
1998). Los fenómenos que constituyen el centro de atención de la psicología clínica y de la salud
son los trastornos mentales o del comportamiento (correspondan o no a criterios diagnósticos pre-
establecidos), cualquier otro tipo de comportamiento (normal o patológico) que afecte a la salud y
los procesos y estados de salud y bienestar.
La terapia psicológica (psicoterapia) es una parte de la psicología clínica y de la salud. Berns-

tein y Nietzel (1980/1988, pág. 320) han definido la terapia psicológica del siguiente modo:
1. La terapia psicológica consiste en una relación interpersonal entre por lo menos dos
participantes, uno de los cuales (el terapeuta) tiene un entrenamiento y experiencia es-
pecial en el manejo de los problemas psicológicos.
2. El otro participante es un cliente que experimenta algún problema en su ajuste emocio-

nal, conductual o interpersonal y ha pasado a formar parte de la relación (terapéutica)
con el fin de resolver su problema.
3. La relación psicoterapéutica es una alianza de ayuda, pero con propósitos bien defini-
dos, en la cual se utilizan varios métodos, en su mayor parte de naturaleza psicológi-
ca, con el objeto de provocar los cambios que el cliente desea y el terapeuta aprueba.
4. Estos métodos se basan en alguna teoría formal acerca de los problemas psicológicos
en general y de la queja específica del paciente en particular.
5. Independientemente de las inclinaciones teóricas, la mayoría de los terapeutas em-

plean varias técnicas de intervención: fomentar el insight, reducir el sufrimiento emo-
cional, fomentar la catarsis, proporcionar información nueva, diseñar tareas fuera de la te-
rapia y aumentar la fe de los clientes y sus expectativas de lograr cambios.
Algunos autores han añadido que para poder hablar de terapia psicológica, esta debe estar
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basada en una teoría científica de la personalidad, de sus trastornos y de la modificación de

estos, y debe presentar evaluaciones empíricas de sus efectos, positivos y negativos (Huber,
citado en Ávila, 1994, pág. 16). Esto es especialmente importante porque ya Parloff (citado en
Ávila, 1994, pág. 18) dijo: "No hay forma de psicoterapia que haya sido iniciada sin pregonar que
tiene ventajas terapéuticas únicas. Pero ninguna forma de psicoterapia ha sido abandonada a causa
de su fracaso en cumplir lo que pregona".
La intervención psicológica formal no es sólo llevada a cabo por psicólogos clínicos, sino
también por psiquiatras y, según los países, los trabajadores sociales, los consejeros religiosos,
los consejeros matrimoniales y las enfermeras psiquiátricas. Por otra parte, no son sólo los
profesionales los que brindan asistencia psicológica, sino que puede darse la participación de pa-
raprofesionales más o menos entrenados (voluntarios, ex-pacientes, padres, maestros) bajo la
supervisión de un profesional.
ACTIVIDADES DE LOS PSICÓLOGOS CLÍNICOS

Un psicólogo clínico se dedica a una o más de las siguientes actividades: evaluación, trata-
miento/prevención/intervención, investigación, enseñanza, asesoramiento y dirección/gestión
(Bernstein y Nietzel, 1980/1988; Colegio Oficial de Psicólogos, 1998; Kendall y Norton-Ford,
1982/1988).
EVALUACIÓN
En el proceso de evaluación, el psicólogo clínico trata de identificar, especificar y cuantifi-

car las conductas, capacidades, problemas, recursos y limitaciones de una o más personas
así como las variables personales y ambientales que los mantienen, con la finalidad de expli-
car y modificar el comportamiento o llevar a cabo cualquier tipo de análisis o intervención psi-
cológica: diagnóstico (p.ej., a nivel clínico, pericial o institucional), pronóstico (predecir la evo-
lución de un problema o la respuesta a cierta intervención), orientación (aconsejar cierto tipo de
terapia o de carrera, ayudar a una pareja a decidir si se separa o no), selección (elegir o no a una
persona para un determinado tratamiento a investigar, para cierto trabajo o para otorgarle ciertos
permisos como el de armas o conducción de automóviles), valoración de los resultados conse-
guidos con la intervención.
De cara a conseguir los objetivos de la evaluación, se dispone de una serie de métodos bási-
cos: entrevista (al cliente y a otras personas), cuestionarios y escalas (al cliente y a otras perso-
nas), autoobservación, observación, pruebas cognitivas objetivas, registros psicofisiológicos,
pruebas médicas, datos de archivo/documentos históricos.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN
En esta actividad, el psicólogo ayuda a otras personas a comprender sus problemas, a

reducir o superar estos, a prevenir la ocurrencia de los mismos o a mejorar las capacidades
personales. En este último caso, se emplea el nombre general de intervención más que el de tra-
tamiento, el cual se reserva para aquellos casos en que el objetivo es resolver problemas presentes.
Posibles ejemplos de este tipo de actividad son: ayudar a una persona a reducir su estado de
ánimo deprimido, a una pareja conflictiva a comunicarse mejor y saber negociar entre ellos, a una
persona a manejar su dolor crónico, a unos niños de un medio desfavorecido para prevenir el au-
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mento de conductas agresivas incipientes, a una institución de ancianos a cambiar su funciona-

miento, a unos adolescentes a mejorar sus habilidades sociales, al público en general para que
adquiera o fomente ciertos hábitos de salud, etc.
Se suele distinguir entre: a) Prevención primaria: intervención dirigida a evitar la aparición

de problemas (trastornos de ansiedad, drogadicción, SIDA, embarazos no deseados, trastornos
cardiovasculares, etc.). La prevención primaria debe distinguirse de la promoción de la salud, en
la cual la intervención se dirige a enseñar o potenciar repertorios saludables con el objetivo de
mantener la salud y mejorar la calidad de vida. b) Prevención secundaria: intervención dirigida a
identificar los problemas en la fase más temprana posible y a actuar lo más pronto que se pueda
sobre los mismos para que no se agraven. c) Tratamiento: intervención sobre problemas ya con-
solidados. d) Prevención terciaria: intervención dirigida a prevenir recaídas en un problema ya
tratado o a evitar complicaciones posteriores de problemas crónicos o mejorar la calidad de vida
de las personas que los padecen. La prevención terciaria incluye el concepto clásico de rehabilita-
ción.
Se ha criticado la anterior clasificación de tipos de prevención y se ha dicho que sólo debería

hablarse de prevención en el caso de la prevención primaria. El tratamiento haría referencia a la
intervención sobre problemas incipientes o establecidos y el término de prevención terciaria que-
daría sustituido por el de mantenimiento. Dentro de esta nueva óptica se han distinguido tres
tipos de prevención: a) Universal: dirigida a la población en general sin que las personas hayan
sido seleccionadas por tener algún factor de riesgo para el trastorno que se quiere prevenir. b)
Selectiva: dirigida a personas que tienen un riesgo mayor que otras personas de desarrollar el
trastorno. c) Indicada: dirigida a personas de alto riesgo que ya presentan manifestaciones subclí-
nicas precursoras del trastorno o en las que se ha detectado algún marcador biológico que predis-
ponga al mismo. La prevención indicada se conoce también con el nombre de atención temprana
(Tortilla-Feliu, 2002).
Existen diversos tipos de intervención: psicoanálisis, terapia psicodinámica, terapia de con-

ducta, terapia cognitivo-conductual, análisis transaccional, terapia sistémica, etc. La intervención
psicológica puede realizarse con individuos, parejas, familias, grupos y comunidades.
Lugares de intervención. La intervención puede llevarse a cabo en centros de salud mental,

servicios hospitalarios de psiquiatría, servicios psiquiátricos de especialidades médicas (Medicina
Interna, Reumatología, Rehabilitación, Hematología, Unidades de Dolor y de Cuidados Paliativos,
etc.), centros municipales de promoción de la salud, centros de tratamiento de drogodependencias,
centros educativos, centros de atención psicopedagógica, instituciones para retrasados mentales,
centros de asistencia al menor, instituciones penitenciarias, residencias de ancianos, centros de
acción social, centros de rehabilitación de inválidos, equipos deportivos, centros militares, empre-
sas, asociaciones de afectados (p.ej., ludopatía, anorexia/bulimia, agorafobia, cáncer) y práctica
privada.
La intervención psicológica puede aplicarse para alcanzar metas más o menos limitadas o
ambiciosas: resolver conflictos inconscientes (enfoque psicoanalítico), ayudar a aceptarse a sí
mismo (terapia no directiva), integrar sentimientos conflictivos (terapia gestalt), encontrar un sig-
nificado a la vida (psicoterapia existencial), modificar creencias negativas (terapias cognitivas),
lograr comportamientos adaptativos (terapia de conducta) o conseguir combinaciones de estos
objetivos (enfoques eclécticos). Aunque estos son objetivos característicos de cada una de las
orientaciones terapéuticas citadas, no se infiere de aquí que no puedan ser conseguidos por otras
orientaciones.
La intervención puede aplicarse en régimen ambulatorio o de internado y ser conducida

por uno o más psicólogos constituidos en equipo. Puede durar desde una o unas pocas sesiones
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(p.ej., en situaciones de crisis o asesoramiento) hasta varios años, aunque lo más frecuente es que
se extienda de 5 a 50 sesiones de alrededor de 1 hora (2-2,5 horas, si el tratamiento es en grupo)
y de frecuencia semanal. El número de sesiones depende del tipo y número de problemas y de la
gravedad de los mismos. Las sesiones pueden ser desde poco o nada hasta muy estructuradas y
en ellas predominar la participación del paciente o del terapeuta. La terapia puede basarse princi-
palmente en la relación o apoyarse también en ciertas técnicas. Puede ser gratuita o más o
menos onerosa y sus resultados suelen ser positivos. De todos modos, al menos un tercio de los
pacientes no acepta o abandona el tratamiento, un porcentaje significativo (variable según los
trastornos) de los que lo siguen no cambian, algunos empeoran y entre los que mejoran, las recaí-
das se dan con una cierta frecuencia, mayor o menor según los trastornos.
La intervención puede ser aplicada presencialmente o a través de medios como el teléfono,

correo, ordenador o internet (e-mail, videoconferencia, chat). Esta forma no presencial puede
ser también complementaria a la terapia presencial, en cuyo caso parece especialmente beneficio-
sa. El cumplimiento del tratamiento mejora cuando se utiliza internet para apoyar la realización de
las actividades (especialmente en trastornos crónicos); este apoyo puede ser proporcionado por el
terapeuta, pero también por otros pacientes (comunidad virtual).
La intervención no presencial por sí sola es útil cuando el cliente: a) tiene dificultades

físicas o geográficas para acudir a la consulta del profesional o su problema se lo impide (p.ej.,
agorafobia o fobia social graves), b) quiere seguir la terapia con el mismo terapeuta, pero debe
ausentarse por traslado u otras causas, c) desea un anonimato mayor o total, d) es capaz de comu-
nicarse eficazmente a través de los medios técnicos citados, e) posee los recursos para manejar sus
problemas con el apoyo no presencial, f) presenta un trastorno no muy grave, g) desea simplemen-
te hacer una consulta o solicitar aconsejamiento psicológico. Aparte de las ventajas implicadas en
lo que se acaba de decir, la terapia no presencial facilita una comunicación más frecuente y rápida
(con la excepción del correo postal), favorece la autorrevelación al no estar presente el terapeuta y
puede ser el primer paso antes de decidirse a realizar una terapia presencial.
La intervención no presencial también tiene desventajas: a) se pierde parcial o totalmente

la comunicación no verbal, b) disminuye la espontaneidad y naturalidad, c) se requiere una gran
habilidad en la comunicación escrita para establecer una buena relación terapéutica, d) aumenta la
dificultad para evaluar con exactitud lo que le pasa al cliente cuando se emplean sólo medios es-
critos y/o hay una pérdida de comunicación no verbal, e) si se emplean únicamente medios escri-
tos, se transmite menos información y de forma más lenta, f) es más difícil enseñar técnicas tera-
péuticas y controlar la marcha del tratamiento, g) especialmente en el caso de internet, existe el
problema de que otras personas puedan acceder a la información transmitida, por lo que hay que
adoptar las debidas precauciones. El Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña ha elaborado unas
recomendaciones para la intervención psicológica mediante internet (Comisión Deontológica del
COPC, 2001).
Por otra parte, existen programas de autoayuda que se basan en manuales (y, a veces, en
otro material de apoyo como cintas de vídeo y magnetofónicas o programas de ordenador) y en
algunos contactos telefónicos o por correo (postal, electrónico) con el terapeuta. Se han obtenido
resultados relativamente satisfactorios con programas de este tipo dirigidos a trastornos fóbicos,
de pánico y obsesivo-compulsivo, insomnio, pesadillas recurrentes y depresión (Echeburúa y de
Corral, 2001; Marks et al., 2003). Los programas de autoayuda con mínimo o nulo contacto direc-
to con el terapeuta y poco contacto no presencial (hasta 3 horas en total de contacto telefónico,
postal o por internet) están especialmente indicados cuando el trastorno no es muy grave y los
clientes no pueden acceder a un tratamiento formal con un terapeuta por razones geográficas o
económicas. Sin embargo, existen discrepancias sobre si los resultados son similares o inferiores a
cuando el terapeuta ayuda al cliente durante el tratamiento y/o supervisa directamente (o, quizá,
por teléfono) la marcha del tratamiento. Además, con los programas de autoayuda puede aumentar
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el número de personas que no aceptan o abandonan el tratamiento. Finalmente, no parecen fun-

cionar los programas de autoayuda puros (biblioterapia) sin ninguna guía presencial o no pre-
sencial (teléfono, correo) por parte del terapeuta (Febbraro et al., 1999; Fletcher et al., 2005).
INVESTIGACIÓN
Algunos psicólogos clínicos se dedican a la investigación clínica. Las formulaciones teóri-

cas y los procedimientos de evaluación e intervención son empíricamente evaluados, es decir,
se valora su adecuación o eficacia utilizando una metodología científica (de tipo experimental
cuando es posible). Sin embargo, muchas investigaciones siguen presentando serias dificultades
metodológicas.
Aunque algunos psicólogos siguen basándose únicamente en estudios de casos y en impresio-

nes subjetivas, lo deseable es tener en cuenta los resultados de la investigación clínica, espe-
cialmente la realizada en circunstancias que resaltan su validez externa. Esto no es óbice para
reconocer que la propia práctica clínica proporciona ideas para refinar y mejorar los procedi-
mientos experimentalmente evaluados y que deben tomarse múltiples decisiones con relación a
aspectos que no han sido investigados o no lo han sido suficientemente.
Ejemplos de investigaciones importantes pueden ser la construcción y validación de prue-

bas psicométricas, el estudio de las causas y consecuencias de los trastornos psicológicos, la com-
paración de tratamientos psicológicos y farmacológicos de distintos trastornos (p.ej., depresión),
el estudio de la eficacia de determinadas estrategias para mantener los resultados del tratamiento,
el análisis de la eficacia de ciertos tratamientos con menor participación del terapeuta, el estudio
de la relación entre ciertas características y comportamientos del terapeuta y los resultados del
tratamiento, la eficacia comparativa de tratamientos estandarizados e individualizados, la determi-
nación del valor pronóstico de determinadas variables, el estudio de los mecanismos responsables
de la eficacia de un determinado tratamiento, etc.
ENSEÑANZA
Esta actividad es común en los psicólogos clínicos empleados en universidades. Pero tam-
bién es frecuente que sea llevada a cabo por psicólogos en otras instituciones y centros privados.
Materias que pueden impartirse son psicopatología, evaluación, terapia de conducta, psicoterapia
dinámica, psicología clínica, psicología de la salud, personalidad, etc.
La enseñanza no se limita a estudiantes de psicología, sino que incluye a psicólogos en

ejercicio, a otros profesionales (como médicos, enfermeras, trabajadores sociales, maestros, poli-
cías) y al público en general. Pueden darse cursos sobre autoafirmación, sexualidad, comunica-
ción en la pareja y formas de hacer frente a la tensión, entre otros temas.
Un tipo especial de enseñanza es la formación de futuros psicólogos clínicos y la supervi-

sión sistemática, individual o en grupo, de los casos que llevan y de las investigaciones que reali-
zan. Esto requiere el empleo de instrucciones (y, si es posible, modelado), práctica, retroalimenta-
ción (verbal y mediante grabaciones) y reforzamiento.
ASESORAMIENTO
Se refiere a la ayuda y aconsejamiento que el psicólogo puede ofrecer a organizaciones de

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distintos tipos: Instituto Nacional de Salud, compañías sanitarias privadas, escuelas, centros de
asistencia primaria, hospitales, cárceles, centros para drogodependientes, grupos de autoayuda,
unidades de geriatría, juzgados, etc. El aconsejamiento puede ser solicitado también por per-
sonas que trabajan en estas organizaciones o en centros privados y que desean mejorar su trabajo
o resolver ciertos problemas planteados en el mismo.
El asesoramiento puede ser de distintos tipos. El psicólogo puede tratar directamente o

aconsejar cómo se puede manejar un caso problemático sobre el que se le ha consultado (tra-
tamiento más aconsejable para un paciente, posibilidad de libertad condicional para un preso,
concesión de la tutela de un menor a uno u otro padre). Puede reunirse periódicamente con los
miembros de una institución para discutir métodos de manejo de los problemas que se pre-
sentan con los pacientes, clientes o personal. En vez de centrarse en casos concretos, puede
dirigirse a los aspectos de la organización que están provocando los problemas; así, puede
elaborar un plan de evaluación para valorar los servicios de un centro de acogida de menores o
puede diseñar un plan para favorecer la congruencia en la aplicación del tratamiento entre diferen-
tes turnos de personal de un hospital.
El trabajo de asesoramiento o consultoría no es fácil porque el psicólogo es visto por el resto

del personal como un extraño y, a veces, como un intruso. Esto puede conducir a una falta de
colaboración o a una manipulación de la información por parte de las personas que ven amenaza-
dos sus empleos o consideran que se pone en duda su eficacia. El psicólogo puede convertirse en
un chivo expiatorio al que se echarán todas las culpas caso de que lo que propone no funcione,
aunque esto sea debido a la interferencia o sabotaje de parte del personal.
DIRECCIÓN Y GESTIÓN
Se refiere a la dirección y gestión de un organismo o institución e incluye funciones como

organización de recursos, coordinación de actividades del personal, distribución del presupuesto,
toma de decisiones sobre la marcha de la institución, redactar informes para las autoridades, pre-
sidir reuniones, manejo de conflictos entre el personal, contratación y despido de personal, trato
con otros directivos, recibir a visitantes importantes, representar a la institución en reuniones y
ante el gran público, delegar responsabilidades en personas o comités, etc. Un psicólogo puede
formar parte de uno de estos comités y ejercer también así funciones gestoras.
Como ejemplos de puestos directivos, un psicólogo puede ser director de un departamento

universitario de psicología, de un programa de postgrado en psicología clínica, de un centro de
asesoramiento para estudiantes, de un servicio de consulta externa en un hospital, de un centro de
salud mental, etc.
NIVELES DE INTERVENCIÓN
La intervención psicológica puede llevarse a cabo a distintos niveles: individual, parejas, fa-
milias, grupos y comunidades. Los distintos niveles no son excluyentes; así, puede combinarse el
tratamiento en grupo con sesiones de asistencia individual. El nivel individual es uno de los más
frecuentes, si no el que más. El psicólogo trabaja con una persona de modo exclusivo o casi ex-
clusivo para ayudarle a reducir o superar un trastorno, eliminar o reducir comportamientos de
riesgo, adquirir o potenciar hábitos saludables, afrontar una enfermedad crónica, etc. El resto de
niveles se explican a continuación.
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INTERVENCIÓN EN PAREJA O FAMILIA
Está recomendado cuando el problema es de dos o más miembros, y no sólo del supuesto
paciente, y los mencionados miembros están dispuestos a participar en la terapia. Esto último es
siempre lo más recomendable.
En la terapia de pareja y familiar se busca que los miembros implicados: a) se den cuenta de
su propia contribución al problema y de los cambios positivos que pueden realizar, y b) mejoren
sus pautas de comunicación e interacción de cara a la resolución del problema. La terapia en pare-
ja o familia puede ser precedida, seguida o acompañada de terapia individual para alguno de
los miembros, cuando estos presentan algún problema que no está relacionado con el sistema.
La terapia de pareja puede estar indicada cuando hay conflictos de valores, creencias,
estilos de vida o metas, o cuando hay problemas en las áreas de comunicación, afecto, fidelidad,
educación de los hijos, manejo del dinero, sexo, autonomía personal o dominio-sumisión.
La terapia de familia puede estar indicada cuando hay problemas de comunicación, crisis
familiares o problemas de algún miembro de la familia mantenidos por los patrones de interacción
en esta.
INTERVENCIÓN EN GRUPO
Esta modalidad de tratamiento depende de que se pueda contar con varias personas que pre-
senten problemas similares (p.ej., trastorno de pánico) o tengan un objetivo común (p.ej.,
aprender habilidades de cuidado y educación de los hijos) y cuyas características no les impidan la
participación en el grupo o incidan negativamente en el funcionamiento de este. Siempre que sea
posible, parece recomendable conducir un tratamiento en grupo, ya que, en general, es al me-
nos igual de eficaz que el individual y presenta además una serie de ventajas adicionales. También
hay posibles inconvenientes que es necesario conocer para poder manejarlos caso de que surjan.
Posibles ventajas de los grupos:
a) Descubrir que los propios problemas no son únicos, b) mayores expectativas de mejo-
ra, c) disponer de varios modelos, puntos de vista y fuentes de información y retroalimen-
tación, d) mayor credibilidad de los puntos de vista acordados entre todos o suscritos por
una mayoría, e) aumento de la motivación debido al apoyo y presión del grupo, al com-
promiso público delante de este y a la observación de los progresos de los otros.
f) Posibilidad de ayuda mutua dentro y fuera de las sesiones, g) facilitación de la inde-

pendencia respecto al terapeuta y de la confianza en los propios recursos, h) desarrollo de
habilidades sociales, i) sentirse parte de algo que se valora (cohesión; los miembros de
los grupos cohesivos se aceptan bien entre sí, se apoyan y están más dispuestos a escu-
char, participar y dejarse influir por los otros), j) potenciación de la liberación emocional.
k) Aprendizaje de nuevas reglas básicas de la vida (esta es a veces injusta, no es posible

escapar de las penas y de la muerte, hay que afrontar los problemas), l) aprendizaje de
nuevos comportamientos, creencias y sentimientos en áreas que fueron problemáticas
desde la niñez o adolescencia (dependencia, rebelión sistemática ante la autoridad, rivali-
dad), m) ahorro de tiempo y esfuerzo por parte del terapeuta, y n) se trata a más personas
y a un menor costo.
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Posibles inconvenientes de los grupos:
a) La dinámica del grupo puede escapar al control del terapeuta, b) modelos de compor-
tamientos negativos que pueden contagiarse, c) consejos e información inadecuados por
parte de miembros del grupo, d) celos del progreso de otros o desmotivación al comparar
los propios avances con los de los demás, e) ansiedad creada por la situación de grupo
(especialmente en fóbicos sociales graves).
f) Pérdida de la flexibilidad necesaria para solucionar problemas individuales (en estos

casos habrá que combinar el tratamiento grupal con el individual o llevar a cabo sólo este
último), y g) puede llegar a crearse un grado de cohesión tal dentro del grupo que algunas
personas pueden solucionar sus necesidades afiliativas básicas con un mínimo de esfuer-
zo y dentro del mismo grupo sin necesidad de establecer otras relaciones interpersonales.
El tratamiento grupal no es adecuado para pacientes prolijos, agresivos, paranoides,

narcisistas, no motivados o que requieren una gran atención, ya que no se van a beneficiar del
grupo o van a retrasar o impedir el progreso de este. Similarmente, otros pacientes inadecuados
para el tratamiento en grupo pueden ser los fóbicos sociales graves (estarán tan ansiosos que no
cumplirán el tratamiento o lo abandonarán), los depresivos graves (no se van a implicar y pueden
desmoralizar a los demás) y los que siguen abusando de los fármacos psicotropos, drogas y/o
alcohol cuando desean tratar otros problemas (el abuso puede interferir con la resolución de
dichos problemas).
El tamaño del grupo puede ser de 5-7 personas, aunque ha llegado hasta 12. El grupo
debe ser lo suficientemente amplio como para facilitar el contacto con varias personas, pero no
tanto como para dispersar la atención del terapeuta, dificultar o trivializar las interacciones del
grupo o favorecer la aparición de miembros aislados. Es buena idea contar con un coterapeuta,
que puede ser un paraprofesional, ya que el trabajo para un solo terapeuta es difícil y cansado.
Para grupos más grandes de 6 personas es buena idea contar con un coterapeuta.
Las sesiones de grupo suelen durar alrededor de 2-2,5 horas, en vez de los 50-60 minutos de
las individuales, pero pueden reducirse a 30-45 minutos con aquellas personas que presentan difi-
cultades de concentración (p.ej., pacientes con esquizofrenia o deficiencia mental). Se recomienda
que los clientes sean similares en ciertas características importantes (nivel sociocultural, in-
tervalo amplio de edad) y que el grupo esté relativamente equilibrado en cuanto a variables como
sexo y gravedad del problema abordado. Si una persona difiriera marcadamente del resto, podría
abandonar el tratamiento. De todos modos, no hay datos claros al respecto.
Para que un grupo funcione, tiene que conocer y cumplir ciertas normas: consentimiento
voluntario, asistencia a las sesiones, puntualidad, participación en el grupo, respeto a las interven-
ciones y opiniones de los otros, confidencialidad de lo tratado en el grupo y realización de las
actividades entre sesiones.
El terapeuta no debe ejercer el papel de un líder autoritario, pero tampoco permitir que
el grupo vaya a su libre albedrío perdiendo de vista los objetivos de la terapia y la forma más efi-
caz de conseguirlos. Labores del terapeuta son establecer las normas de funcionamiento del
grupo, velar por su cumplimiento, moderar las intervenciones y controlar los factores que pueden
perturbar el funcionamiento del grupo y la consecución de las metas propuestas (clientes prolijos,
retroalimentaciones inadecuadas, formación de subgrupos, chivos expiatorios, etc.). Algo que
conviene conocer al respecto son los roles que surgen dentro de los grupos, tal como puede
verse en Kendall y Norton-Ford (1982/1988, págs. 636-638).
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INTERVENCIÓN EN LA COMUNIDAD
Mientras que en las intervenciones individuales o en grupo se ayuda a una o unas pocas per-
sonas, en las intervenciones en la comunidad se trata de modificar el medio en el que viven las
personas con la finalidad de ayudar a muchas personas a prevenir o resolver problemas o
adquirir nuevas capacidades. Hay dos formas básicas de modificar el medio físico y social:
introducir cambios en instituciones y programas existentes (hospitales, escuelas, centros de
salud mental, prisiones) o crear nuevos servicios y programas (pisos protegidos, grupos de au-
toayuda para padres que maltratan a sus hijos, programas de prevención del infarto, redes de apo-
yo social para personas mayores o solas).
Aunque las habilidades clínicas (p.ej., las de comunicación interpersonal y resolución de pro-
blemas) son igualmente útiles para las intervenciones comunitarias, estas requieren además una
competencia para entenderse con las organizaciones sociales.
Las intervenciones comunitarias tienen varios peligros de los que conviene ser consciente:
a) la intervención puede satisfacer no tanto los objetivos de los miembros de la comunidad, sino
los de la clase dirigente política y económica (clase alta y media-alta); b) la intervención puede ir
dirigida simplemente a cubrir un expediente sin que haya una intención verdadera de cambiar las
cosas (p.ej., ciertos programas de reinserción); c) la intervención puede estar muy centrada en los
efectos a corto plazo, olvidando los efectos a largo plazo y las posibles repercusiones de la inter-
vención en distintos sectores sociales.
Por último, el fracaso de una intervención comunitaria tiene mayores repercusiones que
las de una intervención con individuos, familias o grupos. Los posibles efectos perjudiciales
pueden afectar a más personas y además influir negativamente en la puesta en marcha o continua-
ción de otras intervenciones comunitarias que verán disminuir o desaparecer sus recursos.
MODELOS DE INTERVENCIÓN
Existen diferentes modelos teóricos que varían en diversos aspectos importantes tales
como: forma de concebir la conducta normal y anormal y los trastornos psicológicos, variables
relevantes en el desarrollo y mantenimiento de dichas conductas y trastornos, relaciones existentes
entre dichas variables, modos de recoger los datos pertinentes, objetivos a conseguir con la inter-
vención y modo de llevar a cabo esta.
Un modelo permite organizar la información adquirida, facilita la comunicación con otros

profesionales que siguen el mismo modelo y es una guía que orienta la toma de decisiones del
clínico y la investigación. Sin embargo, un modelo también puede constituir una fuente de pro-
blemas. Por ejemplo, cuando se generaliza en exceso intentando explicarlo todo con un modelo
que ha sido validado sólo con ciertos comportamientos o cuando el modelo lleva a buscar sólo
ciertos aspectos en detrimento de otros que pueden ser tanto o más importantes. Además, el len-
guaje propio de cada modelo dificulta la comunicación con los seguidores de otros modelos, con
lo cual es difícil entenderse; de modo que se pueden estar diciendo las mismas cosas con distintas
palabras o expresando diferentes significados con los mismos términos.
En resumen, tener un modelo como referencia puede ser útil, pero esto debe complementarse
con la comprensión de los otros puntos de vista y el aprecio de sus aportaciones. En general, pare-
cen poco útiles los modelos inflexibles, incapaces de incorporar nuevos elementos en principio
útiles, y los modelos formulados de tal manera que no permiten su investigación empírica
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controlada o que, caso de permitirla, no es llevada a cabo o que, si lo es, sus resultados no son
tenidos en cuenta para modificar el modelo.
Existen distintos tipos de orientaciones terapéuticas. A continuación se presentará el mode-

lo médico u orgánico y el comunitario y después los modelos dinámicos, fenomenológicos, sisté-
micos y conductuales (incluyendo los cognitivo-conductuales). Luego, se abordará la cuestión de
los factores comunes entre los modelos y la posible integración de estos modelos. Posibles refe-
rencias de consulta son Bernstein y Nietzel (1980/1988), Bongar y Beutler (1995), Carrobles
(1985), Corey (1996a, 1996b), Feixas y Miró (1993), Garrido y García (1994), Gurman y Messer
(1995), Kendall y Norton-Ford (1982/1988), Linn y Garske (1985/1988), Martorell (1996), Pérez
(1996) y Rosa, Olivares y Méndez (2004). Finalmente, se abordará la cuestión de los modelos
integradores.
MODELO MÉDICO U ORGÁNICO
La conducta anormal se considera el resultado de alteraciones biológicas heredadas o

adquiridas, estructurales o funcionales, que afectan al sistema nervioso; se considera que la
etiología básica es de tipo orgánico. El tratamiento a seguir sería de tipo médico (fármacos, psi-
cocirugía, terapia electroconvulsiva).
En medicina se distinguen tres tipos de trastornos o enfermedades:
- Infeccioso. Causado por bacterias o virus. Ejemplos serían la gripe, la hepatitis, ciertas
úlceras, el SIDA. En el campo psicológico, algunas conductas patológicas asociadas con
la parálisis general progresiva causada por la espiroqueta sifilítica.
- Traumático. Causado por golpes o sustancias tóxicas. Ejemplos serían las fracturas y los
envenenamientos. En el campo psicológico, las conductas patológicas producidas por le-
siones durante el parto, traumas craneales o ingestión de productos tóxicos (incluidos el
alcohol y las drogas). Podrían considerarse aquí ciertos retrasos mentales, las psicosis
tóxicas y los trastornos de ansiedad y depresión inducidos por el consumo de ciertas dro-
gas.
- Sistémico. Causado por la alteración de un órgano o sistema de órganos. Ejemplos serían

la apendicitis, el cáncer, las gastritis, la diabetes. En el campo psicológico, la esquizofre-
nia y la depresión, entre otros trastornos, se han explicado por la disfunción de procesos
neuroquímicos cerebrales tales como la carencia de ciertos neurotransmisores. (Conviene
tener en cuenta que la alteración de un sistema fisiológico puede ser debida a causas ge-
néticas, biológicas y/o ambientales.)
El valor del modelo médico depende del trastorno que se considere. Una explicación pura-
mente médica es insuficiente en la inmensa mayoría de los casos. Los factores psicológicos y
ambientales juegan un papel importante en la mayoría de los trastornos, incluidos los fisiológicos.
Además, conviene tener en cuenta que una cosa es un mecanismo fisiológico alterado, el cual
puede deberse también a causas psicológicas o ambientales, y otra, una causa orgánica.
MODELO COMUNITARIO
Sus principios básicos son:

IPCS - 12
- La conducta humana depende de la interacción de la persona con su medio, inclu-

yendo en este último factores ambientales, interpersonales y sociales. Así, la drogo-
dependencia no depende sólo de factores biológicos o psicológicos, sino también de va-
riables sociales.
- Para facilitar el ajuste entre la persona y su medio se requiere crear nuevos recursos o
alternativas sociales (en la familia, escuela, otras instituciones, entorno urbano) así co-
mo desarrollar las propias competencias personales. Así pues, se enfatiza más el desa-
rrollo de nuevos recursos y competencias que la simple eliminación de problemas.
- Se enfatiza la prevención secundaria y primaria, especialmente esta última. La pre-

vención secundaria consiste en la detección temprana de problemas, cuando aún están en
fase incipiente, con el fin de intervenir rápidamente para resolverlos y prevenir su agra-
vamiento o el surgimiento de consecuencias indeseables. La prevención primaria va diri-
gida a evitar el surgimiento de futuros problemas; se basa para ello en cambios del medio
social (organización escolar, entorno urbano, etc.) y en la creación de recursos interper-
sonales (formación de padres, parejas, educadores, policías, personal sanitario); en este
último caso se busca actuar sobre personas que influyen sobre otras personas y permiten
que los cambios se extiendan.
Ejemplos de prevención primaria: trabajar con hijos de esquizofrénicos y sus familias

para reducir el porcentaje de trastornos psicóticos futuros; programas de educación sexual
para prevenir embarazos en adolescentes; promoción del preservativo para evitar el
SIDA. Ejemplos de prevención secundaria: programas con adolescentes que han cometi-
do un hecho delictivo para que no se conviertan en delincuentes; programas para reducir
el consumo de drogas cuando este está en sus primeras fases.
- El psicólogo tiene una función psicoeducativa en la que forma a otras personas (pa-
dres, educadores, enfermeras, conductores de grupos de autoayuda) para que se convier-
tan en agentes de cambio en la comunidad (paraprofesionales). Se da así una extensión de
los roles profesionales y se amplía el número de personas que pueden obtener ayuda.
- Puede haber un empleo del activismo social: utilización del poder económico, político,
civil (desobediencia civil, p.ej.) y de los medios de comunicación para lograr la reforma
social. Aunque no todos los psicólogos comunitarios practican el activismo social, se su-
pone que un cierto empleo de este aumenta la eficacia de la psicología comunitaria.
- Hay un énfasis sobre la intervención en situaciones de crisis (enfermedades graves,

separaciones, muerte de un ser querido, desastre natural, ruina económica, intento de sui-
cidio). Con la intervención en crisis se ayuda a las personas a manejar estos problemas
abrumadores para los que carecen de recursos. Las metas son: a) el alivio rápido de los
síntomas primarios, b) el restablecimiento rápido de la estabilidad emocional previa a la
crisis y c) la comprensión por parte de la persona de su perturbación y de los determinan-
tes de esta, así como la preparación para manejar crisis futuras. Este tercer objetivo puede
no lograrse dada la brevedad de la intervención (< 6 semanas). El terapeuta es directivo y
activo, se centra en el problema primario y en el momento presente y ofrece consejos,
orientación e información para superar la crisis. Dos ejemplos pueden verse en Kendall y
Norton-Ford (1982/1988, págs. 537-538).
Entre las críticas que se han hecho al modelo comunitario se encuentran las siguientes: a) No
haber sabido acompañar la conceptualización teórica con métodos específicos de intervención
que consigan cambios sociales concretos y duraderos. b) Objetivos poco realistas al pretender
sustituir a la persona por la comunidad como sujeto de tratamiento. c) Poco éxito en las tareas de
IPCS - 13
prevención, especialmente la primaria. d) Riesgo de descuidar el ofrecimiento de tratamiento

intensivo a los pacientes con trastornos graves. e) A nivel ético se ha planteado que quienes
deciden las metas de las intervenciones comunitarias pueden ser los psicólogos u otras personas
influyentes, pero no los miembros de la comunidad o los que reciben la intervención.
MODELOS PSICODINÁMICOS
Estos modelos comparten varios supuestos básicos:
- Determinismo. El comportamiento humano está determinado y depende fundamental-

mente de factores intrapsíquicos tales como impulsos, deseos, motivos y conflictos in-
ternos. En el psicoanálisis clásico, pero no en otras escuelas psicoanalíticas, se enfatizan
los determinantes biológicos (impulsos sexuales y agresivos).
- Énfasis en el papel del conflicto. Se considera que este es básico en el desarrollo de los
síntomas neuróticos. Normalmente se considera que los impulsos internos buscan ma-
nifestarse y lograr gratificación en contra de las prohibiciones y límites sociocultu-
rales. Los síntomas neuróticos son vistos como compromisos para intentar resolver este
conflicto. Desde la perspectiva psicoanalítica clásica se considera que el conflicto no re-
suelto entre el ello (necesidades instintivas) y un superyó (valores y normas sociales
transmitidas por los padres) sobrepunitivo e inhibidor es la causa fundamental de los tras-
tornos psicológicos. Este conflicto es exacerbado por los defectos del yo –la tercera es-
tructura psicológica– que impiden la elaboración de defensas apropiadas que permitirían
una reducción de la tensión.
# El ello es la estructura más antigua, contiene todos los instintos básicos (sexuales y
agresivos) sin socializar, es la fuente de la energía psíquica, es básicamente incons-
ciente y se rige por el principio del placer. El superyó surge a través de la internali-
zación de las normas y valores sociales tal como son presentados por los padres y
otras figuras de referencia, es parcialmente inconsciente y se encarga de vigilar y
castigar las actividades del ello. El yo está situado entre las otras dos estructuras y se
encarga de regular la interacción entre estas, de modo que puedan satisfacerse las ne-
cesidades básicas sin vulnerar las normas existentes. El yo es básicamente conscien-
te, se rige por el principio de realidad y entre sus funciones se cuentan también la
percepción, el aprendizaje y la autorregulación.
# Según Freud, el conflicto surge de la disputa entre la necesidad de satisfacer los

impulsos básicos (sexuales, agresivos) y las defensas elaboradas para inhibir la ex-
presión consciente de estos impulsos. Los síntomas son un intento de solución, una
forma fallida de resolver estos conflictos estableciendo un compromiso entre am-
bos tipos de fuerzas. Los síntomas constituyen una expresión simbólica del conflicto
y suponen una satisfacción parcial de los instintos; sin embargo, el superyó actúa co-
ntra esta gratificación, lo que aumenta el malestar y el sufrimiento. Como ejemplo, la
evitación agorafóbica de una mujer puede concebirse como el compromiso entre el
deseo de seducir a los hombres y la defensa en contra de este deseo.
- Importancia de la historia de desarrollo. Se enfatiza que el comportamiento humano

está determinado significativamente por la historia de desarrollo de la persona. Muchos
conflictos básicos surgen en la infancia y niñez. La satisfacción o frustración en estos
periodos de impulsos y necesidades básicas del niño en las relaciones de este con sus pa-
dres u otras figuras importantes (p.ej., hermanos, maestros) y la eficacia en resolver los
IPCS - 14
conflictos surgidos determinan el funcionamiento de la persona en etapas posteriores de

la vida. De aquí la importancia concedida a las experiencias históricas en comparación al
aquí y ahora. Sin embargo, ciertas escuelas enfatizan también el papel de las expe-
riencias presentes.
- Determinismo múltiple. La ocurrencia de una acción o pensamiento depende de la in-

fluencia de múltiples factores diferentes que operan simultáneamente, aunque pueden va-
riar en el grado en que contribuyen a explicar el fenómeno analizado. Por ejemplo, el or-
den obsesivo y la tacañería son el producto de varios factores: entrenamiento muy es-
tricto en el control de esfínteres, preocupación parental por la suciedad y placer del niño
al retener las heces.
- Énfasis en los procesos inconscientes. Muchos de los determinantes del comportamien-

to son inconscientes. El material inconsciente es diferente del consciente y además se or-
ganiza y procesa de modo diferente (no se sigue una lógica, se mezcla pasado y presen-
te). Freud distinguió tres niveles de conciencia: inconsciente, preconsciente y consciente.
El inconsciente incluye todo aquel material no accesible a la persona en estado normal
de vigilia. Los procesos gobernados por los principios del inconsciente (falta de lógica,
mezcla de pasado y presente) se denominan primarios para distinguirlos de los secunda-
rios que son ordenados y conscientes. El preconsciente incluye aquellos materiales in-
conscientes que traspasan a veces la barrera del inconsciente de modo temporal. Por
ejemplo, cuando se tiene la sensación de recordar algo molesto o preocupante. El cons-
ciente es la parte racional de la persona, se identifica con el propio yo y es el responsable
de la relación con el mundo exterior.
- La conducta tiene significado. Ninguna acción o pensamiento es puramente casual, sino

el resultado significativo de variables y procesos específicos (deseos, fantasías, impul-
sos, mecanismos de defensa). Por lo tanto, se considera que la conducta comunica algo
acerca de sus determinantes y se cree además frecuentemente que dicha comunicación es
metafórica o simbólica. De aquí la importancia dada a los sueños, lapsus linguae, chistes,
conductas no verbales y el significado simbólico de los síntomas neuróticos.
- Importancia de los mecanismos de defensa. Los conflictos psicológicos producen an-

siedad que la persona intenta reducir empleando mecanismos de defensa. Estos son pro-
cesos psicológicos automáticos, generalmente inconscientes, que protegen a la persona de
la ansiedad y del conocimiento de agentes estresantes internos o externos. Algunos de
ellos son:
# Desplazamiento. Un sentimiento o respuesta a un objeto es transferido a otro objeto

menos amenazante. Por ejemplo, mostrarse agresivo con los hijos en vez de con los
jefes del trabajo.
# Formación reactiva. Expresión de pensamientos, sentimientos o conductas que son

los opuestos a los que realmente tiene la persona, los cuales son inaceptables y sue-
len reprimirse. Por ejemplo, hijo que odia a su padre, pero muestra una preocupación
exagerada por él y un afecto desbordante.
# Negación. No querer reconocer algún aspecto doloroso de la realidad externa o de la

experiencia subjetiva que sería aparente para los demás. Por ejemplo, una persona
que no quiere reconocer que su pareja sigue con ella por interés, no por amor. Se
habla de negación psicótica cuando hay un gran deterioro en la prueba de la reali-
dad.
IPCS - 15
# Proyección. Atribución falsa a otra persona de los propios sentimientos, impulsos o

pensamientos inaceptables. Sería el caso de tenerle antipatía a alguien, pero pensar
que es este quién quiere hacernos daño.
# Racionalización. Ocultamiento de las verdaderas motivaciones de los propios pen-

samientos, acciones o sentimientos a través de la elaboración de explicaciones tran-
quilizadoras, pero incorrectas. Por ejemplo, criticar severamente el comportamiento
de una persona a la que se detesta y decir que es por su bien.
# Represión. Bloqueo inconsciente de los deseos, pensamientos o experiencias amena-

zadores para impedir que lleguen a la conciencia. El componente afectivo puede
permanecer consciente, separado de las ideas asociadas. No hay que confundir la re-
presión con la supresión, un intento consciente de no pensar en problemas, deseos,
sentimientos o experiencias perturbadores (p.ej., empleando distracción).
Junto a los anteriores aspectos conceptuales básicos, existen también los elementos funda-
mentales de la TEORÍA CLÍNICA PSICOANALÍTICA:
- Es necesario descubrir y comprender los eventos inconscientes y traumáticos del

desarrollo –con la ayuda de los métodos de asociación libre, entrevista, clarificación y
confrontación–, de modo que puedan ser elaborados por los procesos racionales y
conscientes del yo, y este pueda llegar a disminuir y manejar adecuadamente las
fuerzas instintivas. Se facilita así la maduración psicológica. Hacer consciente lo in-
consciente es un proceso gradual que ocurre a lo largo de muchas sesiones, algunas más
cargadas emocionalmente que otras.
- La interpretación del material que surge durante la consulta y el análisis e interpre-

tación de la transferencia y su resolución son el camino principal para que el pa-
ciente llegue a la comprensión (insight) del origen y naturaleza de sus problemas.
Una interpretación es una comunicación al cliente que tiene por finalidad hacer cons-
ciente el significado inconsciente del comportamiento del paciente, manifestado normal-
mente a través de la asociación libre, los sueños, las resistencias y la transferencia. La
transferencia se refiere a que el paciente reproduce en su relación con el terapeuta as-
pectos cruciales de su experiencia con figuras importantes de su propia historia, de modo
que reaparecen en la consulta los conflictos y experiencias significativas del desarrollo.
- La relación de transferencia permite pues el desarrollo de la comprensión, la cual no es

meramente cognitiva, sino que implica además expresión y descarga emocional. Sin este
componente emocional, la comprensión verdadera no se da, se limita a un puro ejer-
cicio intelectual. Por otra parte, dada la reacción no punitiva del terapeuta ante las reac-
ciones transferenciales del paciente, la transferencia también provee un ambiente educa-
tivo que favorece la maduración psicológica.
- Muchos suponen que la comprensión verdadera de los propios conflictos intrapsíquicos

es suficiente para la desaparición de los síntomas y el cambio en la conducta manifiesta.
Sin embargo, otros piensan que aunque la comprensión es necesaria, puede no ser
suficiente, sino que se requiere también actuar directamente para cambiar el com-
portamiento externo. Esto es lo que afirmaba Freud cuando decía que para el tratamien-
to de una fobia era necesario el inshigt, pero también alentar al paciente a abandonar sus
conductas de evitación.
- Los pacientes se resisten al método terapéutico, es decir, emplean una variedad de

medios directos e indirectos para protegerse de la ansiedad y el conflicto asociados con la
IPCS - 16
terapia analítica. Por tanto, es importante identificar, analizar e interpretar estas resis-
tencias para que la relación transferencial ocurra y pueda ser analizada y resuelta.
Modificaciones de la teoría y técnica psicoanalítica
Se caracterizan por:
- Énfasis en el papel del yo. Este funciona en muchos aspectos con independencia de los
instintos y del conflicto intrapsíquico; además es responsable de actividades fundamenta-
les: memoria, percepción, control de impulsos, relaciones interpersonales, formación de
la identidad.
- Énfasis en las experiencias psicosociales (y no sólo psicosexuales) del desarrollo de los

dos primeros años en la determinación de la personalidad).
- Aplicación de la terapia a poblaciones clínicas diferentes de los adultos neuróticos

vistos por Freud: niños, psicóticos, trastornos de personalidad. Además, extensión a
situaciones no clínicas: educación, empresas, instituciones.
- Énfasis en los factores interpersonales. Se considera el desarrollo psicológico como el

resultado de la interacción entre variables personales y experiencias interpersonales.
- Énfasis en la naturaleza de la organización de la personalidad en lugar de en los

conflictos dinámicos específicos. Como consecuencia del énfasis en el yo y de los inten-
tos de tratar los trastornos de personalidad, las formulaciones de la psicopatología se cen-
tran en los defectos de la estructura psíquica más que en los conflictos internos.
Siguiendo a Baker (1985/1988), pueden distinguirse, aparte del psicoanálisis clásico, tres
desarrollos dentro de los modelos dinámicos, aunque las fronteras entre ellos no son claras y el
eclecticismo es frecuente. Estos modelos son:
a) La tradición neofreudiana, representada por autores como Adler, Jung, Fenichel, Ferenc-
zi, Reich, Rank, Horney, Sullivan y Fromm.
b) La tradición analítica del yo, que incluye la teoría de las relaciones objetales, y está re-
presentada por autores como Melanie Klein, Fairbain, Winnicott, Ana Freud, Erikson,
Hartmann, Rappaport y Guntrip.
c) La psicoterapia psicodinámica, representada por autores como Malan, Sifneos, Fiorini,
Mann y Davanloo.
Capítulo aparte lo constituyen las escisiones tempranas de Jung, Adler y Rank, así como la
más tardía de Lacan. Todos ellos han fundado escuelas y sendos sistemas terapéuticos. Por limita-
ciones de espacio se va a tratar únicamente la psicoterapia psicodinámica, la cual es ampliamente
utilizada en la actualidad.
La psicoterapia psicodinámica
Sus características son las siguientes:
- Imperativos prácticos (incremento de la demanda asistencial) han llevado a buscar un

tratamiento menos regresivo e intenso, adecuado para aquellos que no necesitan una
IPCS - 17
reestructuración profunda de su personalidad o que no deseen o no sean capaces de tole-

rar el tiempo y las exigencias emocionales del psicoanálisis prolongado.
- El tratamiento tiene una menor duración (generalmente 16-30 sesiones) y la frecuencia

de las sesiones también se reduce a 1-2 por semana, en vez de 4-5.
- El terapeuta es más activo y directivo y fomenta el desarrollo de una buena relación

terapéutica. Además, no se utiliza el diván y las sesiones se realizan cara a cara.
- Hay un menor énfasis en el descubrimiento e interpretación de material histórico y una

mayor concentración en los aspectos actuales y en la resolución de problemas espe-
cíficos derivados de los conflictos básicos no resueltos, aunque relativamente autónomos
de estos.
- Se enfatiza la solución de focos problemáticos o más descompensados de la persona-

lidad en lugar de la reestructuración global de la personalidad. Se tienen en cuenta
los aspectos de esta que se relacionan con los problemas actuales.
- Se busca apoyar las defensas útiles del cliente, favorecer la adaptación de la persona
y mejorar las relaciones interpersonales.
- Se amplía la gama de intervenciones empleadas. Además de la interpretación, se utili-

zan intervenciones educativas y de apoyo (aconsejamiento, instrucciones, información,
sostén emocional, afirmación o desarrollo de habilidades). Puede emplearse terapia de
grupo, familiar o de pareja y también medicación ocasional.
- El propio formato de la terapia hace que la transferencia sea menos intensa y regresi-
va. El énfasis se pone en la relación presente entre paciente y terapeuta, sin que sea nece-
sario remontarse al pasado.
Valoración de los modelos psicodinámicos
Positivo
- El psicoanálisis ofrece una teoría muy elaborada sobre el comportamiento humano

que integra el desarrollo de la personalidad con los trastornos psicológicos y llama la
atención sobre las fuerzas internas de la persona y, en particular, sobre los aspectos
irracionales e inconscientes del comportamiento humano.
- El psicoanálisis ha sido el primer sistema integrado de la intervención psicológica

moderna.
- El psicoanálisis ha dado lugar a abundantes hipótesis acerca de los trastornos psicoló-

gicos.
- El psicoanálisis ha señalado las implicaciones de la transferencia y de la contratransfe-

rencia (sentimientos y fantasías que los terapeutas experimentan en respuesta a sus pa-
cientes).
- El psicoanálisis ha destacado el papel de los mecanismos de defensa.

IPCS - 18
- Ciertos recursos técnicos como la asociación libre, las técnicas proyectivas y el aná-
lisis de los sueños han sido adoptados por otros enfoques, aunque no todos ven esto
como algo positivo.
Negativo
- La mayoría de los conceptos psicodinámicos están formulados de un modo tan abs-

tracto e impreciso que impide su estudio científico (una excepción son los mecanismos
de defensa). Además, el modelo está formulado de tal manera que cualquier resulta-
do obtenido puede ser interpretado como favorable a la teoría. Por ejemplo, en una
persona en la que se suponen impulsos inconscientes hostiles, la existencia de estos es
confirmada tanto por una conducta agresiva como por una conducta apacible. En este úl-
timo caso se invoca el concepto de formación reactiva, sin especificar las circunstancias
bajo las que esta puede darse o no.
- El enfoque psicodinámico es insuficiente para explicar la complejidad de la conducta

normal y anormal.
- La fiabilidad y validez de los instrumentos de evaluación utilizados (pruebas proyec-

tivas, observación no estructurada) son dudosas.
- Existen pocos estudios controlados sobre la eficacia de las terapias psicodinámicas,

aunque actualmente el enfoque de psicoterapia psicodinámica está siendo sometido a
investigación. Los estudios son aún escasos, pero los resultados son positivos. Este tipo
de psicoterapia es más eficaz que el no tratamiento, aunque no más que otras terapias al-
ternativas.
- Pueden crearse nuevos problemas en los pacientes o en las personas normales al

interpretar determinados comportamientos como indicadores de motivaciones pato-
lógicas inconscientes.
- El psicoanálisis clásico ofrece una visión bastante pesimista del hombre, destaca excesi-
vamente el papel de los impulsos (sexuales y agresivos) y relega los factores interperso-
nales y culturales. Enfatiza excesivamente los factores históricos y no presta la suficiente
atención a los problemas actuales del cliente. Como terapia, sólo es aplicable a personas
con buen nivel cultural, es demasiado largo y no es más eficaz que tratamientos mucho
más breves.
MODELOS FENOMENOLÓGICOS
Pueden encuadrarse aquí la terapia centrada en el cliente, la terapia gestáltica, el análisis

transaccional, el psicodrama, la bioenergética y la terapia existencial. Autores representativos
son Rogers, Perls, Berne, Moreno, Lowen, May y Frankl. Las características básicas de los mode-
los fenomenológicos –también llamados humanistas o, lo que es cada vez más frecuente, expe-
rienciales– son las siguientes:
- Autonomía personal y responsabilidad social. Por un lado, el ser humano es capaz de

dirigir su propio desarrollo y de tomar decisiones, y es responsable de sus actos. Por otro,
esta autonomía personal es la que permite ser responsable ante la sociedad. No se enfati-
zan las habilidades del cliente o las estrategias para afrontar el ambiente, ya que se consi-
IPCS - 19
dera que cuanto más se acerque el cliente a su potencial de desarrollo, más capaz será de
encontrar soluciones a los problemas externos de su vida sin ayuda de nadie. De hecho,
se tiende a considerar contraproducente ofrecer ayuda directa a un cliente para re-
solver sus problemas, puesto que de este modo el cliente puede hacerse más dependiente
del terapeuta y perder la oportunidad de que sus ideas y sentimientos sean su guía.
- Autorrealización. Cada persona posee de forma innata un potencial de crecimiento o

autorrealización, una tendencia a desarrollarse y a progresar hacia la madurez. Las per-
sonas son vistas como básicamente buenas y orientadas hacia metas positivas (amor,
felicidad, armonía, creatividad). El desarrollo de la tendencia hacia la autorrealización
depende en gran parte de la satisfacción de las necesidades básicas del organismo. Por
ejemplo, Maslow ha señalado que para buscar la autorrealización es necesario satis-
facer primero cuatro tipos de necesidades básicas: fisiológicas (hambre, sed, sexo),
psicológicas (seguridad), de relación social (pertenencia, aceptación) y autoestima (respe-
to a uno mismo).
- Orientación hacia metas y búsqueda de sentido. Las acciones humanas son intenciona-
les, van dirigidas a metas. Ahora bien, la persona se mueve no sólo por motivaciones
materiales, sino también por valores –tales como la libertad, justicia y dignidad– que
suponen un intento de trascender la propia existencia.
- Concepción global de la persona. Esta se considera como un conjunto integrado en el

que sentimiento, pensamiento y acción forman un todo. Se considera, por tanto, que
en el tratamiento las personas han de ser atendidas en su conjunto. Centrarse en pro-
blemas específicos se considera de poca utilidad, ya que esto puede generar nuevos
problemas (dependencia) e interferir en el propio crecimiento personal de los clientes.
- Punto de vista fenomenológico. Se considera que el comportamiento de una persona

está determinado principalmente por la percepción que tiene de sí misma y del mundo.
Las personas crean la “realidad” a partir de sus percepciones idiosincrásicas. Se piensa
que sólo se puede comprender a una persona si se es capaz de percibir las cosas como ella
las percibe. Se espera que al ir revelando sus percepciones al terapeuta, el cliente se hará
más consciente de esas percepciones y de cómo guían su comportamiento.
- Énfasis en el aquí y ahora. Se concede poca o menos importancia a la historia del clien-
te. Se acentúan la experiencia inmediata (momento a momento de la sesión terapéu-
tica) y las emociones. El foco de la terapia rara vez se aleja de lo que está sucediendo du-
rante la sesión.
- El terapeuta no adopta el papel de experto que sabe y decide qué es lo mejor para el
cliente.
- Finalmente, se da más importancia a las actitudes del terapeuta que a las técnicas con-
cretas. La relación entre cliente y terapeuta se considera el medio único o fundamental a
través del cual se consigue la autorrealización. Por tanto, la discusión del pasado o la pla-
nificación del manejo de situaciones problemáticas futuras son menos útiles que la viven-
cia en el presente de una relación con otra persona que acepta incondicionalmente al
cliente.
Existe una diversidad de submodelos fenomenológicos. Por limitaciones de espacio y tiempo,

trataremos sólo dos enfoques clásicos, la terapia centrada en el cliente de Rogers y la terapia Ges-
talt de Perls. Un enfoque más actual, la terapia experiencial (Greenberg), que supone una cierta
IPCS - 20
síntesis actualizada de los dos anteriores, será abordada en el tema 11 del programa. La terapia
experiencial conserva la inspiración rogeriana centrada en la persona, pero adopta una actitud más
directiva y una orientación cognitivo-constructivista.
La psicoterapia centrada en el cliente
Las características de la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers son las siguientes:
- Confianza en la capacidad de la persona para dirigir su propia vida (saber lo que le

perturba, tomar decisiones, etc.). Existe una tendencia innata a la autorrealización, una
tendencia a madurar, a expresar y activar todas las capacidades del organismo.
- El crecimiento de una persona depende de esta tendencia innata a la autorrealiza-

ción y de un sistema de evaluación de las experiencias como positivas o negativas se-
gún sean congruentes o no con la tendencia anterior. (Autorrealización no significa
egoísmo, ya que aquella da valor a los otros.) En este proceso de crecimiento, que tiene
lugar en interacción con el medio, se desarrolla el concepto de sí mismo como diferen-
ciado del mundo exterior.
- El sistema de evaluación de las experiencias depende por una parte de sentimientos

directos u organísmicos (algo es valorado directamente como positivo o negativo según
el grado en que es congruente con la tendencia a la autorrealización). Pero por otra parte,
depende también de los juicios de los otros. Cuanto mayor sea la autoconfianza de la
persona y más se acepte a sí misma, menos se dejará influir por las valoraciones de los
otros. Sin embargo, las prácticas educativas llevan a la persona a depender excesivamente
de los juicios de los demás con el fin de agradarles o no contrariarles.
- La dependencia de las normas y valores sociales (condiciones de valor), que finalmente

son internalizados, dificulta la consideración positiva de sí mismo y entorpece el creci-
miento personal al obligar a pensar y actuar de modo incongruente con uno mismo.
Se crean así actitudes de miedo, ansiedad y duda sobre sí mismo y se niegan, distorsionan
o bloquean sentimientos y deseos propios. Por ejemplo, un hombre emotivo, pero educa-
do según un patrón clásico de los hombres como fuertes e impasibles, puede negar que
llorar le hace sentirse bien; además, su afirmación de que llorar es de débiles representa
una distorsión de sus propios sentimientos.
- Los problemas psicológicos surgen de la discrepancia acentuada entre lo que el orga-

nismo experiencia y lo que es necesario para mantener la consideración positiva hacia sí
mismo o, en otros términos, de la incongruencia entre el sí mismo como es moldeado
por los otros y el sí mismo real.
- La psicoterapia centrada en el cliente se caracteriza por: a) facilitar la autorrealiza-

ción del cliente, b) enfatizar lo afectivo más que lo intelectual, c) acentuar la importancia
del presente, y d) considerar la relación terapéutica como una experiencia de creci-
miento. Esto último implica que el terapeuta debe mostrar aceptación positiva incondi-
cional (aceptar al cliente como es, sin juicios; esto implica no ser directivo, no dar conse-
jos ni pautas), empatía (comprender al cliente desde el punto de vista de este) y con-
gruencia o autenticidad (comunicar los propios sentimientos y experiencias internas) en
su relación con el cliente. Rogers considera que estas tres actitudes del terapeuta son
condiciones necesarias y suficientes para facilitar la autorrealización del paciente.
IPCS - 21
Sin embargo, conviene tener en cuenta que las investigaciones han demostrado que
las actitudes mencionadas no son suficientes para conseguir cambios terapéuticos y
que el propio Rogers reforzaba no verbalmente o hacía comentarios de apreciación posi-
tiva después de que los clientes expresasen esperanzas positivas o autoimagen positiva o
concordasen con el terapeuta; es decir mostraba menos aceptación positiva incondi-
cional y más directividad de la que creía.
- Otras características de la psicoterapia centrada en el cliente son: a) se aceptan los in-

formes del cliente como válidos y confiables, independientemente de lo que le parezca
al terapeuta; b) no se interrumpe al cliente, salvo para verificar o ampliar alguna idea; y
c) no se emplean las interpretaciones, ya que se consideran demasiado directivas e im-
plican que el terapeuta sabe más sobre el propio cliente que este mismo.
- Se considera que en la situación terapéutica en la que el cliente es comprendido y acepta-

do en vez de criticado, este es libre para verse a sí mismo sin defensas y para recono-
cer y admitir gradualmente su sí mismo real, con sus aspectos tanto negativos como
positivos. Esta experiencia en la conciencia de sentimientos reprimidos hasta el momento
da lugar a una sensación de cambio psicológico, a un nuevo estado de comprensión (in-
sight) y a cambios fisiológicos concomitantes. Además, se desarrolla un sistema de
evaluación que no tiene por qué mantener las normas imbuidas por las figuras de autori-
dad, que es capaz de adaptarse a diferentes circunstancias, que diferencia entre el juicio
personal y el juicio de otros y que es capaz de tomar decisiones diferentes a las de los ex-
pertos.
La terapia gestáltica
Representada por autores como Fritz Perls, Laura Perls, Goodman, Simkin, Weisz y Hefferli-
ne, sus características son las siguientes:
- Cada persona tiene una tendencia natural a completar su existencia (a autorreali-

zarse), a satisfacer sus necesidades y deseos legítimos.
- Cada persona es responsable de su conducta.
- Se enfatiza el aquí y ahora. Se busca que el cliente no se refugie en el pasado.
- Se persigue que el cliente tome conciencia de sus necesidades, emociones y deman-

das del medio (tanto positivas como negativas), más allá de las intelectualizaciones e
interpretaciones. En la toma de conciencia el sí mismo se experimenta como una totali-
dad (no está dividido entre una parte que observa y otra que es observada) y el cliente se
concentra espontáneamente en lo que le interesa y descubre cosas nuevas. Esto lleva a
una liberación de la tensión y a un aumento de energía que se puede aplicar a experimen-
tar nuevas conductas, primero en un medio seguro y luego en situaciones de la vida coti-
diana.
- La conciencia de la persona puede resultar distorsionada o incompleta al tratar de evitar

el conflicto entre las propias necesidades y las exigencias del medio. Se ve al paciente
como una serie de polaridades (mandón-sumiso, sociable-retraído), de modo que tiende
a centrarse sobre un polo y a evitar el otro. Para el polo que produce temor por sí mismo
o por sus posibles repercusiones se construyen defensas y bloqueos.
IPCS - 22
Perls se centra también en los mecanismos de defensa que se manifiestan en las

relaciones interpersonales. Así, las personas a las que resulta incómodo experimentar y
expresar directamente ciertas necesidades (p.ej., amor) pueden desarrollar estrategias o
juegos manipuladores para satisfacer dichas necesidades de forma indirecta. De este
modo, las personas cuyas interacciones con los demás se basan en enfermedades intermi-
nables, miedos, agresiones o inadecuaciones fuerzan a los otros a ser solícitos o cariño-
sos. Pero como estos se dan cuenta de que están siendo manipulados, pueden terminar
mostrando rechazo hacia esas personas, con lo que estas se verán obligadas, por ejemplo,
a buscar otra persona con quien jugar. Para empeorar las cosas, la conciencia incomple-
ta o suprimida suele ir acompañada de la impresión de que no se es responsable de
los propios problemas. Así, se tiende a culpar a otros ("si no fuera por mis hijos, no ten-
dría problemas"), a circunstancias ambientales ("no hay hombres interesantes en este pa-
ís") o a fuerzas internas sobre las que no se puede influir ("no puedo controlar mi enfa-
do").
- La meta fundamental de la terapia gestalt es restablecer el proceso de crecimiento del

cliente. Para ello, se ayuda a este a tomar conciencia de los sentimientos, deseos e im-
pulsos propios que han sido negados, y a reconocer los sentimientos, ideas y valores
que considera propios, pero que ha adoptado de otras personas. La consecución pro-
gresiva de esta conciencia facilita que el cliente asimile o haga suyos los aspectos o po-
laridades de sí mismo que había rechazado y que deje a un lado las características
que realmente no le pertenecen.
# La asimilación de las polaridades propias rechazadas y la integración con sus

opuestas, –lo cual implica un reconocimiento de todas las partes del yo y la unidad
de los comportamientos verbales y no verbales– permitirán al cliente responsabilizar-
se de sí mismo como realmente es en vez de defender una autoimagen parcialmente
falsa e internamente en conflicto.
# Por ejemplo, una persona que se siente superior a los demás, pero que ha repri-
mido este sentimiento y ha adoptado un aire de humildad va a poder reconocer
y expresar las dos partes en conflicto ("soy el más grande" contra "no debo presu-
mir"). Conseguido esto, será más fácil que encuentre una forma de resolución: "está
bien que yo exprese mis sentimientos de competencia, pero necesito también tomar
en cuenta los sentimientos de los demás". Así pues, las resoluciones de un conflicto
requieren una conciencia total de los dos polos.
- Técnicas empleadas por la terapia gestáltica son: uso del presente en la comunicación
verbal, señalamiento del comportamiento no verbal para que el cliente analice el signifi-
cado del mismo, trabajo con sueños, técnica de la silla vacía. Se emplean también técni-
cas de otros abordajes como el psicodrama de Moreno o el trabajo corporal de la bioener-
gética. Dos psicoterapias actuales en las que ha influido notablemente la terapia gestáltica
son la programación neurolingüística de Bandler y Grinder (1975) y la psicoterapia ex-
presiva focalizada que Daldrup, Beutler, Greenberg y Engle (1988) han presentado en
forma de manual.
Valoración de los modelos fenomenológicos
Conviene destacar que existe una gran heterogeneidad entre los distintos enfoques feno-
menológicos.
IPCS - 23
Positivo
- Concepción filosófica positiva del hombre, aunque puede ser poco realista.
- No se centran en la patología, sino en la autorrealización y en lo que el cliente puede

llegar a ser.
- El énfasis en la relación terapéutica los hace especialmente atrayentes para los clínicos.
Además, hay que reconocerles el mérito de haber puesto de manifiesto el valor de dicha
relación en cualquier tipo de terapia.
- Parecen especialmente adecuados para personas con problemas de identidad o de

valores.
Negativo
- Las formulaciones teóricas son imprecisas y vagas, por lo que resulta muy difícil o
imposible someterlas a prueba. Además, con la excepción principal de Rogers, el mé-
todo científico es, por lo general, dejado de lado o rechazado; esto puede ser debido al
énfasis en la subjetividad y a que la investigación controlada se considera artificial.
- Se describe el comportamiento humano, especialmente los aspectos subjetivos, pero,

en general, no se identifican y/o precisan las variables que lo controlan. Así, se dice
que la tendencia a la autorrealización está en la base del desarrollo del comportamiento,
pero no se especifica en qué consiste exactamente ni cómo opera para influir sobre la
conducta. Tampoco se explica cuáles son las variables responsables de las percepciones
subjetivas, percepciones que se consideran determinantes del comportamiento.
- Se centran en la experiencia consciente como determinante de la conducta humana

y relegan otros muchos factores (biológicos, situacionales, condiciones de aprendizaje,
motivos inconscientes). De este modo, el enfoque fenomenológico es insuficiente para
explicar la complejidad de la conducta normal y anormal. Además, la desenfatización de
esos otros factores puede conducir a la aplicación de un tratamiento menos eficaz.
- La razón se subordina al sentimiento, se busca el conocimiento a través de la experien-

cia subjetiva y se relega el análisis racional. Esto puede hacer más difícil encontrar una
solución para muchos problemas y hacer más probable que los efectos terapéuticos con-
seguidos sean temporales.
- Los tratamientos fenomenológicos, especialmente los basados en la relación, son

vagos y poco realistas. Además, algunos han puesto en duda que un terapeuta pueda
ser realmente empático y que no juzgue y sea no directivo. Es muy posible que el re-
forzamiento sutil por parte del terapeuta (expresiones faciales, miradas, atención selecti-
va) e incluso el modelado contribuyan esencialmente a la consecución del cambio por
parte de los clientes. Parafraseando a un paciente de Pearls: "¿Usted nos ha hecho des-
cubrirnos o nos hemos adaptado a usted?".
- Existen pocos estudios controlados sobre la eficacia de las terapias fenomenológicas.

Respecto a la más investigada, la de Rogers, es más eficaz que el no tratamiento y parece
que las condiciones de autenticidad, empatía y aceptación positiva incondicional son fac-
tores importantes correlacionados con el éxito de la terapia, pero no parece que por sí so-
los sean suficientes. El resto de las terapias fenomenológicas no ha sido casi investigado
o cuando lo ha sido, el número de estudios es pequeño y la eficacia es relativamente baja
IPCS - 24
(terapia gestalt) o moderada (análisis transaccional).
- Los criterios de éxito terapéutico se definen en términos de autorrealización, creci-

miento, autenticidad, etc. que son muy difíciles de operativizar. Además, muchos de
los datos de tratamiento tienden a basarse principalmente en autoinformes de fiabilidad
y validez desconocidas.
- Dada la naturaleza introspectiva de estos modelos, su aplicabilidad clínica se limita a

aquellas personas con nivel intelectual y sociocultural suficientes como para poder
llevar a cabo análisis introspectivos. Se sospecha que su valor es mínimo o nulo con psi-
cóticos, niños, retrasados mentales y personas bajo estrés intenso.
- Los grupos de crecimiento a corto plazo, basados en los métodos fenomenológicos y

centrados en los sentimientos y la experiencia y no en la razón, pueden tener efectos ne-
gativos hasta en el 8% de los participantes. Esto es más probable en personas que ya
eran inestables al inicio, lo que indica la importancia de una buena selección de los
clientes.
MODELOS SISTÉMICOS
Representados por autores como Watzlawick, Minuchin, Haley y Selvini-Palazzoli, las carac-
terísticas de estos modelos son las siguientes:
- Enfatizan el papel de los sistemas interpersonales. Para entender la conducta y la ex-

periencia de un miembro de un sistema (p.ej., la familia), hay que considerar las del re-
sto de sus miembros. Según Feixas y Miró (1993), un sistema es un conjunto de elemen-
tos dinámicamente estructurados, cuya totalidad genera unas propiedades que, en parte,
son independientes de aquellas que poseen sus elementos por separado. Por tanto, para
comprender un sistema, hay que considerar sus elementos, las propiedades y comporta-
miento de estos, la interacción entre los mismos y las propiedades de la totalidad.
- Los sistemas, tales como las familias y los grupos, tienen varias propiedades:
# Sistema abierto. El sistema es abierto en tanto intercambia información con el me-

dio. Además, las normas de funcionamiento del sistema son en parte independientes
de las que rigen el comportamiento de cada miembro.
# Estructura. Incluye: a) El grado de claridad, difusión o rigidez de los límites entre

los miembros del sistema; este se compone de varios subsistemas (marido-esposa,
padre-hijo, hermanos) entre los que existen límites más o menos definidos que pue-
den ser difusos, claros o rígidos. Los subsistemas fundamentales son el conyugal, el
parental (que puede llegar a incluir a algún abuelo o hijo con funciones parentales) y
el de hermanos. b) El grado en que existe una jerarquía (quién está a cargo de quién
y de qué). c) El grado de diferenciación o medida en que los miembros del sistema
tienen identidades separadas sin dejar de mantener el sentido del sistema como un
todo.
+ Los límites son las reglas que definen quien participa con quién y en qué tipo de
situaciones y quién es excluido de este tipo de situaciones. Por ejemplo, los ni-
ños no deben participar en las discusiones de los padres, los hijos mayores tienen
ciertos derechos negados a los más pequeños, etc.
IPCS - 25
+ La triangulación es un tipo de disfunción asociada con la estructura familiar.

Consiste en intentar enmascarar los conflictos entre dos personas involucrando a
una tercera, de modo que las características de esta, especialmente sus proble-
mas, se convierten en el foco de la interacción. Así, una pareja con dificultades
matrimoniales puede centrarse en algún trastorno de su hijo (problemas en la es-
cuela, drogadicción) en vez de en sus problemas maritales.
+ La coalición es otro tipo de disfunción y consiste en una unión entre dos miem-
bros de una familia en contra de un tercero; por ejemplo, progenitor e hijo contra
el otro progenitor.
# Interdependencia. Los miembros de un sistema se influyen mutuamente a través de

las pautas de interacción existentes y, en concreto, mediante mecanismos de retroa-
limentación positiva (facilitadora) y negativa (correctora). Se considera que existen
relaciones no de causalidad lineal, sino de influencia recíproca o causalidad circular
(la conducta de A depende de la de B y viceversa). Por ejemplo, la capacidad de ini-
ciativa de B favorece la pasividad de A y esta pasividad refuerza la toma de iniciati-
vas por parte de B.
# Regulación. Los patrones de interacción que existen en los sistemas tienden a ser
muy estables y predecibles. Además, se da una tendencia al equilibrio. Los sistemas
tienen unos mecanismos que regulan y mantienen los patrones de interacción, de
modo que se maximizan las posibilidades de que el sistema se mantenga. Cualquier
cambio percibido que amenace al sistema intentará ser neutralizado, ya sea ac-
tuando sobre la persona desviada para que se adapte de nuevo ya sea relegándola o
expulsándola ya sea mediante cambios compensatorios por parte de otro u otros
miembros del sistema.
Supongamos que una mujer critica al marido por su poca comunicación ante lo
cual la respuesta normal de este es retraerse aún más. Si en alguna ocasión él explota
diciendo que no quiere hablar porque le preocupan cosas de su trabajo, la mujer que
supuestamente quería estimular la comunicación puede contestarle que sólo piensa
en su trabajo. Este comentario podría tener la función de restablecer el equilibrio:
mantenimiento de la distancia y nivel bajo de intimidad en la relación. (Claro, que la
mujer también podría querer hablar de otras cosas que no fueran el trabajo.)
# Adaptación o cambio. Se refiere al grado en que el sistema puede cambiar y des-

arrollar un nuevo equilibrio en respuesta a crisis o retos a su estabilidad: nacimiento
de un niño, abandono del hogar por parte de un hijo, muerte del cónyuge, entrada en
la adolescencia, pérdida del trabajo, divorcio, embarazo de la hija adolescente, etc.
# Comunicación. Los miembros de un sistema se comunican entre sí y se han distin-

guido varios principios básicos de tipo comunicacional:
+ Es imposible no comunicar. En un contexto de interacción social cualquier

conducta (incluido el silencio) comunica algo. En las situaciones en las que uno
no quiere comunicarse pueden aparecer técnicas de descalificación o recursos
para comunicar sin comunicar (contradecirse, cambiar continuamente de tema,
perderse en cuestiones tangenciales, hablar de un modo oscuro, generar malen-
tendidos, no acabar las frases) y síntomas como compromiso (fingir o autocon-
vencerse de deficiencias que imposibilitan la comunicación: sueño, sordera o
desconocimiento del idioma en una conversación normal).
IPCS - 26
+ En toda comunicación pueden distinguirse aspectos de contenido, generalmente

expresados por medios verbales, y aspectos relacionales, los cuales vienen defi-
nidos normalmente por el comportamiento no verbal (tono de voz, gestos, etc.);
sin embargo, la relación puede venir también definida por las características de
la situación y por ciertos contenidos verbales (p.ej., decir que se va a contar un
chiste para indicar que el mensaje no va en serio). Los aspectos relacionales cali-
fican la información expresada en el contenido del mensaje.
+ La incongruencia entre los dos niveles de comunicación (de contenido y rela-

cional) da lugar a mensajes paradójicos. Por ejemplo, decirle a alguien de un
modo frío que se le quiere.
+ La naturaleza de una relación depende de la puntuación de una serie de

eventos repetitivos (quién hace qué, a quién, en respuesta a qué). Se denomi-
na puntuación a la forma de organizar los hechos para que formen una secuen-
cia ordenada. La falta de acuerdo respecto a la forma de puntuar los hechos es
una causa frecuente de conflictos. Por ejemplo, un marido puede afirmar que su
retraimiento es debido a los continuos ataques de su mujer, mientras que esta ex-
plica sus críticas en función de la pasividad de marido (es posible aquí que haya
una causalidad circular). O bien, un adolescente dice no estudiar bachillerato
porque sus padres le obligan, mientras que estos piensan que es un vago.
+ Las relaciones pueden ser simétricas o complementarias. Las primeras se

basan en la igualdad en la conducta de interacción; cualquiera de los participan-
tes puede, por ejemplo, dar un consejo o formular una crítica. Las segundas son
aquellas en las que hay una gran diferencia en la conducta recíproca debido a
que un miembro está en una posición superior respecto al otro; por ejemplo, las
relaciones entre profesor-alumno y padres-hijos pequeños. Muchos conflictos
relacionales están basados en que un participante no acepta el tipo de rela-
ción que quiere el otro.
+ Patrones negativos de comunicación son: a) culpar y criticar sin ver la propia

responsabilidad y/o sin motivación para cambiar las cosas; b) “adivinar” los pen-
samientos de los otros y actuar en consecuencia sin preguntarles lo que piensan y
sienten; c) hacer afirmaciones incompletas (p.ej., "estoy enfadado") sin especifi-
car por qué; d) tomar los eventos modificables como si no lo fueran ("no puedo
lograr que mis hijos me respeten"); e) sobregeneralizar ("nunca puedo conseguir
algo que valga la pena").
- Los trastornos psicológicos surgen: a) cuando adaptarse al sistema requiere pensar,

sentir y/o actuar de una manera que resulta perjudicial para una persona, y b) cuando una
persona intenta cambiar sus funciones o pautas de interacción dentro del sistema sin tener
poder o capacidad suficiente para vencer o sortear las resistencias del sistema.
- El miembro de la familia que según esta es el que presenta el problema (paciente identi-
ficado) es considerado como una expresión de la disfunción del sistema familiar
(aunque el problema cumple una función dentro de la lógica interna del sistema). En con-
secuencia, la resolución del problema implica cambios en el sistema y no simplemen-
te una modificación directa de las conductas problemáticas.
- La terapia enfatiza el presente y suele ser breve. Por lo general, no pasa de 20 sesiones
repartidas a lo largo de un máximo de 2 años.
IPCS - 27
- Se reconoce la importancia de la cordialidad y empatía por parte del terapeuta, unidas,

por lo general, a un estilo directivo por parte de este.
Rodríguez y Beyebach (1994) han señalado que en las concepciones sistémicas tradicionales
se considera a la familia como el sistema y a las personas como elementos del mismo. Sin embar-
go, también puede considerarse que cliente y terapeuta forman un sistema o que las conductas
de una sola persona o incluso los significados que atribuye a acontecimientos concretos pue-
den considerarse sistemas en sí mismos. Así, la depresión puede verse como el resultado de una
interacción en un sistema interpersonal (la depresión de una persona se mantiene porque sus fami-
liares le resuelven todos sus problemas y le hacen sentirse un inútil) o como un sistema de con-
ductas que se autoperpetúan (la persona que se siente deprimida no se relaciona con otros y la
disminución de este contacto social le hace sentirse más triste). En ambos casos se da la caracte-
rística fundamental de los sistemas: entender los sucesos como organizados en procesos de retroa-
limentación recursiva.
Es importante tener en cuenta que aunque estos enfoques se han especializado en el trata-
miento de familias y parejas, existen también otros modos de abordar estos problemas (di-
námicos, conductuales y cognitivo-conductuales) que pueden ser integrados o no con la perspecti-
va sistémica.
Pueden distinguirse varias escuelas sistémicas: la escuela interaccional del MRI (Mental
Research Institute, representada por autores como Watzlawick, Weakland, Fisch), la escuela es-
tructural/estratégica (representada por autores como Minuchin, Haley, Aponte, Fishman, Mon-
talvo), la escuela de Milán (representada por autores como Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin y
Prata) y el enfoque ecosistémico (De Shazer). Las influencias recíprocas entre estas escuelas han
sido muy frecuentes.
Valoración de los modelos sistémicos
Positivo
- Énfasis en los factores interpersonales y sociales. Las variables fisiológicas, psicológi-

cas internas y de aprendizaje tratan de tenerse en cuenta, pero desde la perspectiva del
sistema interpersonal y social en el que se encuentra la persona.
- Nuevas perspectivas en el tratamiento de parejas y familias. Los enfoques sistémicos

se ha aplicado a problemas en la adolescencia (delincuencia, esquizofrenia incipiente,
drogadicción), trastornos infantiles en general y problemas psicosomáticos (diabetes, as-
ma, anorexia).
Negativo
- La psicoterapia sistémica no se deriva más que indirectamente, en el mejor de los casos,

de la investigación básica.
- La actuación sobre los patrones de interacción no es suficiente en muchos casos. La im-

portancia de los factores individuales no puede ser soslayada.
- Se enfatiza muchas veces el papel del sistema familiar y se olvidan otros sistemas que
pueden ser tanto o más importantes, tales como el grupo laboral, el grupo de adolescen-
IPCS - 28
tes, una secta, etc.
- Aunque estudios no experimentales sugieren la eficacia de las intervenciones sistémicas,

existen pocas investigaciones controladas.
- Se ha dicho que el estilo sistémico de terapia es manipulador o distante. Una perspec-

tiva alternativa en el primer caso es que el terapeuta debe ser directivo para conseguir el
cambio y además dispone de poco tiempo antes de quedar prisionero del sistema. En el
segundo caso, lo que sucede a veces simplemente es que los terapeutas no desean impli-
carse en la familia para no perder la objetividad y la capacidad de producir cambio.
MODELOS CONDUCTUALES Y COGNITIVO-CONDUCTUALES
Representados por autores como Skinner, Kazdin, Wolpe, Marks, Eysenck, Rachman, Beck,
Ellis, Meichenbaum, Bandura, Clark y Salkovskis, las características de los modelos son las si-
guientes:
- Se supone que la mayor parte de las conductas consideradas inadecuadas se adquie-

ren, mantienen y cambian según los mismos principios que regulan las conductas
consideradas adecuadas. Tanto unas como otras son principalmente, aunque no exclusi-
vamente, una consecuencia de la historia de aprendizaje. (El aprendizaje se concibe en
un sentido amplio e incluye el condicionamiento clásico y operante, el modelado, la
transmisión de información y los procesos cognitivos implicados.)
# No todas las conductas inadecuadas resultan básicamente de un aprendizaje. Se

tiende a considerar que los trastornos psicóticos, el autismo, el trastorno maníaco-
depresivo y el retraso mental tienen importantes determinantes orgánicos, aunque los
factores ambientales también influyen. Estas alteraciones no pueden ser “curadas”
por la terapia conductual o cognitivo-conductual (TCC a partir de ahora para deno-
minar a ambas terapias), pero esta puede ayudar dentro de unos límites a las personas
afectadas.
# Aunque se da un menor protagonismo a los factores genéticos y orgánicos, no se

los ignora en absoluto. Su influencia es vista bien como una limitación estructural
sobre la cual operan los factores de aprendizaje en la determinación de la conducta
bien como una predisposición a ciertas formas de reaccionar que interactúa con las
experiencias de aprendizaje.
- Se considera que la mayor parte de las conductas inadecuadas (y las adecuadas

también) pueden ser modificadas a través de la aplicación de principios psicológi-
cos, especialmente los del aprendizaje. Esto no quiere decir que en todos los casos pue-
dan ser modificadas en la extensión deseada, al menos con las técnicas de que actualmen-
te se dispone en TCC.
# En algunos pacientes con determinados trastornos (p.ej., ansiedad, depresión unipo-

lar no psicótica, dependencia de sustancias) puede ser conveniente la combinación
de la TCC con la terapia farmacológica. En otros trastornos (p.ej., esquizofrenia
crónica, trastorno bipolar, trastorno de déficit de atención con hiperactividad), el tra-
tamiento combinado es claramente el más eficaz y sin la medicación, los efectos de
la TCC serían nulos o leves.
# Finalmente, existen alteraciones (p.ej., depresión psicótica) para las que no existe
IPCS - 29
documentación sobre la utilidad de la TCC y para los que la farmacoterapia parece

ser el tratamiento a elegir, al menos como intervención principal.
- Las formulaciones teóricas y los procedimientos de evaluación e intervención son

empíricamente evaluados, es decir, se valora su adecuación o eficacia utilizando una
metodología científica (de tipo experimental cuando es posible).
# Por lo que se refiere al tratamiento, la mayor parte de los procedimientos utilizados

en TCC tienen una base empírica relativamente sólida, aunque las pruebas para otros
(p.ej., detención del pensamiento, algunas técnicas de condicionamiento encubierto)
son todavía débiles, siempre, claro está, en referencia a problemas determinados y a
otros aspectos como las características de los clientes. No puede hablarse de la efica-
cia de un procedimiento en general.
# La propia práctica clínica proporciona ideas para refinar y mejorar los procedimien-
tos empíricamente evaluados; estas ideas son también sometidas a prueba. Por otra
parte, durante la práctica clínica deben tomarse decisiones con relación a aspectos
que no han sido investigados o no lo han sido suficientemente; en estos casos, uno
debe basarse en su propia experiencia o en la de otros.
# Aunque la TCC se caracteriza por el empleo de una metodología científica en el es-

tudio y cambio de la conducta humana, bastantes investigaciones presentan defi-
ciencias metodológicas importantes; por ejemplo, diseños inadecuados, confusión
entre terapeutas y tratamientos, intervenciones comparadas no igualmente creíbles,
evaluadores y/o terapeutas no ciegos a las hipótesis de investigación, falta de control
de la integridad de las intervenciones y análisis estadísticos inapropiados.
- La evaluación en TCC (evaluación conductual) va dirigida a especificar claramente

las conductas problemáticas (por exceso o por defecto) del cliente y las variables
(antecedentes y consecuencias personales y ambientales, características personales
estables) que las regulan.
# Por conducta se entiende cualquier actividad motora, cognitiva, autónoma o emo-

cional que sea especificable y mensurable (no tiene por qué ser públicamente obser-
vable). Sin embargo, existen en este punto divergencias entre los terapeutas de con-
ducta. Unos piensan que las cogniciones juegan un papel importante ya sea como
problemas (obsesiones, autocrítica persistente) o como factores explicativos de con-
ductas problemáticas. En cambio, los que trabajan dentro del enfoque del análisis
conductual aplicado se concentran normalmente en la conducta manifiesta y en los
determinantes ambientales, en vez de en los fenómenos internos.
# También se exploran los recursos, competencias y limitaciones del cliente y se ob-

tiene información de diversas áreas de su vida pasada y presente (familiar, social,
laboral, sexual, pareja, salud, ambiente físico, etc.). No se intenta asignar categorías
diagnósticas a las personas (aunque puede hacerse si se desea), sino saber lo que
hacen, sienten y piensan en situaciones específicas y establecer las oportunas rela-
ciones funcionales entre las conductas problemáticas y las variables que las regulan.
- En evaluación conductual se enfatizan los determinantes actuales de las conductas

problemáticas, aunque no se pasan por alto los determinantes históricos. Se conside-
ra que la información sobre el pasado de una persona (lo cual no quiere decir una explo-
ración detallada de su infancia) puede permitir una mejor comprensión de sus problemas
actuales y puede ofrecer indicios sobre los factores vigentes que están controlando la
IPCS - 30
conducta.
# Sin embargo, también se tiene en cuenta que las condiciones que mantienen la con-
ducta actual pueden ser bastante diferentes de aquellas que dieron lugar al sur-
gimiento de la conducta. Por ejemplo, los ataques de pánico pueden surgir facilita-
dos por acontecimientos estresantes y luego mantenerse por el miedo a que se repi-
tan. Por otra parte, el pasado no puede ser reconstruido con la objetividad necesaria y
no puede hacerse nada sobre los determinantes pasados de una conducta; sólo se
puede actuar sobre los determinantes actuales.
# Comprender la etiología de un problema psicológico puede ser útil, pero no es

esencial para producir un cambio conductual (aunque sí de cara a la prevención).
A la inversa, el éxito en cambiar una conducta problemática no muestra que la expli-
cación acerca de su génesis sea correcta.
- En función de la evaluación realizada, se elabora un programa de intervención que

tenga en cuenta el problema o problemas específicos presentados, las variables que
los controlan y las características de cada cliente (edad, nivel cultural, motivación,
expectativas) y de su medio. Existen muchas técnicas de TCC que pueden combinarse y
variarse de múltiples formas para desarrollar distintos programas de intervención. Por
tanto, no existen, en principio, intervenciones estándar para problemas estándar. Sin em-
bargo, en las investigaciones se utilizan con frecuencia diseños entre-grupos con inter-
venciones prefijadas y no individualizadas. Tampoco es raro que en la práctica clínica
muchas decisiones de intervención se basen en modelos nomotéticos del problema en vez
de en análisis funcionales idiográficos (Haynes y O'Brien, 1990).
- La evaluación es un proceso continuo que prosigue a lo largo de la intervención y en

el que se analizan los resultados parciales que se van obteniendo y la nueva infor-
mación que pueda ir proporcionando el cliente (incluyéndose aquí los nuevos pro-
blemas que pueda comunicar).
# De este análisis dependerá que: a) Se adopten acciones correctoras cuando la inter-

vención no se realiza tal como estaba planeado. b) Se modifique la intervención caso
de que no se considere adecuada. c) Se reconsideren o no los objetivos a lograr y la
evaluación inicial de los problemas del cliente.
# La evaluación no termina con el cese de la intervención, sino que se realiza también

después de pasar un/os cierto/s periodo/s de tiempo tras la finalización de esta (se-
guimiento) para comprobar si se mantienen los logros alcanzados. El hecho de que
la evaluación del progreso tenga lugar de forma continua a lo largo de la intervención
ha llevado en ocasiones a que no se realice una evaluación final más exhaustiva del
problema. Sin embargo, esto es muy recomendable. Por otra parte, en la práctica clí-
nica se hacen seguimientos con poca regularidad debido a cuestiones de tiempo por
parte del terapeuta.
- Las técnicas de TCC se derivan de los principios teóricos y hallazgos empíricos de la

psicología científica o, al menos, son congruentes con ellos.
# Este último matiz es muy importante por dos razones: a) muchas técnicas tienen pre-
cursores históricos remotos y recientes, aunque, eso sí, por lo general, menos siste-
matizados y perfeccionados; b) muchas técnicas deben más a la experiencia clínica
que a los modelos teóricos y hallazgos experimentales de la psicología.
IPCS - 31
# El terapeuta de conducta emplea el conocimiento científico pertinente combinado

con sus experiencias personales y con información que no ha sido derivada de la
psicología científica. A este respecto, la práctica clínica y la vida cotidiana enseñan
formas de solucionar problemas a veces mucho más ingeniosas que las elaboradas en
centros de investigación. Sin embargo, estas formas deberán someterse a prueba.
- La intervención se dirige a prevenir, eliminar o reducir conductas inadecuadas y a

enseñar o potenciar conductas adecuadas teniendo en cuenta las variables que con-
trolan estas conductas.
# Muchos autores han añadido además que la intervención no se centra en (supuestas)

causas subyacentes. Ahora bien, depende de lo que se entienda por "causas subya-
centes". Si por estas se entiende impulsos reprimidos, conflictos inconscientes y otras
variables inferidas con escaso o nulo anclaje empírico, entonces la TCC no aborda
las causas subyacentes. Ahora bien, si por causas subyacentes se entiende las varia-
bles actuales que regulan la conducta, sean estas variables ambientales o personales
(a condición en este caso de que estén ancladas en variables antecedentes y conse-
cuentes objetivamente observables), entonces la TCC sí que tiene en cuenta las cau-
sas subyacentes. (Sin embargo, los seguidores del análisis conductual aplicado tien-
den a evitar los fenómenos internos, cognitivos o biológicos.)
# Así pues, la intervención no se centra únicamente en las conductas problemáticas,

sino también en los factores actuales que regulan estas conductas. Una intervención
que no altere las principales variables controladoras de una conducta será pro-
bablemente ineficaz. Por ejemplo, si una persona bebe excesivamente para controlar
su ansiedad social y simplemente eliminamos la conducta de beber mediante terapia
aversiva, es muy probable que reaparezca la conducta problema o que la persona
acuda a otras drogas o que limite sus contactos sociales. Igualmente, un insomnio
puede estar en función de un miedo a la oscuridad y/o a los ladrones; generalmente,
poco se conseguirá tratando directamente el insomnio mediante relajación si no se
eliminan los miedos mediante otros métodos.
- Las metas de la intervención y esta misma se acuerdan mutuamente entre terapeuta

y cliente (y/o los tutores o responsables de este).
# Aunque, en general, los objetivos deben ser acordados con el cliente, conviene hacer
algunas matizaciones. Objetivos muy atemorizantes no tienen por qué ser mencio-
nados de entrada y otros objetivos no tienen por qué ser operacionalizados con el pa-
ciente. Por ejemplo, podemos compartir con el cliente el objetivo de elevar el estado
de ánimo, pero no que esto se determinará sacando menos de una puntuación X en un
cierto cuestionario.
# Las metas no consisten en enunciados vagos y generales, sino que son claramente
definidas y especificadas. En el caso de una depresión, posibles metas serían incre-
mentar las relaciones sociales y actividades placenteras y reducir significativamente
los lloros y la puntuación en un test de depresión. Existen unas metas u objetivos fi-
nales para alcanzar las cuales se procede a través de una serie de subobjetivos tam-
bién claramente especificados.
- Por lo general, la intervención se lleva a cabo, antes o después, en el ambiente natu-

ral en el que ocurren las conductas problemáticas o no ocurren las conductas de in-
terés. La intervención puede aplicarse en el ambiente natural ya desde el principio; por
ejemplo, el terapeuta se desplaza al medio del cliente, se utilizan paraprofesionales (pa-
IPCS - 32
dres, maestros, familiares, amigos, compañeros, pareja, asistentes en instituciones) y/o se

emplean técnicas de autodirección. Por otro lado, la intervención en el medio natural
puede ir precedida por o ser simultaneada con una intervención en ambientes más res-
tringidos (consulta, hospital, institución).
- Los efectos de la intervención son evaluados a través de múltiples modalidades de

respuesta mensurable (motora, cognitiva, autónoma, emocional) –con particular énfasis
en la conducta manifiesta (a no ser que otro tipo de conducta sea el foco de interés)– y de
múltiples métodos y fuentes de información (entrevista, cuestionarios, autorregistros,
observadores, personas allegadas, registros mecánicos). Se enfatiza la significación clí-
nica del cambio y la generalización y mantenimiento de este.
Los resultados de la intervención son evaluados en términos del cambio inicial con-
seguido, de su generalización a las situaciones pertinentes de la vida real y de su mante-
nimiento a lo largo del tiempo. (El tratamiento incluye las estrategias oportunas para fa-
vorecer esta generalización y mantenimiento.) Además, se busca evaluar si los cambios
conseguidos con la intervención son clínica o socialmente significativos. Es decir, no
basta con conseguir cambios en las conductas problemáticas, sino que estos cambios de-
ben ser de tal magnitud que supongan una resolución o al menos una mejora sustancial de
los problemas para los que se ha aplicado la intervención.
- La TCC supone la colaboración y participación activa del cliente en los procesos de

evaluación e intervención. Esto implica por parte del cliente:
# Participar en la discusión y posterior acuerdo sobre la forma de conceptualizar sus

problemas, sobre los objetivos a alcanzar y sobre los métodos de intervención a
seguir.
# Cooperar constantemente en el proceso de evaluación continua (piénsese, p.ej., en

los autorregistros) y en las actividades de tratamiento, ya sea durante la sesión o
fuera de ella.
# Variables como la edad, desarrollo intelectual, locus de control y gravedad de los

problemas, entre otras, determinan que un cliente juegue un papel más o menos acti-
vo en los procesos de evaluación e intervención y que otras personas (padres, maes-
tros, otros responsables) tengan un papel más o menos prominente en estos procesos.
- Se considera que una relación positiva y de confianza entre terapeuta y paciente es

una condición importante, aunque no suficiente, para la buena marcha de la inter-
vención y para la consecución del cambio conductual.
# Diversos estudios que han comparado la forma de trabajar de terapeutas de distintas

orientaciones no han encontrado diferencias entre el tipo de relación que establecen
con sus clientes (Keijsers, Schaap y Hoodguin, 2000). Los terapeutas de conducta es-
tablecen una relación empática y cordial con sus clientes. La importancia de una
buena relación entre terapeuta y cliente queda patente si se piensa que sin ella es muy
dudoso que el cliente colabore y participe activamente en los procesos de evaluación
e intervención, lo cual es una de las características de la TCC.
# Naturalmente, la importancia de la relación entre terapeuta y cliente se extiende tam-

bién a la relación del terapeuta con aquellas personas con las que interactúa en el
contexto de la intervención; por ejemplo, los responsables del cliente cuando este es
menor de edad o sufre algún tipo de incapacitación.
IPCS - 33
Pueden distinguirse cuatro enfoques principales dentro de los modelos conductuales y cog-
nitivo-conductuales: a) análisis conductual aplicado (Skinner), b) enfoque neoconductista media-
cional (Wolpe), c) enfoque cognitivo-conductual (Beck, Ellis, Meichenbaum), y d) teoría cogniti-
vo-social (Bandura). Estos enfoques, a pesar de sus diferencias, no están necesariamente en oposi-
ción unos a otros y no constituyen grupos cerrados; muchos terapeutas de conducta no pueden
ser encuadrados de forma simple y exclusiva en ninguno de ellos.
Conviene señalar, por otra parte, que a partir del análisis conductual aplicado se ha desarro-
llado un movimiento denominado contextualismo –o análisis conductual clínico– que difiere del
primero en algunos aspectos. La diferencia fundamental está en el desarrollo terapéutico, en el
cual la conducta verbal adquiere un gran protagonismo. Dentro del contextualismo pueden distin-
guirse la terapia de aceptación y compromiso de Hayes, la psicoterapia analítica funcional de
Kohlenberg y Tsai, la terapia de conducta dialéctica de Linehan y la terapia integradora de pareja
de Jacobson (Vázquez, 2004). Estas terapias han sido denominadas la tercera generación de la
terapia conductual (la primera sería la terapia conductista y la segunda la terapia cogniti-
vo-conductual), la cual da una importancia fundamental al contexto en el que ocurre el compor-
tamiento y a las funciones de este más que a su forma o topografía. Así, por ejemplo, sería más
importante considerar la función que tienen unos pensamientos en vez de su contenido.
Valoración de los modelos conductuales y cognitivo-conductuales
Positivo
- Énfasis en las experiencias de aprendizaje.
- Concepción optimista sobre las posibilidades de cambio de las personas.
- Bajo o moderado nivel de abstracción en sus formulaciones, lo que facilita su estudio

científico.
- Énfasis en la comprobación empírica de las formulaciones teóricas, de la fiabilidad y

validez de los instrumentos de evaluación y de la eficacia de los tratamientos aplicados.
Los modelo conductual y cognitivo-conductual son los que más han contribuido a la con-
sideración de una psicoterapia científica.
- Descripción y sistematización de gran número de técnicas de amplio uso.
Negativo
- Falta de un marco teórico claro y diferenciado. Resulta difícil establecer que es lo que
tiene de específico el modelo conductual más allá de su adhesión a la metodología cientí-
fica, metodología que puede ser utilizada, naturalmente, por otros enfoques.
- Énfasis injustificado en que los principios y técnicas empleados han sido derivados
de la psicología científica, cuando, en realidad, muchos de ellos deben más a la expe-
riencia clínica.
- Falta de reconocimiento de los factores cognoscitivos y subjetivos en los enfoques no

cognitivos.
IPCS - 34
- Supeditación de la emoción a la cognición en los enfoques cognitivos.
- Se requiere una mejor validación de los procedimientos de evaluación de las cogni-

ciones y que estos no consistan sólo en autoinformes.
FACTORES DIFERENCIALES ENTRE LOS DIVERSOS MODELOS DE

INTERVENCIÓN
Una de las diferencias más notables entre los diversos modelos es el nivel de inferencia em-
pleado a la hora de interpretar y dar significado a la información obtenida. Este nivel de inferen-
cia es alto en los modelos psicodinámicos y fenomenológicos, moderado o bajo en el submodelo
cognitivo-conductual y bajo en el submodelo del análisis conductual aplicado (conductista). Su-
pongamos que sabemos lo siguiente. Un niño pequeño llora fuertemente durante un cierto periodo
cuando se le acuesta en su cuna cada noche. Al cabo de cierto tiempo variable, la madre entra en
el cuarto, lo tranquiliza y el niño deja de llorar. Posibles inferencias a partir de esta información
serían las siguientes (Bernstein y Nietzel, 1980/1988):
1. El llanto cesa cuando la madre entra en la habitación y comienza de nuevo cuando se va.
2. La madre se muestra muy ansiosa acerca del bienestar de su hijo.
3. Parece que la madre considera que el llanto es una situación de crisis.
4. El llanto se ve reforzado por medio de la atención de la madre (modelo conductual).
5. La atención ciega de la madre puede ser una formación reactiva que oculta su desprecio
inconsciente hacia el hijo (modelo psicodinámico).
6. La ansiedad de la madre no consiste tanto en una preocupación por el hijo, como en lo
que ella considera que es una forma óptima de cómo debe comportarse una buena madre
(modelo fenomenológico).
7. La madre exhibe un comportamiento neurótico (clasificación).
8. Es probable que el niño dependa exageradamente de la madre en su vida futura (predic-
ción).
Cuanto mayor es el salto entre los datos y las suposiciones, mayor es el nivel de inferen-
cia y más fácil es cometer errores. El nivel y tipo de inferencia dependen de variables como el
entrenamiento, modelo teórico, intuición, prejuicios y experiencias del terapeuta.
A nivel más específico, pueden señalarse una serie de diferencias entre los distintos mode-
los de intervención en cuanto a la concepción de la patología, la evaluación, los objetivos terapéu-
ticos y el tratamiento.
Diferencias en cuanto a la patología:
- Modelo psicodinámico: Los síntomas son el resultado de conflictos inconscientes intrapsí-

quicos y/o interpersonales, de la rigidez de los mecanismos de defensa y de la fijación y regresión
a etapas anteriores del desarrollo.
- Modelo fenomenológico: Los síntomas son consecuencia de la no autorrealización, de la

incongruencia entre el sí mismo real y el sí mismo tal como es moldeado por los otros, y/o del
funcionamiento desordenado del sistema de constructos.
- Modelo sistémico: Los síntomas del paciente identificado son el resultado de disfunciones
en la estructura y comunicación del sistema familiar.
IPCS - 35
- Modelo conductual y cognitivo-conductual: Los síntomas son problemas derivados del

aprendizaje (clásico, operante, observacional) o falta de aprendizaje de respuestas motoras, cogni-
tivas, autónomas y emocionales. El modelo cognitivo-conductual enfatiza el papel de los pensa-
mientos automáticos, distorsiones cognitivas y creencias desadaptativas.
Diferencias en cuanto a la evaluación:
- Modelo psicodinámico: Se centra en la estructura del yo (límites, sentido de la realidad,

funciones integradoras, sintéticas y organizadoras), mecanismos de defensa, estructura del super-
yó, situación del ello y de los impulsos sexuales y agresivos, ansiedad y emociones básicas, y
relaciones objetales. Métodos: entrevistas no estructuradas, pruebas proyectivas.
- Modelo fenomenológico: Posibles aspectos de interés son el nivel de congruencia entre el

sí mismo real y la forma en que uno siente, percibe y actúa, el proyecto existencial, los construc-
tos personales, la percepción subjetiva del mundo y de uno mismo, el nivel de conciencia y acep-
tación de los propios deseos y necesidades, la integración de estas. Métodos: entrevistas no estruc-
turadas, técnica de la rejilla.
- Modelo sistémico: Evalúa las pautas de comunicación disfuncionales, los límites entre sub-
sistemas, las coaliciones, las interpretaciones de las secuencias de hechos, las interacciones fami-
liares, el sistema de poder, la adaptación a los cambios. Métodos: Entrevistas, observación, cues-
tionarios.
- Modelo conductual y cognitivo-conductual: Especifica y cuantifica las conductas moto-

ras, cognitivas, autónomas y emocionales implicadas en los problemas, e identifica las variables
antecedentes, consecuentes y características personales estables funcionalmente relacionadas con
las mismas. Métodos: Entrevistas (al cliente y a otros), cuestionarios, autorregistros, observación,
registros psicofisiológicos.
Diferencias en cuanto a los objetivos terapéuticos:
- Modelo psicodinámico: Resolución de la transferencia y de los conflictos intrapsíquicos,

disminución de los impulsos y manejo de estos, uso de defensas flexibles, insight intelectual y
emocional, desaparición del síntoma, reestructuración de la personalidad.
- Modelo fenomenológico: Congruencia entre el sí mismo real y la forma en que uno siente,
percibe y actúa, autorrealización, conciencia e integración de los propios deseos y necesidades.
- Modelo sistémico: Desaparición o reducción del problema, modificación de pautas disfun-

cionales de comunicación e interacción en la familia, cambios en la estructura de esta.
- Modelo conductual y cognitivo-conductual: Desaparición o reducción de los problemas y

adquisición de habilidades para afrontar la vida.
Diferencias en cuanto a las técnicas de tratamiento:
- Modelo psicodinámico: Atención vigilante, asociación libre, confrontación, clarificación,

interpretación, trabajo elaborativo, análisis de los sueños, análisis de las resistencias, análisis de la
transferencia y otras técnicas (catarsis o abreacción, apoyo emocional, sugestión, persuasión, in-
IPCS - 36
formación objetiva).
- Modelo fenomenológico: Las actitudes del terapeuta (empatía, aceptación positiva incondi-
cional, autenticidad) se consideran fundamentales. Además, pueden emplearse técnicas como cen-
trarse en el aquí y ahora, fantasía (trabajo con sueños o imágenes), dramatización (psicodrama,
técnica de la silla vacía y de las dos sillas), análisis de la vida, masaje y expresión corporal.
- Modelo sistémico: Técnicas de exploración y participación en el sistema (rastreo, acomoda-

ción, mimetismo, validación), reformulación, técnicas paradójicas (intención paradójica, restric-
ción, posicionamiento, utilización), prescripción de tareas, ilusión de alternativas, uso de analogí-
as, cuestionamiento circular y preguntas triádicas.
- Modelo conductual y cognitivo-conductual: Técnicas de respiración y relajación, técnicas

de exposición, modelado, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas operantes (reforzamien-
to, moldeamiento, costo de respuesta, economía de fichas, contratos, control de estímulos), biorre-
troalimentación, resolución de problemas, reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruc-
cional, técnicas de activación conductual y técnicas de distracción. Son comunes las actividades
entre sesiones.
Consideremos un caso de agorafobia.
- Un terapeuta psicodinámico puede emplear asociación libre, interpretación y análisis de

las resistencias y de la transferencia para que el cliente tome conciencia y supere el con-
flicto inconsciente subyacente. Un terapeuta gestáltico puede emplear el análisis de los
sueños, el señalamiento del comportamiento no verbal y la técnica de las dos sillas para
que el cliente tome conciencia de sus polaridades de dependencia-independencia y las in-
tegre.
- Un terapeuta sistémico puede reformular el problema en términos positivos, plantear

una solución al mismo en términos paradójicos (p.ej., intención paradójica para los ata-
ques de pánico) y utilizar el problema presentado para producir un cambio estructural en
la familia. Un terapeuta conductual puede emplear exposición en vivo a las situaciones
temidas junto con retroalimentación y reforzamiento.
- Finalmente, un terapeuta cognitivo-conductual puede emplear exposición en vivo e

interoceptiva apoyada por estrategias de afrontamiento de la ansiedad/pánico (respira-
ción, reestructuración cognitiva) y combinada, en los casos necesarios, por técnicas como
la resolución de problemas y el entrenamiento en asertividad para el manejo de situacio-
nes estresantes y conflictos interpersonales.
FACTORES COMUNES A LAS DISTINTAS ORIENTACIONES

¿Son las distintas orientaciones o modelos tan diferentes? Una cosa es lo que se dice que se
hace y otra lo que se hace realmente. Desde luego, las diversas orientaciones son en la práctica
más parecidas de lo que se dice, aunque, eso sí, existen importantes diferencias en la forma en
que los terapeutas abordan los trastornos (centrarse en el pasado o en el presente, trabajar sólo
dentro o también fuera de la sesión, considerar unos u otros factores como determinantes del pro-
blema, emplear unas u otras técnicas prioritariamente). Pero sin negar estas diferencias, existen
muchos factores comunes a las distintas terapias psicológicas (véanse, por ejemplo, Gavino,
2004; Kleinke, 1994/1995; Rosa, Olivares y Méndez, 2004). El intento de encontrar estos factores
debe basarse en lo que los terapeutas hacen en vez de en lo que dicen que hacen.
IPCS - 37
A continuación se presentan ejemplos de factores comunes, aunque no todos coinciden en

cuáles son los implicados en la explicación del cambio:
- Empatía, aceptación positiva incondicional, autenticidad, credibilidad, apoyo, tranquiliza-

ción, aliento y competencia por parte del terapeuta. Lo importante es la percepción que el
paciente tiene de estas características.
- Relación positiva y de confianza entre terapeuta y paciente.
- La provisión de un marco de curación (despacho, clínica, hospital) que proporciona for-

malidad al proceso de terapia y ayuda a distinguir esta de la amistad o conversación ca-
sual.
- Relación de poder e influencia social. El terapeuta alcanza una posición de poder (a tra-
vés del prestigio, sugestión, persuasión, congraciación) y luego emplea este poder para
que los clientes asuman la responsabilidad del cambio y se vean y comporten de forma
diferente.
- Reconceptualización de los problemas del paciente en términos plausibles y convincentes

para él (con el insight que esto conlleva sobre cómo se comporta y las razones que le lle-
van a ello) y corrección de concepciones, creencias o esquemas erróneos a través de la
provisión de información o de otros métodos.
- Ofrecimiento de procedimientos terapéuticos en los que creen terapeuta y paciente. Estos

procedimientos amplían el abanico de estrategias del paciente para afrontar las situacio-
nes problemáticas.
- Acuerdo entre cliente y terapeuta respecto a las metas y métodos de tratamiento.
- Desarrollo de fe, confianza y expectativas de mejora.
- Fomento de experiencias correctivas y experiencias de éxito que desarrollan sentimientos

de autoeficacia y sensación de control.
- Oportunidad de comprobar repetidamente la realidad. Esto ayuda a corregir concepcio-

nes, creencias o esquemas erróneos.
- Reforzamiento de conductas deseables, aprobación, consejo.
- Facilitación de la puesta en marcha de recursos "dormidos" del paciente.
- Efectos sinérgicos que el cambio en un área de funcionamiento puede tener sobre otra.
- Facilitación de la catarsis o liberación emocional.
- Reducción de la perturbación emocional (a través de la relación terapéutica, apoyo, catar-

sis, etc.).
Muchos factores comunes entre orientaciones pueden coincidir en el nombre, pero no en

cómo son llevados a cabo. Por ejemplo, la provisión de nuevas experiencias puede referirse a
dentro o fuera de la sesión y las nuevas experiencias pueden definirse como experiencias de la
infancia revividas, pensamientos nuevos, nuevas formas de experimentar autovaloraciones, nue-
IPCS - 38
vas respuestas del terapeuta a la forma habitual de comportarse del cliente (p.ej., responder a la ira
y suspicacia con comprensión en vez de con hostilidad; o a la dependencia con fomento del com-
portamiento independiente en vez de con el reforzamiento de aquella), prescripción de nuevas
formas de comportarse o la terapia psicológica en sí misma.
Los factores comunes pueden considerarse como estrategias que pueden llevarse a cabo a
través de distintas técnicas que pueden variar según las orientaciones. Representan un nivel inter-
medio de abstracción entre las técnicas y la teoría.
Hasta el momento no ha habido mucha investigación empírica para identificar estos fac-
tores, para establecer si se dan en el mismo grado en las distintas orientaciones y para determinar
si, como muchos piensan, son los responsables principales del cambio terapéutico. En este último
caso, debería averiguarse también cuáles son los factores comunes implicados, que porcentaje del
cambio explican y si son condiciones necesarias.
Existe una necesidad de identificar empíricamente tanto los factores comunes como
aquellas contribuciones únicas que cualquier orientación pueda ofrecer (p.ej., el tratamiento
de exposición para las fobias surgido dentro del enfoque conductual). Un enfoque ecléctico o in-
tegrador debe tener en cuenta ambas cosas. No todo son factores comunes. Por ejemplo, Lambert
es citado frecuentemente respecto a los porcentajes con que contribuyen distintos factores al cam-
bio terapéutico: factores extraterapéuticos de tipo personal, social y ambiental (40%), factores
comunes (30%), técnicas (15%) y expectativas o efectos placebo (15%) (Feixas y Miró, 1993).
Estos porcentajes deberían replicarse, ya que representan valoraciones y no derivaciones de cálcu-
los estadísticos.
También es necesario estudiar si el peso de los factores comunes varía en función de los
problemas considerados: fobias, compulsiones, trastornos psicóticos, disfunciones sexuales,
tartamudeo, trastornos de personalidad, etc.
ECLECTICISMO E INTEGRACIÓN
En los últimos años ha habido un nuevo resurgir del interés por la integración de las terapias
psicológicas (Feixas y Miró, 1993; Rosa, Olivares y Méndez, 2004). Este interés se ha visto faci-
litado por:
- La proliferación de orientaciones.
- Las limitaciones conceptuales de las orientaciones monolíticas. No basta con centrarse

en uno o unos pocos aspectos: conducta, cogniciones, afecto, biología, procesos incons-
cientes, relación terapéutica.
- Contingencias socioeconómicas y externas, tales como ataques desde fuera y presiones

de parte de jueces, administración, compañías aseguradoras y asociaciones de consumi-
dores. Se han comenzado a exigir datos sobre la eficacia, utilidad clínica, calidad y dura-
bilidad de los tratamientos, y, sin cambios terapéuticos, peligran el prestigio, los clientes
y el dinero.
- Incremento de los tratamientos breves (< 26 sesiones) centrados en el problema.

Esto se ha visto facilitado por las reducciones de pago por parte de la seguridad social y
de las compañías de seguros. Además, existen datos de que las terapias breves pueden ser
tan eficaces como las de larga duración y que la mayoría de la mejora ocurre en las pri-
IPCS - 39
meras 8 sesiones (Pekarik, 1993).
- Oportunidades para observar otros tratamientos en acción y experimentar con

ellos. Estas oportunidades han venido dadas por la existencia de cursos en clínicas espe-
cializadas en trastornos concretos y por la publicación de manuales específicos sobre dis-
tintas intervenciones.
- Las limitaciones en eficacia terapéutica de las orientaciones monolíticas. Otras orienta-

ciones pueden tener algo que ofrecer.
- Creencia de que los factores comunes a las distintas orientaciones tienen un gran
peso en la explicación del cambio terapéutico.
- Desarrollo de una red profesional para la integración, constituida por la Society for
the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI), revistas y congresos sobre el tema.
Las orientaciones no deben ser compartimentos cerrados, sino que tienen que estar abiertas al
cambio. Por otra parte, algunos han señalado que no es bueno llegar rápidamente a un solo enfo-
que terapéutico. La diversidad es la fuente de la novedad. Debe haber bastante diversidad para
interactuar, pero no tanta como para amenazar la identidad profesional de la terapia psico-
lógica. La actual fragmentación es nociva y da una mala imagen, tanto hacia el interior como
hacia el exterior, pero una unificación prematura tampoco es útil. Una integración prematura de
orientaciones o posiciones que no cuenten con suficiente apoyo empírico puede perjudicar el pro-
greso.
El verdadero valor de la integración radica en su supuesta mayor eficacia. Sin embargo,

no ha sido demostrado hasta el momento que un enfoque ecléctico o integrador sea más eficaz;
podría incluso ser inferior. Además, existen diferentes enfoques eclécticos e integradores, los
cuales pueden convertirse en nuevas orientaciones monolíticas y reproducir así el estado de cosas
que se quiere superar.
La integración no debería limitarse a las terapias psicológicas, sino que debería extender-
se a otras ramas de la psicología (cognitiva, básica, social, evolutiva, psicofisiología) y a otras
disciplinas afines (psicofarmacología, medicina).
La elección personal del eclecticismo puede ser facilitada por los siguientes factores: a)
Falta de presiones en el entrenamiento y ambientes profesionales dirigidas hacia una determinada
orientación. b) Mayor experiencia clínica. c) Un impulso para combinar todas las intervenciones
terapéuticas. d) Un carácter inconformista que lleva a moverse más allá de una determinada orien-
tación. e) Una actitud escéptica hacia el status quo.
TIPOS DE ECLECTICISMO Y NIVELES DE INTEGRACIÓN
Feixas y Miró (1993) han distinguido tres tipos de eclecticismo:
- Eclecticismo intuitivo o ateórico. Muy frecuente en la práctica clínica, combina técnicas

de diferentes enfoques sin que haya un sistema que dé coherencia al conjunto. La combi-
nación depende de las intuiciones, experiencias y preferencias de cada terapeuta.
- Eclecticismo técnico. Combina técnicas de diferentes enfoques de acuerdo con criterios

sistemáticos de tipo pragmático (eficacia) o teórico y sin tener por qué aceptar el marco
IPCS - 40
teórico original de las técnicas.
- Eclecticismo sintético o integración teórica. Trata de integrar conceptos de distintas

teorías ya sea reformulando los conceptos de una en términos de la otra (integración asi-
milativa) o articulando entre sí conceptos teóricos de distinto origen, pero compatibles
(integración acomodativa).
En cuanto a los niveles de integración, podemos distinguir la teoría, la metodología y la tec-

nología.
- Teoría. Existen importantes diferencias en la filosofía base sobre la concepción del hom-
bre. Aquí la integración es difícil. Según Beutler, una teoría integrada no es posible por-
que las teorías existentes de los terapeutas: a) están confundidas con sus propias creen-
cias personales, b) se reflejan muy poco en las decisiones momento a momento durante el
tratamiento, c) son innumerables, y d) no responden a ningún argumento o disconfirma-
ción.
# La integración se verá facilitada si las teorías amplias y muy inferenciales que inten-
tan explicar todos los aspectos del funcionamiento humano y tipo de problemas se
ven sustituidas por modelos más específicos y operacionales que se centren en la
explicación, mecanismos de cambio y tratamiento de diferentes problemas clínicos.
Podría recordarse aquí la famosa pregunta de Paul: ¿Qué intervención, aplicada por
quién, es más eficaz para este paciente con este problema y bajo qué circunstancias?
# La integración de las teorías lleva consigo la de las técnicas. Limitarse sólo a esto
último es lo propio del eclecticismo técnico. Este es el más frecuente en la práctica,
mientras que la integración es una aspiración. Las diferencias (simplificadas) entre
eclecticismo e integración se exponen a continuación.
Eclecticismo Integración
Técnico Teórica
Divergente (diferencias) Convergente (comunalidades)
Escogiendo entre muchos Combinando muchos
Aplicando lo que hay Creando algo nuevo
Acumulación Combinación
Aplicando las partes Unificando las partes
"Ateórico", pero empírico Más teórica que empírica
Suma de las partes Más que la suma de las partes
Realista Idealista
- Metodología. Necesidad de someter a prueba las formulaciones teóricas, métodos de

evaluación y tratamientos. Se carece de datos suficientes de eficacia de muchas orien-
taciones. Se necesita un consenso sobre metodología adecuada y sobre medidas tera-
péuticas aceptables.
- Tecnología. Pueden emplearse técnicas de distintas orientaciones sin aceptar necesaria-

mente sus bases teóricas o reinterpretando estas bases. La utilidad radica en razones em-
píricas, no teóricas. El eclecticismo técnico persigue mejorar la habilidad para seleccionar
el mejor tratamiento para una persona y problema. Para ello, se miran los datos de lo que
IPCS - 41
mejor ha funcionado para otros con similares problemas y características.
# El eclecticismo tiene a veces una connotación peyorativa porque se le confunde con

el sincretismo (eclecticismo ateórico): combinaciones no críticas y no sistemáticas
de técnicas, que suelen reflejar mediocridad e incompetencia. Como dijo Rotter:
"Todo pensamiento sistemático implica la síntesis de puntos de vista preexistentes.
No es cuestión de ser o no ecléctico, sino de ser o no consistente y sistemático".
# Una técnica puede no ser la misma cuando se aplica en diferentes orientaciones.

Por ejemplo, en la técnica de las dos sillas un terapeuta gestáltico dará gran impor-
tancia a la observación y exageración de gestos físicos, a la expresión de sentimien-
tos y a la toma de conciencia de estos. En cambio, un terapeuta cognitivo se preocu-
pará menos por los niveles crecientes de emoción que por descubrir las creencias in-
adaptadas que subyacen a la emoción experimentada.
# Aunque un eclecticismo técnico puede ser pragmáticamente útil, es preferible

un integracionismo que vaya más allá. El eclecticismo técnico es útil para sinteti-
zar lo que se sabe, pero las consideraciones teóricas controladas pueden fomentar
nuevos descubrimientos. Sin embargo, muy probablemente no ha llegado aún el
tiempo de un integracionismo teórico.
OBSTÁCULOS PARA LA INTEGRACIÓN
Pueden citarse los siguientes:
- Diferentes filosofías base sobre la concepción del hombre, determinantes de la persona-

lidad, explicaciones de la conducta normal y anormal, y objetivos de la terapia. Esto va
asociado a diferencias en lo que se considera formas válidas de conocimiento (inferencia,
significado subjetivo, observación) y los métodos para adquirir este conocimiento (inter-
pretación, exploración fenomenológica, método experimental).
- Problemas de lenguaje. Falta de un lenguaje común, reacciones emocionales negativas

ante determinadas palabras o conceptos, dificultad en entender otros conceptos, empleo
de distintos términos para decir lo mismo y de palabras idénticas con significado diferen-
te. Una alternativa es desarrollar un lenguaje común basado en la psicología cognitiva
experimental, aunque hay que reconocer que esta permanece aún muy desconectada de la
clínica. Mientras tanto, sería útil conocer distintos lenguajes teóricos.
- Falta de conocimiento adecuado de otras orientaciones. Conocimiento superficial

basado por lo general en segundas fuentes, conocimiento anticuado, interpretaciones
erróneas, sesgo emocional negativo.
- Competitividad entre orientaciones asociada a beneficios sociales, profesionales y eco-

nómicos.
- La identificación con la propia orientación da seguridad y evita el miedo a sentirse

solo o aislado. Además, facilita la comunicación y el intercambio de información con
otros profesionales afines.
- Falta de entrenamiento en más de una orientación. Sin embargo, hay que reconocer
que un programa de entrenamiento en terapia psicológica integradora es algo complejo y
muy exigente. También requiere mucho más trabajo mantenerse al día.
IPCS - 42
- Investigación empírica inadecuada sobre la integración de las terapias psicológicas.

No ha sido demostrado hasta el momento que un enfoque ecléctico o integrador sea más
eficaz.
Probablemente, el tiempo para la integración aún no ha llegado. Ni tan siquiera hemos

conseguido la integración dentro de las distintas orientaciones. Sin embargo, ha habido
avances al respecto. Así, en TCC se ha reconocido la importancia de factores cognitivos y del
procesamiento inconsciente; y en psicoanálisis se ha tendido hacia tratamientos más cortos, consi-
deración de variables interpersonales y empleo de técnicas orientadas a la acción.
ÁREAS DE APLICACIÓN
Las áreas de aplicación de la intervención psicológica abarcan distintos ámbitos: clínica,
salud, trabajo, educación, comunidad, deporte. Podemos encontrar psicólogos trabajando en
clínicas, hospitales, centros de salud (general o mental), centros de tratamiento de drogodepen-
dencias, empresas, centros educativos, centros de atención psicopedagógica, instituciones para
retrasados mentales, centros de asistencia al menor, juzgados, instituciones penitenciarias, resi-
dencias de ancianos, centros de acción social, centros de rehabilitación de inválidos, equipos de-
portivos, centros militares, práctica privada, etc.
A continuación se enumeran las distintas áreas y problemas en que las intervenciones psico-
lógicas han sido aplicadas hasta el momento. Para más información, pueden consultarse Carrobles
(1985) y Labrador (1984, 1990), así como los numerosos libros que describen las diferentes apli-
caciones de las distintas intervenciones psicológicas.
IPCS - 43
ÁREA CLÍNICA
- Fobias y miedos específicos, fobias sociales, agorafobia.

- Trastorno de pánico y ataques de pánico.
- Ansiedad social, ansiedad heterosocial, falta de aserción, déficit de habilidades sociales.
- Trastorno de ansiedad generalizada.

- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Trastorno por estrés postraumático (por accidente, violación, tortura, combate).
- Trastorno de ansiedad por separación.

- Depresión, trastorno bipolar.
- Disfunciones sexuales (impotencia, eyaculación precoz, anorgasmia, vaginismo) y parafilias
(paidofilia, exhibicionismo, fetichismo).
- Trastornos de pareja.
- Insomnio, pesadillas, terrores nocturnos.
- Obesidad, anorexia, bulimia.
- Drogodependencias: alcohol, tabaco, heroína, cocaína, cafeína, fármacos

- Juego patológico.
- Ira, agresión.
- Víctimas de malos tratos y de abusos sexuales.

- Tartamudeo, tics, hábitos nerviosos (onicofagia, tricotilomanía, bruxismo)
- Mutismo selectivo.
- Enuresis y encopresis.
- Hiperactividad/impulsividad, déficit de atención.
- Problemas niños-padres: desobediencia, negativismo, rabietas, mentiras, robos.
- Deficiencia mental.
- Autoestimulación y autolesión.
- Esquizofrenia, autismo, psicosis infantiles.
- Duelo, culpabilidad, baja autoestima, mutismo electivo.

- Trastornos de personalidad.
- Delincuencia.
IPCS - 44
ÁREA DE SALUD
- Sistema cardiovascular: arritmias cardíacas, hipertensión esencial, migrañas, enfermedad de

Raynaud.
- Sistema neuromuscular: parálisis, paresis, espasticidad, temblores, tortícolis espasmódica,

espasmos, calambre del escribiente, síndrome temporomandibular, cefaleas tensionales.
- Sistema gastrointestinal: trastornos de la motilidad esofágica, colon irritable, úlceras pépticas,

colitis ulcerosa, incontinencia fecal, diarrea funcional, estreñimiento, náuseas y vómitos.
- Sistema genitourinario: retención urinaria, incontinencia urinaria, micción excesiva.

- Sistema nervioso central: epilepsia, demencias.
- Sistema respiratorio: asma.
- Sistema dermatológico: neurodermatitis, urticaria, acné.

- Sistema visual: estrabismo, miopía, glaucoma.
- Sistema endocrino: diabetes.
- Sistema inmunológico: cáncer, SIDA.

- Dolor crónico, dismenorrea.
- Facilitar el cumplimiento de los tratamientos (médicos, psicológicos).
- Preparación para intervenciones quirúrgicas o partos.

- Ayuda en la recuperación y convalecencia.
- Apoyo en estados terminales.
ÁREA LABORAL
- Entrenamiento para buscar empleo y superar entrevistas y pruebas de selección.

- Entrenamiento en técnicas requeridas por el propio empleo.
- Mejora del rendimiento o productividad.
- Consecución de mayores niveles de satisfacción laboral.

- Entrenamiento y desarrollo de recursos personales.
- Mejora de las relaciones entre compañeros y entre jefes y subordinados.
- Entrenamiento en dirección de organizaciones y grupos.

- Aumento de la seguridad en el trabajo.
- Tratamiento de la inadaptación laboral y abandono del trabajo.
- Control del absentismo laboral, retrasos en el horario e indolencia.

- Control de robos, hurtos y sustracciones.
- Preparar al personal para nuevas tareas, trabajos y profesiones.
- Preparación para la situación de retiro.

IPCS - 45
ÁREA EDUCATIVA
- Enseñanza programada.
- Incremento de las habilidades del maestro para conducir la clase.
- Incremento del desempeño académico en general y en áreas específicas.
- Aumento y mejora de las relaciones entre compañeros.

- Control de conductas perturbadoras en clase.
- Modificación de las conductas del maestro por parte de los alumnos.
- Reducción de miedos relacionados con el contexto escolar.

- Reducción del absentismo escolar.
- Disminución de la ansiedad ante los exámenes.
- Aumento de la creatividad.
- Desarrollo de buenos hábitos de estudio.
- Tratamiento del retraso escolar.
- Aumento de la motivación para el estudio.

- Consecución de mayores niveles de satisfacción escolar.
ÁREA DEL DEPORTE
- Control de los niveles de activación emocional antes y después de la competición.

- Mejora de la ejecución durante la competición.
- Entrenamiento en las técnicas específicas requeridas.
- Modificación de las atribuciones de éxito y fracaso, mejora de la autoestima.

- Afrontamiento de situaciones conflictivas.
- Mejora de la relación entre el entrenador y los deportistas.
- Mejora de la cohesión entre los miembros de un equipo.

- Aprendizaje de respuestas de autocontrol y de no responder a las provocaciones del público u
otras personas.
IPCS - 46
ÁREA COMUNITARIA
- Entrenamiento con niños en resolución de problemas interpersonales y en habilidades socia-

les.
- Preparación para la maternidad/paternidad.
- Educación para la salud (nutrición, ejercicio, control de ritmos de trabajo excesivos, hábitos
de higiene [p.ej., bucodental], limitación del alcohol, tabaco y cafeína).
- Programas de planificación familiar.

- Programas de educación sexual y prevención de enfermedades de transmisión sexual.
- Programas dirigidos a la evaluación y diseño o cambio de ambientes.
- Programas de entrenamiento dirigidos a paraprofesionales.

- Programas dirigidos a grupos de población específicos tales como maestros, personal tutelar,
personal sanitario, policías, pacientes psiquiátricos, hipertensos, cardiópatas, estreñidos, hijos
de esquizofrénicos, etc.
- Ocupación del tiempo de ocio.
- Readaptación de jubilados.
- Mejora de condiciones de vida en la tercera edad (hábitos de vida, habilidades de autocuida-
do, habilidades sociales).
- Uso del transporte público.
- Ahorro de energía (gasolina, electricidad, calefacción).

- Empleo de los cinturones de seguridad.
- Enseñanza y potenciación de las conductas de seguridad vial.
- Organización de espacios físicos.

- Recuperación de materiales reciclables (vidrio, pilas).
- Prevención de arrojar basuras en lugares inadecuados.
- Programas residenciales: centros psiquiátricos de día o permanentes, residencias de ancianos,

centros de acogida de delincuentes juveniles, centros penitenciarios.
- Pisos protegidos con padres tutores o con personal tutor no residente.
IPCS - 47
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Eficacia - 1
EFICACIA Y UTILIDAD CLÍNICA

DE LA INTERVENCIÓN EN
PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD
Arturo Bados López
Eugeni García Grau
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 1
EFICACIA DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA ............................................................................. 4
¿Es la terapia psicológica más eficaz que el no tratamiento?....................................................... 4
¿Es la terapia psicológica más eficaz que el placebo? ................................................................. 6
¿Cuáles son las técnicas específicas que funcionan? ................................................................... 6
¿Puede la terapia psicológica tener efectos perjudiciales? ........................................................... 7
EFICACIA DIFERENCIAL DE LAS DISTINTAS ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS ........ 8
Metaanálisis.................................................................................................................................. 8
Estudios controlados sobre eficacia ........................................................................................... 10
Críticas al intento de identificar tratamientos con apoyo empírico............................................ 14
Críticas a los criterios para identificar tratamientos con apoyo empírico .................................. 16
UTILIDAD CLÍNICA DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA ......................................................... 19
Viabilidad ................................................................................................................................... 19
Generalizabilidad ....................................................................................................................... 23
Eficiencia.................................................................................................................................... 28
ALGUNAS REFLEXIONES Y DESEOS PARA EL FUTURO .................................................. 30
TABLAS ........................................................................................................................................ 32
REFERENCIAS ............................................................................................................................. 45
INTRODUCCIÓN
Eficacia - 2
La investigación de la eficacia y utilidad clínica (a veces denominada también efectividad) de

los diferentes tipos de intervención es un tema clave para que la psicología adquiera el estatus de
una disciplina científica. A este respecto, podemos plantearnos una serie de preguntas: ¿Es efi-
caz la terapia psicológica?, ¿podemos afirmar que la intervención psicológica es superior al trata-
miento placebo?, ¿son equivalentes los diferentes tipos de terapias?, ¿qué sabemos sobre la efica-
cia de las técnicas específicas o ingredientes activos del tratamiento?, ¿son generalizables los re-
sultados obtenidos en estudios controlados a los contextos clínicos reales?, ¿tiene la terapia psico-
lógica una buena relación coste/beneficio en la que se consideren el costo económico, el tiempo y
esfuerzo requeridos, los posibles efectos secundarios y la satisfacción de los pacientes?
Para determinar la bondad de un tratamiento es importante distinguir entre:
- Intervenciones eficaces. El grado de eficacia de una intervención depende de la calidad

de los datos empíricos que la sustentan (véase la tabla 1). Los autores que defienden una
línea más científica consideran sólo como claramente eficaces a los tratamientos que
cumplen las siguientes condiciones: a) han sido investigados mediante buenos diseños
experimentales de grupo (lo que exige asignación aleatoria) o de caso único, b) han obte-
nido resultados superiores al no tratamiento, al placebo y/o a un tratamiento alternativo,
y/o resultados equivalentes a un tratamiento ya establecido como eficaz, y c) los resulta-
dos deben haberse constatado al menos por dos grupos de investigación independientes.
Además, los tratamientos deben estar bien descritos y las características de las muestras
empleadas deben ser claramente especificadas. En la tabla 2 aparecen distintos aspectos
metodológicos que conviene tener en cuenta a la hora de juzgar la calidad de las investi-
gaciones (véase Kazdin, 1994, 2001).
- Intervenciones clínicamente útiles. La utilidad clínica implica tres aspectos (véase la

tabla 1 y Barlow, 1996): a) Generalizabilidad de los resultados de las investigaciones
realizadas en condiciones artificiales a los contextos clínicos reales. Esto implica verifi-
car que los resultados obtenidos con los sujetos y terapeutas “experimentales” y con los
métodos de trabajo que se utilizan en los contextos artificiales sean reproducibles en la
práctica clínica habitual. b) Viabilidad de la intervención: aceptabilidad de la misma por
parte de los clientes (coste, malestar, duración, efectos secundarios, etc.), probabilidad de
cumplimiento, facilidad de propagación entre los profesionales. c) Eficiencia: relación
costes/beneficios tanto para el cliente como para la sociedad.
Las investigaciones controladas en contextos artificiales (laboratorios de clínica, centros

universitarios) que evalúan la eficacia enfatizan la validez interna y presentan problemas en
la validez externa, ya que tienen características que no son propias de la práctica clínica habitual
u omiten elementos que son típicos de esta. Por ejemplo (Nathan, Stuart y Dolan, 2000; Seligman,
1995; Westbrook y Kirk, 2005):
1) Muchos pacientes son solicitados o reclutados en vez de venir por propia iniciativa o de-
rivados por otros profesionales.
2) Los pacientes son seleccionados frecuentemente para conseguir muestras con trastornos
"puros" o con la menor comorbilidad posible, lo contrario de lo que se piensa ocurre en la
práctica clínica, aunque a veces en esta pueden verse casos menos graves y/o con menos
comorbilidad (véase Westbrook y Kirk, 2005). Los criterios de selección de las investi-
gaciones, dejan fuera a un gran número de pacientes y limitan la generalizabilidad de los
resultados, aunque los estudios más recientes empiezan a incluir muestras con mayor co-
morbilidad. Lo deseable sería emplear sólo aquellos criterios de exclusión que se aplica-
rían razonablemente en la práctica clínica diaria y realizar análisis correlacionales para
identificar variables moderadoras de los resultados que podrían investigarse posterior-
mente.
Eficacia - 3
3) Los clientes son asignados a los grupos al azar (los pacientes que admiten la posibilidad
de ser aleatorizados a una condición no eficaz pueden ser diferentes de los que buscan
tratamiento por su cuenta, aunque no hay datos al respecto) y no pueden decidir la inter-
vención que seguirán ni el terapeuta con el que trabajarán (lo cual es posible, aunque no
siempre, en la práctica real).
4) Los terapeutas están muy motivados y suelen tener poca experiencia profesional; en ge-
neral, son becarios, estudiantes de doctorado o investigadores. Además, son bien entre-
nados en el tratamiento a aplicar y reciben supervisión al respecto.
5) Los terapeutas tienen pocos casos que atender, que además son del mismo tipo, y prepa-
ran a fondo la intervención.
6) Los resultados son evaluados con diversos métodos y/o instrumentos estandarizados,
mientras que en la práctica clínica se emplean pocas pruebas o ninguna. Las variables de-
pendientes están bien definidas y están centradas, por lo general, en la reducción de sín-
tomas específicos; suelen pasar por alto otros aspectos tales como la mejora del funcio-
namiento general o calidad de vida.
7) La evaluación de resultados suele hacerse de forma programada en diversos momentos:
pretratamiento, postratamiento y seguimiento/s. Los seguimientos son raros en la práctica
clínica.
8) El tratamiento está bien definido, es altamente estructurado y tiene una duración prefija-
da, que suele ser breve.
9) Las intervenciones se aplican de forma estándar sin adaptarlas a las características de los
pacientes o sin corregirlas en función de la evolución del caso.
10) La intervención suele centrarse en un solo problema.
11) Los pacientes reciben tratamiento en centros especializados, lo cual puede aumentar sus
expectativas de mejora y su motivación.
Las investigaciones que estudian el tratamiento tal como es aplicado en la práctica real
enfatizan la validez externa y suelen fallar en validez interna: muestras poco homogéneas o
sesgadas, falta de grupos control o asignación no aleatoria a los grupos, diagnósticos a veces poco
rigurosos y empleo frecuente de medidas retrospectivas. Sin embargo, nada impide estudiar am-
plias muestras de pacientes, emplear diversos momentos de evaluación (pre, durante, post, segui-
mientos) y utilizar una diversidad de medidas (entrevista, cuestionarios, juicios del terapeuta, in-
formes de otras personas). Además, existen métodos estadísticos, como la regresión, las ecuacio-
nes estructurales o el modelado causal, que permiten analizar, a nivel probabilístico, en qué medi-
da los efectos observados son debidos presumiblemente al tratamiento o a otras variables. Estos
recursos permiten compensar, al menos parcialmente, la falta de grupos control.
Más aún, de cara a potenciar la validez interna, es posible en investigaciones realizadas en la

práctica clínica habitual asignar aleatoriamente a los pacientes a las diferentes condiciones o asig-
narlos mediante algún otro mecanismo (p.ej., asignar a tratamiento o lista de espera por semanas
alternas) que evite la elección de tratamiento por parte del paciente. Esto último implica un ses-
go que ha conducido a que la terapia psicológica parezca menos eficaz de lo que es. En efecto, los
pacientes más afectados eligen terapia y los menos afectados quedan en lista de espera, lo que
lleva a que los primeros presenten mayor sintomatología que los segundos en el pretest. Por tanto,
incluso si los pacientes tratados mejoran del pre al postratamiento, su media postratamiento es
sólo un poco mejor que la de los pacientes de lista de espera. Esto ha llevado a que las investiga-
ciones realizadas en la práctica clínica habitual en las que los pacientes han seleccionado recibir
tratamiento hayan subestimado los efectos de las terapias psicológicas (Shadish et al., 2000)
En definitiva, es importante realizar estudios tanto en condiciones artificiales controladas

como en la práctica clínica habitual. El primer tipo de investigaciones permite tanto valorar si
un nuevo tratamiento funciona como averiguar cuál es el mecanismo responsable de que una in-
tervención sea eficaz. El segundo tipo de investigaciones permite saber si un tratamiento tal
Eficacia - 4
como se aplica en la práctica clínica habitual funciona, valorar si un tratamiento que resulta eficaz
en condiciones controladas consigue también buenos resultados en la práctica real y analizar los
resultados de las terapias de larga duración que se utilizan con frecuencia en la clínica. Por tanto,
sólo trabajando desde ambas perspectivas, podrá superarse la poca o nula comunicación existen-
te entre la investigación controlada y la práctica clínica, lo cual ha llevado a Bellack y Hersen
(1985, págs. 3-4) a hablar de dos terapias del comportamiento:
"Una es la terapia del comportamiento descrita en los libros de texto y en las

secciones de método de innumerables artículos de revistas. En esta terapia del
comportamiento, los clientes/sujetos buscan ayuda para problemas simples y estrechamente
definidos, la naturaleza de los cuales es aparentemente tan obvia que debe estar tatuada en sus
frentes. No hay decisiones que tomar respecto al tratamiento y los terapeutas son capaces de
llevar a cabo todos los tratamientos tal como estaba especificado. Los clientes/sujetos acuden
obedientemente a todas las sesiones y son cooperativos a lo largo de las mismas. Nunca hacen
preguntas acerca de asuntos tan prosaicos como la imposibilidad de pagar los honorarios o el
hecho de que el tratamiento no parece estar atacando sus problemas reales. Ni nunca revelan
hechos a mitad del tratamiento que cambian el diagnóstico y la dirección de la terapia."
"La segunda terapia del comportamiento es aquella que se práctica en clínicas,

hospitales y consultas privadas. Raramente parece ser tan simple y tan sencilla como el
primer tipo. Los clientes/pacientes se presentan con múltiples problemas que son muy
difíciles de separar y categorizar. Además, tienen frecuentemente el molesto hábito de
desbaratar los planes de tratamiento revelando nueva información a medida que se van
encontrando más cómodos con el terapeuta o teniendo crisis que requieren una intervención
inmediata. No siempre acuden a las sesiones semanales, siguen las instrucciones o cooperan.
Por su parte, los terapeutas en esta terapia del comportamiento sienten la necesidad de ser
sensibles a estas variaciones mostradas por sus clientes/pacientes... En consecuencia, el
tratamiento para cada cliente es individualizado y difícil de describir de la manera objetiva
preferida por el primer tipo de terapia del comportamiento..."
EFICACIA DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA

En este apartado se considerarán diversos aspectos: la eficacia de la terapia psicológica en
comparación con el no tratamiento y el placebo, los ingredientes activos de la intervención psico-
lógica y si esta puede llegar a tener efectos perjudiciales en algunos casos.
¿ES LA TERAPIA PSICOLÓGICA MÁS EFICAZ QUE EL NO

TRATAMIENTO?
El primer paso para determinar la eficacia de la terapia psicológica es demostrar que los tra-
tamientos son superiores a la recuperación espontánea (no tratamiento). La recuperación espon-
tánea, sin terapia psicológica formal, ha sido cifrada en un 30-40% de los casos, aunque los datos
varían según los trastornos. Por ejemplo, las remisiones son frecuentes en la depresión y raras
en trastornos psicóticos, dependencia de sustancias, trastorno obsesivo-compulsivo, hipocondría y
agorafobia. Además, la remisión espontánea se da sobre todo en los tres primeros años del
trastorno.
Según diversas revisiones (Botella y Feixas, 1994; Chambless y Ollendick, 2001; Feixas y
Miró, 1993; Elliott, Stiles y Shapiro, 1993; Giles, Neims y Prial, 1993; Lambert y Bergin, 1994;
Matt y Navarro, 1997; Pérez, 1996), la terapia psicológica es más eficaz que el no tratamiento.
Eficacia - 5
En revisiones que han promediado los resultados de diversos metaanálisis, la media de los tama-
ños del efecto (media del grupo tratado menos media del grupo no tratado dividido por la desvia-
ción típica de este último grupo; véase la tabla 3) ha oscilado entre 0,67 y 0,85 1 ; es decir, la per-
sona tratada promedio se halla mejor que el 75-80% de las personas no tratadas (véase la tabla 4
para las equivalencias aproximadas entre centiles y distintos tamaños del efecto en distribuciones
normales). De todos modos, es probable que esto sea una sobrestimación, debida a la metodología
de análisis empleada, y que los tamaños medios del efecto se sitúen entre 0,40 y 0,60 (véase Sha-
dish et al., 2000); es decir, la persona tratada promedio se halla mejor que el 66-73% de las perso-
nas no tratadas. Aunque todo esto es positivo, se hacen necesarios ciertos comentarios para evitar
caer en la complacencia:
- Los criterios para valorar la eficacia de la terapia psicológica se basan fundamental-

mente en comparaciones estadísticas de grupo (medidas de tendencia central). De to-
dos modos, cada vez es más frecuente que en las investigaciones se tengan en cuenta cri-
terios de significación clínica (porcentajes de clientes clínicamente mejorados o recu-
perados).
- Las conclusiones sobre la eficacia de la terapia psicológica se basan generalmente en

los pacientes que completan el tratamiento. No se tiene en cuenta a los que no lo acep-
tan o abandonan. Estos últimos representan alrededor del 15% de los pacientes en las in-
vestigaciones, pero este porcentaje suele oscilar entre el 35% y el 60% en la práctica clí-
nica habitual.
- En la mayoría de estudios no se controla adecuadamente si los pacientes reciben otros

tipos de intervención (fármacos, otras terapias psicológicas, grupos de autoayuda, ma-
nuales de autoaplicación, etc.) durante el tratamiento o el seguimiento. Lo habitual es que
muchos pacientes estén recibiendo intervenciones paralelas, especialmente farmacotera-
pia.
- Se excluye de los estudios a los pacientes que presentan trastornos comórbidos gra-
ves.
- No hay acuerdo sobre las variables que deben utilizarse para evaluar la eficacia de
la terapia psicológica ni sobre los criterios de éxito. Las diferentes terapias
psicológicas están diseñadas para mover al paciente a conseguir objetivos muy distintos
(mejorar habilidades sociales, potenciar el crecimiento personal, hacer consciente un
conflicto infantil), pero ¿cuál o cuáles son los adecuados y bajo qué circunstancias?
Sobell, Sobell y Gavin (1995) aportan un ejemplo de este problema al analizar los
diferentes criterios de éxito utilizados para evaluar los resultados del tratamiento del
alcoholismo a los 12 meses de seguimiento. Tal como puede verse en la tabla 5, el
porcentaje de casos exitosos varió del 8,7% al 82,6% en función del criterio utilizado. ¡Y
eso que estos criterios hacen sólo referencia a un único síntoma: el consumo de alcohol!
- Los efectos conseguidos con la terapia psicológica son moderados. La curación es

rara; lo común en la mayoría de los trastornos es que permanezcan síntomas residuales.
- Los efectos de la terapia tienden a ser duraderos, pero los seguimientos de la mayoría
de estudios no superan el año y son pocos los que incluyen seguimientos superiores a los
1
El tamaño del efecto es una medida de la magnitud del cambio conseguido, pero no nos dice nada sobre si este
cambio ha sido o no estadísticamente significativo. Un tamaño grande del efecto puede no ser significativo esta-
dísticamente si, por ejemplo, las muestras han sido pequeñas. A la inversa, un cambio puede ser estadísticamente
significativo, pero de magnitud pequeña.
Eficacia - 6
3 años. Además, la mayoría de estudios están basados en intervenciones conductuales

y cognitivo-conductuales [usaremos el término terapias (cognitivo)-conductuales para
referirnos a ambas conjuntamente], lo que dificulta la generalización de los resultados al
amplio espectro de la terapia psicológica. Por otra parte, el mantenimiento de los
resultados puede ser debido en parte a que un porcentaje significativo de pacientes
(30-50%) recibe tratamiento adicional durante el seguimiento. Finalmente, las recaídas
son frecuentes en problemas como adicciones, depresión, obesidad, trastornos
psicóticos y personalidad antisocial.
- La terapia psicológica puede parecer más eficaz de lo que realmente es debido al

sesgo de publicación. En efecto, existe una tendencia a publicar sólo los estudios con re-
sultados positivos, lo cual puede dar lugar a observar mayores tamaños de efecto que los
reales. Sohn (1996) hace una revisión del tema e indica que, por el momento, no hay su-
ficientes datos para determinar si el sesgo de publicación influye o no en las revisiones y
metaanálisis que evalúan la eficacia de la terapia psicológica.
¿ES LA TERAPIA PSICOLÓGICA MÁS EFICAZ QUE EL PLACEBO?
Aunque diversos autores parecen aceptar, con mayor o menor convicción, que la terapia
psicológica es más eficaz que el placebo o los tratamientos mínimos (Botella y Feixas, 1994;
Feixas y Miró, 1993; Lambert y Bergin, 1994; Pérez, 1996), el tema resulta bastante
controvertido. El constructo placebo tiene en el ámbito psicológico una considerable variedad
de significados teóricos y, además, cada autor lo operativiza empíricamente de forma distinta. En
este sentido, pensamos que una condición placebo sólo puede establecerse desde una modalidad
terapéutica particular; por ejemplo, la terapia centrada en el cliente podría considerarse desde otra
orientación como un grupo placebo. Estos problemas conceptuales complican y relativizan la
interpretación de los resultados, especialmente cuando la principal herramienta metodológica es el
metaanálisis que engloba estudios con grupos placebo de características muy diversas.
Los metaanálisis revisados por Lambert y Bergin (1994) indican que los pacientes en los
grupos placebo obtienen mejores resultados que los pacientes en los grupos control (tamaño
medio del efecto: 0,42) y que la terapia psicológica consigue, a su vez, mejores resultados que
el placebo (tamaño medio del efecto: 0,48). Sin embargo, los metaanálisis revisados incluyen
una amplia variedad de trastornos y una sobrerrepresentación de problemas de ansiedad y de
terapias (cognitivo)-conductuales. Las terapias no conductuales (p.ej., gestáltica, centrada en el
cliente, psicodinámica) raramente utilizan diseños de investigación que incorporen grupos placebo
y, por tanto, no se sabe si son o no superiores a este.
Las conclusiones de esta revisión, que comparten otros autores como Giles, Neims y Prial
(1993) o Hollon (1996), sugieren que los datos disponibles, por el momento, son escasos, además
de poco sólidos y, por tanto, no permiten afirmar que la terapia psicológica en general sea
más eficaz que el placebo. Por otra parte, hay muy pocos estudios que hayan comparado la tera-
pia psicológica con el placebo farmacológico y la mayoría de estas investigaciones utilizan tera-
pias (cognitivo)-conductuales. Los resultados indican, aunque no siempre de modo consistente,
que la terapia (cognitivo)-conductual es superior al placebo farmacológico en trastornos de ansie-
dad y afectivos.
¿CUÁLES SON LAS TÉCNICAS ESPECÍFICAS QUE FUNCIONAN?
En cuanto a los ingredientes activos de la terapia psicológica queda aún mucho por saber.
Eficacia - 7
Por ejemplo, en la terapia conductual parece que la exposición a las situaciones temidas es un
elemento fundamental para el éxito del tratamiento de los trastornos de ansiedad. Sin embargo,
hay datos contradictorios sobre si el efecto de la exposición se potencia cuando se combina con
técnicas cognitivas (véase, p.ej., Méndez, Sánchez y Moreno, 2001). Tampoco está claro que los
elementos cognitivos de la terapia cognitiva de Beck para la depresión aumenten la eficacia de los
componentes conductuales (Gortner et al., 1998).
Por otra parte, dentro de la orientación psicodinámica, Henry, Strupp, Schacht y Gaston
(1994) señalan que las interpretaciones de la transferencia no producen una mayor respuesta afec-
tiva ni necesariamente incrementan la profundidad de la experiencia cuando se comparan con las
interpretaciones no transferenciales. Además, el hecho de que la terapia tenga un resultado positi-
vo no depende de las interpretaciones transferenciales y contratransferenciales que se hacen, y el
empleo frecuente o inapropiado de las mismas está asociado a resultados menos favorables o
abandonos del tratamiento (Ogrodniczuk et al., 1999; Schaeffer, 1998).
Asimismo, la orientación experiencial cuenta con pocos estudios recientes que apoyen que
la empatía es inherentemente curativa y que proporcionen aval empírico para técnicas como el
enfoque, el despliegue evocador o el diálogo de las dos sillas.
¿PUEDE LA TERAPIA PSICOLÓGICA TENER EFECTOS

PERJUDICIALES?
Según la revisión de Lambert y Bergin (1994), hasta el 10% de los casos tratados pueden
empeorar tras la intervención en comparación con el 5% de los casos no tratados. Hay tam-
bién estudios en los que los pacientes tratados con una determinada intervención han empeorado
en comparación con los tratados mediante una intervención diferente.
El diagnóstico (p.ej., psicosis, trastornos límite) y el grado de deterioro del paciente pa-
recen variables ligadas al empeoramiento, especialmente cuando se combinan con técnicas
confrontativas dirigidas a socavar las estrategias de afrontamiento o las defensas del cliente (Bo-
tella y Feixas, 1994). Lambert y Bergin (1994) apuntan que el abordaje psicodinámico de pacien-
tes con problemas graves por medio de técnicas agresivas puede tener más riesgos que la terapia
no directiva o la terapia (cognitivo)-conductual. Ogles, Sawyer y Lambert (1993, citado en Bergin
y Lambert, 1994) indican que, aproximadamente, el 10% de los sujetos que recibieron terapia
cognitivo-conductual para la depresión empeoraron significativamente; ¿fue esto debido al trata-
miento o sin este hubieran empeorado igualmente o todavía más?
Eysenck y Grossarth-Maticek (1991) estudiaron a personas con uno de tres tipos de perso-
nalidad: a) Propensión al cáncer (supresión de emociones, fracaso en manejar el estrés interper-
sonal, sentimientos de indefensión y depresión). b) Propensión al trastorno cardiovascular
(sentimientos de ira, hostilidad y agresión junto con fracaso en manejar el estrés interpersonal). c)
Tipo 3 (conducta alternando entre aquellas características de los dos tipos anteriores). Dentro de
cada tipo los sujetos fueron asignados aleatoriamente a terapia de conducta o grupo control
después de haber sido igualados por pares en edad, sexo, grado de estrés, consumo de tabaco,
presión sanguínea, azúcar en sangre y colesterol. La terapia de conducta fue más eficaz según
los cambios autoinformados en un cuestionario de personalidad. Además, en un seguimiento a los
13 años, previno o pospuso la aparición del cáncer y del trastorno cardiovascular y redujo las
muertes debidas a estas enfermedades e incluso a otras causas.
En otro de los trabajos de Eysenck y Grossarth-Maticek (1991), la terapia de conducta, en

comparación al grupo control, prolongó de 3 a 5 años la vida de pacientes con cáncer terminal. En
Eficacia - 8
otro estudio compararon cuatro condiciones para cada uno de los tres tipos de personalidad: psi-
coanálisis terminado tras 2 años o menos, psicoanálisis aplicado durante más de 2 años y un gru-
po control para cada una de las dos condiciones anteriores, apareados en edad, sexo, consumo de
tabaco y tipo de personalidad. En el seguimiento a los 9 años la mortalidad fue del 5% en los gru-
pos control, del 16% para los que dejaron el psicoanálisis y del 26% en los que continuaron con el
psicoanálisis. Según los autores, este efecto perjudicial pudo ser debido al enorme estrés psicoló-
gico que supone el psicoanálisis al hacer conscientes los conflictos inconscientes. Sin embargo,
conviene tener en cuenta dos cosas: a) los autores que hicieron estos estudios fueron de orienta-
ción conductual; b) la asignación a las cuatro condiciones no fue aleatoria y es posible que los
pacientes que recibieron psicoanálisis sufrieran de problemas que los hicieran más susceptibles al
cáncer y al trastorno cardiovascular.
Finalmente, conviene señalar que la psicoterapia, aplicada por personas sin escrúpulos o con
trastornos importantes, puede llegar a pervertirse y a transformarse en un medio de control y
manipulación. En estos casos, el mal llamado terapeuta busca satisfacer sus propias necesidades
de superioridad y/o enriquecimiento económico sin importarle el bienestar del cliente, el cual
puede sufrir, en consecuencia, un deterioro importante a nivel personal, social y/o económico
(véase Perlado, 2002).
EFICACIA DIFERENCIAL DE LAS DISTINTAS ORIENTACIONES

TERAPÉUTICAS
El tratamiento psicológico en general es eficaz, al menos en comparación al no tratamiento.
Ahora bien, dada la diversidad de terapias psicológicas, ¿da igual emplear una u otra?, ¿son todas
igualmente eficaces? En este apartado se revisarán primero los estudios metaanalíticos existentes
centrados en comparaciones más o menos globales de las distintas orientaciones terapéuticas.
Luego, se considerará la línea de los estudios controlados sobre la eficacia de diversas interven-
ciones específicas para diferentes problemas y los criterios para identificar las terapias que cuen-
tan con apoyo empírico.
METAANÁLISIS
Existe una gran controversia sobre si las distintas terapias psicológicas son o no
igualmente eficaces y los estudios metaanalíticos no parecen haber sido capaces de resolverla.
Algunos metaanálisis sugieren que las distintas terapias psicológicas más importantes (psicodiná-
mica, conductual, cognitivo-conductual, humanista) son equivalentes, esto es, igualmente
eficaces. Sin embargo, otros metaanálisis indican que la terapia (cognitivo)-conductual es más
eficaz en trastornos como fobias, obsesiones-compulsiones, disfunciones sexuales, trastorno de
pánico, depresión, problemas de conducta en la infancia y enuresis (véase Labrador, Echeburúa y
Becoña, 2000). Asimismo, Weisz et al. (1995) realizaron un metaanálisis de estudios llevados a
cabo con niños y adolescentes y concluyeron que los tratamientos conductuales (contrato
conductual, entrenamiento de padres, modelado, etc.) fueron más eficaces que los tratamientos no
conductuales (terapia dirigida al insight, terapia centrada en el cliente).
Greenberg, Elliott y Lietaer (1994) hicieron un metaanálisis de los estudios publicados desde
1978 a 1992 que evaluaron la eficacia de las terapias experienciales. Estos autores, analizaron
los 26 estudios que compararon las terapias experienciales con otras modalidades de tratamiento
[especialmente (cognitivo)-conductuales y, en menor medida, psicodinámicas] y encontraron que
existía una amplia variabilidad entre los datos, pero que la diferencia media entre las distintas
intervenciones era prácticamente cero, lo cual es congruente, por tanto, con la hipótesis de la
Eficacia - 9
equivalencia.
Por otra parte, los estudios metaanalíticos realizados por investigadores de línea dinámica
encuentran resultados discordantes. Svartberg y Stiles (1991) hallan que las psicoterapias
psicodinámicas breves (PPB) son superiores al no tratamiento, pero algo inferiores a las terapias
(cognitivo)-conductuales en el postratamiento y muy inferiores a ellas al año de seguimiento. Por
el contrario, los resultados de Crits-Christoph (1992) y Leichsenring, Rabung y Leibing (2004)
indican que no hay diferencias entre las PPB y las terapias alternativas, y apoyan la hipótesis de la
equivalencia. En la misma línea, Anderson y Lambert (1995) no encuentran diferencias entre los
distintos tipos de intervención en el postratamiento, pero observan una ligera diferencia a favor de
las PPB en el seguimiento.
Por su parte, Matt y Navarro (1997) revisan 63 metaanálisis dirigidos a evaluar la eficacia
de la terapia psicológica y afirman que un tercio de los 47 estudios que aportan información sobre
la relación entre tipo de intervención y tamaño del efecto encuentran efectos diferenciales en
función del tipo de intervención. En general, las diferencias favorecen a los tratamientos de
carácter (cognitivo)-conductual. Sin embargo, en la línea de Elliott, Stiles y Shapiro (1993) que
se comenta más adelante, matizan que este plus de eficacia puede deberse a las características
de los comportamientos que se pretenden modificar y a la forma de "medir" los resultados,
de modo que la superioridad de una intervención particular desaparece cuando se controlan estos
factores.
Se han ofrecido diversas explicaciones de por qué no se han detectado diferencias con-
sistentes en cuanto a la eficacia de los distintos tipos de terapias psicológicas: a) Que los fac-
tores comunes compartidos por los distintos enfoques sean los responsables esenciales de los
cambios terapéuticos. b) Que no se haya empleado una metodología lo suficientemente rigurosa
en la investigación de tales diferencias. c) Que los terapeutas de distintas orientaciones no pre-
senten diferencias importantes a la hora de trabajar; aunque es cierto que una cosa es lo que
se dice que se hace y otra distinta lo que realmente se hace, parece que sigue habiendo diferencias
notables en la práctica tanto entre orientaciones como dentro de la misma orientación (submode-
los). No obstante, estas diferencias pueden ser menos importantes que las variables en común.
Los metaanálisis han recibido diversas críticas dirigidas en su mayor parte a la forma en que
se han llevado a cabo y a defectos de las investigaciones de base que el metaanálisis no puede
corregir.
- Los resultados dependen de los trabajos seleccionados y de los criterios empleados

para llevar a cabo esta selección. Parece poco aconsejable confiar en metaanálisis que no
se basan en estudios de buena calidad.
- Los resultados dependen de las variables dependientes utilizadas. ¿Cuáles son las
variables importantes y cuáles deben ser seleccionadas o recibir un mayor peso? ¿Tiene
sentido a la hora de hacer las comparaciones mezclar variables dispares (p.ej., un cues-
tionario de evitación agorafóbica y un cuestionario de susceptibilidad a la ansiedad; o una
escala de trastorno obsesivo-compulsivo y un inventario de depresión; o un cuestionario
de fobia social y una escala de crecimiento personal)?
- Falta de especificidad en los análisis realizados. Es complejo, y probablemente utópi-

co, intentar determinar la eficacia de la psicoterapia en general (o de cualquiera de sus
modelos) sin diferenciar, al menos, entre tipos de tratamientos, clientes y trastornos.
- Falta de control sobre cómo se aplican las terapias. La mayoría de estudios describen
muy poco los programas de intervención, limitándose a comentar características muy ge-
Eficacia - 10
nerales de los mismos. Esto favorece que exista una gran variabilidad en la forma concre-
ta de aplicar los tratamientos. Asimismo, existen variaciones importantes en la forma de
entender los grupos placebo y no se especifican claramente sus componentes.
- Las características de las muestras no han sido bien definidas.
- No se suelen incluir determinadas poblaciones: niños, adolescentes, enfermos mentales

crónicos, personas con retraso en el desarrollo.
- El número de estudios controlados de los enfoques psicodinámicos, fenomenológicos

y sistémicos es muy reducido.
- Las conclusiones se basan en medidas de tendencia central y no en porcentajes de

clientes clínicamente mejorados o recuperados. 2
- No se tienen en cuenta los estudios experimentales de caso único.
- Falta de potencia estadística en las comparaciones realizadas.
Matt y Navarro (1997) indican que los metaanálisis han fracasado, o al menos han apor-
tado muy poco, en sus dos objetivos básicos: 1) reducir los sesgos de los estudios individuales a
la hora de estimar los efectos de los diferentes tipos de terapia psicológica, y 2) establecer la ca-
pacidad de generalización de los efectos de la terapia psicológica e identificar las características
de tratamientos, pacientes, entornos y resultados que aumentan, reducen, no inciden o empeoran
la eficacia de la intervención. Es decir, las limitaciones de los estudios originales y los proble-
mas metodológicos de los propios metaanálisis impiden hacer inferencias generalizables
suficientemente fiables sobre la magnitud de los efectos de la terapia psicológica, las condi-
ciones que moderan el tamaño de estos efectos y las variables que median los efectos tera-
péuticos. Estos datos nos obligan a interpretar los resultados con cautela y a leer con detenimiento
la "letra pequeña" de los estudios.
En síntesis, por el momento, los datos de los metaanálisis no permiten decidir si las tera-
pias derivadas de las distintas orientaciones son o no igualmente eficaces. Sin embargo, el
enfoque de comparar los distintos tipos de terapia psicológica de forma global parece poco apro-
piado. Se requiere una mayor especificidad: ¿qué intervención, aplicada por quién es más efi-
caz para este paciente con este o estos problemas y bajo qué circunstancias? Por ejemplo, en
un grupo de pacientes con el mismo trastorno y que reciben el mismo tratamiento podemos encon-
trar personas que se recuperan totalmente, mejoran, no cambian, empeoran, abandonan o recaen.
¿Cuáles son las diferencias entre estos tipos de clientes?
ESTUDIOS CONTROLADOS SOBRE EFICACIA
Otra línea de trabajo es analizar los resultados de los estudios controlados sobre la eficacia de
diversas intervenciones específicas para diferentes problemas. Un buen estudio controlado so-
bre eficacia requiere, como mínimo, un tratamiento claramente especificado comparado con un
grupo control (no tratamiento o, preferiblemente, placebo u otro tratamiento alternativo), asigna-
ción aleatoria de los pacientes a los grupos, presentación clara de los criterios de inclusión y ex-
clusión de los pacientes, empleo de medidas fiables y válidas, medidas prospectivas a lo largo de
2
Página: 10
Para una posible manera de hacer esto, véase Elliot, Stiles y Shapiro (1993, págs. 469-472).
Eficacia - 11
varios momentos, criterios diagnósticos actualizados y que los resultados sean evaluados por jue-
ces independientes que no conozcan a qué grupo pertenece cada sujeto.
En el libro editado por Giles (1993) encontramos 14 capítulos en cada uno de los cuales se
revisa una disfunción específica: comportamiento antisocial en la infancia, retraso mental, autis-
mo, enuresis, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de estrés postraumático, fobia social, tras-
torno obsesivo-compulsivo, bulimia, esquizofrenia, personalidad límite, alcoholismo y depresión.
Los resultados de la revisión indican que todos los autores afirman, con varios grados de certeza,
que los tratamientos de tipo (cognitivo)-conductual son eficaces y, cuando hay datos para estable-
cer comparaciones, parecen más eficaces que las terapias psicodinámica o fenomenológicas.
Además, la mayoría de capítulos enfatizan la escasez de estudios controlados publicados por
las orientaciones no conductuales. En general, existen muy pocos estudios controlados de la
terapia psicodinámica, la terapia sistémica, la terapia humanista y la terapia ecléctica.
Posteriormente, diversas revisiones realizadas por otros autores parecen confirmar la

eficacia de los tratamientos (cognitivo)-conductuales y la extienden a otras poblaciones como
niños (Cristophersen y Mortweet, 2001; Kazdin, 2003; Spirito, 1999) y personas mayores (Gatz et
al., 1998) y a otros trastornos como fobias específicas, trastorno de ansiedad generalizada, trastor-
no de somatización, trastorno por dolor, hipocondría, trastorno dismórfico corporal, dependencia
de sustancias, juego patológico, disfunciones sexuales, conflicto marital, insomnio, ira, agresión
sexual, problemas de salud (p.ej., dolor, dolor por intervenciones médicas, síndrome de intestino
irritable, síndrome de fatiga crónica), trastorno por déficit de atención con hiperactividad y tras-
torno negativista desafiante (Butler et al., 2006; Chambless et al., 1998; Kendall y Chambless,
1998; Nathan y Gorman, 1998, 2002; Roth y Fonagy, 1996; Wilson y Gil, 1996).
Sin embargo, como sugieren Elliott, Stiles y Shapiro (1993), la falta de estudios controlados
procedentes de otras orientaciones no permite afirmar, por el momento, que las intervenciones
(cognitivo)-conductuales sean superiores a las psicodinámicas o a las fenomenológicas. Para
hacer una evaluación comparativa, deberemos esperar que estas orientaciones generen el suficien-
te número de investigaciones, para lo cual han tenido, desde luego, tiempo más que suficiente. La
historia de la psicología y de la medicina está llena de terapias supuestamente eficaces que poste-
riormente se han mostrado inútiles (p.ej., extirpación de las amígdalas para prevenir las faringitis).
Una terapia más o menos reciente sin pruebas no tiene por qué ser desacreditada, pero ¿qué
pasa con una terapia que se aplica desde hace años y cuya eficacia no ha sido investigada de
modo controlado?
Por otra parte, Elliott, Stiles y Shapiro (1993) analizan los datos aportados en el libro de Giles
(1993), y especialmente por Giles, Neims y Prial (1993), y los someten a diversas críticas que
podemos clasificar en dos tipos de efectos:
1. El efecto fidelidad del investigador: el diseño y realización del tratamiento y la

medida de su eficacia requieren cientos de decisiones que pueden estar influidas por las
concepciones teóricas y personales del investigador. En este sentido destacan:
a) Las orientaciones (cognitivo)-conductuales tienden a focalizarse en comporta-

mientos específicos fácilmente observables y utilizan medidas centradas en los
síntomas para evaluar los resultados. Es decir, organizan la intervención en torno a
las medidas de cambio y esto tiende a generar efectos muy grandes. Por el contrario,
los tratamientos psicodinámicos tienden a focalizar el tratamiento en estructuras
intrapsíquicas, que no pueden evaluarse directamente, y a utilizar medidas de
personalidad para valorar el cambio; medidas que tienden a producir efectos
pequeños.
Eficacia - 12
b) Los investigadores que comparan la eficacia de diferentes tipos de terapia

psicológica tienden a introducir sesgos importantes a la hora de diseñar y aplicar los
tratamientos, sesgos que favorecen a las intervenciones que defienden. Está claro
que los investigadores con preferencia por una determinada orientación obtienen
mejores resultados con esta que con otras. Esto puede ser debido a que aplican mejor
el tratamiento preferido que los otros y/o a que hay un sesgo a la hora de diseñar,
llevar a cabo y analizar los estudios. Una manera de evitar este problema es la
realización de trabajos en colaboración en los que intervengan investigadores de
diversas orientaciones.
c) La mayoría de los investigadores (en contraste con la mayoría de clínicos) están

vinculados al modelo (cognitivo)-conductual.
d) El control estadístico del efecto investigador o de factores de medida asociados

con él elimina la superioridad de los métodos (cognitivo)-conductuales.
e) En los pocos estudios en los que los investigadores no tienen vinculación a ningún
modelo o en los que cada tratamiento está administrado por sus propios defensores,
los resultados tienden a mostrar que las diferentes intervenciones tienen una eficacia
equivalente. Claro que, como indican Elliott, Stiles y Shapiro (1993), quizá estos
datos sean debidos, en el caso de no estar vinculados a ningún modelo, a la "lealtad"
que los investigadores profesan a la hipótesis de la equivalencia de las distintas
terapias psicológicas.
2. El efecto revisor: los autores de revisiones, al igual que los investigadores, deben hacer
muchas elecciones con relación a qué estudios utilizar, cómo evaluarlos, cómo resumirlos
y cómo interpretarlos. En este sentido, Elliott, Stiles y Shapiro (1993) detectan
numerosos "efectos revisor" como, por ejemplo, seleccionar estudios que favorecen la
hipótesis del revisor, ignorar efectos contrarios a sus preferencias teóricas o
desacreditar investigaciones de otras orientaciones.
En definitiva, Elliott, Stiles y Shapiro (1993) afirman que los efectos fidelidad del
investigador y revisor son la explicación más plausible para las amplias diferencias
encontradas en la bibliografía entre los tratamientos (cognitivo)-conductuales y no
conductuales.
Recientemente, diversos grupos han propuesto criterios para identificar los tratamientos
que cuentan con apoyo empírico (véase Chambless y Ollendick, 2001). Unos de los más cono-
cidos son los elaborados en 1993 por la Comisión (Task Force) puesta en marcha por la División
12 (Psicología Clínica) de la American Psychological Association. Estos criterios fueron actuali-
zados en 1998 (Chambless et al., 1998) y se presentan en la tabla 6. En otro artículo, Chambless y
Hollon (1998) han refinado los criterios anteriores y han distinguido entre:
a) Tratamientos eficaces y específicos: los que al menos dos grupos independientes de

investigación han encontrado superiores estadísticamente al placebo o a un tratamiento
alternativo mediante buenos diseños experimentales. Si los datos se basan en diseños ex-
perimentales de caso único, el tamaño de la muestra debe ser de 3 o más. En caso de que
haya varios estudios y los resultados de los mismos sean contradictorios, para decidir que
un tratamiento es eficaz y específico, deben predominar los estudios de buena calidad
metodológica favorables al mismo.
b) Tratamientos eficaces: los que al menos dos grupos independientes de investigación que
han empleado buenos diseños experimentales han encontrado superiores estadísticamente
al no tratamiento o claramente equivalentes a un tratamiento ya establecido como eficaz
Eficacia - 13
(siempre que en este último caso la potencia estadística haya sido suficiente para detectar
diferencias moderadas; esto implica 25-30 sujetos por condición). Si los datos se basan
en diseños experimentales de caso único, el tamaño de la muestra debe ser de 3 o más. En
caso de que haya varios estudios y los resultados de los mismos sean contradictorios, pa-
ra decidir que un tratamiento es eficaz, deben predominar los estudios de buena calidad
metodológica favorables al mismo.
c) Tratamientos posiblemente eficaces: aquellos apoyados por un buen estudio experi-
mental en ausencia de datos conflictivos. No han sido replicados todavía, al menos por
otro grupo de investigación. Si los datos se basan en diseños experimentales de caso úni-
co, el tamaño de la muestra debe ser de 3 o más.
En cualquiera de los tres casos anteriores se requiere que se cumplan además las siguientes
condiciones: a) Comparación con una condición control (no tratamiento, placebo, tratamiento
alternativo) y que los participantes hayan sido asignados aleatoriamente a los grupos o se haya
empleado un diseño experimental de caso único. b) Empleo de manuales de tratamiento (es decir,
debe haber una clara descripción del tratamiento). c) Población tratada para problemas especi-
ficados y para la que se han definido de forma fiable los criterios de inclusión. d) Medidas fia-
bles y válidas de evaluación de resultados que por lo menos cubran las dimensiones significativas
de los problemas que se desea cambiar; sin embargo, lo ideal es considerar también medidas de
funcionamiento general y calidad de vida. e) Análisis adecuado de los datos.
En aquellos casos en que al menos dos grupos independientes de investigación han encontra-
do que un tratamiento X es equivalente a otra intervención eficaz y específica (Y), Chambless y
Hollon (1998) consideran que el tratamiento X es sólo eficaz y no eficaz y específico, ya que
siempre existe la duda de cuán bien ha sido llevada a cabo la intervención (Y) en los estudios con-
siderados. Sin embargo, si puede mostrarse que ambas intervenciones han sido bien aplicadas por
parte de al menos dos grupos independientes y que el tratamiento X ha sido equivalente al Y con
un tamaño muestral suficiente, pensamos que dicho tratamiento X podría considerarse eficaz y
específico.
Hay que tener cuidado y no confundir un tratamiento eficaz con un tratamiento clínica-
mente útil. Una intervención puede ser eficaz según los criterios anteriores, pero esto no quiere
decir que necesariamente vaya a funcionar igual de bien en la práctica clínica habitual teniendo en
cuenta las características de los pacientes atendidos y de los terapeutas que allí trabajan, la fre-
cuencia y duración de las sesiones en contextos clínicos y los factores contextuales relativos al
entorno en el que se aplica el tratamiento. Sin embargo, saber que existen tratamientos con apoyo
empírico para pacientes con características similares a las de aquel con quien se va trabajar supo-
ne una fuente de información importante a la hora de elegir el programa de intervención a seguir.
Las tablas 7 y 8 presentan, de acuerdo con los criterios que se acaban de presentar, los tra-
tamientos eficaces y específicos y los tratamientos eficaces o posiblemente eficaces para dis-
tintos tipos de trastornos en adultos y niños/adolescentes respectivamente (véanse Chambless y
Ollendick, 2001; Gavino, 2004). También pueden consultarse DeRubeis y Crits-Christoph (1998)
y la página web de la División 12 (http://www.apa.org/divisions/div12/journals.html) –la cual
ofrece además una lista de manuales para tratamientos con apoyo empírico–. En castellano, han
aparecido tres volúmenes en los que se revisan los tratamientos eficaces para una gran variedad de
trastornos en adultos (Pérez et al., 2003a), niños/adolescentes (Pérez et al., 2003b) y campo de la
salud (Pérez et al., 2003c). Un resumen puede verse en Rosa, Olivares y Méndez (2004).
Al leer las tablas 7 y 8, hay que considerar que en el caso de que el tratamiento de elección
para un trastorno sea la combinación de terapia psicológica con otras modalidades de intervención
(p.ej., medicación para trastornos psicóticos o déficit de atención, o intervenciones médicas para
el dolor), los programas psicológicos se consideran eficaces porque incrementan los efectos de
Eficacia - 14
esas otras intervenciones. Las tablas 9 y 10 presentan, por otra parte, los tratamientos promete-
dores (basados en pruebas menos rigurosas que los anteriores) para trastornos que aún no cuentan
con tratamientos eficaces o posiblemente eficaces en adultos y niños/adolescentes respectivamen-
te (véase Chambless y Ollendick, 2001).
El examen de las tablas 7 y 8 indica que la inmensa mayoría de los tratamientos eficaces y
específicos, eficaces o posiblemente eficaces son de tipo (cognitivo)-conductual. Esto no quiere
decir que las terapias psicodinámicas, no directivas o sistémicas no sean eficaces, sino que, como
ya se dijo antes, se han realizado, por el momento, muy pocas investigaciones controladas. Los
escasos datos disponibles indican la eficacia o posible eficacia de la terapia interpersonal (una
intervención ecléctica de tipo psicodinámico y cognitivo-conductual) para la depresión, bulimia y
sobreingesta compulsiva, y de la terapia psicodinámica breve para la depresión y la dependen-
cia de opiáceos.
Los estudios que comparan la eficacia de las terapias psicológicas y farmacológicas indican
que las intervenciones (cognitivo)-conductuales tienen efectos más perdurables en depresión, ago-
rafobia, pánico, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada y
bulimia (Hollon, 1996). Por otra parte, estas modalidades de intervención también se han utilizado
de forma complementaria o combinada. En ciertos casos (p.ej., trastorno bipolar), la terapia psico-
lógica va dirigida a favorecer el cumplimiento del tratamiento farmacológico. En otros trastornos
(p.ej., esquizofrenia, déficit de atención, quizá adicciones), los tratamientos más eficaces son los
que combinan terapias psicológicas y farmacológicas. Sin embargo, la eficacia de combinar estos
dos tipos de tratamiento en otros trastornos (ansiosos, afectivos, parafilias, alimentarios) ha sido
muy poco investigada y no pueden extraerse conclusiones firmes por el momento (Labrador,
Echeburúa y Becoña, 2000).
Lamentablemente, los diferentes datos generados por la investigación, que hemos comentado
en estas páginas, han tenido poca trascendencia práctica. Es decir: a) no han facilitado que los
tratamientos identificados como eficaces se enseñen o se difundan más y b) no han promovido
una mayor investigación de los que han sido poco o nada estudiados experimentalmente hasta el
momento. En este sentido, muchos han minimizado la importancia de los ensayos clínicos
controlados. Sin embargo, este planteamiento parece poco adecuado, ya que muchas de las tera-
pias no investigadas podrían resultar eficaces. Además, parece lógico pensar que, con el tiempo,
la sanidad pública y las compañías de seguros dejen de sufragar tratamientos cuya eficacia radi-
que sólo en impresiones clínicas y no en datos contrastados; especialmente cuando existen trata-
mientos farmacológicos eficaces.
Pensamos que es incuestionable la necesidad de identificar los tratamientos que tienen sufi-
ciente apoyo empírico para ser considerados eficaces y de publicar guías como las de la página
web de la División 12 del APA. Sin embargo, la bibliografía recoge algunas críticas al intento de
identificar tratamientos con apoyo empírico (véanse, entre otros, Chambless y Ollendick, 2001;
Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004).
CRÍTICAS AL INTENTO DE IDENTIFICAR TRATAMIENTOS CON

APOYO EMPÍRICO
Se expondrán las críticas más importantes así como posibles respuestas a las mismas.
- Todas las terapias psicológicas son igualmente eficaces, por lo que no es necesario
identificar tratamientos con apoyo empírico. Esta idea se basa en revisiones metaanalíti-
cas cuyas importantes limitaciones ya han sido señaladas más arriba. Estudios recientes
Eficacia - 15
indican que, al menos para algunos trastornos, hay tratamientos más eficaces que otros.
Así, la exposición es más eficaz que la relajación para la agorafobia y el trastorno obsesi-
vo-compulsivo; el modelado participante es superior al modelado filmado y a la desensi-
bilización sistemática en el tratamiento de las fobias específicas en niños; la terapia cog-
nitivo-conductual es más eficaz que la terapia de apoyo no directiva para el trastorno de
ansiedad generalizada y la depresión infantil.
- No tiene sentido decir que un tratamiento es eficaz para cierto problema, porque
siempre se necesita más investigación para saber, por ejemplo, qué tratamiento debe ser
seleccionado o cómo debe ser modificado en función de las características del cliente. Es
cierto que se requiere seguir investigando, pero pasar por alto lo que se sabe hasta el
momento implica privar a los pacientes de tratamientos que pueden serles útiles y coloca
a los psicólogos en una posición de desventaja respecto a los psiquiatras.
- La propuesta de identificar tratamientos eficaces refleja la intención de un grupo de tera-

peutas (cognitivo)-conductuales de conseguir ventaja sobre los seguidores de otras
orientaciones. Esta crítica olvida que en la elaboración de los criterios, cuyo borrador
inicial se debió a un investigador psicodinámico, participaron de forma equilibrada repre-
sentantes de distintas orientaciones teóricas. La idea es apoyar el empirismo en psicología
clínica. Que las investigaciones empíricas hayan sido realizadas principalmente hasta el
momento por la orientación (cognitivo)-conductual, no quiere decir que las restantes
orientaciones no puedan hacer lo mismo, como, de hecho, está empezando a suceder con
algunas.
- El listado de tratamientos eficaces restringirá la práctica clínica a un número limitado de

tratamientos e impedirá la innovación clínica. Sin embargo, nada impide, como sucede
en farmacoterapia, diseñar y someter a prueba nuevos tratamientos.
- La sanidad pública y las compañías de seguros pueden utilizar el listado de tratamientos

eficaces para dejar de sufragar tratamientos que no figuren en el mismo. Esto es una
posibilidad a la larga y debe llevar a una mayor investigación de los tratamientos que han
sido poco o nada estudiados experimentalmente hasta el momento.
- Tener un listado de tratamientos eficaces implica que los tratamientos no incluidos son
ineficaces. Esto puede ser percibido así desde luego, aunque no es cierto. Un tratamiento
puede no figurar en la lista también por otras razones: no haber sido investigado, disponer
a su favor sólo de datos no experimentales (tratamiento prometedor) o no haber sido loca-
lizado. En este sentido, la lista debería hablar no sólo de tratamientos probablemente efi-
caces, eficaces y eficaces y específicos, sino también de otras categorías: no evaluado,
perjudicial, ineficaz, dudoso y prometedor. Asimismo, deberían distinguirse grados de
eficacia e identificarse el mejor tratamiento disponible cuando esto sea posible. Relacio-
nado con esto, también habría que considerar que la eficacia de un tratamiento puede
variar según el aspecto considerado; así, la exposición en vivo y la terapia cogniti-
vo-conductual pueden ser igual de eficaces para reducir la evitación agorafóbica, pero
quizá la última lo sea más para disminuir los ataques de pánico y la preocupación por los
mismos.
- El listado de tratamientos eficaces facilitará las demandas por mala práctica profesio-
nal contra aquellos terapeutas que utilicen terapias no incluidas en el mismo. Pero, como
se acaba de decir, un tratamiento no incluido en la lista no quiere decir que sea ineficaz y,
por tanto, su empleo no tiene por qué ser indicativo de una mala práctica.
Aparte de las críticas expuestas, puede haber otras razones no explicitadas para resistirse al
Eficacia - 16
intento de identificar tratamientos eficaces: a) Dar prioridad absoluta a la experiencia clínica sobre
la investigación empírica, incluso en caso de contradicción (“la psicoterapia es un arte, no una
ciencia”). b) Considerar que sería muy difícil aprender un gran número de intervenciones diferen-
tes, basadas muchas veces en supuestos distintos. Si al final, hubiera una gran cantidad de inter-
venciones eficaces diferentes para problemas diversos, una posible solución sería especializarse.
c) Salvaguardar la autoestima profesional, ya que sería muy duro admitir que lo que se hace no es
útil o eficaz.
Es conveniente identificar las terapias psicológicas que cuentan con apoyo empírico, pero
también es necesario reflexionar sobre los criterios que se utilizan para ello. De hecho, actual-
mente están siendo revisados por un comité de la División 12 para intentar tener en cuenta las
críticas recibidas, las cuales se exponen a continuación.
CRÍTICAS A LOS CRITERIOS PARA IDENTIFICAR TRATAMIENTOS

CON APOYO EMPÍRICO
Se expondrán las críticas más importantes así como posibles respuestas a las mismas.
- La investigación en psicoterapia no requiere de investigación cuantitativa, sino de

observación clínica e investigación cualitativa. Esta crítica representa una filosofía radi-
calmente opuesta a la que subyace en los criterios que aquí se discuten.
- La filosofía de base está centrada en los síntomas y la patología más que en las per-
sonas que los sufren. Se critica, por una parte, la utilización del DSM para categorizar
trastornos, sistema con el que muchos no están de acuerdo y en el que no pueden incluir-
se muchos problemas por los que la gente consulta; y, por otra, que los criterios se cen-
tren en los síntomas en vez de ajustarse a las personas y buscar que estas alcancen sus ob-
jetivos de vida. En principio, podrían utilizarse los criterios ya mencionados para identi-
ficar tratamientos eficaces dirigidos no a corregir trastornos del DSM (o no sólo a esto),
sino a conseguir que el cliente solucione los problemas que le interesen o logre sus obje-
tivos en la vida.
- Relacionado con lo anterior, se ha dicho que las variables dependientes consideradas en

los estudios analizados han sido las centradas en el problema o síntomas presentados.
Sería importante incluir también medidas de salud física, funcionamiento social y laboral,
ajuste general y calidad de vida. Los pocos estudios que han evaluado variables relacio-
nadas con el funcionamiento general de los pacientes han encontrado mejorías en dichas
variables en la terapia cognitivo-conductual aplicada a trastornos ansiosos y depresivos, y
en la terapia interpersonal aplicada a la depresión. Es necesario consensuar qué medidas
de resultados son importantes y qué debe hacerse si surgen contradicciones entre las mis-
mas.
- No basta con identificar tratamientos eficaces para problemas determinados; es

necesario tener en cuenta además otras variables tales como: cuál es el tratamiento más
recomendable según las características del cliente (incluida la frecuente presentación de
trastornos comórbidos), cuáles son las características que debe tener el terapeuta o cuáles
son los determinantes del problema. Desde luego, esto es cierto, pero se trata de un traba-
jo ingente que habrá de realizarse poco a poco.
- No se ha definido qué se entiende por buenos diseños experimentales. A pesar de los

detalles dados por Chambless y Hollon (1998), no se han establecido las reglas específi-
Eficacia - 17
cas necesarias para que un estudio sea considerado bueno metodológicamente. Asimis-
mo, tampoco hay criterios especificados para decidir, por ejemplo, cuándo dos versiones
de un tratamiento para un determinado problema deben ser consideradas una interven-
ción similar o intervenciones distintas. En este sentido, algunos autores defienden que se-
ría más productivo centrarse en los procesos o mecanismos que subyacen a los distintos
tratamientos (o al cambio) (p.ej., cambio de expectativas, exposición a situaciones temi-
das) que investigar múltiples intervenciones aparentemente diferentes que, de hecho,
pueden tener muchas cosas en común.
- El criterio de que dos estudios controlados sean suficientes para identificar un trata-
miento como eficaz parece muy laxo, en especial si no se han empleado muestras nume-
rosas. Debería tenderse a aumentar la cantidad de estudios necesarios o, al menos, a indi-
car el número de investigaciones controladas que apoyan a cada tratamiento y el número
de pacientes en que se basan.
- No se controla el efecto de fidelidad del investigador a pesar de que se exige que los
resultados positivos deben provenir de al menos dos grupos independientes de investiga-
ción. Está claro que los investigadores con preferencia por un tratamiento particular ob-
tienen mejores resultados que los investigadores que no tienen dicha preferencia. Por lo
tanto, los resultados deberían provenir de al menos dos grupos independientes de investi-
gación y, además, de investigadores que no tuvieran predilección por un determinado tipo
de tratamiento.
- Los manuales de tratamiento no deberían ser un criterio para establecer la eficacia de

una intervención, ya que sólo pueden ser desarrollados para terapias (cognitivo)-
conductuales. Esta crítica parte de la idea de que un manual es necesariamente una des-
cripción detallada del tratamiento sesión por sesión, cuando, en realidad, puede ser sim-
plemente una clara descripción, apoyada por ejemplos, de los principios, fases y proce-
dimientos a seguir. De hecho, existen manuales dirigidos a problemas específicos no sólo
para terapias (cognitivo)-conductuales, sino también para las terapias psicodinámica, in-
terpersonal, rogeriana y experiencial. Los manuales son necesarios para saber en qué
consiste realmente la intervención, ya que dentro de cada orientación hay diversidad de
tratamientos y de formas de aplicarlos.
- El empleo de tratamientos manualizados impide actuar con flexibilidad en la prácti-

ca clínica. Ahora bien, un manual no tiene por qué marcar rígidamente los pasos a seguir,
sino proporcionar guías concretas de actuación que permitan hacer las adaptaciones nece-
sarias para cada cliente y contexto particular. Naturalmente, es necesario reconocer que la
flexibilidad suele estar limitada en el marco de una investigación para poder extraer así
conclusiones causales firmes. Por el momento no se ha realizado ningún estudio para
evaluar si los terapeutas entrenados con manuales de tratamiento se desenvuelven mejor
o peor en la práctica clínica que los terapeutas que no han sido entrenados con ellos.
Un supuesto implícito en la crítica anterior es que un tratamiento relativamente

estandarizado es menos eficaz que un tratamiento elaborado específicamente para una
persona en particular. Los pocos estudios realizados en el ámbito de los trastornos de an-
siedad no han indicado que un tratamiento totalmente individualizado (en función de las
supuestas variables mantenedoras del trastorno y/o de las características del cliente) haya si-
do superior a un tratamiento estandarizado (el cual suele incluir ciertas adaptaciones in-
dividuales). En otro estudio con niños con trastornos de ansiedad, no se encontraron rela-
ciones significativas entre la mayor o menor flexibilidad autoinformada de los terapeutas
al aplicar un manual de tratamiento y los resultados de la terapia. Elaborar tratamientos
individualizados es una tarea compleja; requiere tomar muchas decisiones que se basan
Eficacia - 18
únicamente en el juicio clínico del psicólogo. Por tanto, es posible que al interpretar los
datos y seleccionar las estrategias terapéuticas, se cometan algunos errores que incidan
negativamente en los resultados del tratamiento.
Como afirman Llabrés y Tortella-Feliu (2002), una manera de conjugar estandari-

zación e individualización es elaborar manuales de tratamiento que incluyan diversos
módulos o componentes. El terapeuta puede decidir entonces qué módulos aplicar, de qué
modo y en qué secuencia, todo ello en función de las características del cliente y de su
entorno y de los determinantes de sus problemas. Idealmente, el manual recogería tam-
bién las reglas básicas de decisión para estos aspectos cuando hubiera datos empíricos al
respecto.
- Los tratamientos manualizados impiden el desarrollo de las habilidades terapéuticas

básicas (empatía, cordialidad) y la formación de una buena alianza terapéutica. Sin em-
bargo, ambas cosas no son incompatibles; incluso los manuales de tratamiento pueden in-
cluir pautas para potenciar las habilidades del clínico. Además, especialmente para los te-
rapeutas que se están formando, disponer de guías y metas terapéuticas puede reducir la
ansiedad y facilitar, por tanto, la relación terapéutica.
- Hacer agrupaciones de clientes (ya sea en función del diagnóstico, problema presenta-
do, puntuación de corte en un cuestionario, factores de personalidad o causas de sus pro-
blemas) es imposible, ya que cada caso es único. Aunque es cierto que cada cliente tie-
ne sus propias características, es necesario buscar criterios para agruparlos en categorías
(p.ej., abuso de sustancias, grado de motivación para el cambio). En caso contrario, sería
imposible realizar estudios controlados y hacer generalizaciones a partir de la observa-
ción y la experimentación. En consecuencia, el clínico carecería de pautas para saber có-
mo enfocar el tratamiento de sus clientes y debería basar sus decisiones únicamente en el
sentido común y el juicio clínico. Sin embargo, los clínicos fundamentan también sus de-
cisiones en su experiencia con otros pacientes, lo cual supone la consideración, al menos
implícita, de las características comunes que comparten.
- Al identificar los tratamientos eficaces se tienen en cuenta únicamente las diferencias

estadísticamente significativas entre grupos, pero no se considera la significación clínica
de los resultados (porcentaje de pacientes mejorados y recuperados, porcentaje que man-
tienen las mejoras conseguidas, porcentaje que buscan tratamiento adicional en el segui-
miento). Este es un aspecto fundamental, ya que lo verdaderamente importante es que un
tratamiento sea más eficaz que otra condición en términos de significación clínica, no es-
tadística. Así pues, este aspecto debería tenerse en cuenta pero, por el momento, es difícil
hacerlo, ya que muchas investigaciones no han incluido datos sobre la significación clíni-
ca de los resultados; y las que lo han hecho, emplean una diversidad de criterios.
- Para considerar un tratamiento como eficaz se tienen en cuenta únicamente los resultados
obtenidos en el postratamiento. Sin embargo, sería necesario verificar que las mejoras
se mantienen a medio y largo plazo, la duración del cual debe ser mayor en problemas
que tienen un curso más variable. Es cierto que los datos en el seguimiento son difíciles
de interpretar por las siguientes razones: a) un porcentaje significativo de pacientes busca
tratamiento adicional durante el mismo; b) muchos pacientes no son localizados para la
evaluación en el seguimiento y a veces, estos son los que habían obtenido peores resulta-
dos; c) en ocasiones, el porcentaje de pacientes no localizados varía según las condicio-
nes experimentales (mortalidad diferencial). A pesar de esto, conviene hacer seguimien-
tos intentando controlar las variables anteriores, ya que los resultados pueden variar del
postratamiento al seguimiento. Por ejemplo, algunos tratamientos pueden tardar más en
mostrar sus efectos y otros pueden decaer con el tiempo; las recaídas son frecuentes en
Eficacia - 19
muchos trastornos.
- Debería incluirse también una guía de tratamientos prometedores, al menos para aque-
llos problemas para los que, por el momento, no se han identificado tratamientos eficaces
o posiblemente eficaces.
Finalmente, conviene resaltar que la aplicación de las terapias psicológicas con apoyo empíri-
co no consiste simplemente en dominar las técnicas y procedimientos de tratamiento. Requiere
asimismo que el terapeuta posea las habilidades terapéuticas adecuadas (p.ej., escucha activa,
empatía, autenticidad, cordialidad, confianza, etc.).
UTILIDAD CLÍNICA DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA

Que un tratamiento sea eficaz no significa necesariamente que sea también clínicamente
útil, esto es, viable, generalizable a los contextos clínicos reales y con una buena relación cos-
te/beneficio (véase la tabla 1). Por tanto, se considerarán a continuación la viabilidad, generaliza-
bilidad y eficiencia de la terapia psicológica.
VIABILIDAD
La viabilidad incluye aspectos como la aceptabilidad del tratamiento por parte del paciente
(coste, dolor, duración, efectos secundarios, etc.), la probabilidad de cumplimiento del tratamiento
y la facilidad de propagación del mismo entre los profesionales.
Menos del 25% de las personas con trastornos psicológicos reciben terapia psicológica.
Un 23-49% de los pacientes americanos a los que se ofrece tratamiento psicológico, lo rechazan
o no se presentan a la primera sesión de terapia propiamente dicha (Garfield, 1994). Más
aún, el 7-18% de los pacientes (Bados, Balaguer y Saldaña, 2007; Castañeda y Mira, 1998; Freire,
1989; Issakidis y Andrews, 2004) no acude a la primera cita fijada. Algunos pacientes pueden no
acudir a la primera visita acordada debido al surgimiento de impedimentos de última hora (p.ej.,
responsabilidades ineludibles o consideradas más importantes, enfermedad). Otros pueden valorar
ante la proximidad de la visita si les interesa continuar o no y decidir negativamente por una va-
riedad de motivos: considerar que ya no se necesita ayuda, pensar que no va a compensar el es-
fuerzo requerido o no estar dispuesto a invertirlo, miedo a lo que puede suponer el tratamiento o a
descubrir que uno puede tener un problema mental grave, renuencia a reconocer que uno necesita
la ayuda de otros para resolver sus problemas personales, el estigma que puede suponer el hecho
de recibir terapia psicológica, la lejanía del centro y las dificultades para pagar la terapia (Carpen-
ter et al., 1981; Garfield, 1994). Muchas de estas razones podrían explicar asimismo el rechazo de
iniciar el tratamiento tras la evaluación. Aparte de estas razones, Carpenter et al. (1981) observa-
ron que los pacientes que no asistieron a la primera consulta acordada fueron más jóvenes (18-24
años), habían expresado telefónicamente de forma más vaga sus motivos para buscar ayuda, fue
menos probable que hubieran recibido tratamiento psiquiátrico previo y habían tenido que esperar
más tiempo hasta la cita inicial. Finalmente, un porcentaje notable de estos pacientes terminaron
buscando ayuda en otros centros o en otras secciones del centro al que no acudieron.
Alrededor del 65-80% de los pacientes americanos acuden a menos de 10 sesiones de tra-
tamiento; en un estudio español este porcentaje fue del 47% en la práctica privada (Balaguer
Bados y Saldaña, 2005). Algunas de las razones que pueden explicar estos datos son la compleji-
dad, larga duración y coste económico de los tratamientos ofrecidos, y, en general, la falta de co-
incidencia entre lo que el paciente espera y lo que se le ofrece.
Eficacia - 20
Los clientes esperan recibir tratamientos breves. Según Pekarik (1993), los estudios que
evalúan antes de la terapia las expectativas de los pacientes encuentran que alrededor del 70%
creen que la duración del tratamiento será de 10 visitas o menos y, aproximadamente, el 50%
esperan que la duración sea de 5 visitas o menos. Asimismo, diversos estudios indican que los
clientes desean terapias que les ayuden a solucionar problemas concretos. Sin embargo, en
general, los terapeutas tienen una clara preferencia por llevar a cabo intervenciones más
largas (la prescripción más común oscila entre 20 y 50 visitas) y orientadas a conseguir cambios
en la personalidad.
Estas discrepancias entre la oferta y la demanda pueden propiciar que, en la práctica clínica
habitual, los clientes estén poco tiempo en terapia. En estados Unidos, alrededor del 33% de los
pacientes acuden sólo a una sesión de tratamiento (Lambert, 2001), el 43-63%, a menos de
cinco y el 65-80%, a menos de 10 (Garfield, 1994; Pekarik, 1993). En España, los tres
porcentajes anteriores han sido 16%, 29% y 47% respectivamente en la práctica privada (Balaguer
Bados y Saldaña, 2005). Sólo alrededor del 20% de los pacientes americanos en la asistencia
pública y del 35% en la práctica privada acuden a 10 o más sesiones de terapia; este último
porcentaje fue del 53% en el estudio de Balaguer Bados y Saldaña (2005).
En cuanto al número de sesiones a las que se asiste en la práctica clínica habitual, Lambert
(2001) da los siguientes datos a partir de 6.072 pacientes americanos: moda = 1, mediana = 3 y
media = 4,3 (DT = 3,5). Basándose en estudios más amplios, aunque más antiguos, Pekarik
(1993) proporciona datos similares en la asistencia pública norteamericana: moda = 1, mediana =
3,5 y media = 5; en la práctica privada, los datos han sido algo mayores: moda = 1, mediana = 4,5
y media = 12. A partir de 217 pacientes españoles de la práctica privada, los datos anteriores han
sido moda = 1, mediana = 11 y media = 15,3 (Balaguer Bados y Saldaña, 2005).
El hecho de que un gran porcentaje de clientes permanezcan en tratamiento pocas sesiones y

de que la media, mediana y moda de estas sean bajas no es el resultado de estar aplicando terapias
breves, sino que en la inmensa mayoría de los casos es visto como un problema de dejar
prematuramente el tratamiento (Garfield, 1994).
Se calcula que alrededor de la mitad de los pacientes americanos (M = 50%, DT = 21,9)

abandonan prematuramente (según el juicio del terapeuta) la terapia en la asistencia pública
(Pekarik, 1993; Wierzbicki y Pekarik, 1993); este porcentaje es sólo algo menor (M = 43,7%, DT
= 25,0) en la práctica privada (Wierzbicki y Pekarik, 1993), aunque las diferencias no son
significativas. En cuanto a la asistencia pública y privada española, el porcentaje de abandonos ha
oscilado entre el 35% y el 63% (Bados, Balaguer y Saldaña, 2007; Fernández et al., 2004; Freire,
1989; Moré et al., 2002); estas cifras son similares a las obtenidas en centros de salud mental de
otros países (Barkham et al., 2006; Percudani et al., 2002). Sin embargo, conviene tener en cuenta
que un 30-44% de los que abandonan informan haberlo hecho debido a una mejora de sus
problemas (Castañeda y Mira, 1998; Moré et al., 2002; Pekarik, 1993), lo cual es corroborado por
las medidas de resultados cuando estas están disponibles (Castañeda y Mira, 1998; Pekarik, 1992,
1993). En general, los que abandonan pronto obtienen malos resultados, mientras que los que
abandonan más tarde consiguen mejores resultados (Pekarik, 1993).
Aparte de la mejora, otros dos motivos generales de abandono informados por los
pacientes con una frecuencia similar o incluso superior son: a) la falta de interés y/o la
insatisfacción con el tratamiento o el terapeuta, y b) los impedimentos ambientales (cuestiones
económicas, horarios, enfermedad, problemas de desplazamiento, cambio de lugar de residencia,
otras responsabilidades) (Balaguer, Bados y Saldaña, 2005; Castañeda y Mira, 1998; Gavino y
Godoy, 1993; Pekarik, 1983, 1992). Naturalmente, el motivo de los impedimentos ambientales
podría ser una excusa para ocultar la insatisfacción con el tratamiento, aunque en los estudios de
Eficacia - 21
Balaguer Bados y Saldaña, (2005) y Pekarik (1983, 1992) los pacientes que adujeron este motivo
habían mejorado; una posibilidad es que la reducción de la gravedad del problema facilite que los
pacientes den prioridad a otras cuestiones.
¿Cuánto permanecen en tratamiento los pacientes que abandonan? En el estudio de

Castañeda y Mira (1998), el 23% de los pacientes que abandonaron asistieron sólo a una sesión de
tratamiento, el 23% a 2-3 sesiones, el 32,5% a 4-8 sesiones y únicamente el 20,5% a más de 8
sesiones. En la práctica privada del trabajo de Bados, Balaguer y Saldaña (2007), estos
porcentajes fueron 28,1%, 16,9%, 30,4% y 24,6% respectivamente.
Las siguientes variables aumentan la probabilidad de abandono: tipo de problema (los

pacientes con trastornos de ansiedad, afectivos, de personalidad o de abuso de sustancias
abandonan más que los pacientes psicóticos); menor nivel socioeconómico (los terapeutas
prefieren generalmente y se sientes más cómodos con clientes de clases sociales más altas), bajo
nivel educativo; desempleo; ser adulto (en comparación a los niños); ser más joven (entre los
adultos); diferencia de etnia entre paciente y terapeuta; discrepancias entre cliente y terapeuta
respecto a la necesidad, duración, metas o contenido del tratamiento (discrepancias que son
mayores en pacientes con bajo nivel socioeconómico); poca motivación para el tratamiento o poca
confianza en su eficacia; poca satisfacción con la competencia del terapeuta; fallo en identificar
los problemas del cliente; mala relación terapéutica; tratamientos complejos, largos, caros o con
efectos secundarios indeseados; reducción de los síntomas, falta de resultados o empeoramiento;
interferencia por parte de otros; otras razones externas (problemas de desplazamiento, traslado a
un nuevo domicilio, horarios, enfermedad, nuevas responsabilidades, etc.) (Garfield, 1994;
Pekarik, 1993; Wierzbicki y Pekarik, 1993).
Entre las posibles consecuencias del abandono del tratamiento pueden mencionarse las
siguientes: a) Los pacientes no reciben los beneficios del tratamiento y pueden tener una
sensación de insatisfacción o fracaso que puede incluso empeorar sus problemas. b) Si el
tratamiento es grupal, el abandono puede alterar la cohesión del grupo y facilitar que otros
abandonen. c) Los familiares pueden seguir sufriendo las consecuencias de que el paciente no
haya mejorado. d) Los terapeutas, especialmente los menos experimentados, pueden sentirse
desmoralizados. Además, pueden pensar que han perdido tiempo y esfuerzo y algunos pueden
sentir dañada su autoestima. e) Desde un punto de vista administrativo, los recursos humanos y
económicos no se emplean eficientemente. f) Para un investigador, los abandonos suponen una
pérdida de datos y disminuyen la capacidad de someter a prueba las hipótesis (Ogrodniczuk et al.,
2005). De todos modos, conviene tener en cuenta que, como se dijo antes, no siempre el
abandono implica un fracaso del tratamiento. Un porcentaje notable de pacientes mejoran,
aunque quizá no lo suficiente desde el punto de vista del terapeuta, y otros deben dejarlo por
circunstancias en su vida (p.ej., enfermedad, traslado).
Por el momento, se han diseñado y evaluado muy pocos tratamientos breves. Existe la ten-
dencia a aplicar tratamientos que constan de diversas técnicas o componentes y cuya complejidad
puede facilitar que los clientes incumplan los mismos o los abandonen. Conviene señalar, no obs-
tante, que algunos estudios sobre trastornos de ansiedad y disfunciones sexuales indican que la
terapia (cognitivo)-conductual puede aplicarse en 5-10 sesiones y tener una eficacia igual o
similar que intervenciones el doble de largas, siempre que se emplee material de autoayuda. Si
esto se confirma, la terapia (cognitivo)-conductual podría aplicarse a un número mucho mayor de
pacientes en contextos clínicos reales. De todos modos, también hay algunos datos de que inter-
venciones más largas (16-20 horas) obtienen mejores resultados a medio plazo que las más cortas
(8-10 horas) (véanse Durham et al., 1999; Feske y Chambless, 1995).
Los programas de autoayuda constituyen un paso más allá en la simplificación de los tra-
tamientos. Estos programas se basan en manuales (y, a veces, en otro material de apoyo como
Eficacia - 22
cintas de vídeo y magnetofónicas o programas de ordenador) y en algunos contactos telefónicos,

postales o vía internet con el terapeuta. Se han obtenido resultados relativamente satisfactorios
con programas de este tipo dirigidos a trastornos fóbicos, de pánico y obsesivo-compulsivo, pesa-
dillas recurrentes y depresión (Echeburúa y de Corral, 2001; Marks et al., 2003). Los programas
de autoayuda con mínimo o nulo contacto directo con el terapeuta y poco contacto no presen-
cial (hasta 3 horas en total de contacto telefónico, postal o por internet) están especialmente indi-
cados cuando el trastorno no es muy grave y los clientes no pueden acceder a un tratamiento for-
mal con un terapeuta por razones geográficas o económicas. Sin embargo, existen discrepancias
sobre si los resultados son similares o inferiores a cuando el terapeuta ayuda al cliente durante el
tratamiento y/o supervisa directamente (o, quizá, por teléfono) la marcha del tratamiento. Además,
con los programas de autoayuda puede aumentar el número de personas que no aceptan o abando-
nan el tratamiento. Finalmente, no parecen funcionar los programas de autoayuda puros (bi-
blioterapia) sin ninguna guía presencial o no presencial (teléfono, correo) por parte del terapeuta
(Febbraro et al., 1999; Fletcher et al., 2005).
Sería necesario identificar qué tipo de pacientes puede obtener buenos resultados con
terapias breves y muy breves y qué pacientes necesitan tratamientos más largos. Según Pe-
karik (1993) hay muchos datos que indican que los tratamientos breves (p.ej., unas 10 sesiones)
son, en general, tan eficaces como los de mayor duración. Por su parte, Matt y Navarro (1997)
indican que 14 de los 28 metaanálisis que analizan la relación entre duración del tratamiento y
resultados encuentran una relación positiva (a mayor duración mejores resultados), 6, una relación
negativa y 8, una relación no significativa. Shadish et al. (2000) también hallaron una relación
positiva en su metaanálisis entre tamaño del efecto y duración de la terapia.
Conviene tener en cuenta que es improbable que una mayor duración de la terapia lleve
indefinidamente a mejores resultados; en algún momento se estabilizarán los resultados, lo cual
puede ocurrir alrededor del año (Kopta et al., 1994, citado en Shadish et al., 2000). En este senti-
do, Lambert, Hansen y Finch (2001) estimaron a partir de 6.072 pacientes americanos que se ne-
cesitan 7 sesiones para que el 50% de pacientes consiga un cambio estadísticamente fiable en el
Outcome Questionnaire-45 y 14 sesiones para que lo consigan el 75%; asimismo, se necesitan 21
sesiones para conseguir que el 50% de los pacientes pasen de la distribución de la población dis-
funcional a la funcional, y más de 45 sesiones para que el 75% alcance el mismo criterio. Por otra
parte, una variable importante a tener en cuenta es el tipo de trastorno: problemas como la esqui-
zofrenia, la anorexia, los trastornos de personalidad y las adicciones requieren intervenciones más
largas que los trastornos de ansiedad, la depresión mayor y las disfunciones sexuales. En el estu-
dio citado de Lambert, Hansen y Finch (2001), hubo una sobrerrepresentación de casos menos
graves.
La duración de un tratamiento y sus efectos secundarios (p.ej., ansiedad, malestar) influyen

notablemente en su aceptación y cumplimiento. Así, a igualdad de eficacia, la farmacoterapia
con antidepresivos tricíclicos es rechazada (debido a sus efectos secundarios y a que son percibi-
dos como adictivos) por más pacientes que la terapia cognitivo-conductual. Por otra parte, muchos
pacientes fóbicos prefieren la desensibilización imaginal a la exposición en vivo porque produce
menos malestar, aunque es de efectos más lentos y menos eficaz. Naturalmente, el paciente tiene
derecho a elegir, pero el terapeuta debe asegurarse de que conoce las ventajas y desventajas de
cada opción.
En el estudio de Deacon y Abramowitz (2005) con pacientes con trastornos de ansiedad que
acudían a una clínica especializada, la terapia cognitivo-conductual fue percibida como alta-
mente aceptable y creíble, y eficaz a corto y largo plazo. La medicación fue también percibida
favorablemente, pero la terapia cognitivo-conductual fue calificada como más aceptable, más
creíble y más eficaz a largo plazo por los pacientes que no tomaban medicación; los pacientes que
tomaban medicación vieron a ambas terapias igualmente favorables. La mayoría de los pacientes
Eficacia - 23
(74%) prefirieron a la terapia cognitivo-conductual como el primer tratamiento de elección. En

general, los pacientes prefieren la psicoterapia (de diversos tipos) antes que la medicación,
aunque muchas veces no pueden sufragársela o recibirla a dosis adecuadas en la asistencia públi-
ca.
Con relación a cómo perciben los pacientes los distintos componentes de la terapia con-
ductual, Cox, Fergus y Swinson (1994) pidieron a personas con agorafobia que habían recibido
tratamiento que valoraran de 1 a 7 en qué medida consideraron útiles y les habían gustado diver-
sos componentes del programa: educación sobre el trastorno, exposición en vivo a las situaciones
temidas, autoexposición, exposición interoceptiva (a las sensaciones temidas), ejercicios de respi-
ración/relajación, libro de trabajo y autorregistros. Todos los componentes fueron valorados por
encima de la media en ambos aspectos. La educación sobre el trastorno fue el componente valora-
do como más útil y agradable. El componente considerado menos útil fue tener que hacer autorre-
gistros y los que menos agradaron, los autorregistros, la exposición interoceptiva y la autoexposi-
ción en vivo. En general, los pacientes vieron las técnicas de exposición como una medicina
amarga: más útiles que agradables. Por otra parte, Park et al. (2001) también hallaron que la expo-
sición en vivo a las situaciones temidas asistida por el terapeuta más autoexposición en vivo fue
preferida a la autoexposición en vivo sola, aunque ambas fueron igual de eficaces.
Finalmente, está el tema de la propagación de los tratamientos eficaces. Por muy eficaces
que sean, difícilmente serán aplicados si no se enseñan a los terapeutas que se están formando y a
los clínicos que ya ejercen. Desafortunadamente, esta es una cuestión en la que aún queda mucho
por hacer. Por otra parte, es más probable que sean adoptados en la práctica clínica los tratamien-
tos que son más sencillos y más fáciles de aprender. En este sentido, por ejemplo, el estudio de
Gortner et al. (1998) indica que el componente de activación conductual (pactar actividades agra-
dables con el cliente) de la terapia cognitiva de la depresión es tan eficaz a corto y medio plazo
como el programa completo, el cual incluye también reestructuración cognitiva. Este tipo de estu-
dios permiten identificar los tratamientos más simples y, en principio, con más probabilidad de ser
adoptados. Claro que las preferencias y los hábitos de trabajo de los clínicos suelen retardar la
difusión de incluso los tratamientos más simples y eficaces.
GENERALIZABILIDAD
La generalizabilidad hace referencia a si los resultados de las investigaciones realizadas en

condiciones artificiales son extrapolables a los contextos clínicos reales, los cuales se diferencian
del laboratorio en las características de los pacientes y terapeutas, en la frecuencia y duración de
las sesiones y en los factores relativos al entorno en el que se aplica el tratamiento.
Seligman (1995) presenta los datos de un estudio a gran escala realizado en EE.UU. por el
Consumer Reports (1995) sobre la eficacia de la terapia psicológica en la práctica clínica habitual
y la satisfacción con la misma. La revista envió en 1994 a 184.000 lectores un cuestionario que
incluía preguntas sobre reparación de automóviles y sobre salud mental; esta última sección debía
contestarse si en los últimos 3 años se había buscado ayuda (no necesariamente profesional) para
problemas psicológicos. Todo el cuestionario fue respondido por 22.000 personas (el 12%). De
los 6.900 que respondieron la sección de salud mental, 2.800 consultaron sólo a amigos, familia-
res o sacerdotes y los otros 4.100 buscaron más de una fuente de ayuda: profesionales de la salud
mental (2.900), médicos de familia (1.100) y grupos de autoayuda (1.300). Así pues, sólo un 42%
de los que habían buscado ayuda para sus problemas psicológicos habían consultado a pro-
fesionales de la salud mental: psicólogos (37%), psiquiatras (22%), trabajadores sociales (14%),
consejeros matrimoniales (9%) y otros (18%; p.ej., enfermeras psiquiátricas).
Las variables dependientes fueron tres subescalas retrospectivas de 5 ó 6 puntos en las que se
Eficacia - 24
preguntaba a los lectores por la mejora en el problema específico que les llevó a terapia, la satis-
facción con el tratamiento y la mejora global. Cada subescala fue transformada a una escala
0-100, lo que resultó en una escala de eficacia de 0 a 300. Los resultados principales fueron los
siguientes:
a) La mayoría de los pacientes tratados por profesionales de la salud mental estuvieron con-
tentos con la intervención recibida.
b) El 54% pensaron que la terapia psicológica les había ayudado mucho y el 36%, algo. [El
nivel de satisfacción con el trabajo y los resultados del psicólogo también es alto entre los
usuarios españoles (Berenguer y Quintanilla, 1994).]
c) Funcionaron mejor los tratamientos largos (más de 6 meses) que los breves (6 meses o
menos) y cuanto mayor fue la duración del tratamiento, mayor fue la mejora. Los clientes
que obtuvieron mejores resultados fueron los que estuvieron más de 2 años en tratamien-
to. Sin embargo, estos pacientes diferían del resto de la muestra en que: a) tendieron a
presentar inicialmente problemas más graves y b) estuvieron de acuerdo en seguir una in-
tervención de larga duración. Además, es posible que entre las personas que recibieron
un tratamiento de más de 2 años, hubiera una mayor tasa de respuesta al cuestionario por
parte de las que habían mejorado más que por parte de las que habían mejorado menos.
De ser así, esto representaría un sesgo a favor de los tratamientos más largos.
d) Los profesionales de la salud mental fueron igual de eficaces que los médicos de fami-
lia con tratamientos de hasta 6 meses, pero más eficaces cuando el tratamiento fue más
largo.
e) La terapia psicológica y la combinación de esta con la farmacológica fueron igual de
eficaces (no se consideraron los trastornos psicóticos ni los bipolares).
f) Informaron mejores resultados los pacientes que se preocuparon por elegir bien a su
terapeuta y que adoptaron una actitud activa durante la terapia (ser abierto, trabajar
entre sesiones).
g) Informaron peores resultados los pacientes cuya elección de terapeuta o duración de
la terapia estuvo limitada por su seguro.
h) Ninguna modalidad de terapia psicológica se mostró superior a otra en ninguno de
los problemas considerados.
El Consumer Reports (1995) también contiene otros datos que merecen ser comentados. Las
personas que recibieron menos de 1 mes de tratamiento tuvieron una mejoría media de 201 (sobre
300), lo cual no está nada mal. Y los que recibieron más de 2 años de terapia obtuvieron una
puntuación media de 241. Es decir, con 1-4 sesiones consiguieron un cambio del 67%, mientras
que con intervenciones largas de más de 2 años alcanzaron una mejora del 80%. Por tanto, la
mejora adicional conseguida en al menos 23 meses más de terapia es sólo del 13%. Claro que la
interpretación de los porcentajes es muy maleable y si optamos por la perspectiva optimista,
podremos afirmar con igual contundencia que en estos 2 años los pacientes mejoraron el 40% de
lo que les quedaba por ganar; ¡la diferencia entre uno y otro criterio es notable!
Desgraciadamente, no conocemos la significación clínica de esta mejora adicional, pero los datos
invitan a la reflexión: ¿Qué es lo que funciona?, ¿tiene sentido aplicar terapias largas?, ¿qué
factores son capaces de generar una mejora del 67% en tan pocas sesiones?
Los datos del Consumer Reports (1995) son interesantes y ponen sobre el tapete la necesidad
de investigar los resultados de la práctica clínica en el medio natural. Está claro que es necesario
evaluar la validez externa de la terapia psicológica, pero, por desgracia, el estudio presenta pro-
blemas metodológicos importantes. Por ejemplo, el porcentaje de respuesta fue muy bajo, la
muestra sólo fue representativa de la clase media adulta, muchos pacientes presentaron problemas
subclínicos, no existió grupo control, los datos estuvieron basados en autoinformes generales y
retrospectivos, no hubo ningún tipo de comprobación externa del diagnóstico ni de la terapia reci-
bida ni de la mejora conseguida, la superioridad de los tratamientos largos pudo ser debida a la
Eficacia - 25
mayor oportunidad de que otros factores (p.ej., encontrar una pareja, recuperación de una amistad,
promoción en el trabajo, etc.) produjeran mejoras, etc. Además, algunos consideran que el Con-
sumer Reports (1995) es más un estudio de la satisfacción de los consumidores que de la utilidad
clínica de la psicoterapia. Para una mayor información sobre las reflexiones y controversias gene-
radas por el estudio del Consumer Reports y el artículo de Seligman (1995) puede consultarse el
número 10 del volumen 51 del American Psychologist (1996) dedicado monográficamente a la
evaluación de los resultados de la terapia psicológica.
En un estudio posterior del Consumer Reports (2004) se compararon los tratamientos prin-
cipalmente psicológicos y principalmente farmacológicos para la depresión y la ansiedad según
las respuestas de 3.079 suscriptores de la revista que habían buscado ayuda al respecto. Las prin-
cipales conclusiones fueron:
a) Más del 80% pensaron que el tratamiento recibido les había ayudado.
b) La terapia farmacológica fue de efectos más rápidos que la psicológica. Sin embargo, esta
dio lugar a mejores resultados cuando el tratamiento duró al menos 13 sesiones. La
combinación de ambas terapias fue incluso algo más eficaz. No se informa de resultados
de seguimiento una vez descontinuado el tratamiento.
c) Con terapia farmacológica no fue fácil encontrar el fármaco adecuado para cada pa-
ciente. El 55% probaron dos o más fármacos y el 10%, cinco o más.
d) Los fármacos antidepresivos provocaron efectos secundarios en un mayor porcentaje de
personas (40%) que el informado en investigaciones controladas (15%). Un 40-50% tu-
vieron problemas sexuales, alrededor de un 20% ganaron peso y un 15-20% experimenta-
ron somnolencia o desorientación.
e) El tratamiento aplicado por médicos de asistencia primaria fue tan eficaz como el llevado
a cabo por especialistas en salud mental en personas con problemas leves, pero los espe-
cialistas obtuvieron mejores resultados con casos graves.
f) Informaron mejores resultados los pacientes que adoptaron una actitud activa: in-
vestigaron sobre su problema, se preocuparon por elegir bien a su terapeuta, preguntaron
al profesional si tenía experiencia en tratar su problema, buscaron que un amigo o familiar
viniera a una sesión, mantuvieron un registro de su tratamiento y estado emocional y apli-
caron en su vida diaria lo que estaban aprendiendo en el tratamiento.
g) En la última década se ha incrementado de modo muy notable la aplicación de fármacos
para tratar la ansiedad y la depresión, y en cambio se ha reducido el número de sesiones
del tratamiento psicológico.
Además de la metodología seguida en los informes del Consumer Reports, existen otros me-
dios que pueden proporcionar información incluso más útil de cara a establecer la generalizabili-
dad de los resultados de los tratamientos:
a) Aplicar en la práctica clínica habitual los tratamientos identificados como eficaces

en investigaciones controladas y estudiar si los resultados obtenidos en ambos con-
textos son comparables. Existen algunos estudios, realizados con pacientes que presen-
tan trastorno de pánico con o sin agorafobia y trastornos comórbidos de ansiedad y/o de-
presión, que muestran que, distintas versiones de la terapia (cognitivo)-conductual pue-
den aplicarse en centros de salud mental y hospitales generales con resultados compara-
bles a los obtenidos en estudios controlados (Bados, 2003). Resultados similares se han
encontrado al aplicar terapia (cognitivo)-conductual para la depresión en clínicas o en la
práctica privada, aunque el porcentaje de abandonos puede ser mayor cuando se trabaja
con pacientes de bajo nivel socioeconómico. Por otra parte, dos programas de entrena-
miento de padres para el trastorno negativista desafiante han sido aplicados en un hospital
y en un centro de salud mental con resultados comparables a los de los estudios controla-
dos (Chambless y Ollendick, 2001). Finalmente, existen varios estudios que muestran
Eficacia - 26
que la terapia (cognitivo)-conductual aplicada en contextos clínicos reales para una diver-
sidad de trastornos (trastorno obsesivo-compulsivo, fobia social, trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno por estrés postraumático, insomnio crónico, bulimia nerviosa,
hipocondría, disfunciones sexuales) tiene efectos comparables en general a los obtenidos
en investigaciones controladas, aunque en algunos casos los resultados han sido algo in-
feriores.
Por otra parte, en muchos de estos estudios se han utilizado manuales de tratamiento,
los terapeutas han sido bien formados y/o supervisados en el tratamiento a aplicar y saben
que los resultados van a ser evaluados, lo cual puede aumentar su motivación para traba-
jar con mayor dedicación; estas características no están presentes o no lo están tanto en la
práctica clínica habitual. El hecho de diseñar un estudio para evaluar la utilidad clínica
puede introducir así ciertos factores que pueden hacer que los resultados obtenidos sean
mejores que lo que serían en condiciones normales de asistencia clínica.
b) Comparar en contextos clínicos reales diferentes tratamientos previamente identifi-

cados como eficaces en investigaciones controladas. Esta alternativa tiene una mayor
validez interna que la anterior y ha sido aplicada con problemas tales como trastorno ne-
gativista desafiante, agorafobia y esquizofrenia. Taylor et al. (1998, citado en Chambless
y Ollendick, 2001) compararon tres condiciones en un centro de salud mental en niños
con trastorno negativista desafiante: entrenamiento de padres de Webster-Stratton, trata-
miento habitual (aconsejamiento de padres basado en el sistema familiar o centrado en
soluciones) y lista de espera. Ambos tratamientos fueron superiores a la lista de espera,
pero las madres que recibieron el tratamiento de Webster-Stratton informaron de menos
problemas en sus hijos y de una mayor satisfacción con la intervención que las madres
del tratamiento habitual. En nuestro país, Sánchez et al. (2000) compararon tres trata-
mientos para la agorafobia en un hospital comarcal: autoexposición en vivo combinada
con entrenamiento en relajación y respiración, el tratamiento anterior más exposición in-
teroceptiva y el primer tratamiento más reestructuración cognitiva. La adición de exposi-
ción interoceptiva produjo mayores mejoras en los pensamientos distorsionados durante
los ataques de pánico y en evitación, mientras que la adición de reestructuración cogniti-
va produjo mayores mejoras en cogniciones sobre las consecuencias físicas de la ansie-
dad y en evitación.
Los resultados obtenidos con estas dos metodologías de trabajo muestran la posibilidad de
generalizar los tratamientos eficaces a contextos clínicos reales. Sin embargo, se requieren
más estudios y con mayor validez interna. Además, hay que tener en cuenta que los clientes en
los estudios sobre utilidad clínica pueden mejorar menos que en los estudios sobre eficacia
cuando presentan problemas más graves y mayor comorbilidad y/o tienen un nivel socioe-
conómico más bajo. Asimismo, los clientes de algunos estudios sobre utilidad clínica han recibi-
do tratamientos más largos o intervenciones adicionales (farmacoterapia, asistencia social).
Además de los ya comentados, existen otros medios para identificar tratamientos con utilidad
clínica:
c) Estudiar cómo funciona un tratamiento tal como se aplica en la práctica clínica

habitual. Este tratamiento puede haber surgido de la propia práctica clínica (lo cual es
habitual cuando aparece una nueva terapia) o haber sufrido modificaciones a partir de tra-
tamientos previamente identificados como eficaces. El estudio de eficacia puede hacerse
de forma experimental, de modo similar a como se explicó en el punto “b” anterior, o de
forma no controlada. En este último caso, pueden emplearse algunas de las medidas em-
pleadas en estudios controlados y comparar los resultados con los obtenidos en estos úl-
timos, aunque esta comparación se verá dificultada por las diferencias existentes en el
Eficacia - 27
tratamiento (p.ej., mayor duración, menor frecuencia), en los terapeutas (mucho menor
entrenamiento y supervisión, sobrecarga de casos) y en los pacientes (mayor gravedad
del problema, mayor comorbilidad, menor nivel socioeconómico). Además, los resulta-
dos de los estudios no experimentales no pueden ser atribuidos inequívocamente al tra-
tamiento, es frecuente que falten datos, los diagnósticos no se basan en entrevistas estruc-
turadas bien validadas y no hay controles sobre la integridad del tratamiento aplicado.
Existen algunos estudios no controlados que sugieren que la terapia cogniti-

vo-conductual tal como se aplica en la práctica real consigue tamaños del efecto compa-
rables o próximos a los obtenidos en metaanálisis y porcentajes de pacientes mejorados y
recuperados que están en la línea de los obtenidos en trabajos de investigación (Balaguer,
Bados y Saldaña, 2005; Castilla et al. 2005; Enjuanes et al., 2005; Westbrook y Kirk,
2005). Sin embargo, en la práctica real hay un porcentaje mucho mayor de abandonos
(35-50% contra 8-26%) y el número de sesiones suele ser mayor (Bados, Balaguer y Sal-
daña, 2007).
d) Examinar patrones de covariación en la práctica clínica entre intervenciones especí-

ficas, estrategias de intervención y procesos de cambio por una parte y los resulta-
dos obtenidos en diversos momentos de evaluación, por otra; y emplear estos datos para
identificar posibles tratamientos eficaces que deberán ser investigados después en
estudios controlados (Morrison, Bradley y Westen, 2003; Westen, Novotny y Thomp-
son-Brenner, 2004). De hecho estos y otros autores, han recomendado que la investiga-
ción en psicoterapia debería seguir esta secuencia en vez de estudiar primero programas
de tratamiento en el laboratorio y ver después si funcionan igual de bien en la práctica
clínica.
Shadish et al. (2000) llevaron a cabo un metaanálisis con 90 estudios, el 40% de ellos de
orientación conductual o cognitivo-conductual, para evaluar si las terapias psicológicas son efica-
ces cuando son aplicadas en contextos reales. Los estudios variaron en su representatividad clínica
(definida por variables tales como forma de obtención de los pacientes, experiencia del terapeuta,
libertad del terapeuta para decidir el tratamiento, pacientes con problemas heterogéneos, número
flexible de sesiones, etc.), aunque en la mayoría de trabajos esta representatividad fue alta. Los
análisis de regresión indicaron que el grado de representatividad clínica no estuvo asociado con el
tamaño del efecto; es decir, los tratamientos fueron igualmente eficaces independientemente
de su grado de representatividad clínica. El tamaño medio del efecto fue d = 0’41, similar a los
encontrados en metaanálisis anteriores (d = 0,40-0,60) realizados con mayor número de estudios,
tanto clínicamente representativos como no. El tamaño del efecto fue mayor bajo dos condiciones:
a) cuando las medidas empleadas para evaluar los resultados estaban directamente relacionadas
con las metas del tratamiento, y b) cuando la terapia fue de mayor duración (conviene tener en
cuenta que la media de todas las terapias analizadas fue sólo de 16 horas). En algunos estudios los
pacientes pudieron elegir entre recibir terapia o permanecer en lista de espera. Los pacientes que
prefirieron la terapia presentaban síntomas más graves, lo cual condujo a subestimar el efecto de
las terapias psicológicas aplicadas.
Los resultados de Weisz et al. (1995) contrastan con los del estudio anterior. El tamaño del
efecto de varias terapias psicológicas para niños y adolescentes aplicadas en la práctica clínica
habitual fue sólo 0,01, lo que indica que el paciente promedio tratado no mejoró más que el no
tratado. Sólo 9 estudios en los últimos 20 años cumplieron los criterios de terapia clínica (pacien-
tes no solicitados, terapeutas clínicos y terapia conducida no con propósitos de investigación sino
de servicio asistencial) y los estudios de orientación conductual o cognitivo-conductual estuvieron
poco representados. En otro metaanálisis que ha investigado los efectos de la terapia multisisté-
mica con niños y adolescentes con conducta antisocial, el tamaño del efecto en comparación a
otras intervenciones ha sido mayor en los estudios de eficacia (d = 0’81, magnitud alta) que en los
Eficacia - 28
de utilidad clínica (d = 0’26, magnitud baja) (Curtis, Ronan y Borduin, 2004). En ambos tipos de
estudios se trabajó con población clínica, pero en los primeros los terapeutas recibieron un mejor
entrenamiento y una supervisión estrecha por parte de los creadores de la terapia multisistémica
(Henggeler, 2004). Además, Schoenwald y Hoagwood (2001, citado en Henggeler, 2004) han
destacado que la utilidad clínica de la terapia multisistémica ha variado considerablemente según
el sitio de aplicación en función de variables como la estructura y clima organizacional, y la fide-
lidad con que se aplica el programa, lo cual requiere, al menos inicialmente, una asistencia a los
terapeutas que lo aplican.
Por otra parte, conviene destacar que los resultados obtenidos en la práctica clínica sólo
son comparables a los obtenidos en laboratorios de investigación si la duración del trata-
miento es la adecuada. Así, en investigaciones de laboratorio con 2.109 pacientes que presenta-
ban trastornos de ansiedad y afectivos, el 67,2% lograron un cambio estadísticamente fiable y un
57,6% pasaron de la distribución de la población disfuncional a la funcional tras una media de
12,7 sesiones (DT = 4,6) (Lambert, 2001). En la práctica clínica habitual, Lambert, Hansen y
Finch (2001) estimaron a partir de 6.072 pacientes americanos con problemas diversos que el 50%
de pacientes conseguirán un cambio estadísticamente fiable tras 7 sesiones y pasarán de la distri-
bución de la población disfuncional a la funcional en 21 sesiones. Sin embargo, estos 6.072 pa-
cientes recibieron sólo 4,3 sesiones de media (DT = 3,5); bajo estas condiciones, sólo el 20,9%
lograron un cambio estadísticamente fiable, mientras que únicamente un 14,1% pasaron de la dis-
tribución de la población disfuncional a la funcional (Lambert, 2001). Por otra parte, conviene
señalar que estos 6.072 pacientes representaron sólo dos tercios de los que entraron al tratamiento,
ya que un tercio acudió sólo a una sesión y no pudo obtenerse una segunda medida.
Westbrook y Hill (1998) han aportado datos de que los resultados de la terapia cogniti-
vo-conductual aplicada en condiciones clínicas reales con pacientes que en el 64% de los casos
presentaban trastornos de ansiedad o depresivos se mantienen en un seguimiento de cerca de 2
años de duración. Sin embargo, el 59% de los 34 pacientes habían buscado más ayuda para su
problema desde el final de la terapia: 26% habían visto a su médico, 38% habían tomado medica-
ción, 12% habían buscado otra forma de ayuda y sólo un paciente había buscado la ayuda de un
psicólogo. El elevado porcentaje de clientes que solicitan un tratamiento alternativo, durante
el seguimiento, deja abiertos muchos interrogantes y obliga a valorar la generalización de los
datos con cautela. La búsqueda de tratamiento adicional puede verse como indicativa de resulta-
dos insuficientes o recaídas más o menos intensas. Las recaídas son relativamente frecuentes en
muchos trastornos, tanto en investigaciones de laboratorio como en la práctica clínica.
En general, la investigación sobre tratamientos eficaces ha sido realizada con personas de

clase media y raza blanca. Por el momento hay muy pocos estudios que hayan investigado sobre
la eficacia de dichos tratamientos con personas pertenecientes a minorías étnicas.
Por otra parte, los escasos datos disponibles hasta el momento sobre las interacciones entre
tratamientos y características de los clientes sugieren lo siguiente: a) Los clientes con elevada
reactancia (tendencia a resistirse ante las sugerencias o instrucciones de otra persona con el fin de
recuperar la pérdida real o percibida de libertad de acción) tienden a responder mejor a las terapias
no directivas o a las paradójicas que a las directivas; en clientes con baja reactancia ocurre lo con-
trario. b) Los pacientes con elevada impulsividad o con mayor deterioro funcional parecen obte-
ner mejores resultados con las terapias más estructuradas.
EFICIENCIA
La eficiencia hace referencia a los costes y beneficios para el paciente y para la sociedad ge-
nerados por la aplicación de la intervención. Los costes de la terapia psicológica deben ser contra-
Eficacia - 29
puestos a los beneficios que produce a nivel personal, sanitario (menor empleo de servicios médi-
cos, reducción de costes médicos) y social (disminución del absentismo laboral, menor empleo de
recursos sociales, prevención de problemas en la familia o en la comunidad). Como señalan Eche-
burúa y de Corral (2001), no hay que confundir la eficiencia con una simple reducción del
gasto. Se trata de lograr los máximos beneficios con los recursos disponibles, no de reducir costes
para abaratar servicios en detrimento de la calidad.
Los datos disponibles indican que, para algunos trastornos y en comparación al trata-
miento farmacológico, la terapia psicológica tiene una mayor relación coste/beneficio y un
menor coste económico. Otto, Pollack y Maki (2000) calcularon los costes económicos reales en
pacientes agorafóbicos que habían acudido a una clínica especializada. Cuando se consideraron
los 4 primeros meses de tratamiento, la terapia cognitivo-conductual en grupo fue la terapia más
barata, seguida por la farmacoterapia (básicamente inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina combinados o no con benzodiacepinas de alta potencia) y después por la terapia cogni-
tivo-conductual individual. Considerando además el tratamiento adicional que necesitaron los
pacientes a lo largo de 1 año (visitas de mantenimiento más frecuentes en el caso de la farmacote-
rapia y continuación de la medicación), la terapia farmacológica resultó claramente el tratamiento
más caro. El orden fue el mismo cuando se calculó la relación coste/beneficio, esto es, la relación
entre el coste económico y el nivel de mejora conseguido.
Los datos de Antonuccio, Thomas y Danton (1997) también indican que la terapia cogniti-
vo-conductual es más eficiente que la fluoxetina en el tratamiento de la depresión mayor. Resulta-
dos totalmente coincidentes con los anteriores han sido hallados por Haby et al. (2004) en niños y
adolescentes al comparar terapia cognitivo-conductual e inhibidores selectivos de la recaptación
de la serotonina. Otros estudios también indican que la terapia cognitivo-conductual tiene una
mejor relación coste/beneficio en comparación a la terapia farmacológica en trastornos como la
fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada.
En general, la farmacoterapia es más barata que la terapia psicológica durante el periodo de

tratamiento inicial; sin embargo, puede llegar a resultar más cara porque sus efectos suelen
desaparecer cuando el paciente deja de tomar la medicación. Naturalmente, no todas las terapias
psicológicas tienen el mismo coste económico. Las de larga duración y las individuales son más
caras que las breves y que las grupales respectivamente y, a igualdad de otros beneficios, resultan,
por tanto, menos eficientes.
El coste económico no es el único factor que afecta a la eficiencia de un tratamiento. A igual-

dad de eficacia, son más eficientes las intervenciones menos caras, más breves, más auto-
aplicadas y las realizadas en grupo. Este último aspecto será abordado a continuación, ya que
los otros han sido ya tratados en este apartado o al hablar de la viabilidad del tratamiento.
Los datos recogidos hasta el momento indican que, en general, la terapia (cognitivo)-
conductual en grupo es igual de eficaz que la individual, al menos en trastornos de ansiedad y
afectivos. Sin embargo, cuanto más grave es el problema (especialmente en la depresión y el tras-
torno obsesivo-compulsivo), más recomendable resulta el tratamiento individual (Morrison,
2001). Además, no es adecuado integrar en un tratamiento grupal a un paciente prolijo, agre-
sivo, paranoide, narcisista, no motivado, fóbico social grave o que exige una gran atención, ya que
no se va a beneficiar del grupo o va a retrasar o impedir el progreso de este.
Por último, conviene citar dos estudios sobre el impacto sanitario y laboral del tratamiento
psicológico. Mumford et al. (1984) realizaron un metaanálisis de 58 estudios y concluyeron que la
utilización de servicios médicos disminuyó después de seguir terapia psicológica. Otros estu-
dios posteriores han confirmado que el tratamiento psicológico puede reducir la utilización de
servicios médicos, los costes médicos o ambos. Por otra parte, existen datos de que la terapia psi-
Eficacia - 30
cológica prolonga algunos años la vida de pacientes con cáncer y reduce la probabilidad de sufrir
un nuevo ataque al corazón en pacientes con infarto previo.
Por otra parte, Gabbard, Lazar, Hornberger y Spiegel (1997) revisaron una serie de estudios
que habían evaluado algunas variables relacionadas con el coste-eficacia de la terapia psicológica
y concluyeron tentativamente que la terapia psicológica parece tener un impacto beneficioso en
una variedad de costes médicos y laborales cuando se emplea en el tratamiento de los trastornos
psiquiátricos más graves (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de personalidad límite). Sin
embargo, como los mismos autores señalan: a) la mayoría de estudios no evalúan el coste de la
terapia psicológica; b) la mayor parte de los que sí lo analizan, lo hacen como objetivo secunda-
rio; c) los investigadores, en general, olvidan muchos aspectos pertinentes del binomio cos-
te-eficacia; y, d) finalmente, las deficiencias metodológicas de los estudios revisados hacen difícil
extraer conclusiones claras.
ALGUNAS REFLEXIONES Y DESEOS PARA EL FUTURO

Los datos disponibles o la ausencia de datos indican que los principios teóricos de las
distintas orientaciones terapéuticas no están validados empíricamente. Entonces, ¿por qué los
terapeutas continúan basándose y, en general, creyendo en los presupuestos básicos y las hipótesis
que se derivan de su enfoque? El clínico observa en su práctica diaria como los pacientes parecen
aceptar y asumir las explicaciones que les ofrece sobre sus problemas. Las diferentes
orientaciones tratan a pacientes con características relativamente similares mediante teorías
totalmente distintas. Sin embargo, paradójicamente, clientes con problemas parecidos acaban
entendiendo y afrontando su trastorno en los términos que propone el modelo que guía el
tratamiento.
Supongamos, por un momento, que podemos clonar pacientes y disponemos de 10 personas

totalmente idénticas a nivel genético que han vivido exactamente las mismas experiencias. Los 10
sujetos tienen el mismo trastorno psicológico y tratamos a cada "cliente" con un modelo distinto.
¿Qué conclusiones sacaríamos en el caso de que los 10 sujetos asumieran como ciertas las
hipótesis que dirigen el tratamiento recibido?; ¿podría ocurrir que un sujeto entendiera su
problema como una detención en el crecimiento personal, otro como una falta de habilidades
instrumentales, un tercero como un problema claramente edípico, un cuarto como dificultades en
la internalización de los objetos y que, además, cada uno de ellos abordara y afrontara su
problema bajo los auspicios de estas premisas?
Desafortunadamente, la mayoría de orientaciones utilizan constructos abstractos y poco

operativos, difícilmente asequibles al método científico. Por tanto, no pueden probar sus hipótesis
empíricamente. En este contexto, ¿corremos el riesgo de que, realmente, estemos conduciendo
a los pacientes a aprender la "lógica" del modelo?, ¿a asumir sus principios básicos como
correctos? Si esto fuera cierto, ¿podríamos caer en la falacia de que sean los propios pacientes
quienes validan el modelo y, en cierto modo, lo perpetúan al aceptar sus constructos como
ciertos?, ¿podría ocurrir un mecanismo similar en los alumnos o discípulos del modelo?,
¿podrían actuar los seguidores de un modelo como otro elemento que confirma la validez del
modelo?, ¿como otro agente perpetuador?, ¿convendría recordar los experimentos de Milgram o
el concepto de deseabilidad social o el fenómeno de que los investigadores tienen una gran
tendencia a verificar las hipótesis que proponen?
Además, por desgracia, observamos que, con frecuencia, se recurre a la filosofía del todos
ganan que inmortaliza el famoso relato de “Alicia en el país de las maravillas”. Dodó, el pájaro
del cuento, sostiene que todos han ganado la carrera porque: 1) cada uno tenía diferentes líneas de
Eficacia - 31
partida, 2) cada uno tenía su propia trayectoria y 3) cada uno tenía su propia línea de llegada. Por
tanto, "todos han ganado y todos van a recibir premio". Esta metáfora, utilizada ya por Luborsky,
Singer y Luborsky (1975) en su revisión de los resultados de la terapia psicológica, ilustra, en
cierto modo, el espíritu de muchos clínicos e investigadores.
Como hemos apuntado antes, los defensores de las orientaciones psicodinámica y

fenomenológica parecen plantear como una victoria el hecho de tener una eficacia similar a los
tratamientos (cognitivo)-conductuales y estos parecen convencidos de ser los mejores. A veces,
tenemos la impresión de que la actitud de muchos autores, vinculados a uno u otro modelo, es
similar a la que adoptan los políticos después del recuento de votos en las elecciones. ¡Todos
ganan! Esta postura puede promocionar el conformismo y hace un flaco favor al desarrollo del
conocimiento científico. Por tanto, pensamos, como ya señalamos en un artículo anterior (García,
Bados y Saldaña, 1998), que para evolucionar es necesario cambiar de actitud:
1. Debemos asumir que sabemos poco, ser humildes, potenciar la autocrítica, fomentar el
diálogo entre las distintas orientaciones, buscar canales de comunicación y colaboración
entre clínicos e investigadores, estudiar las demandas de los consumidores, promocionar
la calidad frente a la cantidad de la investigación y el trabajo multidisciplinar frente al
unidisciplinar.
2. Es imprescindible aceptar las dificultades que impone el propio objeto de estudio y,

quizá, la imposibilidad, al menos, por el momento, de elaborar verdaderos modelos
explicativos. Describir frente a explicar. La psicología, desde sus orígenes, busca
denodadamente su piedra filosofal; es decir, "el modelo" que permita comprender los
mecanismos que regulan el comportamiento humano. Pero, el objeto de estudio es
demasiado complejo y nuestros instrumentos comparables a los de los primeros
alquimistas. Por tanto, estamos lejos de poder articular "leyes" omniexplicativas que
permitan descifrar el jeroglífico del funcionamiento humano. Debemos recordar que los
distintos modelos son intentos simplistas y burdos de intentar explicar una realidad
compleja y multicausal generada por el interjuego dialéctico de un amplio espectro de
variables.
3. Debemos mejorar nuestros instrumentos de "medida" y quizá ¡superar nuestros

complejos! En ocasiones, tenemos la impresión que los psicólogos sufrimos un cierto
sentimiento de inferioridad respecto a otras ciencias que nos conduce a idolatrar los datos
cuantitativos y buscarlos a cualquier precio antes de estar preparados para ello. Muchas
investigaciones están basadas en cuestionarios con ítems inespecíficos, categorías de
respuesta poco o nada operativas y propiedades psicométricas frágiles, cuestionarios de
los que obtenemos datos cuantitativos que surgen de sumar ambigüedades. Pero cuando
tenemos el número, nos olvidamos de sus orígenes humildes y aplicamos sofisticadas
pruebas estadísticas que, en cierto modo, nos equiparan con otras disciplinas. Claro que
luego los resultados son contradictorios, inconsistentes y nos ofrecen un falaz espejismo
de la realidad.
Por ejemplo, Bach (1995) realiza una investigación sobre conocimiento nutricional y
comportamientos de control de peso en población universitaria. En este estudio se utiliza
un cuestionario que evalúa, entre otros muchos aspectos, el peso ideal que les gustaría
tener a las personas de la muestra. Para ello, utiliza dos métodos distintos: a) una escala
Likert con siete categorías de respuesta que van de adelgazarse mucho a engordarse
mucho y b) la pregunta ¿cuánto le gustaría pesar? que debían responder con el número de
Kg. Los resultados muestran claras diferencias entre individuos que escogen una misma
categoría de respuesta. Así por ejemplo, observamos como:
Eficacia - 32
En la categoría le gustaría adelgazarse bastante, a la que contestaron un 13,3% de las

mujeres, la amplitud oscila entre perder 20 Kg y perder 1 Kg. En la categoría le gustaría
adelgazarse un poco, a la que contestaron más de un 57% de las mujeres, la amplitud
oscila entre perder 13 Kg y perder 1 Kg. Además, la distribución general de los datos
confirma esta notable disparidad.
4. Pensamos que es imprescindible respetar los pasos lógicos de la investigación. Por

ejemplo, antes de elucubrar sobre la integración de las distintas orientaciones debemos
tener datos que orienten nuestras decisiones; antes de diseñar estudios correlacionales
debemos construir instrumentos fiables, válidos, específicos y operativos que permitan
obtener datos suficientemente sólidos; antes de diseñar nuevos estudios sobre un tema
cambiando x, introduciendo h o probando j, debemos replicar alguna vez el estudio
original; antes de afirmar que una técnica o un programa es eficaz, debemos haberlo
aplicado en condiciones clínicas reales y tener datos a largo plazo.
TABLAS
Eficacia - 33
Tabla 1. Aspectos relativos a la eficacia y utilidad clínica de las terapias psicológicas.
Eficacia (validez interna) Utilidad clínica (validez externa)
1. Mejor que terapia alternativa a 1. Viabilidad

2. Mejor que terapia no específica a a. Aceptabilidad por parte del paciente (coste, dolor, duración,
3. Mejor que no terapia a efectos secundarios, etc.).
4. Observaciones clínicas cuantificadas b. Elección del paciente ante una eficacia relativamente igual
5. Consenso clínico fuertemente positivo c. Probabilidad de cumplimiento.
6. Consenso clínico mixto d. Facilidad de propagación (p.ej., número de profesionales con
7. Consenso clínico fuertemente negativo competencia, requisitos para el entrenamiento, oportunidades
8. Datos contradictorios de entrenamiento, necesidad de tecnologías costosas o de per-
sonal adicional de apoyo, etc.).
Nota: La confianza en la eficacia del tra-
tamiento se basa en: a) la eficacia absoluta 2. Generalizabilidad
y relativa del tratamiento y b) la calidad y a. Características del paciente: aspectos culturales, de sexo y
replicabilidad de los estudios a partir de género, evolutivos, etc.
los que se realiza el juicio. La confianza en b. Características del terapeuta.
la eficacia aumenta del ítem 8 (más baja) c. Aspectos temporales (p.ej., frecuencia y duración de las se-
al 1 (más alta). siones) de aplicación de la terapia en contextos clínicos
d. Factores contextuales relativos al entorno en el que se aplica
el tratamiento.
3. Costes y beneficios
a. Costes para el paciente y para la sociedad de la aplicación de
la intervención.
b. Costes para el paciente y para la sociedad de no aplicar una
intervención eficaz.
Nota: La confianza en la utilidad clínica reflejada en estas tres

dimensiones debe estar basada en métodos objetivos y sistemáticos
para evaluar estas características del tratamiento cuando son aplica-
das en la práctica real. En algunos casos, habrá ensayos clínicos
aleatorizados. Más frecuentemente, los datos provendrán de obser-
vaciones clínicas cuantificadas (series de replicación clínica) o de
otras estrategias como los cálculos económicos sanitarios.
Nota. Adaptado de Barlow, Esler y Vitali (1998). a Implica ensayos clínicos en los que los clientes son asignados
al azar a cada grupo o condición.
Eficacia - 34
Tabla 2. Aspectos metodológicos en las investigaciones.

Muestra
- Quiénes la forman y qué características tienen: sexo, edad, etnia, nivel educativo y socioeconómico,
ocupación, problema/s que presentan, gravedad y duración de los mismos, comorbilidad, ¿pacientes o
análogos?, etc.
- ¿De qué población es representativa? ¿A quiénes se podrán generalizar los resultados?
- ¿Qué medios se emplearon para establecer el diagnóstico de los pacientes?
- Tamaño. ¿Es suficiente (25-30 por condición) o hay problemas de potencia estadística?
- ¿Cómo se ha captado la muestra (vinieron por propia iniciativa, fueron derivados, acudieron ante
anuncio de tratamiento)? ¿Se ha ofrecido algún tipo de pago por participar?
- ¿Cuáles han sido los criterios de inclusión y exclusión para ser elegido como parte de la muestra?
- ¿Cuántos sujetos no han aceptado participar? ¿Cuáles han sido las razones?
- Mortalidad. ¿Cuántos sujetos han abandonado para el postratamiento? ¿Y para el seguimiento? ¿Cuá-
les han sido las razones para el abandono?
Diseño
- ¿Diseño experimental, cuasi-experimental o no experimental?
- ¿De grupo o de caso único? ¿De medidas repetidas o no?
- Tipo de grupo control: no tratamiento, lista de espera, placebo, otro tratamiento activo.
- ¿Ha sido adecuado el tipo de grupo control?
- ¿Ha sido aleatoria la asignación a los grupos? ¿A todos? ¿Todos los sujetos han sido asignados aleato-
riamente? ¿Es suficiente el tamaño de cada grupo para que la aleatorización sea eficaz en cuanto a va-
riables que pueden afectar al resultado?
- ¿Hay mortalidad diferencial entre los grupos? ¿Han sido sustituidos los sujetos perdidos? ¿Cómo?
- ¿Difieren los distintos grupos en variables de confusión que pueden afectar a los resultados, tales co-
mo sexo, nivel cultural, expectativas de mejora, credibilidad del tratamiento, gravedad del trastorno,
etc.?
- ¿En qué momentos se han tomado las medidas dependientes? ¿Ha sido adecuada la duración del se-
guimiento? (debe ser mayor en problemas con curso más variable).
- ¿Se han tomado las medidas post-tratamiento nada más acabar este? Esto puede hacer que los resulta-
dos obtenidos sean más favorables al tratamiento.
- ¿Se han limitado las evaluaciones (pretratamiento, postratamiento, seguimiento) a un momento tempo-
ral en vez de ser longitudinales? Dada la naturaleza fluctuante de muchos trastornos, los resultados de
un momento dado (transversales) pueden no ser representativos.
Tratamiento/s
- ¿En qué ha/n consistido? ¿Cuáles son sus componentes y en qué orden han sido aplicados? ¿Ha habi-
do actividades entre sesiones?
- ¿Está el tratamiento suficientemente descrito en algún sitio como para poder ser replicado?
- ¿Son adecuados el número, duración y distribución de las sesiones?
- ¿Ha/n sido aplicado/s individualmente o en grupo? En este último caso, ¿cuántas personas y terapeutas
ha habido por grupo?
- ¿Se ha comprobado si los terapeutas los han aplicado del modo previsto y cuán bien lo han hecho?
- ¿Se ha controlado que los sujetos acudieran a todas las sesiones o a un porcentaje considerable de las
mismas?
- ¿Se ha controlado que los sujetos cumplieran con el tratamiento, incluidas las actividades entre sesio-
nes? ¿Cómo?
- ¿Se ha controlado si los sujetos han recibido otro tratamiento (p.ej., fármacos) durante la intervención?
¿Y durante el periodo de seguimiento?
- ¿Se ha llevado a cabo el tratamiento en un contexto clínico real o en uno artificial?
- ¿Ha sido realizado el estudio por un grupo vinculado a uno de los tratamientos? ¿A cuál?
- ¿Cuál es la aceptabilidad y la relación coste/beneficio de los tratamientos investigados?
(continúa)
Eficacia - 35
Tabla 2. Aspectos metodológicos en las investigaciones (continuación).

Terapeutas
- Número y características (sexo, edad, etnia, titulación).
- Experiencia en la práctica clínica general. Entrenamiento o experiencia en el tratamiento/s a aplicar.
- ¿Conocían las hipótesis de investigación?
- ¿Ha habido más de un terapeuta por tratamiento? ¿Se ha evaluado su influencia?
- ¿Han sido considerados los terapeutas como un factor (cada terapeuta aplica cada tratamiento) o han
sido anidados dentro de los tratamientos (diferentes grupos de terapeutas aplican los distintos trata-
mientos) en función de su habilidad y preferencias?
- ¿Creían por igual los terapeutas en todos los tratamientos que aplicaban?
Medidas empleadas
- ¿Se han utilizado sólo cuestionarios o también otro tipo de medidas (autorregistros, escalas de califi-
cación, observación, informes de otras personas, registros psicofisiológicos)?
- ¿Tienen las medidas empleadas propiedades psicométricas adecuadas (fiabilidad, validez)?
- ¿Sabían o podían adivinar los evaluadores independientes a qué grupo pertenecían los sujetos?
- ¿Se han cumplido las adecuadas condiciones metodológicas en las medidas de observación (p.ej.,
fiabilidad interobservadores) y psicofisiológicas (p.ej., periodo suficiente de adaptación)?
- ¿Se han evaluado las expectativas de mejora y la credibilidad en el tratamiento de los sujetos? ¿Cuán-
do y cómo?
- ¿Se ha empleado en el seguimiento el mismo tipo de medidas que en el postratamiento?
- ¿Se han empleado medidas de generalización (a otros ambientes, personas, problemas, etc.)? ¿Son
adecuadas? ¿Se han evaluado no sólo problemas, sino también ajuste general y calidad de vida?
- ¿Se han empleado métodos para evaluar la significación clínica de los resultados? ¿Son adecuados?
¿Qué porcentaje de sujetos de cada grupo ha mejorado, no cambiado o empeorado, y en qué medidas o
combinación de medidas, y en qué grado? ¿Se ha distinguido entre el porcentaje de pacientes que es-
tán mejorados en el seguimiento, que siguen mejorados en el seguimiento y que han permanecido me-
jorados durante todo el seguimiento? Las mismas preguntas para los que se han recuperado.
Análisis estadísticos
- ¿Se han realizado con los sujetos que han acabado, con todos (incluidos los que abandonaron el trata-
miento o los perdidos en el seguimiento) o se han hecho ambos tipos de análisis?
- ¿Ha sido adecuado el tipo de análisis realizado?
# ¿Se cumplían los supuestos de las pruebas estadísticas aplicadas en los casos en que la violación
de los mismos es importante? 1
# ¿Se ha tenido en cuenta el tamaño de los grupos (menos de 25-30 sujetos es poco).
# ¿Se han utilizado análisis multivariantes en vez de univariantes allí donde son más adecuados?
# ¿Se ha aplicado análisis de covarianza cuando es oportuno?
# ¿Se ha inferido (erróneamente) que dos grupos son significativamente diferentes cuando uno
cambia entre momentos de medición y el otro no?
# ¿Se ha inferido (erróneamente) que dos tratamientos son equivalentes cuando no hay diferencias
entre dos grupos pequeños (falta de potencia estadística)?
# ¿Se han hecho comparaciones post hoc de diferencias de medias después de que el análisis global
ha dado no significativo?
# ¿Se ha inferido que un tratamiento es mejor tras realizar muchas pruebas hasta encontrar una
significativa (y no precisamente en la variable más importante)?
# ¿Se han realizado análisis de puntuaciones de cambio simple o de puntuaciones de porcentaje de
cambio o de puntuaciones postest en vez de residualizar dichas puntuaciones para controlar los
efectos de regresión y las diferencias preexistentes entre los grupos? 2
- Además de la significación estadística, ¿se dan valores de la magnitud de los efectos observados?
Otros aspectos
- ¿Están justificadas las conclusiones extraídas por los autores?
- ¿Qué conclusiones pueden extraerse realmente? ¿Concuerdan con las de otros trabajos?
- ¿A qué ámbitos se pueden generalizar?
Eficacia - 36
Tabla 3. Cálculo del tamaño del efecto en el metaanálisis.
El tamaño del efecto es una medida de en qué grado han mejorado las personas tratadas en
comparación al pretratamiento o a un grupo control. En los diseños pre-post se calcula el tamaño
del efecto (d) así (Kobak et al., 1998; Moreno, 1998):
d = (Mpre – Mpost) / DTconjunta
donde Mpre = media de la variable de interés en el pretratamiento, Mpost = media en el postrata-

miento y DTconjunta = desviación típica conjunta del pretratamiento y postratamiento (o en su de-
fecto el promedio de las DT del pretest y postest). A veces, se usa la DT del pretest en vez de la
DTconjunta.
En los diseños intergrupos puede calcularse el tamaño del efecto (d) de una de estas dos ma-
neras:
d = (Mcontrol – Mtratamiento) / DTconjunta (o DTcontrol)
d = (Mtratamiento1 – Mtratamiento2) / DTconjunta
(o en su defecto el promedio de las DT de ambos grupos)
Sin embargo, cuando hay datos pre y post, un índice más adecuado para los diseños intergru-
pos es:
dtratamiento - dcontrol
donde dtratamiento es el índice d de cambio pre-post del grupo tratado y dcontrol es el índice d de cam-
bio pre-post del grupo control.
Tamaños del efecto de 0’20-0’49, 0’50-0’79 y 0’80 o más suelen interpretarse respectiva-
mente como de magnitud baja, media y alta (Cohen, 1988). Suponiendo que los sujetos incluidos
en ambos grupos se distribuyen normalmente, el tamaño del efecto puede interpretarse como el
grado en que los sujetos logran desplazarse de la distribución del grupo control como resultado de
su inclusión en el grupo de tratamiento. Así, una d de 0,70 equivale a situar la media del grupo
tratado en el centil 76 de la distribución del grupo control. De este modo, pertenecer al grupo tra-
tado permite mejorar, en promedio, a los sujetos en un grado tal que los desplaza un 26% respecto
al centro de la distribución del grupo control (que es el centil 50). O en otros términos, la persona
promedio tratada se encuentra mejor que el 76% del grupo control (el porcentaje sería el 50% con
una d igual a 0,00).
El tamaño del efecto puede transformarse a un coeficiente de correlación mediante:

r = d / (d2 + 4)1/2
Así, a una d de 0,70 corresponde una r de 0,33. Esta correlación puede transformarse a una
presentación binomial del tamaño del efecto mediante la fórmula:
[0,50 ± (r / 2)] x 100
Un coeficiente de correlación de 0,33 equivale a un porcentaje esperado de pacientes mejora-

dos del 66,5% en los grupos tratados frente a un 33,5% en los grupos control. En otras palabras,
de cada 100 clientes mejorados, 66,5 pertenecerían a los grupos tratados y 33,5 a los no tratados.
Eficacia - 37
Tabla 4. Equivalencias aproximadas entre centiles y distintos tamaños del efecto en distribuciones
normales.
Magnitud baja Magnitud media Magnitud alta

Centil Tamaño del Centil Tamaño del Centil Tamaño del
efecto efecto efecto
58 0,20 69 0,50 79 0,80
59 0,23 70 0,52 80 0,84
60 0,25 71 0,55 81 0,88
61 0,28 72 0,58 82 0,92
62 0,31 73 0,61 83 0,95
63 0,33 74 0,64 84 1,00
64 0,36 75 0,67 85 1,04
65 0,39 76 0,71 86 1,08
66 0,41 77 0,74 87 1,13
67 0,44 78 0,77 88 1,18
68 0,47 89 1,23
90 1,28
91 1,34
92 1,41
93 1,48
94 1,56
95 1,65
96 1,75
97 1,88
98 2,05
99 2,33
Tabla 5. Criterios de éxito y porcentaje de casos exitosos 12 meses después del tratamiento del
alcoholismo.
Criterio de éxito Porcentaje de

casos
exitosos
- No beber nunca más de 4 días/semana y nunca más 3 bebidas/día. 8,7
- No tomar nunca más de 3 bebidas/día. 11,6
- No tomar nunca más de 12 bebidas/semana. 17,4
- No beber nunca más de 4 días/semana. 24,6
- Media de días que bebe a la semana < 4 y media de bebidas/día < 3. 30,4
- Media de bebidas < 3 considerando sólo los días en que se bebe. 42,0
- Media bebidas por semana < 12. 60,9
- Beber menos de 4 días/semana. 66,7
Nota. Tomado de Sobell, Sobell y Gavin (1995, pág. 656).
Eficacia - 38
Tabla 6. Criterios para la identificación de terapias psicológicas que cuentan con apoyo empírico.
Tratamientos bien establecidos
I. Al menos dos buenos diseños experimentales entre grupos deben demostrar la eficacia de uno
o más de los siguientes modos:
A. Superioridad estadística sobre el placebo psicológico o farmacológico u otro tratamiento.

B. Equivalencia con un tratamiento ya establecido en experimentos con un tamaño muestral
adecuado (al menos 25-30 personas por condición).
o bien
II. Una gran serie (n > 9) de diseños experimentales de caso único deben demostrar eficacia con:
A. Empleo de un buen diseño experimental.

B. Comparación de la intervención con otro tratamiento (como en IA).
Criterios adicionales tanto para I como para II:
III. Los experimentos deben ser conducidos con manuales de tratamiento (es decir con claras
descripciones del tratamiento).
IV. Las características de las muestras de clientes deben ser claramente especificadas.
V. Los efectos deben ser demostrados por al menos dos investigadores o equipos de investiga-
ción diferentes.
Tratamientos probablemente eficaces
I. Dos experimentos deben mostrar que el tratamiento es estadísticamente superior a un grupo

control de lista de espera.
o bien
II. Uno o más experimentos deben cumplir los criterios IA o IB, III y IV, pero no el V de trata-
mientos bien establecidos.
o bien
III. Una pequeña serie (n > 3) de diseños experimentales de caso único deben cumplir los crite-
rios III, IV y V de tratamientos bien establecidos.
Nota. Criterios de Chambless et al. (1998). En caso de que haya varios estudios y los resultados
de los mismos sean contradictorios, para decidir que un tratamiento está bien establecido o es
probablemente eficaz, deben predominar los estudios de buena calidad metodológica favorables al
mismo.
Eficacia - 39
Tabla 7. Tratamientos con apoyo empírico para diferentes trastornos en adultos.
Trastorno/problema a Tratamientos eficaces y es- Tratamientos eficaces o posiblemente

pecíficos b eficaces (pe) b
Trastorno de pánico con - TCC - Exposición + entrenamiento en co-
agorafobia - Exposición en vivo municación de pareja
- TCC con ayuda de compañero
Trastorno de pánico - TCC - Relajación aplicada
- Exposición interoceptiva
Fobia y ansiedad social - Exposición
- TCC
- Terapia cognitiva
- EHS (pe)
- Desensibilización sistemática (ansie-
dad social y miedo hablar en público)
Fobias específicas - Exposición en vivo - TCC (algunas fobias)
- Modelado participante - Desensibilización sistemática
- Exposición mediante realidad virtual
Fobia a la sangre/daño - Tensión aplicada (pe)
- Exposición es promisoria
TAG - TCC - Relajación aplicada
- Terapia cognitiva
TEPT - Exposición - Terapia cognitiva
- TCC - DRMO
- Inoculación de estrés (pe)
TOC - Exposición + prevención de - Terapia cognitiva
respuesta (EPR) - TCC
- EPR asistida por familia y relajación
Estrés - Inoculación de estrés
Depresión mayor - Terapia cognitiva - Terapia dinámica breve (pe)

- Terapia interpersonal - Terapia sistémica (pe)
- Curso de afrontamiento de la
depresión (TCC)
- Programación de actividades
- Terapia de autocontrol
- Terapia solución problemas
- TMC (si conflicto marital)
Depresión en ancianos - TCC
- TC
- Terapia psicodinámica breve
- Terapia de solución de problemas
- Educación psicológica
- Terapia de reminiscencia
- Terapia interpersonal (pe)
Trastorno bipolar - Psicoeducación
- Terapia familiar y marital
- TCC
Distimia - TC (pe)
Trastorno mixto de ansie- - TCC (pe)
dad-depresión
Eficacia - 40
Tabla 7. Tratamientos con apoyo empírico para diferentes trastornos en adultos (continuación).

Conflicto marital - TMC - TCC
- Terapia cognitiva
- Terapia pareja centrada en emociones
- Terapia marital orientada al insight
- Terapia sistémica
Disfunción eréctil - TC para reducir ansiedad sexual y
mejorar comunicación
- TCC con idénticos objetivos
Eyaculación prematura - Terapia sexual (pe)
Disfunción orgásmica fe- - TMC + terapia de Masters y Johnson
menina - Terapia de Masters y Johnson
- Entrenamiento en habilidades sexua-
les
Vaginismo - TC basada en exposición
Bajo deseo sexual femeni- - Terapia sexual (pe)
no - Terapia sexual y marital (pe)
Parafilias/delincuentes - TC
sexuales - TCC es promisoria
Abuso/dependencia del - Reforzamiento comunitario - Reforzamiento comunitario

alcohol - TC familiar y de pareja - Exposición a señales incitadoras
- EHS de afrontamiento y (ESI)
prevención de recaídas - ESI + afrontamiento del deseo
- TMC + disulfirán
- EHS + tratamiento en régimen interno
Dependencia opiáceos - MC + metadona - Terapia cognitiva
- TCC (prevención de recaída)
- Terapia dinámica breve
- MC
Abuso cocaína - Reforzamiento comunitario - TCC + prevención de recaídas
+ incentivos - MC (pe)
- Manejo de contingencias en
programas de metadona
Abuso del tabaco - TCC multicomponente con - Reducción programada del fumar +
prevención de recaída TC multicomponente
- TCC grupal
Retirada benzodiacepinas - TCC
en trastorno pánico
Anorexia - TC (rehabilitación nutricio- - TCC familiar (pe)

nal) - TCC (pe)
Bulimia - TCC - Terapia interpersonal (pe)
Trastorno por atracón (so- - TCC + estrategias para per- - TCC
breingesta compulsiva) der peso - Terapia interpersonal (pe)
- Control conductual del peso (pe)
Obesidad - TCC + hipnosis
Eficacia - 41

Dolor de cabeza - TC
Migraña - BRA EMG + relajación
- BRA termal + relajación autógena
Dolor crónico (espalda) - TCC
- TC operante
Dolor crónico (heterogé- - TCC + terapia física
neo) - TC operante
- BRA EMG
Dolor reumático - TCC multicomponente
Dolor por anemia - Terapia cognitiva multicomponente
Dismenorrea - Relajación
- BRA EMG frontal
- Relajación + ejercicio + focalización
atención
Hipocondría - TCC
- EPR (pe)
- TC para manejar el estrés (pe)
Trastorno somatoforme por - TCC (pe)
dolor
Trastorno dismórfico cor- - TCC (pe)
poral
Asma - MC
- BRA EMG frontal
Síndrome de intestino irri- - TCC multicomponente
table - Manejo de contingencias (con sínto-
mas de carácter operante)
- Hipnoterapia (pe)
Enfermedad inflamatoria - Manejo del estrés
intestinal
Síndrome de Raynaud - BRA termal
Trastornos cardiovascula- - TCC para manejo estrés, ira y ansie-
res dad
Diabetes Programas conductuales
Efectos adversos de la qui- - Relación muscular progresiva con o
mioterapia sin imaginación guiada
Trastorno de personalidad - Exposición (pe)

evitativa - EHS (pe)
Trastorno de personalidad - Terapia conductual dialéctica
límite - Terapia psicodinámica
Eficacia - 42

Esquizofrenia - Terapia psicológica integra- - Programas conductuales de aprendi-
da (tipo TCC) zaje social y economía de fichas
- Terapia familiar conductual - EHS
- Terapia familiar de apoyo a - TCC
largo plazo - Entrenam. para vivir en la comunidad
- Terapia familiar sistémica
- Terapia grupal de apoyo (pe)
Enfermos mentales graves - Empleo protegido
Demencia - Intervenciones conductuales - Reentrenamiento cognitivo y mne-
ambientales para problemas mónico para enlentecer declive cogni-
de conducta tivo
- Orientación hacia la realidad
Insomnio - Control de estímulos - Restricción del tiempo en cama

- Relajación - BRA EMG
- Intención paradójica
- TCC
Pesadillas - Terapia de ensayo imaginal
- Desensibilización sistemática
- Exposición (pe)
Hábitos no deseados (tics, - Inversión de hábito
onicogafia, tricotilomanía,
bruxismo)
Agotamiento de los cuida- - Educación psicológica
dores geriátricos - Intervenciones psicosociales
a
TAG; trastorno de ansiedad generalizada. TEPT, trastorno de estrés postraumático. TOC, trastorno
obsesivo-compulsivo.
b
BRA, biorretroalimentación. DRMO, desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos
oculares. EHS, entrenamiento en habilidades sociales. MC, modificación de conducta (técnicas ope-
rantes). TC, terapia de conducta. TCC, terapia cognitivo-conductual. TMC, terapia marital conductual.
Eficacia - 43
Tabla 8. Tratamientos con apoyo empírico para diferentes trastornos en niños (N) y adolescentes (A).

Trastornos de ansiedad - TCC
(por separación, social, - TCC + participación de la familia
generalizada)
Fobias - Modelado participante - Desensibilización imaginal
- Práctica reforzada - Modelado en vivo o filmado
- Desensibilización en vivo - TCC
- Escenificaciones emotivas (pe)
Fobia social - TCC + EHS (pe)
- Terapia de efectividad social (EV +
EHS) (N) (pe)
- TCC (pe)
Depresión - TCC (N)
- Curso de afrontamiento depresión +
entrenamiento en habilidades (A)
- Terapia interpersonal (A)
TDAH - TC + psicoestimulantes
- EP conductual
- MC en la clase
Trastorno negativista desa- - EP basado en vivir con hijos - Terapia de afrontamiento de la ira
fiante - EP mediante modelado en - Entrenamiento en asertividad
vídeo - TCC, terapia racional-emotiva
- Programa prevención de delincuencia
- Terapia familiar funcional
- Terapia multisistémica
- Terapia de interacción padres-hijos
- Entrenamiento en RP
- Tiempo fuera + asiento señal
Enuresis - Alarma ante la orina - Entrenamiento conductual de amplio
- Entrenamiento en cama seca espectro en el hogar
Encopresis - MC + tratamiento médico (pe)
Dolor de cabeza recurrente - Relajación + autohipnosis - BRA termal

Dolor abdominal recurren- - TCC
te
Dolor por intervenciones - TCC
médicas (principalmente
para cáncer)
Trastorno psicofisiológico - Terapia familiar
- Terapia psicodinámica es promisoria
Obesidad - TC
Autismo - MC
Trastornos generalizados - MC
del desarrollo (conductas
indeseables)
a
TDHA, trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
b
BRA, biorretroalimentación. EP, entrenamiento de padres. EHS, entrenamiento en habilidades socia-
les. EV, exposición en vivo. MC, modificación de conducta (técnicas operantes). RP, resolución de
problemas. TC, terapia de conducta. TCC, terapia cognitivo-conductual.
Eficacia - 44
Tabla 9. Tratamientos prometedores para trastornos que aún no cuentan con tratamientos eficaces
o posiblemente eficaces en adultos.
Trastorno Tratamientos prometedores a

Inhibición eyaculatoria - Terapia sexual
Narcolepsia - Siestas regulares diurnas
Sonambulismo y terrores nocturnos - Despertares programados
- Hipnosis
Bruxismo - Manejo del estrés
- BRA EMG
Dolor asociado al cáncer - Terapia cognitivo-conductual
Dolor idiopático - Terapia cognitivo-conductual
Fibromialgia - TCC (Relajación + ejercicio + solución de pro-
blemas + afrontamiento)
a
BRA, biorretroalimentación. TCC, terapia cognitivo-conductual.
Tabla 10. Tratamientos prometedores para trastornos que aún no cuentan con tratamientos efica-
ces o posiblemente eficaces en niños/adolescentes.
Trastorno Tratamientos prometedores a

Trastorno obsesivo-compulsivo - Exposición y prevención de respuesta
Dolor crónico (trastornos musculoesqueléticos) - TCC
Delincuencia juvenil - Programas educativos cognitivo-conductuales
(eclécticos)
a
TCC, terapia cognitivo-conductual.
Eficacia - 45
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Eficacia - 49
1
Por ejemplo, la no verificación de los supuestos de homogeneidad y simetría de las matrices de va-
rianza-covarianza en diseños de medidas repetidas.
2
Para calcular puntuaciones de ganancia residual, primero se convierten las puntuaciones pre y post a
puntuaciones Z. Luego, se aplica la fórmula: Zpost – (Zpre * rpre-post) donde rpre-post es la correlación entre
ambas puntuaciones. De este modo, la ganancia residual reescala la puntuación de una persona con
relación a las ganancias típicas hechas por otros en su mismo nivel inicial.
Proceso - 1
EL PROCESO DE EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO
Arturo Bados López
Eugeni García Grau
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................ 2
CONTACTO INICIAL Y ANÁLISIS DEL PROBLEMA.............................................................. 2
Motivo de consulta y otros problemas ......................................................................................... 4
Análisis del problema en la actualidad......................................................................................... 5
Historia del problema ................................................................................................................. 16
Tratamientos previos y actuales del problema evaluado............................................................ 16
Motivación, objetivos y expectativas ......................................................................................... 17
Recursos y limitaciones.............................................................................................................. 18
Trastornos psicológicos asociados y trastornos anteriores......................................................... 18
Áreas básicas de la vida ............................................................................................................. 19
FORMULACIÓN Y CONTRASTE DE HIPÓTESIS EXPLICATIVAS ..................................... 21
Contraste de hipótesis................................................................................................................. 24
Compartir y acordar la conceptualización con el cliente............................................................ 26
ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS ...................................................................................... 27
DISEÑO DEL TRATAMIENTO................................................................................................... 30
APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y EVALUACIÓN DURANTE EL MISMO.................. 32
LA EVALUACIÓN TRAS EL TRATAMIENTO Y LA TERMINACIÓN DEL MISMO .......... 36
Análisis cuantitativo de los resultados ....................................................................................... 37
Valoración clínico-social de los resultados ................................................................................ 37
Criterios estandarizados de significación clínico-social ............................................................... 39
Criterios prefijados de significación clínico-social: Nivel de mejora ........................................... 44
Criterios prefijados de significación clínico-social: Estado final de funcionamiento................... 45
Contraste a posteriori de la hipótesis explicativa y finalización del tratamiento....................... 46
SEGUIMIENTO............................................................................................................................. 47
TABLAS ........................................................................................................................................ 48
REFERENCIAS ............................................................................................................................. 53
APÉNDICE: INTERPRETACIÓN DE LOS CUESTIONARIOS ................................................ 55
Proceso - 2
INTRODUCCIÓN
En el proceso de evaluación y tratamiento de los problemas presentados por una persona se
han distinguido más o menos fases según los autores, aunque los pasos fundamentales a seguir
son similares en todos los casos (Fernández-Ballesteros, 1994; Fernández-Ballesteros y Carrobles,
1981; Godoy, 1991; Graña, 2005; Muñoz, 1993, 2002, 2008). Nosotros distinguiremos las si-
guientes siete fases en el proceso de intervención:
1) Contacto inicial y análisis del problema.

2) Formulación y contraste de hipótesis explicativas.
3) Establecimiento de objetivos.
4) Diseño del tratamiento.
5) Aplicación del tratamiento y evaluación durante el mismo.
6) Evaluación tras el tratamiento y terminación del mismo.
7) Seguimiento.
Esta diferenciación entre fases tiene simplemente un objetivo didáctico. Ya con el primer
contacto con el cliente surgen las primeras hipótesis y ciertas actuaciones del terapeuta producen
cambios en el comportamiento del paciente. La formulación y análisis del problema puede prose-
guir o resurgir durante la intervención debido a la aparición de nuevos datos o a la consideración
de nuevos problemas, las hipótesis iniciales pueden cambiar en función de la nueva información
disponible, un cliente puede ser derivado no sólo al comienzo de la terapia, etc.
No es necesario decir que la realización adecuada del proceso de evaluación requiere un co-
nocimiento lo más extenso posible acerca de las funciones psicológicas, la covariación entre res-
puestas, los fundamentos fisiológicos y neurológicos del comportamiento, las bases sociales del
mismo, la psicología del aprendizaje, la psicopatología, los métodos e instrumentos de evaluación,
etc. Igualmente, las habilidades personales del psicólogo y su experiencia profesional contribuirán
al mayor o menor éxito de la empresa. 1
CONTACTO INICIAL Y ANÁLISIS DEL PROBLEMA

Los objetivos de esta fase son explicar la confidencialidad de la información y sus límites;
establecer una buena relación con el paciente; identificar, explorar y especificar los problemas de
este; determinar cuáles son aquellas variables relacionadas con el surgimiento, desarrollo y man-
tenimiento de los mismos; y derivar al paciente en caso de no poder satisfacer adecuadamente sus
demandas.
Generalmente, cuando un cliente quiere solicitar asistencia en un centro clínico, suele llamar
por teléfono. En ese momento se le piden los datos personales básicos (nombre, edad, dirección,
teléfono, profesión) y se le solicita información sobre el motivo de su consulta y aquellos datos
más relevantes relativos al problema. Recoger esta información permite:
a) Hacer una selección inicial de clientes y derivar a aquellos que, por su gravedad o tipo de
problema, no se esté en condiciones de tratar.
b) Valorar la urgencia con la que el cliente debe ser atendido. Si un cliente no pudiera ser
recibido con la rapidez que su caso requiere, debería ser derivado a otro profesional. Por
otra parte, si el problema no es urgente pero existe lista de espera, el cliente debe ser in-
formado de ello para que decida si quiere esperar o prefiere acudir a otro centro. En este
Proceso - 3
último caso pueden proporcionársele los teléfonos de otras instituciones o gabinetes.
c) Preparar antes de la primera entrevista el material de evaluación que, en principio, se

considere que es probable emplear (guía de entrevista, cuestionarios, escalas y/o autorre-
gistros). De todos modos, conviene tener en cuenta que, con relativa frecuencia, el moti-
vo de consulta expresado por el cliente al solicitar visita no coincide con el informado du-
rante la sesión. En estos casos, será necesario decidir durante la sesión el material a utili-
zar.
Una vez que el cliente acude, tras saludarle, presentarse y comprobar que está en condiciones
de realizar una entrevista, se obtienen (caso de que no se posean) o se confirman los datos per-
sonales y demográficos básicos [nombre y apellidos, fecha de nacimiento, dirección y teléfono,
nivel de estudios, ocupación actual y situación laboral, nivel económico, estado civil, número,
edad y sexo de los hijos, con quién se vive, familia de origen (genograma)] y quién le ha enviado
o dado referencias para venir. A partir de la información proporcionada por el paciente, puede
iniciarse una conversación social breve para romper el hielo. Esto también ha podido hacer antes
empleando tópicos como el tiempo, alguna información dada telefónicamente por el cliente (p.ej.,
hijos, enfermedad de un familiar, un viaje), algo destacable que ha ocurrido en el día, alguna cosa
que se infiere de algo que el cliente lleva encima (p.ej., una insignia deportiva), etc.
Lo siguiente es explicar en general el proceso de entrevista que se seguirá, informar del

tiempo disponible para la misma y decir al cliente que la información que se le pida será confi-
dencial salvo aquellos casos en que el cliente amenaza con infringir un daño grave a otras perso-
nas o a sí mismo o informa que lo está haciendo (p.ej., maltrato o abuso sexual de menores o de
personas que no pueden dar su consentimiento, intento de homicidio o suicidio). Se le explica
también que, al igual que en los demás casos, la información obtenida puede ser compartida con
otros profesionales del centro. Si se desea que la entrevista sea observada, directa o indirectamen-
te, por estudiantes en prácticas, deberá pedirse el consentimiento previo del paciente. A continua-
ción, se le avisa que se tomarán notas durante la entrevista y se le da una razón para ello. Asi-
mismo, y si es el caso, se le solicita permiso para grabar la entrevista y se justifica la conve-
niencia de la grabación.
Es fundamental establecer una actitud empática y cordial hacia el cliente. Dedicarse sólo a
obtener información puede llevar a ver al terapeuta como insensible, lo cual tendrá efectos perju-
diciales en la relación terapéutica y en la colaboración del paciente. La empatía implica saber
escuchar, mostrar interés verbal y no verbalmente en comprender los puntos de vista del cliente y
verificar con este el grado en que se han comprendido sus puntos de vista; este saber ver las cosas
como las ve el otro debe hacerse sin implicarse emocionalmente y manteniendo la mayor objetivi-
dad posible. La cordialidad implica expresar verbal y no verbalmente interés por el cliente y
aprecio y aceptación, así como ánimo y aprobación cuando sea oportuno. Por otra parte, es labor
del terapeuta conseguir que los pacientes se sientan lo suficientemente seguros y confiados como
para poder expresar sus dudas, preguntas, reservas y temores. No hacerles caso, cortarles o criti-
carles conduce a una relación de poca confianza que favorece el retraimiento, el engaño e incluso
el abandono.
Algunos psicólogos intentan recoger durante esta fase la mayor cantidad de información po-
sible bajo el supuesto de que así se logrará una mejor comprensión del problema. Sin embargo,
esto, aparte del coste que supone, puede llevar a una acumulación desorganizada de datos y a jui-
cios engañosos. La calidad de la evaluación debe primar sobre la cantidad.
Los aspectos que se indagan son los siguientes: motivo de consulta y otros posibles pro-
blemas; análisis del problema en la actualidad; historia del problema; tratamientos previos y ac-
tuales; motivación, objetivos y expectativas; recursos y limitaciones del cliente; trastornos psico-
lógicos asociados y trastornos anteriores; y ciertas áreas básicas de la vida del cliente.
Proceso - 4
Para obtener esta información, se empieza empleando la entrevista (con la observación co-
rrespondiente durante la misma), la cual puede ser complementada por cuestionarios generales
(cuestionario autobiográfico, listado de problemas, Outcome Questionnaire-45, Symptom Check-
list-90-R) y datos de archivo. Luego, para ampliar, precisar y contrastar la información obtenida,
se aplican otros métodos de evaluación entre los que se encuentran los cuestionarios específicos,
la entrevista a otras personas, el autorregistro, la observación (en situaciones simuladas, artificia-
les o naturales), los registros psicofisiológicos (poco empleados en clínica) y los exámenes médi-
cos. Cuando se entrevista a personas allegadas, es necesario pedir permiso al cliente y pregun-
tarle a este qué parte de la información que ha dado se puede comunicar en caso necesario y cuál
no; esta misma pregunta debe hacerse a la persona allegada.
MOTIVO DE CONSULTA Y OTROS PROBLEMAS
Se pide al cliente que explique con detalle qué es lo que le pasa. Conviene no interrumpirle
hasta que termine su narración, pero deben mostrarse las oportunas señales verbales y no verbales
de escucha y, caso de que se muestre muy preocupado por algo, darle información tranquilizadora
en la medida de lo posible. Hay que tener en cuenta que las preguntas o clarificaciones prematuras
pueden sesgar la información proporcionada por el cliente en la dirección de las percepciones del
terapeuta y pueden también inhibir la comunicación de determinada información. Si un cliente
fuera muy escueto en su exposición, debe animársele a ofrecer una narración más extensa.
Una vez que el cliente ha contado lo que le pasa, se hace un breve resumen que implique
que se comprende lo que ha explicado y cómo se siente. De este modo, se consiguen varios obje-
tivos: dar una estructura a la información recogida, comunicar al cliente que se le comprende y
permitirle corregir las percepciones erróneas del terapeuta.
Luego, en lugar de pasar a centrarse ya de entrada en el problema presentado por el

cliente (esto puede hacer que no se detecten otros problemas igual o más importantes), se le pre-
gunta si, aparte del problema expuesto, tiene otros posibles problemas. Si el cliente reconoce
algún problema adicional, hay que seguir preguntando en general por la posible existencia de
otros posibles problemas hasta que la respuesta sea negativa. Conviene tener en cuenta, de todos
modos, que un cliente puede no reconocer o admitir otros problemas en esta primera sesión, pero
hacerlo más adelante cuando tenga más confianza con el terapeuta.
Si el cliente informa de otros problemas, se le pide que hable sobre los mismos para
hacerse una idea al respecto; el terapeuta solicitará más información cuanto más importante le
parezca el problema. Una vez identificados distintos problemas, se proporciona al cliente un breve
resumen y se le pide que los ordene según el grado en que suponen una perturbación o interferen-
cia en su vida. A continuación, se decide cuál de los problemas identificados se abordará en
primer lugar y en qué orden irán los siguientes. El criterio general a seguir es la mayor o menor
gravedad de los problemas. Sin embargo, si el problema de mayor gravedad no es el que más pre-
ocupa al cliente, puede comenzarse por el problema que más le inquieta para que no se sienta in-
comprendido. Luego, tras una exploración más o menos extensa, ha de volverse al problema más
grave.
Conviene tener en cuenta que no todos los problemas han de evaluarse con la misma pro-
fundidad; esta dependerá de la importancia de los mismos y de la disposición del cliente para
tratarlos. Por otra parte, si el cliente desea abordar algún problema en una fase posterior, la eva-
luación en profundidad puede reservarse para dicho momento.
Acordado el problema que se abordará en primer lugar, se explica la necesidad de obtener

Proceso - 5
una información más detallada antes de poder decidir el tratamiento más adecuado y, de ahí, el
hecho de que se vayan a realizar preguntas sobre el problema presentado y los elementos relacio-
nados con él, la historia del problema, los tratamientos previos y actuales intentados y los objeti-
vos que se quieren conseguir.
Finalmente, se indica al cliente que puede hacer las preguntas y solicitar las aclaraciones
que desee tanto durante la entrevista como al final de esta.
Métodos de evaluación empleados: entrevista con el cliente y con otras personas, cuestiona-
rios generales (cuestionario autobiográfico, listado de problemas, Outcome Questionnaire-45,
Symptom Checklist-90-R), observación durante la entrevista, datos de archivo.
ANÁLISIS DEL PROBLEMA EN LA ACTUALIDAD
Los factores que tiene en cuenta el psicólogo clínico al evaluar el problema de un cliente son
de tipo personal (conductas motoras, actividades cognitivas, respuestas autónomas y reacciones
emocionales) y ambiental (físicos y sociales). También son importantes en muchos casos las ex-
ploraciones médicas realizadas por un profesional de la medicina y dirigidas a detectar la posible
existencia de enfermedades y variables biológicas relacionadas con los problemas del cliente.
Variables personales
Dentro de las variables personales se distinguen las conductas motoras, las actividades cogni-
tivas, las respuestas autónomas y las reacciones emocionales.
- Las conductas motoras son el producto de la acción del sistema musculoesquelético e inclu-
yen lo que el cliente hace o dice y el nivel del tono muscular. Ejemplos: compulsiones, tarta-
mudeo, expresión de opiniones, petición de cambios, contacto visual, tono de voz, respira-
ción, tensión muscular elevada. Ha sido usual incluir a estas dos últimas entre las respuestas
fisiológicas cuando se distinguen únicamente tres sistemas de respuesta (motor, cognitivo, fi-
siológico). Sin embargo, esta última clasificación tiene el inconveniente de que las categorías
no son excluyentes: ¿Acaso lo motor y lo cognitivo no son fisiológicos?
- Las cogniciones son acontecimientos internos, conscientes o no, que implican un procesa-
miento de la información a nivel del sistema nervioso central. Se incluyen:
. Esquemas, es decir el modo en que la información es internamente organizada y repre-

sentada en la memoria. En el área clínica se habla de supuestos y creencias más o menos
generales y estables acerca de sí mismo, los otros, el mundo y el futuro que determinan la
forma de ver las cosas; por ejemplo, “soy un fracasado”, “si cometo un error, significa
que soy un inepto”.
. Procesos cognitivos. Se incluyen la percepción, atención, memoria (retención, recupera-
ción), razonamiento e interpretación. Los supuestos y creencias que tiene una persona fa-
cilitan la ocurrencia de ciertos sesgos y errores en el procesamiento de la información ta-
les como atención selectiva (atender sólo a los fallos que uno comete), memoria selectiva
(recordar sólo las cosas negativas), sobregeneralización (interpretar un no a una cita co-
mo evidencia de que no se tendrá éxito en citas posteriores) o pensamiento dicotómico
(p.ej., pensar que la gente es buena o mala).
. Pensamientos concretos que aparecen en situaciones específicas en forma de autoverba-
lizaciones o imágenes; por ejemplo, "voy a tener un ataque cardíaco", "no merece la pe-
na vivir". Estos pensamientos son el resultado de la interacción de la información perci-
Proceso - 6
bida, los procesos cognitivos y los esquemas.
- Las respuestas autónomas son el producto de la acción del sistema nervioso simpático y
parasimpático y del sistema hormonal. Ejemplos: taquicardia, presión sanguínea elevada, su-
doración, sonrojamiento, boca seca, actividad electrodermal, temperatura corporal, náuseas,
mareos.
- Las reacciones emocionales se refieren a los sentimientos subjetivos del cliente. Ejemplos:
ansiedad, miedo, tristeza, enfado, rabia, alegría, placer, desasosiego.
Es habitual utilizar el término comportamiento en un sentido amplio de forma que incluya

las conductas motoras, las actividades cognitivas, las respuestas autónomas y las reacciones emo-
cionales.
Variables ambientales
Las variables ambientales pueden ser físicas y sociales.
FÍSICAS SOCIALES
- Las características de una carretera (p.ej., - La asunción por parte de otros de las res-
curvas, amplitud) pueden incidir en la an- ponsabilidades que por su miedo evita un
siedad que experimenta una persona con agorafóbico contribuye a mantener el mie-
miedo a conducir. do y la evitación.
- El ruido ambiental elevado puede facilitar - Un comentario hostil puede facilitar una
que una persona se sienta irritada. reacción agresiva.
- La estructura y disposición de una sala - El modo en que los padres dan las instruc-
afecta al nivel de ansiedad de una persona ciones a un niño puede incidir en la conduc-
con miedo a hablar en público. ta de desobediencia.
- Las características de los pasillos del metro - La pasividad de la mujer ante el maltrato de
(luminosidad, amplitud, etc.) pueden incidir los hijos por parte del marido favorece la
en la ansiedad que experimenta una persona continuidad del maltrato.
con agorafobia.
Los objetivos a la hora de analizar el problema actual de un cliente son:
a) Identificar y especificar los distintos componentes del problema. Por ejemplo, las
sensaciones ansiógenas, los ataques de pánico, las interpretaciones de peligro, las con-
ductas defensivas (p.ej., distraerse) y la evitación de las situaciones temidas en el caso de
la agorafobia.
b) Establecer las relaciones entre los diferentes componentes del problema. Así, cuando
un agorafóbico experimenta ciertas sensaciones corporales en una situación determinada,
es más probable que las interprete como signo de peligro (p.ej., desmayo, infarto, apople-
jía), lo cual facilita que adopte ciertas conductas defensivas (p.ej., toma de medicación,
escape) y que evite afrontar la situación en ocasiones posteriores. A su vez, esta evitación
ayuda a mantener la ansiedad y las interpretaciones de peligro.
c) Identificar y especificar otras variables ambientales o personales que contribuyen

actualmente al mantenimiento del problema. Por ejemplo, en el caso de la agorafobia,
Proceso - 7
pueden influir otros factores tales como situaciones de conflicto interpersonal, problemas
laborales, reacciones de la familia, baja laboral, nivel general de activación y preocupa-
ción general por la salud.
d) Establecer las posibles relaciones entre las variables que contribuyen a mantener el
problema así como entre estas y los componentes del problema. Las situaciones de
conflicto interpersonal y los problemas laborales pueden aumentar el nivel general de ac-
tivación y las sensaciones ansiógenas, las cuales pueden facilitar un ataque de pánico. Por
otra parte, las reacciones sobreprotectoras de la familia y la baja laboral pueden contri-
buir a mantener las conductas de evitación agorafóbicas.
Objetivo 1: Identificar y especificar los distintos componentes del problema.
Hay problemas como la enuresis, el insomnio, la disfunción eréctil o la anorgasmia que pue-
den definirse en términos de una conducta aislada: orinarse en la cama, no poder conciliar el
sueño, no conseguir o mantener una erección o no lograr un orgasmo.
Otros problemas se definen como un síndrome o conjunto de conductas interrelacionadas y

para ello es frecuente tomar como referencia orientativa los criterios diagnósticos del DSM-IV o
la CIE-10. Hay que considerar no sólo las conductas problemáticas por exceso (p.ej., insultar o
pegar a otros), sino también aquellas por defecto (p.ej., ser poco asertivo, no saber entender el
punto de vista del otro). A continuación, se presentan dos ejemplos de problemas definidos como
un conjunto de conductas.
AGORAFOBIA
Sensaciones Interpretaciones no adaptativas:

ansiógenas tener un ataque cardíaco, ponerse
a gritar, etc.
Ataques de
pánico
Conductas
defensivas
Evitación situaciones temidas
ANOREXIA NERVIOSA
Peso inferior al 85% del que Preocupación intensa

sería deseable por el peso o la figura
Restricción Conductas
alimentaria compensatorias
(p.ej., ejercicio)
Proceso - 8
En definitiva, se trata de establecer lo que el cliente hace, piensa y siente, y determinar la

importancia de cada uno de estos aspectos en el problema o problemas que presenta. Por ejemplo,
los esquemas cognitivos son fundamentales a la hora de definir los trastornos de personalidad, a
diferencia de lo que ocurre en los trastornos por tics.
Cuando hay varias personas implicadas (pareja, familia), es probable que lo que se presenta
como problema de una sea en realidad un problema de varias. En este caso se requiere un acuerdo
al respecto antes de proseguir con el proceso de evaluación.
Puede descubrirse también que un cliente presenta ciertos problemas que no ha menciona-
do. Por ejemplo, un paciente puede indicar que bebe en exceso, que tiene conflictos maritales y
que se encuentra insatisfecho en el trabajo, pero el terapeuta comprueba además que tanto su con-
ducta en la entrevista como los informes que el cliente da sobre sus interacciones en el trabajo y
con su mujer indican un claro déficit de conducta asertiva. Estos nuevos problemas deben ser dis-
cutidos con el cliente.
En algunos casos, no muy frecuentes, un cliente puede consultar por un problema que real-
mente no lo es. Así, una persona mayor puede quejarse de problemas de sueño porque duerme
sólo 5 horas en vez de las 8 que cree que debe dormir, aunque su sueño sea lo suficientemente
reparador. O bien unos padres pueden consultar por la excesiva hiperactividad de su hijo de 4
años, la cual está, sin embargo, dentro de la norma. En estas situaciones el psicólogo intentará que
los clientes dejen de percibir la situación como problemática y la acepten.
Objetivo 2: Establecer las relaciones entre los diferentes componentes del problema.
Además de identificar los elementos clave del problema del cliente es necesario determinar
las relaciones que existen entre ellos. Unos pueden ser antecedentes o consecuencias de otros
(véase más abajo).
Por ejemplo, cuando una persona con trastorno obsesivo-compulsivo cierra la llave del gas,
tiene pensamientos obsesivos (“¿Seguro que lo he cerrado bien? Podría haber una explosión si no
lo compruebo”) que le causan ansiedad y le conducen a realizar comprobaciones compulsivas.
Estas producen un alivio temporal, pero contribuyen a mantener la ansiedad y los pensamientos
obsesivos.
Proceso - 9
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Cierra la llave de
paso del gas
Pensamientos obsesivos: “¿Seguro que lo he

cerrado bien? Podría haber una explosión si no
lo compruebo”
ANSIEDAD
Comprobación
compulsiva
CORTO PLAZO: MEDIO/LARGO PLAZO:

- Alivio ansiedad - Mantenimiento ansiedad
- Reducción obsesiones - Mantenimiento obsesiones
Objetivo 3: Identificar y especificar otras variables ambientales o personales que contribu-

yen actualmente al mantenimiento del problema.
Las variables que inciden sobre un componente determinado del problema –ya sea motor,
cognitivo, autónomo o emocional– pueden ser antecedentes o consecuencias del mismo o bien
características estables de la persona.
- Los antecedentes son aquellas variables ambientales y personales que preceden de una
forma no muy lejana a la conducta de interés y que están funcionalmente relacionadas
con esta. Es decir, la ocurrencia de los antecedentes influye en la frecuencia, duración y/o
intensidad de la conducta considerada. Por otra parte, lo habitual es que una conducta
tenga varios antecedentes y que no todos tengan la misma importancia.
- Las consecuencias son aquellas variables ambientales (provienen del ambiente) y perso-
nales (provienen de la persona) que siguen a una conducta y están funcionalmente rela-
cionadas con esta. Es decir, son resultado de la misma e influyen en su mantenimiento o
en la variación de su frecuencia, duración y/o intensidad. 1 Lo normal es que una conducta
tenga varias consecuencias y que no todas tengan la misma importancia; así, una conse-
cuencia (p.ej., obtener la aprobación de los compañeros por burlarse de alguien) puede
contrarrestar la influencia de otra consecuencia (p.ej., ser castigado por el profesor).
1
Se ha distinguido entre consecuencias y repercusiones. Estas últimas son también el resultado
de una conducta, pero no afectan a su ocurrencia.
Proceso - 10
Si consideramos los atracones de una persona bulímica como la conducta problemática, algu-
nos antecedentes y consecuencias de los mismos aparecen en la tabla siguiente:
ANTECEDENTES CONSECUENCIAS
Discusión con una persona allegada. Alivio temporal del malestar emocional.
Problemas en el trabajo. Sensación de hinchazón abdominal.
Restricción alimentaria. Miedo a aumentar de peso.
Malestar emocional. Sentimientos de culpa.
El hecho de que una variable se considere antecedente o consecuencia depende del punto de
la secuencia que se tome como referencia. Por ejemplo, el miedo a aumentar de peso es tanto una
consecuencia del atracón como un antecedente de algún tipo de conducta compensatoria (vómito,
laxantes, diuréticos, ejercicio excesivo, ayuno).
MIEDO A AUMENTAR Conductas compensatorias:

DE PESO - Vómitos
- Laxantes
- Diuréticos
- Ejercicio excesivo
Reducción de la ingesta - Ayuno
Hambre +
estado emocional negativo
ATRACÓN
Las variables antecedentes y consecuentes pueden ser de tipo ambiental (físicas o sociales) o
personal (conductas motoras, cogniciones, reacciones autónomas, respuestas emocionales).
Antecedente social Conducta motora Consecuencia emocional

Comentario hostil Insulto Sentimientos de culpa
Antecedente físico Conducta emocional Consecuencia cognitiva

Interpretar que se va a
Temperatura elevada Ansiedad
tener un ataque de pánico
Antecedente cognitivo Conducta autónoma Consecuencia social

Anticipación del fraca- Disfunción eréctil Cara de decepción de la
so de la relación sexual pareja
Antecedente autónomo Conducta cognitiva Consecuencia motora

Ponerse rojo en una Creer que los demás pen-
Escape de la situación
situación social sarán que se es incompetente
Proceso - 11
Los antecedentes pueden ser próximos o distantes. Un antecedente próximo para el ataque
de pánico puede ser la expectativa de tenerlo y un antecedente distante, una discusión que tuvo
lugar hace unas horas o unos días. No hay que confundir los antecedentes distantes con las
variables históricas. La sobreprotección por parte de los padres en la infancia puede ser un factor
predisponente para los trastornos de ansiedad, pero no es un antecedente actual de la respuesta de
ansiedad.
Dentro de los antecedentes se ha distinguido también entre las variables contextuales y los
estímulos antecedentes. Estos últimos implican un cambio más o menos próximo en el ambiente
externo o interno, mientras que las variables contextuales hacen referencia a los contextos relati-
vamente estables en los que se producen los estímulos antecedentes y que afectan a la relación
funcional que estos mantienen con la conducta. Así, la conducta oposicionista de un niño puede
depender de la forma en que dan las órdenes sus padres (estímulo antecedente) y del contexto
específico (presencia o no de los hermanos) y general (falta de afecto familiar) en que se producen
dichas órdenes.
Las consecuencias pueden ser inmediatas o demoradas. Por ejemplo, un niño que ha dicho
una mentira grave puede recibir un castigo con mayor o menor dilación según cuando se descubra
la mentira. Tomar alcohol puede producir placer, aliviar la ansiedad y facilitar la comunicación,
pero a largo plazo puede generar consecuencias muy diferentes: dependencia, tolerancia, cirrosis,
conducta agresiva.
Además de las variables antecedentes y consecuentes, hay que tener en cuenta las caracterís-
ticas psicológicas y biológicas estables de la persona. Entre estas variables se encuentran las
siguientes:
- Problemas orgánicos crónicos, consumo habitual/abuso/dependencia de drogas y fárma-

cos.
- Nivel general de activación, déficits intelectuales, habilidades sociales, sentido del

humor, capacidad de analizar los propios problemas, estrategias de afrontamiento, valo-
res, normas y creencias.
Posibles ejemplos de creencias son: “necesito una pareja para ser feliz”, “si algo no es perfec-
to, no es bueno”, “si alguien se muestra en desacuerdo conmigo, significa que no le gusto”, “si
intimo demasiado con alguien, me controlará”. 2
Tanto las variables antecedentes y consecuentes como las características personales estables
pueden contribuir a agravar o atenuar un problema. Por ejemplo, el impacto de las situaciones
estresantes se ve potenciado o atenuado según el grado en que se disponga de habilidades de reso-
lución de problemas y de manejo de emociones. Asimismo, la conducta desobediente de un niño
puede ser poco frecuente cuando está con su padre –el cual da órdenes de forma amable y cohe-
rente y refuerza su cumplimiento– y muy frecuente en presencia de su madre –la cual le amenaza
con castigos que no cumple.
Objetivo 4: Establecer las posibles relaciones entre las variables que contribuyen a mante-
ner el problema así como entre estas y los componentes del problema.
Después de identificar las variables que contribuyen actualmente a mantener el problema, es

necesario establecer las relaciones que existen entre dichas variables, así como las que estas tienen
con los diversos componentes clave del problema. La entrevista permite empezar a explorar de
Proceso - 12
forma tentativa la relación cualitativa que existe entre las conductas problemáticas y las variables
que influyen en las mismas. Para ello, debe establecerse la secuencia temporal hipotética entre
ellas.
Por ejemplo, varios antecedentes distantes (cansancio, discusión con el jefe) facilitan junto
con otro factor posterior (toma de dos cafés) la aparición de una activación fisiológica (taquicar-
dia, temblor) que suscita expectativas de pánico y de infarto, las cuales terminan por inducir un
ataque de pánico (posible conducta problemática), el cual puede ir seguido del escape de la situa-
ción (p.ej., dar una excusa en el trabajo para volver a casa).
Cansancio
+
Discusión con el jefe
+
2 Cafés
Activación fisiológica:
- Taquicardia
- Temblor
Expectativas de
pánico y de infarto
ATAQUE DE PÁNICO
Escape de la situación
En síntesis, lo importante a la hora de analizar un problema es especificar sus componentes

y las variables que influyen actualmente en el mismo, así como establecer las relaciones que
existen entre todos ellos. Conviene tener en cuenta que las relaciones pueden ser unidireccionales
o recíprocas.
Gráfico de relación unidireccional
Miedo en una persona con fobia a

Tormenta las tormentas
Gráfico de relación recíproca
Estado de ánimo deprimido Inactividad física

Proceso - 13
La exploración de la relación entre variables influyentes y conductas problemáticas puede

hacerse a un nivel cualitativo y cuantitativo. A nivel cualitativo basta con identificar las distintas
variables y conductas e ir estableciendo la secuencia temporal hipotética entre ellas. Un ejemplo
es el que se acaba de presentar en el gráfico anterior sobre el ataque de pánico. Es conveniente ir
organizando toda la información en un diagrama de flujo que incluya los distintos acontecimien-
tos y conductas y su ordenación temporal a través de flechas; de este modo se facilita la formula-
ción de hipótesis.
A nivel cuantitativo se busca establecer para cada par de acontecimientos (p.ej., un antece-
dente y una conducta) si existe contingencia entre ellos. Para ello hay que establecer, por ejemplo
a través de autorregistros u observación, la probabilidad de que se dé la conducta (dolor de cabe-
za, p.ej.) dado que ocurra el antecedente (discusión marital, p.ej.) y la probabilidad de la conducta
dado que no se dé el antecedente. 3 Si estos dos porcentajes o probabilidades son diferentes, hay
contingencia; es decir, la ocurrencia de la conducta depende de la ocurrencia del antecedente. 4
Para obtener mayor información puede consultarse Muñoz (1993). De todos modos, es muy infre-
cuente en la práctica clínica cotidiana realizar análisis cuantitativos precisos de la relación entre
acontecimientos. Sin embargo, puede ser útil a la hora de contrastar hipótesis que se consideran
importantes, pero que están poco claras.
Pautas generales que conviene considerar al realizar el análisis del problema actual
Se comentarán tres tipos de pautas: a) Concretar los términos generales o ambiguos que uti-
liza el cliente. b) Hacer una primera cuantificación de las variables relevantes. c) Emplear estra-
tegias adecuadas para identificar antecedentes, consecuencias y variables personales estables.
a) Concretar los términos generales o ambiguos que utiliza el cliente.
Es frecuente que los clientes describan sus problemas de forma global e imprecisa. Por lo
tanto, hay que pedirles que pongan ejemplos de sus problemas, que los descompongan en con-
ductas concretas y que especifiquen claramente lo que quieren decir cuando emplean términos
generales o ambiguos (p.ej., ansiedad, depresión, dependiente, pasivo, me siento mal, etc.). Así,
posibles referentes conductuales de estar deprimido pueden ser salir poco de casa, llorar mucho,
tener insomnio, pensar en morirse, cansarse enseguida, no sentir ilusión por cosas que antes gus-
taban, etc.
Una buena táctica para ayudar a concretar y obtener datos más fiables es preguntar al cliente
por la última vez que tuvo el problema que se está explorando, se encontró mal, ocurrió un inci-
dente, etc. Luego, es necesario ver hasta qué punto lo sucedido esa vez es representativo de lo
ocurrido otras veces y, si no lo es, analizar las diferencias.
b) Hacer una primera cuantificación de las variables relevantes.
Es recomendable establecer una primera cuantificación orientativa de las conductas proble-

máticas y de las variables relevantes más importantes. La cuantificación de las conductas sólo
podrá hacerse de modo aproximado por medio de la entrevista, excepción hecha de las califi-
caciones. Una mayor precisión requiere el empleo de otros métodos tales como los cuestionarios,
la observación, el autorregistro, y los registros psicofisiológicos. Entre los parámetros que se ob-
tienen con más frecuencia se encuentran los siguientes:
- Frecuencia: número de veces por día, semana, mes.
- Duración: tiempo que dura una conducta.

Proceso - 14
- Intensidad: Salvo que se empleen registros automatizados (p.ej., en la medición de res-

puestas autónomas), suelen utilizarse escalas subjetivas tales como las unidades subjeti-
vas de ansiedad (USAs) de 0 a 100.
- Latencia: tiempo que tarda en aparecer una conducta o estado (p.ej., sueño, respuesta
verbal) desde que se produce la situación estimular correspondiente.
- Proporción de veces que aparece la conducta de interés. Así, puede calcularse el porcen-
taje de órdenes que un niño cumple, el porcentaje de veces que una persona con fobia so-
cial se atreve a hacer una reclamación o el porcentaje de intervalos de observación en que
una persona rechina los dientes.
- Calificaciones en escalas de tipo Likert sobre el grado de ocurrencia, duración, intensi-

dad, adecuación de diversos aspectos o conductas de interés, o medida en que estos son
característicos de uno mismo. Los posibles aspectos o conductas a valorar pueden ser
más o menos específicos: ansiedad, agresividad, habilidad social, mirada, entonación,
hacer una reclamación, llorar, comprobar cosas, etc.
Así, en el caso de un cliente que presenta obsesiones de suciedad y compulsiones de lavado,

podrían obtenerse durante la entrevista datos cuantitativos aproximados como los siguientes:
- Duración del pensamiento obsesivo cada vez que ocurre.

- Tiempo total diario que duran las obsesiones (o frecuencia de las mismas, si son muy
breves).
- Nivel de malestar, ansiedad o disgusto producido por las obsesiones.
- Grado en que se esfuerza el cliente en detener las obsesiones.
- Grado en que pueden controlarse las obsesiones.
- Duración de cada compulsión.
- Tiempo total diario que duran las compulsiones (o frecuencia de las mismas, si son muy
breves).
- Nivel de malestar caso de no poder realizar la compulsión.
- Grado en que el cliente se resiste a la realización de la compulsión.
- Grado en que se consigue controlar la compulsión.
- Grado en que se evitan diversas actividades debido a la obsesión de suciedad.
El nivel o el grado se evaluarían mediante escalas tipo Likert. Estas escalas pueden variar en
el intervalo de puntuación que utilizan (1 a 4, 1 a 5, 0 a 8, 0 a 100, etc.). Por ejemplo, el nivel de
malestar podría calificarse según la siguiente escala: 1 (ninguno), 2 (poco), 3 (moderado), 4 (bas-
tante) y 5 (máximo).
Si estas medidas se toman de forma repetida antes del tratamiento formal, obtendremos una
línea base de la/s conducta/s problemática/s que nos informa del nivel y variabilidad de la con-
ducta estudiada y nos proporciona un término de comparación para evaluar la posible eficacia del
tratamiento posterior. También permite detectar posibles cambios sistemáticos de la conducta
previos al tratamiento; de ser así, habría que investigar las causas de los mismos.
c) Emplear estrategias adecuadas para identificar antecedentes, consecuencias y va-

riables personales estables.
Una pregunta general que puede utilizarse para iniciar la exploración de posibles anteceden-
tes, consecuencias y variables personales estables es pedir al cliente que nos diga a qué atribuye
que su problema se mantenga.
Proceso - 15
Para identificar los antecedentes hay que establecer las características (lugar, momento,
personas presentes) de la situación o situaciones en que ocurren o no ocurren las conductas pro-
blemáticas y preguntar al cliente:
- Qué cosas pasan en el día en que aparece la conducta problemática o en los días anterio-
res, si ese día o días está preocupado por algo o se nota activado o alterado emocional-
mente, qué piensa, siente y hace justo antes de que ocurra o no la conducta problemática,
qué cree que pasaría caso de realizar o no la conducta.
- Qué hacen o dicen antes las personas presentes, qué le molesta de la situación, qué cir-
cunstancias o factores hacen más probable que las conductas consideradas aumenten,
disminuyan o desaparezcan etc.
También puede procederse al revés: partir de la conducta problemática y analizar secuencial-

mente hacia atrás la cadena de variables ambientales y personales que generaron la conducta.
Es posible que con las estrategias anteriores basada en preguntas más abiertas la información
obtenida sea insuficiente. En este caso, puede utilizarse una estrategia de reconocimiento
haciendo preguntas específicas derivadas de conocimientos teóricos y empíricos sobre el proble-
ma o de hipótesis formuladas tras escuchar la información que proporciona el cliente. Por ejem-
plo, podría preguntarse: "¿Nota alguna variación en su dolor de espalda cuando ha discutido con
su cónyuge?; ¿y cuando tiene que presentar informes importantes en el trabajo?; ¿y cuando es
criticado por sus amigos?". No hay que preguntar "¿aumenta su dolor cuando...?", ya que esto
representa un sesgo.
Para identificar las consecuencias puede preguntarse al cliente qué pasa después de la con-
ducta de interés, qué piensa y siente, qué hace y deja de hacer, cómo reaccionan otras personas,
etc. Hay que indagar cómo afecta el problema al cliente o a otras personas en diversas áreas: tra-
bajo/estudios, relación de pareja, vida familiar, amistades, vida social, manejo de la casa, ocio,
economía y salud. También puede emplearse en una segunda etapa la estrategia de reconocimien-
to mencionada para los antecedentes.
Asimismo, conviene estar atentos a posibles beneficios del problema, es decir consecuencias
positivas que se derivan del mismo o consecuencias negativas que se seguirían si el problema se
solucionara (p.ej., perder la dedicación de ciertas personas o una asignación económica). Si se
considera necesario, puede preguntarse algo así como: ¿Puede pensar en algo negativo que podría
suceder caso de que su problema se solucionara?
Además de los antecedentes y consecuencias, hay que explorar las características persona-
les estables que pueden mediar la conducta problema. La exploración puede hacerse mediante
preguntas sobre conductas concretas que reflejan dichas características, informes de otras perso-
nas, observación del comportamiento del cliente, autorregistros y cuestionarios.
Métodos de evaluación empleados en el análisis del problema actual: entrevista con el

cliente y con otras personas, cuestionarios específicos sobre los problemas de interés, observación
durante la entrevista y autorregistro. Con menor frecuencia se emplean la observación y los regis-
tros psicofisiológicos. También es aconsejable emplear cuestionarios sobre la interferencia que
producen en la vida del paciente los problemas evaluados.
Proceso - 16
HISTORIA DEL PROBLEMA
Se recomienda, en general, explorar los orígenes del problema después de haber analizado
la situación actual, excepto cuando el cliente esté muy preocupado o interesado por las causas
primeras y el desarrollo de su problema. Aunque la historia de un problema es difícilmente re-
construible, puede ser de gran ayuda para comprender el problema actual. Además, el cliente
puede tener una serie de creencias inadecuadas sobre el origen de su problema que es muy útil
modificar a través de alguna explicación alternativa.
Hay que preguntar por los siguientes aspectos:
- Momento en que aparecieron por primera vez los síntomas informados por el clien-
te (detallar). Puede preguntarse también por el orden en que aparecieron distintas conduc-
tas problemáticas (p.ej., ataques de pánico, conductas de evitación agorafóbica).
- Momento en que los síntomas llegaron a ser un problema debido a que causaron una
interferencia significativa en la vida o un gran malestar.
- Causas a las que el cliente atribuye el origen de su problema, si estaba pasando por
algún tipo de estrés en ese momento y cosas que pasaron en su vida en ese tiempo.
- Factores asociados con el inicio del problema ya sea como predisponentes (característi-
cas biológicas, nivel sociocultural y económico, repertorios de conducta) o como precipi-
tantes (eventos estresantes importantes, acumulación de eventos estresantes menores, ex-
periencias traumáticas).
- Mejoras, remisiones, recaídas y empeoramientos habidos, y factores asociados a unas
y otros.
No hay que confundir los llamados antecedentes históricos, los cuales influyeron en el sur-
gimiento u origen del problema, con los antecedentes actuales, los cuales contribuyen a que el
problema o alguno de sus componentes se mantengan. Sin embargo, aunque los factores asocia-
dos con el inicio y desarrollo de un problema no tienen por qué ser los mismos que los que lo
mantienen en el momento actual, algunos de los primeros pueden seguir como variables que con-
tribuyen a mantener el problema. Así, variables como la susceptibilidad a la ansiedad (una carac-
terística de personalidad: miedo a los síntomas de la ansiedad basado en creencias de que estos
síntomas tienen consecuencias nocivas), el estrés laboral y el consumo de cocaína pudieron influir
en la aparición de los ataques de pánico de una persona. Estos ataques pueden mantenerse poste-
riormente gracias a las dos primeras variables en conjunción con otras tales como el miedo a que
se repitan y la hipervigilancia de las sensaciones temidas.
Métodos de evaluación empleados: Entrevista al cliente y a personas allegadas, cuestiona-

rios autobiográficos, informes de otros profesionales que trataron con el cliente, datos previamen-
te recogidos (diarios personales, calificaciones académicas).
TRATAMIENTOS PREVIOS Y ACTUALES DEL PROBLEMA EVALUADO
La evaluación de los tratamientos previos y actuales seguidos por el cliente permite obtener
información sobre el grado de eficacia de los mismos, atribuciones sobre los resultados hechas
por el cliente, expectativas generadas en el cliente sobre la posibilidad de solucionar su problema,
explicaciones que otros profesionales le han dado sobre su problema y motivación para seguir
intentando resolver el problema. Todo esto es útil para planificar el tratamiento y evitar posi-
bles interferencias. Por ejemplo, si el cliente hubiera recibido una terapia relativamente similar a
la que el psicólogo piensa plantear, este dispondría de la información necesaria para: a) seleccio-
nar una intervención diferente o b) ofrecer argumentos que justifiquen la aplicación de un trata-
miento parecido; por ejemplo, podría señalar las diferencias entre ambas intervenciones, las razo-
Proceso - 17
nes por las que falló el tratamiento anterior, etc. Suelen explorarse los siguientes aspectos:
- Tratamientos seguidos previamente para el problema:
a) Especialistas visitados con anterioridad. Para cada especialista se intenta averiguar

fecha de consulta, diagnóstico, explicación sobre el problema, tratamiento aplica-
do, duración y resultados de este, aspectos del tratamiento que el cliente consideró
especialmente útiles y poco útiles, en qué medida cumplió el cliente con el trata-
miento y si lo abandonó, qué le hizo dejarlo.
b) Otros medios empleados previamente: por sí mismo, naturistas, curanderos, fami-

liares, amigos.
c) A qué se atribuye la falta de resultados o la recaída en los intentos de solucionar

el problema.
- Otros tratamientos que se están siguiendo actualmente para el problema. Se indagan

aspectos similares a los ya comentados al hablar de los tratamientos previos. Si el pacien-
te está siendo tratado simultáneamente por otro psicólogo, el terapeuta debe decidir si
acepta o no el caso. Si puede haber interferencias entre ambos tipos de tratamiento, debe
comunicárselo al paciente para que elija el profesional que desee; por tanto, se negará a
simultanear los dos tipos de tratamiento.
Métodos de evaluación empleados: Entrevista al cliente y a personas allegadas, informes de

otros profesionales que trataron al cliente.
MOTIVACIÓN, OBJETIVOS Y EXPECTATIVAS
Se pueden abordar los siguientes aspectos de los que no se disponga hasta el momento de la
suficiente información:
- De quién ha sido la iniciativa de venir a consulta, ¿del cliente o de otras personas? En

este último caso, se averigua a quién perturba el problema (¿al cliente, a otra/s perso-
na/s o a ambos?), en qué grado y por qué. También es importante haberse hecho ya una
idea sobre quién tiene el problema; este puede no ser sólo del cliente que viene o del
cliente al que se trae, sino que puede ser un problema de pareja, familiar, etc.
- Qué ha llevado al cliente a venir en el momento actual y no antes. La exploración de

los factores desencadenantes de la búsqueda de ayuda facilita el descubrimiento de las ra-
zones o preocupaciones inmediatas del cliente para venir a consulta. Si estas preocupa-
ciones no se tienen en cuenta, puede producirse un abandono de la terapia.
- Calificación (de 0 a 10) o valoración por parte del paciente de su interés en solucio-
nar su problema y cuánto tiempo puede dedicar.
- Qué espera conseguir el cliente con el tratamiento y, si logrado esto, piensa que su
problema habrá desaparecido. Se trata aquí de obtener unos objetivos generales realistas
que, en una fase posterior del proceso de intervención, serán traducidos a objetivos espe-
cíficos. Un buen ejemplo de objetivo general realista sería tener más relaciones sociales;
un mal ejemplo sería llegar a ser feliz. Posibles categorías de objetivos terapéuticos que
pueden perseguirse son: reducir síntomas, mejorar las relaciones interpersonales, aumen-
tar la autoestima y confianza en sí mismo, manejar o aceptar mejor una situación o pro-
Proceso - 18
blema particular y clarificar cuestiones relacionadas con una situación pasada, presente o
próxima (Kazdin, 1999).
- En qué grado confía el paciente en conseguir estos objetivos (expectativas de mejora).
- Posibles ideas que tiene el cliente sobre el tipo de tratamiento que se suele aplicar.
Aunque muchos clientes desconocen las intervenciones aplicadas, otros poseen informa-
ción extraída de conocidos, internet, medios de comunicación, películas, etc. Cuando
haya una gran divergencia entre lo que el cliente espera y el tratamiento a aplicar, con-
viene informar en líneas generales de la terapia y justificar su utilidad. Sin embargo, si el
cliente desea otro tipo de terapia, se le debe derivar al profesional adecuado.
- Existencia de problemas similares previos o actuales en familiares y amigos, trata-

mientos que recibieron y resultados logrados.
Métodos de evaluación empleados: Entrevista al cliente y a personas allegadas.
RECURSOS Y LIMITACIONES
Se puede preguntar por:
- Opinión de las personas allegadas respecto a qué se siga un tratamiento psicológico

y quiénes están dispuestas a colaborar. Se explora también si alguna persona podría in-
terferir en la marcha del tratamiento.
- Recursos del cliente que pueden ser útiles para resolver el problema (constancia, estrate-
gias de afrontamiento, saber ver las cosas de forma realista, confianza en la propias capa-
cidades, etc.). Otros aspectos positivos que el cliente cree que tiene o que los demás creen
que tiene.
- Limitaciones del cliente que podrían trabajar en contra de la solución del problema (sa-
lud frágil, inconstancia, inhabilidad social, capacidad intelectual baja, múltiples obliga-
ciones, falta de recursos económicos, etc.). Otras limitaciones que el cliente cree que tie-
ne o que los demás creen que tiene.
- Dificultades u obstáculos anticipados (propios o por parte de otros) en la resolución del

problema.
- Creencias de que el intento de resolver su problema o la solución del mismo puede in-
terferir en sus relaciones con los demás (pareja, familia, amigos, conocidos, compañe-
ros de trabajo), crearle dificultades personales o hacerle perder ciertas ventajas.
- Tiempo libre disponible.
Métodos de evaluación empleados: Entrevista al cliente y a otras personas allegadas, cues-

tionarios.
TRASTORNOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS Y TRASTORNOS

ANTERIORES
Cuando, a partir de la información proporcionada, se sospecha que el cliente pueda tener

Proceso - 19
algún otro trastorno, habrá que explorar si esto es cierto o no. Por otra parte, dado el alto grado
de comorbilidad entre determinados problemas (p.ej., entre trastornos de ansiedad, afectivos y de
abuso de sustancias), puede indagarse, si se desea, la presencia de otros trastornos que se sabe que
es probable que vayan asociados con el problema evaluado y que no han sido detectados hasta el
momento. Sin embargo, esto incrementa notablemente el tiempo de la entrevista y, en general,
puede que la relación coste/beneficio no sea satisfactoria. Es decir, probablemente no sea necesa-
rio evaluar rutinariamente los trastornos que hipotéticamente el cliente pueda tener, a no ser que el
terapeuta tenga indicios que lo justifiquen.
Otra posibilidad para detectar trastornos asociados es utilizar el Cuestionario de Cribado

Diagnóstico Psiquiátrico (Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire) de Zimmerman y
Mattia (2001), el cual tiene 125 ítems y proporciona información diagnóstica sobre 15 trastornos
frecuentes del DSM-IV agrupados en seis categorías: trastornos de alimentación (buli-
mia/trastorno por atracón), trastornos afectivos (depresión mayor, distimia, manía/hipomanía),
trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, agorafobia, trastorno por estrés postraumático, tras-
torno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social), abuso/dependencia
de sustancias (alcohol, drogas), trastornos somatoformes (trastorno de somatización e hipocon-
dría) y psicosis.
Un medio complementario para descubrir otros posibles trastornos actuales consiste en pre-
guntar al cliente si, aparte de las medicaciones que pueda estar tomando para su problema,
está tomando otros fármacos para la ansiedad, depresión, insomnio o cualquier tipo de problema
emocional. Si es así, se pregunta cuáles son, dosis, desde cuándo las toma, motivo y efectos con-
seguidos.
Finalmente, conviene explorar la existencia de trastornos psicológicos previos: tipo, fecha,

tratamientos recibidos para estos, incluidos los posibles internamientos, y resultados obtenidos.
También, de forma similar a como se ha dicho para los trastornos actuales, puede preguntarse al
cliente si, aparte de las posibles medicaciones que ha podido mencionar, ha tomado alguna vez
medicación para la ansiedad, depresión, insomnio o cualquier tipo de problema emocional. Si es
así, se pregunta cuándo, qué tipo y en qué dosis, durante cuánto tiempo, cuál fue la razón y resul-
tados obtenidos.
ÁREAS BÁSICAS DE LA VIDA
Para complementar la evaluación centrada en el problema o problemas de interés, se reco-

mienda examinar determinadas áreas básicas de la vida del cliente: familia de origen, estudios,
trabajo, economía, relaciones sociales, intereses y aficiones, sexo, vida de pareja, hijos, sa-
lud, área legal y religión. A este respecto, existen dos perspectivas muy diferentes:
- Hacer en cada caso una exploración general completa que incluya todas las áreas ante-
riormente mencionadas. Esto daría una visión global del cliente, aunque habría varios in-
convenientes: gasto de tiempo y dinero, obtención de información que no es útil para la
comprensión del problema y su tratamiento, y recelo del cliente por el hecho de que se
exploren áreas que no considera pertinentes. Además, el código deontológico del Colegio
de Psicólogos señala que el psicólogo sólo recogerá la información estrictamente necesa-
ria para desempeñar las tareas para las que ha sido requerido y siempre con la autoriza-
ción del cliente.
- Adoptar un enfoque individualizado de la exploración general en el que se indagarán

sólo aquellas áreas y aspectos de las mismas que se supone ayudarán a clarificar los
problemas presentes y las hipótesis explicativas, y a buscar recursos para la elaboración
Proceso - 20
del programa de tratamiento. Este segundo enfoque parece el más aconsejable. Para lle-
varlo a cabo, pueden seguirse los siguientes pasos:
# Decidir las áreas a explorar en función del problema/s presentado/s por el cliente y
de la información obtenida.
# Hacer una pregunta general sobre cada área seleccionada (p.ej., “explíqueme cómo
se lleva con su pareja”) y luego, otra sobre posibles insatisfacciones o dificultades,
caso de que el cliente no mencione nada al respecto.
# Si el cliente informa que tiene alguna insatisfacción o dificultad en un aspecto deter-

minado (p.ej., comunicación, sexo), conviene preguntarle, antes de evaluarlo más a
fondo, si existen dificultades en otros ámbitos (p.ej., economía, tareas de la casa,
tiempo libre). Luego, habrá que explorar los aspectos problemáticos identificados
y su posible relación con el problema que se está evaluando.
La exploración general permite comprender mejor al cliente, averiguar si hay factores en

las áreas exploradas relacionados con los problemas del cliente y descubrir nuevos recursos y
limitaciones de este.
Parece más aconsejable que la exploración general se realice después de la evaluación cen-
trada en los problemas, ya que si no, el cliente podría sentirse incomprendido, dudar de la perti-
nencia de la información que se le pide –mucha de ella no conectada aparentemente con lo que le
preocupa– y no colaborar con la misma intensidad. De todos modos, si el cliente menciona con
relación a su problema alguna de las áreas antes citadas, habrá que explorarlas como parte del
análisis del mismo. En estas áreas pueden encontrarse problemas paralelos al problema motivo de
consulta o variables que influyen en este último.
Métodos de evaluación empleados: Entrevista, cuestionarios.
En ocasiones un cliente desea conocer, ya al final de la primera o segunda sesión y antes

de que el proceso de evaluación inicial esté terminado, ciertos detalles de la intervención que
se seguirá (p.ej., en qué consiste, duración aproximada, probabilidades de éxito). En este caso,
puede adelantársele, si los datos lo permiten, información al respecto, pero enfatizando su carácter
tentativo y provisional y señalando que se podrá ofrecer una información más precisa dentro de
una o dos sesiones, una vez concluida la fase de evaluación.
Parte de la información recogida en la fase de análisis del problema puede servir para estable-
cer, si se desea, un diagnóstico oficial. Este puede facilitar la comunicación con otros profesiona-
les. Sin embargo, no conviene perder de vista que el mismo trastorno en distintas personas puede
ser causado y mantenido por factores bastante diferentes. De todos modos, el diagnóstico puede
ser útil para seleccionar un tratamiento cuando los clientes de una categoría diagnóstica son
relativamente homogéneos, se dispone de un tratamiento potente y la razón coste/beneficios des-
aconseja la realización de una evaluación idiográfica.
Una vez analizados los problemas del paciente, el terapeuta sabrá si puede corresponder a sus
demandas. De no ser así, deberá derivarlo a otro centro o terapeuta que sí esté capacitado al res-
pecto. La derivación de un paciente puede tener lugar en cualquier momento del proceso y no
sólo al inicio. Posibles razones para la derivación son:
- El terapeuta no domina los programas de tratamiento que son eficaces para el problema prin-
cipal del cliente.
Proceso - 21
- El cliente presenta problemas para los que: a) no hay tratamiento psicológico, b) el terapeuta
no lo conoce o c) existe un tratamiento alternativo más eficaz.
- No se llega a un acuerdo sobre la conceptualización del problema (y fallan las alternativas

que se indican en el apartado “Compartir y acordar la conceptualización con el cliente”) o so-
bre el tipo de tratamiento.
- Los objetivos del cliente son inaceptables para el terapeuta.
- El cliente no mejora con el tratamiento aplicado.
- El terapeuta desarrolla fuertes sentimientos positivos o negativos hacia el cliente que interfie-
ren en el tratamiento.
- Existe una mala relación terapéutica.
- El cliente hace revivir en el terapeuta algún problema propio que influye negativamente en la
terapia.
- El terapeuta está pasando por una mala época y no puede actuar con la suficiente competen-
cia.
- El cliente solicita acudir a algún otro centro o terapeuta, ya sea por alguna de las razones ante-
riores o por otras (p.ej., cambio de residencia, centro que esté más próximo, terapeuta que sea
del otro sexo, dificultades económicas, etc.).
La derivación de un paciente, especialmente en algunos de los casos comentados, es una cues-

tión difícil tanto para él como para el terapeuta. Para empezar, una buena derivación exige que
haya sido decidida en beneficio del cliente y no del terapeuta. Luego, debe ofrecerse una razón
convincente para la misma, sin culpabilizar al paciente, y proporcionar el nombre concreto de uno
o más centros o terapeutas que estén dispuestos a aceptar el caso si el cliente lo desea; esto requie-
re, a ser posible, contactar previamente con estos otros profesionales. Decirle simplemente a un
cliente que busque a otro terapeuta no es derivar, es abandonarlo a su suerte. Finalmente, no se
considera ético cobrar u obtener cualquier tipo de compensación por derivar clientes, ya que esto
puede favorecer que un cliente sea derivado por razones económicas y no en su propio beneficio.
También hay que tener en cuenta que en otros casos, la naturaleza del problema o problemas
requerirá la colaboración con otros profesionales (médicos, psiquiatras, pedagogos, sacerdotes,
abogados), grupos de autoayuda (alcohólicos anónimos, padres sin pareja) o centros de crisis
(para intentos de suicidio, violaciones, embarazos no deseados y abortos, malos tratos).
No derivar al paciente o no colaborar con otros profesionales cuando es necesario supone

un engaño al cliente (caso de que se haga deliberadamente) y existe una gran probabilidad de que
los resultados del tratamiento sean nulos o mínimos, por no hablar del posible empeoramiento de
los problemas del paciente. Todo esto puede conducir al cliente a reducir su confianza en el trata-
miento psicológico ya sea en general o en el tipo de terapia recibido.
FORMULACIÓN Y CONTRASTE DE HIPÓTESIS EXPLICATIVAS

Esta fase –también conocida con el nombre de análisis funcional desde la perspectiva cogni-
tivo-conductual, que es la que se sigue en este documento– está realmente muy entrelazada con la
Proceso - 22
anterior. Al analizar los problemas del cliente surgen ya las primeras hipótesis explicativas más o
menos amplias que se intentan contrastar en mayor o menor medida, de modo que, en función de
los resultados, se modifican o no las hipótesis. De hecho, la recogida de información y la gene-
ración y contraste de hipótesis tienen lugar en la mayoría de casos en una serie de ciclos y no
sólo en las dos fases en que, por motivos didácticos, han sido separadas aquí.
En la fase que nos ocupa, la información previamente obtenida es organizada de modo que se
establecen relaciones entre las distintas variables de un problema y/o entre los distintos pro-
blemas de un cliente. Se formulan así una o más hipótesis explicativas sobre el mantenimiento
(hipótesis de mantenimiento) y sobre el origen y desarrollo del problema/s (hipótesis histórica),
hipótesis que son contrastadas de distintos modos. 5
Ejemplos de hipótesis sencillas: a) Un dolor de cabeza puede ser explicado por una falta de
aserción en situaciones sociales y por el escape o evitación de estas situaciones. b) Una disfunción
eréctil puede ocurrir en función de la ansiedad y anticipación de fracaso generadas por algunas
experiencias fallidas en una época de estrés laboral. c) Un niño puede no obedecer a sus padres
porque estos le repiten muchas veces las órdenes, pero no le proporcionan consecuencias diferen-
ciales según obedezca o no. d) Una compulsión se mantiene porque reduce o impide el incremento
de la ansiedad producida por una obsesión. e) Una anorgasmia puede explicarse en función de
unos conocimientos sexuales inadecuados, una actitud negativa hacia el sexo y un déficit de esti-
mulación sexual por parte de la pareja.
Un modelo explicativo general de la fobia social puede verse representado de forma gráfica
en la figura 1. Asimismo, en la figura 2 puede verse un modelo explicativo para una mujer que
presentaba trastorno de pánico con agorafobia. Veamos ahora con más detalle el caso de la fobia
escolar. Algunos factores predisponentes a la fobia escolar pueden ser la existencia de trastornos
de ansiedad (especialmente agorafobia) o de depresión en los padres, los cuales dificultan el
aprendizaje de estrategias de afrontamiento por parte del niño; el provenir de familias pequeñas y
muy unidas en las que los niños mantienen relaciones muy estrechas o dependientes con sus pa-
dres; la sobreprotección por parte de los padres; la existencia de ansiedad por separación en el
niño; y la presencia de ansiedad o temor moderado en situaciones escolares específicas. Entre los
factores precipitantes y/o mantenedores de la fobia escolar pueden distinguirse:
- Acontecimientos vitales negativos: muerte, enfermedad o separación de los padres (nor-

malmente la madre), amigo íntimo o mascota; padecer una enfermedad, tener un acciden-
te o sufrir una operación que obliga al niño a permanecer en casa o en el hospital largo
tiempo.
- Factores relacionados con la escuela: cambio de colegio, de clase o de nivel académico;

experiencias de ridículo, críticas, amenazas, daño físico o peleas con otros niños; profesor
demasiado estricto, sarcástico o punitivo; trabajo escolar muy difícil (incluidas aquí las
actividades de educación física); tener que participar en reuniones escolares e intervenir
en público; hacer exámenes; estar con muchos niños o en una escuela muy grande; tener
que hacer un largo y desagradable viaje hasta la escuela; experiencias traumáticas en la
escuela (acoso sexual). Estos factores suelen generar cierto miedo en los niños, aunque
algunos llegar a reaccionar con un nivel de miedo excesivo.
- Factores relacionados con el niño. Aparte de los miedos citados arriba, pueden influir el
miedo a la separación de los padres; una mayor dependencia de estos; problemas de aser-
tividad y de relaciones sociales; niveles excesivos de aspiración académica; estar acom-
plejado por algún aspecto de la apariencia física que puede ponerse de manifiesto en las
clases o al desnudarse; celos exagerados de un hermano; angustia por la menstruación o
la masturbación. Puede haber un bajo rendimiento escolar (en ciertas materias o en gene-
ral) y/o un miedo al mismo debido a una serie de factores (niño, escuela, medio cultural).
Proceso - 23
Algunos niños no quieren volver a la escuela porque no pueden explicar su ausencia a sus
compañeros de un modo aceptable.
- Factores relacionados con la familia. Sobreprotección del niño por parte de uno o am-
bos padres; relación muy estrecha de la madre con el niño y relación distante con el ma-
rido; expectativas poco realistas sobre el rendimiento escolar del niño; falta de recursos
de los padres para conseguir llevarlo a la escuela (p.ej., no poder manejar física o psico-
lógicamente las rabietas del niño, no sentirse capaz de manejar a la vez tanto al niño co-
mo a sus hermanos más pequeños); desajuste marital; algún progenitor o la familia sale
beneficiado de que el hijo se quede en casa (p.ej., una madre agorafóbica o deprimida) o
de que presente un problema que permite no atender a otros problemas más dolorosos
(p.ej., insatisfacción marital); conflictos entre los padres y la escuela; padres que valoran
poco la educación escolar o que tienen actitudes negativas hacia la escuela.
- Observación en otros niños (hermanos, amigos, compañeros) de falta de asistencia a la

escuela, de miedos de tipo escolar o de experiencias negativas relacionadas con la escue-
la.
- Reforzamiento negativo (prevención de la ansiedad o de posibles consecuencias negati-

vas anticipadas, reducción de responsabilidades escolares) y positivo (atención, mimos,
posibilidad de realizar en casa más actividades agradables como ver TV y levantarse tar-
de) de las conductas de evitación y de queja. También puede haber un reforzamiento por
parte de los padres de las conductas de dependencia del niño.
- Otras consecuencias de la fobia escolar, tanto a corto/medio plazo (retraso escolar, ais-
lamiento social, sentimientos de culpa) como a largo plazo: menores oportunidades para
cursar una educación superior, problemas de empleo, dificultades sociales y mayor riesgo
de trastornos psiquiátricos futuros.
Es necesario considerar estos factores y las relaciones entre los mismos para explicar el ori-
gen y mantenimiento de la fobia escolar. Este tipo de análisis que consideran las relaciones causa-
les presentes en un trastorno considerado en general se conocen como modelos nomotéticos. Es-
tos son útiles en cuanto proporcionan, a modo de guía, un conjunto de posibles variables causales
que pueden ser importantes o no para el cliente con el que se trabaja. Un ejemplo de modelo no-
motético presentado de forma gráfica puede verse en la figura 1. Sin embargo, el modelo expli-
cativo importante en clínica es el idiográfico, aquel dirigido a identificar las relaciones causales
que permiten explicar los problemas de un cliente determinado (véase la figura 2 y Labrador, Es-
tupiñá y Durán, 2008).
Otros ejemplos de modelos nomotéticos para distintos trastornos son los siguientes: trastorno
de pánico con agorafobia (Bados, 2006), trastorno obsesivo-compulsivo (Cruzado, 1998), fobias
específicas (Bados y Coronas, 2005), hipocondría (Botella y Martínez, 1997), disfunciones sexua-
les (Labrador, 1998), anorexia (Buceta, 1996; Saldaña, 1994), bulimia (Raich; 1994; Saldaña,
1994), tabaquismo (Gil, 1998), dolor crónico (Comeche y Vallejo, 1998).
Al formular la hipótesis de mantenimiento, es importante seleccionar sólo las variables

importantes, controlables y causales y tratar de establecer la medida en que cada una de ellas
contribuye a la explicación del problema o conducta problemática. Es decir, se trata de asignar
un peso hipotético a cada una de las variables explicativas, peso que va a influir decisivamente
en las técnicas de tratamiento elegidas. Esta asignación de ponderaciones, de la cual puede verse
un ejemplo en Fernández-Ballesteros (1994, pág. 91), suele llevarse a cabo de modo subjetivo
en función de: a) la información obtenida sobre el cliente y b) la importancia teórica que tienen
las distintas variables explicativas según la información extraída de estudios de grupo, modelos
nomotéticos y/o experiencia previa con casos similares. Sin embargo, O'Brien (1995) ha demos-
Proceso - 24
trado que el método subjetivo subestima la magnitud de las correlaciones grandes y sobrestima la
de las pequeñas. Por ello, lo ideal sería emplear algún medio estadístico como las correlaciones o
el análisis de las probabilidades condicionales, aunque, por el momento, esto no se lleva a cabo en
la clínica cotidiana.
Emmelkamp, Bouman y Scholing (1992, cap. 3) han distinguido dos niveles de análisis fun-
cional o modelos explicativos: a) análisis de las relaciones funcionales entre distintos problemas
que pueda presentar el paciente (macroanálisis) y b) análisis de las relaciones funcionales dentro
de un problema específico (microanálisis). En las figuras 3 y 4 se presenta un ejemplo de cada
uno de ellos para una paciente agorafóbica. El primero está centrado en los distintos problemas de
la paciente y el segundo en el trastorno agorafóbico. Salvo para casos sencillos, lo aconsejable es
comenzar por un macroanálisis y después realizar el o los microanálisis necesarios centrados en
un problema concreto y con un mayor nivel de especificidad.
Existe una serie de medios que pueden facilitar la generación de hipótesis:
- Organizar por escrito y de forma gráfica la información disponible, de modo que se

pueda tener presente toda la información a la vez. Esto es difícil o imposible de conseguir
si se intenta simplemente a nivel mental.
- Identificar el tipo de relación (causal/correlacional, unidireccional/bidireccional) que

existe entre dos variables que sabemos van asociadas y averiguar qué variables están
asociadas con variaciones en la frecuencia, duración o intensidad de las conductas pro-
blemáticas.
- Estudiar la importancia y controlabilidad de las variables explicativas identificadas.
- Estudiar la evolución del problema, especialmente los factores asociados con las épocas
de mejoría y empeoramiento.
- Emplear los conocimientos derivados de los modelos teóricos explicativos de proble-

mas similares a los del cliente. Sin embargo, los modelos explicativos generales no tienen
por qué coincidir con la hipótesis explicativa individualizada.
- Emplear los conocimientos previos derivados de casos clínicos similares.
CONTRASTE DE HIPÓTESIS
Formulada una hipótesis explicativa, el siguiente paso es contrastarla. Estas dos actividades
pueden irse sucediendo hasta lograr una hipótesis correcta. Existen dos formas básicas de contras-
te de hipótesis, a priori y a posteriori, según se lleven a cabo antes o después del tratamiento. En
la fase que nos ocupa, el contraste que se lleva a cabo es el a priori. Esto puede hacerse derivan-
do predicciones específicas de la hipótesis y empleando distintas estrategias para recoger infor-
mación dirigida tanto a confirmar como a invalidar dichas predicciones. Las estrategias em-
pleadas suelen ser de dos tipos, fundamentalmente del primero:
- Convergencia de información. Se trata de evaluar las predicciones a través de otros

métodos distintos del que se utilizó para realizar la predicción (p.ej., entrevista a otras
personas, autorregistro, observación, registros psicofisiológicos, pruebas cognitivas obje-
tivas, pruebas médicas) o de variaciones en el método original (p.ej., distintas preguntas
en una entrevista, otros cuestionarios). Si la información coincide, existe una mayor pro-
babilidad de que sea correcta. La no coincidencia sugiere que las predicciones no son vá-
Proceso - 25
lidas, aunque una explicación alternativa es que el grado de concordancia entre distintas
técnicas de evaluación no es muy elevado.
# Un ejemplo de esta estrategia es el siguiente. Tras la primera entrevista con una ma-
dre, un psicólogo se ha planteado la hipótesis de que un niño desobedece a sus padres
porque estos no aplican correctamente los reforzadores y castigos. A partir de aquí
deriva dos predicciones específicas: a) los padres le refuerzan pocas veces o insufi-
cientemente cuando obedece, y b) los padres amenazan al niño con castigos que lue-
go no hacen cumplir. Para comprobar estas predicciones, podría utilizar otros méto-
dos como hacer preguntas específicas al respecto a ambos padres y al niño y/o solici-
tarles que cumplimentaran un autorregistro de su actuación ante las obediencias y
desobediencias del niño.
# Otro ejemplo es que si a través de la entrevista hemos hipotetizado que un estado de

ánimo deprimido es consecuencia de un déficit de habilidades sociales, podemos lle-
var a cabo una observación en situaciones simuladas para valorar si el cliente pre-
senta o no dicho déficit. Si es así, tenemos una prueba más a favor de la hipótesis,
aunque se requeriría una estrategia experimental para poder demostrar que el ánimo
deprimido es un resultado del mencionado déficit de habilidades sociales. Podría ser
que ambas variables no estuvieran relacionadas o que no hubiera tal déficit, pero apa-
reciera así en la evaluación debido al estado anímico del cliente.
# En aquellos casos en que los datos se adecuan a un modelo explicativo general

bien asentado o concuerdan con casos clínicos similares, también aumenta nuestra
confianza en la hipótesis, aunque es insuficiente para contrastarla.
- Experimentos o cuasiexperimentos. Esta es la estrategia ideal para contrastar una hipó-

tesis (aunque sólo vale para las de mantenimiento), ya que supone la manipulación y el
control más o menos estricto de las variables independientes y la observación de los efec-
tos en las variables dependientes. Sin embargo, esta estrategia no se emplea práctica-
mente nunca en la clínica cotidiana debido a la inversión de tiempo que supone, a su
coste y las dificultades empíricas o éticas para manipular ciertas variables. Un ejemplo de
esta estrategia sería el siguiente: si hipotetizamos que el dolor de cabeza de una persona
depende de la ocurrencia de discusiones maritales, podríamos crear condiciones que au-
mentaran o disminuyeran estas últimas y observar lo que sucede.
Conviene enfatizar que la recogida de datos debe ir dirigida no sólo a confirmar predicciones,
sino también a invalidarlas. La tendencia natural del ser humano parece ser buscar o seleccionar
aquella información que confirma aquello que ya se cree o piensa y pasar por alto los datos que lo
contradicen. Por tanto, es necesario hacer un esfuerzo deliberado para recoger información
disconfirmatoria.
El contraste de las hipótesis históricas es siempre mucho menos potente que el de las de man-
tenimiento debido al tiempo transcurrido. De hecho, en la mayoría de los casos las hipótesis
históricas no se contrastan.
Una vez que se ha analizado el problema y se dispone de una hipótesis explicativa en prin-
cipio correcta, se está en condiciones de hacer un pronóstico, esto es una predicción de cuál será
la evolución del problema en el futuro sin tratamiento. El pronóstico puede incluir la identifica-
ción de aquellos factores que, caso de aparecer, pueden producir una mejora o un empeoramiento
del problema. La emisión de un pronóstico se ve facilitada por el conocimiento de casos clínicos
parecidos y por las predicciones realizadas por las teorías básicas o psicopatológicas.
Cuando el terapeuta tiene más o menos clara una hipótesis explicativa del problema del clien-
Proceso - 26
te, se forja una idea preliminar de los objetivos a conseguir y del programa general de trata-
miento que se podría aplicar. Sin embargo, la formulación definitiva de los objetivos y tratamien-
to dependerá de los acuerdos que se establezcan con el paciente.
COMPARTIR Y ACORDAR LA CONCEPTUALIZACIÓN CON EL CLIENTE
Normalmente se necesitarán de dos a cuatro sesiones de entrevista y el empleo de otros

métodos de evaluación (p.ej., cuestionarios, autorregistros, entrevista a personas allegadas) para
recoger y contrastar toda la información necesaria. El siguiente paso es ofrecer al cliente (y a las
personas que vayan a colaborar) o derivar con el mismo una hipótesis explicativa sobre su pro-
blema o problemas. Asimismo, se añadirá una descripción tentativa acerca del origen y evolu-
ción del problema o problemas. Conviene que la exposición sea formulada de forma comprensi-
ble para el cliente, apoyada por razones convincentes, ilustrada con ejemplos reales de la vida del
paciente y enfatizando las ideas más importantes. La derivación o exposición de la hipótesis ex-
plicativa puede hacerse de dos formas básicas:
- Menos directiva. La hipótesis se va derivando a través de preguntas y discusión con el

cliente, de modo que este pueda ir expresando sus opiniones, dudas y objeciones. En ge-
neral, se considera que el papel activo del cliente facilitará la consecución de una concep-
tualización del problema verdaderamente compartida entre terapeuta y paciente. Este
modo de proceder requiere más tiempo y puede no funcionar con algunos clientes.
- Más directiva. Se ofrece directamente toda la información, aunque se anima también al

cliente a solicitar las aclaraciones oportunas y a plantear las dudas y objeciones pertinen-
tes. Las observaciones del cliente deben analizarse con una actitud abierta y autocrítica
en vez de dedicarse simplemente a rebatirlas.
Es aconsejable ir dibujando el modelo explicativo en una pizarra u hoja de papel para que
terapeuta y paciente puedan verlo y discutirlo juntos. Una vez acordado el modelo explicativo,
conviene darle al cliente una copia por escrito para que pueda consultarla cuando desee o se le
pida.
Para descartar que existan otros problemas que no se han detectado durante la evaluación,
conviene preguntar al cliente si hay algún tema que no se ha abordado y que desearía comentar.
Asimismo, el terapeuta debe asegurarse de que el cliente comprende la conceptualización; para
ello, puede pedirle que la explique con sus propias palabras o hacerle preguntas sobre los as-
pectos que sospecha que no ha comprendido.
Caso de no alcanzar un acuerdo con el cliente sobre la conceptualización de sus problemas,

puede planteársele la conveniencia de llevar a cabo alguna prueba empírica para comprobar qué
hipótesis explicativa se ajusta más a los hechos; así, en el caso de un paciente hipocondríaco, este
podría someter a prueba si sus síntomas somáticos son indicativos de enfermedad, como él cree, o
de una respuesta de ansiedad, como supone el terapeuta. Otra posibilidad es pedir al cliente que se
comprometa a seguir durante un tiempo limitado el tratamiento que se le propondrá y analizar
los resultados obtenidos. Si el cliente no está de acuerdo con ninguna de estas alternativas, existen
dos opciones: a) empezar a trabajar desde la perspectiva del cliente y modificar progresiva-
mente la conceptualización en función de los datos que se van obteniendo, o b) derivar al cliente
a otro profesional.
Tras alcanzar un acuerdo sobre la conceptualización del problema o problemas, el siguiente

paso es seleccionar los problemas a modificar y acordar los objetivos concretos a alcanzar.
Proceso - 27
ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS
Lo habitual es que un paciente presente varios problemas susceptibles de ser tratados. Por
tanto, hay que decidir en primer lugar sobre cuáles de esos problemas se va a intervenir. En
segundo lugar, si hay varios problemas a tratar, es improbable que puedan ser abordados todos a
la vez, ya que esto implicaría una tarea ingente y difícilmente realizable para el cliente. En conse-
cuencia, se trata de establecer unas prioridades de actuación: decidir qué problemas se van a
tratar y seleccionar qué problema o problemas se van a considerar primero. Para ello, existen unos
criterios orientativos a seguir:
- Valores y preferencias del cliente. Un paciente puede no querer tratar un problema, al

menos inicialmente, aunque el terapeuta considere que es importante y está interfiriendo
en su vida (p.ej., un conflicto marital en el caso de una persona agorafóbica).
- Valores y preferencias del terapeuta. Ciertos terapeutas pueden no desear ayudar a un

paciente a resolver sus problemas sexuales en una relación extramatrimonial o a superar
su complejo de culpabilidad por practicar abortos.
- Gravedad del problema. Se comienza por aquellos problemas que supongan un mayor
peligro para el cliente u otras personas o una mayor interferencia en la vida de aquel o es-
tas.
- Malestar que el problema provoca en el cliente y/o en otras personas. Este malestar
no tiene por qué ser proporcional a la gravedad del problema.
- Relación de dependencia entre los problemas. Si uno o más problemas dependen de

otro, una buena opción sería comenzar por este último. Así, si el estado depresivo de un
cliente es una función de su déficit de aserción, podría empezarse por este último a no ser
que la depresión fuera tan seria que hubiera de ser considerada primero.
- Probabilidad de éxito a corto y largo plazo del tratamiento del problema.
- Coste probable del tratamiento en términos de tiempo, esfuerzo y dinero. Por ejem-
plo, en un cliente con baja motivación puede comenzarse por tratar problemas menores
con el fin de obtener cambios notables a corto plazo que alienten al cliente a abordar pro-
blemas más importantes.
Una vez claras las prioridades, el siguiente paso es justificar la necesidad de establecer objeti-
vos específicos a alcanzar respecto al problema o problemas seleccionados y establecer dichos
objetivos. De este modo, terapeuta y cliente saben cuáles son los propósitos concretos de su con-
tacto, se facilita la selección de estrategias terapéuticas adecuadas y se dispone de unos criterios
claros para evaluar los progresos y poner fin al tratamiento. Además, el hecho de establecer obje-
tivos claros facilita las acciones del paciente de cara a conseguirlos y tiene por tanto un efecto
motivador y terapéutico.
Ejemplo de un objetivo no lo bastante específico para un paciente agorafóbico sería "salir

más o poder comprar solo". Un buen ejemplo sería "coger el metro cada día para dirigirse a su
trabajo, sin ir acompañado de nadie conocido, por lo menos durante 10 días seguidos y con una
ansiedad de 3 o menos en una escala de 0-10". En el caso de un niño enurético nocturno el objeti-
vo puede ser no mojar la cama ni el pijama durante un mes seguido con la posible excepción de
una noche.
Proceso - 28
Los objetivos establecidos deben cumplir una serie de características:
- Deben responder a las necesidades del cliente y ser, por lo tanto, individualizados.
- Deben ser realistas, es decir, no deben plantearse metas cuya probabilidad de conseguir-
se sea muy baja. Por ejemplo, alcanzar el peso ideal en el caso de un gran obeso.
- Deben ser específicos. Es decir, hay que describir qué conductas (manifiestas o encubier-
tas) deben instaurarse, incrementarse, eliminarse o reducirse, en qué situaciones y con
qué frecuencia, duración o intensidad. Muchos clientes tienen problemas para ser especí-
ficos en la definición de sus objetivos; hablan, por ejemplo, de mejorar su autoestima, ser
felices o sentirse tan bien como se sentían antes. Ante esto, puede preguntárseles que
harían, sentirían y/o pensarían de forma diferente si esto ocurriese. Si el problema persis-
te, puede ofrecérseles una lista oral o escrita de posibles objetivos para que seleccionen
los que deseen.
- Deben suponer una resolución o al menos una mejora sustancial de los problemas del
cliente que se van a tratar (criterio clínico-social).
- Deben enfatizar el comportamiento eficaz del cliente en su medio ambiente. Además,

hay que intentar promover un incremento de experiencias satisfactorias y no limitarse só-
lo a reducir o eliminar el malestar emocional o las conductas inadecuadas.
- Deben ser acordados con el cliente y no impuestos por el terapeuta u otras personas.
Cuando haya varios clientes, como sucede en la terapia de pareja y familiar, todos ellos
deben estar de acuerdo en los objetivos a lograr.
Conviene señalar, por otra parte, que objetivos muy atemorizantes o que el cliente
puede no tener claros en el momento actual no tienen por qué ser mencionados de entrada
y que otros objetivos no tienen por qué ser operacionalizados con el paciente. Por
ejemplo, podemos compartir con el cliente el objetivo de elevar el estado de ánimo, pero
no que esto se determinará sacando menos de una puntuación X en cierto cuestionario.
- Deben ser aceptables para el cliente y para el terapeuta. Por ejemplo, este último pue-
de no estar de acuerdo con el objetivo de unos padres de que su hijo adolescente les obe-
dezca siempre.
- Siempre que sea posible, deben ser redactados en términos positivos (lo que hay que
hacer) en vez de en términos negativos (lo que no hay que hacer). Posibles ejemplos son
“emplear el preservativo” en vez de “no practicar conductas sexuales de riesgo” u “em-
plear argumentos favorables ante una petición denegada y aceptar el derecho de los de-
más a denegar una petición” en vez de “no pelearse con otros cuando no se consigue lo
que se desea”.
Si fuera necesario motivar al cliente hacia algunas de las metas terapéuticas, se dispone de
algunos medios que son comentados en el tema Habilidades terapéuticas. Por ejemplo, el cliente
puede elaborar una matriz de decisión con las consecuencias positivas y negativas a corto y a
largo plazo de lograr o no sus objetivos, y valorar dichas consecuencias. En los casos en los que
los pacientes tienen miedo a las consecuencias del cambio, habrá que proponer la consecución de
este de modo muy gradual, como medida de seguridad y como forma de comprobar si los miedos
están realmente fundados.
Los objetivos pueden ir dirigidos a: a) Modificar las conductas problemáticas y los facto-
res que influyen en las mismas; por ejemplo, cambiar las pautas de comunicación entre un padre
Proceso - 29
y una hija que hacen que esta acabe siempre llorando, separar a un niño de la familia que lo mal-
trata físicamente, reducir o eliminar las conductas de evitación de un paciente fóbico. b) Ayudar
al cliente a adaptarse mejor a la situación problemática; por ejemplo, aceptar que se tiene una
enfermedad incurable, que no se podrá tener hijos, que uno se pone rojo en ciertas situaciones,
que nuestra pareja es terriblemente desordenada o que a una determinada edad será muy difícil
encontrar trabajo.
Es posible que una vez seleccionados los problemas a tratar y comenzado el tratamiento, el
cliente comunique nuevos problemas que hasta el momento no había mencionado o que han sur-
gido en el curso de la terapia. En estos casos hay que determinar la importancia de dichos proble-
mas y en función de esta, posponer o empezar su evaluación y justificar la decisión al paciente. Si
el problema fuera más urgente que los que se están tratando, se alteraría el orden de prioridades y
se establecerían, por tanto, nuevos objetivos. Por otra parte, si el nuevo problema afectara a los
problemas que se están tratando o a la intervención aplicada, se tendría esto en cuenta a la hora
del tratamiento.
Una vez acordados los objetivos, se dispone ya de la información necesaria para explicar en
líneas generales y justificar al cliente (y a otras personas que vayan a colaborar) el tratamiento
que se seguirá y las probabilidades aproximadas de que tenga éxito. Conviene que las expecta-
tivas de mejora comunicadas al cliente tengan un cariz positivo, pero al mismo tiempo sean re-
alistas. Inducir expectativas exageradas que luego no se consiguen tiene un impacto terapéutico
claramente negativo. En cuanto a la duración aproximada del tratamiento, conviene preguntar al
cliente sobre el número de sesiones que anticipa, ya que los pacientes suelen esperar un número
bastante más bajo de visitas que los terapeutas y el número anticipado de sesiones es el mejor
predictor de sesiones atendidas (Mueller y Pekarik, 2000). Por tanto, en caso de que haya una
amplia divergencia conviene discutir la cuestión para llegar a un acuerdo sobre lo que puede du-
rar más o menos la intervención; también se ha de informar sobre la frecuencia y duración de
las sesiones. En aquellos casos en que no pueda establecerse una buena estimación de la duración
aproximada del tratamiento, puede fijarse un límite de tiempo (p.ej., 8 semanas) para evaluar lo
que se ha conseguido y lo que queda por hacer.
Asimismo, al presentar el tratamiento, se enfatiza el papel activo que el cliente va a jugar en

el proceso de cambio y el esfuerzo que requiere este, y se explica el rol del terapeuta, el cual es
un colaborador que ayuda, no alguien que asume la responsabilidad de la vida de los pacientes. Se
destaca asimismo que el progreso no será lineal, sino que habrá altibajos. Finalmente, se pide al
cliente que exprese su opinión sobre el tratamiento y sobre la utilidad de este en su caso. Además,
se le anima a formular las dudas, preguntas u objeciones que tenga con la finalidad de que pue-
dan ser discutidas y pueda alcanzarse un acuerdo al respecto.
Un paciente debe dar su consentimiento informado al tratamiento. Esto implica que:
a) Debe ser informado de forma comprensible del tratamiento que se le va a aplicar, de sus
objetivos, de la duración estimada del mismo, de otros posibles tratamientos alternativos
y de las ventajas y desventajas de cada uno (incluyendo resultados probables, posibles
efectos adversos y coste económico).
b) Debe ser informado de las cualificaciones profesionales del terapeuta –incluyendo su
experiencia en general y con respecto al problema a tratar–, de si está siendo supervisado
y de los límites de la confidencialidad.
c) El consentimiento debe estar libre de presiones y coacción.
d) El cliente puede retirar el consentimiento en cualquier momento.
El consentimiento debe darse por escrito en el caso de tratamientos que comporten inconve-
nientes notables que puedan repercutir en la salud del paciente; también es aconsejable que sea
por escrito en el caso de tratamientos experimentales. Un aspecto importante a tener en cuenta es
Proceso - 30
que un paciente tiene derecho legal no sólo a ser informado, sino a renunciar a recibir esta
información. En este último caso, ha de hacerse constar la renuncia documentalmente, sin que
esto quiera decir que no haya de obtenerse el consentimiento del paciente para la intervención.
Según la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y

de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (BOE de
15-11-2002) y la Ley sobre los Derechos de Información Concerniente a la Salud y Autonomía
del Paciente y la Documentación Clínica del Parlamento de Cataluña (Butlletí Oficial del Parla-
ment de Catalunya de 28-12-2000), en el caso de clientes no competentes para tomar decisio-
nes o que estén incapacitados legalmente, el consentimiento debe ser obtenido de sus tutores,
familiares u otras personas vinculadas. En el caso de menores incapaces de comprender el al-
cance de la intervención, el consentimiento debe ser dado por sus tutores o representantes des-
pués de haber escuchado la opinión de aquellos cuando tengan 12 años cumplidos. Cuando se
trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con 16 años cumplidos, el
menor ha de dar personalmente su consentimiento.
DISEÑO DEL TRATAMIENTO

Esta fase se superpone en parte con la anterior. El diseño del programa de intervención de-
pende de la evaluación previa realizada. En otras palabras, depende de la hipótesis explicativa
del mantenimiento del problema que se ha decidido tratar, de las características del problema y
del cliente y de la naturaleza de los objetivos establecidos (p.ej., no es lo mismo dejar de beber
que beber controladamente; por otra parte, cuanto más ambicioso sea el objetivo más pasos o sub-
objetivos deberá incluir el tratamiento para su consecución).
El primer paso es seleccionar aquellas variables explicativas cuya modificación permitirá

el cambio de las conductas problemáticas y el logro de los objetivos propuestos. Por ejemplo,
en el caso de una enuresis, variables explicativas pueden ser la falta de percepción de las señales
de la vejiga llena y la falta de consecuencias por mojar y no mojar la cama. Este paso es la conse-
cuencia de la identificación de las variables explicativas importantes que ha sido realizada en la
fase de formulación de hipótesis.
Una vez seleccionadas las variables explicativas a modificar, hay que elegir las técnicas y
los medios que se emplearán para lograrlo. Para ello, hay que tener en cuenta los siguientes
criterios:
- Eficacia de la intervención respecto a las variables a modificar, a ser posible con el tipo
de cliente con el que se está trabajando.
- Utilidad clínica de la intervención, especialmente la generalizabilidad de los resultados

de la misma a los contextos clínicos reales.
- Eficiencia de la intervención en cuanto al tiempo, esfuerzo y dinero requeridos. Dos in-

tervenciones pueden ser igualmente eficaces, pero una ser más eficiente.
- Posibles efectos secundarios positivos y negativos de la intervención; por ejemplo, en

comparación a una exposición graduada una inundación puede producir mucha ansiedad.
- Variables del cliente tales como edad, recursos y limitaciones (capacidad de autocontrol,
nivel intelectual, capacidad de imaginación, tiempo disponible, humor deprimido), moti-
vación y aceptabilidad e importancia que los procedimientos terapéuticos tengan para él.
Por ejemplo, en función del nivel del cliente se decide el lenguaje empleado, si las ins-
Proceso - 31
trucciones se dan por escrito o sólo habladas, si se emplean medios audiovisuales para
ilustrarlas y el número de veces que se repiten.
Un punto fundamental a tener en cuenta es que si existen diversos tratamientos para

conseguir los objetivos, el cliente debe ser informado de los mismos para que pueda ele-
gir el que prefiera. Según la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la
Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Do-
cumentación Clínica (BOE de 15-11-2002), el paciente tiene derecho legal a decidir,
después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
- Variables del terapeuta tales como competencia en la aplicación de las diversas técni-
cas, preferencias por unas u otras y valores éticos (quizá no quiera emplear procedimien-
tos aversivos, p.ej.). Si el terapeuta no domina las técnicas que parecen más aconsejables
para un caso dado, puede intentar aprenderlas o si no, deberá derivar al cliente a otro pro-
fesional.
- Variables del medio tales como personas allegadas que pueden colaborar o interferir,
según la aceptabilidad e importancia que las metas y procedimientos terapéuticos tengan
para ellas, y contextos de intervención disponibles (escuela, trabajo, hospital, grupo).
El programa de tratamiento debe especificar no sólo qué técnicas se van a emplear y para qué
conductas problemáticas y variables explicativas, sino también cuál va a ser la secuencia tempo-
ral de las técnicas aplicadas, incluido aquí las que se utilizarán simultáneamente. Además, las
técnicas elegidas implican uno o más de los siguientes modos de intervención: verbal (siempre
se da), instigación, replicación e intervención directa:
- Instigación. El cliente realiza en su medio natural actividades convenidas con el terapeu-

ta para conseguir los cambios deseados.
- Replicación. Se simulan o representan en la consulta situaciones de la vida del cliente

con propósitos de cambio. Por ejemplo, en la exposición imaginal el cliente imagina las
situaciones temidas. Igualmente, el entrenamiento en habilidades sociales se lleva prime-
ro a cabo en la consulta hasta que el cliente se encuentra preparado para extenderlas a la
vida real.
- Intervención directa. El terapeuta se desplaza al medio del cliente con la intención de

modificar la conducta directamente o bien las técnicas son aplicadas en el medio natural
por parte de personas allegadas (padres, maestros, cuidadores) con los que se ha emplea-
do la instigación y/o la replicación.
Aunque el plan general de tratamiento a aplicar ya está acordado, la forma concreta de lle-
varlo a cabo se va diseñando paso a paso siguiendo la secuencia temporal planificada y de
acuerdo con las incidencias que se vayan produciendo. A este respecto es importante anticipar o
identificar por una parte e intentar solucionar por otra los posibles obstáculos que puedan exis-
tir para la aplicación del tratamiento. Asimismo, hay que explicar y justificar al cliente (y a otras
personas que vayan a colaborar) cada técnica en el momento en que es introducida y pedirle que
formule cualesquiera dudas, preguntas u objeciones que pueda tener con la finalidad de que
puedan ser discutidas y pueda alcanzarse un acuerdo al respecto.
Finalmente, aunque podrían utilizarse diseños metodológicos experimentales o cua-

si-experimentales, lo habitual en la clínica cotidiana es emplear un diseño no experimental (p.ej.,
diseño pretest-postest). Este tipo de diseño no permite extraer conclusiones ni sobre la eficacia del
tratamiento ni sobre la validez de las hipótesis explicativas.
Proceso - 32
Conviene tener en cuenta que la generalización y mantenimiento de los cambios persegui-

dos es algo que debe ser planificado durante el tratamiento en vez de confiar en que se produzcan
automáticamente.
APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y EVALUACIÓN DURANTE

EL MISMO
Sea cual sea el tratamiento a aplicar, las sesiones de tratamiento tienen una estructura que
incluye los siguientes elementos (Beck, 1995/2000; Wells, 1997):
- Revisión de autoinforme/s que el cliente ha podido contestar en casa o justo antes de la

sesión. Beck (1995/2000) y Wells (1997) aconsejan que la frecuencia de los autoinformes
sea semanal. El terapeuta pregunta al paciente cómo se ha encontrado o cómo han ido las
cosas durante la semana y, si es el caso, corrige el autoinforme, grafica el resultado y lo
comenta con el cliente. Tanto una mejora como un empeoramiento llevan a la explora-
ción de los factores responsables. En los casos en que se detecte una contradicción entre
el resultado del cuestionario y el relato del paciente, se le hace ver a este y se le pregunta
qué es lo que le sugiere.
La evaluación de la evolución del cliente, es decir de su respuesta al tratamiento, no

debe basarse solamente en las explicaciones generales de este, sino que deben emplearse,
con mayor o menor periodicidad, métodos más específicos como autorregistros, cues-
tionarios y/u observación. Algunos de estos serán pasados cada semana, otros cada mes
y otros con menor frecuencia. Es importante que los resultados obtenidos sean anotados
en tablas y, los más importantes, representados de forma gráfica para poder enseñárselos
al paciente, comentarlos con este y detectar posibles cambios. Si hay progresos, se alien-
tan y se busca identificar los factores que contribuyen a los mismos. La ausencia del
cambio esperado o el empeoramiento de los problemas deben llevar a explorar aquellos
factores que están bloqueando la mejora o agravando la situación.
- Breve revisión de la sesión anterior. Se pregunta al paciente qué cosas le parecieron

importantes de la sesión anterior y si hay algo que quiera comentar. Cuando un paciente
no recuerda nada importante, se le hacen preguntas para ayudarle (“¿recuerda que traba-
jamos sobre…?”) o se le pide que repase sus notas de la sesión anterior, en las que se le
pidió que apuntara durante la sesión los puntos importantes que fueran saliendo.
- Establecimiento del orden del día. Se trata de determinar qué se va a hacer en la sesión
y en qué orden. La finalidad es doble: a) hacer que la terapia no se desvíe de la concep-
tualización del problema y de los objetivos específicos perseguidos, y b) proporcionar a
la vez la flexibilidad necesaria para trabajar con otros problemas cuando surgen y se con-
sidera importante dedicarles atención (p.ej., crisis, empeoramiento notable). El orden de
la sesión, aunque previamente pensado por el terapeuta, se termina de establecer de co-
mún acuerdo con el paciente. Naturalmente, en las primeras fases del tratamiento el tera-
peuta será más directivo, ya que el cliente sabe poco sobre la terapia; en cambio, en las
últimas fases la mayor parte de la responsabilidad puede recaer sobre el paciente.
- Revisión de las actividades entre sesiones. Se trata de ver cómo han ido las actividades
acordadas (a través de la revisión de los autorregistros correspondientes), lo que el pa-
ciente ha aprendido de las mismas, los posibles obstáculos que ha habido para su realiza-
ción y las dificultades que han podido surgir al llevarlas a cabo. Deberán buscarse solu-
ciones para abordar los problemas detectados.
Proceso - 33
- Aplicación de técnicas específicas. La mayoría de la sesión está dedicada al empleo de

técnicas dirigidas a trabajar los puntos acordados en el orden del día. Así, se pueden cues-
tionar ciertos pensamientos negativos, realizar experimentos conductuales dentro de
la sesión o seguir el proceso de resolución de ciertos problemas ya iniciado en una se-
sión anterior. Si surgen cuestiones no contempladas en el orden del día, terapeuta y pa-
ciente deciden si es mejor seguir con este o introducir un cambio. A lo largo de la sesión,
el terapeuta va haciendo resúmenes de los puntos más importantes y pide al paciente que
tome nota de estos puntos o, si es necesario, le proporciona estas notas. Asimismo, se
asegura de que el paciente comprende lo que se va haciendo.
- Acuerdo sobre las actividades a realizar entre sesiones. Las actividades han de ser
acordadas, aunque el nivel de colaboración dependerá de la fase del tratamiento. Por otra
parte, las actividades deben derivarse de lo que se ha trabajado en la sesión, estar clara-
mente descritas y justificadas, y hay que tratar de anticipar posibles dificultades para la
realización de las mismas. Terapeuta y paciente deben quedarse con una copia escrita de
las actividades para minimizar problemas de incomprensión u olvido. En este mismo sen-
tido, puesto que los pacientes recuerdan sólo una parte mínima de las sesiones, conviene
pedirles que tomen notas de los puntos importantes que van saliendo durante la sesión o
darles una cinta de la sesión para que la escuchen y apunten los aspectos clave y lo que
no han comprendido.
- Resumen y retroalimentación del paciente. La sesión se termina pidiendo al paciente

que resuma los puntos principales que ha aprendido o descubierto; el terapeuta puede
ayudar en este proceso haciendo preguntas y ofreciendo breves resúmenes. Finalmente,
se pregunta al paciente sobre su reacción global a la sesión, si hay algo que no le haya
gustado y si hay cuestiones que no han quedado claras o han sido poco consideradas. De
ser así, y si el tiempo lo permite, se ofrece la información correspondiente; si no es posi-
ble, pasan a formar parte del orden del día de la siguiente sesión.
El terapeuta debe tomar notas de un modo esquemático de las sesiones de tratamiento; un

ejemplo puede verse en Beck (1995/2000, pág. 86). En estas notas apunta: fecha y duración de la
sesión, resumen de los datos cuantitativos de evaluación, comentario de la evolución del paciente
cuando presente cambios notables, orden del día acordado, revisión de actividades entre sesiones,
acciones o técnicas llevadas a cabo en la sesión y resultados logrados, posible nuevos problemas o
dificultades surgidos durante la sesión y plan para solucionarlos, actividades entres sesiones e
ideas de trabajo para la siguiente sesión.
Durante la aplicación del tratamiento se sigue llevando a cabo una evaluación continua de
los resultados que se van obteniendo para comprobar si se producen o no los cambios en el senti-
do deseado. Esta evaluación requiere seguir recogiendo datos empleando alguno/s de los instru-
mentos pasados en la evaluación inicial, en principio aquel/los que sea/n más sensible/s a los
cambios a corto plazo. Lo más común es utilizar la entrevista, cuestionarios y/o autorregistros.
Conviene enfatizar que sin una evaluación continua, es frecuente que los terapeutas no se percaten
de que un cliente no progresa. No es raro que se engañen al respecto dando excesiva importancia a
pequeñas mejoras es aspectos no significativos o concluyendo que un paciente que sigue viniendo
es porque está mejorando (Persons y Mikami, 2002). Estos autores presentan un algoritmo con
pasos que ayudan a prevenir, identificar, superar y aceptar el fracaso terapéutico.
Tabular los datos que se van obteniendo y representar de forma gráfica los más importan-
tes constituye una fuente inmediata de retroalimentación para el terapeuta y el cliente y facilita la
detección rápida de los progresos o de la falta de los mismos. Hay que procurar promover atribu-
ciones internas para los logros conseguidos, es decir, que estos sean atribuidos por el cliente a
su esfuerzo y trabajo personal en vez de al terapeuta o a otras fuentes externas. Si los resultados
Proceso - 34
parciales indican, tras el paso de un tiempo razonable, que el tratamiento es poco o nada efi-
caz, hay que considerar los siguientes puntos:
- ¿Son exactos los datos en los que se fundamenta la falta de progreso? ¿Hay señales de
cambio que quizá no se hayan descubierto? Puede que los métodos de evaluación no
hayan sido empleados correctamente. O bien la conclusión puede estar basada no en da-
tos concretos, sino en el sentimiento del cliente o del terapeuta de que nada ha cambiado.
- Si los datos son concretos y no se aprecia progreso, hay que preguntarse si el tratamien-
to está siendo aplicado según se había planeado. Es posible que el terapeuta, el cliente
o personas colaboradoras se aparten de las pautas establecidas, lo cual puede saberse a
través de preguntas detalladas y registros. Si es así, hay que averiguar las razones (p.ej.,
déficit de habilidades, falta de motivación, miedos, objeciones a la intervención) y actuar
en consecuencia.
- Si el tratamiento está siendo aplicado correctamente, pero sin resultar eficaz, hay
que plantearse si conviene modificar el tratamiento; por ejemplo, dedicando más tiem-
po a una técnica, variando aspectos de una técnica o introduciendo una técnica nueva. De
todos modos, la mejor opción suele ser reconsiderar la evaluación del problema y la
hipótesis explicativa, lo que implica: a) evaluar detalladamente posibles factores que
puedan estar influyendo en el problema o interfiriendo en su tratamiento, y b) elaborar un
nuevo programa de tratamiento. Entre los factores a evaluar es importante considerar los
siguientes: estrés crónico, estrés agudo severo, enfermedades físicas, características per-
sonales, posibles beneficios del trastorno y otros problemas no detectados previamente o
que no se habían considerado significativos; por ejemplo, otros trastornos de ansiedad,
falta de aserción, depresión, hipocondría, problemas conyugales, trastornos de personali-
dad, abuso de sustancias.
Si ninguna de las opciones anteriores funciona, puede consultarse con otro terapeuta,
considerar el empleo de medicación (si no se está usando ya) y, en caso necesario, derivar
al cliente
Hay que tener en cuenta que el programa de tratamiento puede ser modificado o sustitui-
do no sólo por resultar ineficaz, sino también por otras razones tales como surgimiento de nuevos
problemas más apremiantes, aparición de nuevos datos que modifiquen la situación o la hipó-
tesis explicativa (nuevas variables explicativas, cambio de peso de las variables explicativas), etc.
Cuando los datos proporcionados por la evaluación durante el tratamiento indican que se han
alcanzado los objetivos terapéuticos (ya sea totalmente o la mayor aproximación posible a los
mismos), se lleva a cabo una evaluación postratamiento más detallada y precisa, la cual con-
firmará o no la conveniencia de poner fin a la terapia. No obstante, antes de alcanzar este punto,
terapeuta y cliente deben COMENZAR A PLANIFICAR LA TERMINACIÓN DE LA
INTERVENCIÓN. Ambos deben valorar los cambios conseguidos, discutir lo que queda por
hacer, dejar claro que se aproxima el final y considerar la conveniencia de ir espaciando el tiempo
entre sesiones o sustituyendo algunas de estas por contactos telefónicos con el terapeuta.
Conviene dedicar al menos 1-2 sesiones a facilitar el mantenimiento de los resultados y la

prevención de las recaídas; así, se puede rememorar los problemas abordados y el tratamiento
seguido, discutir los cambios conseguidos y cómo mantenerlos, comentar los aspectos a se-
guir trabajando, anticipar posibles obstáculos, situaciones de riesgo y contratiempos, revisar
las estrategias (tanto personales como con ayuda de otros) para afrontarlos y ofrecer la posibili-
dad de acudir a sesiones de apoyo o realizar llamadas de ayuda en caso de dificultades inmane-
jables, crisis o recaídas. El cliente debe acabar el tratamiento con la suficiente confianza en sus
habilidades para mantener o seguir potenciando los logros terapéuticos.
Proceso - 35
Generalmente, es el cliente quien en último término decide si le conviene continuar con el

tratamiento, si ha logrado ya un progreso suficiente o si le interesa abandonar la terapia por otros
motivos. Así pues, la consecución de los objetivos propuestos no es la única razón de finaliza-
ción del tratamiento. Otras razones son:
a) El terapeuta ve que el cliente se estanca tras alcanzar un cierto progreso insuficiente a

pesar de haber introducido los cambios que ha considerado convenientes.
b) El terapeuta comprueba que el cliente no cambia o incluso empeora tras un tiempo ra-
zonable de terapia a pesar de haber introducido los cambios oportunos.
c) El cliente abandona el tratamiento, lo cual puede ser debido a una diversidad de moti-
vos: satisfacción con lo ya conseguido (p.ej., el cliente cree que ha logrado una mejora
suficiente o se siente capaz de seguir solo), decepción con lo logrado, estancamiento de
los resultados, empeoramiento, mala relación terapéutica, falta de acuerdo sobre el trata-
miento o sobre las metas, poca confianza en el tratamiento, tratamiento muy exigente o
que requiere más esfuerzo del que se puede o desea invertir, intervención demasiado lar-
ga o compleja, tratamiento con efectos secundarios indeseados (p.ej., angustia, pérdida de
control personal, disminución de la autoestima), interferencia por parte de otros (p.ej., la
pareja encuentra innecesario seguir con el tratamiento), otras razones externas (cuestiones
económicas, horarios, enfermedad, cambio de lugar de residencia, otras responsabilida-
des).
Es interesante remarcar que los terapeutas estiman un porcentaje de abandono del tratamiento
que es la mitad del que realmente se produce (del 35% al 65% por lo general). Asimismo, en al-
gunos estudios se ha preguntado a terapeutas y pacientes por las razones del abandono del trata-
miento. Los primeros, en comparación a los segundos, mencionan más frecuentemente la mejora
del cliente y menos frecuentemente la insatisfacción con el tratamiento o el terapeuta (Todd, Dea-
ne y Bragdon, 2003). Otro dato interesante es que a veces los clientes informan de razones exter-
nas para el abandono, pero realmente lo que subyace es una insatisfacción con la terapia.
La decisión de abandonar el tratamiento puede ser comunicada directamente al tera-

peuta, puede ser anunciada indirectamente (el cliente empieza a perder sesiones sin causa justifi-
cada o a programarlas con menos frecuencia, no realiza las actividades entre sesiones, habla en las
sesiones de temas poco productivos, etc.) o puede ser llevada a cabo sin ningún aviso.
Cuando se considera que un cliente abandona prematuramente la terapia, conviene po-

nerse en contacto con él para intentar averiguar los motivos, analizarlos, buscar posibles solucio-
nes y, según los casos, pedirle que sopese los pros y contras de seguir o no con el tratamiento. Por
lo que se refiere al análisis de los motivos, habrá que considerar, por ejemplo, si la mejora conse-
guida es realmente suficiente, si la decepción con los resultados está justificada o se basa en ex-
pectativas poco realistas sobre la rapidez de los mismos, si el estancamiento o empeoramiento es
tal o simplemente algo pasajero, las posibles razones para los malos resultados, los aspectos del
tratamiento o de la relación que no son satisfactorios, etc.
En función del análisis anterior, posibles soluciones son reestructurar ideas equivocadas y
seguir con el tratamiento, introducir cambios en este o en la manera de relacionarse con el cliente,
modificar los objetivos terapéuticos, reducir el coste de las sesiones o preguntar al cliente si desea
continuar el tratamiento con otro terapeuta y, de ser así, facilitarle uno o más nombres si quiere. Si
el paciente no desea continuar, hay que respetar su decisión y dejar abiertas las puertas a una po-
sible reanudación de la terapia. Sin embargo, en el caso de trastornos con implicaciones graves si
no son tratados (depresión mayor con riesgo de suicidio, paidofilia), hay que poner un empeño
especial en que vuelvan a consulta o derivarlos a otro centro.
Proceso - 36
En algunos casos el cliente quiere seguir con la terapia mientras que el terapeuta cree
oportuno finalizarla. Puede haber varios motivos para esto: a) existen otros problemas que el tera-
peuta no conoce o no considera importantes, b) el paciente piensa que no ha mejorado lo suficien-
te, c) el paciente está inseguro de mantener la mejora sin la ayuda del terapeuta, d) el cliente ha
establecido una relación de dependencia con el terapeuta, e) el terapeuta quiere acabar el trata-
miento por razones no terapéuticas.
Posibles indicios de dependencia respecto al terapeuta hacia el final del tratamiento son
la resistencia a acabar el mismo basándose en razones vagas o poco convincentes, la reaparición o
intensificación sin causa aparente de problemas del cliente y el interés en tratar otros problemas
que el terapeuta no ve como motivos de consulta. En este caso, conviene analizar los motivos del
paciente para seguir la relación terapéutica, valorar los pros y los contras de continuar con el tra-
tamiento y, a partir de aquí, establecer de mutuo acuerdo pautas de acción que favorezcan el com-
portamiento progresivamente más independiente del cliente.
Para prevenir o minimizar el problema de dependencia respecto al terapeuta, puede

procederse del siguiente modo: a) orientar progresivamente al cliente hacia una valoración positi-
va del funcionamiento independiente, b) alentar las demostraciones progresivas de iniciativa per-
sonal, c) reducir progresivamente el papel jugado por el terapeuta en cada sesión, d) desvanecer
gradualmente las sesiones terapéuticas en vez de terminarlas bruscamente (es decir, ir ampliando
el tiempo entre sesiones), y e) procurar alargar lo menos posible la duración de la intervención.
En ocasiones, un terapeuta puede querer acabar la intervención por motivos no terapéu-

ticos: a) el paciente le resulta antipático o aburrido, b) el cliente le recuerda o hace revivir algún
problema propio, c) está pasando una mala época, d) no puede manejar a un cliente difícil o de-
pendiente. En estos casos, el terapeuta podría buscar supervisión por parte de otro profesional
antes de que el malestar sea tan fuerte que el único recurso sea finalizar la terapia o derivar al pa-
ciente.
Cuando un terapeuta sabe con antelación que no podrá acabar la terapia con un paciente
(p.ej., es un residente con un tiempo limitado de permanencia en un centro, va a trasladarse, va a
ser operado), debe advertir al paciente con antelación y estar atento a sus posibles reacciones,
adelantarle también el nombre del nuevo terapeuta que le atenderá, darle referencias positivas del
mismo e indicarle, si es posible, que se realizará con el mismo alguna sesión conjunta previa.
Cuando se acerca el momento, hay que: a) prestar atención a los posibles sentimientos de abando-
no, tristeza, ansiedad, inseguridad o enfado, b) revisar hasta dónde se ha llegado, y c) comunicar
expectativas positivas sobre la continuación del tratamiento con el nuevo terapeuta.
LA EVALUACIÓN TRAS EL TRATAMIENTO Y LA TERMINACIÓN

DEL MISMO
Se trata de volver a aplicar los mismos instrumentos utilizados en la evaluación pretrata-
miento para valorar los cambios logrados y el grado en que se han conseguido los objetivos
terapéuticos. En la evaluación postratamiento puede incluirse alguna nueva medida como algún
cuestionario de satisfacción con el tratamiento y una escala de valoración en la que cliente y tera-
peuta califiquen el grado en que el primero ha mejorado en sus diversos problemas y el grado en
que le siguen afectando o perturbando.
La evaluación postratamiento es importante ya que permite saber el grado de cambio

conseguido y la medida en que se han alcanzado los objetivos terapéuticos. Esta información debe
ser compartida con el paciente. Por otra parte, si se ha empleado un diseño de investigación expe-
Proceso - 37
rimental, cosa extremadamente infrecuente en la práctica clínica habitual, se podrá: a) valorar la

eficacia del tratamiento aplicado (es decir, si el cambio conseguido es atribuible al tratamiento
aplicado) y/o b) contrastar las hipótesis explicativas. Un simple diseño pre-post no permite ex-
traer conclusiones sobre estos aspectos.
Para decidir el nivel de cambio logrado en las distintas variables dependientes puede seguirse
un criterio cuantitativo y un criterio clínico-social.
ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LOS RESULTADOS
El criterio cuantitativo implica comparar los datos postratamiento con los datos obtenidos
en el pretratamiento o, si es el caso, con los datos obtenidos en un grupo de control (p.ej., de
lista de espera). La comparación puede hacerse a nivel gráfico o estadístico. Un método sencillo
de lograr esto es calcular el porcentaje de mejora restando la puntuación postratamiento de la
puntuación pretratamiento y dividiendo este resultado por la puntuación pretratamiento. Se consi-
dera que ha habido una mejora significativa si el porcentaje resultante es igual o mayor que un
determinado valor arbitrario, el cual ha variado, según los autores, del 20% al 50%. Otro método
es utilizar el índice de cambio estadísticamente fiable que se describe más abajo. Cuando se
emplean varias medidas, puede darse un punto por cada una de ellas en que haya habido un cam-
bio cuantitativo y calcular un nivel de mejora según el número de puntos obtenido. Puede verse un
ejemplo más abajo, cuando se habla de los criterios prefijados de significación clínico-social (ni-
vel de mejora).
Si el posible cambio cuantitativo observado quiere atribuirse al tratamiento, será necesa-

rio que se cumplan los requisitos del diseño experimental que se haya empleado (si es el caso).
Por ejemplo, en un diseño A-B-A-B los datos deben revertir en la segunda fase A y alcanzar en la
segunda fase B al menos el nivel de ejecución alcanzado en la primera fase B. En un diseño de
línea base múltiple a través de conductas, estas deben cambiar cuando se les aplica el tratamiento
y no antes. Si se produce el cambio esperado, pero no se ha utilizado un diseño experimental o no
se han cumplido los requisitos del mismo, el cambio no podrá ser atribuido inequívocamente al
tratamiento.
VALORACIÓN CLÍNICO-SOCIAL DE LOS RESULTADOS
El criterio cuantitativo es necesario, pero no suficiente, ya que no basta con que haya un
cambio, sino que además este debe ser clínica y/o socialmente significativo. Por ejemplo, ima-
ginemos que la depresión fuera medida adecuadamente con una escala de 0 a 10 y que un paciente
obtiene un nivel promedio de 9 durante la línea base y de 7 tras el tratamiento. La diferencia es
clara, pero de poca relevancia, ya que el paciente sigue estando muy deprimido. Se requeriría,
quizá, una mejora de 4 puntos antes de que el cambio fuera considerado clínicamente importante y
una mejora de 6 puntos antes de que el cambio fuera visto como totalmente significativo desde un
punto de vista clínico-social.
En la gráfica siguiente puede verse la evolución del peso del pretratamiento al postratamiento
de tres chicas anoréxicas de 1,65 metros de altura y 40,8 kg de peso al inicio del tratamiento. Su
Índice de Masa Corporal [IMC = Peso (en kilos) / Altura2 (en metros)] era 14,99, indicativo de un
infrapeso grave. En los tres casos hay un cambio cuantitativo traducido en una ganancia del
13,2%, 26,7% y 40,2% del peso inicial respectivamente. Ahora bien, en el primer caso la ganancia
de peso ha sido insuficiente, ya que sigue estando dentro de la categoría de infrapeso grave. El
segundo y tercer casos representan ejemplos de cambio clínicamente significativo, ya que no pre-
sentan infrapeso peligroso; el cambio es especialmente significativo en el último caso puesto que
Proceso - 38
se ha situado en la categoría de peso saludable.
El aumento de peso es fundamental en el tratamiento de la anorexia. De todos modos, convie-

ne tener en cuenta que el peso no es la única variable a considerar a la hora de decidir si se ha
conseguido un cambio clínicamente significativo. El cambio en el peso debería ir acompañado por
la modificación de la preocupación excesiva por el peso y la figura, y el establecimiento de hábi-
tos alimentarios adecuados. Asimismo, sería deseable conseguir cambios en otros aspectos habi-
tualmente alterados tales como el estado emocional negativo, las relaciones interpersonales, etc.
Gráfica. Ejemplos de cambios con y sin significación clínico-social.
Así pues, los cambios en las conductas problemáticas deben ser de tal magnitud que supongan
una resolución o al menos una mejora sustancial de los problemas para los que se ha aplicado la
intervención. Por tanto, el criterio clínico-social implica una comparación entre el cambio
logrado y el nivel de cambio requerido para que desaparezcan o se reduzcan notablemente
los problemas tratados. O, en otras palabras, una comparación entre lo que se ha logrado y los
objetivos terapéuticos propuestos (dado que estos hayan sido bien elegidos). Como señala
Kazdin (1999), la significación clínica se refiere a la importancia práctica del efecto de la inter-
vención, es decir, a si esta produce un impacto notable o palpable en la vida diaria del paciente o
de otros con los que este interactúa.
Para concluir que ha habido un cambio clínica y/o socialmente significativo, se requiere en
primer lugar que haya habido una mejora estadísticamente fiable, aunque en ocasiones se han
utilizado otros criterios de mejora: a) porcentaje de mejora superior a un determinado valor arbi-
trario, el cual ha oscilado entre el 20% y el 50%; b) valoración que hace el cliente, personas en
contacto con este (incluido el terapeuta) o jueces que no le conocen sobre el grado en que el pa-
ciente ha cambiado en los problemas de interés (para mejor o peor). Sin embargo, el grado de
mejora conseguido puede ser insuficiente y no dice nada sobre si el nivel final de funcionamiento
es adecuado o no. Por lo tanto, se necesita además emplear uno o más de los siguientes medios
(para una revisión, véase Ogles, Lunnen y Bonesteel, 2001):
1) Comparación del funcionamiento del cliente en las áreas de interés con el de un grupo
normativo constituido por personas de características similares a él, pero que no presen-
tan el problema. A veces, el grupo normativo está formado por personas de la población
general, sin excluir a los que también pudieran presentar problemas similares. En este ca-
so, el criterio no es tan riguroso.
2) Comparación del funcionamiento del cliente en las áreas de interés con el prefijado arbi-
Proceso - 39
trariamente por un grupo de expertos.
3) Valoración que hace el cliente o personas en contacto con este (incluido el terapeuta)
sobre el grado en que los problemas del paciente siguen siendo importantes e inca-
pacitantes; por ejemplo, en una escala de 0 (El problema ya no existe. No me perturba ni
me afecta) a 8 (Es grave. Me perturba o incapacita muchísimo). Este criterio no refleja un
cambio en medidas sintomáticas, como puede ser el caso de los dos criterios anteriores,
sino el grado en que el cliente y/u otras personas consideran que el cambio ha sido impor-
tante y ha tenido un impacto en su vida diaria.
Naturalmente, las evaluaciones hechas por el cliente y por otras personas no tienen
por qué coincidir, ya que están influidas por variables y sesgos diferentes. Por ejemplo,
un cliente puede decir que su problema le perturba poco simplemente por agradecimiento
hacia el terapeuta o porque cree que es lo que se espera que diga. Por otra parte, cuando
las evaluaciones son hechas por otras personas, estas pueden tardar en darse cuenta de los
cambios conseguidos por el cliente. Finalmente, las valoraciones de pacientes y terapeu-
tas pueden divergir claramente por estar basadas en criterios diferentes.
4) Valoración que hacen jueces que no conocen al cliente sobre el grado en que este
tiene un funcionamiento adecuado en las áreas de interés o presenta determinados
problemas. Un caso especial de esto último es establecer si un paciente presenta o no el
diagnóstico del trastorno por el que ha sido tratado. Sin embargo, conviene señalar que a
pesar de no presentar ya un determinado diagnóstico (p.ej., agorafobia), una persona pue-
de ser más similar a los agorafóbicos que a los no agorafóbicos en variables relevantes
para el diagnóstico; es decir, puede seguir presentando síntomas residuales importantes.
Debido a esto, seguir presentando o no cierto diagnóstico no es un criterio riguroso de
significación clínica.
A continuación veremos ejemplos de los dos primeros medios, los cuales son objetivos. De
todos modos, sea cual sea el que se utilice, conviene que sea complementado con el empleo
del tercer tipo de criterio (y viceversa, ya que este último es también insuficiente). La razón es
que los dos primeros criterios suelen enfatizar la reducción de síntomas o limitarse a la misma a
expensas del deterioro que los clientes presentan en sus actividades personales, laborales, acadé-
micas, familiares, sociales, etc. Aunque síntomas y deterioro suelen estar relacionados, esta rela-
ción puede no ser muy alta. Como afirma Kazdin (1999), un tratamiento puede reducir los sínto-
mas a un nivel normativo y no afectar significativamente al nivel de deterioro o no reducir los
síntomas a nivel normativo, pero mejorar el funcionamiento del paciente en su vida diaria.
Criterios estandarizados de significación clínico-social
Jacobson, Follette y Revenstorf (1984, 1986), Jacobson y Revenstorf (1988), Jacobson y

Truax (1991) y Jacobson et al. (1999) han propuesto la adopción de criterios estandarizados para
evaluar la significación clínica. Según estos autores, deben cumplirse dos criterios, los cuales se
refieren al grado de cambio conseguido durante el tratamiento y al nivel absoluto de funciona-
miento tras el tratamiento.
El criterio del grado de cambio conseguido durante el tratamiento consiste en un índice de

cambio estadísticamente fiable (ICEF) que se calcula dividiendo la diferencia entre la puntua-
ción postest y la puntuación pretest por el error estándar de la diferencia (Sdif) entre las dos pun-
tuaciones. Este error es igual al error estándar de medición (SE) multiplicado por la raíz cuadrada
de 2; a su vez, el error estándar de medición es igual a la desviación típica (DT) de la población
disfuncional o de la población funcional en el pretest multiplicada por la raíz cuadrada del resul-
Proceso - 40
tado de restar de uno la fiabilidad test-retest (rxx) de la medida considerada. Si el ICEF excede
±1,96, puede concluirse que el cambio es fiable (p < 0,05); este cambio implica mejora si es en la
dirección de la funcionalidad o empeoramiento si va en la dirección contraria.
(post) - (pre)
ICEF =
Sdif
Sdif = SE √2
SE = DT √ 1 - rxx
Veamos un ejemplo. Un paciente pasa de 92 a 101 (mejora 9 puntos) en la Escala de Ajuste

Diádico de Spanier, la cual tiene una amplitud teórica de 0 a 151. Como el error estándar de la
diferencia entre la puntuación postest y pretest es 5, el ICEF es igual a 9/5 ó 1’8, lo que indica un
cambio que no va más allá de las fluctuaciones propias de un instrumento de medición que no es
del todo preciso. Ahora bien, con una mejora de 10 puntos, el ICEF es igual a 2, lo que refleja un
cambio fiable y real que es improbable que sea debido al error de medición.
El ICEF es un criterio muy estricto para las medidas que tienen una baja fiabilidad. Ade-
más, en otras medidas puede no ser alcanzado por efectos de suelo o de techo; es decir, para las
personas que puntúan moderadamente en dichas medidas en el pretratamiento, el índice puede
requerir un mayor grado de cambio que el que se puede alcanzar en dichas medidas; en estos ca-
sos, puede darse como cumplido el criterio si se alcanza la puntuación postratamiento mínima o
máxima según la dirección de la funcionalidad. Por otra parte, conviene enfatizar que el ICEF
permite saber si un paciente ha mejorado (o empeorado) de modo estadísticamente fiable, pero
por sí solo no dice si el cambio ha sido clínicamente significativo o no. Para decidir esto, debe
cumplirse también el criterio referido al nivel absoluto de funcionamiento tras el tratamiento.
Este segundo criterio implica que el cliente sale de la distribución de la población disfun-
cional o, mejor aún, pasa de la distribución de la población disfuncional a la funcional duran-
te el curso del tratamiento en cualquier variable que se esté utilizando para medir el problema.
Este criterio puede operacionalizarse de tres maneras:
a) El nivel de funcionamiento en el postest debe caer fuera de la amplitud de la pobla-

ción disfuncional. La amplitud se extiende hasta dos desviaciones estándar más allá de la
media de la población en la dirección de la funcionalidad. Si la variable considerada mi-
de una característica negativa (p.ej., depresión), se restan dos desviaciones típicas de la
media de la población para calcular el punto de corte. La persona debe puntuar por deba-
jo de este punto para considerar que está fuera de la población disfuncional. Si la variable
considerada mide una característica positiva (p.ej., autonomía), se suman dos desvia-
ciones típicas a la media de la población para calcular el punto de corte. La persona debe
puntuar por encima de este punto para considerar que está fuera de la población disfun-
cional.
b) El nivel de funcionamiento en el postest debe caer dentro de la amplitud de la po-

blación funcional. La amplitud comienza dos desviaciones estándar más allá de la media
de la población funcional en la dirección de la disfuncionalidad. Si la variable considera-
da mide una característica negativa (p.ej., depresión), se suman dos desviaciones típi-
cas a la media de la población para calcular el punto de corte. La puntuación de la perso-
na debe ser igual o inferior a este punto para considerar que está dentro de la población
funcional. Si la variable considerada mide una característica positiva (p.ej., autono-
mía), se restan dos desviaciones típicas a la media de la población para calcular el punto
de corte. La puntuación de la persona debe ser igual o superior a este punto para conside-
Proceso - 41
rar que está dentro de la población funcional.
Muchas veces no se dispone de datos de la población funcional o sana –aquella que

no presenta ningún trastorno (o, al menos, no el trastorno de interés)–, sino sólo de la po-
blación general, la cual incluye a personas que pueden tener el problema a nivel clínico o
subclínico. Cuando los datos provengan de la población general, parece preferible su-
mar o restar una desviación típica a la media en vez de dos; de este modo, se tiene
una mayor probabilidad de seleccionar el nivel de funcionamiento de las personas sin
problemas o con menos problemas.
c) El nivel de funcionamiento en el postest es más probable que caiga en la distribución

funcional que en la disfuncional. Este es el criterio de funcionalidad (CF) menos arbi-
trario. Se define de la siguiente manera, suponiendo que ambas distribuciones siguen la
ley normal:
Md x DTf + Mf x DTd
CF =
DTf + DTd
siendo Md y DTd la media y desviación típica de la población o grupo disfuncional y Mf y

DTf la media y desviación típica de la población o grupo funcional. Un cliente cuya pun-
tuación postest vaya más allá del valor del criterio de funcionalidad en la dirección de la
funcionalidad es más probable que pertenezca a la distribución de la población funcional,
en la variable que se esté considerando, que a la de la población disfuncional. Así pues, si
la variable considerada mide una característica negativa (p.ej., depresión), la persona
debe puntuar por debajo del punto de corte para considerar que es más probable que per-
tenezca a la población funcional. Si la variable considerada mide una característica po-
sitiva (p.ej., autonomía), la persona debe puntuar por encima del punto de corte para con-
siderar que es más probable que pertenezca a la población funcional. Cuando no hay da-
tos de la población funcional, se utilizan los de la población general.
Las tres formas de operacionalizar el segundo criterio proporcionan puntos de corte que
pueden ser muy distintos, tal como puede apreciarse en la figura.
Proceso - 42
Jacobson y Truax (1991) señalan cuándo es recomendable utilizar cada uno de los tres
criterios a, b y c:
- Los criterios b y c son preferibles al a cuando se dispone de las normas necesarias para
calcularlos, ya que permiten situar al cliente con relación a la población funcional en vez
de saber simplemente si cae o no fuera de la población disfuncional.
- El criterio c es preferible al b cuando las distribuciones de la población funcional y de la

disfuncional se solapan, lo cual es habitual en muchísimos problemas. Cuando las distri-
buciones se superponen, las personas de la población funcional que puntúan más alto en
una determinada medida en la dirección de la disfuncionalidad obtienen puntuaciones si-
milares a las de las personas de la población disfuncional que puntúan más bajo en dicha
medida. Esto es debido a que las medidas utilizadas no tienen un poder discriminante lo
suficientemente satisfactorio y a que la población funcional, cuando se identifica con po-
blación general, incluye un cierto número de personas que pueden presentar a nivel clíni-
co o subclínico el problema considerado.
- El criterio b es el mejor cuando no hay solapamiento, tal como puede ocurrir en el caso
de problemas muy graves (p.ej., autismo, esquizofrenia). Es el criterio más laxo cuando
las distribuciones se solapan.
- El criterio a puede utilizarse cuando se carece de normas de la población funcional. Es el

criterio más estricto cuando las distribuciones se solapan. Un problema con este criterio
cuando la desviación típica es grande con relación a la media es que el punto de corte
puede ser inferior a la puntuación mínima del cuestionario; en este caso, y si no hay más
remedio que emplear este criterio, puede restarse de la media una en vez de dos desvia-
ciones típicas.
Sea cual sea el criterio elegido, la idea que subyace tras todos ellos es que sólo hay significa-
ción clínica si un cliente ha sobrepasado algún valor absoluto de mejora que le coloque en la po-
blación funcional. Sin embargo, conviene señalar que también puede hablarse de significación
clínica si un cliente consigue un cambio lo suficientemente importante, aunque no tan grande
como para situarlo en la distribución funcional; un ejemplo sería el de un paciente gravemente
deprimido y hospitalizado que mejora lo suficiente como para recuperar su vida normal, aunque
sigue presentando síntomas depresivos. Definir la significación clínica exclusivamente como un
retorno al funcionamiento normal no es apropiado para todos los trastornos, especialmente para
aquellos que son crónicos y graves como la esquizofrenia y el autismo.
Por otra parte, como señala Kazdin (1999), no siempre la reducción de los síntomas es el
principal objetivo de la terapia. Puede ser que los síntomas estén empeorando y que el trata-
miento detenga o retarde este empeoramiento. O bien, los clientes puede presentar problemas que
es difícil o imposible modificar (p.ej., desfiguración, pérdida de movilidad, enfermedad incurable
propia o de un allegado, pérdida de un ser querido, culpabilidad por una mala acción), pero que
pueden aprender a afrontar modificando la forma que tienen de vivenciar los mismos y de reac-
cionar ante ellos. Esta forma de vivenciar y reaccionar constituiría en estos casos el verdadero
problema.
Conviene señalar que cumplir el criterio a, b o c en una medida no permite por sí solo
hablar de efecto clínicamente significativo; se requiere además que haya habido una mejora
estadísticamente fiable en la misma, más allá de lo que sería esperable por azar o por el error de
medición. A partir de estos dos criterios, un paciente puede ser clasificado como: a) Recuperado:
mejora significativa en la medida de interés según el ICEF y nivel de funcionamiento dentro de la
distribución funcional. b) Mejorado: mejora significativa según el ICEF y nivel de funcionamien-
Proceso - 43
to dentro de la distribución disfuncional. c) Sin cambio: ausencia de cambio significativo según el

ICEF, sea cual sea la distribución en la que se sitúa el nivel de funcionamiento. d) Deteriorado:
empeoramiento significativo según el ICEF. (Un deterioro en el seguimiento junto a un cambio de
la distribución funcional a la distribución disfuncional equivaldría a una recaída.) Puede cons-
truirse una o más gráficas que permita ir viendo la evolución de un paciente en la medida o medi-
das de interés a través de sucesivas evaluaciones (véase la figura 5); la retroalimentación que
proporciona esta figura es útil para que el terapeuta adopte medidas en función del cambio obser-
vado.
La propuesta de Jacobson requiere tener datos normativos de la población funcional y dis-

funcional, algo poco frecuente, especialmente en el último caso. Además, cuando existen, es fre-
cuente que los datos de la población disfuncional (e incluso de la funcional) provengan de mues-
tras particulares, muchas veces pequeñas, en vez de ser auténticos datos normativos obtenidos de
muestras numerosas aleatoriamente seleccionadas. 6 Otros problemas son los siguientes:
- Qué medidas seleccionar para evaluar la significación clínica. Para cada posible trastor-
no o problema pueden considerarse diferentes aspectos (p.ej., ansiedad, evitación, inter-
pretaciones negativas, deterioro) y para cada uno de estos puede haber diversas medidas
válidas (p.ej., distintos cuestionarios de depresión). Además, existen diversas fuentes de
información que pueden tenerse en cuenta (cliente, personas allegadas, terapeuta, obser-
vadores, maestros, enfermeras, etc.). Sean cuales sean las medidas seleccionadas, deben
estar relacionadas con metas terapéuticas importantes y debe haber pruebas de que refle-
jan un cambio importante en el funcionamiento del paciente en su vida diaria. En este
sentido, las medidas de síntomas deben ser complementadas con otras: funcionamiento
adaptativo, deterioro, calidad de vida, satisfacción con los resultados, impacto de estos
sobre otras personas (Gladis et al., 1999; Kazdin, 1999).
- Cómo combinar las medidas seleccionadas y qué hacer cuándo unas cambian y
otras no. Cuando las medidas se refieren al mismo constructo (p.ej., evitación agorafóbi-
ca), puede calcularse una puntuación compuesta (véase Jacobson y Revenstorf, 1988).
Cuando las medidas reflejan diferentes constructos, es mejor no combinarlas, ya que no
es de esperar que los pacientes cambien igualmente en todas ellas; es mejor entonces cal-
cular la significación clínica para cada una. En este último caso, algunos clínicos conside-
ran que un paciente se ha recuperado en general si ha conseguido un cambio clínicamente
significativo en la mayoría de las medidas consideradas. Puede verse un ejemplo un poco
más abajo, cuando se habla de los criterios prefijados de significación clínico-social (es-
tado final de funcionamiento). Sean cuales sean las medidas utilizadas, para considerar a
un paciente totalmente recuperado debería ser necesario que no tome medicación o reciba
otro tratamiento para su problema y que este no interfiera en su vida cotidiana.
- Cómo definir las poblaciones (funcional y disfuncional) de las que se extraen los datos
normativos. En cuanto a la población disfuncional, para cada cliente habría que disponer
de datos de la población clínica que mejor se ajuste a su caso teniendo en cuenta las ca-
racterísticas que pueden influir en los resultados de las medidas empleadas (p.ej., edad,
sexo, tipo del trastorno). Por lo que se refiere a la población funcional, esta puede definir-
se de dos formas: a) idealmente, como población asintomática o sana; esta excluye a las
personas que presentan algún tipo de trastorno, aunque en ocasiones sólo se han excluido
a las personas que presentan el trastorno de interés; b) alternativamente, como población
general, la cual puede incluir personas con puntuaciones disfuncionales, aunque Jacob-
son y colaboradores recomiendan que no estén buscando o recibiendo terapia. Según co-
mo se defina la población funcional, el punto de corte será más o menos estricto.
Una posibilidad, cuando se dispone de datos, es establecer un punto de corte entre la

población clínica y la población general, y otro entre la primera y la población asintomá-
Proceso - 44
tica (véase la figura 5). De este modo, en vez de decidir dicotómicamente si una persona
ha cambiado o no de un modo clínicamente significativo, puede establecerse un cierto
gradiente de significación clínica en función de qué punto de corte sobrepase el cliente.
Puede obtenerse más información en Seggar, Lambert y Hansen (2002), aunque estos au-
tores proponen establecer el punto de corte entre la población general y la asintomática,
lo cual es más estricto.
- Los criterios de Jacobson no pueden ser empleados con aquellos pacientes que ya
puntúan por debajo del punto de corte en el pretratamiento en la medida o medidas
consideradas. Aunque esto es poco probable, puede llegar a ocurrir en un 9% de los casos
en la práctica clínica (véanse los pacientes deprimidos de Westbrook y Kirk, 2005). Una
solución es seleccionar otras medidas.
- Si es conveniente o no emplear intervalos de confianza de los valores criterio o puntos

de corte en vez de usar estos directamente. 7
Una crítica conceptual de los criterios de puntuaciones de corte propuestos por Jacobson pue-
de verse en Hsu (1996). Aunque se han propuesto métodos más complejos, los resultados que
ofrecen suelen ser comparables (Atkins et al., 2005). Por otra parte, en el apéndice se presenta de
forma concreta y gráfica cómo se aplican los tres criterios a la hora de interpretar las puntuaciones
de cuestionarios y valorar la significación clínica de las mismas.
Una alternativa a la propuesta de Jacobson es el establecimiento de criterios prefijados, pero

arbitrarios, para evaluar el nivel de mejora conseguido y el nivel del estado final de funciona-
miento de los clientes. Estos dos aspectos serán comentados acto seguido, aunque conviene tener
en cuenta que es posible combinar el método de Jacobson con el que se expondrá a continua-
ción; una forma de hacer esto es prefijar las medidas que se tendrán en cuenta, pero establecer los
puntos de corte en estas de acuerdo con los criterios de Jacobson (véase de Beurs et al., 1994).
Criterios prefijados de significación clínico-social: Nivel de mejora
Himadi, Boice y Barlow (1986) proponen los siguientes criterios de mejora o criterios para
determinar si un cliente agorafóbico ha respondido al tratamiento. Se considera que un cliente ha
mejorado con el tratamiento si demuestra al menos un 20% de mejora del pretratamiento al pos-
tratamiento por lo menos en tres de las siguientes medidas:
- Puntuación total de la Jerarquía Individualizada de Evitación Fóbica de 10 ítems califica-

da por el cliente en una escala de ansiedad/evitación de 0-8.
- Ejecución conductual en el Test Individualizado de Aproximación Conductual de 5
ítems.
- Puntuación total de las calificaciones de Unidades Subjetivas de Ansiedad hechas por el
cliente en una escala de 0-8 en cada ítem del Test Individualizado de Aproximación Con-
ductual.
- Frecuencia de los ataques de pánico durante 2 semanas de autorregistro por periodo de
evaluación. Barlow (1988) ha propuesto tener en cuenta no sólo la frecuencia, sino tam-
bién la duración e intensidad de los ataques de pánico. Con clientes sin ataques de pánico,
Cerny et al. (1987) han propuesto sustituir este criterio por el siguiente: autocalificación
del nivel de evitación (0-8) correspondiente a la fobia principal del cliente descrita con
sus propias palabras en el Cuestionario de Miedos de Marks y Mathews (1979).
- Calificaciones del terapeuta en las escalas de 9 puntos (0-8) de gravedad agorafóbica de
Watson y Marks (1971). Las calificaciones se hacen respecto a cinco situaciones fóbicas
específicas y se promedian.
Proceso - 45
Estos criterios tienen en cuenta la conducta de evitación, ansiedad subjetiva, pánico e informe
del terapeuta sobre la gravedad agorafóbica, aunque sería conveniente añadir un criterio relativo a
la interferencia producida por la agorafobia, criterio que debería ser cumplido obligatoriamente
para que un paciente fuera considerado mejorado. Además de la mejora del 20% al menos en 3 de
las 5 medidas anteriores, para que un cliente sea considerado como mejorado no debe presentar un
empeoramiento del 20% o más en ninguna de las cinco medidas del pretratamiento al postrata-
miento. Una alternativa al sistema de clasificar a los clientes en mejorados y no mejorados sería
dar un punto por criterio cumplido y establecer las siguientes categorías: mejora elevada (4-5
puntos), media (2-3 puntos) y mínima o nula (0-1 puntos). Cualquier cliente que presentara un
empeoramiento del 20% o más en alguna de las cinco medidas del pretratamiento al postrata-
miento sería clasificado en la categoría de mejora mínima o nula.
Criterios prefijados de significación clínico-social: Estado final de funcionamien-

to
Una mejora significativa no implica necesariamente un nivel elevado de funcionamiento final.

Por ejemplo, un agorafóbico ha podido reducir sus ataques de pánico en más de un 20% (p.ej., de
7 a 5 por semana), pero a pesar de esta mejora, sigue presentando el problema. De ahí la ne-
cesidad de criterios adicionales para clasificar el nivel del estado final de funcionamiento de los
clientes. Himadi, Boice y Barlow (1986) han planteado que para considerar que un cliente agora-
fóbico ha alcanzado un elevado estado final de funcionamiento debe haber mejorado con el trata-
miento (véase la definición del nivel de mejora) y cumplir al menos tres de los siguientes cinco
criterios:
- Puntuación total de 20 o menos en la Jerarquía Individualizada de Evitación Fóbica de 10

ítems con una puntuación media no superior a 3 para los 5 ítems superiores. Calificación
hecha por el cliente.
- Igual que a, pero calificación hecha por una persona allegada.
- Realización de los 5 ítems del Test Individualizado de Aproximación Conductual más
una puntuación total de 10 o menos en las calificaciones de Unidades Subjetivas de An-
siedad hechas por el cliente en cada uno de los 5 ítems del test y con una calificación de
Unidades Subjetivas de Ansiedad no superior a 3 en ningún ítem.
- Frecuencia cero de ataques de pánico durante 2 semanas de autorregistro en el postrata-
miento. Con clientes sin ataques de pánico, Cerny et al. (1987) han propuesto sustituir es-
te criterio por el siguiente: Puntuación de 2 o menos en la autocalificación del nivel de
evitación (0-8) correspondiente a la fobia principal del cliente descrita con sus propias
palabras en el Cuestionario de Miedos de Marks y Mathews (1979).
- Una puntuación de 2 o menos en las calificaciones del terapeuta en las escalas de 9 pun-
tos de gravedad agorafóbica de Watson y Marks (1971).
Estos cinco criterios reflejan la conducta de evitación, ansiedad subjetiva y pánico, los cuales
son los principales componentes fenomenológicos de la agorafobia. Además, se tienen en cuenta
calificaciones de la gravedad fóbica del cliente hechas por el terapeuta y por una persona allegada.
Como se dijo antes, hubiera sido conveniente añadir un criterio relativo a la interferencia produci-
da por la agorafobia, criterio que debería ser cumplido obligatoriamente para que un paciente fue-
ra considerado recuperado (elevado estado final de funcionamiento). Además, uno puede pregun-
tarse si puede considerarse recuperado a un paciente que cumple los criterios anteriores, pero si-
gue tomando medicación o recibiendo cualquier tipo de tratamiento para su problema.
Una alternativa al sistema de clasificar a los clientes en estado final de funcionamiento eleva-
do y no elevado sería dar un punto por criterio cumplido y establecer las siguientes categorí-
Proceso - 46
as de estado final de funcionamiento: elevado (4-5 puntos), medio (2-3 puntos) y bajo (0-1 pun-
tos) (o bien, puede hablarse de pacientes totalmente, moderadamente y poco recuperados). Es
importante señalar que los criterios de estado final de funcionamiento deben aplicarse sólo a los
clientes que responden o mejoran con el tratamiento, tal como se ha explicado antes. 8
Un problema con los criterios prefijados y arbitrarios es que el porcentaje de clientes mejora-
dos depende de la naturaleza del criterio seleccionado (tipo de variable, fijar valores más o menos
estrictos). En la tabla 1 puede verse como el porcentaje de casos exitosos en el tratamiento del
alcoholismo a los 12 meses de seguimiento varía dramáticamente según el criterio de éxito em-
pleado. ¡Y eso que estos criterios hacen sólo referencia a un único síntoma: el consumo de alco-
hol!
CONTRASTE A POSTERIORI DE LA HIPÓTESIS EXPLICATIVA Y

FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
El análisis de los datos permite extraer ciertas conclusiones sobre la adecuación de la hipóte-
sis explicativa. Algunos terapeutas consideran que si ha habido un cambio en las conductas pro-
blemáticas tras el tratamiento, la hipótesis explicativa del problema es correcta; si no, incorrecta.
Sin embargo, que un tratamiento funcione bien no implica necesariamente que la hipótesis
explicativa sea correcta. Es posible que la hipótesis sea total o parcialmente falsa, pero que el
tratamiento o acontecimientos externos al mismo (p.ej., encontrar trabajo o pareja) hayan produ-
cido cambios en los verdaderos factores que controlaban el problema. Por otra parte, puede no
haber cambios tras un tratamiento y eso no quiere decir necesariamente que la hipótesis
explicativa sea incorrecta. Puede que el tratamiento no haya sido aplicado correctamente o que
se haya seleccionado un tratamiento ineficaz.
Para concluir que la hipótesis explicativa va en la dirección correcta, se requiere: a) com-

probar que tras el tratamiento se han modificado las variables explicativas manipuladas; b) com-
probar que tras la manipulación de estas variables se ha producido el cambio previsto en las con-
ductas problemáticas; c) comprobar que este cambio no se produce en el mismo grado en ausencia
de la manipulación de las variables explicativas; y d) comprobar que el cambio en las conductas
problemáticas no sea debido a la modificación de alguna/s otra/s variables/s no considerada/s. Por
ejemplo, la relación entre la variable independiente (creencias negativas sobre sí mismo, el mundo
y el futuro) y la dependiente (conductas depresivas) puede no ser causal, sino correlacional y
ambas ser el resultado del cambio de otra variable (frecuencia de reforzamiento social).
Por otra parte, está claro que la hipótesis quedará invalidada en aquellos casos en que: a)
se produzcan cambios en las variables explicativas, pero no en las conductas problemáticas o b) se
produzcan cambios en las conductas problemáticas, pero no en las variables explicativas. Como se
dijo antes, si no hay cambios en ninguno de los dos tipos de variables, no es posible saber, en au-
sencia de otras informaciones, si la hipótesis es incorrecta, si el tratamiento ha sido mal aplicado o
si ha resultado ineficaz.
Naturalmente, la cuestión es mucho más compleja todavía. Si hay cambios en las conductas
problemáticas (síndrome depresivo, p.ej.) y en varias variables explicativas (déficit de habili-
dades sociales, frecuencia de reforzamiento social, normas excesivamente elevadas, distorsiones
cognitivas), no es posible concluir sobre si cada de una de estas variables jugaba un papel
causal o meramente correlacional.
Cuando la evaluación de los resultados indica que: a) se ha obtenido un cambio clínicamen-

te significativo (lo que implica la consecución más o menos completa de los objetivos terapéuti-
cos, si estos han sido bien elegidos), b) este cambio se ha generalizado a otras situaciones perti-
Proceso - 47
nentes y c) existen en el medio del cliente las condiciones necesarias para que se mantenga
dicho cambio, entonces terapeuta y cliente pueden finalizar el tratamiento formal de común
acuerdo y planificar la sesión o sesiones de seguimiento.
Aunque la terminación de la terapia suele ser una experiencia positiva para pacientes y tera-
peutas, una minoría de los clientes pueden presentar sentimientos de abandono, soledad, tristeza y
ansiedad, especialmente si antes habían sufrido alguna pérdida traumática en su vida. Algunos
terapeutas también experimentan sentimientos problemáticos al acabar la terapia: culpa (por aban-
donar al cliente), ansiedad (por cómo le irá al cliente), inseguridad (dudas de haber sabido ayudar
al paciente, las cuales pueden conducir a prolongar el tratamiento) y duelo (por la pérdida de la
relación significativa establecida con el cliente).
SEGUIMIENTO
Una vez transcurrido cierto tiempo desde la terminación del tratamiento, se recogen nuevos
datos para comprobar el grado de mantenimiento de los cambios terapéuticos. El periodo de
seguimiento puede ser más o menos largo e incluir uno o más periodos de evaluación. Una
pauta aconsejable es hacer un primer seguimiento a los 3 meses, un segundo a los 6 meses y un
último a los 12 meses, aunque en ciertos problemas con gran probabilidad de recaída, como los
adictivos y los trastornos de alimentación, se sugiere prolongar el seguimiento hasta los 5 años.
Los seguimientos a los 3 y 6 meses, caso de hacerse, pueden ser menos completos que las
evaluaciones pretratamiento y postratamiento, pero el último seguimiento debería emplear los
mismos métodos e instrumentos utilizados en dichas evaluaciones. Al menos en este último
control, no se aconseja el seguimiento realizado por teléfono o por correo, debido a las deficien-
cias e insuficiencias de estos métodos. Sin embargo, en ocasiones no quedará más remedio que
acudir a los mismos.
Por otra parte, además de volver a pasar los instrumentos de evaluación previamente utiliza-
dos, conviene preguntar al cliente por lo siguiente referido al periodo de seguimiento: a) evolu-
ción del problema tratado, incluyendo posibles contratiempos o recaídas, descripción de estos,
posibles causas de los mismos y qué se hizo para manejarlos, b) búsqueda de nueva ayuda para el
problema tratado, c) aparición de otros problemas psicológicos, d) búsqueda de ayuda para los
mismos, d) consumo de fármacos para el problema tratado y/o para otros problemas psicológicos.
En la práctica clínica se hacen seguimientos con poca regularidad. En ocasiones, una ra-
zón es la falta de tiempo por parte del terapeuta. También se piensa que los pacientes pueden estar
poco dispuestos a participar en seguimientos y esto es cierto en determinados casos, especialmen-
te si hay varios seguimientos, si estos son largos, si los resultados conseguidos por el paciente no
han sido buenos y/o si las circunstancias de la vida del paciente dificultan su participación. Sin
embargo, es más fácil que los pacientes colaboren con el seguimiento si durante el tratamiento se
presenta este como una parte normal del proceso.
Los datos recogidos durante el seguimiento se comparan con los obtenidos al final del
tratamiento y con los criterios de significación clínica para evaluar cómo está el cliente y si ha
habido un mantenimiento del progreso, una mejora adicional o un empeoramiento. Cuando no hay
mejora adicional o el cliente ha empeorado, conviene comparar los datos de seguimiento con los
de la evaluación pretratamiento para valorar si sigue habiendo diferencias clínica y/o estadísti-
camente significativas entre el pretratamiento y el seguimiento.
Es importante tener en cuenta que las mejoras adicionales o empeoramientos durante el

seguimiento no tienen por qué indicar necesariamente nada acerca de la calidad del trata-
Proceso - 48
miento aplicado. Otros factores de la vida del cliente podrían explicar las mejoras o empeora-
mientos hallados. Si se detecta que los resultados no se mantienen, habrá que comentarlo con el
cliente y, si este lo desea, analizar las causas y en función de estas: a) reintroducir el tratamiento
con mayor o menor extensión y/o programar mejores medios para facilitar el mantenimiento, b)
diseñar un nuevo tratamiento, o c) reconsiderar la evaluación del problema y la hipótesis explica-
tiva.
Finalmente, durante el periodo de seguimiento pueden descubrirse nuevos problemas, que,

si el cliente lo desea, se pueden abordar.
Por otra parte, en cualquier momento a lo largo del proceso de intervención puede ser necesa-
rio redactar un informe clínico de un paciente. Se recomienda que el informe sea breve e incluya,
además del lugar y fecha, los siguientes apartados:
- Datos profesionales del evaluador: nombre y apellidos, nº de colegiado, centro o insti-

tución, dirección.
- Datos personales del paciente: nombre y apellidos, edad, sexo, estado civil, estudios,
profesión, situación laboral, etc.). Debe considerarse la protección legal necesaria de este
tipo de datos en informes escritos.
- Motivo del informe: solicitante y razones de la realización del informe.
- Información de los diferentes ámbitos evaluados: a) Motivo de consulta y otros posi-

bles problemas detectados. b) Análisis del problema en la actualidad: en qué consiste y
variables influyentes. c) Historia del problema: inicio, mejoras y empeoramientos y facto-
res asociados con los mismos. d) Tratamientos previos y actuales. e) Recursos y limita-
ciones del cliente.
- Pruebas administradas. Se mencionan las pruebas, las puntuaciones obtenidas y la in-

terpretación de estas. Si no se ha establecido la fiabilidad y validez de las pruebas utiliza-
das, deberá señalarse esto, así como otras limitaciones existentes.
- Diagnóstico. Puede seguirse el sistema DSM-IV-TR o CIE-10, aunque conviene recordar

que en España el sistema oficial es la CIE-10.
- Hipótesis explicativa. Se trata de ofrecer esquemáticamente una hipótesis sobre el origen

y, especialmente el mantenimiento del problema o problemas del paciente.
- Tratamiento. Si ha habido, se especifica en qué ha consistido y los resultados del mis-

mo, incluyendo datos cuantitativos. Si no lo ha habido, se incluye un posible plan de tra-
tamiento y otras recomendaciones, así como un pronóstico con y sin tratamiento.
En el informe debe señalarse explícitamente el grado de confianza que merecen las conclu-
siones formuladas y las limitaciones significativas que puedan tener las interpretaciones realiza-
das. Para ello hay que tener en cuenta aspectos como las pruebas pasadas, la actitud, motivaciones
y comportamiento del paciente, las circunstancias bajo las que se ha obtenido la información, etc.
Unas recomendaciones para elaborar informes psicológicos clínicos teniendo en cuenta aspectos
legales, éticos y guías de asociaciones profesionales pueden verse en Pérez, Muñoz y Ausín
(2003, 2006). También puede consultarse Fernández-Ballesteros (2004).
TABLAS
Proceso - 49
Situaciones sociales temidas
Activación de supuestos
(visión de los demás como inherentemente críticos,
gran deseo de causar una impresión favorable, evitar la desa-
probación y/o no llamar la atención,
gran desconfianza en la propia habilidad para conseguirlo,
evaluación negativa significa características propias negativas)
Humor deprimido
Ansiedad
Expectativas negativas (síntomas corporales,
(peligro social percibido) afectivos y cognitivos)
Impresión distorsionada de cómo

Atención uno cree que es percibido y
selectiva comparación de la misma con las
normas que se cree tienen los otros
Conductas defensivas
o evitación
Déficit de Actuación insatisfactoria

habilidades sociales subjetiva y/o real
Reacciones menos cordiales o

negativas por parte de otros
Interferencia en la vida social, laboral y familiar

Sentimientos de inferioridad, baja autoestima
Depresión, ideación suicida
Figura 1. Modelo explicativo de la fobia social. (Adaptado de Bados, 2001a, pág. 46).
Proceso - 50
Situaciones temidas
- Grandes almacenes
- Metro
- Hacer colas
Expectativas de peligro y/o ansiedad/pánico
Hipervigilancia hacia estímulos amenazantes
Activación fisiológica Épocas

Factores de estrés
Mediadores Episodio de
- Miedo a la eva- ansiedad o
luación negativa pánico
- Susceptibilidad
a la ansiedad
Interpretación en términos de peligro
o ansiedad/pánico
- Miedo a perder el control
- Miedo a morir
Evitación y/o conductas defensivas
Consecuencia a medio/largo plazo

Consecuencias a corto plazo - Reducción de contactos sociales
- Reducción temporal del miedo - Problemas laborales
- Atención y apoyo de otros - Abatimiento
Figura 2. Modelo explicativo para una paciente con trastorno de pánico con agorafobia.
Proceso - 51
Figura 3. Macroanálisis.
Ansiedad social Preocupaciones sociales Pérdida de interés sexual
Insomnio
Conflicto marital
Estado de ánimo deprimido

y malhumorado
Incremento general de la activación
Evitación de los contactos sociales Agorafobia
Nota. Tomado de Emmelkamp, Bouman y Scholing (1992, cap. 3).
Figura 4. Microanálisis.
Situaciones temidas
- tren y autobús
- supermercados
- salir sola de casa
Ansiedad y reacciones Pensamientos de desmayo

somáticas concomitantes
Evitación de las
situaciones temidas
Consecuencias (entre otras)

- reducción a corto plazo de la ansiedad
- incremento a largo plazo de la ansiedad
- aumento de la dependencia de otros
Nota. Tomado de Emmelkamp, Bouman y Scholing (1992, cap. 3).

Proceso - 52
60
55
Deteriorado
50
45
40
35 Sin cambio
30
25
20
Mejorado
15
10 Recuperado (población general )

5
Recuperado (población funcional)
0
Eval 1 Eval 2 Eval 3 Eval 4 Eval 5 Eval 6
Figura 5. Evolución de un paciente en el Inventario de Depresión de Beck.
Tabla 1. Criterios de éxito y porcentaje de casos exitosos 12 meses después del tratamiento del
alcoholismo.
Criterio de éxito Porcentaje de

casos
exitosos
- No beber nunca más de 4 días/semana y nunca más 3 bebidas/día. 8,7
- No tomar nunca más de 3 bebidas/día. 11,6
- No beber nunca más de 4 días/semana. 24,6
- Media de días que bebe a la semana < 4 y media de bebidas/día < 3. 30,4
- Media de bebidas < 3 considerando sólo los días en que se bebe. 42,0
- Beber menos de 4 días/semana. 66,7
Nota. Tomado de Sobell, Sobell y Gavin (1995, pág. 656).

Proceso - 53
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Proceso - 55
APÉNDICE: INTERPRETACIÓN DE LOS CUESTIONARIOS

Cada cuestionario proporciona una o más puntuaciones. Para poder interpretarlas, es nece-
sario compararlas con un criterio normativo. En algunos cuestionarios se dispone de baremos
estandarizados con percentiles o puntuaciones tipificadas. Sin embargo, para muchos de los cues-
tionarios utilizados en la práctica clínica no existen baremos; sólo medias y desviaciones están-
dar de una o más muestras procedentes de población clínica, población general y/o población
sana. La población general incluye un cierto número de personas que pueden presentar a nivel
clínico o subclínico el problema considerado. En cambio, la población sana no presenta ningún
trastorno psicológico.
La puntuación que ha obtenido una cliente en el Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad es
44. En la siguiente tabla se muestra la media y la desviación típica del Índice de Susceptibilidad a
la Ansiedad en población clínica (clientes con trastorno de pánico con o sin agorafobia) y en po-
blación general española. También se indica la puntuación obtenida por la cliente.
Puntuación Población Población general es-

cliente clínica (n = 35) pañola (n = 523)
Media DT Media DT
44
32,8 10,7 12,0 9,3
Estos datos permiten interpretar la puntuación obtenida por la cliente. Para ello, se han pro-
puesto distintos criterios:
Criterio a: Basarse en los datos de la población clínica de interés

Se considera que la puntuación obtenida en el cuestionario es clínicamente significativa cuan-
do está por encima de dos desviaciones estándar más allá de la media de la población clínica en la
dirección del comportamiento deseable.
En el Inventario de Susceptibilidad a la Ansiedad, el punto de corte para establecer si una
persona está o no dentro de la población clínica, se calcularía así: 32,8 - (2 x 10,7) = 11,4. En la
gráfica puede verse este punto de corte y el área coloreada que contiene las puntuaciones clínica-
mente significativas. En el caso de la cliente, es evidente que su puntuación sobrepasa ampliamen-
te este punto de corte y se sitúa más de una desviación típica por encima de la media de la pobla-
ción clínica.
Proceso - 56
En cuestionarios como el Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad, mayores puntuaciones co-

rresponden a mayor sintomatología. En cambio, otros cuestionarios miden recursos, habilidades o
características positivas. En este caso, para calcular el punto de corte, hay que sumarle a la media
dos desviaciones estándar en vez de restárselas.
Criterio b: Basarse en los datos de la población general

do está por encima de dos desviaciones estándar más allá de la media de la población general en la
dirección de la patología. De todos modos, puntuaciones que estén una desviación típica más allá
de la media pueden indicar una patología leve o moderada.
En el Inventario de Susceptibilidad a la Ansiedad, el punto de corte para establecer si una
persona está o no dentro de la población general, se calcularía así: 12 + (2 x 9,3) = 30,6. [O bien,
si se considera solo una desviación típica, así: 12 + (9,3) = 21,3.] En la gráfica puede verse el pri-
mero de estos puntos de corte y el área coloreada que contiene las puntuaciones clínicamente sig-
nificativas. Por tanto, la cliente presenta una elevada susceptibilidad a la ansiedad que puede con-
siderarse problemática.
En cuestionarios como el Índice de Susceptibilidad a la Ansiedad, mayores puntuaciones co-

rresponden a mayor sintomatología. En cambio, otros cuestionarios miden recursos, habilidades o
características positivas. En este caso, para calcular el punto de corte, hay que restarle a la media
dos desviaciones estándar en vez de sumárselas.
Criterio c: Basarse en los datos de la población clínica y de la población general

do es más probable que pertenezca a la población clínica que a la general. Este criterio, denomi-
nado criterio de funcionalidad (CF) se define de la siguiente manera:
Mc x DTg + Mg x DTc
CF =
DTg + DTc
siendo Mc y DTc la media y desviación típica de la población clínica y Mg y DTg la media y des-
viación típica de la población general. Una puntuación que vaya más allá del valor del criterio de
Proceso - 57
funcionalidad en la dirección de la patología es más probable que pertenezca a la distribución de

la población clínica que a la de la población general.
En el Inventario de Susceptibilidad a la Ansiedad, el criterio de funcionalidad se calcularía
así:
Puntuación Población Población general

cliente Clínica Española
Media DT Media DT
44 32,8 10,7 12,0 9,3
(32,8 x 9,3) + (12,0 x 10,7)

CF = = 21,67
(10,7 + 9,3)
En la gráfica puede verse este punto de corte y el área coloreada que contiene las puntuacio-
nes clínicamente significativas. La cliente presenta una puntuación de susceptibilidad a la ansie-
dad que es más probable que pertenezca a la población clínica que a la general.
Proceso - 58
Como puede apreciarse claramente en la gráfica, los tres criterios proporcionan puntos de
corte muy diversos.
A continuación se indica cuándo es recomendable utilizar cada uno de ellos en el pretra-

tamiento:
- El criterio a parece el más recomendable cuando las distribuciones de la población clínica
y general no se superponen, tal como puede ocurrir en el caso de problemas muy graves
(p.ej., autismo, esquizofrenia).
- El criterio b puede utilizarse cuando no se dispone de datos de la población clínica.
- El criterio c es el más aconsejable cuando las distribuciones de la población clínica y
general se superponen, lo cual es muy habitual en la mayoría de los problemas.
Cuando las distribuciones se superponen, las personas de la población general que
puntúan más alto en una determinada medida obtienen puntuaciones similares a las de las
personas de la población clínica que puntúan más bajo en dicha medida. Esto es debido a
que las medidas utilizadas no tienen un poder discriminante lo suficientemente satisfacto-
rio y a que la población general incluye un cierto número de personas que pueden presen-
tar a nivel clínico o subclínico el problema considerado.
Proceso - 59
EJERCICIO
En la siguiente tabla se muestra la media y la desviación típica de la escala “evitación estando
solo” del Inventario de Movilidad en población clínica (clientes agorafóbicos) y en población
general. También se indica la puntuación obtenida por la cliente.
Puntuación Población Población general es-

cliente clínica (n = 83) pañola (n = 70)
Mc DEc Mg DEg
3,70
3,3 0,99 1,50 0,57
PREGUNTA. Calcule en primer lugar el punto de corte según cada uno de los tres criterios
presentados y que puede volver a consultar en la tabla que se presenta a continuación. Luego,
indique cuál de los tres criterios sería el más idóneo y justifique su respuesta.
CRITERIOS
a) Basarse en los datos de la población clínica de interés. La puntuación obtenida es clínica-
mente significativa cuando está por encima de dos desviaciones estándar más allá de la me-
dia de la población clínica en la dirección del comportamiento deseable.
b) Basarse en los datos de la población general. La puntuación obtenida es clínicamente signifi-

cativa cuando está por encima de dos desviaciones estándar más allá de la media de la pobla-
ción general en la dirección de la patología.
c) Basarse en los datos de la población clínica y de la población general. La puntuación obteni-

da es clínicamente significativa cuando es más probable que pertenezca a la población clínica
que a la general. Este criterio, denominado criterio de funcionalidad (CF) se define de la si-
guiente manera:
Mc x DTg + Mg x DTc
CF =
DTg + DTc
Proceso - 60
RESPUESTA
Criterio a = 3,3 – (2 x 0,99) = 1,32
Criterio b = 1,50 + (2 x 0,57) = 2,64
(3,3 x 0,57) + (1,50 x 0,99)

Criterio c = = 2,16
(0,99 + 0,57)
En la siguiente gráfica pueden verse representados los tres criterios anteriores. El criterio c es
el más recomendable, ya que las distribuciones de la población clínica y general se superponen.
Estos criterios también pueden utilizarse para valorar la significación clínico-social de

los resultados obtenidos tras el tratamiento, tal como se explica a continuación.
Proceso - 61
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
El objetivo del tratamiento es lograr un cambio clínica y/o socialmente significativo, es de-
cir que desaparezcan o mejoren notablemente los problemas del cliente. Un modo de conseguir
esto es comparar la puntuación obtenida por el cliente con la de un grupo normativo extraído de la
población clínica, general o sana. En este último caso, el criterio para establecer si se ha logrado
un cambio clínicamente significativo es más riguroso.
Para realizar esta comparación normativa, pueden emplearse los tres criterios antes mencio-
nados:
a) Basarse en los datos de la población clínica de interés. El nivel de funcionamiento en el
postratamiento o seguimiento debe caer fuera de la amplitud de la población clínica. La pun-
tuación obtenida debe estar por debajo de dos desviaciones estándar más allá de la media de
la población clínica en la dirección del comportamiento deseable. Si la variable considerada
mide una característica negativa (p.ej., depresión), se restan dos desviaciones típicas de la
media de la población para calcular el punto de corte. La persona debe puntuar por debajo de
este punto para considerar que está fuera de la población disfuncional. Si la variable conside-
rada mide una característica positiva (p.ej., autonomía), se suman dos desviaciones típicas a
la media de la población para calcular el punto de corte. La persona debe puntuar por encima
de este punto para considerar que está fuera de la población disfuncional.
Como puede ver en la siguiente gráfica, el punto de corte en el Índice de Susceptibilidad
a la Ansiedad es 11,4.
- Supuesto 1. La cliente obtiene en el postratamiento una puntuación de 22. A pesar
de que la magnitud del cambio respecto al pretratamiento (puntuación 44) es notable,
el nivel de susceptibilidad a la ansiedad continúa estando dentro de la población clí-
nica.
- Supuesto 2. La cliente obtiene en el postratamiento una puntuación de 10. En este
caso, el nivel de susceptibilidad a la ansiedad está fuera de la amplitud de la pobla-
ción clínica.
Proceso - 62
b) Basarse en los datos de la población general. El nivel de funcionamiento en el postra-

tamiento o seguimiento debe caer dentro de la amplitud de la población general. La pun-
tuación obtenida debe estar por debajo de una desviación típica más allá de la media de la
población general en la dirección de la patología. Si la variable considerada mide una
característica negativa (p.ej., depresión), se suma una desviación típica a la media de la
población para calcular el punto de corte. La puntuación de la persona debe ser igual o in-
ferior a este punto para considerar que está dentro de la población general. Si la variable
considerada mide una característica positiva (p.ej., autonomía), se resta una desviación
típica a la media de la población para calcular el punto de corte. La puntuación de la per-
sona debe ser igual o superior a este punto para considerar que está dentro de la pobla-
ción general.
Conviene tener en cuenta que utilizamos una desviación típica en vez de dos porque
trabajamos con los datos de la población general, la cual incluye a personas que pueden
tener el problema a nivel clínico o subclínico. En cambio, cuando se dispone de datos de
la población funcional o sana, es más adecuado sumar o restar dos desviaciones típicas a
la media en vez de una.
Como puede ver en la siguiente gráfica, el punto de corte en el Índice de Susceptibi-
lidad a la Ansiedad es 21,3. En el supuesto 1 (puntuación postratamiento 22) el nivel de
susceptibilidad a la ansiedad de la cliente se encuentra fuera de la amplitud de la pobla-
ción general, aunque por poco, mientras que en el supuesto 2 (puntuación postratamiento
10) el nivel de susceptibilidad a la ansiedad de la cliente se encuentra dentro de la ampli-
tud de la población general.
c) Basarse en los datos de la población clínica y de la población general. El nivel de

funcionamiento en el postratamiento o seguimiento es más probable que caiga en la dis-
tribución de la población general que en la de la población clínica. La puntuación obteni-
da debe sobrepasar el punto de corte que separa a estas dos distribuciones en la dirección
del comportamiento deseable. Así pues, si la variable considerada mide una caracterís-
tica negativa (p.ej., depresión), la persona debe puntuar por debajo del punto de corte pa-
ra considerar que es más probable que pertenezca a la población general. Si la variable
considerada mide una característica positiva (p.ej., autonomía), la persona debe pun-
tuar por encima del punto de corte para considerar que es más probable que pertenezca a
la población general.
Proceso - 63
Como puede ver en la siguiente gráfica, el punto de corte en el Índice de Susceptibi-

lidad a la Ansiedad es 21,67.
- Supuesto 1. La cliente obtiene en el postratamiento una puntuación de 22 que es
más probable que esté dentro de la amplitud de la población clínica. Sin embar-
go, la magnitud del cambio respecto al pretratamiento (puntuación 44) es notable
y la puntuación se sitúa muy cerca del punto de corte.
- Supuesto 2. La cliente obtiene en el postratamiento una puntuación de 10. En es-
te caso, el nivel de susceptibilidad a la ansiedad es más probable que esté dentro
de la amplitud de la población general.
Cuando se dispone de datos de la población sana, puede calcularse un punto de corte

del mismo modo que para la población general, aunque será más estricto. Por ejemplo,
teniendo en cuenta que la media y la desviación típica de la población sana en el Índice
de Susceptibilidad a la Ansiedad son 8,2 y 5,1 respectivamente, el punto de corte es
16,14.
A continuación se indica cuándo es recomendable utilizar cada criterio en el postrata-

miento o seguimiento para evaluar la significación clínico-social:
- El criterio a es el menos aconsejable, pero puede utilizarse cuando no se dispone de datos
de la población general.
- El criterio b parece el más recomendable cuando las distribuciones de la población clínica
y general no se superponen.
- El criterio c es el más aconsejable cuando las distribuciones de la población clínica y
general se solapan, lo cual es muy habitual.
Cuando la puntuación del cliente en el postratamiento o seguimiento cumple el criterio selec-

cionado, pero la magnitud del cambio es pequeña, debe valorarse la posibilidad de que dicho
cambio sea debido simplemente al error de medición del instrumento utilizado.
El hecho de que un cliente cambie de modo clínicamente significativo en una medida deter-
Proceso - 64
minada no implica necesariamente que su problema haya desaparecido o mejorado sustancialmen-

te. Por ejemplo, un agorafóbico puede dejar de tener ataques de pánico, pero mantener una eleva-
da preocupación por tenerlos y continuar evitando muchas de las situaciones temidas. Para que
exista un cambio clínicamente significativo es necesario que un cliente mejore notablemente en
los aspectos fundamentales que definen su problema y no sólo en uno de ellos.
Existen otros métodos (además de la comparación con un grupo normativo) para valorar si
un cliente ha logrado un cambio clínica y/o socialmente significativo:
- Comparar el funcionamiento del cliente en las conductas de interés con un criterio prefi-
jado arbitrariamente por un grupo de expertos.
- Evaluar la valoración subjetiva que hace el cliente o personas allegadas sobre el gra-
do en que ha cambiado en los problemas de interés (para mejor o peor) y/o el grado en
que estos problemas siguen siendo importantes e incapacitantes.
- Evaluación subjetiva específica que hacen jueces que no conocen al cliente sobre el
grado en que este ha cambiado en los problemas de interés (para mejor o peor) y/o el gra-
do en que su funcionamiento es adecuado o presenta determinados problemas.
Proceso - 65
APÉNDICE: ANÁLISIS FUNCIONAL TENTATIVO

A continuación se presenta la información condensada correspondiente a una primera sesión
de entrevista con una cliente que presenta un problema de anorgasmia. Trate de identificar aque-
llas variables importantes que supuestamente podrían influir en la disfunción orgásmica de la
cliente. Cuando termine, escriba cuáles son estas variables y cómo se relacionan entre sí; es decir,
elabore un modelo explicativo tentativo de lo que le sucede a la cliente.
PRESENTACIÓN DEL CASO

Luisa es una mujer de 32 años. Está casada y tiene dos hijos de 4 y 7 años. Acude a consulta
porque no ha experimentado nunca orgasmos y, debido a ello, cada vez está menos interesada en
el sexo. Esto está influyendo en las relaciones con su marido.
Delimitación, determinantes y repercusiones del problema.

Luisa dice que siempre ha tenido un interés normal por el sexo; especialmente le atrae la eta-
pa de seducción y juego amoroso. Cree que es capaz de excitarse pero en la actualidad ha perdido
casi totalmente el deseo de mantener relaciones sexuales. Desde el inicio, siempre sentía más
atracción “intelectual” hacia su marido que no física. Actualmente tampoco se siente muy atraída
físicamente por él. En general, su relación de pareja es buena, aunque cree que su nivel de comu-
nicación es escaso y le recrimina que se dedica poco a ella y a sus hijos porque se pasa todo el día
trabajando.
En la actualidad mantiene relaciones sexuales una vez al mes, aproximadamente. Estas rela-
ciones siempre acaban con el coito y no son demasiado satisfactorias para Luisa. Éstas se suelen
desarrollar siempre del mismo modo: el día que deciden mantener relaciones sexuales se quitan la
ropa rápidamente los dos, no hacen ningún tipo de juego previo y su marido se coloca encima
suyo eyaculando al cabo de pocos minutos. Tampoco hay apenas contacto una vez que su marido
ha eyaculado. Cuando mantienen relaciones sexuales, la postura casi siempre es la misma. Alguna
vez ha intentado ponerse de lado o ella encima y comenta que ella está un poco más cómoda de
este modo porque así no siente tanto el peso de su marido.
Luisa informa que hay una serie de aspectos que influyen en que sus relaciones sean un poco
más satisfactorias, como por ejemplo:
- Tener juegos previos más prolongados (aunque pocas veces han llevado esto a la práctica
ya que a su marido no le acaban de gustar los juegos previos y a Luisa tampoco le resulta
gratificante como los lleva a cabo su marido, ya que éste es un poco brusco).
- Estar en épocas de vacaciones, ya que tanto ella como su marido están más relajados.
- Que sus hijos no estén en casa (esto únicamente sucede cuando los niños se van al pueblo
con los abuelos 2 semanas en verano).
- Sentirse bien consigo misma (sentirse atractiva).
Por otra parte, Luisa se masturba ocasionalmente, una vez al mes más o menos. Normalmen-
te, lo hace estirada en la cama, antes de que su marido se vaya a dormir, y se hace masajes frotán-
dose los genitales. En general, la masturbación le resulta placentera aunque no ha experimentado
nunca un orgasmo.
Desde el punto de vista de Luisa, para que una relación sexual fuese ideal debería iniciarse
con caricias y besos. Para ella sería preferible que el juego previo durase bastante tiempo y se
hiciese de forma pausada. Por otra parte, le gustaría que la supiesen acariciar “bien”, ya que cree
que su marido es incapaz de hacerlo adecuadamente, es muy brusco y centra todas sus caricias en
los genitales y en los pechos. Asimismo, cree que sentirse atraída por su pareja (tanto física como
emocionalmente) es fundamental para poder tener una relación sexual satisfactoria. Por otra parte,
Luisa tiene algunas creencias erróneas respecto a lo que debe ser una relación sexual: cree que en
Proceso - 66
cada relación debería tener varios orgasmos y que éstos deberían ser duraderos.
Con relación a su educación sexual, Luisa informa que ésta fue muy estricta por parte de sus
padres y en su ámbito familiar, nunca se llegó a hablar abiertamente del tema. Asimismo, tampoco
recuerda haber recibido ninguna educación sexual en la escuela. En su casa, se sentía muy contro-
lada por su madre y se le inculcaba un gran temor a quedarse embarazada. De hecho, cuando ella
era adolescente su madre siempre controlaba si tenía o no la regla. Hasta que no inició sus estu-
dios superiores no tuvo información concreta sobre sexualidad y ésta la obtuvo fundamentalmente
de libros de divulgación. Como consecuencia de este tipo de educación, desarrolló, una actitud
negativa hacia el sexo, que cree que ha ido superando a lo largo de los años.
Historia del problema

Recuerda haber empezado a masturbarse a los 15 años, aunque con sentimientos de culpa.
Señala que durante esa época también experimentó una experiencia negativa en la que un depen-
diente de un comercio cercano le acarició los genitales sin que ella lo hubiese consentido. Recuer-
da que este hecho le hizo sentirse muy mal y a raíz de esto evitaba quedarse a solas con un hom-
bre mayor que ella. Aunque estos tocamientos le afectaron durante una época (unos 6 meses), en
la actualidad cree que no le afecta.
A los 19 años se inició en las relaciones sexuales con su primera pareja. Estas fueron poco
gratificantes. Incluso, recuerda que las primeras relaciones con penetración fueron un poco dolo-
rosas (según explica, estaban los dos muy excitados y su pareja enseguida iniciaba la penetración
y eyaculaba a los pocos minutos). Desde entonces, tuvo dos parejas sexuales más, aunque esporá-
dicas, antes de conocer a su marido. En sus primeros contactos sexuales tenía mucho miedo a
quedar embarazada porque no utilizaba ningún tipo de método anticonceptivo. Posteriormente,
empezó a utilizar alguno, pero esto tampoco ayudó a que las relaciones sexuales fuesen más grati-
ficantes.
Tratamientos previos y actuales

Luisa no ha seguido ningún tratamiento hasta el momento a pesar de que siempre ha creído
que su problema sexual era debido a alguna causa física. Sin embargo, en las exploraciones gine-
cológicas que le han hecho no han detectado ningún problema médico que pudiese explicar sus
problemas sexuales.
Por lo demás, los únicos intentos que ha hecho por su cuenta para solucionar han consistido
básicamente en leer libros o revistas de divulgación que le pudiesen aportar información sobre
sexualidad. Asimismo, también ha intentado hablar alguna vez con su marido para proponerle
hacer algunas cosas diferentes en sus relaciones sexuales, pero Luisa comenta que “se siente muy
violenta” hablando de estos temas y que pocas veces ha conseguido hablar abiertamente de ello.
Cree que su marido no sabe realmente el tipo de relaciones que a ella le gustaría. A propuesta de
su marido, también ha intentado excitarse viendo películas pornográficas, lo cual tampoco ha re-
sultado eficaz.
Enfermedades físicas y motivación

Luisa no tiene ni ha tenido ninguna enfermedad destacable ni toma en la actualidad ninguna
medicación. Luisa dice estar muy interesada en solucionar este problema ya que no desea que
interfiera en su relación de pareja.
Proceso - 67
1
LOS FINES DE LA EVALUACIÓN
Fernández-Ballesteros (1993, pág. 58) ha definido la evaluación psicológica como "aquella

disciplina de la Psicología que se ocupa del estudio científico del comportamiento (a los niveles
de complejidad necesarios) de un cliente (o un grupo especificado de clientes) con el fin de des-
cribir, clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal conducta".
Desde una perspectiva más clínica, puede definirse la evaluación como aquel proceso a
través del cual se trata de identificar, especificar y cuantificar las conductas objeto de estudio –
motoras, cognitivas, autonómicas, emocionales– así como las variables ambientales y personales
relacionadas con ellas (en el pasado y/o en el presente), con la finalidad de explicar y modificar
el comportamiento o llevar a cabo cualquier tipo de análisis o intervención psicológica: diagnós-
tico, pronóstico (predecir la evolución de un problema), orientación (aconsejar cierto tipo de
terapia, ayudar a una pareja a decidir si se separa o no), selección (elegir o no a una persona para
un determinado tratamiento a investigar), valoración de los resultados conseguidos con la inter-
vención. Estas finalidades prácticas implican las operaciones básicas de descripción, clasificación,
explicación, predicción y/o control.
En concreto y desde una perspectiva clínica, los fines de la evaluación pueden ser los si-
guientes:
- Identificar los problemas actuales y/o pasados de un cliente, describirlos y especificar-

los.
- Identificar y especificar aquellas variables ambientales y personales que contribuyen a

mantener los problemas del cliente y aquellas que pueden explicar el surgimiento y desa-
rrollo de los mismos.
- Identificar recursos y limitaciones del cliente.
- Formular una o más hipótesis explicativas que den cuenta de los problemas del cliente.
- Identificar los objetivos que el cliente quiere conseguir.
- Permitir el diseño de un programa de tratamiento individualizado que tenga en cuenta

los datos obtenidos.
- Valorar si el tratamiento se aplica del modo debido y, en caso contrario, identificar los
motivos y permitir las acciones pertinentes.
- Valorar los resultados que se van consiguiendo con el tratamiento y, en caso necesario,
permitir la introducción de modificaciones en el mismo o el cambio de intervención.
- Valorar los resultados conseguidos al final del tratamiento y el grado en que se han
conseguido los objetivos terapéuticos propuestos.
- Valorar el mantenimiento de los resultados conseguidos.
2
Otros ejemplos de creencias relacionadas con diversos aspectos son:
Proceso - 68
- Tristeza: a) para ser feliz, debo tener éxito en todo lo que me proponga, b) no puedo vi-
vir sin ti, c) si alguien se muestra en desacuerdo conmigo, significa que no le gusto.
- Aceptación: a) no soy nada a no ser que me quieran, b) crítica significa rechazo personal,
c) siempre hay que complacer a los demás.
- Competencia: a) sólo hay ganadores y perdedores en la vida, b) si cometo un error, he
fracasado, c) los éxitos de los demás quitan valor a los míos, d) tengo que hacer las cosas
perfectamente, e) si algo no es perfecto, no es bueno.
- Responsabilidad: a) soy el principal responsable de que los otros se lo pasen bien cuan-
do están conmigo, b) soy el principal responsable de cómo son mis hijos.
- Control: a) soy el único que puedo solucionar mis problemas, b) tengo que mantener el
control todo el tiempo, c) si intimo demasiado con alguien, me controlará.
- Ansiedad: a) debo estar tranquilo siempre, b) es peligroso tener síntomas de ansiedad.
- Comunicación interpersonal: a) es infantil o inapropiado expresar los sentimientos po-
sitivos, b) no se puede decir no de un modo amable, c) las opiniones de uno no son tan
valiosas como las de los otros, d) la gente no le aprecia a uno si se muestra desacuerdo
con algo de lo que dicen.
3
Es decir:
- Tomando como punto de partida el número de veces que aparece el antecedente, hay que
determinar el número de veces en que se da la conducta y calcular el porcentaje corres-
pondiente.
- Además, hay que hacer lo mismo, pero tomando como punto de referencia el número de
veces que no aparece el antecedente. Luego, hay que comparar los dos porcentajes.
4
La contingencia es positiva si la primera probabilidad es mayor que la segunda y negativa en
caso contrario. La contingencia es completa o perfecta cuando una de las dos probabilidades es
cero y la otra es mayor que cero.
Veamos dos ejemplos. Un cliente presenta dolor de cabeza el 90% de las veces tras una dis-
cusión con su pareja. Saber simplemente esto no es suficiente para concluir que la discusión con-
yugal es un antecedente del dolor. Es necesario establecer además que el dolor de cabeza aparece
un porcentaje de veces mucho menor (p.ej., 50% o menos) cuando no hay discusiones conyugales.
Si el dolor de cabeza apareciera también el 85% de las veces en que no hay discusiones conyuga-
les, la conclusión sería que estas discusiones no son una variable relevante. Es decir, no habría
relación entre estas y el dolor de cabeza, ya que la persona tiene la misma probabilidad de sufrir
este dolor cuando hay discusiones que cuando no las hay. En cambio, cuanto mayor sea la dife-
rencia entre los dos porcentajes, más depende la ocurrencia de la conducta de la del antecedente.
Supongamos ahora que el dolor de cabeza se da el 30% de las veces que hay discusión marital
y el 5% de las veces que no hay dicho tipo de discusión. Puede decirse entonces que dicho dolor
depende en parte de la ocurrencia de discusiones maritales. Si el segundo porcentaje fuera 0%, la
contingencia sería perfecta, mientras que si fuera 30%, no habría contingencia: el dolor de cabeza
y las discusiones maritales no tendrían nada que ver, ya que la persona tendría la misma probabi-
lidad de sufrir este dolor cuando hay discusiones que cuando no las hay. Por otra parte, si hay
contingencia y el primer porcentaje no es muy alto, quiere decir a) que la probabilidad de la
conducta depende de ciertas características del antecedente identificado (p.ej., contenido o
intensidad de la discusión marital) y/o b) que otros factores antecedentes deben interactuar con
el identificado para dar lugar a la conducta (dolor de cabeza), ya que esta no se da muchas de las
veces después de la ocurrencia de aquel. Además, si el segundo porcentaje fuera significativamen-
te mayor que cero, habría, además del identificado, otros antecedentes del dolor de cabeza.
Proceso - 69
En segundo lugar, se busca establecer para cada par de acontecimientos (p.ej., un antecedente
y una conducta) no sólo la probabilidad de que la conducta problemática siga a un determinado
antecedente, sino también la probabilidad (porcentaje de veces) de que la conducta sea prece-
dida por dicho antecedente. Es decir, tomando como punto de partida el número de veces que
aparece la conducta problemática, hay que determinar cuantas de estas veces fueron precedidas
por el antecedente; esto da una idea de la importancia de este. Así, es posible que el dolor de ca-
beza ocurra el 90% de las veces en que ha habido una discusión marital, pero que sólo el 27% de
los dolores de cabeza se vean precedidos por dichas discusiones (por tanto el 73% no van precedi-
dos por ellas). Si sólo se considera el primer porcentaje, algunos podrían pensar que las discusio-
nes maritales serían las responsables principales del problema. Sin embargo, el segundo porcenta-
je indica que existen otros antecedentes importantes del dolor de cabeza (p.ej., problemas econó-
micos, exceso de trabajo) que habría que descubrir. Consideremos los siguientes datos de un
cliente obtenidos a lo largo de 3 meses.
Número de días Nº de días con dolor Porcentaje de días

de cabeza con dolor de cabeza
Con discusión previa 20 18 90%
Sin discusión previa 160 48 30%
Según estos datos, el dolor de cabeza ocurre el 90% de los días en que ha habido una discu-
sión marital y el 30% de los días en que no ha habido tal discusión. Ahora bien, de los 66 días con
dolor de cabeza, sólo el 27,3% (18 de 66) fueran precedidos por discusiones conyugales; por tanto
el 72,7% (48 de 66) no fueron precedidos por ellas.
5
En Fernández-Ballesteros (1994, págs. 91 y 148), pueden verse ejemplos de hipótesis pre-
sentadas en forma gráfica. En el ejemplo de la pág. 91 pueden verse relaciones causales bidirec-
cionales (p.ej., entre Y1 e Y2); múltiples variables dependientes e independientes y múltiples vías
causales (aunque la diferenciación entre estos dos tipos de variables es más convencional que real
cuando se postulan relaciones bidireccionales); los pesos relativos de las relaciones causales; rela-
ciones mediadas (p.ej., X2 →X6 →Y2); relaciones causales entre conductas problemáticas (Y1 e
Y2); relaciones funcionales no causales (X4 ⇔X5).
Existe una relación funcional cuando dos o más variables tienen varianza compartida. Haynes
y O'Brien (1990) han señalado varias características básicas de las relaciones funcionales:
- Las relaciones funcionales implican sólo una covarianza entre variables, de modo que las
relaciones pueden ser causales o correlacionales; de todas formas, son las primeras las
que interesan de cara al tratamiento. Por otra parte, las variables pueden ser por un lado
controlables o no; y por otro, importantes o triviales según el tanto por ciento de va-
rianza que expliquen en la relación (o en el modelo multicausal).
- Las relaciones funcionales causales requieren a) que la variable independiente (VI,

acontecimiento causal) preceda en el tiempo a la variable dependiente (VD, aconteci-
miento causado), b) que la probabilidad de cambio en la VD dado un cambio en la VI sea
significativamente diferente de la probabilidad de cambio en la VD dada una ausencia de
cambio en la VI, y c) que se excluyan explicaciones alternativas de las relaciones obser-
vadas.
- Las relaciones funcionales causales pueden serlo recíproca o bidireccionalmente. La

evitación agorafóbica puede llevar a la depresión y/o esta puede conducir a la evitación
Proceso - 70
agorafóbica.
- Las relaciones funcionales causales no tienen por qué ser lineales, sino que pueden asu-
mir una forma cuadrática, parabólica, logarítmica o bifásica; por ejemplo, existe una rela-
ción de u invertida entre el rendimiento y el grado de activación. Por otra parte, las rela-
ciones causales puede presentar efectos de suelo o de techo.
- Una relación causal puede estar en efecto sólo cuando se ha sobrepasado un nivel crí-
tico de la variable causal. Así, puede descubrirse una relación causal entre conflicto mari-
tal y ataques de pánico sólo cuando el primero alcanza una cierta magnitud.
- Las relaciones funcionales no son excluyentes. Una relación entre una VD (p.ej., depre-
sión) y varias VI (neurotransmisores) no impide que haya otras relaciones funcionales
importantes entre dicha VD y otras VI (cogniciones negativas, pérdida de reforzamiento
social). Así pues, una conducta puede tener, y de hecho frecuentemente tiene, múltiples
causas, las cuales pueden interactuar o tener efectos aditivos o sinérgicos; la impor-
tancia o peso de estas causas varía según las personas.
- Las relaciones funcionales causales entre dos variables pueden estar mediadas por
otras variables. Así, el que un cliente con trastorno de pánico interprete más o menos ca-
tastróficamente ciertas sensaciones corporales dependerá de las explicaciones que tenga
para estas y de la presencia de señales de seguridad (p.ej., una persona de confianza).
- Las relaciones funcionales son siempre probabilísticas en vez de deterministas.
- Las relaciones funcionales pueden variar con el tiempo, tanto por lo que respecta a las
VI relacionadas con la VD como a la fuerza de la relación. Así, las respuestas de dolor
inicialmente inducidas por factores orgánicos pueden terminar por ser mantenidas princi-
palmente por factores sociales.
- Las relaciones funcionales tienen dominios o límites de funcionamiento (p.ej., contex-

tos). Es decir, son válidas solamente bajo ciertas condiciones y situaciones. Por ejemplo,
la relación entre baja autoeficacia y recaída en el caso de la drogodependencia se da so-
lamente en un ambiente en el cual la droga está disponible.
- Una variable independiente en una relación funcional puede ser necesaria, suficiente,
necesaria y suficiente o ni necesaria ni suficiente (p.ej., correlacional).
- Las variables funcionales varían en su nivel (individual, interpersonal, social) y deben

ser utilizadas en el más pertinente para cada aplicación (individuos, grupos, comunida-
des). Por ejemplo, la evitación agorafóbica puede estar relacionada con variables de ma-
cronivel (clase social, etnia) y con variables de micronivel (miedo a los ataques de páni-
co). Las primeras pueden interesar más al sociólogo o al psicólogo comunitario y las se-
gundas al psicólogo clínico.
- Todas las relaciones funcionales pueden describirse matemáticamente.
Existen muchas posibles relaciones funcionales en cada caso. Sin embargo, el terapeuta está
primordialmente interesado en aquellas variables importantes y controlables cuya manipulación
dé lugar a un cambio clínicamente significativo. Haynes y O'Brien (1990, pág. 654) definen el
análisis funcional como la identificación de relaciones funcionales causales, importantes y
controlables, aplicables a un conjunto especificado de conductas objetivo de un determinado
cliente. Las relaciones funcionales no se limitan a aquellas entre VI y VD, sino que incluyen
Proceso - 71
también las relaciones entre variables causales o VI. Así, un insomnio puede ser una función
de un estado depresivo y de un desajuste marital, pero además este último puede ser una variable
causal para el estado depresivo o estar correlacionado con este. Haynes (2005) describe los pasos
a seguir para elaborar un análisis funcional.
6
Otro problema con los datos normativos es que las condiciones en las que se obtienen en la
población funcional y disfuncional no son las mismas. (Kazdin, 1999). Los de la población fun-
cional raramente están basados en personas que hayan sidos evaluadas en dos momentos diferen-
tes. En contraste, los datos de la población disfuncional suelen obtenerse en un contexto de eva-
luación del tratamiento y con evaluaciones repetidas (pre- y postratamiento). Esto hace que la
puntuación postratamiento de los pacientes no sea necesariamente comparable con la obtenida en
la población funcional.
7
Seggar, Lambert y Hansen (2002) consideran que el empleo de intervalos de confianza es
redundante cuando se emplea el índice de cambio estadísticamente fiable (ICEF), ya que la fór-
mula para calcular un intervalo de confianza es el punto de corte ± 2ICEF. Si se usa un intervalo
de confianza, significa que la puntuación de un paciente debe cambiar al menos la magnitud del
ICEF y que no puede comenzar dentro de la amplitud determinada por el ICEF al utilizar el punto
de corte como punto medio. Sobrepasar el punto de corte y conseguir un cambio superior al ICEF
es suficiente para determinar la significación clínica. Además, si se usaran intervalos de confian-
za, los datos de los pacientes que cayeran dentro de los mismos no podrían emplearse.
8
Himadi, Boice y Barlow (1986) proponen que el estatus de estado final de funcionamiento es
significativo sólo para aquellos clientes que responden al tratamiento. En otras palabras, los crite-
rios de estado final de funcionamiento deben aplicarse sólo a los clientes que responden o
mejoran con el tratamiento. De este modo, el logro de un estado final de funcionamiento eleva-
do depende de cambios notables durante el tratamiento y no de pequeños cambios en clientes que
estuvieran ya en el pretratamiento cerca de dicho estado final de funcionamiento.
Habilidades - 1
HABILIDADES TERAPÉUTICAS
Arturo Bados López y Eugeni García Grau
16 de junio de 2011
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................ 2
CARACTERÍSTICAS PERSONALES GENERALES PARA SER TERAPEUTA ....................... 3
MOTIVACIONES ASOCIADAS CON LA PROFESIÓN DE TERAPEUTA............................... 5
ACTITUDES BÁSICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN ................... 5
Escucha activa .............................................................................................................................. 6
Empatía......................................................................................................................................... 7
Aceptación incondicional ............................................................................................................. 9
Autenticidad ............................................................................................................................... 10
CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN ..................... 13
Cordialidad ................................................................................................................................. 13
Competencia ............................................................................................................................... 13
Confianza ................................................................................................................................... 15
Atracción .................................................................................................................................... 16
Grado de directividad ................................................................................................................. 17
OTRAS PAUTAS PARA POTENCIAR LA RELACIÓN TERAPÉUTICA ............................... 18
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN ...................................................................................... 19
Habilidades de escucha .............................................................................................................. 19
Clarificación .................................................................................................................................. 19
Paráfrasis ....................................................................................................................................... 20
Reflejo ........................................................................................................................................... 20
Síntesis .......................................................................................................................................... 22
Competencias de acción ............................................................................................................. 22
Preguntas ....................................................................................................................................... 23
Confrontación ............................................................................................................................... 25
Interpretación ................................................................................................................................ 26
Información ................................................................................................................................... 28
Habilidades de entrevistador ...................................................................................................... 30
ADAPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS DEL CLIENTE ...... 31
Forma de definir los problemas y de comunicar la información ................................................ 31
Motivación y expectativas .......................................................................................................... 31
Variables demográficas: sexo, edad, clase social, nivel educativo ............................................ 33
Habilidades - 2
Tipo de problema ....................................................................................................................... 33

Enfermedades o déficits físicos incapacitantes .......................................................................... 33
EMPAREJAMIENTO TERAPEUTA-CLIENTE ......................................................................... 34
MANEJO DE DIFICULTADES .................................................................................................... 34
Situaciones problemáticas por parte del terapeuta ..................................................................... 34
Situaciones problemáticas por parte del cliente ......................................................................... 39
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN ............. 55
TABLAS ........................................................................................................................................ 62
REFERENCIAS ............................................................................................................................. 65
INTRODUCCIÓN
¿Qué características debe tener un buen terapeuta? ¿Cómo establecer una buena relación con
un cliente? ¿Cómo conseguir que comprenda, esté de acuerdo con y recuerde las propuestas de
evaluación y tratamiento? ¿Cómo motivarle para que coopere en el proceso de evaluación y tra-
tamiento? ¿Cómo manejar las dificultades que surgen en la terapia? ¿Cómo lograr superar las
posibles resistencias al cambio? Estas y otras preguntas relacionadas tienen que ver con la impor-
tante cuestión de las habilidades terapéuticas. Varios son los aspectos de esta cuestión que van a
ser abordados en este tema: a) características y habilidades del terapeuta que influyen en la tera-
pia; b) adaptación de la intervención a las características de los clientes; c) manejo de las situacio-
nes problemáticas que surgen tanto por parte del terapeuta como del cliente; y d) estrategias para
mejorar el cumplimiento del tratamiento, tanto por parte del paciente como del terapeuta.
Un aspecto fundamental de la situación terapéutica es la relación entre terapeuta y cliente.

Esta puede definirse como los sentimientos y actitudes que los participantes en la terapia tienen
entre sí y la manera en que los expresan. Goldstein y Myers (1986) definen una relación tera-
péutica o positiva como sentimientos de agrado, respeto y confianza por parte del cliente
hacia el terapeuta combinados con sentimientos similares de parte de este hacia el cliente.
Cuanto mejor sea la relación, más inclinado se mostrará el cliente a explorar sus problemas con el
terapeuta y más probable será que colabore y participe activamente en los procesos de evaluación
e intervención. Terapeuta y cliente deben experimentar un sentimiento de “nosotros” y constituir
un equipo, una alianza en el trabajo conjunto hacia la consecución de los objetivos terapéuticos.
Se han destacado tres componentes en esta alianza terapéutica: a) vínculo emocional positivo
entre cliente y terapeuta, b) acuerdo mutuo sobre las metas de la intervención, y c) acuerdo mutuo
sobre las tareas terapéuticas.
Una relación positiva entre terapeuta y cliente es un predictor positivo de buenos resultados
terapéuticos (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000) y contribuye sustancialmente a estos últimos.
De todos modos, aunque se considera un elemento necesario, no es suficiente; en la gran mayo-
ría de los casos se requiere además el empleo de técnicas específicas.
Es importante que los terapeutas atiendan de forma habitual a cómo se desarrolla la relación
terapéutica y a las respuestas del cliente y de él mismo al respecto. Esto facilita mejorar la rela-
ción, reparar posible rupturas en la alianza y modificar estrategias, al tiempo que dificulta la ter-
minación prematura del tratamiento.
Naturalmente, la importancia de la relación entre terapeuta y cliente se extiende también a la

relación del terapeuta con aquellas personas con las que interactúa en el contexto de la in-
tervención; por ejemplo, los responsables del cliente cuando este es menor de edad o sufre algún
tipo de incapacitación. Por otra parte, es también de gran importancia que haya una buena relación
Habilidades - 3
entre el cliente y otros profesionales que le atienden (p.ej., enfermeras, cuidadores).
Conviene tener en cuenta que, a diferencia de una relación de amistad, la relación terapéuti-
ca es totalmente asimétrica (se centra en las necesidades del paciente), no altruista (el terapeuta
cobra por su trabajo y, por tanto, el cliente no tiene por qué sentirse en deuda con él) y sujeta a
una serie de reglas formales de funcionamiento (frecuencia y duración de las sesiones, lugar de
las mismas, puntualidad, honorarios, duración limitada de la terapia, colaboración activa del clien-
te).
La relación terapéutica, y en general, los resultados de la terapia se ven influidas por una serie
de características del terapeuta y del paciente que se tratan a continuación (Garfield, 1994; Beu-
tler, Machado y Neufeldt, 1994; Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000; Schaap et al., 1993). Luego
se abordará el manejo de situaciones problemáticas, tanto del terapeuta como del cliente, y diver-
sas estrategias para facilitar el cumplimiento del tratamiento.
Llevar a término una terapia implica aplicar unas técnicas, pero no consiste simplemente en
esto. El terapeuta ha de tener la creatividad y sensibilidad clínicas necesarias. Toda terapia tiene
un parte fundamental de arte, la cual es necesaria a la hora de decidir qué actitudes y en qué
grado son necesarias para qué clientes en distintas fases de la intervención y en qué momento
conviene actuar de una u otra manera.
CARACTERÍSTICAS PERSONALES GENERALES PARA SER

TERAPEUTA
Cormier y Cormier (1991/1994) y Ruiz y Villalobos (1994) señalan las siguientes:
- Tener un interés sincero por las personas y su bienestar; esto implica no tratar de obte-
ner beneficios personales y no anteponer las propias satisfacciones a las necesidades del
cliente. Así pues, hay que evitar: a) El voyeurismo, esto es, las indagaciones dirigidas
básicamente a la satisfacción de la curiosidad personal. b) El abuso de poder. El poder y
la autoridad inherentes al rol de terapeuta no deben usarse con el fin de mostrar la propia
superioridad sobre el cliente o influir en las decisiones y valores del paciente más allá de
los objetivos terapéuticos. c) La autoterapia o centrarse en aquellos problemas de los pa-
cientes que tienen que ver con dificultades personales del terapeuta independientemente
del impacto que tengan en la vida del cliente.
- Saber y aceptar que hay estilos de vida diferentes, todos ellos respetables y creer en
que todas las personas tienen aspectos positivos que pueden desarrollar.
- Autoconocimiento. Conocer cuáles son los propios recursos y limitaciones tanto perso-
nales como técnicos. Limitaciones personales serían temor al fracaso, necesidad excesiva
de control, necesidad de aprobación, creencia en que los propios valores son los más ade-
cuados, etc. Estas limitaciones pueden conducir a comportamientos antiterapéuticos tales
como evitar aspectos conflictivos, tratar sólo los aspectos más superficiales del problema,
dominar las sesiones, enfadarse con los clientes que no cumplen, evitar el uso de confron-
taciones, satisfacer las necesidades de dependencia de los clientes, tratar de imponer el
propio sistema de valores, etc.
- Autorregulación. El autoconocimiento debe ir acompañado bien de una autorregulación

suficiente para que los propios problemas y dificultades no interfieran en el tratamiento
bien de la derivación de aquellos pacientes que las limitaciones propias no permiten tratar
adecuadamente. Si las limitaciones son importantes, un terapeuta debe buscar tratamiento
Habilidades - 4
para las mismas.
Una aplicación importante del autoconocimiento es que el terapeuta sepa detectar

cuándo experimenta fuertes reacciones emocionales en respuesta a sus pacientes (lo que
otros autores denominan contratransferencia; Freeman, 2001; Leahy, 2001). Todo tera-
peuta debe ser sensible a sus procesos internos y a los procesos de interacción durante la
terapia, analizar sus propias motivaciones y reacciones internas e impedir que influ-
yan negativamente en la terapia. Si a pesar de todo persiste una intensa implicación
emocional positiva o negativa con el paciente, puede derivarse este a otro terapeuta.
Algunos programas de formación de terapeutas ofrecen a estos la posibilidad o la

obligación de realizar terapia personal, aunque no se ha demostrado que haber realizado
dicho tipo de terapia conduzca a mejores resultados posteriormente en el tratamiento
(Beutler, Machado y Neufeldt, 1994). De todos modos, quizá una variable mediadora im-
portante sea la razón o razones por las que un terapeuta busca terapia personal. Sería in-
teresante que los programas de formación de terapeutas incluyeran módulos opcionales
de desarrollo personal (p.ej., para aumentar el autoconocimiento y mejorar cualidades
personales, habilidades sociales y manejo del estrés) y que, aparte de estos módulos,
aquellos que lo necesiten busquen la ayuda de otro profesional (p.ej., en caso de manejo
de reacciones emocionales hacia ciertos pacientes, abuso de poder, crisis personales).
- Tener un buen ajuste psicológico general, aunque esto no quiere decir que el ajuste deba
ser total. En términos generales, una buena salud mental por parte del terapeuta va aso-
ciada a mejores resultados del tratamiento.
- Experiencia vital. Una amplia experiencia vital, ya sea por experiencia directa o vicaria,
facilita la comprensión de los sentimientos y vivencias de los pacientes y la búsqueda de
soluciones a los problemas de estos. Ciertas experiencias vitales recientes (divorcio, de-
presión, crisis de pánico) pueden hacer aconsejable no tratar a pacientes con problemas
parecidos debido a posibles efectos de interferencia.
- Conocimiento de contextos socioculturales diversos. Conviene que el terapeuta conoz-

ca las normas y valores de los contextos socioculturales de sus pacientes, ya que pueden
influir en los problemas de estos o en la fijación de los objetivos terapéuticos. Un cono-
cimiento directo de todos los contextos es imposible, por lo que habrá que basarse en las
informaciones proporcionadas por los pacientes, por personas de su entorno y por posi-
bles publicaciones al respecto.
- Haber recibido una buena formación teórica y práctica y confiar en su propia habilidad
y técnicas terapéuticas.
- Energía y persistencia. Hacer terapia cansa física y emocionalmente, por lo que se re-
quiere una buena dosis de energía. Es probable que los terapeutas pasivos y con poca
energía inspiren poca confianza y seguridad a sus clientes. Por otra parte, el logro de re-
sultados terapéuticos requiere tiempo, por lo que se necesita paciencia y persistencia.
- Flexibilidad. Un terapeuta debe saber adaptar sus métodos y técnicas a los problemas y
características de cada cliente. Además, debe estar abierto a la adquisición de nuevas
competencias.
- Cumplimiento de principios éticos y profesionales establecidos en el código deontoló-

gico de la profesión. Por ejemplo, la confidencialidad (con las excepciones de maltrato a
menores o peligro del cliente para sí mismo u otros), la derivación del paciente cuando se
carece de habilidad en la problemática de mismo, la búsqueda de supervisión en el caso
Habilidades - 5
de terapeutas principiantes y la evitación de las denominadas relaciones duales (económi-

cas, sexuales, sociales, etc.) paralelas a las terapéuticas.
MOTIVACIONES ASOCIADAS CON LA PROFESIÓN DE TERAPEUTA

Basándose en encuestas a psicoterapeutas profesionales, Guy (1993, citado en Feixas y Miró,
1993) ha enumerado varias motivaciones funcionales y disfuncionales asociadas con la elección
de la profesión de psicoterapeuta.
Motivaciones funcionales
- Interés natural por la gente y curiosidad sobre sí mismos y los demás.

- Capacidad de escuchar e interés en ello.
- Capacidad de conversar e interés en ello.
- Empatía y comprensión.
- Conocimiento y aceptación de las propias emociones, positivas y negativas.
- Capacidad de introspección.
- Capacidad de negación de las gratificaciones personales (las cuales hay que supeditar a
las de los clientes).
- Tolerancia a la ambigüedad, es decir, capacidad para soportar lo desconocido, las res-
puestas parciales y las respuestas incompletas.
- Paciencia y cariño hacia los demás y aceptación de las personas tal como son.
- Tolerancia a la intimidad profunda.
- Satisfacción por tener poder e influencia sobre otras personas, pero sin caer ni en el abuso
ni en la sensación de omnipotencia.
- Capacidad de tomarse las cosas con humor.
Motivaciones disfuncionales
- Deseo de comprenderse mejor a sí mismo y de superar los propios problemas perso-

nales. Si estos no se han resuelto cuando se empieza a ejercer, pueden interferir con el
desarrollo de la terapia.
- Deseo de ayudar a otros a superar problemas no superados en la propia vida.
- Deseo de superar la sensación de soledad mediante el contacto con otras personas (los
clientes) en un marco estructurado y seguro.
- Deseo y abuso de poder que lleva a no respetar la autonomía de los pacientes.
- Necesidad desmesurada de dar amor o de sentirse amado.
- Deseo de rebelarse contra la autoridad. Esto puede hacerse sin problemas en el marco
seguro de la terapia, pero puede conducir a recomendar a los pacientes cosas contrarias a
sus intereses.
Kleinke (1994/1995) cita otras motivaciones frecuentes para ser terapeuta: independencia a
la hora de trabajar, posibilidad de trabajar con una diversidad de personas que presentan una gran
variedad de problemas (lo cual proporciona un gran gama de experiencias y desafíos, y supone un
estímulo intelectual), reconocimiento y prestigio que conlleva la profesión, y satisfacción personal
al ayudar a otros.
ACTITUDES BÁSICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA

RELACIÓN
Tres actitudes fundamentales, ya señaladas por Rogers muchos años atrás, son la empatía, la
Habilidades - 6
aceptación incondicional y la autenticidad. A estas tres actitudes puede añadirse la escucha

activa, la cual es un elemento fundamental de la empatía. Estudios de diversas orientaciones tera-
péuticas y con diversos problemas (p.ej., trastornos de ansiedad, afectivos y maritales) han mos-
trado que existen asociaciones significativas positivas entre estas actitudes y los resultados del
tratamiento (Keijsers, Schaap y Hoodguin, 2000). Estas asociaciones han sido más claras cuando
se han considerado las actitudes del terapeuta tal como son evaluadas por los pacientes en vez de
por los propios terapeutas o jueces independientes. Las calificaciones hechas por los clientes y las
realizadas por terapeutas/jueces están sólo moderadamente correlacionadas.
ESCUCHA ACTIVA
Saber escuchar es fundamental en terapia. Al escuchar, a) se facilita que los clientes hablen
sobre sí mismos y sus problemas y comuniquen información relevante; b) aumentan las probabili-
dades de comprender mejor al cliente; c) se potencia la relación terapéutica; d) se anima a los
clientes a ser más responsables de su proceso de cambio y a ver al terapeuta más como un colabo-
rador que como un experto; y e) es más probable que la intervención terapéutica tenga éxito. La
escucha activa implica tres actividades:
a) Recibir el mensaje, lo que implica atención e interés por el mismo. Hay que prestar
atención a diversos aspectos del cliente:
- Comunicación no verbal y vocal (apariencia, expresiones faciales, mirada, postura,
orientación corporal, gestos, entonación, volumen, etc.) y cambios en esta.
- Comunicación verbal: lo que dice y en qué momento, lo que dice implícitamente,
las emociones explícitas o implícitas, lo que no dice (temas que evita, personas im-
portantes que no menciona), los temas recurrentes (p.ej., autoexigencia), las contra-
dicciones en que incurre.
- Actitud hacia el terapeuta y la terapia.
b) Procesar los datos atendidos, es decir, saber discriminar las partes importantes y esta-
blecer su significado. Aquí, los valores y creencias del terapeuta y las emociones que ex-
perimenta pueden conducirle a interpretar sesgadamente el mensaje, de modo que oiga lo
que quiere escuchar. De aquí la importancia de que el terapeuta observe sus propios pen-
samientos y emociones en la sesión y los autorregule en caso necesario.
c) Emitir respuestas de escucha. Entre estas, hay varias que se pueden manifestar mientras
se escucha, tales como mirada amigable, asentimientos de cabeza, inclinación y orienta-
ción corporal hacia el cliente, expresión facial de interés y comentarios del tipo “ya veo”,
“sí”, “entiendo”, “uhm”, “continúe, le escucho”. Además, una vez que el terapeuta inter-
viene, comunica al cliente que le ha escuchado activamente mediante respuestas verbales
de distinto tipo congruentes con lo que ha manifestado el cliente. Como se verá más ade-
lante, son importantes aquí las clarificaciones, paráfrasis, reflejos y síntesis.
Algunos obstáculos para la escucha eficaz son (Cormier y Cormier, 1991/1994; Marinho,
Caballo y Silveira, 2003): a) no tener interés por el cliente o sus problemas; b) la tendencia a juz-
gar los mensajes del cliente; c) experimentar reacciones emocionales ante el comportamiento del
paciente (p.ej., ansiedad, frustración, enfado) que resulta difícil controlar; d) distracciones asocia-
das con las propias preocupaciones; e) interrumpir al cliente de forma innecesaria; f) no respetar-
los temas que son importantes para el cliente; g) la tendencia a formular hipótesis firmes con po-
cos datos y a atender selectivamente a los datos que las confirman; h) la tentación de responder a
la información que el cliente todavía no ha comunicado formulando preguntas antes de tiempo; i)
realizar interpretaciones u ofrecer sugerencias de forma prematura; j) la presión que uno se impo-
ne para resolver problemas o encontrar respuestas; k) variables situacionales como el exceso de
calor o frío, el ruido o la hora del día; y l) no encontrarse bien o sentirse cansado (p.ej., por exceso
Habilidades - 7
de trabajo o falta de sueño).
No escuchar activamente al cliente es un grave error, ya que no se sentirá comprendido y el

terapeuta puede estar satisfaciendo sus propias necesidades en vez de las del paciente. Por otro
lado, el exceso de escucha también es problemático, ya que si el terapeuta se limita básicamente a
escuchar, el cliente puede no recibir la ayuda necesaria.
EMPATÍA
La empatía es la capacidad de: a) comprender a las personas desde su propio marco de refe-
rencia en vez del correspondiente al terapeuta, y b) saber comunicar a la persona interesada esta
comprensión. La empatía implica en primer lugar entrar en el marco de referencia del cliente y
comprender sus sentimientos, percepciones y acciones; es decir, ver las cosas no como son
“objetivamente” o como las vería uno mismo de estar en el lugar del cliente, sino tal como el
cliente las experimenta. En segundo lugar, es preciso comunicar al paciente la comprensión de
los sentimientos y significados que expresa de modo manifiesto o latente. Ahora bien, lo im-
portante es que el paciente llegue a sentirse comprendido.
La empatía, en su nivel más alto, implica no sólo comprender los pensamientos y sentimien-
tos expresados por el cliente, sino también captar las implicaciones emocionales, cognitivas y
conductuales que aquellos tienen en su vida. Es lo que se ha definido como comprender el signi-
ficado más allá de lo que el paciente expresa (Ruiz y Villalobos, 1994).
La comunicación al cliente de la actitud empática se hace a través de diversos medios:
a) La escucha activa, la cual incluye las respuestas mencionadas en los siguientes puntos y
el empleo de señales de que se está escuchando: mirada amigable, asentimientos de cabe-
za, inclinación y orientación corporal hacia el cliente, expresión facial de interés, comen-
tarios del tipo “ya veo”, “sí”, “entiendo”, “uhm”.
b) Tratar aquellos aspectos que son importantes para el cliente.
c) La formulación de preguntas tendentes a clarificar lo que el cliente expresa.
d) La utilización de paráfrasis y de síntesis o recapitulaciones.
e) El empleo del reflejo. Este no consiste simplemente en repetir o parafrasear lo que ha
dicho el cliente, sino que implica la expresión de los sentimientos del cliente, tanto de los
directamente expresados por este como de los que permanecen a nivel preconsciente.
Veamos tres ejemplos:
P: He visto ya a varios psicólogos y la verdad es que estoy pensando en dejarlo. ¡Resul-

ta tan cansado comenzar de nuevo! (pausa); aunque no sé, quizá ahora…
T: Está cansado de tanto esfuerzo y duda sobre si le merece la pena una nueva terapia.
De todos modos, tiene una cierta esperanza en que esta vez pueda conseguirlo y yo
voy a poner de mi parte todo lo que pueda para que así sea.
P: Mi marido y yo tenemos problemas entre nosotros que no hemos sabido resolver

(dicho con expresión de sufrimiento y ojos llorosos).
T: Las dificultades que tiene con su marido le provocan un gran sufrimiento.
P: Este ha sido un día malo; he tenido que contener el llanto tres o cuatro veces. Lo peor
es que ni siquiera estoy seguro de qué es lo que está mal.
T: (Respuesta menos empática.) ¿Qué sucedió exactamente?
T: (Respuesta empática.) Te sientes muy mal. Has llorado interiormente y debe de ser
un tanto alarmante no saber siquiera por qué te sientes así (Bernstein y Nietzel,
Habilidades - 8
1980/1988, pág. 451).

(Aquí el terapeuta añade, por inferencia, que el cliente se siente muy mal y que se
siente alarmado; si se equivoca, el cliente tiene, en teoría, la oportunidad de corregir
el reflejo. Otra alternativa sería: “Te has sentido mal y no sabes exactamente por qué;
sin embargo, pareces tener alguna idea al respecto”.)
Aunque la empatía incluye el empleo de reflejos, no es necesario emplear estos frecuentemen-

te. Su uso continuado puede ser incluso contraproducente, tal como se explicará después. Por otra
parte, conviene remarcar que la empatía presupone la escucha activa, pero va más allá. Para
que haya empatía, el terapeuta debe comprender al cliente desde el marco de referencia de este y
debe saber comunicar esto al cliente, de modo que este se sienta comprendido.
Decir simplemente al cliente que se empatiza con él (“realmente, sé lo que siente”, “en-
tiendo por lo que está pasando”) no comunica una actitud de empatía; se requiere algo más. Por
otra parte, los aspectos no verbales pueden potenciar o debilitar la comunicación de la actitud
empática. No es lo mismo decir “le molestan las críticas de su madre” con un tono neutro que con
un tono que venga a significar “si le entiendo bien, se siente muy molesto por las críticas de su
madre, ¿es así?”. Finalmente, la comunicación de la actitud empática cumple varias funciones:
a) comunica el deseo del terapeuta de comprender al cliente, b) permite a este corregir las percep-
ciones erróneas del terapeuta, y c) facilita que el cliente sea más consciente de sus propios senti-
mientos.
Con un gran número de clientes, la empatía mejora mucho la relación terapéutica y facilita el
cambio. Además, la empatía permite: a) comprender mejor las conductas negativas del cliente
(incluidas las resistencias al cambio), b) evitar emitir juicios sobre estas, c) reducir las reac-
ciones emocionales ante las mismas y d) pensar mejor en posibles soluciones (Beck et al.,
1979/1983).
Descuidar la actitud empática y dedicarse sólo a las “labores técnicas” puede llevar a ver al
terapeuta como insensible, especialmente en las primeras sesiones. La actitud empática es espe-
cialmente importante con aquellos clientes que vienen a consulta no por propia iniciativa,
sino presionados, o incluso traídos, por otras personas. En estos casos conviene ganarse su con-
fianza hablando de temas que les interesen y haciéndoles ver que uno comprende su postura y que
no está de la otra parte.
El terapeuta debe tener cuidado en no proyectar sus propias actitudes y expectativas en

el cliente, ya que podría distorsionar el informe de este; por ejemplo, un cliente cuyo cónyuge
acaba de fallecer no tiene por qué sentirse necesariamente triste. Por otro lado, una fe excesiva en
la empatía puede llevar a aceptar como verídicas las introspecciones del cliente, las cuales no tie-
nen por qué serlo. Debe buscarse un equilibrio entre la comprensión empática y la comproba-
ción objetiva de las afirmaciones e inferencias del cliente (Beck et al., 1979/1983).
Es importante distinguir entre empatía y simpatía. Esta se refiere a un compartir las emo-
ciones del cliente, a una identificación emocional con su modo de ver las cosas. La empatía, por
otra parte, tiene un componente intelectual además de emocional. Implica conocer la base cogniti-
va de los sentimientos del cliente y mantenerse independiente de estos para preservar la objeti-
vidad hacia los problemas del cliente. Un terapeuta, aunque empático, debe darse cuenta de los
pensamientos del cliente que conducen a este a determinados sentimientos y no tiene por qué estar
de acuerdo con aquellos, caso de que sean erróneos o desadaptativos (Beck et al., 1979/1983). La
empatía tampoco es mostrar compasión hacia el cliente; decir “realmente lamento que se sienta
tan deprimido” manifiesta bondad y consideración, pero no empatía.1
Carkhuff (1969, citado en Goldstein y Myers, 1986) propone las siguientes pautas para ser
eficiente en la comunicación de la comprensión empática:
Habilidades - 9
a) Concentrarse en las expresiones verbales y no verbales del cliente.

b) Concentrarse en las respuestas que expresan el mismo afecto y significado que las
del cliente.
c) Formular las respuestas en un lenguaje apropiado para el cliente.
d) Responder en un tono afectivo similar al comunicado por el cliente.
e) Mostrar un gran interés.
f) Después de haber conseguido la comunicación descrita en el apartado “b”, tantear el
expandir y clarificar las experiencias del cliente a niveles más profundos (esto permi-
te al cliente descubrir, aceptar y/o explorar otros sentimientos y significados).
g) Concentrarse en lo que el cliente no expresa, buscar completar lo que falta en vez de
quedarse simplemente con lo que se ha dicho.
h) Emplear la conducta del cliente como la mejor guía para evaluar la eficacia de las
propias respuestas.
La empatía puede potenciarse mediante un entrenamiento en habilidades en el que se in-

cluya además una inversión de roles; es decir, el terapeuta que se está entrenando adopta el rol
del cliente en una entrevista simulada. Un ejercicio interesante es el propuesto por Rogers. Se
reúnen tres personas, dos hablan sobre un tema que les motive ya sea positiva o negativamente y
la tercera hace de moderador. La regla fundamental del ejercicio es que sólo se puede hablar des-
pués de haber resumido de un modo satisfactorio para la otra persona las ideas y sentimientos
manifestados por esta.
ACEPTACIÓN INCONDICIONAL
Implica aceptar al cliente tal como es, sin juicios, y valorarlo como persona merecedora de
dignidad. Truax y Carkhuff (1967, citados en Goldstein y Myers, 1986) han distinguido varios
niveles de aceptación incondicional; en el más alto, el terapeuta acepta al cliente como es, sin
imponer condiciones, mientras que en el más bajo evalúa las conductas del cliente, expresa dis-
gusto o desaprobación o expresa aprobación de un modo selectivo. En Goldstein (1980/1987,
págs. 57-62), pueden verse los cinco niveles de la escala de Truax y Carkhuff con sus correspon-
dientes ejemplos.
Se han distinguido varios componentes en la aceptación incondicional (Cormier y Cormier,

1991/1994; Goldstein y Myers, 1986):
- Compromiso hacia el cliente. El terapeuta demuestra su interés y disposición a ayudar

al cliente. El terapeuta dedica un tiempo y sus habilidades y esfuerzos para comprender y
ayudar al cliente; también se compromete en una relación en la cual dominan las necesi-
dades e intereses del cliente, mientras que las exigencias personales del terapeuta quedan
minimizadas. La preocupación por el cliente debe ser genuina (y no simulada; si este fue-
ra el caso, habría que cambiar de terapeuta) y no rutinaria, y el cliente no debe sentirse
agobiado ni culpable por la gran dedicación del otro.
- Esfuerzo por comprender. El terapeuta muestra este esfuerzo de varias maneras: escu-
chando atentamente, haciendo preguntas para obtener la visión del cliente sobre sí mis-
mo, sus problemas y el mundo, verificando con el cliente las impresiones que ha obtenido
de sus puntos de vista e indicando verbal y no verbalmente interés en comprender estos
puntos de vista.
- Actitud no valorativa. Es importante que el paciente perciba que se le acepta incon-

dicionalmente como persona, sin emitir juicios de valor sobre sus pensamientos, sen-
Habilidades - 10
timientos y conductas. Esto puede no ser fácil cuando, por ejemplo, una persona dice
que está engañando a su pareja, que desea suicidarse o que querría que un hijo estuviese
muerto; compárense, por ejemplo, en este último casos dos posibles respuestas del tera-
peuta: “la vida con su hijo le resulta imposible” contra “¿no le hace sentir mal llegar a
pensar esto?”. Sin embargo, que el terapeuta acepte esto como parte de una persona por la
que se preocupa, no significa que lo apruebe.
Por otra parte, aunque ciertas acciones y pensamientos pueden parecer reprobables,
hay que mantener una actitud no crítica hacia el hecho de que hayan ocurrido. Esto no
quiere decir que no se pueda hacer reflexionar al paciente sobre los pros y contras y
consecuencias personales y sociales de los mismos; pero esto debe ser visto como una
muestra de interés hacia él y las metas del tratamiento en vez de como críticas o descali-
ficaciones.
AUTENTICIDAD
La autenticidad implica ser uno mismo, comunicar los propios sentimientos y experiencias
internas. El terapeuta poco auténtico enmascara sus sentimientos y opiniones, muestra sonrisas
forzadas y utiliza frases poco espontáneas o con doble sentido. Un buen terapeuta debe ser capaz
de expresar algo de sí mismo. Sin embargo, la espontaneidad total no es adecuada; la expresión
de experiencias, opiniones y sentimientos debe ser en beneficio del cliente. Beck et al.
(1979/1983) han señalado que un terapeuta ha de conjugar la sinceridad con el tacto, la diplo-
macia y la oportunidad para no perjudicar al cliente o a la relación terapéutica. En ciertos
casos, la franqueza puede ser percibida como crítica, hostilidad o rechazo. La situación terapéutica
requiere saber qué decir o expresar, cómo y en qué momento. Se considera positivo para el
tratamiento que el terapeuta exprese adecuadamente sentimientos de interés, aprecio, ánimo y
aprobación, aunque sin caer en el exceso. La revelación de sentimientos negativos el algo más
discutible y será tratada un poco más abajo.
Veamos varios ejemplos, el primero tomado de Bernstein y Nietzel (1980/1988, pág. 453):
P: Me siento desamparado. Dígame que estoy haciendo mal en mi vida.

T: (No conoce la respuesta. Congruencia.) Supongo que cuando te sientes tan mal pien-
sas que sería bueno que alguien viniera y te dijera lo que estás haciendo mal y cómo
puedes corregirlo. Realmente, desearía poder hacerlo, pero no puedo. (Podría añadir-
se que no puede hacerse en este momento, pero que lo más probable es que se vayan
clarificando las cosas en las próximas sesiones.)
T: (No conoce la respuesta. Incongruencia.) ¿No cree que sería mejor si usted lo resol-
viera? (Comunica sutilmente que él sabe lo que está mal, cuando no es verdad, pero
no lo dice. Esto crea inferioridad en el cliente, pero no crecimiento.)
P: Parece cansado, doctor.

T: (Que realmente está cansado. Respuesta incongruente.) Oh, no, estoy bien. No se
preocupe.
T: (Que realmente está cansado. Respuesta congruente.) Tiene razón, estoy cansado,
pero espero que no influya en la sesión de hoy.
P: Realmente me he sentido mejor en muchas cosas desde que comenzamos a vernos. Si

mi padre hubiera sido tan comprensivo como usted, pienso que mi niñez hubiera sido
más fácil (pausa). Suena tonto, pero desearía que hubiera sido usted mi padre.
T: (Comentario único del paciente.) Le agradezco de veras sus palabras. Usted y yo
tenemos muy buen relación. Yo también me siento bien trabajando con usted.
Habilidades - 11
T: (Comentario reiterado del paciente.) Usted y yo nos hemos visto en circunstancias

favorables. Quizá si hubiéramos convivido durante meses o años habría descubierto
que los terapeutas también somos humanos…, cometemos errores y no somos unos
padres perfectos.
Cormier y Cormier (1991/1994) han distinguido varios componentes de la autenticidad:
a) Conductas no verbales tales como contacto ocular, sonrisa y orientación corporal hacia
el cliente.
b) Poco énfasis de su rol, autoridad o estatus por parte del terapeuta.
c) Espontaneidad o capacidad para expresarse con naturalidad, sin deliberar sobre todo lo
que se dice y hace. El terapeuta poco espontáneo tiende a mostrarse inhibido en sus ex-
presiones motoras (p.ej., gestos) y sus expresiones verbales se caracterizan por la estereo-
tipia, el formalismo, la rigidez y/o la ambigüedad; no hay congruencia entre lo que siente,
dice y hace. Sin embargo, la espontaneidad no implica verbalizar cualquier pensamiento
o sentimiento al cliente, especialmente los negativos.
d) Autorrevelación.
La autenticidad también incluye el reconocer, en vez de negar, los propios errores ante el
cliente cuando este los señala (o los capta, pero no se atreve a hablar sobre ello) y se está de
acuerdo en haberlos cometido. Si no se está de acuerdo, hay que aceptar la queja sin ponerse a la
defensiva, preguntar al paciente en qué basa su afirmación y escuchar con la mayor objetividad
posible. Caso de haber datos que apoyen la queja, hay que reconocer el error y manifestar que se
hará lo posible para que no vuelva a suceder. Esta forma de actuar mejora la relación, siempre,
claro está, que los errores no sean frecuentes ni importantes.
Las autorrevelaciones por parte del terapeuta –esto es, su ofrecimiento controlado de in-
formación sobre sí mismo y sobre sus reacciones a la situación terapéutica– pueden producir
autorrevelaciones recíprocas por parte del cliente, aumentan la confianza de este en el terapeuta,
facilitan que este sea visto de modo más favorable y pueden mejorar los resultados del tratamien-
to. Informaciones que los terapeutas suelen revelar, según los casos, son experiencia profesional,
edad, estado civil, número de hijos, cómo han manejado ciertos problemas y opiniones y senti-
mientos positivos respecto al cliente y lo que sucede en la terapia. Mucho menos frecuente es la
autorrevelación de sentimientos negativos y la información personal sobre temas religiosos y se-
xuales.
En el único estudio experimental realizado hasta el momento, Barrett y Berman (2001) hi-
cieron que cada terapeuta tratara a dos clientes, de modo que con uno aumentaba el número de
autorrevelaciones y con el otro limitaba su uso. Los clientes en la condición de mayor autorreve-
lación del terapeuta mejoraron más, al menos a corto plazo, e informaron de un mayor agrado
hacia el terapeuta que los clientes en la condición de autorrevelación limitada. Sin embargo, no
hicieron más autorrevelaciones ni estas fueron más íntimas. Los terapeutas fueron de edad similar
a la de los clientes. Aparte de este, se han realizado algunos estudios no controlados en condicio-
nes naturales con resultados contradictorios; unos han hallado una relación positiva entre la auto-
rrevelación del terapeuta y el beneficio derivado del tratamiento, pero otros, no (Beutler, Machado
y Neufeldt, 1994; Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000).
Hay varios puntos importantes a destacar respecto a la autorrevelación:
- Las autorrevelaciones deben ser una respuesta directa a preocupaciones expresadas

por el cliente. El terapeuta debe hacer autorrevelaciones cuando considere que va a ser
beneficioso para el cliente. Un terapeuta que no tiene esto en cuenta puede autorrevelar-
se simplemente porque se identifica demasiado con el paciente o con un tema determina-
do, porque está muy centrado en sí mismo o porque busca reducir su ansiedad.
Habilidades - 12
- Las autorrevelaciones deben adaptarse a lo expresado por el cliente. Sería un despro-

pósito que tras decir un cliente que hoy es uno de los días en que se ha sentido peor, el te-
rapeuta le dijera, aunque sea cierto, que para él en cambio ha sido uno de los días más fe-
lices. En este sentido, una autorrevelación eficaz debe ir acompañada de una actitud de
empatía; si no es así, el terapeuta será visto como una persona egocéntrica.
- La mayor o menor intimidad del contenido autorrevelado debe depender de la fase de la

terapia (menos intimidad al principio, ya que esto podría favorecer una relación de amis-
tad o ser visto negativamente por el paciente), del nivel de intimidad empleado por el
cliente y del grado de relación terapéutica. Algún grado de intimidad puede ser deseable,
pero revelaciones muy íntimas no son beneficiosas y desdibujan los límites en los que
debe mantenerse una relación terapéutica (Knox y Hill, 2003).
- Se aconseja que las autorrevelaciones sean poco frecuentes y concisas, para no robar
tiempo de terapia ni protagonismo al cliente. De hecho, oscilan solamente entre el 1% y
el 5% de las intervenciones del terapeuta (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000), en princi-
pio más cerca del valor inferior. Un terapeuta que revela en exceso puede ser visto como
poco merecedor de confianza, egocéntrico, preocupado por sí mismo o necesitado de
ayuda. En el polo opuesto, un grado muy bajo de autorrevelación puede crear distancia.
Puede ser beneficioso, si es el caso, que el terapeuta comunique la existencia de problemas

pasados de algún modo similares a los del cliente y el modo en que logró superarlos
(Goldfried y Davison, 1976/1981). Ejemplos adecuados de autorrevelación de problemas pasados
pueden ser aquellos relacionados con el manejo de los hijos, fumar, problemas de pareja, irritabi-
lidad, preocupaciones y ataques de pánico. Este tipo de autorrevelaciones puede hacer aparecer al
terapeuta más creíble y competente, ya que conoce y sabe manejar los problemas del cliente. Na-
turalmente, la cosa es muy diferente si el terapeuta informa sobre problemas que aún no ha resuel-
to; en este caso, es probable que el cliente no se sienta ayudado y que incluso se plantee en qué
medida va a poder ayudarle un terapeuta con problemas similares a los suyos. Y aunque no se lo
planteara, lo más probable es que el terapeuta no pudiera ayudarle.
Las autorrevelaciones pueden referirse también a los sentimientos y percepciones que el

terapeuta tiene sobre lo que sucede entre el cliente y él en las sesiones de terapia. El terapeuta
puede revelar sentimientos para ayudar al cliente a darse cuenta del impacto que produce en otros
(“no sabe lo que me alegra oírle hablar así”) o para explorar las reacciones del cliente (“siento
como si algo chirriase entre nosotros, ¿qué piensa usted?”).
Como es de esperar, se percibe mejor a los terapeutas que comparten sentimientos positivos
que a los que expresan sentimientos negativos respecto a lo que ocurre en la sesión. Algunos clí-
nicos dicen que a veces es necesario revelar sentimientos negativos (decepción, frustración e
irritación), en concreto cuando estos son persistentes o interfieren a la hora de ser empático o de
aceptar al cliente. Claro que una alternativa mejor podría ser enfocar la situación como un pro-
blema y buscar otras soluciones (p.ej., reestructuración de los propios pensamientos negativos,
búsqueda de consejo por parte de un colega, etc.). Así, en vez de decir “es un poco decepcionante
oírle decir esto otra vez”, podría decirse: “¿cómo cree que se sentiría X al oír decirle esto otra
vez?”. Sea como sea, no es necesario en la mayoría de las ocasiones comunicar los sentimientos
negativos experimentados. Además, cuando se haga esto, hay que procurar: a) preguntarse pre-
viamente si se hace en beneficio del cliente o para descargar ira, tensión o frustración; y b) hacerlo
con tacto y evitar el tono crítico; por ejemplo, no es lo mismo decir “me irrita usted” que “me sabe
mal cuando...”, aunque quizá algo más adecuado sería “me gustaría… (comportamiento alternati-
vo deseado en el cliente)”.
En cuanto a la autorrevelación de sentimientos positivos, parece adecuada cuando tiene que

Habilidades - 13
ver con los avances del cliente o con aspectos personales satisfactorios que este explica. Hay que
ir con más cuidado cuando el cliente “cae bien”, ya que esto puede conducir a simpatizar (en vez
de empatizar), ser más permisivo y/o mostrar demasiada cercanía.
La autorrevelación no debe hacer olvidar que la relación terapéutica es una relación profesio-
nal y no de amistad. El intercambio sistemático de opiniones y emociones dentro de la terapia
o el mantener contactos no profesionales fuera de la misma está desaconsejado, ya que puede
influir negativamente en el tratamiento.
CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA

RELACIÓN
Se considerarán en este apartado otras características del terapeuta que favorecen la relación
terapéutica: cordialidad, competencia, confianza, atracción y grado de directividad.
CORDIALIDAD
La cordialidad implica expresar verbal y no verbalmente interés y aprecio por el cliente y,

cuando es oportuno, ánimo y aprobación. Conductas no verbales que contribuyen a la cordiali-
dad son el contacto visual, las sonrisas, la expresión facial de interés, los asentimientos de cabeza,
la voz suave y modulada, la postura relajada, la inclinación corporal hacia la otra persona, proxi-
midad física y, según los casos, un grado discreto de contacto físico (p.ej., mano sobre brazo).
El contacto físico puede ser muy útil en momentos de estrés emocional, pero puede ser ma-
linterpretado por los clientes. De aquí que, antes de usarlo, un terapeuta debe plantearse si va a ser
para el beneficio del cliente o el suyo propio, si el nivel de confianza que tiene con el cliente lo
aconseja y cómo va a percibir el cliente el contacto físico (¿como muestra de apoyo, como signo
sexual o como algo incómodo o aversivo?). Es fundamental tener en cuenta que el comporta-
miento no verbal del terapeuta debe estar en consonancia con el clima de la terapia y el con-
texto de lo que está ocurriendo entre terapeuta y cliente; así, una sonrisa indica proximidad con
un paciente que cuenta un logro, pero no con otro que manifiesta lo vacío que se siente.
Es rara la persona que no responde a la cordialidad con cordialidad y a la hostilidad con hosti-
lidad. Sin embargo, el exceso de cordialidad puede dar lugar también a efectos perjudiciales.
Por ejemplo, el cliente puede sentirse demasiado abrumado o puede malinterpretar las inten-
ciones del terapeuta, o bien, en el polo opuesto, puede llegar a enamorarse del terapeuta. Igual-
mente, la intimidad y cordialidad típicas de muchas relaciones terapéuticas pueden ser aversivas
para determinados clientes (p.ej., personas hostiles o con trastorno de personalidad antisocial).
En estos casos, y especialmente en las primeras etapas del tratamiento, es preferible un estilo de
interacción amable, pero no tan cercano, y que satisfaga las mayores necesidades de autonomía.
Por otra parte, la cordialidad manifestada variará a menudo en función de la fase de la tera-
pia; conforme avanza esta, muchos clientes necesitan menos demostraciones explícitas de acepta-
ción y aprobación (Beck et al., 1979/1983; Goldstein y Myers, 1986).
COMPETENCIA
La competencia es la capacidad del terapeuta para ayudar a sus clientes a resolver sus pro-
blemas y mejorar su confianza en sí mismos (sensación de dominio y control). Por lo tanto, en un
sentido amplio, incluye todas las habilidades necesarias para ello, ya sean de autoconocimiento,
de autocontrol, relacionales o técnicas. Aparte de las características personales, fruto de la propia
Habilidades - 14
historia de desarrollo, la competencia de un terapeuta está directamente relacionada con su nivel

de experiencia terapéutica (la cual se suele definir como número de años de práctica psicotera-
péutica, aunque sería mejor definirla como el número de horas de trabajo con pacientes) y con su
nivel de entrenamiento en la aplicación de programas específicos de tratamiento.
Aunque los resultados de las revisiones y metaanálisis no son precisamente concluyentes

(Beutler, Machado y Neufeldt, 1994), la experiencia terapéutica y el nivel de entrenamiento en
programas específicos parecen estar asociados a mejores resultados terapéuticos (Howard,
1999). Sin embargo, conviene hacer alguna matización: Un terapeuta muy experimentado, pero
poco entrenado en la aplicación de un programa, es probable que obtenga peores resultados que
un terapeuta menos experimentado, pero bien entrenado en dicho programa (Craske y Zucker,
2001). Por otra parte, partiendo de un entrenamiento similar, los terapeutas más experimentados
pueden obtener mejores resultados que los menos experimentados (Huppert et al., 2001). Lo im-
portante, más que el nivel de experiencia y entrenamiento en sí mismos, parece ser el nivel de
habilidad terapéutica adquirido (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994).
Aunque la competencia real es importante, mayor parece ser el impacto de la percepción que
el cliente tiene de la misma. Es decir, no basta con que un terapeuta sea competente, sino que el
cliente debe percibirlo como tal. La competencia, ya sea real o aparente, aumenta la confianza
del cliente hacia el terapeuta, y ambas cualidades están asociadas a mejores resultados del tra-
tamiento (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994; Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000). Los terapeu-
tas percibidos como competentes tienden también a ser percibidos como creíbles.
Los clientes infieren la competencia en gran medida a partir de la conducta observable del
terapeuta. Según Cormier y Cormier (1991/1994), las conductas que contribuyen a la percep-
ción de competencia son: contacto ocular, disposición frontal del cuerpo, fluidez en el discurso,
preguntas pertinentes y que estimulan el pensamiento, indicadores verbales de atención (segui-
miento del discurso, falta de interrupciones, respuestas de atención), seguridad al presentarse,
explicaciones o asociaciones entre las diferentes conductas de los clientes, preguntas que ayudan a
que se concrete la información y ausencia de contradicciones en la información proporcionada. A
esto puede añadirse que el terapeuta sepa hacer pensar en soluciones, sugerirlas o aplicarlas.
Además de lo anterior, en las fases iniciales de la terapia la competencia se infiere a partir de

otras señales tales como la información previa recibida sobre el terapeuta (nivel de experiencia o
práctica especializada, nivel de competencia, historial de éxitos), entorno en el que trabaja, títu-
los/diplomas/certificados que se tienen en la consulta, edad y estatus. Un mayor o menor estatus
del terapeuta viene indicado por aspectos tales como títulos, cargos, apariencia, amplitud y de-
coración de la consulta, etc. Los terapeutas de alto estatus son más atrayentes para aquellos clien-
tes que son rígidamente respetuosos de la autoridad, pero no para aquellos que tienen actitudes
más igualitarias (Goldstein y Myers, 1986). La reputación, el estatus y demás señales menciona-
das tienen efectos que parecen limitarse a las primeras sesiones; a partir de estas, cobran gran im-
portancia las demostraciones conductuales de la competencia.
Según Schmidt y Strong (1970, citados en Goldstein y Myers, 1986), el terapeuta percibido
como competente:
a) da la mano al cliente, se acerca a él y le saluda empleando su nombre; b) parece interesado

y tranquilo; c) presenta una apariencia cuidada, pero sin ser remilgado; d) habla al nivel del
cliente y no es arrogante con él; e) adopta una posición sentada cómoda, pero atenta; f) centra
su atención en el cliente y le escucha cuidadosamente; g) tiene una expresión cordial y es
reactivo al cliente; h) su voz presenta inflexiones y vivacidad; i) cambia sus expresiones fa-
ciales y hace gestos con las manos; j) habla con fluidez, confianza y seguridad; k) se ha pre-
parado la entrevista; l) sabe por qué ha venido el cliente y ha estudiado la información que
tiene sobre él; m) hace preguntas directas y atinadas; sus preguntas hacen pensar y siguen una
Habilidades - 15
progresión lógica; parecen espontáneas y conversacionales; n) desea ayudar al cliente a de-

terminar si sus decisiones son correctas, pero no intenta cambiar enérgicamente las ideas de
aquel; ñ) deja que el cliente sea el que más hable y no le interrumpe; o) se dirige rápidamente
a la raíz del problema; p) señala las contradicciones en el razonamiento; q) hace recomenda-
ciones y sugiere posibles soluciones.
Otras acciones que los clientes consideran útiles en los terapeutas son introducir nuevas
perspectivas, facilitar la resolución de problemas, clarificar cuestiones, enseñar a tomar concien-
cia, mostrar comprensión, aumentar la implicación del cliente, tranquilizar y mantener contacto
personal. Por el contrario, acciones no consideradas útiles son poner de manifiesto pensamientos
no deseados, introducir temas no relacionados, hacer responsable al cliente de sus sentimientos,
distanciarse de los problemas del cliente y hacer interpretaciones inaceptables (Elliot, 1985, citado
en Beutler, Machado y Neufeldt, 1994). En un estudio con personas mayores deprimidas, los te-
rapeutas exitosos se distinguieron de los que no lo fueron en centrarse en las experiencias in-
ternas de los clientes, alentar a estos a expresar sus sentimientos negativos hacia los demás, esta-
blecer metas explícitas de tratamiento y dirigir la atención del cliente hacia cuestiones que pare-
cieron centrales en los problemas presentados (Gaston y Ring, 1992, citado en Beutler, Machado
y Neufeldt, 1994).
Una manera de aumentar la competencia percibida del terapeuta antes del primer con-
tacto con el cliente consiste en que este escuche a una persona describir brevemente ciertas carac-
terísticas positivas del terapeuta. Este mismo procedimiento puede utilizarse a la inversa para in-
crementar la atracción del terapeuta hacia el cliente (Goldstein y Myers, 1986).
CONFIANZA
La confianza es la percepción del cliente de que el terapeuta trabajará para ayudarle y de que
no le engañará o perjudicará de ningún modo. La confianza en el terapeuta está asociada a mejo-
res resultados del tratamiento (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994). La confianza viene determi-
nada por la percepción por parte del cliente de varias características del terapeuta: 1) competen-
cia; 2) sinceridad (a la cual contribuyen la congruencia entre la comunicación verbal y no verbal,
y la consistencia entre las palabras y los hechos); 3) motivos e intenciones del terapeuta (cuanto
más claro tenga el cliente que es por sus intereses y no por los del terapeuta que este está traba-
jando, mayor será la credibilidad); 4) aceptación sin juicios de valor de las revelaciones del
cliente; 5) cordialidad; 6) mantenimiento de la confidencialidad; 7) dinamismo y seguridad del
terapeuta manifestados a través de los gestos, la mirada, el volumen, la entonación, el lenguaje
vivo y la muestra de interés; y 8) respuestas no defensivas a las “pruebas de confianza” (Cor-
mier y Cormier, 1991/1994; Goldstein y Myers, 1986).
Según Fong y Cox (1983, citado en Cormier y Cormier, 1991/1994), los clientes pueden po-
ner en marcha maniobras sutiles para obtener datos sobre el grado en que pueden confiar en el
terapeuta (pruebas de confianza). Estos autores han distinguido seis formas típicas:
- Solicitar información (o ¿Puedes entenderme o ayudarme?). Al hacer algunas pregun-

tas (p.ej., ¿tienes hijos?, ¿cuánto tiempo llevas casado?, ¿has visto a muchos pacientes
como yo?), los clientes pueden estar buscando no una respuesta objetiva, sino si el tera-
peuta es capaz de comprenderles. Una posible respuesta a la primera pregunta sería: “Sí,
tengo dos hijos. Me pregunto si crees que puedo entenderte mejor por el hecho de tener
hijos”.
- Relatar un secreto (o ¿Puedo mostrarme vulnerable o correr riesgos contigo?). Los

clientes pueden revelar secretos (p.ej., una infidelidad conyugal, un aborto) para observar
Habilidades - 16
las reacciones del terapeuta y comprobar si es seguro autorrevelar aspectos personales.

Un terapeuta debe responder con aceptación no valorativa, confidencialidad y sin explo-
tar la vulnerabilidad del cliente.
- Pedir un favor (o ¿Puedo confiar en ti?). Los clientes pueden pedir al terapeuta favo-
res, adecuados o inadecuados, y esta petición puede ser una prueba de confianza. Un pa-
ciente puede pedir prestado un libro, ser visitado en su casa o que el terapeuta comunique
cierta información a alguien de la familia. Si el favor es razonable, se responde afirmati-
vamente y, lo que es fundamental, se cumple lo prometido. Si el favor no es razonable, se
indican al cliente directamente, pero con tacto, los motivos que impiden la respuesta
afirmativa; no es aconsejable poner excusas, acceder a realizar el favor o decir que sí para
luego no cumplir lo prometido.
- Subvalorarse (o ¿Puedes aceptarme?). Un cliente puede subvalorarse para ver el grado

de aceptación del terapeuta. En concreto, el paciente revela aspectos negativos propios
(p.ej., uso excesivo de mentiras, descuido en el cuidado de los hijos) y observa las reac-
ciones verbales y no verbales del terapeuta. Este debe responder neutralmente (p.ej., me-
diante asentimiento no verbal, paráfrasis o reflejo) en vez de juzgar las acciones del clien-
te.
- Molestar al terapeuta (o ¿Dispones de límites firmes?). Esto puede conseguirse cance-

lando citas en el último momento, cambiando las horas de las citas, llegando tarde, solici-
tando hacer una llamada telefónica durante la sesión o cambiando el orden del día a mitad
de la sesión. Si esto ocurre un par de veces sin causa justificada, el terapeuta debe res-
ponder directamente y establecer límites. Así, con un paciente que lleva dos sesiones lle-
gando tarde puede hacérsele ver que si se prolonga la sesión, se perjudica a los clientes
que vienen después y si se termina puntual, la sesión es más breve; a partir de aquí se le
pregunta si puede comenzarse a la hora o conviene cambiar de horario.
- Preguntar por las razones del terapeuta (o ¿Es real tu interés?). Una forma que tie-
nen los clientes de evaluar la sinceridad del terapeuta es buscar la respuesta a una pregun-
ta del tipo “¿Te interesas realmente por mí o sólo porque es tu trabajo?”. La pregunta al
terapeuta puede ser tan directa como esta o hacer referencia al número de clientes que
atiende, a cómo es capaz de discriminar y acordarse de los distintos clientes o a si piensa
en el cliente durante la semana. El terapeuta debe responder con una frase que indique su
interés (supuestamente genuino) por el cliente. Así, si un paciente le dice al terapeuta que
debe ser muy cansado atender a varios clientes, el terapeuta puede reconocerle que supo-
ne un gasto de energía, pero que conserva suficiente energía para dedicársela a él.
Un resumen de estas seis pruebas de confianza y ejemplos de frases de los clientes y de res-
puestas apropiadas e inapropiadas del terapeuta puede verse en Cormier y Cormier (1991/1994,
págs. 97-98).
ATRACCIÓN
Suele haber una correlación positiva entre la percepción de un terapeuta como atractivo y los
resultados del tratamiento (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994). Los clientes infieren la atracción
a través de la amabilidad y cordialidad del terapeuta y de la similitud de este con ellos (Cormier y
Cormier, 1991/1994). La atracción puede ser física e interpersonal. La primera influye sobretodo
en la fase inicial de la terapia, pero la segunda es mucho más importante que la primera a lo largo
de todo el proceso. Contribuyen a la atracción interpersonal el contacto ocular, la disposición
frontal del cuerpo, la sonrisa, asentir con la cabeza, la voz suave y modulada, las muestras de
Habilidades - 17
comprensión, cierto grado de autorrevelación y acordar con el cliente qué objetivos se persiguen y
qué se va a hacer en cada fase de la terapia.
GRADO DE DIRECTIVIDAD
La directividad viene definida por el grado en que se dan instrucciones, se proporciona

información y retroalimentación, se hacen preguntas para obtener información, se ofrece
ayuda específica, se estructuran y delimitan tareas, se anima a realizarlas, se desafían las
ideas del paciente, etc. Tanto el exceso como el déficit de directividad son negativos. En el pri-
mer caso se dificulta que el cliente aprenda a ser más autónomo a la hora de analizar y modificar
sus problemas. En el segundo, se priva al cliente de una ayuda que necesita para resolver sus pro-
blemas.
Lo importante parece ser adecuar el grado de directividad a lo que los clientes esperan. En
general, la conveniencia de ser más o menos directivo depende de una serie de factores tales
como (Beck et al., 1979/1983; Goldfried y Davison, 1976/1981; Segura, 1985):
- Tipo de problema: a mayor gravedad del cuadro y menor grado de autocontrol por parte
del cliente, mayor directividad.
- Locus de control del cliente: cuanto más externo, mayor directividad, al menos inicial-
mente. El locus de control hace referencia al grado en que los acontecimientos que le suce-
den a uno son considerados producto del propio comportamiento (control interno) o de la
suerte, el destino o los otros (control externo).
- Libertad de elección que el cliente cree que tiene: a menor libertad percibida, menor
directividad. Por ejemplo, conviene, en general, ser menos directivo con un cliente que
no viene a la consulta por propia iniciativa.
- Fase de la terapia: cuanto más avanzada la terapia, más debe animarse al cliente a tomar
la iniciativa (p.ej., planificar el orden del día de las sesiones y las actividades entre sesio-
nes) y a hacer las cosas por sí solo. Por otra parte, la directividad no es conveniente, por
lo general, en el primer contacto con el cliente, para así favorecer la expresión libre de es-
te.
- Sexo, cualificación profesional y edad del cliente. Según un grupo de investigación, las
mujeres y las personas con mayor cualificación profesional prefieren una menor directi-
vidad, mientras que la preferencia por esta es más acusada conforme aumenta la edad
(Navarro et al., 1987a, 1987b).
Seligman (1990, citado en Kleinke, 1994/1995) recomienda adoptar un acercamiento direc-

tivo con los siguientes tipos de clientes: a) dispuestos a ser dirigidos, b) motivados para alcanzar
metas específicas, c) gravemente perturbados o frágiles, d) en situación de crisis, o e) con dificul-
tad para establecer límites.
En general, se aconseja ser lo menos directivo que las condiciones permitan. Siempre que
sea posible, es mejor ayudar al cliente a descubrir soluciones que dárselas directamente; y en caso
de hacer esto último, es más aceptable plantearlo en forma de sugerencias que de algo que hay que
hacer. Las acciones o tareas que conviene que el cliente realice entre sesiones deben ser acorda-
das con este en vez de simplemente prescribirlas. En lugar de decirle a un paciente “si quiere lo-
grar X, tiene que hacer Y”, funciona mejor decir “esto es algo que suele funcionar para lograr X,
¿qué piensa usted al respecto?”. Por otra parte, si un paciente va a llevar a cabo alguna acción que
el terapeuta considera nociva, este puede hacerle reflexionar sobre las consecuencias de la mis-
ma en vez de decirle directamente que no la haga o enumerarle dichas consecuencias.
Habilidades - 18
OTRAS PAUTAS PARA POTENCIAR LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Wolberg (1967, citado en Goldstein y Myers, 1986) ofrece una serie de guías y aconseja que
el terapeuta evite lo siguiente: exclamaciones de sorpresa negativa, expresiones de excesiva
preocupación, juicios moralistas, manifestaciones de impaciencia, falsas promesas, discusiones
políticas o religiosas, afirmaciones dogmáticas, manifestaciones de intolerancia, tranquilizaciones
innecesarias, disputas o polémicas con el cliente, agobiar al cliente con sus propias dificultades,
quitar importancia a los aspectos positivos del cliente, culpar al cliente por sus fallos, explorar
material traumático cuando existe una gran resistencia, hacer interpretaciones profundas prematu-
ras y criticar, amenazar, ridiculizar o rechazar al cliente.
Ackerman y Hilsenroth (2001) revisaron diversos estudios empíricos que pusieron de mani-
fiesto que la relación terapéutica se vio negativamente afectada en aquellos casos en que el
terapeuta se mostró rígido, tenso, cansado, aburrido, defensivo, crítico, culpabilizador, distante o
distraído. También tuvo un impacto negativo no estructurar las sesiones o estructurarlas en exce-
so, realizar interpretaciones inflexibles, hacer autorrevelaciones sobre conflictos personales (no
resueltos), pasar por alto las manifestaciones de resistencia del cliente (p.ej., comentarios de des-
contento o desacuerdo), conceder poca importancia a los temas que interesan al cliente y usar
inapropiadamente los silencios.
Asimismo, se aconseja mantener una mentalidad abierta, incluso hacia las actitudes irracio-
nales, respetar el derecho del cliente a expresar valores y preferencias diferentes de los del tera-
peuta y hacer comentarios amables o comprensivos cuando esté indicado. Ejemplos de respuestas
del terapeuta cumpliendo e incumpliendo estas guías pueden verse en Goldstein (1980/1987, págs.
68-74; véase también Goldstein y Myers, 1986, págs. 54-60).
El humor es también una habilidad importante. Las personas con sentido del humor reaccio-
nan mejor ante situaciones estresantes y manejan más eficazmente sentimientos negativos como la
tristeza, malestar e ira. La idea es que el terapeuta sea capaz de no tomarse demasiado en serio, ni
a sí mismo ni a las cosas. El humor puede conseguirse mediante ironía, bromas suaves, anécdo-
tas, juegos de palabras, etc. Lo mejor es el humor espontáneo, aquel que se deriva de algo que
se ha dicho o de algo que ha ocurrido en la situación.
El humor empleado con medida y adaptado a la situación y al cliente es muy útil para re-
ducir el nivel de tensión y salvar momentos de apuro. En situaciones tensas, el terapeuta pue-
de lograr una distensión dirigiendo el humor contra sí mismo. Cuando el humor es burdo,
grosero, sarcástico o abusa de la ironía, pierde su eficacia y puede llegar a ser contraproducente.
En general, no es recomendable emplear el humor cuando el paciente no conoce aún al terapeuta
y/o cuando se sospecha que puede interpretarlo como ofensa, desinterés o falta de comprensión.
En referencia al sexo, edad y etnia del terapeuta, casi no se han llevado a cabo estudios con-
trolados. El sexo del terapeuta no parece ser una variable relevante en general en cuanto a los
resultados del tratamiento. De todos modos, hay datos de que pueden obtenerse mejores resulta-
dos cuando terapeuta y cliente son del mismo sexo; quizá esta similitud sea más importante en
determinados problemas (ansiedad heterosocial, baja asertividad, disfunciones y desviaciones
sexuales, violación, violencia doméstica). Finalmente, hay algunos estudios en que los terapeutas
femeninos han sido más eficaces que los masculinos. Para una revisión, véase Bowman (1993).
La edad del terapeuta no parece estar relacionada con los resultados de la terapia. La simili-
tud de edad entre terapeuta y cliente ha correlacionado débilmente con los resultados del trata-
miento en algunos estudios, pero, en general, la diferencia de edad entre terapeuta y cliente no es
una variable importante. De todos modos, los terapeutas muy jóvenes pueden ser percibidos
como más inexpertos, lo que puede afectar negativamente a la credibilidad que inspiran; en este
Habilidades - 19
caso, deben procurar aumentar su credibilidad basándose en aquellos aspectos que pueden contro-
lar (p.ej., competencia, sinceridad, cordialidad, dinamismo).
Finalmente, en estudios norteamericanos no parece que los resultados de la terapia dependan

de la etnia del terapeuta o de la similitud étnica entre terapeuta y cliente. Sin embargo, el porcen-
taje de abandonos del tratamiento es mayor cuando terapeuta y paciente pertenecen a etnias dife-
rentes.
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
La comunicación verbal y no verbal entre cliente y terapeuta es una parte fundamental del
proceso terapéutico. Este se resentirá más o menos gravemente si el terapeuta no escucha o no
muestra que escucha, se expresa de modo poco claro o ambiguo, es poco específico en sus inter-
venciones verbales, carece de fluidez verbal, emplea un lenguaje poco adaptado al cliente, es ex-
cesivamente prolijo o conciso, no enfatiza las ideas importantes, no capta o no interpreta correc-
tamente la comunicación no verbal del paciente o no sabe adecuar su comunicación no verbal al
cliente y a la situación. En este apartado consideraremos varios tipos de competencias: de escu-
cha, de acción y de entrevistador.
HABILIDADES DE ESCUCHA
Escuchar implica atender a lo que el cliente comunica, procesar los datos atendidos y emitir
respuestas de escucha verbales y no verbales. Muchas de estas respuestas son simples (mirada
amigable, asentimientos de cabeza, inclinación y orientación corporal hacia el cliente, expresión
facial de interés y comentarios del tipo “ya veo”, “sí”, “entiendo”, “uhm”), mientras que otras son
más complejas. Entre estas últimas, Cormier y Cormier (1991/1994) han distinguido las cuatro
siguientes: clarificación, paráfrasis, reflejo y síntesis, las cuales se explican a continuación. Más
información y ejercicios al respecto pueden encontrarse en Fernández y Rodríguez (2002a,
2002b).
Clarificación
Consiste en pedir al cliente que aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o im-
plícito. Esto suele hacerse mediante cierto tipo de preguntas (“¿qué quiere decir cuando...?”,
“¿puede aclarar qué...?”, “¿a qué se refiere con…?”) o bien pidiendo al cliente que explique lo
mismo con otras palabras, que dé más detalles o que ponga algún ejemplo. A veces, se emplean
preguntas de comprobación (“¿quiere decir que...?” o “¿está diciendo que...?”) cuando se quiere
verificar que se ha comprendido bien el mensaje del paciente. Un ejemplo de clarificación sería el
siguiente:
P: Tengo miedo de perder el control (durante un ataque de pánico).

T: ¿Qué quiere decir con “perder el control”?
P: Bueno, que me pondré a gritar y a correr, y toda la gente se dará cuenta y quedaré en
ridículo.
Muchos términos y expresiones del lenguaje son ambiguos y es peligroso asumir que signifi-
can lo mismo para el paciente que para el terapeuta. Tampoco conviene permitir que el cliente
soslaye información con expresiones como “ya sabe lo que quiero decir”, “usted ya me entiende”,
etc.; puede responderse: “No, la verdad es que no acabo de entender lo que quiere decir; ¿puede
ponerme un ejemplo?”. Si una persona no clarifica lo que quiere decir, puede solicitarse una
Habilidades - 20
nueva aclaración y emplear, si es preciso, preguntas cerradas para concretar el posible significado
de la información. Si un cliente muestra renuencia a clarificar algo, puede restársele dramatismo
al tema (p.ej., haciendo referencia a lo que otras personas con problemas similares comentan) o
posponer el abordaje del mismo.
Conviene tener en cuenta que cuando un cliente está exponiendo un problema por primera
vez, conviene dejarle hablar y no interrumpirle solicitando clarificaciones frecuentes; estas
pueden hacerse más adelante una vez que ha tenido la oportunidad de explayarse y ser escuchado.
Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 88-92) presentan varios ejercicios de clarificación.
Paráfrasis
En concreto, la paráfrasis consiste en recapitular con otras palabras o expresar resumida

y organizadamente el contenido principal del mensaje del cliente. No es conveniente emplear
las mismas palabras de este ni repetirlo todo, sino expresar de un modo claro con las propias pala-
bras las ideas clave del paciente cuando se considere oportuno hacerlo. Veamos dos ejemplos:
P: Sé que estar sentada o permanecer en la cama todo el día no favorece mi depresión.

T: Ya sabes que estar sentada o en la cama no te es de ayuda (Mala paráfrasis, ya que
implica una cierta recriminación).
T: Te has llegado a dar cuenta de que salir y hacer cosas te ayudará a reducir tus senti-
mientos depresivos (Paráfrasis más eficaz que persigue reforzar la comprensión al-
canzada por el cliente y animarle a profundizar en el mensaje expresado.)
P: ¿Cómo voy a decirle a mi marido que quiero divorciarme? No sé cómo se lo va a

tomar y puede pensar que estoy loca. Tengo miedo de decírselo.
T: Parece que, debido a las posibles reacciones de tu marido, no has encontrado el modo
de decirle que quieres poner fin a vuestra relación. (Quizá, como alternativa a la pa-
ráfrasis o como complemento de la misma, podría preguntarse a la cliente qué es lo
que teme que pase exactamente si se lo dice a su marido.)
La paráfrasis puede emplearse con diversos propósitos: a) comunicar al cliente que se ha

comprendido su mensaje y permitirle expresar su posible desacuerdo sobre lo que se le dice; b)
reforzar ideas expresadas por el cliente; c) animarle a profundizar en ciertas ideas o pensamientos
o a centrarse en determinada situación, suceso o conducta; d) clarificar la esencia de un problema
y ayudar así a tomar decisiones; y e) enfatizar el contenido cuando se considera prematuro o con-
traproducente centrarse en los sentimientos. Sin embargo, un uso excesivo puede dar la impre-
sión al paciente de que el terapeuta no aporta nada a lo que él está contando. Fernández y Rodrí-
guez (2002a, págs. 68-70, 99-107) presentan varios ejercicios de paráfrasis.
Reflejo
El reflejo implica la expresión por parte del terapeuta de los sentimientos del cliente, tan-
to de los explícitos como de los implícitos. Estos últimos son inferidos a partir de expresiones
previas del paciente, comportamiento no verbal de este y/o conocimiento que se tiene del cliente o
de la situación referida. En otras palabras, a través del reflejo, el terapeuta expresa, cuando lo con-
sidera oportuno, la parte afectiva del mensaje del cliente junto con el contexto o situación a que se
refieren los sentimientos. El reflejo no excluye el uso de la paráfrasis (de hecho, suele incluirla),
pero implica siempre la repetición de un componente emocional. Veamos varios ejemplos:
P: Cuando mi hijo murió…; al llegar vi que tenía la cabeza tapada. Quedé clavada. Me
Habilidades - 21
llevaron a la cama y me pusieron una inyección. Desde entonces ya no soy la misma.

Mi hijo murió en abril, pero hasta junio no me di cuenta verdaderamente de que ha-
bía muerto. Pienso que de ninguna manera debí haber dejado que me pusieran la in-
yección. Cuando vi a mi hijo muerto, le dejé marchar sin darle un beso de despedida.
T: Siente como si tuviera un asunto pendiente con su hijo, como si tuviera algo dentro
que le hubiera gustado expresarle.
P: Cuando descubrí que mi mujer me engañaba (dicho con tono de enfado),…… ¿Qué
puedo hacer? ¿Seguir, dejarla, ehhh…? No estoy seguro.
T: Al parecer está enfadado con la actuación de su mujer y se siente confuso (buen re-
flejo).
T: Parece que está bastante enfadado con su esposa (no refleja el estado de confusión).
T: Me da la sensación de que está furioso y con ganas de vengarse porque ha descubier-
to que su mujer le engaña (no refleja el estado de confusión; además, la emoción re-
flejada de furia es más intensa que la de enfado y el deseo de venganza es una infe-
rencia a confirmar por parte del cliente).
P: No hay nada interesante. Todos mis amigos se han marchado. Desearía tener dinero
para poder hacer algo diferente.
T: No encuentras nada interesante que hacer ahora que tus amigos se han ido y no dis-
pones de dinero (paráfrasis).
T: Te sientes aburrido al no tener amigos y dinero (reflejo).
Tanto la paráfrasis como el reflejo implican la recapitulación de aspectos del mensaje del
cliente. Pero mientras que la primera recapitula el contenido del mensaje (haciendo referencia a
situaciones, acontecimientos, ideas, personas y/u objetos), el segundo expresa los sentimientos o
parte afectiva del mensaje. El reflejo de los sentimientos implícitos no debe ser empleado has-
ta que el cliente acepte el reflejo de los sentimientos explícitos, ya que si no, es probable que se
produzcan respuestas de negación.
El empleo del reflejo implica captar los sentimientos expresados explícita o implícitamen-
te por el cliente a través de su conducta verbal y no verbal. Cormier y Cormier (1991/1994)
presentan en la página 152 una lista de términos afectivos de uso frecuente (clasificadas por tipo
de emoción y nivel de intensidad; véase también Fernández y Rodríguez, 2002a, pág. 39) y en el
capítulo 4 diversas respuestas no verbales que comunican emociones. Una vez identificado el
sentimiento, hay que devolverlo al cliente con las propias palabras e intentando que estas co-
rrespondan al mismo tipo de afecto y nivel de intensidad comunicado por el cliente. Así, una
cosa es sentirse molesto y otra sentirse furioso; también pueden emplearse expresiones como “al-
go”, “bastante” o “mucho” para matizar la intensidad del afecto.
El reflejo puede emplearse con diversos propósitos: a) ayudar al cliente a sentirse compren-
dido y permitirle expresar su posible desacuerdo sobre lo que se le dice; b) animarle a centrarse en
los sentimientos y, de este modo, percatarse de su ocurrencia, intensidad o importancia; c) animar-
le a expresar más sentimientos sobre personas, sucesos o situaciones; d) permitirle discriminar
entre diferentes tipos de sentimientos; e) no entrar en conflicto con un cliente que expresa senti-
mientos negativos sobre la terapia o el terapeuta. Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 71-73, 99-
107) presentan varios ejercicios de reflejo.
Conviene tener en cuenta que el reflejo no es la única manera de que un cliente se centre en
sus sentimientos y hable sobre los mismos; las preguntas acerca de cómo un paciente se siente
sobre algo pueden utilizarse con el mismo fin. Por otra parte, el uso continuado de reflejos en una
sesión puede ser visto negativamente por algunos clientes, especialmente cuando estos esperan
otro tipo de intervención (p.ej., apoyo, preguntas, información). Asimismo, centrarse en la expre-
sión de los sentimientos tampoco parece oportuno cuando un paciente ya dedica un tiempo con-
Habilidades - 22
siderable a ello, pero no toma ningún curso de acción, o se siente desbordado por sus emociones.
Síntesis
Se define la síntesis o recapitulación como el empleo de paráfrasis y/o reflejos que resu-
men lo que el cliente ha comunicado durante parte de una sesión o a lo largo de una o más
sesiones. Es frecuente al inicio y, especialmente, al final de las sesiones. La síntesis puede em-
plearse con diversos propósitos: a) unir los múltiples elementos (p.ej., afectivos, cognitivos,
comportamentales, interpersonales, etc.) que ha ido comunicando el cliente para darles una estruc-
tura y/o clarificar la información; b) identificar temas comunes que se ponen de manifiesto des-
pués de diversas intervenciones del cliente o, incluso, de varias sesiones; c) hacer resúmenes de
aspectos importantes; d) resumir el progreso logrado. Además, la síntesis, al igual que la paráfra-
sis y el reflejo, da la oportunidad al cliente de corregir la percepción del terapeuta.
Ejemplos de síntesis breves son los siguientes: a) Un paciente con trastorno de ansiedad ge-
neralizada ha hecho alusión de pasada varias veces en las últimas sesiones a dificultades en su
vida de pareja. El terapeuta podría decir: “En las últimas sesiones se ha referido varias veces a
problemas con su pareja. Quizás deberíamos hablar sobre ello”. b) Un cliente alcohólico ha veni-
do reconociendo en las últimas sesiones que beber no le beneficia a la larga y que su mujer le
amenaza con la separación, pero que no puede dejarlo porque le ayuda a sentirse mejor y a superar
el estrés laboral. Una posible síntesis sería: “Parece que los sentimientos de calma y bienestar que
te proporciona el alcohol son más importantes para ti que los problemas familiares”. Otros ejem-
plos pueden verse en Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 40-41), los cuales presentan también
varios ejercicios de síntesis (págs. 74-79). Un ejemplo de síntesis adaptado de los autores anterio-
res (pág. 40) es el siguiente:
P: ¡Fue un horror¡ Primero me invitó a merendar. ¡Y se le ocurrió llevarme a una pizzería! Yo

no le iba decir que no, porque no quería darle explicaciones. Pidió una pizza de esas de pasta
gorda que tienen de todo, aceitunas negras, que antes me gustaban muchísimo, porque no sa-
bía cuántas calorías tiene una aceituna, con piña y con mucho orégano. Menos mal que me
atreví a pedir agua, porque él ya quería pedirme una coca-cola enorme… coca-cola normal,
no light, que tiene un porrón de calorías. Él engullía sus trozos de pizza sin dejar de mirarme
ni de hablar. Y yo le seguí y me terminé mi mitad entera, casi a la vez que él. Me sentí hin-
chada, como si fuera a explotar. Y me sentí también una idiota, que había echado a perder to-
do mi esfuerzo por hacer caso al primer tío que me dice algo halagador. Porque ¿cuánto tiem-
po puede tardar un tío como ese –que me gustaba, porque claro que me gustaba– cuánto tiem-
po puede tardar en darse cuenta de que no soy capaz de hacer nada de lo que me propongo?
Me fui al baño y lo vomité todo. Me costó más que antes, porque he perdido práctica, pero lo
vomité absolutamente todo. Me sentí mucho mejor. Pero está claro que nunca voy a dejar de
vomitar. Pidió dos platos y me puso justo la mitad, que tampoco es lógico porque él es mucho
más alto que yo. Y se puso a hablar y a hablar diciéndome cosas que hacía mucho tiempo que
no oía yo decirme a un chico. Por ese lado yo estaba como en la gloria.
T: Comiste más de lo que te permites a ti misma para no tener que darle explicaciones, ya que te
encontrabas muy a gusto con él. Pero te sentiste culpable por no haber sido capaz de mantener
tus límites y volviste a vomitar. Crees que no eres capaz de hacer lo que te propones y que no
vas poder dejar de vomitar.
COMPETENCIAS DE ACCIÓN
A diferencia de las respuestas de escucha, las respuestas de acción reflejan un estilo más di-
rectivo por parte del terapeuta y van dirigidas a facilitar el cambio por parte de los clientes. Para
Habilidades - 23
que sean efectivas, deben estar fundamentadas en la escucha previa del cliente. Cormier y
Cormier (1991/1994) han distinguido cuatro respuestas principales de acción que se explican a
continuación: preguntas, confrontación, interpretación e información. Más información y ejerci-
cios al respecto pueden encontrarse en Fernández y Rodríguez (2002a, 2002b).
Preguntas
Las preguntas pueden hacerse con distintos propósitos, aparte del de clarificación ya co-
mentado anteriormente. Por una parte, las preguntas pueden emplearse con fines de evaluación
para solicitar nueva información sobre los problemas y características del cliente o sobre factores
relacionados con dichos problemas. Por otra parte, y con una finalidad de cambio terapéutico,
pueden hacerse preguntas para hacer reflexionar al paciente sobre algún aspecto o facilitarle la
consideración de nuevas perspectivas sobre sus problemas o para que cambie sus comportamien-
tos.
Las preguntas pueden ser abiertas o cerradas. Las preguntas abiertas solicitan información
amplia sobre un tema –no reducible a un “sí” o “no” o a un dato concreto– y muchas suelen em-
pezar por “qué”, “cuál”, “cuándo”, “dónde” y “cómo”. Son útiles para iniciar la entrevista, intro-
ducir nuevos temas, lograr mayor información, solicitar ejemplos específicos y motivar al cliente
a comunicarse. Ejemplos de preguntas abiertas son: “¿en qué otras situaciones aparece este mie-
do?, ¿qué cosas hacen que este miedo se agrave?, ¿cómo se las arregla usted para manejar este
miedo cuando no puede evitar la situación?, ¿a qué cree usted que se debe que se sienta de este
modo?”. Las preguntas pueden hacerse también de forma no directamente interrogativa: “Cuén-
teme algo más sobre esto”, “me gustaría que me hablara más extensamente sobre este tema”. Fer-
nández y Rodríguez (2002a, págs. 80-84) presentan varios ejercicios de preguntas abiertas.
Las preguntas cerradas pueden contestarse con un “sí” o “no” o con una respuesta muy bre-
ve y siguen a las anteriores para precisar la información obtenida, identificar parámetros de un
problema y contrastar hipótesis formuladas. También son una de las estrategias disponibles con
clientes que divagan o hablan demasiado o con pacientes a los que les cuesta inicialmente hablar
de sus problemas. Ejemplos de preguntas cerradas son: “en una escala de 0 a 10, ¿dónde situaría
su nivel de depresión?, ¿este estado de ánimo deprimido es más acusado por la mañana o por la
tarde?”, “¿cree que puede sufrir un infarto?”, ¿cuántas copas bebe al día? Fernández y Rodríguez
(2002a, págs. 85-87) presentan varios ejercicios de preguntas cerradas.
El empleo frecuente de preguntas cerradas puede ser visto como un interrogatorio e incre-
mentar la falta de cooperación en clientes resistentes y también en niños y adolescentes; a estos
últimos puede recordarles el estilo empleado muchas veces por padres y maestros. En el caso de
facilitar alternativas de respuesta en las preguntas cerradas, hay que procurar que no sea sólo una,
sino varias, de modo que se eviten las sugerencias de respuesta. En este sentido, conviene tener
en cuenta también la forma en que se formula una pregunta; no es lo mismo, por ejemplo, pregun-
tar “¿le fue bien ese tratamiento?” que “¿cómo le fue ese tratamiento: mal, regular, bien?”.
Pautas aconsejables a la hora de hacer preguntas son:
- Tener claro el propósito que se persigue. ¿La pregunta es terapéuticamente útil o sim-
plemente satisface la curiosidad o alguna necesidad personal del terapeuta?
- Emplear el método hipotético-deductivo para generar nuevas preguntas que obedez-

can a un motivo bien definido. En función de la información recogida, el terapeuta genera
hipótesis que relacionan distintos acontecimientos y/o conductas entre sí. De las hipóte-
sis se deducen preguntas encaminadas tanto a confirmarlas como a refutarlas. Esto
Habilidades - 24
último es muy importante ya que así se limita el peligro de distorsionar la información y

de orientar la exploración en un sentido a costa de otros. Este peligro disminuye también
si se procura no generar y comprobar hipótesis demasiado rápidamente, esto es, antes
de haber obtenido una información suficiente a nivel puramente descriptivo.
- Moderar el empleo de las preguntas en qué haya un “por qué”, ya que pueden tener
una connotación acusatoria, poner al cliente a la defensiva y facilitar la racionalización o
un “no sé” como respuesta. En vez de “por qué”, pueden emplearse otras expresiones
como “qué le lleva a...”, “qué le hace...”, “a qué cree usted que es debido...”, “qué motivo
tuvo...”, “qué cree usted que pasaría si... (hiciera o no hiciera tal cosa)”, las cuales facili-
tan que las respuestas sean más descriptivas.
Alternativas a la pregunta “¿Por qué te peleas frecuentemente con tus compa-

ñeros?” dirigida a un adolescente podrían ser “¿A qué crees que se deben esas peleas
frecuentes con tus compañeros?” o “¿Qué es lo que desata esas peleas frecuentes con tus
compañeros?”. Otras alternativas son “¿Qué motivos te impulsan a pelearte frecuente-
mente con tus compañeros?” o “¿Qué te hace pelearte frecuentemente con tus compañe-
ros?”, pero quizá sean menos adecuadas, ya que, al utilizar el pronombre “te”, pueden
sugerir que la responsabilidad de las peleas radica especialmente en el adolescente.
- Resistir la tentación de hacer preguntas intempestivas cuando alguna idea nos viene a
la cabeza, pero no conviene interrumpir al paciente o cambiar de tema. En estos casos, es
mejor apuntar la idea para utilizarla más tarde en el momento oportuno. Hay que evitar
las interrupciones frecuentes o con poco tacto.
- Emplear un lenguaje que sea comprensible para el paciente. Es aconsejable emplear

este tipo de lenguaje y evitar las imprecisiones y vaguedades, los términos desconocidos
para el cliente, las preguntas excesivamente largas o complejas y el lenguaje técnico y
abstracto (p.ej., es mejor hablar de sensaciones que de reacciones psicofisiológicas). De
todos modos, cuando se considere necesario emplear algún término técnico, debe expli-
carse previamente el significado del mismo al cliente. Por otra parte, aunque resulta útil
conocer la jerga de aquellas personas que pertenecen a determinados grupos (adolescen-
tes, drogodependientes, reclusos), el empleo excesivo de dicha jerga por parte del tera-
peuta puede dar sensación de artificialidad y tener efectos negativos.
- Formular una sola pregunta cada vez en lugar de una serie de preguntas. Un ejemplo
de esto último es: “¿Puede decirme cuánto mide y pesa usted, y cuánto le gustaría pe-
sar?”. Además, la manera más fiable de obtener la estatura y el peso de un cliente es me-
dirle y pesarle; los datos autoinformados pueden desviarse bastante de los datos objeti-
vos, especialmente en el caso del peso.
- Dejar al paciente tiempo para pensar la respuesta y tiempo para responder.
- Realizar conjuntos de preguntas en torno a aspectos temáticos, sin agotarlos necesa-

riamente, pero evitando al mismo tiempo ir saltando de tema a tema.
- Evitar preguntas acusadoras, ya sea por su contenido (p.ej., bastantes de las que em-
plean “por qué”) o por el tono de voz utilizado. Otro ejemplo sería: “¿No se siente usted
mal al desear engañar a su pareja?”. Más que intentar comprender cómo se siente el
cliente, el terapeuta cree que una persona debería sentirse mal en esas circunstancias y
formula un juicio de valor. Además, la expresión “engañar a su pareja” tiene una conno-
tación emocional que puede ser vivida negativamente por el cliente; por tanto, sería
deseable utilizar una expresión descriptiva y no valorativa. Una forma alternativa de
plantear la pregunta podría ser: “¿Cómo se siente usted cuando desear tener relaciones
Habilidades - 25
sexuales con X (p.ej., un amigo de su pareja)?”.
Confrontación
La confrontación consiste en que el terapeuta describa específicamente (y no en términos

vagos) al cliente una posible discrepancia entre dos de sus mensajes verbales, su comunicación
verbal y no verbal, lo que dice y lo que hace o lo que dice el cliente y lo que afirman otras perso-
nas. Posibles finalidades de la confrontación son aclarar posible discrepancias que se consideren
importantes y ayudar al cliente a ser más consciente de las mismas, explorarlas y resolverlas. A
continuación se presentan varios ejemplos de discrepancias y confrontaciones. Asimismo, Fer-
nández y Rodríguez (2002a, págs. 108-110) presentan varios ejercicios de confrontación.
- Dos mensajes verbales. En la misma o distintas sesiones el cliente dice por un lado que
adora a sus hijos y por otro que no los tendría si volviera a comenzar de nuevo. Terapeu-
ta: “Dices que adoras a tus hijos y al mismo tiempo afirmas que no volverías a tenerlos.
¿Puedes decirme algo más sobre esto?”.
- Comunicación verbal y no verbal. El cliente dice que no le importa lo que haga uno de
sus hijos con su vida, pero al mismo tiempo se pone tenso y se retuerce las manos. Tera-
peuta: “Dices que no te importa lo que haga tu hijo, pero al decir esto te has puesto tenso
y has retorcido tus manos. ¿Qué te hace pensar esto?”.
- Mensaje verbal y acción. El cliente dice que es crucial plantearle ya a su pareja su insa-
tisfacción con la relación, pero al cabo de dos semanas todavía no lo ha hecho. Terapeuta:
“Planteaste que debías comunicar a tu pareja lo insatisfecho que estás con vuestra rela-
ción y todavía no lo has hecho. Podríamos explorar este punto”.
- Mensaje verbal propio y de otro. Un cliente deprimido dice que se levanta cada mañana
a las 9 tal como se había acordado, pero al hablar por teléfono con su pareja (con el per-
miso del cliente), esta dice que no se levanta antes de las 12. Terapeuta: “Como usted ya
sabe, hablé por teléfono con su mujer; ella me dijo que usted se queda en la cama hasta
las 12 mientras que yo le entendí a usted que se levantaba a las 9. Me gustaría que me di-
jera algo sobre esto”.
Al formular una confrontación suele ser preferible evitar términos como “pero” o “sin em-
bargo”. En su lugar puede emplearse la conjunción “y” o expresiones del tipo: “por un lado…; por
otro…”, “por una parte…; al mismo tiempo…”. Así, la frase anterior “Dices que no te importa lo
que haga tu hijo, pero al decir esto te has puesto tenso y has retorcido tus manos” podría formular-
se de este otro modo: “Por un lado dices que no te importa lo que haga tu hijo; por otro, te has
puesto tenso y has retorcido tus manos al decir esto”. Por otra parte, conviene añadir al final de la
formulación algún tipo de pregunta para facilitar que el cliente se centre en la discrepancia se-
ñalada y responda a la misma. Posibles preguntas son: “¿qué te parece esto?”, “¿cómo relacionas
estas dos cosas?”, “me gustaría que me dijera algo sobre esto”.
El terapeuta debe ser consciente de sus propios motivos para emplear la confrontación. Esta
debe ser utilizada con las finalidades arriba señaladas y no para expresar frustración, rabia o
cualquier otra emoción negativa hacia el cliente. La confrontación ha de hacerse con tacto, de
modo que el cliente perciba interés y no ataque o inculpación. Por ejemplo: “según me ha conta-
do usted ahora,...; por otra parte, el otro día me había comentado que...”; sería un error decir algo
así como: ¿puede explicarme por qué ahora me dice... mientras que el otro día comentó que...?”.
Para evitar la culpabilización, es útil considerar a la incongruencia, y no al cliente, como el pro-
blema. Tras la confrontación, hay que dejar al cliente tiempo suficiente para responder y anali-
Habilidades - 26
zar sus reacciones, por lo que no conviene plantearla hacia el final de la sesión.
Normalmente, es mejor abordar las incongruencias una vez que se ha establecido una
relación positiva con el cliente. Por otra parte, conviene asegurarse de que el nivel de atención, el
grado de ansiedad y la motivación del cliente para cambiar son los adecuados para introducir la
confrontación. Además, conviene espaciar el abordaje de distintas incongruencias, ya que si
no, se puede dar una impresión de crítica.
Hay cuatro formas típicas en las que un cliente puede reaccionar a una confrontación: a)
Aceptación auténtica. b) Aceptación aparente: el cliente reconoce verbalmente la discrepancia,
pero no profundiza en ella; persigue que el terapeuta no insista. c) Confusión o desconcierto: el
cliente no parece entender lo que plantea el terapeuta, ya sea porque este ha sido poco específico o
porque el cliente busca una vía de escape. d) Negación: el cliente no reconoce la discrepancia o
no está de acuerdo con ella. Esto puede deberse, por ejemplo, a que no está preparado para acep-
tarla o a que el terapeuta la ha planteado de modo culpabilizador o se ha equivocado. Egan (1990,
citado en Cormier y Cormier, 1991/1994, pág. 177) cita diversas maneras en que se puede mani-
festar la negación:
- Desacreditar al terapeuta (“¿cómo lo sabes tú que nunca has pasado por esto?”).
- Persuadir al terapeuta de que su punto de vista es erróneo (“yo no quería decir eso”).
- Quitar importancia al tema (“no vale la pena detenerse en esto”).
- Buscar apoyo en otras fuentes (“he comentado con mis amigos lo que me dijiste y
ninguno de ellos ha notado nada”).
- Aceptar el reto, pero no actuar en esa dirección (“tienes razón, debería hablar de esto,
pero no puedo hacerlo”).
La respuesta del terapeuta a las reacciones de los clientes a la confrontación depende de

las respuestas específicas de estos y puede incluir la paráfrasis, el reflejo, la aportación de nuevos
datos, la formulación de preguntas que hagan reflexionar o esperar a que el paciente esté más pre-
parado para aceptar la confrontación.
Interpretación
Consiste en comunicar al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones,
pensamientos y acontecimientos con el fin de proporcionar una explicación a sus problemas
y comportamientos. De este modo, se persigue que el paciente tenga una nueva perspectiva sobre
sus problemas que le sirva de ayuda para cambiar. Posibles ejemplos son: a) explicar los síntomas
cardíacos durante la ansiedad no como un síntoma de mal funcionamiento del corazón, sino como
resultado de la hipervigilancia de las sensaciones cardíacas y de la anticipación ansiosa; b) indicar
cómo las conductas defensivas (p.ej., no mirar al otro, responder brevemente) ayudan a mantener
la ansiedad social; c) indicar que la falta de relaciones íntimas con otras personas pueden implicar
un miedo a ser herido y humillado; d) señalar las creencias que parecen subyacer a los comenta-
rios y acciones del cliente. Naturalmente, la naturaleza de las interpretaciones depende de la orien-
tación teórica del terapeuta.
Fernández y Rodríguez (2002a, pág. 49) presentan otro ejemplo: “Es como si de algún modo
hubiera quedado arraigado en su mente una idea que viene a ser más o menos „si me porto bien,
me querrán‟. Por eso, si le parece que alguien no la quiere, empieza a preguntarse qué es lo que ha
hecho mal y se siente culpable y triste…Además, se deja maltratar porque le parece que se lo me-
rece…”. Estos autores proporcionan un segundo ejemplo (págs. 49-50) para el que ofrecen una
paráfrasis, un reflejo y una interpretación:
Habilidades - 27
“Un varón de 35 años en psicoterapia por un cuadro de ansiedad había crecido con su
padre que siempre se mostró muy orgulloso de él, pero que le exigía en cualquier momento
que se mostrara muy fuerte. En una entrevista que se produce después de un cambio de cita
para el que el paciente aceptó una fecha que luego hubo de cambiar por teléfono, porque
coincidía con un viaje de su trabajo, contó que la semana anterior había aceptado que su jefe
le asignara a él solo un proyecto que no estaba siendo capaz de sacar adelante un equipo de
dos personas y que la había pasado prácticamente sin dormir. Llegó a la entrevista extenuado
porque el fin de semana, que estaba agotado, su suegra le pidió que le arreglara el jardín e in-
virtió en ello todo el día.”
P: “¡Ahora estoy hecho un trapo, meteré la pata en el trabajo y me echarán una bronca y
tendrán razón! Pero no fui capaz de decir que lo dejaba para otro fin de semana…”
T: (Paráfrasis). “Aunque sabía lo que se le venía encima, lo hizo porque no pudo soportar la
idea de defraudar a su suegra.”
T: (Reflejo). “Está furioso consigo mismo porque, aunque sabía lo que le venía encima, lo
hizo porque no podía soportar la idea de defraudar a su suegra.”
T: (Interpretación). “Está furioso consigo mismo porque, aunque sabía lo que le venía enci-
ma, lo hizo porque no podía soportar la idea de defraudar a su suegra. Quizás lo que su-
cedió tiene que ver con otras situaciones de las que hemos hablado aquí. Como si fuera
algo que se repitiera en su vida. En situaciones en las que tiene que pedir o negar algo a
alguien que considera de algún modo por encima de usted, por temor a que la expresión
de debilidad que supondría tener que pedir ayuda o no sentirse capaz de algo le haga
desmerecer a sus ojos, se calla y actúa como si no necesitara nada y fuera capaz de cual-
quier cosa, aunque desfallezca en el intento. [Esta expresión es muy larga y compleja.]
Hemos visto que esto es lo que le llevó a actuar como lo hizo con su jefe la semana pasa-
da y con su suegra el domingo. Es también lo que hizo que se comportara como lo hizo
conmigo cuando tratamos de su cambio de cita. Y básicamente es el mismo esquema que
funcionaba con su padre cuando tenía que aguantar la marcha con los pies destrozados
por temor a que le repitiera que quejarse no era de hombres y que no volvería a salir con
usted.”
El resultado de las interpretaciones se ve afectado al menos por tres aspectos de las mismas.
En primer lugar, las interpretaciones poco profundas –en el sentido de que existe poca discre-
pancia entre la perspectiva del cliente y la del terapeuta– generan menos resistencia; cuando la
discrepancia es grande, la aceptación es menor. Segundo, las interpretaciones centradas en cau-
sas que puede controlar el cliente son más eficaces que aquellas centradas en causas que no
puede cambiar. Por último, las interpretaciones con connotación positiva funcionan mejor que
aquellas con connotación negativa. Un ejemplo de la primera sería: “Dices que te da miedo deci-
dir por ti mismo; esto no es extraño dado que no estás acostumbrado a hacerlo. Pero el hecho de
que ahora te des cuenta de esto, es un primer paso importante que te servirá de ayuda para cam-
biar”. Un ejemplo de la segunda podría ser: “Dices que te da miedo decidir por ti mismo; ¿acaso
deseas seguir apoyándote siempre en los demás?”.
Otras reglas básicas a la hora de formular interpretaciones son las siguientes: a) hacer la
interpretación cuando se disponga de información suficiente y datos que la avalen, b) comprobar
que el cliente parezca estar emocionalmente preparado para asimilarla o reflexionar sobre la
misma, c) asegurarse de que habrá tiempo suficiente para discutir la interpretación, d) emplear un
lenguaje asequible, e) buscar la colaboración del cliente a la hora de hacer la interpretación y/o
sus opiniones y reacciones no verbales a la misma si se le ha formulado directamente, f) si la in-
terpretación se formula directamente, hacerlo de forma tentativa (esto suaviza la resistencia) y de
modo aceptable para el paciente, de modo que este no se sienta acusado o enjuiciado, y g) mini-
mizar la influencia de los propios sesgos, problemas y valores a la hora de interpretar. Las inter-
Habilidades - 28
pretaciones extemporáneas o autoritarias dañan gravemente la relación terapéutica.
Segura (1985) ha ofrecido las siguientes pautas para facilitar el acuerdo del cliente con las
hipótesis explicativas y el plan de intervención:
- Mostrar una actitud amistosa y empática.

- Evitar la jerga profesional al hablar.
- Enfatizar el carácter de diálogo y acuerdo y, por tanto, alentar las preguntas del cliente
y escuchar y respetar sus críticas y objeciones.
- Presentar las explicaciones sobre el problema y el plan terapéutico como hipótesis a
comprobar en vez de como verdades a creer.
- Ofrecer razones convincentes de la propia posición.
- Ofrecer información de experiencias similares a las del cliente, ya sea de uno mismo o
de otras personas.
- En cualquier caso, no adoptar una postura de antagonismo o polémica, sino partir
inicialmente de la perspectiva del cliente e ir buscando poco a poco (a través del análisis
lógico, la prueba de la realidad y el aporte de información) un nuevo marco de referencia
más adecuado para comprender y solucionar sus problemas.
Las reacciones del cliente a la interpretación pueden ser mayor comprensión de sus pro-
blemas (inmediata o mediata) y facilitación del cambio conductual, pero también resistencia, me-
nor comunicación y hostilidad. Cuando el paciente parece estar de acuerdo con el terapeuta, una
posibilidad que conviene tener en cuenta es que lo haga sólo para agradarle o para no enfrentarse
a él. Por otra parte, ante reacciones defensivas y/u hostiles, es aconsejable primero que el terapeu-
ta reconsidere los datos favorables a la interpretación. Si esta parece correcta, puede ser aparcada
temporalmente y repetida total o parcialmente más adelante buscando el momento adecuado y
formulándola de diferente forma (quizá más suavemente y/o con el empleo de alguna metáfora) y
con pruebas adicionales. Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 93-107) presentan varios ejercicios
de interpretación.
Información
La información consiste en la comunicación de datos o hechos sobre aspectos que supues-

tamente desconoce el cliente (experiencias, sucesos, personas, alternativas de respuesta, etc.).
Ejemplos son informar sobre medios anticonceptivos, indicar los factores de riesgo para las car-
diopatías, señalar a una persona casada y con hijos pequeños que pretende abandonar su casa qué
repercusiones legales puede tener esto y de qué otras alternativas dispone o describir a una bulí-
mica los riesgos de vomitar y abusar de diuréticos. Dar información es útil para ayudar al clien-
te a corregir errores o deshacer mitos, identificar alternativas de respuesta, ser consciente de las
consecuencias de sus decisiones y examinar aspectos que ha estado evitando. Fernández y Rodrí-
guez (2002a, págs. 111-117) presentan varios ejercicios de información.
Informar no es lo mismo que aconsejar. Esto último implica recomendar o prescribir una
pauta de acción para que el cliente la siga (p.ej., “tienes que abandonar a este marido con el que
no eres feliz”). En cambio, al informar, se presentan simplemente aspectos relevantes a la cuestión
de que se trata, pero se espera que sea el cliente quién decida lo que va a hacer (p.ej., se puede
ayudar al cliente a descubrir qué opciones tiene para manejar la situación de pareja que le hace
sentir tan infeliz y las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas”).
D'Augelli et al. (1981, citado en Cormier y Cormier, 1991/1994) dicen que la información
eficaz se presenta como algo que el cliente podría hacer, pero no lo que debería hacer, como lo
que el cliente podría considerar, pero no lo que debe tomar en cuenta. Informar se considera
Habilidades - 29
preferible ya que respeta y fomenta la independencia del paciente y genera mucha menos resis-
tencia por parte de este. De todos modos, algunos clientes dependientes pueden necesitar cierto
grado de aconsejamiento en las fases iniciales de la terapia para que continúen con la misma y se
pueda ir facilitando poco a poco una mayor toma de responsabilidades por parte de los mismos.
Informar requiere identificar la información de que dispone el cliente, evaluar la validez y

suficiencia de la misma, identificar la información que se quiere transmitir (una que el cliente no
pueda o le sea difícil encontrar) y decidir cuándo darla (no antes de que el cliente parezca estar
preparado) y cómo comunicarla. Pautas para mejorar la comprensión de la información son:
- Presentar el mensaje de forma inteligible. Si es necesario emplear ciertos términos des-

conocidos para el cliente, hay que explicarlos.
- Ilustrar la información con ejemplos del propio problema del cliente, así como otros
ejemplos, analogías y demostraciones.
- Limitar la cantidad de información para no sobrecargar al cliente.
- Dedicar el tiempo que sea necesario para presentar la información.
- Hacer preguntas sobre lo dicho y/o pedir al cliente que explique con sus propias
palabras lo que se le ha explicado para comprobar su nivel de comprensión.
Además, hay que evaluar las reacciones del cliente a la información, alentar sus preguntas y
escuchar y comentar sus críticas y objeciones; la información no debe imponerse, sino que el
cliente debe decidir cuál desea emplear. Finalmente, pautas para mejorar el recuerdo de la in-
formación dada son (Segura, 1985):
- Emplear un lenguaje claro.

- Enfatizar las ideas importantes.
- Emplear frases cortas y pocas frases.
- Repetir la información.
- Ilustrar con ejemplos y analogías cercanos al cliente y emplear demostraciones.
- Dar normas específicas, detalladas y concretas.
- Dar por escrito la información más importante.
- Pedir al cliente que explique con sus propias palabras la información que se desea
recuerde y solicitar que se haga resúmenes escritos de la misma.
Las metáforas son un posible modo de proporcionar información al paciente. Las metáforas
son parábolas o historias breves mediante las que se comunica un mensaje al cliente de forma
indirecta y análoga, por lo que el mensaje transmitido puede ser aceptado más fácilmente. Veamos
varios ejemplos: a) Con un cliente que cree que se verá arrollado por sus emociones y que “explo-
tará” como una olla a presión fuera de control, se puede emplear la metáfora de la inundación:
primero el agua sube y cubre muchas cosas, pero luego vuelve a su cauce. b) Con clientes que
buscan seguridad absoluta, se puede usar la metáfora del agricultor tan preocupado por la posibi-
lidad de perder sus cosechas a causa de las inundaciones que pasa todo su tiempo construyendo
diques, de modo que no le queda tiempo para plantar. c) A un paciente que no se atreve a afrontar
las situaciones que teme se le puede explicar que estas son como tigres de papel; parecen terribles,
pero cuando se afrontan se descubre su inocuidad. Otros ejemplos pueden verse en Kleinke
(1994/1995, pág. 147) y en Wilson y Luciano (2002).
Las metáforas son tanto más útiles cuanto más próximas estén a las experiencias, conocimien-
tos e intereses del cliente, y cuanto menos se tratan de imponer. Kleinke (1994/1995) presenta los
siguientes pasos para trabajar con metáforas: a) Tener claro el concepto que se desea comuni-
car. b) Atender al lenguaje que emplea el cliente y buscar un terreno que domine. c) Buscar un
constructo análogo en ese terreno que incluya los elementos centrales de lo que se desea comuni-
car. d) Si estos no se encuentran o no vienen a la mente, emplear un ámbito nuevo del que el
cliente tenga cierto conocimiento. También puede ayudarse a los pacientes para que elaboren sus
Habilidades - 30
propias metáforas. 2
HABILIDADES DE ENTREVISTADOR
Aparte del saludo y presentación inicial, el primer contacto entre terapeuta y cliente suele
tener lugar en el marco de la entrevista. Entre las habilidades que esta requiere se incluyen las
siguientes:
- Preparar un orden del día con los puntos a tratar.

- En la fase inicial de la entrevista, permitir que el cliente pueda exponer por su cuenta y
de un modo amplio sus problemas antes de pasar a preguntas más estructuradas.
- Planificar y estructurar el diálogo en función de los datos considerados relevantes. Hay
que saber cuándo hablar y cuándo escuchar. Errores a evitar son las interrupciones
frecuentes o con poco tacto, permitir largos silencios y dejar divagar al cliente sin un
propósito claro.
- Tomar nota de los temas importantes cuando surjan para explorarlos en ese momento o
más tarde en la sesión. En caso de renuencia del cliente, abordar estos temas más ade-
lante.
- Clarificar los términos ambiguos empleados por el cliente.
- Observar e interpretar las señales verbales y no verbales emitidas por el cliente.
- Emplear correctamente las habilidades verbales y no verbales:
# Hacer preguntas abiertas para iniciar un tema y propiciar la emisión de nueva in-
formación, y preguntas cerradas para centrar un tema y evitar información irrele-
vante.
# Elegir bien las palabras; por ejemplo, es mejor decir “pensamientos negativos” que
“pensamientos irracionales”.
# Evitar las imprecisiones, desvíos respecto al tema y preguntas excesivamente
largas o complejas.
# Hablar suave, moduladamente y con fluidez.
# Sentarse relativamente cerca del cliente, pero sin invadir su distancia personal y
teniendo en cuenta que esta es mayor en clientes muy cohibidos.
# Emitir señales de escucha activa: contacto visual, asentimiento de cabeza, postura
inclinada hacia el cliente, orientación corporal hacia este, parafrasear, emisiones ver-
bales tales como “sí”, “ya”, “uhm”, “entiendo” (para mantener el discurso del otro).
# Mantener la congruencia entre los canales de comunicación verbal y no verbal.
Si existe incongruencia, el cliente confía más en el canal no verbal, al tiempo que
percibe un mayor distanciamiento y una menor autenticidad en el terapeuta. Sin em-
bargo, en momentos de enfrentamiento o tensión, puede suavizarse la situación utili-
zando la incongruencia entre la comunicación verbal y no verbal (p.ej., contenido
verbal fuerte dicho con tono suave).
- Reforzar al cliente por sus conductas adecuadas tales como hablar fluidamente, no
saltar de temas ni mezclarlos, dar descripciones específicas, adoptar una actitud activa
para resolver su problema, etc. Reforzadores habituales son contacto visual, postura in-
clinada y orientación corporal hacia el cliente, elogios, mostrar interés por el problema,
manifestar que se entiende lo que el cliente dice y afirmaciones de apoyo.
- No tomar muchas notas durante la entrevista, ya que esto interfiere con la relación
Habilidades - 31
interpersonal, impide observar otras cosas que ocurren y disminuye la fluidez del cliente.
- Parafrasear y resumir la información proporcionada por el cliente tras periodos de
mucha información o de información importante.
- Controlar las respuestas emocionales inadecuadas que pueden ser inducidas por la
falta de experiencia (en general o con un problema concreto) o por determinadas respues-
tas del cliente (intentos de contracontrol, falta de colaboración, llanto, agresión).
- Mencionar la utilidad de la información obtenida y la necesidad de obtener más
información. Hacer una devolución de la información.
ADAPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS

DEL CLIENTE
Aparte de lo dicho hasta aquí, el terapeuta necesita tener en cuenta ciertas características y
comportamientos de los clientes para adaptar su programa de intervención.
FORMA DE DEFINIR LOS PROBLEMAS Y DE COMUNICAR LA

INFORMACIÓN
Entre las dificultades más frecuentes a la hora de definir un problema por parte de un cliente
se encuentran: a) presentar el motivo de consulta de un modo vago, abstracto y cambiante; b)
presentar como queja principal un problema que no es el más importante; y c) etiquetar o
denominar el problema en términos que no tienen por qué significar lo mismo que para el
terapeuta. Por ello, el terapeuta debe hacer todo lo posible para, una vez que ha dejado expresar-
se al cliente, emplear las preguntas pertinentes para concretar las conductas problemas, explorar
otros posibles problemas aparte del motivo de consulta y establecer el verdadero significado de
los términos empleados por el cliente.
Por otra parte, las verbalizaciones sobre las conductas no tienen por qué coincidir, y de hecho
frecuentemente no lo hacen, con las conductas mismas. Es decir, el cliente suele proporcionar
una información parcial y/o deformada respecto a sí mismo y a su problema. Esto puede ser
debido a diversas razones: conveniencia, autoconocimiento inadecuado, dificultades de expresión
verbal, dificultades para discriminar el cómo, cuándo, dónde, por qué, etc. se da una conducta,
fabulación. Por ello, el terapeuta debe recoger información de otras fuentes, además de la pro-
porcionada por el cliente. Con este fin, puede emplear entrevistas con otras personas, datos de
archivo (expedientes, historias clínicas), observación directa y registros psicofisiológicos.
Finalmente, conviene señalar que existen ciertos datos de que los pacientes más dispuestos a
hablar abiertamente de sus problemas y a dar menos respuestas breves a las preguntas del tera-
peuta tienden a obtener mejor resultados (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000).
MOTIVACIÓN Y EXPECTATIVAS
Acudir voluntariamente a consulta no implica necesariamente que se quiera cambiar; un

cliente puede acudir por otros motivos tales como búsqueda de apoyo temporal en un momento
de crisis, demostrarse a sí mismo o a otros que ha intentado cambiar, desahogo emocional, mante-
nimiento del rol de enfermo (con las ventajas que esto conlleva), búsqueda de una amistad o de
una relación social, búsqueda de atención, confirmación de que los propios problemas son incura-
bles, etc. Además, no todos los clientes que acuden a consulta se encuentran lo bastante motiva-
Habilidades - 32
dos como para invertir el esfuerzo necesario para resolver sus problemas. En muchos casos es
preciso potenciar esta motivación en mayor o menor grado para prevenir el abandono y mejorar
los resultados obtenidos.
Dicha motivación requiere que el cliente esté dispuesto a cambiar, que el terapeuta sea per-
cibido positivamente, que el cliente esté de acuerdo con la hipótesis explicativa del problema, con
las metas terapéuticas y con los métodos de intervención, que anticipe resultados favorables, que
estos sobrepasen claramente a los costos de la intervención (tiempo, esfuerzo, dinero, malestar),
que el cliente acepte las reglas que rigen la relación terapéutica y que se comprometa activamente
en el tratamiento.
La motivación del cliente puede inferirse de su conducta verbal indicativa de su deseo de

cambiar, del porcentaje de sesiones a que acude, de su participación durante las sesiones, de su
tiempo disponible para actividades terapéuticas y de su cumplimiento de actividades entre se-
siones. De todos modos, conviene tener en cuenta que la cantidad y/o calidad de las actividades
entre sesiones no parecen estar consistentemente asociadas con los resultados del tratamiento
(aunque hay una tendencia positiva), a diferencia de la motivación para cambiar, tal como es sub-
jetivamente evaluada por los pacientes. Cuando la motivación para el tratamiento ha sido evaluada
por los terapeutas o por jueces independientes, no se ha hallado que esté significativamente aso-
ciada con los resultados de la intervención (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000).
Las expectativas del cliente hacen referencia al tipo de terapia, resultados de la terapia y
autoeficacia (medida en que uno se cree capaz de utilizar sus habilidades o aprender otras nuevas
para conseguir los cambios deseados). Todas ellas influyen en si se aceptará o no el tratamiento
propuesto y en el tiempo y esfuerzo invertido en el mismo. Las expectativas dependen de las ex-
periencias anteriores (p.ej., tratamientos previos), de la información recibida por parte de otras
personas (amigos, profesional que deriva al cliente, medios de comunicación) y del estado emo-
cional.
Las expectativas de los clientes respecto al tratamiento y respecto a los resultados están tam-
bién afectadas por las percepciones que los profesionales de la salud que los derivan tienen del
psicólogo y del tratamiento psicológico; lamentablemente, a veces estas percepciones son nega-
tivas y la derivación del cliente constituye sólo una muestra de desesperación. Por ello, es im-
portante mantener buenas relaciones con estos profesionales y mantenerles informados de la natu-
raleza de la terapia, su justificación, limitaciones y eficacia. También es importante que el cliente
no sea forzado por estos profesionales a ir al psicólogo, sino que pueda decidir si quiere ir o no.
Una expectativa frecuente respecto al desarrollo de la terapia, derivada de la relación médi-

co-enfermo, es que se debe ser un receptor pasivo de los procedimientos terapéuticos, lo cual
choca con la orientación activa que caracteriza a la mayoría de los enfoques psicológicos. Una
segunda expectativa frecuente es que el tratamiento será muy breve (10 sesiones o menos), mu-
cho más de lo que tiende a serlo en realidad (25 sesiones mínimo, por lo general). Otra expectati-
va típica consiste en pensar que la terapia será exclusivamente verbal, lo cual no cuadra tampo-
co con algunas orientaciones psicológicas.
En cuanto a las expectativas de resultados, un problema es que pueden ser muy altas o muy
bajas o el cliente puede pensar que una terapia determinada puede ser útil para otras personas o
para otros problemas, pero no para él o para su problema. Es conveniente que las expectativas
de resultados no sean ni muy altas (se facilita la decepción y el abandono al no conseguirse con
rapidez el éxito esperado) ni muy bajas (no se invertirá el esfuerzo necesario en el tratamiento).
En el caso de expectativas no realistas, es necesario que el terapeuta las modifique a través del
diálogo, la información, el reforzamiento y/o la reestructuración cognitiva para que el tratamiento
pueda ser aplicado eficazmente.
Habilidades - 33
Por lo que respecta a las expectativas de autoeficacia, cambian principalmente a través de

las mejoras que se van consiguiendo durante el tratamiento. A medida que se reducen los sínto-
mas, aumenta la confianza del cliente en saber manejar sus problemas. Sin embargo, en muchos
casos, los pacientes deciden poner fin al tratamiento no porque hayan conseguido disminuir sus
síntomas más allá de un cierto nivel, sino porque han alcanzado un grado suficiente de competen-
cia, dominio o control personal. Un nivel alto de expectativas de autoeficacia al final del trata-
miento parece estar asociado con el mantenimiento de los resultados positivos, mientras que un
nivel bajo está asociado con la recaída.
Algunas estrategias útiles para aumentar la motivación del cliente y modificar sus expectati-
vas pueden verse en el último apartado: Estrategias para mejorar el cumplimiento de la interven-
ción.
VARIABLES DEMOGRÁFICAS: SEXO, EDAD, CLASE SOCIAL, NIVEL

EDUCATIVO
El sexo del cliente no es una variable importante de cara al tratamiento, aunque, como se
dijo antes, cuando terapeuta y cliente son del mismo sexo pueden obtenerse mejores resultados en
ciertos problemas. La edad requiere adaptaciones del tratamiento o tratamientos nuevos en el
caso de niños, especialmente cuanto más pequeños son. También se requieren adaptaciones en el
caso de las personas mayores, especialmente cuando hay déficits en las capacidades cognitivas o
falta de apoyo social.
Es más probable que las personas de clase social baja abandonen el tratamiento. Esto pue-
de ser debido a una diversidad de razones: complejidad, larga duración y carestía de los tratamien-
tos ofrecidos, falta de coincidencia entre lo que se espera que ocurra en la terapia y lo que se ofre-
ce, actitudes menos positivas del terapeuta hacia las personas pertenecientes a clases sociales ba-
jas (los terapeutas suelen ser personas de clase media o media-alta y prefieren trabajar con perso-
nas de clase similar a la suya). En ocasiones, también se ha hallado una asociación entre clase
social baja y peores resultados del tratamiento, lo cual podría deberse a factores como mayor
estrés, menores recursos sociales y económicos y peor relación terapéutica. Es posible que esta
asociación se dé con más fuerza en ciertos tipos de terapias (p.ej., psicoanalíticas) que en otras
(p.ej., conductuales). El nivel educativo tiene una correlación alta con la clase social y aunque
tiende a haber una asociación positiva entre dicho nivel y la continuación en la terapia, esta rela-
ción no es muy acusada (Garfield, 1994).
TIPO DE PROBLEMA
Parece conveniente que el terapeuta adopte un estilo más directivo cuanto mayor sea la
gravedad del trastorno y menor el grado de autocontrol del cliente. En muchos otros proble-
mas puede ser eficaz proceder de forma menos directiva. Ciertos problemas (p.ej., trastornos
psicóticos, depresiones profundas, trastorno bipolar, adicciones, trastorno de déficit de atención
con hiperactividad) requieren previa o simultáneamente al tratamiento psicológico una interven-
ción farmacológica y/o institucional, y por tanto, la colaboración con otros profesionales.
ENFERMEDADES O DÉFICITS FÍSICOS INCAPACITANTES
Es necesario tener en cuenta los posibles trastornos físicos que pueden afectar a los problemas
del cliente y/o interferir en los resultados terapéuticos. Ejemplos serían la presencia de un deterio-
ro senil en una persona con dificultades de memoria o la existencia de un tumor cerebral en un
Habilidades - 34
paciente con cefaleas. Asimismo, determinadas enfermedades impiden o limitan la aplicación de

ciertas técnicas psicológicas. Así, la inundación a las peores situaciones temidas estaría contrain-
dicada en un cliente con trastorno cardíaco.
EMPAREJAMIENTO TERAPEUTA-CLIENTE
Aunque falta una mayor investigación al respecto, se presentan algunas características de un
emparejamiento óptimo entre terapeuta y cliente (Goldstein y Myers, 1986):
- Ambos tienen expectativas congruentes acerca del papel de cada uno en la relación.
Comprenden y están de acuerdo en sus respectivos derechos y obligaciones por lo que se
refiere a lo que se espera que cada uno haga o no durante la interacción.
- Ambos confían en obtener resultados positivos de las sesiones. Cada uno anticipa una
probabilidad al menos razonablemente alta de cambio del cliente.
- Ambos provienen de similares contextos sociales, culturales, étnicos y económicos.
- Ambos son similares en el empleo del lenguaje, complejidad conceptual, extrover-
sión-introversión, objetividad-subjetividad, flexibilidad y conciencia social.
- Ambos se complementan en sus necesidades de comunicación, poder/influencia e
intimidad emocional.
Naturalmente, no es posible emparejar a un terapeuta y a un cliente en todas estas dimensio-

nes. Sin embargo, se dice que cuantas más se cumplan en un emparejamiento determinado, más
probable parece el desarrollo de una relación favorable.
MANEJO DE DIFICULTADES
A continuación se enumeran una serie de situaciones problemáticas, tanto por parte del tera-
peuta como del paciente, que pueden interferir en la terapia. Para cada una de ellas se presentan
diversas soluciones, pero conviene tener en cuenta que estas dependen de cada caso y de la fase
de la terapia en que se presente la situación considerada. Beck et al. (1979/1983), Froján (2006),
Gavino (1997, 2005a, 2005b), Ruiz (1998) y Ruiz y Villalobos (1994, cap. 9) describen varias de
estas situaciones y los modos de hacerles frente.
SITUACIONES PROBLEMÁTICAS POR PARTE DEL TERAPEUTA
Estas dificultades vienen enumeradas en la siguiente tabla:
Dificultades por parte del terapeuta
- El terapeuta etiqueta a un cliente como difícil en vez de ver la situación como un problema a
resolver.
- El terapeuta experimenta intensas reacciones emocionales (atracción, enfado, ansiedad o
abatimiento) en respuesta a su interacción con el cliente.
- El terapeuta presenta o ha presentado el mismo problema por el que consulta el cliente.
- El terapeuta queda bloqueado en un momento dado, no sabe cómo seguir.
- El terapeuta tiene problemas con relación a los silencios del cliente.
- El terapeuta está preocupado por su propia competencia.
- El terapeuta busca ser apreciado por el cliente, lo cual le lleva a anteponer sus necesidades
Habilidades - 35
personales a los objetivos de la terapia.

- El terapeuta está en un conflicto entre atender a las preocupaciones inmediatas del cliente,
que cambian cada semana, y mantener el tratamiento dirigido a las metas previamente acor-
dadas.
- El terapeuta está demasiado volcado en su trabajo y se despreocupa de sí mismo.
- El terapeuta etiqueta a un cliente como difícil en vez de ver la situación como un pro-
blema a resolver. Los así llamados clientes difíciles son aquellos cuyas actitudes y comporta-
mientos entorpecen el curso de la terapia. La pasividad, la indecisión, la falta de cumplimiento,
la manipulación, el oposicionismo y las quejas constantes son algunos de los problemas más
frecuentes que presentan. Con estos clientes, Beck et al. (1979/1983) han propuesto las siguientes
pautas:
# No etiquetar al cliente. Este tiene, crea y presenta problemas, pero no es en sí el pro-

blema. Si se empieza a pensar en el cliente como un problema o como una anomalía psi-
quiátrica, se reduce la probabilidad de éxito.
# Mantener el optimismo. No hay que caer en la desesperanza, sino pensar en los recursos
que se poseen para que el cliente mejore. Si a pesar de esto, la mejora no se produce o el
cliente empeora, posibles opciones son aplicar un tipo muy diferente de tratamiento, de-
rivar al cliente a otro terapeuta o poner fin a la intervención.
# Detectar y hacer frente a las propias cogniciones desadaptativas. Por ejemplo, “el
cliente no mejora, debo ser un terapeuta muy malo”, “el cliente no debería comportarse
así” o “después de todo lo que he hecho por él, se muestra desagradecido y me hace pasar
malos ratos”. Hay que procurar no alterarse ante las conductas contraproducentes del
cliente y no personalizar la posible resistencia de este, es decir no sentirse el blanco de la
misma.
# Mantener una elevada tolerancia a la frustración. El terapeuta debe esperar frecuentes

frustraciones cuando trabaja con clientes difíciles. Una cosa que sirve de ayuda es pensar
que estos problemas constituyen un desafío, impiden que la terapia se haga rutinaria y
proporcionan una oportunidad para ser creativo. Hay que permanecer centrado en la ta-
rea en lugar de culpabilizar al cliente por entorpecer el curso de la terapia.
# Mantener una actitud de resolución de problemas. Las dificultades deben ser detecta-
das, formuladas y analizadas como un problema. Los resultados son comentados con el
cliente y luego, se generan conjuntamente posibles soluciones, se selecciona una y se
aplica para ver cómo funciona.
En general, puede decirse que cuando un cliente muestra un comportamiento de pasividad,

indecisión, falta de cumplimiento, manipulación, oposicionismo, quejas constantes o, en general,
cualquier comportamiento que entorpece el curso de la terapia, el terapeuta se encuentra ante un
problema que le exige identificar los factores personales y ambientales que mantienen dicho com-
portamiento y considerar estos factores como objetivos específicos del tratamiento. En Ruiz y
Villalobos (1994, cap. 10) pueden verse 26 casos en los que se ejemplifican diversas habilidades
terapéuticas.
- El terapeuta experimenta intensas reacciones emocionales (atracción, enfado, ansiedad

o abatimiento) en respuesta a su interacción con el cliente. Estas reacciones son debidas a la
interacción entre características del terapeuta y características o comportamientos del cliente. Así,
un terapeuta puede sentirse a disgusto con clientes narcisistas, histriónicos, maltratadores, que se
Habilidades - 36
quejan constantemente o que culpabilizan sistemáticamente a los demás. Otro terapeuta puede
sentirse enfadado porque un paciente no acepta su hipótesis explicativa o el tratamiento que le
propone o bien no cumple con las tareas acordadas. Es normal que un terapeuta experimente emo-
ciones en su relación con los clientes; lo importante es asumir que esto es un hecho normal –
siempre que las emociones no sean muy intensas y duraderas–, saber detectar las emociones
cuando ocurren y aprender a manejarlas en beneficio del cliente.
Cuando un terapeuta tiende a experimentar reacciones emocionales excesivas, es aconse-

jable que: a) emplee la autoobservación para ser consciente de las mismas, b) analice críticamen-
te las causas que las provocan, c) identifique y reestructure sus pensamientos disfuncionales
(p.ej., “el cliente debería cumplir con sus obligaciones”), d) intente comprender el punto de vis-
ta del paciente, los motivos que tiene para actuar como lo hace (p.ej., puede no completar los
autorregistros porque tiene miedo a hacer la tarea y no se ha atrevido a plantear sus objeciones) y
e) piense en diversas alternativas de respuesta y en las consecuencias de cada una de ellas y
elija aquella que sea más favorable a la consecución de los objetivos terapéuticos de los clien-
tes. De este modo, utiliza terapéuticamente sus reacciones emocionales en vez de verse dominado
por ellas (Beck et al., 1990/1995). En este proceso puede ver vídeos de sus sesiones y/o buscar la
supervisión o ayuda de otro terapeuta si lo considera necesario.
Durante las sesiones, el terapeuta debe intensificar la autoobservación para no pasar por
alto sus reacciones emocionales. Por ejemplo, puede atender a las señales que indican que está
poniéndose irritado: tensión muscular, apretar los puños, respiración agitada, corazón acelerado,
sensación de enfado, interpretar el comportamiento del cliente como injusto, pensar que el pacien-
te no cumple con sus obligaciones, etc. Caso de sentirse enfadado, conviene que no responda in-
mediatamente, sino que haga una pausa para: a) Reducir, en caso necesario, su activación somáti-
ca (p.ej., mediante respiraciones profundas y regularización de la respiración). b) Intentar com-
prender el punto de vista del paciente (p.ej., las razones que puede tener para no cumplir con las
tareas acordadas). c) Recordarse las pautas de actuación más eficaces previamente pensadas (p.ej.,
explorar junto con el paciente los motivos del incumplimiento y buscar soluciones). Todo esto
facilita el control de las emociones.
Si a pesar de todo lo anterior persiste una intensa implicación emocional positiva o nega-
tiva con el paciente, debe derivarse este a otro terapeuta. La derivación puede adoptarse ya de
entrada cuando el terapeuta tenga asumido que no desea trabajar con determinado tipo de perso-
nas. Finalmente, si la experiencia de reacciones emocionales es frecuente, el terapeuta debe buscar
ayuda profesional para sí mismo.
- El terapeuta presenta o ha presentado el mismo problema por el que consulta el cliente

(p.ej., conflicto marital, depresión, crisis de pánico). Cuando un terapeuta presenta un problema
similar al del cliente, es aconsejable que no lo trate para evitar probables efectos de interferencia.
En estos casos, conviene enviar al cliente a otro profesional. El terapeuta también debería plan-
tearse la conveniencia de ponerse él mismo en tratamiento. Si el terapeuta hubiera padecido an-
teriormente un problema similar al del cliente, puede tratarlo, pero debería empatizar con el pa-
ciente sin identificarse con él, estar más atento para tomar aquellas decisiones adecuadas para el
cliente y no para su caso particular y cuestionarse continuamente si su actuación no se ve sesgada
por el hecho de haber compartido el mismo problema. En caso necesario, puede buscar supervi-
sión o derivar al cliente.
- El terapeuta queda bloqueado en un momento dado, no sabe cómo seguir. Esto, que es
más frecuente en terapeutas noveles, puede ocurrirle incluso al terapeuta más experimentado,
aunque conviene que el paciente no se dé cuenta. Existen varias estrategias útiles para hacer fren-
te a un bloqueo, las cuales se presentan a continuación por orden de preferencia:
a) Hacer una pausa con naturalidad para reflexionar.

Habilidades - 37
b) Consultar el orden del día o las anotaciones sobre preguntas, dudas o hipótesis pendien-
tes de aclaración.
c) Parafrasear la información que ha proporcionado el cliente en el último periodo.
d) Preguntar al cliente si todo lo que se ha hablado hasta ahora le ha sugerido algo nuevo
que quiera comentar.
e) Iniciar un tema nuevo no abordado hasta el momento.
f) Poner fin a la sesión si hubiera transcurrido gran parte de la misma.
Cualquiera de estas estrategias debe aplicarse con seguridad y transmitiendo al cliente la

impresión de que se domina la situación. Si un bloqueo generara gran ansiedad y las estrategias
anteriores no funcionaran, habría que hacer una pausa para tranquilizarse, por ejemplo haciendo
alguna respiración profunda o practicando cualquier otra técnica de desactivación que se domine.
- El terapeuta tiene problemas con relación a los silencios del cliente. Una primera posibi-
lidad es que el terapeuta no sepa discriminar si el silencio es beneficioso o no y, por lo tanto, si
debe ser roto por el cliente o por el terapeuta. Si este ha planteado correctamente una cuestión
compleja que requiere pensar o una confrontación, deberá esperar en principio a que el cliente
conteste; tampoco debe interrumpir prematuramente un silencio cuando el cliente está experimen-
tando una emoción determinada. Por el contrario, si nota que al cliente le cuesta hablar o parece
no poder responder o no quiere responder a ciertas preguntas o hablar de ciertos temas, convendrá
que rompa el silencio y adopte algunas de las estrategias enumeradas más adelante al hablar de
estos temas en el apartado de manejo de situaciones problemáticas por parte del cliente.
Una segunda posibilidad es que el terapeuta no respete los silencios del cliente debido a
su estilo comunicativo o a su malestar emocional ante los silencios. En primer lugar, el tera-
peuta debe ser capaz de discriminar el tipo de silencio tal como se ha dicho antes. Además, cuan-
do detecte que debe respetar un silencio, puede utilizar autoinstrucciones específicas para recor-
dárselo. Si esto no fuera suficiente, podría llevar a cabo ensayos conductuales en los que aprendie-
ra a tolerar silencios progresivamente más largos.
- El terapeuta está preocupado por su propia competencia. Esto es especialmente frecuen-

te en terapeutas noveles o cuando se abordan casos difíciles o con los que se tiene poca experien-
cia. La solución consiste en buscar información y en solicitar consulta y supervisión con otros
colegas; si a pesar de la supervisión, el terapeuta no cuenta con los recursos suficientes para seguir
trabajando adecuadamente con el cliente, tendrá que derivarlo a otro profesional. La preocupa-
ción por la propia competencia también puede darse, cuando la terapia no avanza, en terapeutas
que se atribuyen la responsabilidad del cambio del cliente sin tener en cuenta que este último jue-
ga un papel básico. El terapeuta no es el único responsable del cambio; no admitir esto lleva a
aumentar la ansiedad por la propia competencia, a hacer el trabajo del paciente y a aumentar la
pasividad y dependencia de este. Cuanto más hace un terapeuta por sus clientes, menos hacen
estos por ellos mismos; siempre que sea posible, hay que permitir que sea el cliente quien haga la
mayor parte del trabajo.
- El terapeuta busca ser apreciado por el cliente, lo cual le lleva a anteponer sus necesida-
des personales a los objetivos de la terapia. El terapeuta debe aceptar que hay sesiones de terapia
que pueden resultar incómodas y generar sentimientos negativos en el paciente. Por tanto, debe
aceptar las retroalimentaciones negativas del cliente, abordar las cuestiones problemáticas y plan-
tear las posibles confrontaciones cuando sea necesario. Asimismo, no debe buscar que el cliente le
proporcione retroalimentación positiva. Veamos un ejemplo.
Una persona acude a consulta por problemas de depresión. El terapeuta decide, con el
consentimiento de la cliente, tener una entrevista conjunta con su pareja. Al final de esta entrevis-
ta acuerdan entre todos que en un par de sesiones iniciarán una terapia de pareja. En la siguiente
sesión la cliente se queja al terapeuta de que se ha puesto del lado de su marido. El terapeuta in-
Habilidades - 38
tenta convencerla de que mantiene una actitud imparcial, le hace notar que ella es la cliente prin-
cipal y le plantea que, si lo desea, puede reducirse el número de sesiones con su marido. Esta in-
tervención parece ir dirigida a evitar el enfrentamiento con la cliente y mantener el aprecio de la
misma. En la actuación del terapeuta pueden señalarse los siguientes errores:
a) Busca convencer a la cliente de su imparcialidad en vez de indagar las razones que le han
llevado a plantear la queja.
b) Hay una contradicción entre la supuesta actitud de imparcialidad y decirle a la cliente que
ella es la cliente “principal”. Puesto que existe un acuerdo previo para realizar terapia de
pareja, en esta los dos miembros son clientes y tienen el mismo “estatus”.
c) El terapeuta plantea la posibilidad de reducir el número de sesiones de terapia de pareja

con la intención de “compensar” la queja de la cliente. Sin embargo: 1) La cliente no ha
dicho que quiera reducir la terapia de pareja. 2) El terapeuta había considerado previa-
mente que la terapia de pareja era una intervención idónea y ahora introduce un cambio
sustancial sin ningún motivo que realmente lo justifique. 3) El terapeuta adopta su deci-
sión sin consultar con el marido.
Una actuación adecuada por parte del terapeuta podría incluir:
1) Entender que la cliente pueda haber llegado a pensar que se había puesto del lado del
marido, aun en el caso de considerar que no había dado motivo para ello.
2) Aceptar la queja y no ponerse a la defensiva. El terapeuta puede decir a la cliente que es

importante que haya formulado la queja, ya que así podrán analizarla conjuntamente.
3) Evaluar qué ha llevado a la cliente a percibir que él tenía una actitud más favorable hacia
el marido.
4) En función de los datos de la evaluación anterior, existen varias posibilidades:
- Si la cliente se basa en datos que suponen una interpretación supuestamente sesgada,

el terapeuta le puede hacer reflexionar sobre otras interpretaciones alternativas y so-
bre la posible existencia de datos contrarios.
- Si la cliente no menciona datos concretos, sino que se basa en una impresión global,
el terapeuta puede hacerle reflexionar sobre la existencia de datos contrarios que
muestran que la queja es infundada, si este es el caso. Cuando no hay datos contra-
rios, puede hacerle ver que se trata de una impresión que puede ser correcta o no; y
que, por lo tanto, convendrá que ambos estén atentos para detectar las posibles prue-
bas y poder discutirlas.
- Si la cliente presenta algún dato real que apoya la queja, el terapeuta deberá recono-
cer que en algún momento su actitud ha sido o ha podido ser parcial y manifestar que
hará lo posible para que no vuelva a suceder. Caso de que la actitud favorable al ma-
rido fuera general, el terapeuta debería proceder de modo similar al ya señalado
cuando se habló de la dificultad de las reacciones emocionales hacia los clientes.
Si la sesión hubiera sido grabada, podría utilizarse la grabación como material de apoyo
para llevar a cabo los puntos 3 y 4.
- El terapeuta está en un conflicto entre atender a las preocupaciones inmediatas del

cliente, que cambian de semana a semana, y mantener el programa de tratamiento dirigido
Habilidades - 39
a las metas previamente acordadas. Si cada sesión se dedica a una cuestión diferente, los resul-
tados serán pobres, aunque hay que tener en cuenta que en ocasiones problemas aparentemente
diferentes comparten un mismo factor importante; por ejemplo, distintos conflictos que el cliente
ha tenido con personas diferentes pueden implicar el rechazo de figuras de autoridad. Por otra
parte, si el terapeuta se ciñe al programa prefijado, se arriesga a parecer insensible o a entrar en
una lucha con el paciente por los temas a abordar. Posibles soluciones son (Beck et al.,
1990/1995):
a) Discutir los pros y los contras de mantener el tratamiento dirigido a las metas previa-
mente acordadas.
b) Reservar una parte de la sesión para las preocupaciones inmediatas y el resto al trata-
miento prefijado. Está claro que a veces los terapeutas tienen que dedicar tiempo a hablar
de cosas que en su opinión aportan poco o nada antes de volver a reorientar la sesión.
c) Plantearse la posibilidad de modificar las metas previamente establecidas si las nuevas
preocupaciones no se resuelven y constituyen una fuente importante de malestar e inter-
ferencia.
- El terapeuta está demasiado volcado en su trabajo y se despreocupa de sí mismo. Esto

puede conducir al síndrome de desgaste profesional (burnout). Este problema, que no es infre-
cuente entre los terapeutas, se caracteriza esencialmente por agotamiento emocional, despersona-
lización en las relaciones con los demás y menor satisfacción con uno mismo y con los propios
logros. Algunas de sus manifestaciones incluyen alivio cuando un paciente cancela o retrasa una
cita, falta de energía para las sesiones, falta de interés por los resultados de los clientes, insatisfac-
ción con el propio trabajo, mostrar menos interés por los clientes, mostrarse pesimista sobre los
resultados y consumir drogas.
Factores que contribuyen al desgaste son la excesiva dedicación al trabajo, el exceso de

responsabilidades, la ambigüedad respecto a las propias responsabilidades, la sobreimplicación
con los clientes, las expectativas poco realistas sobre el éxito de la terapia, la necesidad de ser
correspondido por el cliente (que este dedique tanto esfuerzo como el terapeuta a la intervención)
y trabajar exclusiva o principalmente con determinado tipo de pacientes (gravemente deprimidos,
suicidas, agresivos, con personalidad antisocial, con trastorno por estrés postraumático subsecuen-
te a acción humana, apáticos o poco motivados).
Para prevenir y/o manejar el desgaste profesional, hay que organizar el trabajo de
modo que haya suficientes descansos, mantener una vida familiar, social y de ocio (durante las
que no se piense en el trabajo), cuidar la salud (sueño, alimentación, ejercicio), reestructurar las
posibles creencias de que se es el único o principal responsable de los cambios de los pacientes y
de que estos deben estar tan motivados y trabajar tan duro como el terapeuta, no asumir responsa-
bilidades que corresponden a otros, ser consciente de los propios límites, formar un grupo de apo-
yo con otros colegas para compartir soluciones y frustraciones y establecer expectativas realistas,
trabajar con una diversidad de clientes y no sólo con aquellos muy difíciles, y aprender nuevos
abordajes terapéuticos.
Si el desaliento es muy intenso, conviene tomarse unas vacaciones o pedir una baja y
buscar ayuda para solucionar el problema. Si uno no aprende a cuidarse de sí mismo, difícilmente
podrá ayudar a los demás. Es posible que un psicólogo sea reacio a admitir que puede necesitar
ayuda, pero su profesión no le inmuniza contra el hecho de poder tener también problemas.
SITUACIONES PROBLEMÁTICAS POR PARTE DEL CLIENTE
Estas dificultades vienen enumeradas en la siguiente tabla:

Habilidades - 40
Dificultades por parte del cliente
- El cliente no acude a consulta voluntariamente, sino presionado o llevado por otros.

- Al cliente le cuesta hablar de sus problemas.
- El cliente no quiere contestar ciertas preguntas o hablar de ciertos temas.
- El cliente responde muy brevemente a las preguntas.
- El cliente divaga (se va de tema) de modo improductivo.
- El cliente es prolijo (demasiado extenso) en sus respuestas o explicaciones.
- El cliente llora.
- El cliente manifiesta que para seguir como está no merece la pena seguir viviendo.
- El cliente hace preguntas sobre creencias o comportamientos del terapeuta que este considera
mejor no responder (p.ej., de tipo religioso, sexual, político).
- El cliente expresa o da a entender que el terapeuta puede tener muy poca experiencia en ca-
sos como el suyo (p.ej., por la juventud del mismo).
- El cliente expresa o da a entender que si el terapeuta no ha pasado por su problema difícil-
mente le podrá comprender y tratar eficazmente.
- Se sospecha que el cliente inventa o falsifica datos importantes deliberadamente.
- El cliente da permiso para que el terapeuta entreviste a una persona allegada, pero luego
quiere saber algo que ha contado y que es confidencial.
- El cliente quiere que el tratamiento comience cuanto antes, incluso sin haber acabado la eva-
luación.
- El cliente duda de si le merece la pena iniciar el tratamiento
- El cliente no da permiso para que colabore en la terapia algún familiar.
- El cliente llega tarde.
- El cliente no acude a algunas sesiones y no avisa.
- El cliente intenta frecuentemente prolongar las sesiones.
- El cliente abusa de las llamadas telefónicas.
- El cliente interrumpe continuamente la aplicación del tratamiento. Aprovecha cualquier mo-
mento para hablar de lo mala que ha sido la semana, lo mucho que sufre, etc.
- El cliente desarrolla hacia el terapeuta actitudes excesivamente positivas o negativas (amor,
deseo sexual, antipatía, cólera).
- El cliente se comporta agresivamente en la consulta.
- El cliente no acude a consulta voluntariamente, sino presionado o llevado por otros

(familiares, amigos, otros profesionales). Lo primero es poner un énfasis especial en ganarse su
confianza rompiendo el hielo y hablando con él de temas que le interesen; el terapeuta puede
basarse en información previa (p.ej., datos personales) u objetos que el cliente lleva encima o bien
preguntarle a qué se dedica, dónde le gustaría estar en este momento o cuáles son sus aficiones. Si
se trata de un niño, puede iniciarse algún juego o dibujo con él. No importa que esta fase se alar-
gue, ya que es más importante intentar establecer una buena relación que conseguir de entrada el
máximo de información posible. Incluso puede volverse a la misma posteriormente cuando el
paciente sigue poco comunicativo y puede aprovecharse algún tema que haya mencionado en la
conversación. De todos modos, no conviene alargar esta fase cuando el cliente prefiere entrar en
materia.
Si el cliente se muestra poco comunicativo, puede empatizarse con él (reconocer que

viene más o menos obligado y que la situación es incómoda para él). Por otra parte, hay que ase-
gurarle que lo que diga será confidencial (salvo las excepciones legales) y que no se va a hacer
nada con lo que no esté de acuerdo (el ingreso de una anoréxica grave sería una excepción,
p.ej.) y explicar cuál va a ser el papel del psicólogo en su caso; también puede preguntarse al
cliente sobre qué piensa que hace un psicólogo y corregir las posibles creencias equivocadas que
Habilidades - 41
tenga.
Luego, puede preguntársele si hay alguna cosa en su vida que le preocupe o que le
gustaría comentar. Si dice que no, se le puede preguntar qué cree que ha llevado a otras per-
sonas a hacerle venir o qué piensan que le pasa y, luego, qué opina él al respecto; las respuestas
del cliente se aprovechan para formular nuevas preguntas sobre el problema o temas relacionados.
Si el paciente dijera que no sabe por qué le han hecho venir, se le podría explicar lo que han
dicho las otras personas (con las que se ha hablado previamente) y se le pediría su opinión. Al
igual que en el caso anterior, se aprovechan las intervenciones del cliente para seguir indagando.
Si la persona sigue poco o nada dispuesta a hablar de sus problemas, se puede intentar
descubrir si hay algo que le gustaría cambiar, aunque no esté relacionado con el problema ori-
ginal o sea simplemente un aspecto menos importante de este o una consecuencia del mismo. Por
ejemplo, en el caso de una anoréxica puede prestarse atención inicialmente a ciertas consecuen-
cias de su problema que le preocupan (insomnio, tristeza, aislamiento, irritabilidad); más adelante,
puede hacérsele ver que la normalización del peso es un requisito indispensable para solucionar
estos otros problemas.
Si el cliente sigue algo dubitativo, pueden analizarse con él los pros y contras de seguir
viniendo y/o proponerle que se comprometa a venir un cierto número de sesiones antes de
decidir si desea continuar o no. O bien, si está muy dubitativo y tiene capacidad legal de decisión,
que valore en casa los pros y contras de volver o no y quedar para otra sesión o, si no desea
comprometerse, que llame por teléfono caso de querer volver. Si el análisis de los pros y los con-
tras no resuelve la situación satisfactoriamente, otras posibilidades son que el cliente hable con un
ex-paciente o con un paciente “veterano” o trabajar no con el paciente, sino con la persona que
lo ha traído. En el caso de un cliente al que el juez ha dado la opción de cárcel o tratamiento,
pero no quiere realmente tratarse se le puede decir que tiene la posibilidad de rechazar la terapia o
asumir las consecuencias.
Finalmente, algunos clientes vienen presionados por otro profesional (p.ej., un médico),
pero piensan que su problema no es psicológico; esto ocurre frecuentemente en personas con
trastornos psicosomáticos. En estos casos, el terapeuta debe: a) preguntar al cliente si el profesio-
nal que le ha derivado le ha explicado por qué le ha pedido ir al psicólogo y cuál es esta explica-
ción, b) explicarle al cliente en términos generales el proceso de evaluación que se llevará a cabo,
c) reconocerle la existencia de problemas o síntomas físicos, d) llevar a cabo la evaluación, y e)
ofrecer una explicación que integre factores físicos y psicológicos e incorpore, a ser posible, la
explicación del otro profesional.
- Al cliente le cuesta hablar de sus problemas. Cuando a un cliente le cuesta hablar en ge-
neral, no debe comenzarse a hablar de sus problemas, sino de temas que le interesen o, al menos,
que no le resulten perturbadores. Por otro lado, cuando al cliente le cuesta hablar específicamente
de sus problemas, existe la tentación de decirle que hable tranquilamente, que no tiene nada que
temer y que confíe en el terapeuta, el cual está allí para ayudarle; esto no suele funcionar. Otras
soluciones más eficaces para reducir la ansiedad y desbloquear la inhibición se presentan a conti-
nuación. Sea cual sea la opción u opciones elegidas, hay que reforzar verbal y no verbalmente que
el cliente hable.
a) Reconocer que es difícil hablar de cuestiones íntimas y dificultades con una persona
desconocida, aunque sea psicólogo, que a otra gente también le pasa y que es comprensi-
ble que así sea.
b) Valorar si al cliente le preocupa algo de la situación de entrevista y alentarle a hablar
de ello.
c) Pedir al cliente que conteste algún cuestionario y utilizar la información obtenida para
continuar la entrevista.
Habilidades - 42
d) Hacer preguntas cerradas en vez de abiertas hasta que se encuentre más cómodo.
e) Dar un paseo en lugar de llevar a cabo una entrevista formal.
f) Hacer algún ejercicio de respiración o de relajación rápida si el cliente está alterado.
g) Un último recurso es pedir al cliente que escriba algo sobre sus preocupaciones y que lo
traiga a consulta la próxima vez para leerlo o para que lo lea el terapeuta.
- El cliente no quiere contestar ciertas preguntas o hablar de ciertos temas. Posibles indi-
cadores son el silencio prolongado, la brevedad de la respuesta, desviar el tema, las expresiones
no verbales y, naturalmente, la negativa explícita. A no ser que haya una razón de urgencia (p.ej.,
pensamientos de suicidio), no conviene insistir cuando un tema se plantea por vez primera; es
más útil mostrar empatía hacia la vacilación o renuencia del paciente y comentar que, si conviene,
ya se abordará de nuevo el tema más adelante. Una cuestión que el cliente no quiere abordar en el
momento actual, puede explorarse posteriormente cuando tenga una mayor confianza en el tera-
peuta o haya cambiado su perspectiva sobre la importancia de la misma. Si llegado el momento, el
cliente quiere seguir sin revelar información sobre un tema que el terapeuta considera importante,
se le puede preguntar qué cree que pasaría si hablara del tema y responder con empatía sobre lo
difícil o doloroso que le puede resultar; luego se podrían discutir con él los beneficios de abordar
el tema.
Cuando se sospecha a priori que el cliente es remiso a proporcionar cierta informa-

ción, pueden emplearse las siguientes estrategias: a) Aproximación gradual: se introduce prime-
ro un tema relacionado y se observa la reacción del cliente y si este colabora, se pasa a otra cues-
tión más próxima. b) Decir algo del tipo: “Muchas personas con problemas similares a los su-
yos o que se encuentran en situaciones parecidas comentan que... (o tienden a...). ¿Le sucede a
usted esto?”. Esta estrategia implica aceptación y “normaliza” la posible deficiencia personal del
cliente.
- El cliente responde muy brevemente a las preguntas. Esto puede ser debido a diversas
razones: haber venido presionado a terapia, estar emocionalmente inhibido, no querer hablar de
ciertos temas y presentar una tendencia a responder lacónicamente. Posibles soluciones para las
tres primeras causas han sido ya discutidas anteriormente. Por otra parte, cuando un cliente tiende
a ser breve en sus respuestas, existen varias estrategias útiles, de las cuales la primera parece la
más recomendable: a) animar al cliente a continuar y a explicar un poco más, poniendo quizá
algún ejemplo; b) repetir o parafrasear la última frase o lo que ha dicho el cliente y quedarse
mirándolo en actitud de espera; c) permanecer en silencio y mirarle con actitud de espera. Si en
alguna ocasión se emplea alguna de estas dos últimas estrategias y parece no funcionar, hay que
utilizar a continuación el aliento verbal. Dos inconvenientes de la estrategia de permanecer en
silencio, sobretodo si se emplea repetidamente, son que el cliente puede dudar de la experiencia y
conocimientos del terapeuta y que piense que este se muestra indiferente y lejano.
En ocasiones un cliente no responde a una determinada pregunta o lo hace muy bre-

vemente debido a que no ha pensado suficientemente sobre el tema. Así, a un cliente le puede
resultar difícil recuperar información sobre aspectos positivos de sí mismo o de su pareja, sobre
algunas situaciones que le alteran emocionalmente o sobre ciertos pensamientos no adaptativos.
En estos casos, conviene decirle al cliente que se tome su tiempo para pensar para ver si puede
decir algo más al respecto y dejarle el tiempo correspondiente. Si es necesario, pueden utilizarse
ayudas como formular nuevas preguntas, mencionarle posibles ejemplos, etc. De todos modos,
con frecuencia será necesario acudir a otros medios más eficaces tales como el autorregistro, los
cuestionarios de reconocimiento, simulación o imaginación de situaciones, etc.
- El cliente divaga (se va de tema) de modo improductivo. El paciente se pierde en ideas

periféricas sin responder a la cuestión planteada; varios ejemplos pueden verse en Fernández y
Rodríguez, (2002a, págs., 63-66). A continuación se presentan diversas estrategias útiles para
manejar este dificultad (véanse ejemplos en Hersen y van Hasselt, 1998, cap. 10), aunque es pro-
Habilidades - 43
bable que muchas veces no funcionen con clientes que presentan manía, trastorno obsesivo grave
o intoxicación por sustancias. Ejemplos de las estrategias b, c y d pueden verse en la tabla 1.
a) Hay que evitar reforzar la divagación mediante asentimientos de cabeza, otras señales
de escucha (contacto ocular sostenido, inclinación postural hacia el cliente) o la toma de
notas.
b) Por otra parte, debe reconducirse al cliente hacia el tema objeto de interés, ya sea al final
de la divagación, si esta es breve, o interrumpiéndole en caso contrario. Además, hay que
reforzar las respuestas o contenidos relevantes. Si la divagación continúa, será necesario
evitar las preguntas abiertas y hacer preguntas progresivamente más cerradas o dirigi-
das. No hay que tener miedo de interrumpir al cliente y reconducirlo cuando sea necesa-
rio, aunque, eso sí, hay que hacerlo con tacto (véase el punto d).
c) Si se sospecha que la divagación es un medio para evitar la discusión de ciertos temas,

puede plantearse esto tentativamente al cliente e incluir un reflejo de la emoción impli-
cada. Así, podría decírsele: “Silvia, no sé si estará de acuerdo conmigo en que cuando to-
camos el tema de su familia, usted pasa a hablar de otras cosas; parece que esta es una
cuestión que le incomoda. ¿Qué es lo que le preocupa exactamente?”. Esta intervención
dirigida a los motivos de la divagación suele hacerse una vez que se ha establecido una
cierta relación de confianza con el cliente.
d) Un cliente puede reaccionar de forma negativa cuando el terapeuta le interrumpe o le

sugiere que quizá esté evitando determinado tema. Para suavizar esta reacción, el tera-
peuta puede hacer primero algún comentario empático que refleje lo que el paciente
ha dicho y siente y luego proceder con la intervención directiva. Por ejemplo, si se
pregunta a un cliente si ha estado ingresado anteriormente alguna vez por problemas psi-
quiátricos y contesta hablando de lo mal que se encuentra y del poco apoyo que recibe de
su familia, puede reflejarse esta información y malestar antes de solicitarle de nuevo si ha
sido ingresado en alguna ocasión por motivos psicológicos.
e) Si la tendencia a divagar persiste, hay que explicar amablemente al cliente que los conte-
nidos a comentar son infinitos, pero que el tiempo disponible en la terapia es limitado y
debe ser reservado para los temas más importantes de cara a la resolución de sus proble-
mas. Por tanto, se le pide que se circunscriba al tema de interés. Con algunas personas
puede ser necesario incluso convenir una señal para indicarles cuándo están divagando.
Esto mantiene la sesión sobre sus objetivos y ayuda al cliente a centrar su pensamiento
más eficazmente. Si todo lo anterior falla, puede ser necesario llevar a cabo un breve en-
trenamiento para que el cliente aprenda a centrarse en la información pertinente o rele-
vante.
- El cliente es prolijo (demasiado extenso) en sus respuestas o explicaciones. Aunque el

paciente termina por centrarse en el tema de interés, introduce muchos detalles innecesarios, con-
tenidos irrelevantes o anotaciones al margen. Puede tratarse de su forma habitual de comunicarse
o bien puede obedecer a una necesidad de desahogarse, lo cual puede permitirse en una primera
sesión o en situaciones especiales. Las estrategias a adoptar son similares a las comentadas en los
apartados “a”, “b” y “e” para el caso de la divagación, aunque dirigidas a conseguir que el cliente
sea más conciso en vez de que permanezca centrado en un tema. Algunos clientes pueden aducir
que cuentan muchas cosas en detalle para que así el terapeuta pueda comprender mejor lo que les
pasa; en estos caos, hay que reconocerles su buena disposición al tiempo que se les dice que no se
preocupen, que cuando se considere necesario que aporten más información, ya se les pedirá.
En ocasiones, el paciente es excesivamente prolijo no al hablar, sino al rellenar los auto-

Habilidades - 44
rregistros. En estos casos, se le valora al cliente el esfuerzo realizado, pero se le comenta que
como revisar autorregistros extensos consume mucho tiempo de la terapia, tiene que intentar sin-
tetizar lo fundamental de la información escrita. Para ello, pueden tomarse un par de las situacio-
nes registradas y discutir con él de qué forma alternativa y más breve las podía haber completado.
Si el problema persiste porque al cliente le cuesta expresarse sintéticamente, se le puede enseñar
más sistemáticamente –mediante instrucciones, modelado, práctica y retroalimentación– a expre-
sar concisamente lo que plasma de forma tan extensa. Otra posible solución es modificar el auto-
rregistro, de modo que las categorías abiertas (p.ej., sensaciones experimentadas, pensamientos
tenidos) sean sustituidas por categorías cerradas que presenten una lista de las sensaciones o pen-
samientos para que el cliente tenga simplemente que marcar los oportunos en su caso. En cuanto
al apartado situación, puede acotarse con una serie de preguntas que tengan un espacio limitado
para escribir.
- El cliente llora. Cuando el llanto es una respuesta emocional, lo más aconsejable es perma-
necer en silencio con actitud empática hasta que se tranquilice el cliente, aunque esto lleve algu-
nos minutos; puede ofrecerse un pañuelo de papel al paciente si no lleva ninguno. Interrumpir
prematuramente el llanto es más un alivio del malestar del terapeuta que un beneficio para el
cliente. Si el cliente intenta controlarse rápida y repetidamente sin conseguirlo o lo consigue a
costa de largos silencios, se le puede decir que no reprima su llanto, que se permita llorar lo que
necesite; asimismo, se le puede indicar que el llanto es una respuesta natural ante lo que le pasa y
que les ocurre también a otras personas. Cuando el llanto es muy persistente, el terapeuta puede
salir un rato del despacho (o el cliente, si así este se siente más cómodo). Terminado el llanto y
en función del estado anímico del cliente, puede optarse por una de las siguientes alternativas: a)
continuar con la sesión en el punto en que se había dejado; b) seguir hablando del tema que le
preocupa, pero posponiendo para más adelante los aspectos más dolorosos; o c) posponer el
tema para un poco más adelante.
Aunque es muy poco habitual, en ocasiones llorar es tan frecuente y duradero a lo largo
de diversas sesiones que interfiere en la marcha de la terapia. En este caso hay que enseñar al
cliente alguna estrategia de autocontrol para evitar o reducir el llanto. Entre estas estrategias se
encuentran la distracción, la respiración, las autoinstrucciones para no llorar y para distanciarse
emocionalmente, y la fijación de uno o más periodos breves de tiempo limitado para poder llorar.
En ocasiones el llanto puede no ser una respuesta emocional, sino un modo de evitar el
abordaje o la profundización de temas no deseados o bien una manera de obtener más aten-
ción del terapeuta. En estos casos, conviene analizar con el cliente este tipo de conducta y sus
antecedentes y consecuencias (tanto en la consulta como fuera de ella), y enseñarle modos alterna-
tivos de afrontar las situaciones desencadenantes del llanto. Las posteriores ocurrencias del llanto
no deben ser reforzadas con atención o permitiendo que cumplan su función de evitación, sino
servir de estímulo para analizar con el cliente lo que ha desencadenado su llanto y lo que podría
hacer en lugar de ello.
- El cliente manifiesta que para seguir como está no merece la pena seguir viviendo. Esto
debe ser abordado con prioridad. Un error frecuente es no evaluar el tema del suicidio o hacerlo
superficialmente. Los motivos fundamentales para esto son la propia incomodidad del terapeuta
(que nunca debería prevalecer sobre el bienestar del cliente) o pensar que será negativo para el
cliente porque puede hacerle sentir mucho peor y aumentar incluso el riesgo de suicidio. Por el
contrario, evaluar los aspectos posiblemente relacionados con el suicidio hace que el cliente se
sienta apoyado y comprendido, lo cual suele ser beneficioso para su estado de ánimo, y permite
además intervenir para reducir el riesgo de suicidio. En el caso de que este riesgo fuera elevado y
no se evaluara, el cliente podría llegar a suicidarse sin que el terapeuta hubiera hecho nada para
evitarlo.
Cuando el paciente plantea directa o indirectamente el tema del suicidio, se le anima a

Habilidades - 45
hablar libremente del tema, sin interrumpirle. Luego, pueden hacerse las preguntas pertinentes, de
modo que finalmente queden evaluados diversos aspectos:
# Razones para pensar en el suicidio, tales como escapar de una situación que se
percibe como desesperada (discordia o ruptura matrimonial, fracaso escolar, pérdida
real o percibida de un ser querido, pérdida de empleo, enfermedad física o trastorno
psiquiátrico grave, encontrase solo, graves dificultades económicas o legales, cambio
en el estatus socioeconómico, violencia doméstica, abuso sexual), llamar la atención
y producir algún cambio interpersonal, vengarse o reunirse con un ser querido.
# Pensamientos e impulsos de suicidio: contenido, frecuencia, intensidad, duración,
controlabilidad.
# Actitud hacia los pensamientos/deseos de suicidio (rechazo, ambivalencia, acepta-
ción).
# Control percibido sobre la acción de suicidio (en qué grado se cree que se va poder
evitar).
# Factores que dificultarán el posible suicidio (sentido de responsabilidad hacia la

familia, creencias religiosas contrarias al suicidio, apoyo social, niños en casa, emba-
razo, consecuencias caso de fallar el intento, irreversibilidad, etc.) e importancia de
estos.
# Búsqueda de soluciones y de apoyo social ante la situación que ha conducido a
pensar en el suicidio. Y, en general, recursos y limitaciones del paciente (habilidades
de afrontamiento, habilidades de solución de problemas, amplitud de intereses, per-
feccionismo, impulsividad, desesperanza, pensamiento dicotómico).
# Razones para vivir, deseo de vivir, deseo de morir, predominio de las razones para
vivir o para morir.
# Deseo de suicidarse. Esto puede implicar: a) realizar un intento activo de suicidio, b)
llevar a cabo un intento pasivo de suicidio [dejar la vida/muerte en manos del azar
(p.ej., no mirar al cruzar la calle), o c) evitar los pasos necesarios para salvar la vida
(p.ej., un diabético que deja de tomar insulina)].
# Intentos previos de suicidio: número, fechas, preparativos para los mismos y forma
de llevarlos a cabo, grado de premeditación, grado de letalidad (real y percibida), in-
tención de morir asociada a los mismos, razones para los intentos, acontecimientos
vitales asociados a los mismos, motivos por los que falló el intento (entre otros, el
paciente pudo planificar el ser descubierto), reacciones del cliente al no morir, reac-
ciones de los demás, si hubo ingreso o tratamiento posterior, repercusiones posterio-
res, disponibilidad actual o futura del método ideado, sensación de capacidad para
llevar a cabo el intento. Si hay varios intentos, puede indagarse el más reciente y el
más grave. A la hora de describir un intento es útil que el paciente lo haga del princi-
pio al final como si fuese una película.
Es importante explorar también los intentos de suicidio en que la persona paró

antes de hacerse daño (p.ej., ir hasta un puente, pero no tirarse) y los planes pre-
vios de suicidio no llevados a cabo. Conviene tener en cuenta que la mayoría de los
suicidas no tienen una historia conocida de intentos previos y se suicidan al primer
intento conocido.
# Búsqueda actual de información sobre métodos de suicidio. Por ejemplo, en in-

ternet existen páginas web que aportan información muy detallada. Recordar que
haber pensado en un método no implica necesariamente tener un plan concreto de
suicidio.
Habilidades - 46
# Existencia de un plan de suicidio o si se está pensando en uno: en qué consiste,

grado de letalidad (real y percibida), disponibilidad actual o futura del método idea-
do, coraje/habilidad para quitarse la vida, grado de seguridad de intentar suicidarse,
tiempo de existencia del plan, momento en que piensa llevarse a cabo. En algunos
casos, habrá que estar atento a si el suicida potencial piensa matar antes a otras per-
sonas (p.ej., para que no sufran o por ideas persecutorias).
# Pasos dados para llevar a cabo el plan: ensayo imaginal del plan, preparación real
(p.ej., recolección de píldoras, consecución de una pistola), nota de suicidio, prepara-
tivos finales ante la anticipación de la muerte (testamento, donaciones, seguros) y
medidas tomadas para no ser descubierto.
# Historia de suicidio en familiares cercanos.
# Otros factores de riesgo no mencionados hasta el momento y de los que no se dis-

ponga de datos en la historia clínica: presencia de ciertos trastornos (depresión, abu-
so/dependencia de sustancias, esquizofrenia, trastorno por estrés postraumático,
anorexia nerviosa, trastorno de personalidad límite, conducta antisocial), desesperan-
za, impulsividad, anhedonia, hospitalización psiquiátrica reciente, ser dado de alta
tras un ingreso hospitalario por ciertos trastornos (afectivos, esquizofrenia, trastorno
de personalidad límite), enfermedad física grave, historia de maltrato físico o abuso
sexual, vivir solo, ocurrencia de ataques de pánico, exposición a conductas suicidas
en personas cercanas o a través de medios de comunicación, orientación homosexual
o bisexual.
# Finalmente, y si no ha surgido durante la evaluación previa, debe explorarse cual-

quier ideación suicida que el paciente pueda tener durante la entrevista, si anti-
cipa pensamientos de suicidio al dejar la consulta y qué haría si los tuviera. Esto
ayuda a valorar el riesgo de suicidio y a decidir las acciones a emprender.
Es conveniente hablar con otras personas (familiares, amigos profesionales sanitarios,

compañeros de trabajo) como fuente de información, para lo cual se solicita al paciente el permiso
correspondiente. Este contacto es especialmente importante en los casos en que el paciente niegue
la existencia de pensamientos suicidas o intentos de suicidio y existan dudas al respecto. Esto
permitirá obtener y contrastar información sobre los problemas del paciente y sobre posibles con-
ductas suicidas.
Una vez evaluado el riesgo de suicidio, hay que decidir si el tratamiento se hará en ré-
gimen externo (cuando el riesgo de suicidio es leve o moderado) o interno (cuando el riesgo es
elevado). Siguiendo a Kleespies y Dettmer (2000), un cliente con riesgo moderado puede ser
alguien con algunos factores predisponentes (p.ej., diagnóstico de esquizofrenia crónica, varón,
menor de 40 años), algunos factores agudos de riesgo (desaliento por las dificultades para seguir
adelante, desesperanza leve a moderada, ideación suicida episódica con un plan, pero sin intento
inmediato) y algunos factores protectores que comienzan a debilitarse (el paciente vive con sus
padres que empiezan a tener problemas de salud que van empeorando su funcionamiento). Un
cliente con riesgo elevado puede ser alguien con algunos factores predisponentes (30 años de
abuso de alcohol, divorcio en el pasado, hermano suicida, maltrato durante la infancia), numero-
sos factores agudos de riesgo (despido laboral debido a problemas con el alcohol, pérdida de una
relación afectiva, humor deprimido, un plan de suicidio con un intento serio) y escasos o nulos
factores protectores (carencia de hogar, alejamiento de la familia y amigos, incumplimiento del
tratamiento).
Para ayudar a un paciente potencialmente suicida es fundamental saber ver las co-
sas como él las ve y comprender sus razones para el suicidio. El paciente puede estar motivado
Habilidades - 47
por la desesperanza en solucionar problemas de la vida real (fracaso en la escuela, pérdida de em-
pleo, ruptura de una relación, situación económica muy mala), por el deseo de acabar con un esta-
do emocional enormemente doloroso que percibe como interminable o por llamar la atención con
el deseo de obtener amor, expresar hostilidad o vengarse. Esta razón de llamar la atención es me-
nos frecuente y lleva a intentos menos graves, pero no debe trivializarse; en ningún caso se acon-
seja decir algo como: "bien, si quiere suicidarse, hágalo". La falta de apoyo demostrada de este
modo puede empeorar el estado del paciente y facilitar un intento posterior de suicidio.
El objetivo inicial que se persigue es intervenir prontamente para reducir el riesgo de

suicidio. Para ello, hay que mostrar verdadero interés por el paciente, aceptarlo como es (sin mos-
trar, enfado, ansiedad o desaliento), implicarlo en la terapia y trazar conexiones con la siguiente
sesión (p.ej., cosas que se seguirán haciendo para ayudar al paciente). Las líneas de actuación de
la terapia incluyen las siguientes:
# Pedir al cliente que escriba y analice los pros y contras a corto y largo plazo, para
sí y para los demás, de la opción de suicidarse: ¿qué razones tiene para vivir y cuá-
les para morir? Si el paciente tiene dificultades en listar razones para vivir, ya que las
pasa por alto o las minusvalora, se le puede pedir que piense en razones que tuvo en
épocas anteriores y luego se pasa a ver cuáles de estas son también válidas en el pre-
sente o en el futuro. Es importante, repasar las diferentes áreas de su vida (familia,
pareja, hijos, amigos, trabajo, etc.) y hacer un listado lo más detallado posible. No
hay que dar al paciente la impresión de que se intenta disuadirle del suicidio, ya que
esto podría ponerle en contra, sino la de que se le intenta ayudar a tomar una decisión
razonada.
# Una vez identificadas las razones para vivir y para morir, hay que ver por una parte si
existen interpretaciones incorrectas (p.ej., he hecho desgraciada a mi familia) y
creencias disfuncionales (p.ej., no puedo vivir sin un hombre), las cuales pueden so-
meterse a reestructuración cognitiva para que el paciente compruebe que existen
otras interpretaciones alternativas y menos negativas de ver las cosas, y otras creen-
cias más adaptativas.
# Por otra parte, si existen situaciones problemáticas no resueltas que pueden favorecer
el suicidio (problemas laborales o académicos, desempleo, relaciones interpersonales
insatisfactorias), será útil utilizar la resolución de problemas para encontrar posibles
soluciones viables (p.ej., localizar formas de obtener ayuda económica hasta encon-
trar un nuevo empleo, probar nuevos modos de encontrar trabajo). Naturalmente, el
paciente deprimido puede rechazar pesimistamente cualquier alternativa que se le
proponga, pero dada la forma distorsionada que este tiene de ver las cosas, el tera-
peuta no debería aceptar de entrada este rechazo sin una consideración más detallada.
Puede ser útil hacer reflexionar al cliente sobre otras situaciones difíciles que ha su-
perado en la vida y explicar casos de otros pacientes que han estado en situaciones
como la suya y la han superado. También puede organizarse alguna entrevista con
alguno de estos ex-pacientes.
# También puede ser útil enseñar habilidades para saber regular las emociones
fuertes y emplear la técnica de la proyección temporal para imaginar cómo serán
las cosas dentro de un tiempo.
# En casos graves de depresión puede utilizarse un coterapeuta de apoyo (colaborador

del psicólogo) entrenado para movilizar al cliente. Por ejemplo, ir a buscarle a casa o
quedar con él fuera de la consulta y hacer actividades gratificantes. En este sentido,
el colaborador hace el papel de “muleta” para que el cliente pueda empezar a andar.
En ocasiones, es necesario empezar con actividades muy simples como pasear y diri-
Habilidades - 48
gir la atención del cliente hacia el entorno (fijarse en los escaparates, los árboles, el
sol, etc.).
# Trabajar con la familia para obtener el apoyo de esta y cambiar pautas perjudiciales
de interacción.
Por otra parte, hasta que se supere la crisis, conviene adoptar algunas medidas:
. Incrementar la frecuencia de las sesiones o de los contactos telefónicos y proporcio-

nar un número de teléfono de 24 horas para contactar en caso de urgencia.
. Obtener el permiso del paciente para avisar a la familia y/o personas allegadas con
el fin de que obtenga apoyo social y haya alguien que pueda observar posibles signos
de riesgo. Además, la familia puede dar información que permita comprender y ayu-
dar mejor al cliente; puede ser necesario evaluar el contexto familiar e intervenir en
el mismo. Por otra parte, puede ser conveniente ponerse en contacto con el psiquia-
tra del cliente.
. Establecer un contrato en el que: a) se describa brevemente la situación por la que

está pasando el paciente; b) el terapeuta se comprometa a estar disponible en caso de
necesidad a través de contacto telefónicos o visitas anticipadas; y c) el paciente se
comprometa hasta la próxima visita a esperar y no poner en peligro su vida (ni direc-
ta ni indirectamente), a mantener alejados los medios potencialmente letales y a avi-
sar al terapeuta o a un centro de intervención en crisis si corre el peligro de causarse
daño. Conviene que el paciente lleve encima este contrato o lo tenga en un lugar vi-
sible. Cuando se propone el contrato, conviene estar atento a la comunicación no
verbal del paciente para captar sus posibles vacilaciones o ambivalencia; si estas
existen, conviene preguntar por las cosas que no acaban de verse claras o por las di-
ficultades percibidas.
Estos contratos no parecen recomendables para pacientes agitados, psicóticos,

impulsivos o bajo la influencia de sustancias adictivas. Además, dado que la eficacia
de los contratos depende de una buena relación terapéutica, tampoco se recomiendan
en unidades de emergencia o para pacientes nuevos.
. Seguir reevaluando el riesgo de suicidio y consultar con un colega en caso necesa-

rio. Si la situación se complica en exceso, puede remitirse al cliente a un centro de
intervención en crisis o ponerse en contacto con un servicio psiquiátrico para me-
dicarlo y hospitalizarlo. Si el riesgo de suicidio es inminente, no debe dejarse solo
al paciente, sino hacer las gestiones delante de él para que sea trasladado a un hospi-
tal (p.ej., por familiares); además, hay que explicarle que es mejor que sea visto por
otros profesionales cualificados para evaluar mejor su caso. La mayoría de los pa-
cientes aceptan la hospitalización e incluso aquellos que son internados obligatoria-
mente suelen terminar por darse cuenta de que se ha hecho en su beneficio. El alta
del hospital es para algunos pacientes un periodo de mayor riesgo de suicidio, por lo
que conviene seguir evaluando la ideación, planes e intentos suicidas.
. Si un paciente no da su consentimiento para tratar sus conductas suicidas y se

piensa que puede poner su vida y/o la de otros en peligro, entonces el terapeuta pue-
de quebrantar en parte la confidencialidad y comunicar a otras personas (médicos
psiquiatras, familiares, policía) la información necesaria para proteger al paciente y a
otros.
Habilidades - 49
- El cliente hace preguntas sobre creencias o comportamientos del terapeuta que este
considera mejor no responder (p.ej., de tipo religioso, sexual, político). La mejor estrategia
puede ser responder con alguna pregunta del tipo “¿por qué me pregunta esto?” o “¿qué signifi-
caría para usted que yo le contestara X o Y?”. La idea es explorar las implicaciones para el pa-
ciente y hacerle ver que contestar dichas preguntas no es oportuno o pertinente para la terapia. Si
el cliente insiste en saber la respuesta, se le dice o repite de un modo claro y amable que no es
oportuno responder y se sigue con la sesión. Un posible ejemplo sería: “Entiendo que tenga cierta
curiosidad sobre……, pero lo importante para la terapia ahora es centrarnos en……”.
- El cliente expresa o da a entender que el terapeuta puede tener muy poca experiencia
en casos como el suyo (p.ej., por la juventud del mismo). El terapeuta puede empezar manifes-
tando al cliente que comprende que esté preocupado por ello. En cuanto a la experiencia específi-
ca, si es relativamente extensa a pesar de la edad, hay que explicar al cliente la experiencia que
se tiene en casos como el suyo. Si la experiencia es limitada, debe reconocerse esto al cliente,
pero indicarle también la formación específica recibida, que se está siendo supervisado por un
profesional experimentado (si esto no fuera así, debería derivarse al cliente a un terapeuta cualifi-
cado) y que se pondrá el máximo interés para ayudarle a solucionar su problema. Por otra parte,
conviene plantear al cliente que es libre de tomar la decisión que quiera y que, si lo desea, se le
facilitará el contacto con otros terapeutas que tengan más experiencia. Es más, también puede
decírsele que si en algún momento se valora que no se le va a poder seguir ayudando adecuada-
mente, se le comunicará y se le derivará a otro profesional.
- El cliente expresa o da a entender que si el terapeuta no ha pasado por su problema

difícilmente le podrá comprender y tratar eficazmente. Puede empezarse reforzando al cliente
por plantear su duda. Luego, hay que reconocer que es realmente imposible comprender total-
mente a otra persona si no se ha sufrido el problema e incluso habiéndolo tenido, ya que las for-
mas de vivenciarlo o las circunstancias del mismo pueden ser muy diferentes. Sin embargo, se
explica también al cliente que puede conseguirse un nivel suficiente de comprensión para
ayudarle y tratar su problema por razones como las siguientes:
a) Se ha recibido una formación específica para potenciar la capacidad de comprensión.

b) Se tiene experiencia con personas que han padecido problemas similares.
c) Existen datos de que muchas personas con problemas similares al suyo han sido tratadas
eficazmente por psicólogos que no habían padecido dichos problemas.
d) En muchas ocasiones se han podido vivir y resolver emociones o problemas similares a
los manifestados por el cliente, aunque menos intensos (p.ej., ansiedad, tristeza, difi-
cultades con los hijos o la pareja).
e) Se dispone de la experiencia acumulada por otros terapeutas.
Asimismo, puede ser bueno buscar junto con el cliente ejemplos de personas cercanas que
contradigan su planteamiento (p.ej., familiares o amigos que han sido ayudados por psicólogos u
otras personas que no habían padecido el problema) y mejor aún ejemplos del propio cliente en
que haya conseguido comprender e incluso ayudar a solucionar problemas de otras personas sin
haberlos experimentado él mismo. Como punto final, se le puede decir al cliente que si en algún
momento tiene la sensación de no sentirse comprendido, lo manifieste abiertamente. Además,
puede decírsele que si en algún momento se valora que no se le va a poder seguir ayudando ade-
cuadamente, se le comunicará y se le derivará a otro profesional. Más aún, se le plantea que es
libre de buscar otro profesional en el momento que quiera.
- Se sospecha que el cliente inventa o falsifica datos importantes deliberadamente. Lo

primero es asegurarse de que esto es realmente así. En vez de dar por supuesta la existencia de
una invención o falsificación, lo mejor es emplear la técnica de la confrontación: presentar la
información contradictoria y solicitar la opinión del cliente al respecto. Cuando exista una inven-
ción o falsificación deliberada, un punto fructífero de discusión radica en analizar por qué el
Habilidades - 50
cliente hace eso. Puede ser el resultado de una desconfianza hacia el terapeuta, de un miedo a
desagradarle, de una creencia de que debe protegerse para evitar que el terapeuta le manipule o
bien de un intento de manipular al terapeuta.
- El cliente da permiso para que el terapeuta entreviste a una persona allegada, pero
luego quiere saber algo que ha contado y que es confidencial. Se informa al cliente que la
información que pide es confidencial, como lo es la que él proporciona, y que no se le puede dar
porque eso supondría traicionar la confianza del otro e incluso la suya propia: ¿qué confianza se-
guiría teniendo en un terapeuta que cuenta cosas confidenciales? Se le puede dar la alternativa de
que, si lo desea, pregunte directamente a la otra persona la información que desea conocer. Si
insiste (dice, p.ej., que a él no le importa que el otro conozca lo que ha dicho en sesión), se le pue-
de plantear cómo se sentiría si el terapeuta diera a la otra persona una información que él le ha
contado como confidencial y qué pensaría del terapeuta. Es muy raro que el cliente siga insistien-
do, pero si lo hiciera, se le vuelve a decir amablemente que no se le puede contestar y se continúa
con la sesión.
- El cliente quiere que el tratamiento comience cuanto antes, incluso sin haber acabado
la evaluación. Se le informa de lo que puede durar la evaluación y de que esta será breve, y se
justifica adecuadamente cada instrumento o método empleado. También se le explica con el apo-
yo de ejemplos que la evaluación es necesaria para tener una buena comprensión de su problema
y poder diseñar el tratamiento más eficaz para su caso. Además, conviene enfatizar que ciertas
tareas de evaluación, como por ejemplo los autorregistros, suelen tener efectos terapéuticos. Por
otra parte, puede reducirse la evaluación al mínimo esencial. Si a pesar de lo anterior, el cliente
insistiera en comenzar el tratamiento cuanto antes, puede empezar a aplicarse alguna técnica que
se prevea útil o que, al menos, no vaya a ser perjudicial; un posible ejemplo sería el entrenamiento
en respiración o relajación.
En caso de problemas graves, que requieran una intervención inmediata (por ejemplo,
en el caso de una joven con anorexia nerviosa), conviene: a) iniciar el tratamiento de forma rápi-
da, b) aplicar una intervención más intensiva (sesiones más frecuentes y/o de mayor duración y/o
controles telefónicos) y c) continuar con el proceso de evaluación.
- El cliente duda de si le merece la pena iniciar el tratamiento (p.ej., porque hace muchos
años que tiene el problema y cree que es muy difícil que se pueda solucionar). El paciente puede
haber venido inducido por otros o bien por propia iniciativa, a pesar de sus dudas. Posibles estra-
tegias a emplear en estos casos son: a) Reforzar el hecho de que plantee estas dudas y mostrar
empatía al cliente: “entiendo que tenga dudas de que su problema se pueda resolver puesto que
hace muchos años que le ocurre esto”. b) Evaluar las causas que le hacen pensar que no solucio-
nará su problema. Por ejemplo, qué tipo de tratamiento cree que se aplicará, si tiene información
sobre el tratamiento, si conoce a personas que no les haya funcionado, si está motivado para solu-
cionar su problema. c) Explicar, en líneas generales, en que consiste el tratamiento y ofrecer datos
sobre su eficacia. d) Hacer que el cliente identifique y valore los pros y contras de iniciar o no el
tratamiento. e) Acordar con el cliente que ponga a prueba el tratamiento durante un cierto
tiempo y/o abordar a modo de prueba una parte del problema, tras lo cual se evaluarán los resulta-
dos. f) Darle la posibilidad de hablar con otros clientes con un problema similar al suyo y que
están finalizando el tratamiento o en periodo de seguimiento.
A la hora de aplicar las estrategias anteriores, es importante intentar comprender el punto

de vista del cliente, comunicarle esta comprensión y ayudarle a explorar y resolver sus dudas por
sí mismo sin intentar convencerle directamente mediante argumentos, consejos o advertencias.
Si un paciente cree que el problema no tiene solución sólo en su caso, hay que indagar
qué le lleva a pensar esto y, si es posible, reestructurarlo. Si las bajas expectativas se deben a tra-
tamientos anteriores ineficaces, habrá que destacar las diferencias entre estos y la intervención
Habilidades - 51
actual, y señalar por qué esta última tiene más probabilidades de éxito.
Algunos clientes tienen miedo de que los cambios que puede generar el tratamiento
tengan consecuencias negativas (p.ej., pensar que si se comporta de forma más asertiva los de-
más no le aceptarán). En estos casos, conviene aplicar el programa de intervención de modo muy
gradual; esto proporciona seguridad al cliente y le permite comprobar si sus miedos están real-
mente fundados. Por otra parte algunos pacientes muestran resistencia a cambiar porque obtienen
beneficios de sus problemas (p.ej., no asumir determinadas responsabilidades o recibir la aten-
ción de sus familiares). En estos casos, es necesario abordar el problema con el cliente y buscar
conjuntamente alternativas más adaptativas que permitan obtener beneficios similares de formas
más adecuadas. La colaboración de otras posibles personas implicadas es también fundamental.
- El cliente no da permiso para que colabore en la terapia algún familiar. Si después de

explicar al cliente la conveniencia de que colabore la persona allegada, aquel se negara de entrada,
se podrían analizar con él los motivos de su negativa. En algunos casos, la objeción se basa en el
temor a que el otro se entere de ciertos temas que no se desea compartir y la solución es fácil: se
remarca que no se comunicará a la persona allegada ninguna información que el paciente no
desee. En otros casos, el cliente no quiere que el otro sepa que está recibiendo tratamiento, quizás
porque este otro no es partidario, o existe un grave conflicto marital y aquí la colaboración resulta
imposible. Si el cliente sigue renuente a dar su permiso, puede proponérsele algún tipo de colabo-
ración que pueda aceptar más fácilmente (p.ej., en tareas de evaluación) y dejar para más adelante
la propuesta de otras colaboraciones. Igualmente, en el caso de que el cliente se negara a la cola-
boración de una determinada persona (p.ej., el padre), podría buscarse que colaborara algún otro
familiar (p.ej. la madre o un hermano).
Cuando la colaboración no pueda llevarse a cabo, habrá que acudir a medios alternativos
tales como a) el uso de la representación de roles para obtener información sobre la interacción
con otras personas o b) el empleo del entrenamiento en habilidades para que el cliente aprenda
modos de indicar a la persona allegada su preferencia por comportamientos alternativos respecto a
su problema, y responder a los comentarios hostiles; asimismo, se le pide que elogie los compor-
tamientos alternativos del otro cuando aparezcan. Otras cosas que pueden hacerse son enseñar al
cliente a ser más autónomo y a buscar otros apoyos sociales fuera del familiar implicado.
Si la participación de la persona allegada era para ayudar, apoyar y alentar al cliente en la

aplicación del programa de intervención (p.ej., durante la exposición), este papel puede ser lleva-
do a cabo por otra persona: un amigo o conocido, un ayudante del terapeuta o este mismo.
Si son los propios familiares los que parecen no querer colaborar cuando cliente y
terapeuta lo ven oportuno, se pregunta al cliente qué motivos cree que tienen para no querer venir
a la entrevista propuesta con el terapeuta. Estos motivos pueden ser diversos: pensar que el pro-
blema es una cosa sólo del paciente, miedo a ser culpabilizados, creencia de que se les pedirán
cambios que no desean hacer, falta de tiempo, etc. Con el permiso del cliente, se les llama por
teléfono o se les envía una carta con la finalidad de explicarles por qué es necesaria su colabora-
ción y pedirles una entrevista en el horario que más les convenga y sin que esto les comprometa a
nada.
Si el familiar sigue poco dispuesto tras la entrevista, puede pedírsele que colabore en
tareas fáciles (p.ej., de evaluación) para intentar conseguir después una mayor implicación en el
tratamiento. Si se considera necesaria o muy deseable la participación de determinada persona
para conseguir los objetivos terapéuticos (p.ej., el cónyuge en una terapia de pareja) y la persona
no acepta, puede llevarse a cabo algo de lo siguiente: perseguir ciertos cambios en el cliente que
animen al otro a cooperar, entrenar al paciente para cambiar la conducta del otro, enseñarle a tener
mayor autonomía personal y/o animarle a buscar otros apoyos sociales fuera del familiar implica-
do.
Habilidades - 52
- El cliente llega tarde. Debe intentar averiguarse las razones de esto sin parecer acusador. Si
el retraso se debe a alguna causa inevitable o ajena al cliente, hay que ser flexible y darle la
oportunidad, en la medida de lo posible, de hacer la sesión completa. En caso contrario, se re-
cuerda la conveniencia de ser puntual y se dedica sólo el tiempo que queda de la sesión. Si un
cliente llega tarde sistemáticamente, pueden analizarse las causas, hacerle reflexionar sobre la
dificultad de conjugar el llegar tarde con alcanzar las metas del tratamiento y valorar su motiva-
ción para el tratamiento. Pero si no hay nada que aconseje cambiar de horario, conviene establecer
límites.
- El cliente no acude a algunas sesiones y no avisa. La primera vez puede llamársele para
interesarse por él y ver qué le ha impedido venir. A no ser que haya alguna razón importante que
le haya impedido avisar, se le señala la conveniencia de hacerlo si ha de faltar a alguna sesión. Si
se repite el hecho (o se falta a 2-3 sesiones aún con aviso, pero sin causa importante), puede
emplearse la confrontación (se le plantea que, por un lado, desea alcanzar ciertas metas y por
otro, falta a las sesiones) y considerar las explicaciones y motivaciones del cliente.
- El cliente intenta frecuentemente prolongar las sesiones. Algunos clientes intentan pro-
longar las sesiones planteando algún tema importante hacia el final de las mismas. En general,
el intento de prolongar las sesiones puede evitarse acordando con el cliente al comienzo de cada
sesión un orden del día en el que se detallan los aspectos a abordar. Si a pesar de todo, el cliente
suscita una cuestión importante al final de una sesión, la norma general es decirle que, debido a
que hay que atender a otros pacientes o cumplir otras obligaciones, no hay tiempo para abordar el
tema, pero que esté será tratado con detalle en la próxima sesión; puede pedirse también al
cliente que escriba sobre el tema y traiga el material a la siguiente cita. Naturalmente, hay ex-
cepciones. En caso de que surjan ciertos temas (ideas de suicidio, agresión grave a alguien,
maltrato físico, abuso sexual, abandono de la terapia) o aparezca información relevante que se
intentaba obtener sin éxito, conviene alargar la sesión siempre que no se trate de un comporta-
miento manipulativo del cliente.
El problema aquí planteado no debe confundirse con la situación en que un cliente

expone alguna cuestión importante al final de una sesión porque no se ha atrevido a hacerlo
antes y considera que es importante hacerlo. En estos casos, puede comenzarse a explorar el tema,
si el tiempo lo permite, y avisar al paciente que se proseguirá con la exploración en la sesión si-
guiente. De no haber tiempo, debe explicarse la imposibilidad de abordar el tema en ese momento,
pero que se tratará con detalle en la próxima sesión. Puede pedírsele también en ambos casos que
escriba sobre el tema suscitado y que traiga el material a la siguiente cita.
En general, es aconsejable dejar un tiempo libre al final de las sesiones para resumir la
información más importante, obtener retroalimentación del cliente respecto a las sesiones y acor-
dar tareas entre sesiones. Todo esto, unido al acuerdo de un orden del día que permita comentar al
paciente los aspectos que le preocupan, hace muy probable que el cliente se adapte a esta rutina y
no intente prolongar las sesiones. Si no fuera así, habría que discutir con él las razones que tiene
para proporcionar información importante a última hora.
Si un cliente intenta prolongar la sesión sin aportar información significativa, se le

indica que se seguirá hablando en la próxima sesión y que ahora se tienen otros pacientes que
atender u otras obligaciones. Hay que reforzar esta información de un modo no verbal levantándo-
se, dando la mano al cliente, abriendo la puerta, etc.
- El cliente abusa de las llamadas telefónicas. Normalmente, la posibilidad de llamar a la

consulta se emplea cuando: a) surge una situación de crisis o problemas graves o inesperados; b)
el cliente ha de informar antes de la siguiente sesión de la realización de actividades entre sesio-
nes; y c) el cliente, por el motivo que sea, no puede acudir a la consulta y la sesión se hace por
Habilidades - 53
teléfono. Los abusos en las llamadas son raros y normalmente estas se emplean para reducir la
ansiedad. En este caso, hay que remarcar al paciente la importancia de manejar la ansiedad por
uno mismo, enseñarle otros medios de afrontar la ansiedad, pedirle que los aplique en vez de
llamar por teléfono y reforzarle por ello. Si en los primeros momentos de la terapia sigue llaman-
do, se le pide que recuerde lo que puede hacer o, en caso necesario, se le recuerda; luego, se pone
fin a la llamada de modo amable. Si el abuso persiste, existen algunas opciones: a) plantear al
paciente que si hace la llamada telefónica, no se realizará la siguiente sesión programada, ya que
se considerará que ha sido hecha por teléfono; y b) decir al cliente que la consecuencia natural de
abusar de un privilegio es perderlo y actuar en consecuencia.
- El cliente interrumpe continuamente la aplicación del tratamiento. Aprovecha cual-

quier momento para hablar de lo mala que ha sido la semana, lo mucho que sufre, etc. Ini-
cialmente conviene hacer un comentario empático sobre lo mal que lo está pasando y decirle que
lo que se pretende precisamente con el tratamiento es que su situación mejore. Se vuelven a discu-
tir con él los objetivos del tratamiento y se valora conjuntamente cuál es la mejor alternativa para
conseguirlos: aplicar el tratamiento o seguir hablar extensamente sobre lo mal que se siente.
Si se decide continuar el tratamiento y el cliente vuelve a interrumpir, se le recuerda

muy brevemente la conclusión a la que se ha llegado y se sigue adelante. Con este tipo de clientes
puede ser útil acordar con ellos que tras haber dedicado la mayor parte del tiempo de la sesión al
tratamiento establecido, se reservarán 10 minutos (reales) al final de la sesión para que puedan
desahogarse. Cuando tras el análisis inicial, el paciente estuviera convencido de que es más útil
poder hablar sobre cómo se siente, se puede acordar con él un periodo de prueba de unas pocas
semanas para ver si los resultados confirman su creencia. Es difícil que sea así si sólo sigue ha-
blando sobre lo mal que se encuentra.
- El cliente desarrolla hacia el terapeuta actitudes excesivamente positivas o negativas

(amor, deseo sexual, antipatía, cólera). En este caso, conviene centrar la terapia en la discusión
de los temas personales. Se trata de adoptar un enfoque de resolución de problemas y comenzar
por explorar con el cliente los pensamientos y sentimientos que este tiene hacia el terapeuta.
Es posible que el cliente haya elaborado fantasías amorosas o eróticas hacia el terapeuta o, en el
polo opuesto, que piense que el terapeuta no se interesa realmente por él o que le rechaza.
# Las actitudes demasiado positivas pueden prevenirse llevando un anillo de boda, indi-
cando sutilmente que se está casado y/o no mostrándose muy afectuoso. Si a pesar de to-
do aparecen, puede decirse al cliente que la situación de terapia puede facilitar tales sen-
timientos, pero que dejarse llevar por los mismos tendría repercusiones negativas en la te-
rapia. Es necesario que el terapeuta deje claro que está contento con su vida afectiva y
que no ceda ante las posibles manipulaciones del paciente. Si se considera necesario,
puede investigarse además por qué el cliente experimenta dichos sentimientos (¿quizá
se encuentra solo?). Otra opción es pedirle que haga una lista de todas las características
positivas que ve en el terapeuta y que busque datos que las apoyen; se suele descubrir
así que el concepto que tiene el cliente del terapeuta está totalmente idealizado. En cual-
quier caso, estos sentimientos del paciente no deben hacer perder de vista los objetivos de
la terapia. Si continuar trabajando en estos es imposible, debe plantearse al cliente la de-
rivación a otro profesional.
# En cuanto a la antipatía persistente hacia el terapeuta, conviene también explorarla y

puede abordarse haciendo que el cliente elabore una lista con todos los atributos nega-
tivos que ve en el terapeuta y examine los datos que existen a favor y en contra de ellos.
Si el cliente está en lo cierto respecto a alguna característica, corresponde al terapeuta
cambiar. En ocasiones, la antipatía puede deberse a que el terapeuta le recuerda al cliente
a una persona muy desagradable; en estos casos, puede analizarse esta situación o, si es
preciso, cambiar de terapeuta.
Habilidades - 54
# Por último, si el cliente se muestra enfadado con el terapeuta, conviene que este adopte
una actitud no defensiva y que haga uso del reflejo, de la distracción o del humor dirigido
hacia sí mismo. Una vez que el enfado haya disminuido, terapeuta y cliente pueden ex-
plorar las causas del mismo, incluyendo lo que el terapeuta haya podido decir o hacer
(p.ej., tono de voz brusco, ciertos comentarios, actitud de enfrentamiento). Si el terapeuta
ha contribuido con un comportamiento inadecuado al enfado del paciente, debería reco-
nocerlo ante este, pedir disculpas y vigilar para que no suceda de nuevo.
- El cliente se comporta agresivamente en la consulta. Cuando un paciente tiene dificulta-

des para controlar la ira durante la sesión, este problema debe constituir uno de los focos del tra-
tamiento. En primer lugar es especialmente importante desarrollar una buena relación con el
cliente. Además, la intervención debe ir dirigida a que el cliente sepa reconocer su ira y aprenda
estrategias de control tales como hacer una pausa para calmarse, respiración controlada, relaja-
ción, autoinstrucciones, comprensión del punto de vista del otro, reestructuración cognitiva, anti-
cipación de consecuencias y resolución de problemas. Con pacientes que es probable que pue-
dan llegar a agredir físicamente, hay que comportarse con tranquilidad y seguridad, pero sin
olvidar tomar medidas de seguridad: situarse fuera del espacio personal del paciente, asegurarse
una vía de salida fácilmente accesible, trabajar con coterapeuta, quedar con algún compañero o
miembro del personal para que esté cerca o en contacto y tener un sistema para avisarle, quitar del
despacho objetos peligrosos, etc. Estos casos son muy poco frecuentes en la práctica privada, pero
pueden darse en centros institucionales y en personas con historiales de violencia.
Es importante que el terapeuta sepa detectar los primeros indicios de que el cliente
empieza a manifestar una ira excesiva. De este modo, puede intervenir para: a) pedir al cliente que
se fije en cómo se siente o indicarle que observe si se está enfadando o no, y b) recordarle, si es el
caso, que aplique las estrategias previamente entrenadas. Si a pesar de todo, un paciente grita o
amenaza, hay que mantener la calma y no mostrarse asustado ni adoptar una actitud de enfrenta-
miento. Conviene a) escuchar activamente en silencio, b) intentar comprender al cliente, c) au-
toobservarse para mantener el control y “no entrar al trapo”, d) no interrumpir y menos diciendo
cosas como “cálmese”, “tranquilo”, “sea razonable”, “atiéndame, por favor”, e) no levantar el
volumen de voz ni mirar fijamente a los ojos, y f) intentar tranquilizarse y recordar los objetivos.
En caso de que un cliente tire o rompa cosas, o golpee objetos y las estrategias anteriores no
funcionen, puede abandonarse el despacho hasta que pase la crisis, a no ser que la intensidad de
esta requiera pedir la colaboración de otras personas.
Una vez que el cliente esté más calmado, a) se explorarán con él los motivos de la crisis
y se mostrará interés por entender su punto de vista, b) se valorará con el cliente la utilidad de su
comportamiento, c) se buscarán conjuntamente alternativas de respuesta a la situación planteada
(p.ej., una forma más asertiva de decir las cosas), y d) en caso necesario, se entrenarán o volverán
a practicar estrategias de autocontrol emocional. Si el terapeuta ha contribuido con un comporta-
miento inadecuado a la conducta agresiva del paciente, debería reconocerlo ante este, pedir dis-
culpas y vigilar para que no suceda de nuevo.
Una estrategia particularmente útil es desarrollar un contrato con los pacientes agresivos
en el que se especifique que los comportamientos agresivos no son aceptables y las consecuencias
acordadas que se derivarán de los mismos. Además, el paciente debe avisar al terapeuta cuando
tenga la sensación de estar enfadándose y ambos deben hablar de lo que ha conducido al enfado,
incluido lo que el terapeuta haya podido decir o hacer (p.ej., tono de voz brusco, postura desafian-
te, ciertos comentarios), y buscar medios para reducir la tensión. Finalmente, en las personas con
riesgo elevado de agresión grave, puede ser necesario ponerse en contacto con un servicio psi-
quiátrico para medicarlas y hospitalizarlas.
Habilidades - 55
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LA

INTERVENCIÓN
Ha sido común hablar de resistencia al cambio cuando el comportamiento del cliente inter-
fiere claramente con la consecución de las metas terapéuticas. Indicios de resistencia al cambio
pueden ser faltar a las citas, silencios largos, no contestar a las preguntas del terapeuta o hacerlo
muy brevemente, no realizar las actividades entre sesiones, hablar demasiado, cambiar frecuente-
mente de temas o de objetivos, mostrar una actitud negativa constante hacia el terapeuta o la tera-
pia, no comunicar información importante, coquetear, poner siempre pegas, etc. Sin embargo,
conviene tener en cuenta que estas señales no indican necesariamente que el cliente no quiera
cambiar, ya que pueden ser debidas a otros factores tales como miedos, habilidades comunicati-
vas inadecuadas, impedimentos, comportamiento del terapeuta o de otras personas, etc. En este
sentido y siguiendo a Cormier y Cormier (1991/1994), puede definirse la resistencia como cual-
quier comportamiento del cliente, del terapeuta o de otras personas que interfiere con el
logro de resultados terapéuticos satisfactorios.
Pueden identificarse dos tipos de fuentes de resistencia (Beck et al., 1990/1995; Cormier y
Cormier, 1991/1994; Ruiz, 1998; Ruiz y Villalobos, 1994): internas y externas.
Fuentes internas:
- Perseguir otros objetivos distintos de los terapéuticos: descargarse emocionalmente,
buscar una amistad o una relación social, mantener el rol de enfermo en su entorno (con
las ventajas que esto conlleva), buscar atención,, contentar a personas allegadas que
desean que el cliente cambie, buscar la confirmación de que los propios problemas son
incurables y liberarse así de toda responsabilidad, etc.
- Falta de motivación, por ejemplo, por no venir voluntariamente a terapia, por pensar que
el tratamiento les exige demasiado esfuerzo o por haber pasado ya los momentos más di-
fíciles de su crisis.
- Expectativas negativas de mejora debidas a tratamientos previos sin éxito o a una his-
toria de castigos sociales o malestar emocional intenso asociados a experiencias ante-
riores de cambio o intento de cambio.
- Expectativas poco realistas de soluciones rápidas y/o de poco esfuerzo personal.
- Falta de credibilidad en el tratamiento o creer que no es necesario hacer terapia. Las
discrepancias entre cliente y terapeuta respecto a la necesidad, duración, metas o conteni-
do del tratamiento son una fuente importante de resistencia.
- Presentar elevada reactancia: tendencia a resistirse ante las sugerencias o instrucciones
de otra persona con el fin de recuperar la pérdida real o percibida de libertad de acción.
Es más probable que estos pacientes rechacen las sugerencias del terapeuta, falten a más
sesiones, abandonen el tratamiento y se muestren menos satisfechos con el tratamiento.
Una forma de medir la reactancia es emplear la Escala de Reactancia Terapéutica de
Dowd, Milne y Wise (1991).
- Miedo o vergüenza a descubrir a otro la propia intimidad; por ejemplo, miedo a con-
tar ciertos problemas (como abuso sexual infantil u obsesión de matar a los hijos) y a la
reacción del terapeuta, a quien puede no conocerse todavía lo suficiente.
- Miedo a perjudicar a otras personas (p.ej., el cónyuge o los padres) si se logran ciertas
metas (p.ej., comportamiento más asertivo e independiente).
- Falta de confianza en el terapeuta, ya sea por las características de este, por miedo a
que se aproveche de las propias debilidades o por haberse sentido traicionado anterior-
Habilidades - 56
mente por otros profesionales.

- Fallos de memoria o comprensión (p.ej., de lo que le pasa a uno o de los pasos a dar).
- Falta de habilidades para llevar a cabo actividades requeridas en el tratamiento.
- Temor a perder ciertos beneficios derivados del trastorno: mayor atención por parte de
la familia, evitar el trabajo o el estrés, obtener dinero, lograr seguridad (lo que pasa es
predecible y se evita la ansiedad que produce el cambio), dominar a los otros, etc.
- Temor a asumir la responsabilidad de la propia vida y a tomar decisiones importan-
tes. Hay clientes que incluso piensan que no pueden hacer nada por sí mismos para solu-
cionar sus problemas.
- Miedo a perder la propia identidad o a convertirse en un tipo de persona que no gusta.
Está aquí incluido el miedo a cómo se llegará a pensar, sentir y/o actuar al solucionar los
comportamientos problemáticos.
- Miedo a descubrir aspectos propios que sería muy difícil asumir, lo cual lleva a no re-
conocer o a minimizar un problema o factores importantes del mismo.
- Miedo a perder el control personal o a considerarse personas débiles por el hecho de
recibir ayuda, con la consiguiente pérdida de autoestima.
- Estilos rígidos de personalidad (p.ej., obsesivo-compulsiva, paranoide) o pobre control
de impulsos.
Fuentes externas (variables ambientales, variables del terapeuta):

- Retirada de reforzamiento social o aplicación de castigos (p.ej., desaprobación) por
parte de personas del entorno del paciente contingentemente a los cambios de funciona-
miento (p.ej., al intentar llevar una vida más autónoma o querer dejar las drogas).
- Falta de apoyo social para el cambio o inducción y reforzamiento por parte de otros
de las conductas problemáticas. No hay que pasar por alto que ciertas conductas pro-
blemáticas pueden proporcionar beneficios a personas allegadas; así, a una mujer agora-
fóbica puede convenirle que un hijo presente fobia escolar y se quede haciéndole compa-
ñía en casa, y un marido puede preferir que su mujer salga poco de casa, con lo que hará
poco o nada para que supere su agorafobia.
- Cambios ambientales interferidores como nuevas responsabilidades u obligaciones,
problemas económicos, dificultades en la familia, enfermedad.
- Actuaciones inadecuadas del terapeuta: mala relación con el cliente (falta de empatía,
cordialidad y/o aceptación), selección errónea del problema principal del paciente, con-
ceptualización inadecuada del problema o imposición de la misma, imposición o mala se-
lección de metas (p.ej., formulación de metas perfeccionistas, reestructuración de la per-
sonalidad en vez de resolución de problemas concretos tal como el paciente preferiría o
viceversa), tratamiento excesivamente largo o demasiado simplificado, tratamiento com-
plejo o exigente, empleo de lenguaje incomprensible para el cliente, justificación nula o
inadecuada de las actividades a realizar, excesiva directividad, falta de experiencia para
trabajar con ciertos clientes o aplicar determinadas técnicas, etc.
Conviene no olvidar que, al menos bajo condiciones de pago, los clientes prefieren
tratamientos mucho más breves (10 visitas o menos) de los que desean los terapeutas (20-
50 visitas) y que sólo el 35-50% completan al menos 10 visitas (Balaguer Bados y Salda-
ña, 2005; Pekarik, 1993).
Las pautas de actuación dependerán de los factores que generen la resistencia y muchas
Habilidades - 57
de ellas han sido ya abordadas en este tema o en el de El proceso de evaluación e intervención. La

idea general es convertir los factores de resistencia en el foco de la terapia y adoptar una perspec-
tiva de resolución de problemas. Aunque es relativamente frecuente sentirse inicialmente irritado
o enfadado, es primordial intentar comprender el punto de vista del cliente (el cual puede sen-
tirse vulnerable y amenazado) sin culpabilizarle ni entrar en enfrentamientos con él por su supues-
ta falta de colaboración, ya que esto sólo agravaría las cosas.
Aparte de lo ya dicho, algunas ESTRATEGIAS ÚTILES PARA FACILITAR EL

CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN son las siguientes (Cormier y Cormier,
1991/1994; Gambrill, 1977; Gavino y Godoy, 1993; Goldfried y Davison, 1976/1981; Labrador y
Castro, 1987; Meichenbaum y Turk, 1987/1991, caps. 2-3; Ogrodniczuck, Joyce y Piper, 2005;
Segura, 1985):
- Reforzar verbalmente al cliente por haber venido a terapia e indicarle que esto indica
que se preocupa por sí mismo y que está motivado para solucionar sus problemas. Tam-
bién puede ser útil preparar a los pacientes antes de la terapia dándoles información
sobre el fundamento y naturaleza del proceso de tratamiento, los roles del paciente y del
terapeuta, algunas creencias erróneas sobre la psicoterapia y las dificultades que pueden
surgir. Esto puede hacerse mediante una entrevista, charla a un grupo de pacientes o vi-
sionado de vídeos.
- Establecer una buena relación con el cliente. Esto incluye un trato amable y personal
(tanto por parte del terapeuta como del personal auxiliar); interés por el cliente; saber es-
cucharle; alentarle a que exprese sus ideas, dudas, preguntas, expectativas y temores;
comprensión empática de sus problemas; aceptación del cliente sin juicios valorativos;
ausencia de prisas y agobios; un mismo terapeuta durante todo el tratamiento; y un siste-
ma de citas que evite esperas molestas.
- Explicar la necesidad de la evaluación, en qué consistirá y cuánto durará; y dar re-

troalimentación sobre la misma una vez realizada.
- Conceptualizar los problemas del cliente de un modo comprensible y plausible para

él y llegar a un acuerdo al respecto. Esta conceptualización implica relacionar los pro-
blemas del cliente con los factores que pueden explicar su origen, desarrollo y, sobretodo,
mantenimiento. En muchos casos, esta conceptualización es menos dramática que el pun-
to de vista inicial del cliente sobre su problema y aumenta el sentido de control y las es-
peranzas del cliente.
El acuerdo respecto a la conceptualización es especialmente difícil cuando el cliente

piensa que su problema no es psicológico; esto ocurre frecuentemente en clientes con
trastornos psicosomáticos. En estos casos, hay que preguntar al cliente si el profesional
que le ha derivado le ha explicado por qué le ha pedido ir al psicólogo y cuál es esta ex-
plicación. Hay que reconocer la existencia real de un trastorno físico y hay que ofrecer
una explicación que integre factores físicos y psicológicos e incorpore a ser posible la
explicación del otro profesional.
- Derivar a los pacientes que por sus características no se consideran adecuados para el
tipo de terapia que se practica.
- Proporcionar apoyo al paciente respecto a circunstancias difíciles de su vida (p.ej.,

alojamiento, empleo, relaciones con familiares y amigos) que puede dificultar o impedir
el cumplimiento del tratamiento.
- Llegar a un acuerdo sobre los objetivos terapéuticos y sobre el orden en que se tra-
Habilidades - 58
bajarán. Puede ser útil establecer una jerarquía de intervención en la que se empiece por
los objetivos para los que el cliente esté más motivado. Además, conviene dividir los ob-
jetivos en subobjetivos con el fin de aumentar la motivación del cliente por logros más
cercanos. Los objetivos acordados al principio de la terapia pueden ser replanteados du-
rante la intervención ya sea porque surgen o de descubren nuevos factores explicativos en
los problemas del cliente o porque el cliente plantea nuevos problemas.
- Si es preciso motivar al cliente hacia los objetivos terapéuticos, se dispone de los si-
guientes medios:
# Hacer que el cliente elabore una matriz de decisión con las consecuencias positivas
y negativas a corto y a largo plazo de resolver y no resolver sus problemas y valo-
rar dichas consecuencias.
# En los casos en los que los pacientes tienen miedo a las consecuencias del cambio
(p.ej., ser menos aceptados por los demás), conviene perseguir el cambio de modo
muy gradual; esto proporciona seguridad y permite comprobar si los miedos están
realmente fundados.
# Exponer con ejemplos y una explicación clara las implicaciones positivas que ten-
drá para el cliente el alcanzar las metas propuestas.
# Relacionar las metas con el sistema de valores del cliente y con lo que este pre-
tende en la vida.
# Hacer que el cliente experimente de forma anticipada los beneficios de haber al-
canzado la meta, a través de la imaginación.
# Si el cliente obtiene del trastorno beneficios importantes, trabajar con él para ver
cómo pueden lograrse beneficios similares de formas más adecuadas.
- En aquellos casos en que el cliente no esté de acuerdo en lograr determinados objeti-

vos terapéuticos, el terapeuta tiene varias opciones:
# Limitar la intervención a los objetivos para las que el cliente está motivado, caso
de que los objetivos rechazados no sean fundamentales para el problema del cliente.
# Empezar por los objetivos en los que haya acuerdo e intentar posteriormente que
el cliente entienda la importancia de otros objetivos.
# Renunciar a la intervención si la meta o metas rechazadas son primordiales, ya que
en este caso, el fracaso subsecuente reducirá aún más la motivación y confianza del
cliente para resolver su problema.
- Presentar, justificar y acordar el plan de tratamiento. Esto implica: a) exponer su

contenido (incluido el papel del terapeuta y del cliente), duración y frecuencia de las se-
siones, b) justificar por qué parece adecuado (esto conlleva ligarlo a la conceptualización
de los problemas y a las metas), c) dar datos (verbales, escritos, informes de otras perso-
nas) sobre su eficacia, d) explicar sus costos (tiempo, esfuerzo, dinero, posibles efectos
secundarios) y beneficios, y remarcar la preponderancia de estos últimos, aunque requeri-
rán esfuerzo, y e) llegar a un acuerdo sobre el contenido y aplicación del mismo.
Una parte importante del acuerdo sobre el tratamiento la constituye ir decidiendo

conjuntamente (no imponiendo ni asignando) las actividades a realizar entre sesio-
nes y que el cliente tenga clara la finalidad de estas. Conforme avance el tratamiento, el
paciente debe ir teniendo mayor responsabilidad en la determinación de las actividades.
Conviene ser lo menos directivo que las condiciones permitan. Siempre que sea posi-
ble, es mejor ayudar al cliente a descubrir soluciones que darle directamente estas últi-
Habilidades - 59
mas; y si se hace esto último, es más aceptable hacerlo en forma de sugerencias que de
algo que hay que hacer.
En caso de personas escépticas, puede pedírseles que pongan a prueba el trata-

miento durante un tiempo más o menos breve tras el cual se evaluarán los resultados.
Otras alternativas consisten en sofisticar un tratamiento para hacerlo más creíble (p.ej.,
en vez de aplicar un simple entrenamiento en relajación, enseñar esta mediante biorretro-
alimentación EMG), combinarlo con otras técnicas (p.ej., fármacos o placebo) o selec-
cionar un tratamiento completamente diferente.
- Aumentar las expectativas de mejora del cliente si son inapropiadamente bajas. Lo

primero es comprender el pesimismo del paciente y explorar las causas del mismo en vez
de hacer de entrada comentarios optimistas. Posibles estrategias que pueden emplearse
luego son: dar datos sobre la eficacia del tratamiento, enfatizar la preponderancia de
los beneficios sobre los costos del tratamiento y recordar cambios logrados previa-
mente que fueron precedidos por un pesimismo inicial.
Si las bajas expectativas de mejora se deben a tratamientos anteriores inefica-

ces, habrá que destacar las diferencias entre estos y la intervención actual, y señalar por
qué esta última tiene más probabilidades de éxito. Cuanto más similares en apariencia
hayan sido los tratamientos anteriores a la intervención actual, más habrá que resaltar las
diferencias existentes; otra alternativa es seleccionar, si es posible, una intervención dis-
tinta. Hay que intentar fomentar expectativas realistas, sin infundir un optimismo exage-
rado; por lo tanto, en ocasiones habrá que reconocer que las probabilidades de cambio
son bajas, pero que puede intentarse.
- Avisar que el progreso no será ni inmediato ni lineal, sino que pasará un tiempo antes
de que se obtengan resultados notables y además habrá altibajos y días malos. Inculcar
que los retrocesos y contratiempos no deben verse negativamente, sino como una
oportunidad de afrontamiento y de aplicación de las habilidades aprendidas.
- Proporcionar material escrito o archivos de audio o vídeo que ayuden a consolidar las
hipótesis explicativas y la justificación del tratamiento, y den información sobre este y
su aplicación (biblioterapia). Decir al cliente que vea qué parte de esa información se
adecua a su caso y qué parte no. Posteriormente, hay que discutir las reacciones del clien-
te al material entregado.
- Dar la información de un modo sencillo y preciso, ilustrarla con ejemplos (e incluso

ensayar las actividades a realizar entre sesiones), comprobar específicamente si el
cliente la comprende y proporcionar por escrito la información más importante. Si es
necesario, decir al cliente que en caso de que tenga alguna duda sobre las actividades a
realizar durante la semana, llame por teléfono antes de la siguiente sesión.
- Minimizar la complejidad del tratamiento procurando que el cliente no tenga que ha-
cer muchas cosas a la vez. Si es necesario un tratamiento complejo, habrá que introducir
sus componentes de forma progresiva; es decir, una vez que el cliente haya aprendido y
cumplido una parte del tratamiento, se pasará a la siguiente y así sucesivamente hasta la
implantación total.
- Establecer un tratamiento individualizado, tanto en su contenido como en su ritmo de

aplicación, en función de las características personales y del entorno del cliente. Llevar a
cabo la intervención debe suponerle al cliente las menos molestias posibles.
- Seleccionar un tratamiento que no tenga o tenga sólo mínimos efectos secundarios

Habilidades - 60
indeseables, a no ser que sea la única alternativa posible. En este caso, informar de di-
chos efectos, señalar que son temporales y resaltar la preponderancia de los beneficios.
- Anticipar con el cliente posibles obstáculos en la aplicación del tratamiento y buscar

soluciones de forma conjunta.
- Establecer un tiempo límite del tratamiento, ya sea globalmente o por partes, para que
terapeuta y cliente puedan revisar los resultados obtenidos. Un cliente puede estar dis-
puesto a probar un tratamiento durante un periodo de tiempo limitado para alcanzar una
meta a corto plazo; si esta se consigue, el cliente estará más motivado para proseguir.
Sledge et al. (1990) hallaron en un estudio retrospectivo en un centro de salud mental

que entre los pacientes que recibieron terapia breve (8-16 sesiones) y a los que se especi-
ficó la duración de esta al comienzo del tratamiento, el porcentaje de abandonos (32%)
fue significativamente menor que entre los pacientes que recibieron simplemente terapia
breve (67%) o de mayor duración (61%); las diferencias no pudieron ser explicadas por
características de los pacientes o de los terapeutas o la duración del tratamiento. De este
modo, una buena estrategia para reducir el abandono parece ser especificar al paciente al
comienzo de la terapia una duración breve del tratamiento.
- Emplear medios para recordar y promover la aplicación del tratamiento. Por ejem-
plo, personas que recuerdan al cliente lo que debe hacer, señales ambientales recor-
datorias (una nota visible, una alarma en el móvil), tener que llamar al terapeuta para in-
formarle de la realización de determinadas actividades o bien saber que alguien llamará
para recoger esta información. Cuando se considere necesario, también puede llamarse a
un cliente para recordarle las citas.
- Llamar a un cliente cuando falla a una sesión para interesarse por él y ver qué le ha
impedido venir. Estas llamadas aumentan la probabilidad de que el paciente continúe el
tratamiento (Pang et al., 1996).
- Supervisar la aplicación del tratamiento, alabar los esfuerzos y logros del cliente, y
ofrecer retroalimentación que permita corregir errores y superar dificultades. Es impor-
tante resaltar las contribuciones del cliente a los cambios conseguidos y minimizar el pa-
pel jugado por el terapeuta con el fin de potenciar la autoatribución de los logros.
- Revisar periódicamente los progresos para recordarlos y evitar que el cliente se des-
anime pensando sólo en lo que le queda por conseguir. Es de gran ayuda poder disponer
de un gráfico que dé cuenta de las mejoras conseguidas.
- Asociar la realización de nuevas actividades y conductas con reforzadores impor-

tantes. Así, un agorafóbico puede entrar en unos grandes almacenes, lo que para él es al-
go amenazante, pero al mismo tiempo puede comprarse algo que desea mucho.
- Establecer un sistema de apoyo familiar y/o social que, una vez de acuerdo con la con-
ceptualización y tratamiento del problema, recuerde y refuerce la aplicación de la inter-
vención. Si el tratamiento va a ser aplicado por personas allegadas, estas deberán ser en-
trenadas siguiendo las pautas del entrenamiento en habilidades; no basta simplemente con
dar explicaciones verbales.
- Aparte del apoyo ofrecido por familiares, amigos, compañeros y personal de instituciones
donde pueda estar internado el cliente, otra opción es el tratamiento en grupo. Contar
con la colaboración de otros, en vez de con su pasividad o su resistencia, requiere, al
igual que en el caso del cliente, mantener un buen trato con ellos y tener en cuenta sus
Habilidades - 61
expectativas, creencias y nivel de motivación.
- Muchas veces, el problema no radica sólo en el cliente, sino que están implicadas tam-
bién una o más personas allegadas. En estos casos, se requiere un cambio de comporta-
miento de todas las partes implicadas. Si todas o algunas de las personas allegadas no
están dispuestas a cooperar, hay varias soluciones:
# Mantener el apoyo de aquellas personas allegadas dispuestas a colaborar.

# Entrenar al cliente en habilidades de autorregulación.
# Entrenar al cliente a cambiar la conducta de la persona allegada (padre, cónyu-
ge, maestro, compañeros).
# Separar temporal o definitivamente al cliente de las personas allegadas (p.ej.,
cambio de clase o de trabajo, divorcio del cónyuge, separar a un hijo de los padres) y
buscar nuevas personas allegadas.
- Establecer un contrato, ya sea el cliente consigo mismo o de este con el terapeuta o

con familiares/amigos, mediante el cual se compromete a cumplir las pautas del trata-
miento. Si es preciso, este contrato puede ser un contrato de contingencias: el cliente ga-
na algo o es penalizado según siga o no las indicaciones del tratamiento. Las estrategias
de autocontrol (p.ej., autorreforzamiento) son especialmente importantes cuando las per-
sonas allegadas no colaboran o incluso interfieren con el tratamiento. En los casos más
difíciles, puede establecerse que la duración de las sesiones de terapia o la realización de
estas dependa de que el cliente cumpla con el tratamiento acordado. De todos modos, an-
tes de hacer esto último es conveniente analizar la existencia de:
a) Ciertos miedos básicos que pueden dificultar cambiar: temor a perder ciertos
beneficios (mayor atención por parte de la familia, no tener que trabajar), miedo
a perder la propia identidad o a convertirse en un tipo de persona que no es del
propio agrado, miedo a descubrir aspectos propios que sería muy difícil asumir,
miedo a perder el control sobre sí mismos o temor a asumir la responsabilidad de
la propia vida.
b) Otros objetivos distintos de los terapéuticos: descargarse emocionalmente,
buscar una amistad, mantener el rol de enfermo en su entorno, contentar a perso-
nas allegadas que desean que el cliente cambie, etc. Si se descubre alguno de es-
tos miedos u objetivos, habrá que perseguir que el cliente sea consciente de los
mismos, discutir su funcionalidad y buscar vías para su modificación.
- Solicitar al cliente que lleve un autorregistro tanto de las conductas problema como de
la aplicación de las estrategias de tratamiento.
- Conforme avanza el tratamiento, mencionar con una cierta antelación los temas difíci-
les que se abordarán más adelante con el fin de que el cliente se vaya preparando.
- Recordar, cuando disminuye la motivación, los beneficios que se derivarán caso de

persistir y el esfuerzo y tiempo requeridos. También pueden aplicarse programas de re-
forzamiento. Otra opción es hacer una interpretación tentativa de la resistencia del
cliente con el fin de que este identifique cuestiones o sentimientos no mencionados.
- Estar atento a la aparición o intensificación de aquellas variables que favorecen el no

cumplimiento del tratamiento.
Las intervenciones paradójicas constituyen una última línea de actuación para abordar pro-
blemas de resistencia cuando esta es persistente y claramente interferidora y otros métodos de
manejarla han fallado (Cormier y Cormier, 1991/1994).
Habilidades - 62
ALGUNOS CONSEJOS PARA FINALIZAR
Ruiz (1998, págs. 126-127) enumera los siguientes, basándose en sugerencias hechas por
Kanfer y Schefft (1988) y Mahoney (1991):
- “Antes de comenzar una sesión centra tu atención en la persona a la que te dispones a

recibir.
- Sé consciente de la complejidad e individualidad de cada ser humano que trates.
- Antes de establecer hipótesis o iniciar cualquier tipo de intervención, escucha atentamen-
te lo que las palabras, sentimientos o pensamientos del cliente están diciendo.
- En la medida de lo posible, muéstrate emocionalmente presente ante el sufrimiento de tus
clientes y siente con ellos.
- En la danza dinámica de un cliente en proceso de cambio, aprende a guiar y a ser guiado.
- Antes de hacer una pregunta, procura tener claro que la información que pretendes obte-
ner es relevante para el tratamiento del cliente; si no es así, evita formularla.
- Salvo cuando sea necesario, trata de no formular preguntas que sólo requieran monosíla-
bos puesto que con ello puedes estar fomentando en el cliente la creencia de que la res-
ponsabilidad del proceso terapéutico es fundamentalmente del terapeuta.
- En la terapia lo fundamental es la resolución de los problemas del cliente; por tanto, es él
quien tiene que invertir más energía y esfuerzo en su proceso de cambio. Siempre que sea
posible, permite que sea él quien realice la mayor parte del trabajo.
- Procura ser claro y conciso y no hablar más de lo necesario. Como norma, el paciente
debe hablar más que el terapeuta.
- Respeta el ritmo del cliente y estimula sus decisiones.
- Ofrece confianza y estímulo a tus clientes para ayudarles a mantener su motivación. Fo-
menta la fe en sus posibilidades de aliviar su malestar, mejorar su calidad de vida y avan-
zar en su proceso de desarrollo personal.
- No ofrezcas o prometas al cliente aquello que no puedas cumplir.
- Acepta el hecho de que tus conocimientos, en muchos casos, son limitados; concédete
permiso para no saberlo todo. Pide ayuda y consejo cuando lo necesites.
- Cuando te pierdas en una sesión y no sepas cómo seguir, tómate un momento para cen-
trarte nuevamente en tus objetivos.
- Resiste el impulso de mostrarte seductor o excesivamente amable y cortés. El objetivo de
una terapia es promover cambios importantes para el cliente, no establecer una bonita re-
lación de amistad o que te consideren encantador.
- Sé atento contigo mismo y paciente con tu propio proceso. Procura conocerte lo suficien-
te como para que tus motivos personales no influyan negativamente en el proceso de
cambio de tus clientes.
- Aunque el cliente necesite cambiar conductas, emociones o creencias, debe seguir perci-
biendo el mundo a través de sus propios ojos, no a través de los de su terapeuta.
- Cultiva rutinas de autocuidado y protege tu vida privada.
- Establece un ritmo de trabajo que no afecte a tu rendimiento profesional y respeta tus
límites. Cuando el cansancio, el estrés o tus problemas personales influyan en tu trabajo,
pide ayuda o retírate durante un tiempo si lo necesitas.
- Respeta y valora el compromiso de ayuda que has adquirido al ejercer esta profesión y
mantén tu confianza en la capacidad que tienen las personas para remontar sus dificulta-
des y problemas emocionales si se les brinda el apoyo necesario.”
TABLAS
Habilidades - 63
Tabla 1. Ejemplos de estrategias para manejar la divagación de los clientes.

Primer diálogo. En el siguiente diálogo el terapeuta está entrevistando a un cliente que, según
la asistente social, ha maltratado físicamente a su familia durante un episodio maníaco. El terapeu-
ta emplea la estrategia de comenzar por una pregunta muy abierta para pasar luego a preguntas
cerradas y terminar haciendo una petición directa. Aunque la petición parece contundente, puede
ser adecuada en un caso como el presentado. Si el cliente comenzara a divagar de nuevo, conven-
dría interrumpirle rápidamente y volver a plantearle la cuestión de interés.
T: ¿Puede decirme cómo se lleva con sus amigos y familia?
C: Me quieren. Todos me piden consejo y no tengo tiempo para dárselo… Se enfadan. Mi mujer es
maravillosa, sin embargo, y hemos estado casados durante 25 fabulosos años. Nos conocimos en
Las Vegas y ganamos un montón de dinero allí. Esto me recuerda… ¿puedo usar su teléfono? Ne-
cesito hacer unas reservas en Reno para la próxima semana. El tiempo se acaba y he de darme pri-
sa…
T: ¿Ha tenido algún conflicto con su mujer estos días?
C: En estos días todo el mundo tiene conflictos. Estuve leyendo en el periódico que la policía se vio
desbordada este fin de semana. Estoy planeando unirme como voluntario a la fuerza de reserva.
Necesito usar mis conocimientos de judo… Soy cinturón negro.
T: David, ¿se ha peleado con su mujer recientemente?
C: Sí, pero ella no comprendió que yo tenía que sacar mi dinero del banco para ir a Reno. Jugar a la
ruleta exige una fortuna. Estoy en racha y voy a ganar mucho dinero…; luego, montaré un nego-
cio.
T: En el tiempo que nos queda, David, quiero que me cuente cómo ha estado tratando a su mujer y a
su hija. La asistente social ha informado que usted ha maltratado físicamente a su mujer y a su hi-
ja. ¿Es esto cierto?
Segundo diálogo. En el siguiente diálogo el terapeuta está entrevistando a un cliente de 28 años
que presenta problemas de ansiedad y soledad. La intervención del terapeuta va dirigida a indagar los
posibles motivos de la divagación.
T: ¿Cómo se ha sentido últimamente?
C: He estado un poco hundido.
T: ¿Puede explicármelo un poco más?
C: No me interesan las cosas. Me siento perezoso.
T: ¿Cómo duerme?
C: Bien. Y mi apetito es bueno. No me siento tan deprimido, simplemente solo.
T: ¿Puede hablarme de su vida social?
C: Salgo a comer y al cine con frecuencia. Me gusta el cine, especialmente las películas de calidad.
Yo escribía una columna sobre crítica de películas en la revista de la facultad y me gustaba. Por
cierto, ¿ha visto la última película de Spielberg? Recientemente me he abonado a un canal de pe-
lículas por cable y no puedo prescindir de él. Cuando no veo películas, leo. Las novelas de miste-
rio son mis favoritas. Leo tres libros a la vez…
T: ¿Sale mucho con chicas?
C: Uf… a veces salgo con amigos. No muy frecuentemente. Todos están trabajando mucho para
intentar ganarse la vida. La situación económica es mala. Los mercados están inestables. Intento
ahorrar dinero, pero es realmente difícil llegar a final de mes. Trabajo en unos grandes almacenes
en el departamento de hombres. Me gusta vender ropa. Debería ver mi armario… ¡está atestado!
De hecho, pensé en comprarme nuevos estantes para guardar mis zapatos.
T: Daniel, cuando le pregunto por sus relaciones con otras personas, usted se desvía del tema. Parece
que esta es una cuestión que le hace sentirse muy incómodo. ¿Qué es lo que le preocupa?
Una forma más tentativa de formular esta última intervención sería: “Daniel, tengo la impre-
sión de que cuando le pregunto por sus relaciones con otras personas, usted se desvía del tema. Parece
que esta es una cuestión que le hace sentirse muy incómodo. ¿Qué opina de esto?”.
(continúa)
Habilidades - 64
Tabla 1. Ejemplos de estrategias para manejar la divagación de los clientes (continuación).
Tercer diálogo. Después de escuchar el motivo de consulta de la cliente y analizar el problema

presentado y la historia del mismo, el terapeuta se dispone a indagar la posible existencia de trata-
mientos previos. La cliente no contesta a la pregunta y proporciona información que ya había sido
analizada previamente, por lo que el terapeuta interrumpe a la cliente y la redirige hacia el tema de
interés. Para que la cliente acepte mejor la interrupción, el terapeuta hace un comentario empático
antes de reconducirla.
T: Paula, ¿ha ido a algún psicólogo anteriormente?

C: He ido a mucha gente y ninguno puede curar este dolor que tengo en la cabeza. Doctor, me duele
mucho de verdad y no puedo trabajar. He intentado que me dieran la incapacidad, pero no me la
han concedido. ¿Cómo puedo vivir sólo con mis ahorros? Mis amigos no me ayudan…, bueno,
realmente tengo un amigo que me aprecia. Vamos al bingo cuando el dolor no es demasiado fuer-
te. Mis hijos no me ayudan. Mi hijo es un alcohólico y…
T: (interrumpiendo) Me parece que usted se siente desbordada por sus problemas y que está sufrien-
do mucho. Volveremos un poco más tarde sobre estas cuestiones para ver qué podemos hacer, pe-
ro ahora me gustaría que me dijera si ha recibido anteriormente algún tipo de tratamiento psicoló-
gico.
Nota. Los diálogos son de Dorfman (1998).

Habilidades - 65
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Habilidades - 67
Ejemplos de términos que reflejan diversos estados emocionales.
Ansiedad Miedo Enfado Hostilidad Agresividad Estado de ánimo bajo

Impaciencia Susto Irritación Resentimiento Ira Pesimismo Vacío (a)
Inquietud Temor Crispación Recelo Furia Desmotivación Destrozado (a)
Intranquilidad Amenaza Malhumor Celos Cólera Tristeza Deprimido (a)
Nerviosismo Intimidación Contrariedad Envidia Rabia Abatimiento
Desasosiego Terror Frustración Defensivo (a) Odio Aflicción
Angustia Pánico Indignación Ofendido (a) Venganza Pena
Tensión Atacado (a) Decaimiento
Agitación Desanimo
Alterado (a) Desmoralización
Desolación
Agobio Desaliento
Abrumado (a) Desesperanza
Melancolía
Falta de energía Soledad-desamparo Decepción Confusión Indecisión
“Bajo” (a) Abandono Desilusión Desconcierto Duda
Sin fuerza Aislamiento Traición Desorientación Inseguridad
Sin coraje Marginación Dolido (a) Aturdido (a) Incertidumbre
Apatía Incomprensión Defraudado (a) Perdido (a) Vacilación
Cansancio Disgustado (a)
Agotamiento Vendido (a)
Exhausto (a) Engañado (a)
Desfallecido (a)
Habilidades - 68
Incomodidad-
Culpabilidad Sorpresa Sentirse controlado Sentirse emocionado
Insatisfacción
Vergüenza Perplejidad Opresión Conmovido (a) Desagrado
Arrepentimiento Extrañeza Sobreprotección Afectado (a) Molestia
Remordimiento Estupefacción Atado (a) Impresionado (a) Disgusto
Asombro Asfixiado (a) Sobrecogido (a) Descontento
Queja
“Insensibilidad” emocional Vulnerabilidad Desvalorización “Quemado” Sentirse desbordado
Impasibilidad Fragilidad Incapaz Aburrimiento Desesperación
Frialdad Debilidad Cobarde Hastío Descontrol
Indiferencia Indefensión Inútil Fastidio Impotencia
Distante Hipersensibilidad Inepto (a) Harto (a) Bloqueo
“Pasota” Impresionable Fracasado (a) Asqueado (a) Paralizado (a)
Aletargado (a) Blando (a) Incompetente Amargado (a) Desquiciado (a)
“Anestesiado” (a) Insignificante
Inválido (a)
Despecho
Humillación
Desprecio
Degradado (a)
Habilidades - 69
1
Goldstein y Myers (1986) presentan la escala de medición de la empatía de Truax y
Carkhuff (1967) y abundantes ejemplos de respuestas empáticas (véase Goldstein, 1980/1987,
págs. 48-62). Otra escala de empatía, la de Carkhuff y Pierce (1975) es presentada por Cormier
y Cormier (1991/1994, págs., 54-55) y Kleinke (1994/1995, págs. 113-114). Los cuatro prime-
ros niveles de ambas escalas son similares, pero el quinto es diferente, ya que en la segunda escala
implica no sólo comprensión y manifestación de los significados latentes, sino también dar alguna
pauta de acción.
2
Dar información sobre aspectos dolorosos (comunicación de las malas noticias) es algo que
puede tener que hacer el terapeuta como parte de su trabajo. Puede ser útil señalar algunas pautas
al respecto (Barbero, Barreto, Arranz y Bayés, 2005; Fernández y Rodríguez, 2002; Girgis y San-
son-Fisher, 1998; Girgis, Sanson-Fisher y Schoefield, 1999; Maguire y Faulkner, 1988a, 1988b):
- Asegurarse de que la noticia es cierta.

- Preparar el entorno. Hay que elegir un momento y lugar en que pueda darse y comentarse
la noticia en privado, con tranquilidad, sin interrupciones y sin prisas. La noticia debe
darse cara a cara, no por teléfono.
- Ofrecer al paciente la posibilidad de venir acompañado por una persona allegada, pero
evitar la conspiración del silencio. Es el paciente, y no sus familiares, quien debe decidir
lo que quiere y no quiere saber.
- Si es posible, intentar averiguar lo que la persona sabe, espera y teme, y tenerlo en cuenta
antes de dar la información.
- Detectar lo que la persona desea saber. Pueden hacerse preguntas como ¿Le gustaría sa-
ber lo que le sucede? ¿Quiere (o prefiere) que informemos a su familia?
- Decir que se va a comunicar una información seria acerca de X.
- Observar cómo reacciona la persona.
- Si la persona desea más información, empezar a dar la noticia con tranquilidad, sin prisas
y sin temores. Es importante emplear un lenguaje comprensible y evitar los tecnicismos.
Puede ir dándose la noticia de modo progresivo para saber hasta dónde quiere saber la
persona (p.ej., unas pocas células extrañas, un tipo de tumor, algo un poco canceroso).
Si la persona se muestra muy afectada y parece no querer seguir la conversación, se
explora qué le da miedo, qué es lo que cree que puede pasar. Esto suele facilitar que quie-
ra seguir hablando. Ahora bien, si la persona desea permanecer en la ignorancia, hay que
respetar su decisión; esto es especialmente importante en el caso de noticias dramáticas
(diagnóstico de una enfermedad terminal, p.ej.).
- Explorar las repercusiones emocionales que tiene la noticia y las preocupaciones concre-
tas que suscita (lo que la persona teme; p.ej., la muerte, que sus hijos queden desampara-
dos).
- Normalizar la ocurrencia de diversas emociones (ansiedad, tristeza, rabia, bloqueo) y
mostrar cercanía física y emocional ante las mismas. También hay que manejar adecua-
damente los silencios del paciente para que este pueda ir asumiendo lo que le sucede.
- Ayudar a manejar las emociones experimentadas, caso de que sean abrumadoras. No hay
que desmentir lo que se ha dicho ni decir cosas falsas para tranquilizar.
- Decidir si las preocupaciones pueden ser resueltas y, si es así, ofrecer ayuda al respecto.
Debe mantenerse una actitud de esperanza, pero realista.
- Ofrecer algo positivo que se pueda hacer, aunque sólo sea el apoyo del terapeuta para
afrontar la experiencia. Explicitar en qué puede consistir este apoyo. No hay que decir
que se va a hacer algo que no se hará (p.ej., "estaré siempre con usted"), ya que así se
Habilidades - 70
pierde la confianza del paciente.

Si no puede hacerse nada para solucionar un problema (p.ej., un cáncer intratable, un
familiar gravemente herido que no tiene salvación), hay que reconocerlo, pero explicar al
mismo tiempo el apoyo que se dará para poder manejar la situación. Asimismo, hay que
explorar los sentimientos y preocupaciones de la persona al respecto.
- Responder a las preguntas que haga la persona.
- Comprobar qué es lo que ha entendido la persona y corregir las malas interpretaciones.
En caso de que la persona niegue la información, no repetir esta, sino respetar su decisión
y esperar a un posible momento posterior en el que pueda estar más preparada. Si poste-
riormente la negación persiste y produce graves problemas (p.ej., la persona no sigue un
tratamiento adecuado), habrá de ser desafiada.
- No dar nuevas informaciones tras comunicar la mala noticia, ya que es difícil que sean
retenidas.
- Concertar a corto plazo (a ser posible dentro de 24 horas) un nuevo contacto para revisar
la situación. Mientras tanto, hay que estar disponible por si el paciente quisiera preguntar
o consultar algo.
Conviene registrar en la historia clínica lo que se ha dicho al paciente (y a otras personas), las
reacciones de este y las medidas tomadas.
Barbero, J.J., Barreto, P., Arranz, P. y Bayés, R (2005). Comunicación en oncología clínica. Madrid: Roche Farma
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RC - 1
LA TÉCNICA DE LA
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
Arturo Bados y Eugeni García Grau
15 de abril de 2010
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 1
BASES TEÓRICAS DE LA RC...................................................................................................... 3
IDENTIFICACIÓN DE COGNICIONES ....................................................................................... 7
Identificación de supuestos y creencias ..................................................................................... 10
JUSTIFICACIÓN DE LA RC........................................................................................................ 12
CUESTIONAMIENTO DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS .................................. 15
CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS ................. 16
Examinar las pruebas de un pensamiento negativo.................................................................... 17
Examinar la utilidad de un pensamiento negativo...................................................................... 21
Examinar qué pasaría realmente y qué se podría hacer si lo que se piensa fuera cierto ............ 22
Extraer las conclusiones pertinentes........................................................................................... 25
Aspectos a considerar a la hora del cuestionamiento verbal ...................................................... 26
Actividades entre sesiones ......................................................................................................... 29
CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS ..... 32
CUESTIONAMIENTO DE LOS SUPUESTOS Y CREENCIAS ................................................ 37
DIFICULTADES EN LA REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA Y SOLUCIONES ............... 40
TABLAS ........................................................................................................................................ 51
REFERENCIAS ............................................................................................................................. 62
INTRODUCCIÓN
En un sentido estricto, la terapia cognitiva incluye aquellas técnicas que se centran directa y
primariamente, aunque no exclusivamente, en las cogniciones (verbales y/o en imágenes) de los
clientes para modificar estas y las emociones y conducta manifiesta que, se supone, regulan. No
se incluyen aquí, pues, las técnicas que presuponen mecanismos de cambio cognitivo, pero que no
se centran en los componentes cognitivos per se (p.ej.: modelado participante). Ejemplos de téc-
nicas cognitivas son: reestructuración cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, resolución de
RC - 2
problemas y detención del pensamiento. Sin embargo, hay grandes diferencias en los modelos
teóricos que están detrás de estas técnicas.
Lo más frecuente hoy en día es combinar las técnicas cognitivas y conductuales, de modo
que no hay tratamientos puros, sino tratamientos que asocian ambos componentes, aunque la im-
portancia de cada uno de ellos es variable según los casos.
La reestructuración cognitiva (RC) es una de las técnicas cognitivo-conductuales más

sugerentes dentro del repertorio de procedimientos de que dispone el terapeuta cogniti-
vo-conductual. Sin embargo, su aplicación no es nada fácil por varios motivos. Para empezar,
se requiere un buen conocimiento del trastorno o trastornos a tratar. Asimismo, se necesita veloci-
dad y creatividad de pensamiento para mantener una interacción fluida y competente con el pa-
ciente. Por último, la técnica no está tan pautada como otras técnicas de modificación de conducta
y, por sus propias características, no puede estarlo en la misma medida.
Ha sido frecuente hablar de las denominadas terapias de reestructuración cognitiva, dentro de

las que se incluyen la terapia racional-emotivo-conductual de Ellis, la terapia cognitiva de Beck y
el entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum (Bados, 2008; Carrasco, 1995; Carrasco y
Espinar, 2008). Sin embargo, este último procedimiento no incluye lo que es la esencia de la rees-
tructuración cognitiva –tal como será definida un poco más abajo– y las aproximaciones de Ellis y
Beck son en realidad enfoques terapéuticos muy amplios que incluyen muchas técnicas aparte de
la reestructuración cognitiva propiamente hablando. Naturalmente que puede argumentarse que
estas otras técnicas son medios de conseguir un proceso de reestructuración cognitiva, pero en
este sentido todo sería reestructuración cognitiva. Creemos, en cambio, que es preferible acotar el
significado de esta última, en cuanto técnica y por ello, este trabajo tiene como objetivo ofrecer
una conceptualización de la misma así como una descripción detallada de sus elementos constitu-
tivos.
La RC consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione
sus pensamientos desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros más apropiados y se
reduzca o elimine así la perturbación emocional y/o conductual causada por los primeros. En la
RC los pensamientos son considerados como hipótesis y terapeuta y paciente trabajan juntos
para recoger datos que determinen si dichas hipótesis son correctas o útiles. En vez de decir a
los pacientes cuáles son los pensamientos alternativos válidos, el terapeuta formula una serie de
preguntas y diseña experimentos conductuales para que los pacientes evalúen y sometan a
prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusión sobre la validez o utilidad de los
mismos (Clark, 1989).
La RC, en combinación con otras técnicas (lo que se conoce como terapia cognitiva o
terapia cognitivo-conductual), se ha mostrado más eficaz que la ausencia de tratamiento o
que otros tratamientos en los trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar (en
combinación con fármacos), trastornos de alimentación, trastornos somatomorfos (trastorno de
somatización, trastorno por dolor, hipocondría, trastorno dismórfico corporal), trastornos por abu-
so de sustancias, juego patológico, algunos trastornos de personalidad (p.ej., límite), trastorno
negativista desafiante, insomnio, ira, agresión sexual, disfunción eréctil, conflictos de pareja, pro-
blemas de salud (p.ej., dolor, síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga crónica) e ideas
delirantes y alucinaciones. Por otra parte, la terapia cognitiva parece un tratamiento prometedor
para otros problemas como los trastornos disociativos, los intentos de suicidio, el trastorno de
déficit de atención, la fibromialgia y los acúfenos (Butler et al., 2006). Asimismo, la terapia cog-
nitiva también se ha aplicado a problemas que no se ciñen a una categoría diagnóstica, sino que
subyacen a diversos trastornos psicológicos; por ejemplo, evitación del afecto, baja autoestima y
problemas interpersonales) (Bennet-Levy, Butler et al., 2004; Harvey et al., 2004).
RC - 3
Aunque la RC se considera una técnica útil en el tratamiento de estos problemas, saber si la

adición de la misma al programa de intervención resulta beneficiosa o no es algo que no está
claro. En muchos trastornos aún no se ha investigado o se ha hecho poco, mientras que otros (tras-
tornos de ansiedad, depresión mayor) no parece que el empleo de la RC aumente la eficacia de las
técnicas conductuales (Longmore y Worrell, 2007); sin embargo, puede favorecer la aceptación
inicial de tratamiento y reducir los abandonos del mismo. Por otra parte, si bien falta investigación
empírica, posibles limitaciones en el empleo de la reestructuración cognitiva serían la presencia
de limitaciones intelectuales, déficits de memoria y depresión melancólica grave.
BASES TEÓRICAS DE LA RC
La RC se basa en ciertos presupuestos teóricos:
a) El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce una
influencia fundamental en cómo se sienten y actúan y en las reacciones físicas que
tienen. En otras palabras, nuestra reacción ante un acontecimiento depende principal-
mente de cómo lo percibimos, atendemos, valoramos e interpretamos, de las atribuciones
que hacemos y de las expectativas que tenemos. Imaginemos que quedamos con un nue-
vo conocido que nos gusta y este no ha aparecido al cabo de media hora. Si nuestra inter-
pretación es que no lo interesamos, nos sentiremos tristes y no volveremos a establecer
contacto; pero si pensamos que la tardanza se debe a un imprevisto o a una confusión de
hora, nuestra reacción emocional y conductual será muy diferente. Por otra parte, afecto,
conducta y reacciones físicas se influyen recíprocamente y contribuyen a mantener las
cogniciones.
b) Se pueden identificar las cogniciones de las personas a través de métodos como la
entrevista, cuestionarios y autorregistros. Muchas de estas cogniciones son conscientes y
otras son preconscientes, pero la persona es capaz de conseguir acceder a las mismas.
c) Es posible modificar las cogniciones de las personas, lo cual puede ser empleado para
lograr cambios terapéuticos.
El modelo cognitivo en que se basa la RC ha sido denominado modelo A-B-C por algunos
autores (p.ej., Ellis, 1979a). Las tres letras se refieren a lo siguiente:
A se refiere a una situación, suceso o experiencia activadora de la vida real. Por ejemplo,
ser criticado por una persona muy querida o fracasar en una tarea importante tal como el trata-
miento del primer paciente.
B se refiere a las cogniciones apropiadas o inapropiadas del cliente acerca de A. Estas

cogniciones pueden ser conscientes o no. La palabra cogniciones puede hacer referencia tanto al
contenido de la cognición como a los procesos cognitivos. Entre estos últimos se incluyen la per-
cepción, atención, memoria (retención, recuperación), razonamiento e interpretación. Los supues-
tos y creencias que tiene una persona facilitan la ocurrencia de ciertos sesgos y errores en el pro-
cesamiento de la información tales como atención selectiva (p.ej., atender sólo a los fallos que
uno comete), memoria selectiva (p.ej., recordar sólo las cosas negativas), sobregeneralización
(p.ej., creer que tras un fracaso no se tendrá éxito con los pacientes posteriores) o pensamiento
dicotómico (p.ej., pensar que la gente es buena o mala). Aparte de estos dos últimos, otros sesgos
de interpretación pueden verse en la tabla 1.
Dentro del contenido, se han distinguido los siguientes tipos de cogniciones (Beck, 2005;
Beck y Emery con Greenberg, 1985; Edelmann, 1992; Rouf et al., 2004):
RC - 4
- Productos cognitivos. Son los pensamientos concretos que aparecen en situaciones ex-
ternas o ante eventos internos en forma de autoverbalizaciones o imágenes y, que muchas
veces, son automáticos e involuntarios. Son el resultado de la interacción entre los su-
puestos y creencias cognitivos (véase más abajo), los procesos cognitivos y los elementos
situacionales. Son el tipo de cogniciones de más fácil acceso. Ejemplos serían el paciente
agorafóbico que piensa que va tener un infarto cuando nota su corazón acelerado o el te-
rapeuta que piensa algo de lo siguiente tras el fracaso en el tratamiento del primer pacien-
te: “tengo que averiguar qué falló, para tomar las medidas oportunas” o bien “está claro
que no valgo para terapeuta”.
- Supuestos. Son creencias condicionales que suelen expresarse como proposiciones del
tipo si-entonces; p.ej., “si cuento cosas de mí mismo, se aprovecharán de mí”, “si intento
cosas difíciles, seré incapaz de hacerlas”, “si cometo un error, significa que soy un in-
competente”, “me pondré rojo y todo el mundo se reirá de mí”. Estos supuestos también
pueden manifestarse a través de normas (p.ej., “no debo revelar muchas cosas de mí
mismo”, “debo evitar cosas que sean muy complicadas”) y actitudes (“es terrible come-
ter un error”). Los supuestos condicionales están a medio camino entre los productos
cognitivos y las creencias nucleares. Estas normas y actitudes están relacionadas con o
derivan de presunciones condicionales. Así, la norma “no debo revelar muchas cosas de
mí mismo” puede estar asociada a “si revelo cosas de mí mismo, la gente me hará daño”;
y la actitud “es terrible cometer un error” puede derivarse de la presunción “si cometo un
error, pensarán que soy un incompetente”.
- Creencias nucleares. Se trata de creencias incondicionales, duraderas y globales sobre

uno mismo (p.ej., “soy vulnerable”, “soy incapaz”, “soy inferior”, “normalmente puedo
manejar las dificultades”), los otros (p.ej., “la gente te manipula si puede”, “la gente es
buena en el fondo, aunque a veces se equivoque”) y el mundo (p.ej., “el mundo es peli-
groso”). Representan el nivel cognitivo más profundo.
Se presentan a continuación ejemplos de creencias y supuestos disfuncionales

agrupados por temas (Beck y Emery con Greenberg, 1985; Beck, Rush, Shaw y Emery,
1979/1983; Clark, 1989):
# Tristeza: a) para ser feliz, debo tener éxito en todo lo que me proponga, b) para ser
feliz, debo obtener la aprobación de todo el mundo en todas las situaciones, c) si co-
meto un error, significa que soy un inepto, d) no puedo vivir sin ti, e) si alguien se
muestra en desacuerdo conmigo, significa que no le gusto, f) mi valía personal de-
pende de lo que otros piensen de mí.
# Comunicación interpersonal: a) uno debe siempre complacer a los otros, b) es in-

fantil expresar los sentimientos positivos, c) ser criticado quiere decir que eres un
inepto, d) las opiniones de uno no son tan valiosas como las de los otros, e) la gente
no le aprecia a uno si se muestra desacuerdo con algo de lo que dicen, f) cuando al-
guien te dice que no a algo, es que no le importas.
# Aceptación: a) no soy nada a no ser que me quieran, b) crítica significa rechazo per-
sonal, c) siempre hay que complacer a los demás.
# Competencia: a) sólo hay ganadores y perdedores en la vida, b) si cometo un error,

he fracasado, c) los éxitos de los demás quitan valor a los míos, d) tengo que hacer
las cosas perfectamente, e) si algo no es perfecto, no es bueno.
# Responsabilidad: a) soy el principal responsable de que los otros se lo pasen bien

RC - 5
cuando están conmigo, b) soy el principal responsable de cómo son mis hijos.
# Control: a) soy el único que puedo solucionar mis problemas, b) tengo que mantener
el control todo el tiempo, c) si intimo demasiado con alguien, me controlará.
# Ansiedad: a) debo estar tranquilo siempre, b) es peligroso tener síntomas de ansie-

dad, c) las preocupaciones me ayudan a afrontar, d) pensar algo inmoral es tan malo
como hacerlo.
Tanto los supuestos como las creencias nucleares forman parte del sistema de es-
quemas o estructuras cognitivos, los cuales son la forma en que la información es in-
ternamente organizada y representada en la memoria. Los esquemas incluyen elementos
situacionales, sensoriales, fisiológicos, emocionales y conductuales junto con el signifi-
cado que tienen para la persona. Al mismo tiempo determinan la forma en que vemos las
cosas, es decir, influyen de modo fundamental en la información que la persona atiende,
percibe, almacena y recupera y en las interpretaciones, valoraciones y asociaciones que
hace en un momento dado (Bennett-Levy, Westbrook et al., 2004). Estos esquemas pue-
den ser más o menos específicos o generales según el número de situaciones con los que
estén relacionados. Un esquema específico puede incluir la creencia “el terapeuta es
siempre el principal responsable de que la terapia funcione o no”, mientras que uno más
general podría incluir la creencia “soy responsable de prevenir cualquier daño que antici-
pe”.
Se cree que los esquemas provienen en gran medida de experiencias previas de

aprendizaje (muchas veces tempranas, pero no siempre; pueden aparecer por ejemplo tras
una trauma) y pueden permanecer latentes hasta ser activados por un evento signifi-
cativo que interactúa con ellos. Pongamos por caso el de una mujer joven cuyo padre
muere repentina e inesperadamente a la edad de 40 años tras una breve historia de quejas
somáticas raras y mal diagnosticadas. Esta persona puede desarrollar la creencia de que
cualquier síntoma físico fuerte e inesperado puede llevar a una muerte súbita. Esta creen-
cia puede tener poca influencia en sus emociones y conducta hasta que experimenta una
sensación poco común tal como visión borrosa tras un exceso de trabajo o sensación de
mareo debido a cambios hormonales. Estas sensaciones pueden activar la creencia y, co-
mo consecuencia, la mujer puede comenzar a estar preocupada por su salud, buscar repe-
tidamente tranquilización médica e interpretar sistemáticamente sensaciones corporales
inocuas de un modo catastrófico (Clark, 1989). Las creencias disfuncionales se mantie-
nen por la influencia de sesgos de atención, interpretación y memoria.
C se refiere a las consecuencias emocionales, conductuales y físicas de B. Por ejemplo,

sentir miedo, temblar y salir corriendo al interpretar de modo amenazante la aparición de un perro
que se aproxima ladrando. O bien sentirse triste y abatido al tomarse como un rechazo personal la
no aceptación de una propuesta de cita. Emociones, conducta y reacciones físicas se influyen
recíprocamente y contribuyen a mantener las cogniciones.
Tal como se acaba de explicar, en el modelo A-B-C las cogniciones siempre preceden a la
emoción. Sin embargo, la emoción puede existir por unos momentos sin cogniciones previas co-
mo cuando sentimos miedo o ira de repente al ver respectivamente como un coche ha estado a
punto de atropellarnos o una persona nos ha dado un fuerte golpe. De todos modos, se piensa que
las cogniciones son necesarias para el mantenimiento de la emoción. Si esto es así o bien las
cogniciones simplemente potencian una emoción que tiene también otros factores que la influyen,
es algo que está por dilucidar.
En resumen, una suposición básica en el empleo de la RC es que las cogniciones juegan un

RC - 6
papel importante en la explicación del comportamiento humano en general y de las alteraciones

emocionales en particular. No son los acontecimientos per se los responsables de las reacciones
emocionales y conductuales, sino las expectativas e interpretaciones de dichos acontecimien-
tos y las creencias relacionadas con los mismos. En la figura 1 puede verse una representación
gráfica del modelo cognitivo (adaptado de Bados, 2008).
Supuestos y creencias
- Soy un inepto.
- Si cometo
Sesgos un error,
y errores los
cognitivos
demás se darán cuenta de
mi incompetencia Emociones
(Tristeza, ansiedad)
Sesgos y errores cognitivos

Pensamientos Conductas
automáticos (Evitar dar nuevas
Acontecimiento opiniones)
- Nunca aprenderé.
(Equivocarse al
- Le he defraudado.
dar una opinión)
- Pensará que soy
imbécil. Respuestas físicas
(Malestar estomacal)
Figura 1. Modelo en que se basa la terapia cognitiva.

Sin embargo, esto no quiere decir que las cogniciones tengan que ser siempre el factor
fundamental en todos los casos ni que las reacciones afectivas no puedan preceder a las
mismas, exceptuando, claro está, la simple percepción del acontecimiento activador. Es muy
plausible pensar que en muchas situaciones perturbadoras puede darse en primer lugar una re-
acción afectiva automática (p.ej., percepción y valoración automática de algo como amenazante
o no) seguida por un proceso controlado en el que el cliente valora conscientemente si hay
amenaza y si puede afrontarla, de modo que se siguen respuestas motoras, fisiológicas y emocio-
nales, las cuales también se ven influidas por la reacción afectiva inicial (véase la figura 2). Así
pues, la alteración emocional puede verse agravada por los factores cognitivos y estos contribuir a
su mantenimiento. Al mismo tiempo, las cogniciones se ven influidas por las respuestas motoras,
fisiológicas y emocionales en un proceso de interacción recíproca entre todos estos tipos de
variables. En este proceso tampoco hay que pasar por alto la interacción de los factores ambienta-
les con las variables anteriores.
Se han señalado algunos problemas respecto al modelo cognitivo: a) No se ha demostrado

el papel “causal” de las cogniciones; estas podrían ser un simple correlato o una dimensión más
entre otras (sentimientos, conductas, respuestas fisiológicas). b) No se sabe si la reducción de las
cogniciones clave es o no el mecanismo crítico de acción de la terapia cognitiva. c) Terapias no
centradas en modificar las cogniciones negativas consiguen el mismo cambio en estas que la tera-
pia cognitiva. c) No todas las personas pueden acceder a las cogniciones que supuestamente man-
tienen sus problemas. Aparte de esto, gran parte del procesamiento cognitivo no es accesible a la
conciencia. d) No siempre es posible modificar las cogniciones de una persona. e) El cambio cog-
nitivo no siempre supone un cambio emocional. f) El papel de las emociones es minusvalorado;
estas influyen mucho en cómo las personas estructuran cognitivamente sus experiencias (Rach-
man, 1997).
Problemas teóricos aparte, en la RC el terapeuta ha de ayudar al cliente a: a) identificar las

cogniciones pertinentes, b) comprender el impacto de estas sobre las reacciones emocionales y
conductuales, c) considerar las cogniciones como hipótesis que han de ser discutidas y sometidas
a prueba, d) cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones inadecuadas, y e) modificar
RC - 7
estas cogniciones y sustituirlas por otras más apropiadas para conseguir el cambio emocional y
conductual deseado. Estas cogniciones alternativas deben ser al menos relativamente plausibles
para el cliente y fáciles de recordar y utilizar.
El hecho de que en la RC las cogniciones inadecuadas sean cuestionadas no sólo verbalmente,

sino también conductualmente (a través de la experiencia), pone de manifiesto que la técnica de la
RC no sólo se basa en el sistema racional de procesamiento de la información, sino también en el
sistema experiencial. Como ha señalado Epstein (1997/2002), el sistema racional es primaria-
mente consciente, deliberativo, analítico, basado en conexiones lógicas, verbal y no emocional;
codifica la realidad mediante palabras y números, es de procesamiento lento, adquiere experiencia
activa y conscientemente, y cambia con facilidad ante argumentos y pruebas. El sistema expe-
riencial es preconsciente, automático, holístico, basado en conexiones asociativas, dirigido a la
acción y fuertemente ligado a las emociones; codifica la realidad mediante imágenes y metáforas,
es de procesamiento rápido, adquiere experiencia pasiva y preconscientemente, y es lento y resis-
tente al cambio.
Algunas personas objetan a la RC que si esta tiene éxito, se convertirán en seres fríos y ra-
cionales, carentes de emoción. Sin embargo, la RC no persigue controlar toda clase de emoción,
sino sólo aquellas que son desadaptativas. Reacciones emocionales como la pena, tristeza, frustra-
ción, disgusto, enfado y ansiedad son adaptativas mientras no sobrepasen cierto punto, ya que
motivan a las personas a cambiar ciertas condiciones para conseguir sus fines.
IDENTIFICACIÓN DE COGNICIONES
La identificación de cogniciones puede preceder a la justificación de la RC –como cuando se
pide al cliente que registre diversos aspectos de su comportamiento en el proceso de evaluación
inicial– o seguir a dicha justificación. Si un cliente no ve la necesidad de explorar sus cognicio-
nes, será necesario proceder primero a emplear ejemplos relacionados o no con sus problemas que
le hagan ver cómo las emociones y la conducta están influidas por lo que pensamos. Una cuestión
importante a tener en cuenta es que la identificación de pensamientos no es simplemente una
fase inicial, sino un proceso continuo que se prolonga a lo largo del tratamiento.
La identificación correcta de las cogniciones por parte del cliente requiere que este sea
entrenado al respecto, lo cual incluye decirle que:
- Muchos pensamientos son automáticos e involuntarios y que pueden ser tan habituales
y plausibles que escapen a la atención consciente, a no ser que se haga un esfuerzo para
captarlos.
- Se asegure de que ha identificado los pensamientos importantes que producen el ma-

lestar emocional. Para ello, puede preguntarse a sí mismo si otras personas que pensaran
eso se sentirían como él se siente.
- Procure no confundir pensamientos y emociones; “me sentí fatal” o “estoy nervioso”

son estados emocionales, no pensamientos.
- Escriba pensamientos concretos; no hay que apuntar “quedaré mal” si lo que se piensa
es “hablarán mal de mí y no me volverán a dirigir la palabra”.
- Escriba cada pensamiento de forma separada, en vez de los típicos largos párrafos de
un diario personal.
RC - 8
- Las cogniciones pueden presentarse no sólo en forma de pensamientos verbales, sino

también como imágenes. Por ejemplo, imaginar que uno se despeña con el coche o que
tiene un infarto en la calle sin que nadie le ayude. Es infrecuente que los pacientes infor-
men de imágenes sin que sean preguntados explícitamente al respecto.
Muchas imágenes son repetitivas y estereotipadas. Parecen muy reales y siempre se detie-
nen en el peor momento. A veces las imágenes no tienen un significado aparente claro y hay
que preguntar por el mismo al paciente. Las imágenes tienen más impacto que las palabras. Se
experimenta más miedo con imagen de uno muriéndose que pensando uno mismo verbalmente
que va a morirse. Además, se confía más en aquello de lo que se tiene imágenes que en recuerdos
verbales, sean las imágenes acordes con la realidad o no.
Los medios para identificar las cogniciones del cliente pueden clasificarse en:
- Retrospectivos: entrevista sobre los pensamientos tenidos en experiencias emocionales o

situaciones pasadas o, mucho mejor, recientes (las cuales pueden ser revividas en la ima-
ginación para facilitar la identificación de las cogniciones), cuestionarios de reconoci-
miento de pensamientos, escritura libre de pensamientos, registro al final del día de pen-
samientos tenidos durante el mismo, listado (autorregistro) o reconocimiento de los pen-
samientos que se acaban de tener en una situación, identificación de los pensamientos
que se han tenido en una situación con la ayuda del visionado en vídeo de la misma. La
cinta se para cuando el cliente muestra un cambio emocional y se le pregunta por el con-
tenido de los pensamientos que tuvo en ese momento. Este método con ayuda de graba-
ción magnetoscópica o magnetofónica es útil cuando el paciente debe distanciarse de un
afecto situacional que le desborda y cuando está implicado en situaciones de interacción
social que se verían perturbadas por preguntas o autoinformes sobre los pensamientos.
El grado en que estos métodos son retrospectivos depende de cuán lejana se encuen-
tre temporalmente la situación o el momento al que hacen referencia. Así, el autorregistro
rellenado inmediatamente tras una situación perturbadora es mucho menos retrospectivo
que la discusión de una experiencia ocurrida hace varios días.
- Concurrentes en situaciones imaginadas o simuladas: pensar en voz alta o responder a

preguntas sobre las cogniciones tenidas mientras se imagina o se simula una situación
perturbadora. Este tipo de medios, al igual que el siguiente, facilita la activación emocio-
nal de los clientes y la accesibilidad de sus cogniciones significativas. De hecho, puede
preguntarse sobre estas últimas sólo en aquellos momentos en que se observa una eleva-
ción de la respuesta emocional o el cliente informa de la misma.
- Concurrentes en situaciones reales: autorregistro o grabación (pensar en voz alta) de

los pensamientos o responder a preguntas sobre los mismos mientras se está en una situa-
ción problemática; por ejemplo, exponiéndose a algo que se teme (externo o interno),
eliminando conductas defensivas al hacer algo temido o mostrando un cambio emocional
durante la sesión de terapia. En el caso de situaciones muy largas, pueden muestrearse
distintos momentos.
Otros medios son la observación del lenguaje privado (sobretodo en niños) y la asociación
libre durante la sesión. Los medios menos retrospectivos y que se emplean en situaciones reales
permiten identificar con más claridad las cogniciones, especialmente las cogniciones calientes,
aquellas con más carga emocional. Además, las cogniciones identificadas en las situaciones reales
pueden tener un significado muy diferente de las informadas en la tranquilidad de la consulta.
Ejemplos concretos de modos de identificar pensamientos negativos pueden verse en Wells
RC - 9
(1997).
Los medios más frecuentemente utilizados para identificar cogniciones son las preguntas más
o menos retrospectivas del terapeuta, el autorregistro y los cuestionarios de reconocimiento de
pensamientos. Con relación al primero, preguntas fundamentales que el terapeuta puede em-
plear a la hora de identificar cogniciones son: “¿qué pasa (ha pasado, pasó) por su cabeza mien-
tras está (estaba) ansioso (o cualquier otro estado emocional o experimentación de síntomas)?, ¿le
viene a la cabeza alguna imagen?, ¿qué piensa que puede pasar?, ¿qué es lo peor que cree que po-
dría suceder?, ¿qué piensa que podría ocurrir si no hiciera tal cosa (conducta defensiva o de evita-
ción)?”.
Por lo general, conviene evitar preguntas del tipo “por qué” y emplear en cambio preguntas
del tipo “qué” y “cómo”. El paciente puede plantearse también en su medio preguntas similares a
las mencionadas para identificar sus cogniciones. En cuanto al autorregistro continuado a lo
largo del tratamiento, hace que el cliente sea más consciente de sus propias cogniciones y del im-
pacto de estas, y facilita la reestructuración de las mismas. El empleo correcto del autorregistro
requiere entrenamiento con ejemplos concretos, revisión continuada del mismo entre terapeuta y
cliente, y que este último lo rellene lo más inmediatamente posible tras las situaciones perturbado-
ras.
- El autorregistro de Ellis (1979b) incluye situación activadora; cogniciones; consecuen-

cias emocionales y conductuales; y –durante el tratamiento– evaluación de las cognicio-
nes; y efectos cognitivos, emocionales y conductuales de esta evaluación.
- El autorregistro de Clark (1989) incluye seis columnas además de la fecha: a) situación

que lleva a la emoción desagradable (qué se estaba haciendo o que se estaba pensando en
general); b) emoción/es experimentada/s e intensidad de la/s misma/s (0-100); c) pensa-
mientos específicos que preceden a la emoción [una alternativa es preguntar también por
los pensamientos que intensifican la emoción] y grado de creencia (0-100) en los mis-
mos; y, durante el tratamiento, d) pensamientos alternativos y grado de creencia en los
mismos; e) creencia en los pensamientos negativos originales y tipo y grado de la/s emo-
ción/es subsecuente/s; y f) acciones emprendidas o a emprender (esta última columna
puede juntarse con la anterior).
El autorregistro propuesto por Wells (1997) es similar excepto que en la columna d

se valora la creencia en los pensamientos automáticos originales en vez de en los pensa-
mientos alternativos y que el tipo y grado de la emoción subsecuente y las acciones em-
prendidas o a emprender constituyen la última columna.
Razones de la dificultad para identificar pensamientos:
- Los pensamientos son tan habituales y aparentemente plausibles que no atraen la aten-
ción del cliente.
- Los pensamientos pueden ser ansiógenos, por lo que los clientes intentan evitarlos ya sea
manifiestamente (silbando, cambiando de situación) o encubiertamente (pensando en
otras cosas, maquillando los pensamientos ansiógenos).
- En el caso de las imágenes, estas suelen ser breves (menos de 1 segundo) y, por lo tanto,
difíciles de captar y recordar. Además, a veces son muy extrañas y los clientes son
reacios a comentarlas.
- Falta de congruencia entre el estado anímico actual y el estado emocional cuando

RC - 10
dichas cogniciones surgen. El recuerdo de las cogniciones depende de que exista esta
congruencia y, por ello, en la consulta el cliente puede tener dificultades para acceder a
dichas cogniciones al estar más relajado.
Si en una situación perturbadora no pueden identificarse pensamientos negativos, una

estrategia útil es preguntar al cliente por el significado que la situación tiene para él. En casos de
evitación cognitiva se pueden ir escribiendo en una pizarra o en una hoja de papel los pensa-
mientos que se van identificando; esto puede facilitar el surgimiento de pensamientos nuevos y
más atemorizantes.
Una regla que se aconseja seguir respecto a los pensamientos identificados es que el terapeuta
se pregunte “¿me sentiría yo (u otras personas) como el paciente si tuviera estos pensamien-
tos y los creyera?”. Si la respuesta es negativa, conviene seguir explorando las cogniciones del
cliente. Esto es importante porque un problema frecuente tanto por parte de los clientes como de
los terapeutas es no llegar a identificar aquellos pensamientos que son los responsables principales
de las emociones negativas; en lugar de esto, la atención se centra en cogniciones menos impor-
tantes. Una manera de abordar el problema es, como se ha dicho, que terapeutas y clientes se pre-
gunten si los pensamientos identificados producirían el mismo tipo y grado de emoción en otras
personas que hicieran la misma interpretación. Otra manera es utilizar la técnica de la flecha des-
cendente explicada un poco más abajo.
Es importante no sólo identificar las cogniciones de los clientes, sino también que estos cali-
fiquen el grado en que creen en ellas. El impacto de una cognición no depende sólo de su con-
tenido, sino también, y principalmente, del grado en que se cree en ella. Este grado puede
evaluarse en una escala de 0 (no creo en absoluto) a 100 (estoy absolutamente convencido) y es
fundamental hacerlo no sólo en la consulta, sino principalmente en las situaciones perturba-
doras, ya que en estas últimas la creencia en los pensamientos positivos y negativos es menor y
mayor respectivamente; además, el cambio en la creencia en las cogniciones negativas durante las
situaciones perturbadoras, pero no el cambio en la creencia en las mismas en la consulta, correla-
ciona significativamente con la mejora en los problemas presentados (véase Bakker et al., 2002).
Una forma intermedia de calificación es preguntar al cliente por su grado de creencia en los pen-
samientos si se encontrara en la situación perturbadora o experimentando un evento perturbador
(ataque de pánico, p.ej.).
IDENTIFICACIÓN DE SUPUESTOS Y CREENCIAS
Identificar los supuestos y creencias es generalmente más difícil que identificar pensamientos
concretos. Técnicas para ello son (Bados, 2001; Burns, 1980/1990; Fennell, 1989; Wells, 1997):
- Identificar temas o contenidos generales a partir de los pensamientos, verbalizaciones

(culpa, perfección, vulnerabilidad) y acciones del cliente, y de las resistencias a ciertos
comportamientos por parte de este. Ejemplos de estos temas son normas perfeccionistas,
preocupación por el rechazo de los demás y visión de uno mismo como inútil. Mora y
Raich (2005, pág. 113) presentan un ejemplo de identificación de supuestos a partir de
pensamientos automáticos.
- Técnica de la flecha descendente. Se trata de identificar la creencia básica que está por
debajo de un pensamiento. Para ello, se comienza haciendo alguna de las preguntas si-
guientes: “si este pensamiento fuera verdad, ¿qué significaría para usted?”, “si este pen-
samiento fuera verdad, ¿qué habría de perturbador (o de malo) en ello?”, “si este pensa-
miento fuera verdad, qué sucedería” (o bien “¿qué pasaría si... (tal cosa fuera así)?”. A
RC - 11
continuación, se repite la misma pregunta referida a la nueva respuesta del paciente. El

proceso continúa de la misma manera hasta que el cliente es incapaz de dar una nueva
respuesta o no cree en la que da. Ejemplos de empleo de la flecha descendente, son los
siguientes:
Esta fue una sesión terrible, no conseguimos nada –→ Esto significa que el paciente
no mejorará –→ Esto significa que he hecho un mal trabajo –→ Esto significa que
soy un terapeuta malísimo –→ Esto significa que tarde o temprano se llegará a saber
–→ Esto significa que todo el mundo sabrá que no soy competente y me despreciará.
Esto probaría que mi éxito hasta ahora ha sido pura suerte. (Supuesto: Tengo que te-
ner éxito en todo lo que hago para tener una buena opinión de mí mismo y que los
demás la tengan también.) (Fennell, 1989).
Balbucearé al hablar –→ La gente lo notará –→ Pueden reírse de mí –→ No me to-

marán en serio –→ Pensarán que soy estúpido –→ Pensaré que soy estúpido. (Su-
puesto: Si balbuceo, la gente pensará que soy estúpido, lo cual significa que lo soy.)
(Wells, 1997).
Me pondré roja –→ Los demás se darán cuenta –→ Se reirán de mí –→ Pensarán que

soy rara –→ No querrán saber nada conmigo. (Supuesto: Debo evitar ponerme roja
si quiero que los demás no me rechacen.)
Al utilizar la flecha descendente, hay que tener cuidado para que la creencia final
identificada sea creíble para el paciente. Así en el último ejemplo, una paciente podría
llegar a decir que se quedará completamente sola y acabará como una indigente sin ami-
gos. Pero si encuentran que esto es inverosímil, no se habrá identificado una creencia
adecuada para la reestructuración.
- Analizar los pensamientos del cliente o utilizar la técnica de la flecha descendente

cuando se producen naturalmente emociones intensas, ya sean positivas o negativas, o
en situaciones preparadas para facilitar dichas emociones o mientras el paciente mantiene
una imagen perturbadora en su cabeza.
- Prestar atención a las memorias informadas por el paciente de acontecimientos signi-

ficativos en su infancia con las figuras de apego; por ejemplo, un padre que nunca esta-
ba contento con lo que hacía el cliente a no ser que estuviera 100% bien o una madre que
se molestaba mucho con él cuando hacía cosas que no complacían a los otros.
- Hacer que el cliente analice sus imperativos internos (los debe o debería), sus pensa-
mientos de que es terrible cuando alguien o algo no es de cierta manera, sus pensamien-
tos de que no puede soportar esto y los pensamientos de condena global de sí mismo o de
otros.
- Utilizar un cuestionario de actitudes o creencias disfuncionales. Ejemplos de cuestio-

narios generales de este tipo pueden verse en Burns (1980/1990) y Young (1994). Hay
cuestionarios más específicos según los trastornos considerados; por ejemplo, el Cuestio-
nario de Meta-Cogniciones (Cartwright-Hatton y Wells, 1997) en el caso del trastorno de
ansiedad generalizada.
Cuando el terapeuta crea que ha identificado posibles supuestos y creencias a partir de los
pensamientos y conductas del paciente y una vez que cree llegado el momento de cuestionarlos,
puede presentar los datos recogidos y dejar, con la menor directividad posible, que el paciente
RC - 12
llegue a la formulación del supuesto o creencia. El terapeuta no debe olvidar que los supuestos y
creencias que cree haber identificado son simplemente hipótesis. Esto es especialmente impor-
tante cuando se requiere una estrategia más directiva y se informa al cliente de uno de sus supues-
tos o creencias. Conviene elegir bien las palabras y el momento, presentar el supuesto o creencia
como hipótesis y solicitar la opinión del paciente. Si este no está de acuerdo con la formulación
del terapeuta, será necesario analizar los datos a favor y en contra de la existencia del supuesto o
creencia de cara a su aceptación, refutación o modificación. Naturalmente, es necesario llegar a un
acuerdo sobre los supuestos y creencias antes de poder cuestionar verbal y conductualmente su
contenido.
Veamos un ejemplo de pensamientos concretos y posibles supuestos subyacentes (Beck et

al., 1979/1983, pág. 230):
SUPUESTO Si soy agradable (sufro por los demás, parezco brillante y hermosa), no
PRIMARIO me sucederán cosas malas (divorcio, problemas con los niños).
SUPUESTO Es culpa mía que las cosas vayan La vida es injusta (porque yo soy
SECUNDARIO mal (por no haber sido agrada- agradable y, aun así, me ocurren
ble). cosas malas).
PENSAMIENTOS Yo soy la causa de que mi mari- ¿Por qué no tengo un marido?

AUTOMÁTICOS do se comportase mal. Al divor-
ciarme, he arruinado la vida de Dios me ha engañado.
mis hijos.
¿Por qué mis hijos se portan mal?
Nunca tengo momentos buenos.
Todo es porque no soy agrada- El jefe no debería criticarme.
ble.
SENTIMIENTOS Tristeza Enfado

Depresión Cólera
Algunos autores como Ellis han enumerado una serie de creencias desadaptativas básicas
tales como “tengo que actuar bien y ganar la aprobación de prácticamente toda la gente que es
importante para mí”, “debo conseguir prácticamente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo”. Sin
embargo, estas creencias están descritas de un modo muy general y extremo. Además, en vez de
centrarse en ideas preestablecidas, es mejor investigar las cogniciones idiosincrásicas y más o
menos generales de cada cliente.
A continuación se detallarán los distintos pasos en la aplicación de la RC: a) justificación de

la técnica, b) cuestionamiento verbal de las cogniciones, c) cuestionamiento conductual de las
cogniciones, y d) cuestionamiento de los supuestos y creencias.
JUSTIFICACIÓN DE LA RC
Antes de someter a prueba los pensamientos del cliente, es necesario que este: a) vea la rela-
ción existente entre cogniciones, emociones y conductas, y, especialmente, el impacto que las
RC - 13
primeras juegan sobre las otras dos; y b) reconozca que los pensamientos son hipótesis, no
hechos, y que, por tanto, necesitan ser comprobados. No se trata de que el terapeuta proporcione
una explicación formal, sino de que el cliente descubra por sí mismo, con la ayuda del terapeuta,
el papel que juegan las cogniciones y la naturaleza hipotética de estas. Para ello, el terapeuta pue-
de utilizar en primer lugar uno o más ejemplos de situaciones no relacionadas con los proble-
mas del cliente y después algún ejemplo extraído de los problemas del paciente. Estos ejem-
plos son incompletos, es decir, el terapeuta no los explica enteros, sino que plantea una serie de
preguntas al paciente (Bados, 2001).
Posibles ejemplos para facilitar que el paciente vea el impacto que las cogniciones tienen
sobre las emociones y conductas son:
- Ruido en mitad de la noche. Se le dice al cliente que imagine que una persona se en-
cuentra sola en casa y hacia mitad de la noche escucha un ruido en otra habitación. Si
pensara “ha entrado un ladrón en la casa”, ¿cómo cree que se sentiría? (“muy asustado”).
¿Cómo se comportaría? (“intentaría esconderse o llamaría a la policía”). Bien, suponga-
mos ahora que ante el mismo ruido la persona pensara “me he dejado las ventanas abier-
tas y el viento ha tirado algo”, ¿cómo se sentiría? (“asustado no, quizá enfadado o apena-
do por la pérdida de un posible objeto valioso”). ¿Y cómo se comportaría? (“iría a ver
que ha pasado”). A partir de aquí se discutiría que el modo en que se interpreta una situa-
ción influye en cómo uno se siente y responde a la misma.
- Estudiante con ansiedad ante un examen. En un examen comienza a pensar que las
preguntas son muy difíciles, que todo va a ir mal, que no lo va a sacar y que sus compa-
ñeros parecen estar respondiendo muy bien. Tras preguntar al paciente cómo se sentirá y
reaccionará el estudiante, se supone que este cambia su línea de pensamientos en el senti-
do de intentar manejar la situación, organizar sus ideas y localizar las preguntas más fáci-
les para empezar por ellas. A partir de aquí, se sigue como en el ejemplo anterior.
También puede emplearse algún ejemplo extraído de la experiencia del paciente, pero no
relacionado con sus problemas. Tras identificar la situación, cogniciones y reacciones, se le
pregunta de qué otra forma podía haber enfocado la situación –no importa si apropiadamente o
no– y cuáles hubieran sido entonces sus reacciones. Otra posibilidad para que el cliente reconozca
que el contenido de las cogniciones influye en cómo uno se siente, es pedirle que imagine una
escena agradable y otra desagradable y que describa sus sentimientos tras cada una de ellas.
Los ejemplos anteriores facilitan una comprensión intelectual de la RC. Sin embargo, para
conseguir una comprensión emocional, Clark y Beck (1988) recomiendan emplear lo más pronto
posible ejemplos extraídos de los propios problemas del paciente. Así, supongamos un pacien-
te con temor a hablar en público que tiene mucho miedo a hacer preguntas y que no las hace por-
que cree que la gente pensará que son preguntas tontas. Se le pregunta si alguna vez anteriormente
alguien ha hecho preguntas que él no se había atrevido a formular y si fueron consideradas tontas.
Ante la respuesta positiva a lo primero y negativa a lo segundo, se le dice cómo se sentiría si pen-
sara en esto último en vez de en sus pensamientos típicos.
Por otra parte, posibles ejemplos para facilitar que el paciente reconozca la naturaleza
hipotética de los pensamientos son:
- Persona a la que un día no le saluda un compañero de trabajo y piensa que debe tener
algo en contra suyo; otras interpretaciones son que el compañero no ha reparado en él,
que está preocupado por algo, que está enfadado por algo y no saluda a nadie, etc. En la
medida de lo posible se busca que estas interpretaciones alternativas sean dadas por el
cliente, no por el terapeuta.
RC - 14
- Subordinado al que su jefe le dice que quiere hablar con él sobre un informe que le ha
entregado y piensa que lo ha hecho mal y que es un incompetente. Naturalmente, el in-
forme no tiene por qué estar mal: puede que el jefe no entienda algo del mismo, que lo
quiera de otra manera, que desee añadir algo, que desee modificar una pequeña parte o
que incluso quiera felicitar a su subordinado. Además, si se supone que el informe está
mal, habría que preguntar si es sólo este informe o todos los informes. Si es sólo este in-
forme o unos pocos, ¿significa esto que uno es incompetente en general?, ¿significa que
uno es incompetente para hacer informes?
- Cuando el tratamiento es en grupo, otros autores (Sank y Shaffer, 1984) utilizan el si-
guiente método para que los clientes vean que hay diversas formas de enfocar las cosas.
Se les pide que piensen sobre sus reacciones a encontrarse en un grupo y que digan
los pensamientos negativos que ellos o cualquier persona que se implique en un trata-
miento en grupo puedan tener con relación a sí mismos, los otros miembros o el progreso
que puedan hacer. Los terapeutas enumeran los pensamientos; por ejemplo, “no seré ca-
paz de hablar delante de toda esta gente”, “mis problemas son peores que los de cualquier
otro miembro”, “si hablo, pareceré estúpido”, “necesito terapia individual para mejorar”,
“si los otros averiguan cómo soy en realidad, no les gustaré”.
A continuación, un terapeuta expresa el primer pensamiento en segunda persona

y el otro terapeuta le responde en primera persona de forma más adaptativa: “Es im-
probable que no sea capaz de hablar en este grupo. Realmente, esta es una situación segu-
ra y con poco riesgo. Puedo hablar realmente más aquí que en muchas otras situaciones
de grupo. Incluso si no soy de los que más hablan, puedo ver que hay mucho que apren-
der y puedo beneficiarme mucho escuchando también”. Esto se puede hacer con varios
pensamientos y luego animar a los clientes a participar en el proceso.
Pueden utilizarse ejemplos no relacionados y relacionados con los problemas del paciente, tal
como se dijo antes, y se hacen preguntas al cliente para que este vea por sí mismo que cuando uno
hace una interpretación, existen otras interpretaciones posibles. Conviene señalar que puede em-
plearse el mismo ejemplo para conseguir los dos objetivos de que el cliente descubra el papel
que juegan las cogniciones y la naturaleza hipotética de estas. Así, podría hablarse de un chico
que se ha citado con una nueva conocida que le gusta para ir a tomar algo. Tras media hora de
espera piensa: “seguro que no le intereso en absoluto, si no, ya estaría aquí”. ¿Cómo se sentiría y
actuaría este chico? (triste y abatido, no establecería ningún nuevo contacto con la chica). ¿Exis-
ten otras interpretaciones para la tardanza? (la chica se ha puesto mala, ha quedado cogida en un
atasco, ha tenido un accidente, le ha surgido un imprevisto, ha habido un malentendido con el día
u hora de la cita). ¿Cómo se sentiría y actuaría el chico si pensara de esta otra forma? (algo decep-
cionado, pero no abatido, llamaría a la chica para ver qué ha pasado). Así pues, existen diversas
formas de interpretar una misma situación y su impacto emocional y conductual es muy diferente
(Bados, 2001).
Aceptado por parte del cliente el papel que juegan las cogniciones en sus problemas y la natu-
raleza hipotética de estas, se le explica esquemáticamente el procedimiento de la reestructura-
ción cognitiva (no es necesario hablar aún del componente de desdramatización). Si lo desea, el
terapeuta puede ilustrar la técnica poniendo un ejemplo de una situación cualquiera de su propia
vida (discusión con un hijo, problema de tráfico, agobio en el trabajo) en el que describa lo que
pasó, sus emociones, sus pensamientos negativos, la forma en que cuestionó estos y los resultados
logrados.
Otra posibilidad es trabajar conjuntamente con el cliente un ejemplo hipotético como el

de un jefe que le dice a un subordinado que tiene un problema con el trabajo que este hizo ayer y
RC - 15
que quiere verle en 5 minutos. Tras identificar posibles reacciones somáticas (malestar abdominal,
palpitaciones), afectivas (miedo, ansiedad) y conductuales (quedarse paralizado) a esta situación,
se pide al cliente que identifique posibles pensamientos negativos ante la misma (no necesaria-
mente los suyos propios), los cuestione con ayuda del terapeuta, llegue a pensamientos alternati-
vos y enumere las supuestas consecuencias somáticas, afectivas y conductuales de estos nuevos
pensamientos (Bados, 2001).
CUESTIONAMIENTO DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS

El cliente trabaja junto con el terapeuta para recoger datos retrospectivos y prospecti-
vos que indiquen si sus cogniciones son válidas o útiles. La validez u objetividad de los pen-
samientos se refiere a en qué medida son correctos y realistas. La utilidad de los pensamientos se
refiere a si sirven de ayuda para alcanzar los objetivos que uno se ha propuesto en un momento
dado o bien generan consecuencias negativas. Las cogniciones válidas no tienen por qué ser úti-
les, mientras que cogniciones erróneas pueden serlo, al menos bajo ciertas circunstancias. Por
ejemplo, pensar que se es más querido de lo que en realidad se es o creer que nuestras teorías so-
bre el comportamiento humano son las más adecuadas, cuando de hecho no lo son.
Las cogniciones negativas significativas del cliente son cuestionadas de dos modos básicos:
a) Verbalmente, mediante el análisis lógico y la consideración de la información basada en

las propias experiencias previas y/o en las de otros.
b) Conductualmente, buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos realiza-

dos a propósito. Por ejemplo, un agorafóbico que se siente tambaleante cuando está muy
ansioso y piensa que se desplomará si no se agarra a algo o a alguien, puede ir a comprar
y permanecer en medio de los pasillos de un supermercado sin apoyarse en el carrito de
la compra y observar lo que sucede realmente. O bien una persona que piensa que si se
pone roja, queda en ridículo y la gente se ríe internamente de ella, puede preguntar a
amigos y conocidos cómo reaccionan o reaccionarían internamente ante alguien que se
sonroja o se sonrojara en público; el terapeuta podría también preguntar paralelamente a
otras personas.
El cuestionamiento verbal y el conductual son conducidos más o menos en paralelo; el

primero pone en tela de juicio ciertas cogniciones, las cuales terminan por someterse a prueba en
la realidad. Las conclusiones extraídas del cuestionamiento conductual pueden requerir nuevo
cuestionamiento verbal y nuevos experimentos.
Para poder reestructurar verbal o conductualmente un pensamiento de forma eficaz, es fun-

damental que este pensamiento sea definido en términos específicos o concretos. Así, por
ejemplo, “mi hijo puede tener un accidente de coche y quedar paralítico o morir” versus “algo
malo puede pasarle a mi hijo cuando sale fuera”; o “voy a tener un ataque al corazón” versus “me
va pasar algo terrible”; o “me pondré a chillar y a decir cosas sin sentido” versus “perderé el con-
trol” (perder el control puede hacer referencia a aspectos conductuales, mentales o emocionales).
Preguntas útiles para operacionalizar pensamientos son: ¿qué quiere usted decir con (perder el
control, quedar mal)?, ¿en qué consiste (perder el control, quedar mal)?, ¿qué pasaría si (perdiera
el control, quedara mal)?, ¿qué es lo peor que cree que podría suceder (si perdiera el control, que-
dara mal)?, ¿qué piensa que podría ocurrir si no hiciera tal cosa (conducta defensiva o de evita-
ción)?
Conviene tener en cuenta que dentro de las cogniciones pueden distinguirse dos niveles bási-
cos: los pensamientos automáticos y los supuestos y creencias; estos últimos tienen una mayor
RC - 16
estabilidad y transituacionalidad, y son más resistentes al cambio. Así pues, la estrategia que se
sigue es cuestionar los pensamientos automáticos negativos (“no sabré qué decir”, “diré algo
estúpido”) en una primera etapa y posteriormente los supuestos y creencias disfuncionales
(“si no hago las cosas perfectamente, es un desastre”, “si no le gusto a alguien, es que algo malo
pasa conmigo”, “una persona que se queda en blanco al hablar es vista como incompetente”, “soy
inferior”).
Problemas frecuentes en la reestructuración cognitiva, tanto por parte de los pacientes como
de los terapeutas, son el cuestionamiento de pensamientos poco importantes antes de identificar
los más significativos y el cuestionamiento insuficiente de los pensamientos automáticos (genera-
ción de contraargumentos incompletos o inadecuados). Por otra parte, conviene no comenzar
reestructurando pensamientos con los que el cliente esté muy implicado; al contrario, es me-
jor jerarquizar las situaciones emocionalmente activadoras y empezar por las cogniciones corres-
pondientes a aquellas que susciten como máximo un nivel moderado de emoción.
CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONES

DESADAPTATIVAS
Pueden distinguirse de entrada dos estrategias principales (Bados, 2001):
- Información directa contraria a los pensamientos inadecuados del cliente. El tera-

peuta proporciona, verbalmente y/o por escrito, a) información de aspectos sobre los que
el cliente no tiene ningún conocimiento o b) información dirigida a corregir ideas erró-
neas. Así, puede presentar pruebas y contraargumentos, rebatir errores lógicos y datos
engañosos, y señalar las consecuencias negativas de ciertos comportamientos. Esta in-
formación es comunicada directamente por el terapeuta, pero el paciente debe tener la li-
bertad en cualquier momento de discutir y emitir sus propias opiniones; cuando este es el
caso, suele hablarse de debate didáctico.
- Diálogo socrático. El terapeuta cuestiona los pensamientos del cliente mediante pregun-
tas para que así este tenga que reconsiderarlos. Además, el terapeuta entrena al cliente a
formularse dichas preguntas y lo guía en la evaluación crítica de sus pensamientos. Así
pues, el terapeuta formula más preguntas que respuestas para que sea el paciente quien
lleve la carga de la prueba sobre sus creencias; de este modo, nunca se pone en la boca
del paciente lo que puede salir de él mismo.
La desventaja de la primera estrategia, especialmente en su versión más directiva, es que

las personas pueden resistirse ante los intentos directos de hacerles cambiar su forma de pensar.
Este riesgo es menor con la segunda estrategia, aunque, en contrapartida, requiere más tiempo y
puede no funcionar con clientes que prefieren un estilo más persuasivo o directivo (p.ej., que el
terapeuta les dé información o les sugiera formas de ver las cosas que les serán más útiles). En
general, el diálogo socrático es la estrategia preferida, siempre que no haya limitaciones de tiempo
y se ajuste al estilo del paciente. Sin embargo, ambas estrategias no son excluyentes. Hay oca-
siones en que en el marco de un diálogo socrático es útil proporcionar directamente información
correctiva. Un ejemplo puede verse en la tabla 3; otros serían dar información para combatir mitos
sexuales, explicar los efectos de la hiperventilación, señalar la ocurrencia normal de los pensa-
mientos intrusos (p.ej., de tipo obsesivo) o explicar las diferencias entre síntomas psicóticos y
síntomas de ansiedad a un cliente ansioso con miedo a volverse loco.
En el método socrático pueden seguirse los siguientes pasos: 1) examinar las pruebas o
datos acerca de un pensamiento negativo; 2) examinar la utilidad de dicho pensamiento; 3) supo-
RC - 17
ner que es cierto lo que se piensa y luego: a) identificar qué pasaría y examinar las pruebas de esta
nueva cognición; y b) buscar qué se podría hacer para afrontarlo; 4) extraer las conclusiones per-
tinentes tras el paso o pasos realizados. Cada uno de estos pasos será explicado a continuación,
aunque conviene señalar que no todos han de ser aplicados necesariamente para cada pensa-
miento a reestructurar.
EXAMINAR LAS PRUEBAS DE UN PENSAMIENTO NEGATIVO
Se trata de examinar a través de preguntas en qué medida es cierto un pensamiento negativo

que contribuye significativamente a la emoción o conducta desadaptativa del cliente en determi-
nadas situaciones. En concreto, una buena pauta a seguir es la siguiente: a) evaluar el grado de
creencia en el pensamiento negativo; b) obtener las pruebas o datos favorables a este pensamiento
y discutir si realmente son favorables (muchas veces pueden no serlo); c) buscar las pruebas con-
trarias al pensamiento; d) identificar anticipaciones o interpretaciones alternativas; e) buscar la
anticipación o interpretación más probable según las pruebas existentes a favor y en contra de las
distintas alternativas (si se desea, puede establecerse también, en términos cuantitativos o cualita-
tivos, la probabilidad de que las cosas sean como el cliente pensaba); f) evaluar el grado de creen-
cia en la anticipación o interpretación alternativa seleccionada; y g) evaluar de nuevo el grado de
creencia en el pensamiento negativo (Bados, 2001).
Es importante en la conducción del método socrático no adoptar una actitud de tener la

verdad e intentar convencer al paciente, sino una actitud de curiosidad e interés para inten-
tar saber cómo pueden ser las cosas. Por tanto, las preguntas socráticas no son preguntas de las
que el terapeuta conoce la respuesta, sino que se trata de trabajar con el paciente para determinar
hasta qué punto es adecuada su forma de ver las cosas.
Si las pruebas a favor de un pensamiento indican que este es cierto, entonces se considera
con el cliente qué se puede hacer al respecto (p.ej., si un cliente no sabe expresar sus ideas con
claridad, habrá que enseñarle). También puede preguntarse al paciente qué pasa o puede pasar
cuando ocurre lo que piensa; luego se examinan las pruebas de esto para ver hasta qué punto es
cierto. Así, una persona que se pone roja al hablar con personas del sexo opuesto, puede pensar
que será rechazado por esto. En definitiva, lo que se hace cuando el pensamiento es cierto, es si-
milar a lo que se explica más abajo con más detalle cuando se le pide al cliente qué pasaría y qué
podría hacer si lo que pensara fuera cierto. La diferencia fundamental, es que aquí ya no se habla
de algo hipotético y, por tanto, las posibles soluciones identificadas para cambiar la situación son
puestas en práctica (Bados, 2001).
Cuando se examina hasta qué punto es cierto un pensamiento, conviene tener en cuenta los
errores cognitivos más frecuentes que suelen cometerse, los cuales pueden verse en la tabla 1
(para más información, véase Burns, 1980/1990). Algunos clínicos, antes de pasar a cuestionar
los pensamientos negativos, hacen que los clientes aprendan cuáles son dichos errores y se-
pan identificar aquellos que están presentes en sus pensamientos automáticos o en los de otros;
después, en las actividades entre sesiones el cliente debe identificar los errores presentes en sus
pensamientos antes de generar pensamientos alternativos. Se supone que este enfoque facilita la
refutación de los pensamientos negativos. Otros clínicos pasan directamente al cuestionamiento de
dichos pensamientos y omiten el paso citado, aunque, naturalmente, durante la reestructuración
pueden hacer preguntas que hagan ver al paciente el tipo de errores que está cometiendo. No hay
datos hasta el momento sobre la posible eficacia diferencial de estos dos abordajes, aunque puede
ser útil proporcionar a los pacientes un pequeño documento que describa los tipos de errores que
suelen cometerse (Bados, 2001).
Modelos de preguntas que pueden utilizarse para evaluar las pruebas o datos acerca de los
RC - 18
pensamientos y para los otros pasos del método socrático pueden verse en la tabla 2. Naturalmen-
te, estas preguntas no son exhaustivas. Además, no tienen por qué ser necesariamente las pregun-
tas concretas a realizar, sino que deben adaptarse en función de la situación considerada y del
paciente. A continuación se ofrecerán diversos ejemplos para las preguntas correspondientes a
este apartado. Los ejemplos son simplemente eso, ejemplos de cuándo esas preguntas pueden ser
pertinentes. En ningún caso se implica que sólo con esas preguntas puedan resolverse los proble-
mas presentados.
Para otros ejemplos de reestructuración cognitiva, pueden consultarse también Beck y Emery
con Greenberg (1985, cap. 11) y Wells (1997) para trastornos de ansiedad en general; Barlow y
Craske (1989), Botella y Ballester (1997) y Clark (1989) para trastorno de pánico y agorafobia;
Heimberg y Becker (2002) para fobia social; Clark (1989) y Craske, Barlow y O'Leary (1992)
para trastorno de ansiedad generalizada; Resick y Schnicke (1993) para trastorno por estrés pos-
traumático; Freeston, Rhéaume y Ladouceur (1996) para trastorno obsesivo-compulsivo; Bas y
Andrés (1994), Beck et al. (1979/1983) y Fennell (1989) para depresión; Fairburn, Marcus y Wil-
son (1993) para bulimia; y Nieto y Sotoca (2005) para trastorno delirante.
- ¿Qué datos tiene a favor de este pensamiento? ¿Son realmente favorables estos da-
tos? ¿Qué datos existen en contra?
Otras posibles preguntas son: ¿Qué le hace pensar eso? ¿Cómo sabe que sucederá? ¿Qué
razones tiene para creer que esto que piensa pasará? ¿Son buenas estas razones? ¿Qué datos
hay para pensar que no pasará? ¿Ha ocurrido alguna vez lo que piensa?; ¿por qué no? Ejem-
plo: Persona que piensa que quedará en ridículo (la gente se mofará de él, al menos interna-
mente) si se bloquea al hablar en público. ¿Ha tenido experiencias en que se haya bloqueado
y haya quedado en ridículo? ¿Cómo sabe que ha hecho el ridículo? ¿Ha visto a gente blo-
quearse y quedar en ridículo por esto? ¿Ha habido veces en que usted u otras personas se
hayan bloqueado y no hayan hecho el ridículo? Cuando alguien se bloquea, ¿usted u otras
personas se mofan de él? Si no se mofan, ¿cómo reaccionan? ¿Basta un bloqueo para quedar
en ridículo? Si no, ¿qué más hace falta? Podría abordarse también la siguiente cuestión: para
que la gente reaccione, necesita darse cuenta del bloqueo. ¿Se da cuenta la gente de todos los
bloqueos? ¿Que usted se dé cuenta quiere decir que los otros también se den? (Bados, 2001)
- ¿Cuál es la probabilidad de que esté interpretando correctamente la situación?

¿Existen otras interpretaciones alternativas? ¿Hay otro modo de enfocar esto?
¿Cuál es la probabilidad de estas otras interpretaciones? ¿Qué datos hay a favor y
en contra? ¿Cuál es la interpretación más probable?
Caso de un chico que se abate profundamente cuando una amiga que le gusta le dice que
no podrá asistir a una fiesta que él da. La interpretación del chico es “no le intereso”. ¿Existen
datos a favor de esta interpretación? ¿Son realmente favorables? ¿Cuáles son otras explica-
ciones razonables para la inasistencia? (otras obligaciones para ese día, decaimiento de áni-
mo). ¿Qué datos hay a favor y en contra de estas otras explicaciones? ¿Hay alguna que parez-
ca finalmente más probable o se requieren nuevos datos?
Otras posibles preguntas para ayudar a un paciente a desarrollar perspectivas alternati-

vas son: “¿qué le diría usted a otra persona que tuviera este problema?”, “¿qué le diría a usted
una persona en quién confía sobre esto que piensa?”. Cuando sea necesario, el terapeuta pue-
de sugerir también alternativas.
También puede emplearse el enfoque de las consecuencias peores, mejores y más pro-
bables. Se le pregunta al paciente que es lo peor que le puede suceder en una situación temi-
da. Luego por lo mejor. Finalmente, se discute con él qué es lo más probable que puede suce-
RC - 19
der y se le pregunta por datos favorables a esta última interpretación. Los gráficos circulares
son otra estrategia útil para explorar una gama de explicaciones alternativas. En primer lugar,
cliente y terapeuta generan una serie de posibles explicaciones o interpretaciones de un even-
to; por ejemplo, si un cliente cree que sus dolores de cabeza son debidos a un tumor cerebral,
se exploran con él otras posibles causas: fatiga ocular, migraña, tensión muscular, resaca, res-
friado, deshidratación, postura, estrés, ansiedad. Luego se dibuja un círculo cuyas porciones,
mayores o menores, serán asignadas a las diferentes causas en función de la probabilidad de
estas. Se comienza por la explicación más benigna y se termina por la más temida, con la
condición de que todas las probabilidades sumen 100. La consecuencia suele ser una reduc-
ción de la creencia en la interpretación negativa y una mayor consideración de explicaciones
más probables. Ejemplos pueden verse en Wells (1997, págs., 73-75 y 195).
Explorar interpretaciones alternativas es especialmente importante en el caso de

creencias que no se pueden someter a invalidación; Por ejemplo, “estos síntomas indican que
tengo una enfermedad que no me descubren” o “iré al infierno si tengo estos pensamientos
blasfemos”.
En la tabla 3 se transcribe un diálogo en el que se ejemplifica una reestructuración

cognitiva así como el valor de dar cierta información en el caso de un paciente que en mitad
de un ataque de pánico pensaba que iba a desmayarse. En la reestructuración se utilizan las
preguntas de este encabezamiento y las del anterior. Conviene tener en cuenta que la fobia a
la sangre/heridas es el único trastorno de ansiedad en el que suelen ocurrir los desmayos (de-
bido a una bajada del ritmo cardíaco y la presión sanguínea tras una leve subida inicial). Si un
paciente sufre de esta fobia y de trastorno de pánico, hay que explicarle que el desmayo sólo
es probable ante la sangre/heridas. Asimismo, se le pide que compare las sensaciones que
preceden a un desmayo real con las que se experimentan durante un ataque de pánico. Nunca
son las mismas. Antes de desmayarse, la gente siente frecuentemente que se está desvanecien-
do. En cambio, durante un ataque, la gente está terriblemente consciente de sus intensas sen-
saciones de mareo.
Otro ejemplo de reestructuración, en la que se discutió la cognición “me va a dar un in-

farto”, puede verse en Botella y Ballester (1997, págs. 72-75). En la tabla 4 puede verse tam-
bién la reestructuración llevada a cabo en un caso de fobia social.
- ¿Está sobrestimando la probabilidad de que ocurra lo que piensa?
En el caso de la ansiedad, las sobrestimaciones del peligro varían con factores que no
están relacionados con las probabilidades objetivas. Por ejemplo, un fóbico a volar puede
pensar que la probabilidad de que el avión se estrelle es mayor conforme se va acercando el
momento del vuelo. La discusión de las sobrestimaciones de probabilidad y la provisión de
datos sobre probabilidades objetivas pueden ser útiles. Sin embargo, algunos clientes recono-
cen la baja probabilidad de un evento temido (que el avión se estrelle) y siguen ansiosos, pro-
bablemente porque la consecuencia percibida del evento es muy grave (invalidez, muerte). En
estos casos, pueden hacerse diversas cosas: discutir que la vida requiere una asunción de ries-
gos, analizar si compensa el precio que se paga por la búsqueda de seguridad a todo trance,
desdramatizar el evento temido examinando cuán malo es realmente y cómo la persona puede
afrontarlo, hacer una exposición imaginal prolongada al evento temido.
Algunas personas parecen confundir posibilidad y probabilidad o, al menos, mantie-

nen que aquello que les preocupa (infarto, accidente de coche, muerte de un ser querido) es
posible. Desde luego, hay que reconocerles que lo es, pero una cosa es que sea posible y otra,
cuál es su probabilidad de ocurrencia. Como afirman Botella y Ballester (1997), la cuestión es
si la probabilidad de que pueda ocurrir es suficiente como para estar tan preocupado y ansio-
RC - 20
so. El paciente debe asumir que la vida implica la aceptación de riesgos como la enfermedad,
los accidentes y la muerte. Para ello, conviene discutir con él los pros y contras de vivir asu-
miendo algunos riesgos en oposición a intentar evitar todos los riesgos de la vida.
- ¿Están sus juicios basados en cómo se siente en vez de en lo que ha hecho?
Un paciente puede pensar que no puede manejar una situación porque se siente ansioso
durante la misma; en cambio, cuando se le pregunta, su comportamiento en la situación es
adecuado. Un ejemplo es el de una enfermera sermoneada el día anterior por llegar tarde al
trabajo. Cuando iba a salir de casa, su gato tiró un líquido venenoso y se revolcó en él. Ella
comprendió que si se lamía, moriría. Sintió una gran ansiedad, cogió al gato, lo lavó bajo el
grifo y este se revolvió, la arañó y le hizo sangre. Tras secar al gato, llamó al trabajo para ex-
plicar que llegaría tarde, curó sus heridas, salió disparada al trabajo y llegó 30 minutos tarde.
Todo este tiempo se sintió ansiosa, preocupándose por su gato y por lo que pudiera decirle su
jefa. A partir de su ansiedad y de su nerviosismo en el asunto del gato, infirió que este fue
otro ejemplo de no saber afrontar las cosas. Sin embargo, una discusión cuidadosa de lo que
hizo reveló que sus conductas fueron realmente apropiadas para manejar la difícil situación
(Clark, 1989).
Otro ejemplo es el de los pacientes con miedo a hablar en público que dan una buena
charla, pero piensan que lo han hecho fatal debido a la gran ansiedad experimentada.
- ¿Se está fijando metas poco realistas o inalcanzables?
Ejemplos de estas metas son “tengo que rendir al máximo de mis capacidades todo el
tiempo”, “tengo que estar perfectamente tranquilo todo el tiempo” y “tengo que estar absolu-
tamente seguro de que no tengo cáncer” (Clark, 1989).
- ¿Está olvidando hechos pertinentes o sobreatendiendo a hechos no pertinentes?
Por ejemplo, olvidando buenas ejecuciones anteriores al enfrentarse a una tarea difícil o
cometiendo el siguiente error de representatividad: “como un amigo de mi edad ha muerto de
un infarto, yo tendré también un ataque al corazón” (Clark, 1989). O bien infravalorando la
propia actuación al hacer una reclamación por dar excesiva importancia a un pequeño lapsus
y pasar por alto la buena ejecución de aspectos importantes tales como tono amable, solicitud
clara de lo que se desea apoyada en razones, etc.
- ¿Está pensando en términos de todo o nada?
“A la gente o le caes bien o le caes mal”; “si no puedo hacer un trabajo perfectamente, no
merece la pena hacerlo”. Para romper este tipo de pensamiento dicotómico, puede construirse
una dimensión. Por ejemplo, para el primer pensamiento puede dibujarse una línea de 10 cm
con un extremo (“le caigo muy bien”), un punto medio (“no le caigo bien ni mal”) y otro ex-
tremo (“le caigo muy mal”); luego, el cliente sitúa a la gente que conoce en esta escala y
comprueba probablemente cómo la gente no se agrupa en los extremos, sino que cubre toda la
escala (Clark, 1989). Wells (1997, págs. 95-96) presenta otro ejemplo de cómo un terapeuta y
una persona socialmente ansiosa que pensaba que era aburrida construyeron en colaboración
un continuo de 0 a 100 en el que definieron seis puntos (de aburrido a interesante) en función
de una serie de características.
- ¿Está sobrestimando su responsabilidad sobre cómo salen las cosas? ¿Qué otros
factores influyen?
RC - 21
Un cliente a quien un amigo pidió consejo sobre una inversión en bolsa informó favora-
blemente, pero luego la inversión fue un fracaso y él se sintió totalmente responsable de las
pérdidas de su amigo. Se le preguntó cuál sería su responsabilidad si la bolsa hubiera subido
mucho y él dijo que mínima. Así, el cliente se vio enfrentado a una contradicción: atribución
interna en el primer caso y externa en el segundo. También se le podía haber preguntado por
todos aquellos factores que influyen en las pérdidas del amigo y el peso de cada uno de ellos.
Las ideas de excesiva responsabilidad o control pueden cambiarse empleando gráficos

circulares. El terapeuta dibuja un círculo que representa todas las causas posibles de un even-
to dado (los invitados no se lo pasan bien en una fiesta, ruptura matrimonial) y le pide al
cliente que enumere todas las causas que están fuera de su control y que asigne a cada causa
una porción del círculo proporcionalmente a la importancia de su contribución. Si el cliente
olvida algún factor importante, se le sugiere para ver si lo acepta. Al final, queda una parte
del círculo para los factores que están bajo el control del cliente que es más pequeña que lo
que este pensaba. Por ejemplo, en el caso de la fiesta, otros factores son: si los invitados están
actualmente congeniando con los que tienen al lado, las habilidades sociales de los invitados,
si a los invitados les gusta la comida y bebida servidas (es imposible contentar a todos), si los
invitados están actualmente preocupados por algún problema y el grado de solapamiento en-
tre los intereses y puntos de vista de los distintos invitados (Clark, 1989).
Beck y Emery con Greenberg (1985) presentan una versión diferente del gráfico circu-
lar. El paciente valora su grado de responsabilidad en la ocurrencia de un evento. Luego,
enumera todos aquellos factores que pueden afectar a dicha ocurrencia, estima el peso de cada
factor y valora el grado de control que tiene sobre cada factor. Al final, el paciente vuelve a
calificar su grado de responsabilidad y compara esta calificación con la primera, que es inva-
riablemente más alta.
Para cuestionar la sobrestimación de las consecuencias percibidas de haber sido res-

ponsable de algo, puede emplearse la técnica del doble criterio. El terapeuta pide al pacien-
te si consideraría a otra persona culpable si el suceso le ocurriese a esta y que compare esto
con lo que piensa cuando le ocurre a él. Así, a una paciente obsesiva que creía que “si mi
hermana enferma de cáncer, todo el mundo me condenará y no volveré a tener amigos” se le
preguntó qué haría si una amiga tuviera un hijo enfermo de cáncer: ¿Le culparía por ello?
¿Ocurrirían las mismas consecuencias que ella teme? La paciente fue mucho más benigna con
su amiga, pero pensaba que si le sucediera a ella la cosa sería completamente diferente. Se
hizo explícito a la paciente el doble criterio y se investigaron las razones para mantener este
doble criterio.
- ¿Está subestimando lo que puede hacer para manejar la situación?
Conviene revisar cómo los clientes han manejado problemas similares en el pasado, có-
mo ve otra gente las habilidades de afrontamiento del cliente y enseñar medios de afrontar la
dificultades venideras (Clark, 1989).
- ¿Qué le diría una persona en quien confía acerca de este pensamiento?
Esto puede ayudar a restaurar la perspectiva, ya que afortunadamente los clientes no sue-
len creer que otra gente comparte sus cogniciones negativas.
EXAMINAR LA UTILIDAD DE UN PENSAMIENTO NEGATIVO
Se trata de evaluar hasta qué punto el pensamiento considerado sirve de ayuda para alcanzar
RC - 22
los objetivos que el cliente tiene o bien le sirve de estorbo y genera consecuencias negativas res-
pecto a cómo se siente y actúa. Mientras que la estrategia de examinar las pruebas o datos se
centra en el contenido de los pensamientos, la estrategia de examinar la utilidad se dirige a
la función que cumplen estos; por ejemplo, las rumiaciones depresivas pueden tener la función
de evitar problemas y retraerse, lo cual reduce el malestar a corto plazo, pero contribuye a mante-
ner el problema. Si se concluye que un pensamiento no es útil, dos posibles soluciones son a) no
centrar la atención en el pensamiento, sino en la experiencia inmediata, y b) buscar métodos alter-
nativos de lograr los objetivos que uno desea. A continuación se ofrecen algunos ejemplos para
las preguntas correspondientes a este apartado.
- ¿Le ayuda este pensamiento a conseguir sus objetivos y a solucionar su problema?

¿Le ayuda esta forma de pensar a sentirse como quiere?
Persona con dolor crónico que siempre está pensando en el mismo y en por qué le ha
tenido que tocar a ella. ¿Consigue así sentir menos dolor, encontrarse más animada y realizar
más actividades? ¿O más bien es al revés?
Persona con fobia a hablar en público que justo antes de la charla no hace más que pensar
en que dirá cosas incoherentes. ¿Le tranquiliza esto o le pone aún más nervioso? ¿No le sería
más útil pensar en cómo va a empezar?
Persona con síndrome de colon irritable que cree que se defecará encima si sale a la calle
(ha tenido pequeñas pérdidas 2-3 veces al año). ¿Merece la pena quedarse en casa por eso?
¿Puede hacer así las cosas que le interesan en la vida? [También podrían emplearse otras es-
trategias como: a) plantearse qué consecuencias tiene realmente la pequeña pérdida y b) hacer
un experimento: manchar un poco el pantalón con chocolate en la zona adecuada y salir a la
calle para comprobar qué sucede (p.ej., cuántos se dan cuenta)].
- ¿Cuáles son los pros y los contras, a corto y largo plazo, de esto que cree?
Esta es una buena pregunta para trabajar por qué se mantienen determinadas conductas,
supuestos o creencias tales como “tengo que hacer las cosas perfectamente”, “he de hacer lo
que la gente espera que haga”, “he de hacer felices a mis hijos siempre”, “he de evitar que-
darme solo en esta vida”. Es posible ponderar cada ventaja y desventaja, asignándoles pesos
distintos, de modo que al final puedan compararse los pesos totales de ambas. Si las desventa-
jas predominan, el cliente estará más dispuesto a cambiar. Las ventajas asociadas con mante-
ner creencias o conductas desadaptativas deben ser cuestionadas y deben explorarse medios
alternativos y menos problemáticos de lograr las ventajas.
EXAMINAR QUÉ PASARÍA REALMENTE Y QUÉ SE PODRÍA HACER SI

LO QUE SE PIENSA FUERA CIERTO
Es posible que a través de los pasos anteriores haya quedado más o menos claro que la antici-
pación o interpretación considerada es poco probable y útil, pero que el problema siga persistien-
do. Por ejemplo, un cliente puede tener un gran miedo a desmayarse durante un ataque de pánico
a pesar de reconocer que no le ha pasado nunca y que es muy difícil que le pase. Sin embargo,
existe por una parte la posibilidad de que ocurra y, por otra, bajo cada pensamiento negativo sub-
yace muchas veces otro u otros más básicos que están supuestamente más conectados con los
problemas del paciente (recuérdese la técnica de la flecha descendente). Por lo tanto, es una buena
idea en muchos casos pedir al cliente que suponga que el pensamiento negativo previamente
considerado es cierto y que a partir de aquí haga dos cosas:
RC - 23
- Identifique qué pasaría y examine las pruebas de esta nueva cognición. Así, puede
pensar que si se desmaya, la gente no le ayudará o se reirá de él. Los mismos pasos men-
cionados en el apartado de examinar las pruebas serían luego aplicados aquí para evaluar
el nuevo pensamiento identificado. Cuando sea necesario, hay que señalar y justificar al
cliente la conveniencia de ser sincero respecto a lo que cree que pasaría, por ilógico o ri-
dículo que le parezca en ese momento. El identificar qué pasaría es uno de los modos
que nos permite acercarnos a descubrir los supuestos y creencias del paciente.
- Busque, si es el caso, qué podría hacer o qué soluciones tendría para afrontar lo que
piensa. Por ejemplo, un cliente con miedo a quedarse bloqueado al hablar en público po-
dría pensar en posibles estrategias a emplear caso de que eso sucediera. Y un paciente
con miedo a desmayarse podría pensar en lo que diría y haría una vez que saliera del
desmayo (p.ej., explicar que se tiene un virus o un bajón de azúcar, comer o beber algo).
Cuando se puede hacer algo para afrontar lo que se piensa (p.ej., quedarse bloqueado),
puede ser aconsejable que la identificación de posibles soluciones preceda a la identificación y
análisis de lo que pasaría, ya que el sentir que se cuenta con recursos, disminuye la catastrofiza-
ción.
Una vez reestructurada la nueva cognición, se puede ir repitiendo el proceso de suponer que
es cierta hasta que el cliente es incapaz de identificar un nuevo pensamiento perturbador, no cree
en el nuevo pensamiento negativo identificado o genera una nueva cognición neutral o de afron-
tamiento creíble, o hasta que el terapeuta lo considere oportuno (véase un poco más abajo la cuar-
ta precaución sobre el empleo de la desdramatización). La repetición del proceso señalado puede
hacerse en la misma sesión o a lo largo de distintas sesiones.
En el caso de los problemas de ansiedad, las preguntas terminarán por ir dirigidas a la discu-
sión de los peores miedos: muerte propia o de un familiar, volverse loco, quedar desfigurado, aca-
bar como pordiosero, etc. Esto es lo que se conoce como desdramatización (descatastrofiza-
ción): imaginar que lo peor que se teme es cierto, analizar cuán malo sería realmente y, según los
casos, cuánto duraría, y ver qué se podría hacer para manejarlo. De hecho hay clínicos que tras
pedir al cliente que suponga que lo que piensa es cierto, le solicitan que identifique no simplemen-
te lo que pasaría entonces, sino lo peor que podría pasar según él. En la tabla 5 se presenta un
ejemplo de reestructuración cognitiva que incluye desdramatización.
Conviene señalar varias cosas respecto a la desdramatización (Bados, 2001):
- No se trata de ver un evento negativo como poco importante o neutral (p.ej., es per-
turbador para la mayoría de la gente perder un amigo), sino de evaluar críticamente su
impacto real. Esto debe hacerse sin perder la actitud empática hacia el cliente.
- El paso de suponer que lo que se piensa podría ser cierto, no tiene por qué ser in-
troducido en la misma sesión que los anteriores. Los clientes que tengan dificultad pa-
ra cuestionar las pruebas de su pensamiento inicial necesitarán trabajar más en ello, tanto
en las sesiones como en casa, antes de pasar a cuestionar las derivaciones de dicho pen-
samiento.
- Como la desdramatización es una inundación cognitiva, hay que dedicarle el tiempo su-
ficiente para que el cliente pueda procesar la información y experimentar alguna reduc-
ción de ansiedad; en caso contrario, puede ser perjudicial. (Una alternativa a la desdrama-
tización verbal es la imaginación prolongada de las peores cosas temidas.)
RC - 24
- Puede que la desdramatización no sea siempre apropiada. Por ejemplo, no es lo mis-

mo que un agorafóbico tema durante un ataque de pánico desmayarse, hacer el ridículo o
ponerse a correr y gritar que morir o volverse loco.
En estos dos últimos casos, puede ser más adecuado, como señalan Barlow y Craske
(1989) y Botella y Ballester (1997), abordar la probabilidad de que esto suceda en vez de
si sería tan malo morir o volverse loco. (Otros han señalado que la desdramatización pue-
de ser adecuada en el miedo a la muerte, ya que algunos pacientes tienen creencias e
imágenes disfuncionales sobre la muerte y el proceso de morir; por ejemplo, piensan que
uno sigue experimentando dolor después de la muerte.) Similarmente, no es lo mismo
pensar “no le gusto a él/ella” que “no le gusto a nadie”. En este último caso es mejor cen-
trarse sólo en la validez de las interpretaciones hechas y en la búsqueda de soluciones pa-
ra lograr cambios deseados en vez de plantear si es tan malo no gustarle a nadie.
Identificar lo que pasaría si lo que se piensa fuera cierto llevará tarde o temprano a la identifi-
cación y cuestionamiento de los supuestos o creencias básicos (véase más abajo el apartado co-
rrespondiente). A continuación se ofrecerán diversos ejemplos para las preguntas correspondien-
tes a este apartado, ejemplos centrados, sobre todo, en la desdramatización.
- ¿Que pasaría si las cosas fueran realmente como piensa? Incluso si lo que piensa
fuera verdad, ¿sería tan malo como parece? ¿Qué soluciones habría o qué podría
hacer al respecto? Si las cosas fueran realmente así, ¿qué podría hacer para cam-
biarlas o cómo podría hacer frente a la situación?
Persona que piensa que un amigo no querrá verle más o se enfadará muchísimo si no le
presta cierta cantidad importante de dinero. Suponiendo que esto fuera verdad y su amigo no
se contentara con las explicaciones que usted le diera, ¿piensa que esta es la reacción de un
verdadero amigo? ¿Merecería la pena seguir contando con esa amistad? ¿No es una amistad
algo interesada? ¿Perder esa amistad significa que su vida está acabada? ¿No tiene otros ami-
gos? Si no los tiene, ¿qué puede hacer para conseguirlos?
Persona que piensa que las cosas con su pareja no van nada bien y esta puede abandonar-
le. ¿Qué pasaría entonces? ¿Su vida ya no tendría sentido? ¿Qué otras posibilidades le queda-
rían? (buscar nuevas relaciones, de pareja o no; dedicar más tiempo a sus aficiones).
Estudiante que piensa que si suspendiera unos exámenes importantes, sería desastroso.
Sin embargo, se le hace darse cuenta a través de la discusión que podrá volverse a examinar 6
meses más tarde, que si estudia del modo acostumbrado es probable que pase los exámenes
en esta segunda convocatoria y que, incluso si esto no fuera así, hay muchos trabajos agrada-
bles que podría considerar y que no requieren esos exámenes (Clark, 1989).
Ama de casa que piensa que su marido puede tener un accidente de coche camino del
trabajo. Incluso reconociendo la baja probabilidad de esto –dada la forma de conducir de su
cónyuge, su ausencia de accidentes pasados y el número de accidentes por año–, se analiza lo
que pasaría si el marido muriera o quedara incapacitado; es muy probable que la tristeza y
abatimiento duraran un tiempo, pero que luego la persona sería capaz de encontrar un trabajo,
sacar adelante a sus hijos y superar el infortunio (Craske, Barlow y O'Leary, 1992).
Madre que se queja de que la relación con su hija adolescente cada vez es peor y se pre-
gunta en qué falló al educar a su hija. Entre los muchos aspectos a abordar estaría el de co-
menzar a pensar qué es lo que realmente va mal, qué se quiere cambiar y cuáles serían las po-
sibles soluciones para ir consiguiendo poco a poco estos cambios.
RC - 25
Persona que piensa que sería desastroso que se desmayara en un ataque de pánico. Aparte
de la baja probabilidad de esto, ¿es tan terrible? El desmayo tras una hiperventilación intensa
es realmente un mecanismo adaptativo que restablece la homeostasis corporal. Y lo peor que
puede suceder, aparte de un mala caída (que no es frecuente), es una breve sensación de des-
orientación al recobrar el conocimiento.
Paciente que cree que los demás pensarán que es incompetente y ridículo si le ven tem-
blar y ponerse rojo. ¿Realmente importa tanto lo que piense la gente? Si son extraños, ¿qué
importancia tiene lo que crean? Si son amigos, ¿van a cambiar su opinión de usted por dicho
motivo? Y si la gente piensa mal ¿qué pasa? ¿No se puede seguir viviendo y gozando de la
vida a pesar de esto?
- ¿Cómo serán (serían) las cosas dentro de un tiempo? Esto que parece tan malo ¿du-
rará (duraría) siempre?
Estas preguntas son útiles para poner en su justa perspectiva una perdida anticipada. Ante
el abandono por parte de la pareja, uno no debe concentrarse sólo en los efectos inmediatos,
sino pensar que el malestar se irá reduciendo a través de los meses, que se conocerá a nueva
gente y que quizá se establezca una nueva relación íntima.
- ¿Qué le diría X con el fin de ayudarle a afrontar la situación?
X es una persona importante para el cliente o una persona con su mismo problema, pero
que consigue afrontarlo. En un caso de dolor crónico con pensamientos constantes sobre el
mismo, el cliente puede reconocer que X le recomendaría distraerse, relajarse, hacer ejercicio
moderado y recibir masajes.
EXTRAER LAS CONCLUSIONES PERTINENTES
Tras la reestructuración de un pensamiento, el cliente debe extraer una conclusión, la cual

suele implicar una forma alternativa (más adaptativa) de enfocar la situación. A continuación se
presentan ejemplos de pensamientos reestructurados junto con una síntesis de los mismos que
resume su significado y es más fácil de utilizar en las situaciones reales (Bados, 2001).
A. Pensamiento inicial: “La gente pensará que lo que voy a decir no es muy interesante”.
Reestructuración: “Bien, no sé por qué la gente va a pensar eso. En realidad, me he pre-
parado bien esta charla pensando en el público y en estas condiciones la mayor parte de
la gente reacciona de un modo favorable o neutral. Incluso si hay gente que responde ne-
gativamente, puedo pensar si esa respuesta está justificada o no. Que alguien responda
negativamente no quiere decir necesariamente que yo haya hecho algo mal. Si su res-
puesta no está justificada, ¡qué se le va a hacer! Uno no puede contentar a todo el mundo
ni todos tenemos las mismas opiniones. Si está justificada, desde luego me sentiré moles-
to, pero me servirá para ver qué aspectos me es conveniente cambiar para la próxima
ocasión. Todos cometemos errores; haberme equivocado en algo no me hace estúpido, al
revés, es de sabios aprender de los propios errores”.
Síntesis: “Me he preparado bien, así que lo más probable es que la charla resulte intere-
sante. Y si me equivoco en algo, me sentiré molesto, pero me servirá para aprender”.
B. Pensamiento inicial: “El corazón se me va a poner a mil como siempre [pensamiento

correcto en este caso] y no lo voy a poder soportar”.
Reestructuración: “Inquietándome por esto no va a impedir que suceda, incluso va a
agravarlo. En vez de preocuparme, puedo pensar en cómo solucionar las cosas. Por ejem-
RC - 26
plo, puedo dejar de pensar en ello, puedo aceptarlo y esperar que se vaya reduciendo co-
mo normalmente sucede, y puedo concentrarme en pensamientos más adaptativos tales
como ver de qué forma voy a comenzar mi charla. Además, incluso si las primeras veces
no consigo mucho, es comprensible. Claro que me sentiré algo molesto, pero estas cosas
no se logran en un día; se requiere práctica repetida”.
Síntesis: “Pensar en esto no me ayuda, lo mejor es centrarme en cómo voy a empezar”.
C. Pensamientos iniciales: “Si le digo de verla otra vez, pensará que estoy demasiado de-
seoso y echaré a perder esta ocasión. Además, si me dice que no, me sentiré fatal ya que
no querrá verme nunca más”.
Reestructuración: “Decirle a una chica que me gustaría verla otra vez no es tan difícil.
Puede sentirse muy halagada y estoy expresando mis deseos francamente. Y si no se lo
digo, puedo estar perdiendo la oportunidad de verla otra vez. Si ella no acepta mi cita, es-
to no significa necesariamente que no quiera verme nunca más. Incluso si fuera así, al
menos lo he intentado y he expresado sincera y valientemente mis sentimientos”.
Síntesis: “Sólo si se lo pido tendré una oportunidad; y si me dice que no, ya habrá otras
ocasiones. Por el momento, lo importante es expresar mis deseos”.
Recapitulando las distintas estrategias empleadas en el método socrático, puede decirse que
una reestructuración verbal puede resumirse en unos pocos aspectos clave: a) ¿Cuál es la
probabilidad de que las cosas son como piensa? (considerar las pruebas a favor y en contra);
¿existe una interpretación alternativa más probable? b) ¿Le resulta útil pensar así? c) Si las cosas
fueran como piensa, ¿qué podría pasar?, ¿cuán probable sería?, ¿qué podría hacer? O bien, si se
imagina lo peor, ¿cuán probable es?, ¿qué otras alternativas existen?, ¿qué podría hacer si lo peor
ocurriera? (Bados, 2001).
ASPECTOS A CONSIDERAR A LA HORA DEL CUESTIONAMIENTO

VERBAL
No deben cuestionarse todos los pensamientos negativos de un cliente, sino sólo aquellos
que contribuyen significativamente al malestar emocional y/o conductas problemáticas del pacien-
te. Así, en el caso de los trastornos de ansiedad, los pensamientos importantes no son los que tie-
nen que ver con el escape/evitación de las situaciones temidas (“tengo que salir de aquí”) o con la
experiencia de ansiedad, sino los relativos a temas de peligro (p.ej., “me faltará el aire y me aho-
garé” en el caso de un claustrofóbico). Un fóbico social puede pensar “no sabré expresarme bien”,
“los demás se darán cuenta “, “se reirán de mí”. En este caso, se comenzaría abordando los pen-
samientos automáticos iniciales para pasar posteriormente al pensamiento final de la cadena, que
es el que expresa la consecuencia más temida. Es fundamental no limitarse a las predicciones so-
bre la ocurrencia de síntomas de ansiedad (p.ej., “me pondré rojo”); hay que incluir las conse-
cuencias, significados o implicaciones de experimentar estos síntomas. En el caso de un agorafó-
bico con frecuentes ataques de pánico que piensa que tendrá uno de ellos y que si no lo para, su-
frirá un infarto, se cuestionaría la creencia que liga el ataque de pánico o ciertas sensaciones car-
díacas de ansiedad con el infarto.
Hay que centrarse en cada pensamiento el tiempo suficiente para cuestionarlo suficientemen-
te. De todos modos, lo importante no es tanto que el cliente quede convencido de que las co-
sas son de otra manera (esto requiere tiempo y acumulación de pruebas), sino que acepte
que pueden ser de otra manera y esté dispuesto a comprobarlo. Por lo tanto, el papel de la
reestructuración verbal es reducir en cierta medida la creencia en los pensamientos negativos,
disminuir la ansiedad y facilitar los experimentos conductuales.
RC - 27
Al evaluar un pensamiento negativo, es normal que surjan otros. Si sirven para defender
el pensamiento original, se pasará también a cuestionarlos. Sin embargo, no hay que perder de
vista la interpretación o predicción de partida y habrá que volver a ella para ver si el cliente es
capaz de reestructurarla. En el caso de que los nuevos pensamientos no estén directamente rela-
cionados con el inicial, pero sean importantes, convendrá anotarlos para discutirlos en sesiones
posteriores.
Las preguntas realizadas por el terapeuta a la hora de reestructurar un pensamiento deter-

minado deben obedecer a un objetivo claro que debe tenerse en mente para evitar el frecuente
error de desviarse del mismo. Las preguntas deben ser una función de aquello que se quiere que el
paciente llegue a ver en vez de ser hechas sin orden ni concierto. Además, las preguntas concretas
a hacer dependerán también de las respuestas dadas por el paciente a las preguntas anteriores.
Especialmente las primeras veces que se utiliza la RC o cuando el terapeuta se enfrenta a pen-
samientos resistentes, conviene, siempre que sea posible, pensar previamente en las preguntas
que puedan ser más oportunas, en los posibles contraargumentos del cliente y en las respuestas
más convincentes a los mismos.
No hay que acorralar a los clientes con las preguntas. Hay que evitar que el cliente se sien-
ta interrogado, atacado o avasallado. No se trata de inducir al paciente a abandonar rápidamente
las explicaciones de que dispone y a adoptar otras que el terapeuta considera más adecuadas. Para
conseguir un convencimiento eficaz, es el propio cliente quien debe hacer este proceso a su propio
ritmo. En este sentido, también hay que evitar persistir en preguntas o argumentos que son con-
vincentes para el terapeuta, pero no para el paciente (Bados, 2001).
Un cliente puede no cuestionar cuidadosamente una cognición o puede no encontrar

datos persuasivos. En estos casos, el cliente puede limitarse a aplicar de modo mecánico res-
puestas estándar tales como “no hay datos para esta creencia” o “no tiene sentido creer esto”.
Queda así claro que el cliente no está convencido de lo que se dice, tal como refleja frecuentemen-
te su tono de voz. De esta forma, los efectos son nulos. Se trataría entonces de ayudar al cliente a
examinar los propios pensamientos más cuidadosamente y a buscar datos más persuasivos.
Como se dijo antes, conviene que el cliente sintetice la reestructuración realizada en uno o
más pensamientos alternativos breves que sean fáciles de recordar y de usar en las situaciones
reales. Es útil apuntar estos pensamientos en un papel para centrar una atención que puede estar
limitada por la ansiedad y para favorecer el recuerdo. El cliente debe valorar el grado de creen-
cia en el pensamiento alternativo y en el pensamiento original. Conviene tener en cuenta que
muchas veces el cambio de pensamientos de manera que resulten creíbles es algo gradual, aunque
en alguna ocasión puede ser súbito. Este cambio se ve facilitado por la consideración continuada y
por la repetición de los nuevos pensamientos, por la reestructuración de otros pensamientos nega-
tivos relacionados y, especialmente, por el sometimiento a prueba de las cogniciones negativas
(Bados, 2001).
Una reestructuración aparentemente válida de un pensamiento negativo conducirá a

una reducción de la creencia en este último y a una disminución del malestar emocional. Si
esto no es así, lo más probable es que el paciente tenga reservas sobre la reestructuración, las
cuales habrá que cuestionar igual que se ha hecho con los pensamientos negativos.
Relacionado con lo que se acaba de decir, algunas personas afirman que se creen los pen-
samientos alternativos en el plano intelectual, pero no en el plano emocional. En este caso, la
persona simplemente está reconociendo la posibilidad de que lo que se está diciendo sea verdad,
pero no le concede demasiado valor; es decir, la persona no cree lo que se dice. Si ocurre lo ante-
rior, puede ser útil recordar que es muy probable que si uno no cree en la nueva forma de pensar
RC - 28
es por la sencilla razón de que dichas ideas le resultan nuevas y extrañas. Se trata entonces de
seguirlas trabajando, de someterlas a comprobación, de averiguar si son ciertas. Hay que discutir-
las, buscar alternativas, considerar las pruebas disponibles, realizar experimentos. No se trata de
creer algo porque sí; hay que comprobar si las ideas son correctas. De todos modos, conviene no
perder de vista que la reestructuración centrada en examinar las pruebas fracasará si lo im-
portante de un pensamiento es su función (p.ej., al centrarse en pensar algo se evita afrontar
algún problema) en vez de su contenido.
El modelado puede ser una técnica útil para ayudar al cliente a adoptar una perspectiva
más adecuada de las situaciones perturbadoras. Puede hacerse de varias maneras: a) El tera-
peuta demuestra al cliente una forma más adecuada de enfocar la situación perturbadora. b) El
terapeuta muestra al cliente cómo este enfocó anteriormente de un modo apropiado una situación
relacionada con el problema. c) El terapeuta cuenta cómo enfocó una experiencia vivida por él y
relacionada en cierta medida con la situación perturbadora para el cliente.
La utilización del humor y de ciertas dosis de ironía por parte del terapeuta puede ayudar a
desdramatizar situaciones y facilita una evaluación más adecuada de estas por parte del cliente.
(Véase un ejemplo en Costa y Serrat, 1982, pág. 120.) El humor debe ser natural y adaptado a la
situación y al paciente.
Una vez que el cliente ha alcanzado un cierto dominio de la reestructuración cognitiva, el

terapeuta puede emplear la técnica del punto-contrapunto, previo acuerdo con el paciente. El
terapeuta comienza expresando un pensamiento negativo significativo del cliente como si fuera
suyo (“no querrá saber nada más de mí si le digo esto”) y el cliente debe buscar argumentos para
refutarlo, a lo cual el terapeuta responde con nuevas ideas cuya validez debe evaluar el cliente. Si
en un momento determinado el cliente tiene dificultades para seguir, se pueden invertir los pape-
les y entonces es el terapeuta el que continúa desafiando los pensamientos negativos (Bados,
2001).
Relacionada con el procedimiento anterior está la técnica del tribunal o simulación de un

juicio en la que el paciente actúa como un abogado de la defensa y/o de la acusación aportando
argumentos empíricos sólidos (¿dónde están los hechos?). Cuando el paciente interpreta los dos
papeles, considera y compara dos puntos opuestos de vista; por eso le es más fácil modificar su
valoración. En concreto, el paciente identifica un pensamiento concreto y luego adopta el papel de
abogado para convencer a los miembros de un jurado de que su pensamiento es válido. Una vez
que ha expuesto todos los argumentos a favor, pasa a representar el papel de fiscal para convencer
al jurado de que el pensamiento no es válido. El papel del terapeuta es hacer de juez y cortar toda
aportación de datos inadmisibles, tal como rumores (“una vez oí que...”) o argumentos irraciona-
les.
Similarmente, la reestructuración puede dramatizarse en un momento dado a través de

una adaptación del diálogo de las dos sillas. Por ejemplo, el cliente puede defender ciertas
creencias y pensamientos desadaptativos mientras se sienta en una silla y pasar a desafiarlos
cuando cambia a la otra silla. Mientras está en la primera silla puede representar, por ejemplo, el
papel de su yo crítico o el de una figura del pasado de quien aprendió algo que está interfiriendo
en su vida (para una visión más detallada, véase Elliot, 1992, 1995). La ventaja de la reestructura-
ción dramatizada es que hay una mayor movilización del afecto y que puede ser más eficaz que la
simple reestructuración verbal. Además, en el caso de la figura del pasado, el cliente es capaz de
lograr una mayor discriminación entre el pasado y el presente y de reconocer que no tiene por qué
mantener las decisiones que tomó cuando era niño.
Hacia el final del tratamiento el terapeuta puede hacer de abogado del diablo, si lo conside-
ra conveniente. Es decir –previo acuerdo con el cliente o, en ocasiones, de un modo inesperado
RC - 29
para este–, el terapeuta se dirige a él como si estuviera de acuerdo con alguna cognición negativa
ya trabajada (“quizá X no quiera saber nada más de usted si le dice esto”) y el cliente debe ser
capaz de encontrar argumentos para refutarla. El empleo de esta estrategia requiere estar seguro
de que el cliente está convencido de sus nuevas interpretaciones y que estas no se basan simple-
mente en la influencia social ejercida por el terapeuta.
ACTIVIDADES ENTRE SESIONES
El cuestionamiento verbal de los pensamientos durante las sesiones se complementa con el

cuestionamiento conductual paralelo (véase el punto siguiente) y con actividades entre sesiones
tendentes a facilitar y mantener el cambio cognitivo y conductual. Para aquellas actividades que
implican la realización de reestructuraciones, hay que proporcionar al paciente una selección de
preguntas que puede utilizar como guías; naturalmente, el cliente puede emplear otras preguntas
más específicas para la situación considerada. También puede darse por escrito un ejemplo de un
pensamiento reestructurado mediante el empleo de dichas preguntas, ejemplos de las cuales se
presentan a continuación:
a) Preguntas para examinar las pruebas de un pensamiento: ¿Qué datos tengo a favor
de este pensamiento? ¿Son realmente favorables estos datos? ¿Qué datos tengo en contra
de este pensamiento? ¿Hay otras interpretaciones alternativas? ¿Cuán probables son estas
otras interpretaciones? ¿Qué datos hay a favor y en contra? ¿Cuál es la probabilidad real
de que las cosas sean como pensaba? ¿Cuál es la anticipación o interpretación más pro-
bable? ¿Qué me diría (persona en quien confío) acerca de lo que pienso?
b) Preguntas para examinar la utilidad de un pensamiento: ¿Me ayuda este pensamiento

a conseguir mis objetivos y a solucionar mi problema? ¿Me ayuda esta forma de pensar a
sentirme como quiero? ¿Cuáles son los pros y los contras de esto que creo?
c) Preguntas para examinar qué pasaría realmente si lo que se piensa fuera cierto.
¿Que pasaría si las cosas fueran realmente como pienso? (Identificada la nueva cogni-
ción, pueden emplearse las preguntas dirigidas a examinar las pruebas disponibles.) In-
cluso si lo que pienso fuera verdad, ¿sería tan malo como parece?
d) Preguntas para examinar qué se podría hacer si lo que se piensa fuera cierto: Si las
cosas fueran así, ¿qué podría hacer al respecto?, ¿cómo podría hacer frente a la situación?
¿Qué me diría una persona importante para mí con el fin de ayudarme a afrontar la situa-
ción? Si otra persona tuviera este pensamiento, ¿qué le diría yo para ayudarle a afrontar
la situación?
Entre las actividades entre sesiones, las cuales se revisan al comienzo de la siguiente sesión,
se encuentran:
- Escuchar en casa la grabación de las reestructuraciones realizadas en la consulta.

Esto es muy útil para combatir problemas de atención y memoria y para facilitar la com-
prensión de ciertas cosas por parte del paciente al volver a escuchar la sesión en unas
condiciones diferentes.
- Reestructurar por escrito o mediante grabación en cinta diversos pensamientos, pri-

mero los trabajados en la sesión y posteriormente, también otros. Aunque un paciente no
escriba la reestructuración completa con las preguntas utilizadas, sí que es conveniente
que escriba las conclusiones a las que ha llegado. Por otra parte, conforme el cliente va
RC - 30
adquiriendo habilidades de reestructuración, llega a ser capaz de automatizar el proceso y

de responder directamente con pensamientos alternativos a sus pensamientos negativos
sin utilizar las preguntas de cuestionamiento de estos últimos.
- Repetición o consideración varias veces al día de los nuevos pensamientos, aquellos

que han venido a sustituir a los negativos. Por ejemplo, un cliente poco asertivo puede
leer en una tarjeta o recordarse afirmaciones tales como “si le digo no a alguien y se en-
fada, no significa que debiera haberle dicho que sí”, “puedo defender mis derechos, aun-
que cause inconvenientes a otros”.
- Imaginarse en una situación perturbadora y reestructurar los pensamientos tenidos.

Este ensayo cognitivo puede hacerse como práctica de reestructuración (sin exposición
inmediatamente posterior a la situación temida) o como preparación justo antes de expo-
nerse a la situación perturbadora.
- Reestructurar los pensamientos negativos en situaciones perturbadoras reales. Pue-

den emplearse situaciones que ocurran naturalmente y situaciones de una jerarquía de ex-
posición. Esta tarea es esencial ya que, al igual que la relajación, de poco sirve saber re-
estructurar en condiciones de tranquilidad –aunque este es un importante paso previo– si
no se sabe hacerlo en las situaciones problemáticas. Varios puntos son importantes aquí:
# En cada situación conviene llevar a cabo:
a) Una reestructuración justo antes de la exposición de los pensamientos negati-

vos identificados o un empleo de los pensamientos alternativos previamente ge-
nerados y validados.
b) Un empleo durante la exposición de pensamientos alternativos o un cuestio-

namiento de los pensamientos perturbadores, si la situación lo permite y no se
perjudica la propia actuación. Ciertas situaciones (p.ej., las sociales) no permiten
un cuestionamiento detallado de los pensamientos durante las mismas ni el em-
pleo de pensamientos positivos de forma repetitiva; esto interferiría el desarrollo
de la interacción o la propia actuación y reduciría la atención hacia la informa-
ción externa que sirve para invalidar lo que se piensa.
c) Una evaluación realista tras la situación de lo ocurrido durante la misma con

el fin de introducir los cambios oportunos en caso necesario; esta evaluación la
hace el cliente y luego se revisa en la siguiente sesión a partir del autorregistro.
Si, debido a la emoción, a un cliente le resultara muy difícil cuestionar sus pen-
samientos inmediatamente después de la situación, podría esperar a hacerlo más
tarde; pero, una vez calmado, debería hacer el cuestionamiento lo más pronto
posible.
# Llevar un autorregistro en el que el cliente apunte situación perturbadora, tipo y

grado de emoción, pensamientos negativos, reestructuración de estos, tipo y grado de
emoción subsecuente, y conducta realizada o a realizar (véanse más arriba los mode-
los de Ellis y Clark).
# Cuando sea difícil pensar con claridad en las situaciones problemáticas, puede ser
útil que el cliente lleve escritos en tarjetas los pensamientos negativos y pensamien-
tos alternativos que dan respuesta a los mismos; o bien, puede escribir por un lado de
la tarjeta un pensamiento alternativo y por el otro lado, los datos que lo apoyan. Otra
posibilidad, no incompatible con la anterior, es que el cliente emplee respiración
RC - 31
controlada o relajación para reducir una ansiedad excesiva antes de aplicar la

RC.
Es importante que el paciente comprenda que las cogniciones dependen del esta-
do emocional. Por lo tanto, en el caso de clientes ansiosos la tendencia a percibir pe-
ligro y sobrestimar las consecuencias negativas será mayor bajo condiciones de ele-
vada ansiedad o miedo. Sin embargo, la probabilidad de que ocurra la consecuencia
negativa es independiente, salvo excepciones, del nivel de ansiedad. Así, la probabi-
lidad de volverse loco no es mayor durante un ataque de pánico en comparación a
cuando uno está relajado.
Hay que vigilar cómo se emplean los pensamientos alternativos y, en gene-

ral, las estrategias de afrontamiento, ya que si bien pueden resultar útiles cuando
se emplean para afrontar la ansiedad y mantener la atención centrada en la tarea,
también pueden convertirse en conductas defensivas. Esto ocurre cuando se utilizan
para controlar la ansiedad a toda costa y para prevenir la ocurrencia de consecuencias
catastróficas temidas. En este caso sería más adecuado dejar de emplear más o menos
progresivamente las estrategias y poder comprobar así que, a pesar de ello, no se
cumplen las expectativas catastróficas.
# No basta con reestructurar los pensamientos en las situaciones perturbadoras, sino

que el cliente debe comportarse en estas de acuerdo con su nueva forma de pen-
sar. Así, el cliente con conductas de evitación deberá ser alentado a superar estas
conductas. Esto ayuda a restar credibilidad a los pensamientos negativos, a dar ma-
yor credibilidad a los nuevos pensamientos y a mejorar la ejecución.
- Ayudar a otra persona a reestructurar sus pensamientos acerca de ciertas situaciones,

lo cual facilita que el cliente haga lo propio consigo mismo.
- Lectura de libros y artículos adecuados a los problemas del cliente.
En algunos casos puede ser útil que la reestructuración de pensamientos en situaciones reales
sea precedida por una reestructuración en situaciones imaginadas o simuladas. Existen dos
procedimientos para llevar a cabo la reestructuración en situaciones imaginadas. El primero es la
imaginación racional emotiva, ya sea en la versión de Maultsby (1981) o en la de Ellis (1979b,
1981); Carrasco (1995) y Ruiz (1993) hacen una breve presentación de las dos versiones. El se-
gundo es la reestructuración racional sistemática de Goldfried (Goldfried y Davison,
1976/1981; Goldfried y Goldfried, 1980/1987). Los pasos de esta última son:
- Terapeuta y cliente construyen una jerarquía de situaciones progresivamente más per-

turbadoras.
- El terapeuta sirve como modelo de cómo llevar a cabo la reestructuración. Para ello,
emplea el primer ítem de la jerarquía. La activación emocional sirve como señal para
identificar pensamientos negativos y estos como estímulo para aplicar la reestructuración.
- El terapeuta describe una situación de la jerarquía y el cliente se imagina en ella y ob-

serva su nivel de activación emocional (ansiedad, depresión, enojo). Si este nivel exce-
de un cierto punto (p.ej., 20 sobre 100), debe identificar y expresar en voz alta sus
pensamientos.
- El cliente procede también en voz alta a evaluar sus pensamientos negativos y a re-
emplazarlos por otros más adecuados mientras continúa imaginándose en la situación.
RC - 32
En caso necesario el terapeuta ayuda al cliente en la reestructuración hablando en pri-

mera persona como si fuera el cliente. Esta asistencia se va retirando hasta que el cliente
es capaz de hacer la reestructuración por sí solo, primero de forma manifiesta y luego,
encubierta.
- El cliente continúa imaginándose en la situación hasta que consigue reevaluarla y

reducir su activación emocional o hasta que transcurre un cierto tiempo prefijado (5 mi-
nutos).
- Terminada la reestructuración, el cliente califica de nuevo su nivel de activación emo-

cional. Antes de presentar otra vez el ítem o de comenzar con uno nuevo, terapeuta y
cliente comentan la reestructuración realizada.
- Un ítem se da por superado cuando se han conseguido dos imaginaciones seguidas del
mismo sin experimentar ansiedad o en las que esta ha sido reducida rápidamente.
- Si tras dos o tres presentaciones de un ítem la ansiedad no se va reduciendo, existen

varias posibilidades: a) elaborar un ítem menos difícil, b) ver si el cliente cree en la rees-
tructuración, c) ver si son los pensamientos evaluados los que provocan la activación, y
d) considerar que los pensamientos no juegan un papel en este caso y que se han pasado
por alto otros factores relevantes.
CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS COGNICIONES

DESADAPTATIVAS
Aunque el cuestionamiento verbal puede facilitar la realización del cuestionamiento conduc-
tual y de otras partes del tratamiento, es sólo un paso preliminar. Por lo general, la consecución
de cambios más amplios y duraderos (a nivel cognitivo, afectivo y conductual) requiere el
cuestionamiento conductual de las cogniciones del paciente, por lo que hay que darle mayor
importancia. Este cuestionamiento conductual corre paralelo al cuestionamiento verbal; una vez
que una cognición ha sido reestructurada verbalmente, es sometida a prueba mediante un experi-
mento conductual siempre que sea posible.
En el cuestionamiento conductual terapeuta y cliente generan predicciones específicas a

partir de los pensamientos negativos (expectativas, interpretaciones, atribuciones, valoracio-
nes), y diseñan experiencias para comprobar si tales predicciones se cumplen o no. Es decir,
a través de tareas o experimentos conductuales, y siguiendo por lo general un enfoque gradual, se
somete a prueba la validez de los pensamientos.
Los experimentos conductuales son actividades planeadas, basadas en la experimentación o

en la observación, que son realizadas por los pacientes en las sesiones o fuera de estas con el fin
de obtener información que ayude a poner a prueba la validez de sus cogniciones (p.ej., estas
palpitaciones indican que voy a tener un infarto) y/o la validez de cogniciones alternativas (p.ej.,
estas palpitaciones son una consecuencia de la ansiedad o del estrés). Aparte de esta finalidad de
prueba de hipótesis, también existe una de descubrimiento cuando los pacientes tienen poca idea
o no tienen ninguna sobre los procesos que mantienen su problema o lo que podría suceder si ac-
tuaran de otro modo. Por ejemplo, se puede pedir a un fóbico social que mantenga en la sesión
una conversación con un interlocutor centrándose en sí mismo y a continuación otra conversación
con la atención centrada en la otra persona y en la interacción; luego se le pediría que identificara
las consecuencias de ambas formas de comportarse.
RC - 33
Existen dos tipos básicos de experimentos (Rouf et al., 2004):
- Experimentos activos. Son los más frecuentes en la práctica clínica. El paciente hace o
deja de hacer algo de modo deliberado en una situación, observa lo que sucede y extrae
sus conclusiones. Por ejemplo, un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo que cree
que si tiene cerca un objeto afilado, no podrá resistir el impulso de usarlo, puede perma-
necer en la consulta con un cuchillo de cocina encima de la mesa y con la punta dirigida
hacia el terapeuta.
Los experimentos activos pueden realizarse en situaciones reales o simuladas. Estas

últimas son útiles cuando los clientes tienen miedo de hacer cambios en la vida real,
cuando las situaciones problemáticas son raras o cuando se quiere probar cuál de diversas
respuestas funciona mejor (p.ej., en una situación social).
- Experimentos de observación. Estos experimentos se diferencian de los anteriores en

que el paciente es sólo un observador o recolector de datos, no un actor. Son útiles cuan-
do el cliente encuentra el experimento activo demasiado amenazante y cuando se requiere
más información ante de planear un experimento activo. Existen tres formas de llevar a
cabo un experimento observacional:
# Observación directa (modelado). El paciente observa el comportamiento de otros.

Así, un fóbico a los perros que teme ser mordido por estos puede observar cómo el
terapeuta interactúa con diversos perros.
# Encuesta. El paciente y/o el terapeuta preguntan a otros acerca de lo que piensan,

sienten o hacen con la intención de obtener información sobre una cuestión relevante
para las preocupaciones del paciente. Así, un paciente hipocondríaco que piensa que
sus dolores de cabeza, cansancio y pinchazos son un signo de enfermedad puede pre-
guntar a sus amigos sobre la frecuencia de estos síntomas durante el último mes y
sobre sus explicaciones para los mismos.
Al hacer encuestas, es importante que el paciente prediga lo que cree que los
otros responderán. También hay que decidir con él las preguntas que se harán y la
gente a la que se preguntará. En ocasiones, un pequeño número de personas puede
reaccionar como el paciente cree; en estos casos, puede discutirse las razones que
pueden tener para pensar así y en qué medida debe permitir uno que las opiniones de
los otros determinen las propias. Por otra parte, cuando el terapeuta haga una encues-
ta, es útil que grabe las respuestas de los otros, ya que esto aumenta la credibilidad de
los datos.
# Información de otras fuentes. El paciente puede obtener información de otras fuen-

tes como internet o libros de cara a someter a prueba ciertas ideas.
Bennett-Levy, Butler et al. (2004) ofrecen una guía detallada de cómo llevar a cabo experi-
mentos conductuales, tanto en general como en diversos trastornos psicopatológicos. Ejemplos de
experimentos conductuales se presentan en la tabla 6 y también puede consultarse Ben-
nett-Levy, Butler et al. (2004), Botella y Ballester (1991, 1997) y Clark (1989). Scholing, Em-
melkamp y van Oppen (1996) presentan una explicación sobre los experimentos conductuales que
puede darse a los pacientes; el ejemplo que emplean hace referencia a la fobia social.
Varios son los pasos a la hora de diseñar y llevar a cabo un experimento conductual
(Rouf et al., 2004; Fennell, 1989; Wells, 1997):
RC - 34
- Identificar una o más cogniciones objetivo que sea importante abordar. Por ejemplo,
“me tiemblan mucho las piernas cuando estoy ansioso y necesito agarrarme a algo para
no caerme”. Evaluar el grado (0-100) en que el paciente cree en la cognición.
- Revisar las pruebas existentes a favor y en contra de la cognición. Esto es realmente

una forma de cuestionamiento verbal que es útil para proporcionar ideas sobre las varia-
bles a manipular en el experimento, reducir la creencia en la cognición y facilitar la reali-
zación del experimento. Además, siempre que sea posible, es útil desarrollar una o más
perspectivas alternativas a la cognición objetivo y evaluar el grado en que el paciente
cree en la misma. Así, una perspectiva alternativa al pensamiento “si no planeo lo que
voy a decir en una conversación y no lo controlo mientras hablo, diré cosas estúpidas y
habrá silencios en la conversación” puede ser: “planear y controlar todo lo que se dice es
algo difícil para cualquiera y hace que la conversación no sea fluida; si no lo hago, me
sentiré más cómodo y la conversación será más interesante”.
- Hacer una predicción específica que pueda someterse a prueba y evaluar el grado de
creencia en la misma. Esta predicción puede coincidir con la cognición objetivo o ser un
ejemplo más específico o una derivación de la misma. Ejemplos de predicciones son: “Si
suelto el carro en el súper cuando estoy nervioso, me desplomaré”, “si le digo a mi amigo
H. lo que pienso sobre X, nunca más hablará conmigo”; “si no abandono el supermercado
cuando mi ansiedad es máxima, me desmayaré”. Predicciones como “perderé el control”
o “haré el tonto” pueden significar diversas cosas y necesitan ser operacionalizadas. Por
otra parte, las predicciones requieren especificar la gravedad o intensidad de las conse-
cuencias predichas.
- Justificar al paciente la necesidad de llevar a cabo el experimento que permitirá com-

probar la validez de la predicción y, si es el caso, de la alternativa; al paciente debe que-
darle claro el objetivo del experimento. De todos modos, no siempre es conveniente ex-
plicar a un paciente cuál es el objetivo de un experimento; una excepción es cuando los
efectos de expectativa puedan interferir con el resultado del experimento. Por ejemplo, si
una persona cree que las variaciones que nota en su corazón son indicativas de una ano-
malía y el terapeuta cree que son debidas a la hiperatención hacia el funcionamiento car-
díaco, podría pedir al paciente que describiera en voz alta el contenido de la habitación y
luego discutir el efecto que esto ha tenido en las variaciones cardíacas percibidas (su-
puestamente una disminución). En este caso, haber avisado previamente al paciente sobre
la finalidad del experimento podría haber afectado a los resultados obtenidos.
Otra excepción pueden ser ciertos experimentos que se utilizan a) para provocar sen-
saciones corporales con la finalidad de establecer sus causas o b) exagerar dichas sensa-
ciones para comprobar qué sucede. En estos casos, en vez de explicar por anticipado qué
se pretende específicamente con el experimento, suele ser más aconsejable hacerlo des-
pués. De este modo, es más fácil que el paciente haga la prueba y aumenta la probabili-
dad de que el elemento sorpresa dé lugar a una experiencia más similar a la de la ansie-
dad intensa o pánico.
- Acordar en qué consistirá exactamente el experimento: lo que el paciente hará y có-

mo, dónde, cuándo y con quién (si es el caso); las conductas que debe eliminar debido a
que contribuyen a mantener la predicción negativa (p.ej., evitación, conductas defensi-
vas); y los aspectos que se tendrán en cuenta para decidir si la predicción se ha cumplido
o no. Es especialmente importante: a) escuchar y resolver las dudas y objeciones del pa-
ciente, y b) anticipar posibles dificultades y modos de solucionarlas. Si el paciente no tie-
ne una gran confianza en realizar el experimento, lo más probable es que no lo haga.
RC - 35
En el tratamiento de la ansiedad, los experimentos conductuales implican exposición,

pero esta difiere de la exposición estándar tanto en la explicación que se da a los pacien-
tes como en la forma de llevarla a cabo: la finalidad no es permanecer en la situación te-
mida hasta que la ansiedad se reduzca, sino que el paciente pueda someter a prueba de-
terminadas predicciones. Por lo tanto, la frecuencia, duración o graduación de la exposi-
ción no son tan importantes como el que se activen los miedos de los pacientes y estos
puedan comprobar a través de sus acciones o falta de ciertas conductas si sus creencias
son ciertas o no.
- Llevar a cabo el experimento y tomar nota detallada de los resultados. Conviene que
el cliente complete un autorregistro en el que consten a) fecha y situación, b) predicción
(consecuencias específicas anticipadas, gravedad o intensidad de las mismas, grado de
creencia en la predicción), c) perspectiva alternativa y grado de creencia en la misma, d)
experimento (qué se hará y en qué se fijará uno), e) resultados (consecuencias que han
ocurrido realmente, gravedad o intensidad de las mismas, medida en que se ha cumplido
la predicción), y f) conclusión (qué se ha aprendido respecto a la predicción y la alterna-
tiva, grado de creencia en las mismas, ¿hay que hacer algo más?).
- Discutir cómo se llevó a cabo el experimento y los resultados de este. Hay que explo-
rar qué se hizo realmente, qué sucedió y las implicaciones que esto tiene para las ideas
preexistentes del paciente. Si la predicción no se cumplió, esto suele ayudar al cliente a
darse cuenta de la invalidez del pensamiento o a plantearse la validez del mismo, aunque
también puede tener explicaciones alternativas que le ayuden a mantener sus creencias
(p.ej., que una sola prueba es insuficiente). Por lo tanto, hay que comprobar el grado en
que el paciente sigue creyendo en la predicción; una disminución es indicativa de la efi-
cacia del procedimiento, mientras que un mantenimiento requiere explorar las razones pa-
ra el mismo. Para lograr reducir en la medida suficiente el grado de creencia e invalidar la
predicción, un experimento puede tener que ser repetido varias veces en su forma original
o con modificaciones o bien nuevos experimentos deben ser llevados a cabo. McNally
(1994) ha señalado diversos motivos por los que un paciente puede mantener sus creen-
cias negativas a pesar de los resultados contrarios de uno o más experimentos con-
ductuales:
# Un experimento (p.ej., producir mareo deliberadamente en la consulta) pone a prueba

una predicción (p.ej., que el mareo producirá desmayo), pero también implica la
aceptación de una serie de suposiciones auxiliares (la producción deliberada del ma-
reo es equivalente al mareo producido en condiciones normales). Si la predicción no
se cumple, el cliente puede rechazar las suposiciones auxiliares en vez de la predic-
ción.
# Una serie de constataciones en una determinada línea no prueba que las cosas
siempre vayan a ser así: no desmayarse tras varios episodios de mareo no prueba
que este nunca dará lugar al desmayo. Esto es cierto, pero la cuestión estriba en si
debemos regirnos por certidumbres o por probabilidades. La meta sería aprender a
funcionar mediante estas últimas y a tolerar la incertidumbre.
# Un cliente puede estar suscribiendo la versión negativa de la falacia del jugador.

Según esta falacia, tras varias tiradas de mala suerte, debe venir alguna buena tirada.
A la inversa, un paciente agorafóbico, por ejemplo, puede creer que tras haber sobre-
vivido a una serie de ataques de pánico, su buena suerte se ha acabado y el próximo
ataque puede tener consecuencias funestas.
Si la predicción resultó correcta –lo cual requiere basarse en datos concretos y no

RC - 36
en posibles sesgos de percepción o interpretación por parte del paciente–, esto constituye
también una información útil. Hay que analizar si el comportamiento y los pensamientos
del cliente contribuyeron a los resultados y si la situación puede manejarse de modo dife-
rente la próxima vez. Si una situación no puede cambiarse, habrá que trabajar sobre la
forma de enfocarla, de modo que sea vivida de forma diferente. Conviene recalcar que la
finalidad de un experimento conductual no es que el paciente compruebe que las cosas no
son como él piensa, sino someter a prueba una predicción de modo que haya algo que
pueda ser aprendido, ya sea que la predicción resulte refutada o no.
De este modo, un experimento conductual puede indicar que determinado pensa-

miento del paciente es correcto. Así, una madre puede sentirse deprimida porque un hijo
no quiere saber nada con ella y esto último ser cierto. En este caso, y dado que no se pu-
diera hacer nada para modificar la situación, se emplearían preguntas tendentes a identifi-
car y discutir las implicaciones para la madre del alejamiento del hijo (p.ej., “la vida sin
mi hijo no tiene sentido”), se podría enseñar alguna estrategia para manejar la emoción
correspondiente y se buscarían alternativas en la forma de vida que dieran un mayor sen-
tido a esta.
- Extraer conclusiones a partir de los resultados. Tras la discusión anterior, debe pedirse
al paciente que resuma lo que ha aprendido del experimento. Por ejemplo: “Mi amigo se
enfadó, aunque ni mucho menos lo que yo esperaba. Además, probablemente hubiera re-
accionado mejor si yo hubiera elegido mejor mis palabras. Lo que está claro es que la
gente no reacciona muchas veces tan mal como espero”. Una conclusión muy diferente
sería: “Mi amigo se enfadó mucho menos de lo que esperaba, pero probablemente fue
porque tenía un buen día”. Conviene preguntar por el grado de creencia en la conclusión.
- Planificar qué más conviene hacer. A partir de las conclusiones extraídas, terapeuta y
paciente deciden cuáles son las implicaciones prácticas del experimento. Por ejemplo, ac-
tuar en correspondencia con lo que se ha aprendido (“si mi amigo no se enfada cuando le
digo las cosas bien, entonces se las digo en vez de callarme”) o llevar a cabo nuevos ex-
perimentos o ciertas acciones (p.ej., enseñar ciertas habilidades).
Aunque los pacientes suelen llevar a cabo los experimentos, en algunos casos pueden darse
problemas de incumplimiento debido principalmente a dos razones: incomprensión de la razón
para realizar el experimento (hay que explicarla entonces más claramente) o miedo a que ocurran
las consecuencias predichas. En este último caso, el terapeuta dispone de varias estrategias: a)
Emplear una persuasión amable, pero firme, insistir para que el paciente realice el experimento sin
llegar a poner en peligro la relación terapéutica. b) Llevar a cabo el experimento con el paciente e
incluso servir de modelo realizando el experimento antes que el cliente; esta estrategia puede ser
llevada a cabo por el terapeuta o por familiares o amigos del cliente. c) Emplear un enfoque gra-
dual y descomponer el experimento en unidades más fáciles; por ejemplo, un fóbico social que no
se atreve a dejar caer todas las carpetas al entrar en una reunión, puede comenzar dejando caer
uno o dos bolígrafos (Bados, 2001; Wells, 1997).
En ocasiones, un experimento conductual aparentemente correcto puede ir en la direc-

ción equivocada. Scholing, Emmelkamp y van Oppen (1996) presentan el caso de un paciente
que pensaba que sus colegas y amigos le veían ponerse rojo frecuentemente y le juzgaban débil y
vulnerable. Escribió a estas personas y les explicó sus miedos. Las respuestas le tranquilizaron
mucho ya que pocos habían notado que se ruborizaba, apenas pensaban sobre ello, su opinión
sobre él tampoco se había visto influida por ello y estaban contentos por su franqueza. Sin embar-
go, el paciente siguió hablando con más gente sobre su rubor, con lo que se vio claro que la estra-
tegia era antiterapéutica y que se estaba pasando por alto la consideración de una creencia más
básica: el convencimiento del cliente de que su valor como persona dependía de la opinión de los
RC - 37
demás sobre él. Cuando se discutió esto con el paciente, admitió que le perturbaría mucho si una
sola persona confirmara sus expectativas negativas a pesar de toda la retroalimentación positiva
recibida. El foco del tratamiento cambió a la nueva creencia descubierta.
El objetivo de la fase de cuestionamiento verbal y conductual se consigue cuando el

cliente es capaz de refutar sus pensamientos negativos y sustituirlos convincentemente por otros
más apropiados, de modo que se produzca además el cambio emocional y conductual esperado.
El cuestionamiento verbal y conductual se emplean tanto con pensamientos verbales como

con las imágenes. Además, caso de ser necesario, pueden utilizarse con las imágenes otras técni-
cas como las siguientes (véanse Beck y Emery con Greenberg, 1985, cap. 12; Carrasco, 1995;
Ruiz, 1993):
- Modificación de la imagen y afrontamiento. El paciente forma la imagen y luego pasa

a afrontar la situación, es decir, introduce modificaciones que contrarresten el afecto ne-
gativo y la amenaza. Ejemplos: a) Tras imagen de desmayarse, imagen de levantarse. b)
Paciente con imágenes de que abusaron sexualmente de ella a los 5 años pasaba a imagi-
nar cómo crecía hasta su tamaño actual y cómo plantaba cara asertivamente al familiar
responsable. c) Paciente con trastorno de pánico con imágenes de un psiquiatra que le
había dicho que padecía un trastorno mental grave que sólo podía tratarse farmacológi-
camente pasaba a imaginar que volvía a la consulta del psiquiatra, le explicaba sus pro-
gresos con la terapia psicológica y le censuraba por su información equivocada. Si es ne-
cesario, puede detenerse la imagen inicial con un estímulo físico (ruido, golpe en muñe-
ca) o con una orden subvocal (¡basta!).
- Mantenimiento prolongado de la imagen. Útil para imágenes que el paciente encuentra

difícil interrumpir. La imagen o variantes de la misma debe mantenerse continua y deli-
beradamente hasta que se reduzca notablemente el malestar que suscita.
- Proyección temporal. Cuando surge la imagen perturbadora, el cliente imagina cómo

serán las cosas semanas, meses o incluso años después.
- Imaginación descatastrofizadora. Ante una imagen catastrófica, el paciente debe inten-

tar incluir también los aspectos positivos y neutrales de la situación para tener una visión
más realista.
- Detención de la imagen y distracción. La imagen se detiene con un estímulo físico (rui-

do, golpe en muñeca) o con una orden subvocal (¡basta!) y luego se emplean técnicas de
distracción como concentrarse en la descripción de algún objeto, concentrarse en el en-
torno con todos los sentidos (vista, oído, gusto, olfato, tacto), hacer ejercicios mentales
(p.ej., contar hacia atrás de 7 en 7), concentrarse en memorias o fantasías agradables, de-
dicarse a una actividad absorbente. En principio, esta es la técnica menos recomendable,
aunque puede ser útil en algunos casos para producir un alivio temporal.
CUESTIONAMIENTO DE LOS SUPUESTOS Y CREENCIAS

El trabajo sobre los pensamientos automáticos permite ir identificando y empezar a cuestionar
los supuestos y creencias que subyacen a los problemas del paciente. De este modo, el cuestiona-
miento de los pensamientos automáticos puede emplearse para empezar a socavar los supuestos y
creencias, especialmente si el terapeuta hace explícita la conexión entre ambos [p.ej., ¿cómo se
ajusta esto que acabamos de comentar (o los resultados de este experimento) con su creencia de
RC - 38
que no se puede confiar en los demás?]. La terapia termina por centrarse en el cuestionamien-
to intensivo de los supuestos y creencias cuando se ha conseguido un alivio de los síntomas o
cuando los esquemas interfieren con la marcha del tratamiento o con el progreso logrado
(Wells, 1997). Así pues, es mejor empezar a trabajar sobre lo específico y concreto y pasar des-
pués a temas más generales y abstractos. Se supone que identificar y modificar los supuestos y
creencias disfuncionales produce cambios más profundos que el simple cambio de pensamientos
concretos y que ello es útil para prevenir más eficazmente las recaídas.
Los métodos para identificar supuestos y creencias han sido ya presentados anteriormente.
Antes de centrarse en el cuestionamiento de los supuestos y creencias, conviene educar al
paciente sobre los mismos y justificar por qué es necesario abordarlos. Puede proporcionarse
la siguiente información: a) los supuestos y creencias influyen de modo fundamental en cómo
interpretamos las cosas y en nuestras emociones y conductas (pueden emplearse las creencias
religiosas y políticas como ejemplo), b) provienen en gran medida de experiencias tempranas de
aprendizaje o de experiencias posteriores traumáticas o altamente emocionales, c) para prevenir la
reaparición de los problemas, es necesario identificar y modificar los supuestos y creencias en los
que se basan.
Para cuestionar los supuestos y creencias, se emplea el cuestionamiento verbal y el conduc-

tual hasta establecer creencias más moderadas, realistas y adaptativas. Sin embargo, puesto que
las creencias nucleares están más arraigadas que los pensamientos concretos, su modificación
requiere más tiempo y puede suscitar mayores resistencias por parte del cliente. Además, se pue-
de poner más énfasis en el origen de las creencias y en las dificultades interpersonales durade-
ras. Fennell (1989) y Wells (1997) han propuesto varios medios útiles para cuestionar verbal-
mente los supuestos y creencias:
- ¿De qué modo es el supuesto o creencia no razonable? Se trata de ver aquí los datos a
favor y en contra del supuesto o creencia: ¿en qué medida se ajusta este a cómo parecen
ser las cosas? Como han señalado Beck et al. (1979/1983), conviene tener en cuenta que,
al igual que ocurre con los pensamientos concretos, el cambio de los supuestos y creen-
cias no depende del número de contraargumentos, sino de encontrar aquellos argu-
mentos o datos particulares que tienen para el paciente un significado especial. Asimis-
mo, es más fácil encontrar argumentos persuasivos si estos se derivan o se apoyan en
creencias adaptativas del paciente. De este modo, para modificar la creencia de que “las
cosas hay que hacerlas perfectamente o no merece la pena”, podrían emplearse otras po-
sibles creencias existentes tales como “querer ser perfecto consume mucho tiempo e im-
pide hacer otras cosas deseadas”.
- ¿De qué modo es el supuesto o creencia poco útil? ¿Le es de ayuda al paciente para
conseguir lo que quiere en la vida o le sirve de estorbo? Una estrategia valiosa es analizar
las ventajas y desventajas a corto y largo plazo de mantener la creencia. Por ejemplo las
normas perfeccionistas pueden producir actuaciones de alta calidad, pero a costa de an-
siedad, problemas con los otros y evitación de oportunidades. La exploración de las ven-
tajas percibidas por el cliente de mantener una determinada creencia o conducta refleja
también sus percepciones respecto a las consecuencias negativas de abandonar dicha
creencia o conducta. Debe intentarse que las desventajas superen a las ventajas. También
es posible ponderar cada ventaja y desventaja, asignándoles pesos distintos, de modo que
al final puedan compararse los pesos totales de ambas. Si las desventajas predominan, el
cliente estará más dispuesto a cambiar. Las ventajas asociadas con mantener creencias o
conductas desadaptativas deben ser cuestionadas y deben explorarse medios alternativos
y menos problemáticos de lograr las ventajas, tal como se expone a continuación.
RC - 39
- ¿Cuál sería una alternativa más moderada que proporcionaría las ventajas del su-
puesto o creencia disfuncional sin sus desventajas? Las creencias disfuncionales sue-
len ser extremos y admiten pocas matizaciones y excepciones. En vez de ver algo como
blanco o negro, se trata de tener en cuenta también los grises. Así, la creencia “debes va-
lerte siempre por ti mismo, no importa lo mal que te sientas” puede ser reformulada en
términos más realistas y útiles: “es bueno saber manejar los propios problemas indepen-
dientemente, pero no siempre tengo por qué ser capaz de hacerlo; soy humano y necesito
ayuda a veces como cualquier otro”. Las creencias disfuncionales y sus alternativas pue-
den ser escritas en tarjetas, las cuales son leídas repetidamente por el paciente hasta que
aprenda a comportarse de acuerdo con las creencias alternativas. Las tarjetas también
pueden utilizarse para recordarse las conductas deseadas y para escribir argumentos en
contra de las creencias disfuncionales (véase la tabla 7).
- ¿De dónde proviene la creencia? En algunos casos, la adopción de una perspectiva his-
tórica que ayude a comprender cómo se adquirieron las creencias disfuncionales puede
ayudar a distanciarse de las mismas. Lo que fue importante en la niñez puede no serlo o
serlo mucho menos en la vida adulta. Más importante aún pueden ser los diálogos imagi-
narios o las representaciones simuladas con los padres o personas allegadas. Arntz y
Weertman (1999) describen dos métodos experienciales (imaginación con reelaboración
y representación histórica de papeles) dirigidos a explorar y reinterpretar memorias de
experiencias de la temprana infancia afectivamente ligadas con los problemas actuales y
a expresar emociones y necesidades insatisfechas. Esto produce un cambio tanto emocio-
nal como de las creencias disfuncionales básicas.
- Emplear continuos para modificar el pensamiento dicotómico que suele caracterizar a

muchas creencias. Un continuo establece matices de gris en el sistema de juicio del pa-
ciente. Para crear un continuo, terapeuta y paciente rotulan y definen ambos extremos del
mismo (p.ej., aburrido e interesante; una persona aburrida podría ser una sin amigos ni
aficiones, que no sale nunca, ignorada por los demás, que nunca dice nada interesante,
que no ha viajado nunca y que no tiene personalidad propia). Luego, se definen algunos
puntos intermedios (el 2, 4, 6 y 8 si el continuo va de 0 a 10); un ejemplo puede verse en
Wells (1997, págs. 95-96). Finalmente, se pide al cliente que se sitúe en el continuo.
Como con los pensamientos automáticos, el cuestionamiento verbal de los supuestos y creen-
cias disfuncionales debe ser acompañado del cuestionamiento conductual y reforzado por los
cambios correspondientes en el comportamiento. Los experimentos conductuales pueden tener
que ser más frecuentes y abarcar un mayor número de situaciones que los experimentos relativos a
pensamientos concretos. Entre los diversos tipos de experimentos se encuentran obtener infor-
mación sobre las normas de otras personas y no dar por supuesto que las de uno son compartidas
por todo el mundo, observar el comportamiento de otros para inferir las normas que profesan,
actuar contra los propios supuestos y creencias (p.ej., cometer errores o pedir ayuda en el caso de
una persona con normas perfeccionistas o ir expresando lo que uno quiere a alguien con quien se
ha mantenido una relación de sumisión) y observar las consecuencias, y comprobar las nuevas
creencias a través de la acción (Fennell, 1989).
Una técnica útil es pedir al cliente que lleve un registro diario de experiencias que contra-
digan la creencia disfuncional y apoyen creencias más positivas. Por ejemplo, un paciente que
piensa que es aburrido podría apuntar durante varios días diferentes tipos de atención que recibe
de los demás, incluyendo miradas, sonrisas, saludos, cumplidos, conversaciones, etc. Este registro
podría ir acompañado, caso de considerarse necesario, de instrucciones para atender y correspon-
der a los demás, lo cual facilitaría respuestas por parte de estos que contribuirían a desmontar la
creencia original (Bados, 2001).
RC - 40
Clark (1989) presenta el siguiente ejemplo de un paciente con ansiedad generalizada que se
describía a sí mismo como ansioso en una gran variedad de situaciones y durante al menos el 80%
del día. Al discutir estas situaciones, se vio que casi todas ellas suscitaban preocupaciones acer-
ca del desempeño. Estas preocupaciones parecían surgir de la creencia mostrada en la tabla 7:
“Soy incapaz a no ser que tenga éxito. Todos mis éxitos anteriores no valen para nada al menos
que tenga éxito hoy. Nadie me querrá al menos que tenga éxito”. Para cuestionar y modificar la
creencia, se emplearon varias técnicas. Por medio de una revisión histórica el paciente vio que la
creencia fue probablemente el resultado de una historia temprana de reforzamiento, lo que le ayu-
dó a distanciarse algo del mismo. La discusión de las posibles ventajas y desventajas de mantener
la creencia le permitieron ver que aunque la valoración del éxito incrementa la motivación de lo-
gro, el extremismo en esta creencia le conducía a una ansiedad constante y probablemente a una
peor ejecución.
La suposición también reveló que el paciente tenía considerables dudas sobre su autoestima.
Para contrarrestar estas dudas y aumentar la autoestima, el cliente hizo una lista de sus cualidades
y discutió con el terapeuta los datos a favor y en contra de sus déficits percibidos. Finalmente, se
le alentó a actuar en contra de la creencia haciendo cosas por placer en vez de por la consecución
de un logro. Esto último fue inicialmente difícil debido a la aparición de pensamientos automáti-
cos y ansiedad. Para ayudar al paciente a actuar contra su creencia, tuvo que escribir esta y los
argumentos en contra de la misma en una tarjeta que llevaba encima y que tenía que leer al poner-
se ansioso (véase la tabla 7).
Otro ejemplo sobre la creencia de “siempre tengo que hacer las cosas perfectamente”
puede verse en Clark (1989). Clark y Wells (1995) señalan las siguientes preguntas que pueden
emplearse siguiendo el método socrático para cuestionar el supuesto “si no le gusto a alguien,
significa que soy incompetente”: ¿cómo sabe que no le gusta a alguien?; ¿existen razones por las
que alguien pueda no responderle positivamente aparte de su incompetencia (p.ej., su estado de
ánimo, el que usted le recuerde a otra persona, el que tenga la cabeza en otro sitio, etc.)?; ¿puede
pensar en ejemplos actuales o históricos en los que alguien no ha gustado a otros, pero no ha sido
incompetente (p.ej., Jesús y los fariseos)?; si usted no le gusta a una persona y a otra sí, ¿quién
tiene razón?; si usted no le gusta a alguien, ¿le anula esto como persona? Esta reestructuración
verbal debería completarse mediante experimentos conductuales dirigidos a poner a prueba el
supuesto. Así, el cliente podría preguntar a otras personas qué opinan respecto a que si alguien no
le gusta a otra persona, es un incompetente. Otros supuestos y estrategias para cuestionarlos son
mencionados por Wells (1997):
Supuesto: Si me pongo rojo, todos se reirán de mí.

Estrategias: Examinar toda la gama de reacciones habidas en el pasado cuando se enrojeció.
Explorar todos los posibles significados de la risa. Realizar una miniencuesta para averiguar
las reacciones de la gente. Llevar a cabo experimentos: observar las reacciones de la gente
cuando otra persona se pone roja, ponerse rojo (p.ej., pensando en veces anteriores en que
uno se ha puesto rojo, pensando en cosas vergonzosas, conteniendo la respiración y tensando
los músculos de la cara, mediante maquillaje de tonos rojizos) y observar las reacciones de
los otros.
Supuesto: Si me equivoco al hablar, la gente pensará que soy incompetente.

Estrategias: Enumerar todas las cosas que hacen a alguien incompetente. ¿Cuántas de estas
características tiene el cliente? ¿Cuál es la importancia de equivocarse al hablar entre todas
estas características? Realizar una miniencuesta. Llevar a cabo un experimento.
DIFICULTADES EN LA REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA Y

RC - 41
SOLUCIONES
Se enumerarán ciertas dificultades no consideradas previamente, así como la posible pauta de
actuación para las mismas (Bados, 2006). Algunas dificultades son generales, mientras que otras
son propias del tratamiento de los trastornos de ansiedad. Las dificultades vienen enumeradas en
la siguiente tabla:
Dificultades en la reestructuración cognitiva

- El cliente informa de pensamientos demasiado generales que no especifican lo que teme que
ocurra.
- El cliente teme informar de ciertos pensamientos negativos por miedo a la evaluación nega-
tiva.
- El cliente indica una probabilidad desproporcionada de que ocurra una posible consecuencia
temida; por ejemplo, dice que tiene un 10% de probabilidades de tener un infarto durante un
ataque de pánico cuando, dadas sus condiciones de salud, la probabilidad es prácticamente
cero.
- El cliente afirma que en alguna ocasión le ha sucedido lo que teme (p.ej., desmayarse, gritar).
- El cliente informa o se muestra fácilmente de acuerdo con formas alternativas de pensar su-
puestamente para complacer al terapeuta o evitar una discusión más profunda que interpreta
como evaluación negativa.
- Al comienzo del tratamiento el cliente no cree que haya modos alternativos de ver las cosas.
Acepta que la alternativa es plausible intelectualmente, pero sigue pensando que su interpre-
tación es la correcta.
- El cliente se siente frustrado con el empleo del método socrático.
- El cliente mantiene que algo es cierto porque lo siente así (p.ej., “está claro, X me odia”) y
aunque se le hace ver la existencia de interpretaciones alternativas, las rechaza como falsas
porque cree que lo fundamental es lo que uno siente.
- El cliente parece no quedar convencido con la reestructuración verbal y el terapeuta persiste
en la misma a costa de la exposición y/o los experimentos conductuales.
- El cliente reconoce que una consecuencia temida es poco probable (p.ej., que se rían de él al
hacer una cita o desmayarse en una situación agorafóbica), pero mantiene que hay una posi-
bilidad de que ocurra, que no podría soportarlo y que no está dispuesto a correr riesgos.
- El cliente dice que puede reestructurar sus pensamientos negativos en la sesión, pero que no
puede pensar fríamente cuando está ansioso.
- El cliente dice que a pesar de haber reestructurado sus pensamientos negativos varias veces
en las situaciones temidas, siguen reapareciendo y continúa experimentando ansiedad.
- El cliente sigue creyendo que puede ocurrirle una consecuencia catastrófica a pesar del em-
pleo de la reestructuración cognitiva y de múltiples exposiciones en vivo.
- El cliente no identifica ninguna consecuencia catastrófica (desmayo, infarto, azoramiento,
pérdida de control) implicada en los ataques, dice temer sólo la ocurrencia de estos ataques
porque son muy desagradables.
- El cliente afirma que, después de tantos ataques, ya no le preocupa desmayarse, tener un
infarto, asfixiarse, perder el control o hacer el ridículo; sin embargo, sigue teniendo ataques.
O bien dice que no cree que las sensaciones sean peligrosas, sino simplemente desagradables
y que a nadie le gusta tener esas sensaciones.
- El cliente teme que los ataques de pánico puedan provocarle un infarto (o una angina de pe-
cho), ya que padeció hace tiempo o padece actualmente un problema cardíaco.
- El cliente cree que tendrá un infarto durante un ataque de pánico y aporta como prueba que
RC - 42
su padre murió de un infarto y que recientemente un amigo de su misma edad murió también
de un infarto.
- El cliente no quiere correr ningún riesgo y pide seguridad de que no tendrá un infarto.
- El cliente teme que los ataques de pánico puedan provocarle un infarto y fuma mucho, pero
no está dispuesto a dejar de fumar.
- Un cliente agorafóbico dice que a pesar de reestructurar sus pensamientos negativos, las sen-
saciones tardan en desaparecer.
- Un cliente agorafóbico no se atreve a volver a conducir porque teme perder el control del
coche al sentirse mareado y como consecuencia quedar gravemente herido o morir o causar
daño a otros. Alguna vez que se había mareado en el pasado mientras conducía, siempre ha-
bía salido de la carretera para no correr riesgos.
- Un cliente agorafóbico no acepta, como último paso en la aplicación del tratamiento, intentar
tener un ataque de pánico en una situación difícil.
- El cliente informa de pensamientos demasiado generales que no especifican lo que teme

que ocurra. Si los pensamientos expresados por el cliente son muy generales (“es terrible”,
“estoy fatal”, “no lo puedo soportar”, “tengo que salir de aquí”), se le puede decir que bajo
los mismos subyacen otros pensamientos que indican aquello que se tiene miedo que pase
(p.ej., desmayarse). Estos últimos son los pensamientos que mantienen el miedo y los que es
necesario identificar y reestructurar. Por tanto, se le pide que piense en lo que es tan terrible o
en lo que pasaría si no pudiera dejar la situación. Si es necesario, se pueden dar ejemplos de
posibles consecuencias temidas o pasar un cuestionario que las enumere.
Si los pensamientos sugieren lo que se teme, pero no lo describen claramente (p.ej., “per-
deré el control”, “voy a tener un ataque de pánico”, “me va a dar algo”), se pide al paciente
que clarifique lo que quiere decir con “perder el control” o “darme algo” o que piense en lo
que le pasaría o en lo peor que cree que le ocurriría si perdiera el control o tuviera un ataque
de pánico. Por ejemplo, “¿qué pasaría si... (perdiera el control)? (respuesta X); ¿y que pasaría
si X?; etc.”. Si lo anterior no es suficiente, se pide al cliente que imagine alguna situación re-
ciente para facilitar la identificación de las consecuencias temidas específicas.
- El cliente teme informar de ciertos pensamientos negativos por miedo a la evaluación

negativa. Lo primero es mostrar empatía hacia la vacilación o renuencia del paciente (“com-
prendo que es difícil decir ciertas cosas a un extraño”). Se explica que no es raro que las per-
sonas con su problema tengan pensamientos que consideran extremos y se ponen ejemplos de
dichos pensamientos informados por otros clientes: por ejemplo, en el trastorno de pánico, su-
frir un ictus y ser abandonado por el cónyuge, agredir a otros o destruir objetos durante los
ataques de pánico, acabar en un manicomio blasfemando y profiriendo obscenidades, etc. Se
pregunta al cliente si a él le pasa algo similar o desea comentar algo al respecto. Si el cliente
informa, no hay que mostrar asombro ni emitir ningún juicio de valor, sea cual sea el pensa-
miento. Al revés, hay que aceptar la ocurrencia de dicho pensamiento y explorar cuáles son
los datos que lo pueden sustentar.
Si el cliente prefiere no hablar, se le expresa comprensión por su postura y se le dice que

si lo considera oportuno, ya se abordará el tema más adelante. Si una vez avanzado el trata-
miento, el cliente sigue sin querer informar de esos pensamientos y estos parecen importantes,
se le puede preguntar qué cree que pasaría y cómo reaccionaría el terapeuta si los dijera. Una
vez identificadas estas predicciones por parte del cliente, pueden ser reestructuradas con el fin
de facilitar la expresión de los pensamientos atemorizantes.
RC - 43
- El cliente indica una probabilidad desproporcionada de que ocurra una posible conse-
cuencia temida; por ejemplo, dice que tiene un 10% de probabilidades de tener un in-
farto durante un ataque de pánico cuando, dadas sus condiciones de salud, la probabili-
dad es prácticamente cero. Se discute con el cliente lo que significa la cifra que ha propor-
cionado. Por ejemplo, que de cada 10 ataques, en uno ha tenido un infarto. ¿Es este su caso?
O bien, que de cada 10 ataques que tiene la gente con sus condiciones de salud, uno va acom-
pañado de un infarto. ¿Cree que esto es así? (Si fuera necesario, podría darse al cliente infor-
mación al respecto.) A partir de la discusión anterior, puede establecerse aproximadamente la
probabilidad real de ocurrencia. También puede comentarse con el paciente que el hecho de
temer algo nos hace exagerar la probabilidad de que ocurra.
- El cliente afirma que en alguna ocasión le ha sucedido lo que teme (p.ej., desmayarse,
gritar). Conviene explorar primero qué ocurrió realmente, ya que un paciente puede hablar
de desmayo cuando sólo se mareó intensamente o de gritar cuando simplemente elevó el vo-
lumen de voz. Si la consecuencia temida ocurrió, se analiza bajo qué circunstancias sucedió.
Por ejemplo, un cliente puede haberse desmayado, pero no durante un ataque de pánico (que
es lo que teme), sino como consecuencia de hipoglucemia, hipotensión, enfermedad vírica o
extracción de sangre. Si este fuera el caso, se discutiría esta información con el paciente.
Si se confirma la ocurrencia de la consecuencia temida bajo las circunstancias oportunas

(ataque de pánico, situación temida), existen dos opciones compatibles: a) Analizar cuál es la
probabilidad de que ocurra la consecuencia temida (“De todas las veces que ha tenido un ata-
que de pánico, ¿cuántas se ha desmayado?”), probabilidad que es muy pequeña en la mayoría
de los casos. En caso necesario, cabe la posibilidad de enseñar estrategias para prevenir el
desmayo (p.ej., tensión aplicada). b) Emplear la desdramatización: ¿Qué pasaría realmente si
llegara a desmayarse? ¿Qué datos hay a favor y en contra de esta/s nueva/s cognición/es? ¿Es
probable que pasen otras cosas (más positivas) no mencionadas? ¿Es tan malo como parece lo
que se cree que pasará? ¿Qué podría hacer cuando salga del desmayo?
- El cliente informa o se muestra fácilmente de acuerdo con formas alternativas de pensar

supuestamente para complacer al terapeuta o evitar una discusión más profunda que
interpreta como evaluación negativa. Se dice al paciente que es normal y comprensible que
muchas veces hagamos o digamos ciertas cosas para complacer a los demás o evitar enfren-
tarnos con ellos. Luego, se muestra comprensión afirmando que es difícil decir ciertas cosas o
manifestar opiniones divergentes a un extraño, incluso cuando este es el terapeuta. A conti-
nuación, se le pregunta qué cree que pasaría si se mostrara en desacuerdo con lo que dice el
terapeuta o con lo que él cree que piensa el terapeuta. Una vez identificados los pensamientos
negativos correspondientes, pueden analizarse los datos favorables y contrarios a los mismos.
Asimismo, hay que fomentar que el paciente exprese gradualmente sus propias opiniones y
cualquier tipo de pensamientos, aunque sin obligarle a ello, reforzarle por dicha expresión y,
desde luego, no reaccionar de ningún modo que implique evaluación negativa.
- Al comienzo del tratamiento el cliente no cree que haya modos alternativos de ver las
cosas. Acepta que la alternativa es plausible intelectualmente, pero sigue pensando que
su interpretación es la correcta. Es mejor no forzar la situación, sino acordar ir revisando
los datos que vayan surgiendo. Para que el cliente admita la posibilidad de que lo que uno
cree puede cambiar, pueden buscarse otras creencias que el cliente ha modificado en otros
ámbitos de su vida porque ya no eran verdad o resultaban inútiles o incluso dañinas. Ejem-
plos para un ex-fumador serían “fumar no me hace daño” o “puedo dejarlo cuando quiera”.
Otras áreas en que pueden buscarse creencias modificadas son hábitos dietéticos, sobrepro-
tección de los hijos, práctica religiosa, conducta sexual, actitudes políticas, uso del cinturón
de seguridad o del casco, etc.
RC - 44
- El cliente se siente frustrado con el empleo del método socrático. Con clientes que prefie-
ren un estilo más persuasivo o directivo, puede ser mejor, al menos de entrada, no emplear el
diálogo socrático. En estos casos suele ser más útil proporcionar información y sugerir formas
más útiles de ver las cosas y autoinstrucciones que pueden emplearse en las situaciones temi-
das.
- El cliente mantiene que algo es cierto porque lo siente así (p.ej., “está claro, X me odia”)
y aunque se le hace ver la existencia de interpretaciones alternativas, las rechaza como
falsas porque cree que lo fundamental es lo que uno siente. Pueden seguirse diversas vías
de actuación: a) Buscar ejemplos de otras personas que a pesar de haber sentido algo como
cierto, hubieran terminado por ver que las cosas eran de otra manera. b) Buscar ejemplos de
otras personas que sienten algo como cierto, pero el propio paciente y/u otras personas pien-
san de modo muy diferente. c) Buscar ejemplos previos del propio paciente en que a pesar de
haber sentido algo como cierto, hubiera terminado por ver que las cosas eran de otra manera.
d) Buscar o poner un ejemplo de dos personas que sienten que son ciertas dos cosas totalmen-
te opuestas; ¿cuál de las dos tiene razón si nos basamos sólo en lo que sienten? e) Hacer una
encuesta a otras personas para ver lo que opinan de la creencia de que si uno siente algo como
cierto, lo es. f) Hacer un experimento conductual para someter a prueba si cosas que el cliente
siente como ciertas lo son.
- El cliente parece no quedar convencido con la reestructuración verbal y el terapeuta

persiste en la misma a costa de la exposición y/o los experimentos conductuales. El tera-
peuta debe recordarse que la finalidad de la reestructuración no es convencer al cliente, sino
ayudarle a cuestionar por sí mismo ciertas formas de enfocar las cosas. Esto, por una parte,
requiere tiempo. Y por otra, la mejor fuente de información para cuestionarse los propios
pensamientos es la experiencia dirigida a ponerlos a prueba. La reestructuración verbal es só-
lo un modo de facilitar el que se lleve a cabo esta experiencia, pero no es necesario que el
cliente esté previamente convencido de que sus pensamientos son inadecuados, sólo de que
las cosas pueden ser de otra manera y esté dispuesto a comprobarlo. Así pues, es un error dar
preferencia a la reestructuración verbal sobre la exposición y/o los experimentos conductua-
les. Es más, en algunos casos, los clientes pueden intentar alargar la reestructuración verbal
para postergar la exposición a las situaciones temidas.
- El cliente reconoce que una consecuencia temida es poco probable (p.ej., que se rían de
él al hacer una cita o desmayarse en una situación agorafóbica), pero mantiene que hay
una posibilidad de que ocurra, que no podría soportarlo y que no está dispuesto a co-
rrer riesgos. Se discute con el paciente el hecho de que está reaccionando como si la conse-
cuencia temida fuera a ocurrir y que esta reacción se basa en cómo se siente en vez de en su
experiencia: ¿cuántas veces ha pensado que iba a ocurrir lo que teme y cuántas realmente ha
ocurrido (ninguna, por lo general)? Hay que hacer ver al paciente que debido a su miedo de
que la consecuencia temida suceda está sobrestimando la probabilidad de que ocurra. El
cliente debería recordarse todo esto cuando le asalte su miedo. También puede utilizarse la
desdramatización: ¿Qué pasaría realmente si llegara a suceder lo que teme? ¿Qué datos tiene
a favor y en contra de esta/s nueva/s cognición/es? ¿Es probable que pasen otras cosas (me-
nos negativas) no mencionadas? ¿Es tan malo como parece lo que cree que pasará? ¿Qué
puede hacer si ocurre lo que teme?
Por otra parte, puesto que no hay garantía de que lo que se teme no sucederá, conviene
discutir si merece la pena o no aceptar el pequeño riesgo de que ocurra lo que se teme. Se
comenta que la vida está llena de peligros de muy baja probabilidad de ocurrencia (p.ej., ser
atropellado) que aceptamos porque salimos ganando si comparamos los beneficios que obte-
nemos (poder realizar muchas actividades de la vida diaria) con los costes que supone la evi-
tación y la pequeña probabilidad de que ocurra lo que se teme. A continuación se pide al
RC - 45
cliente que repase la información de que dispone sobre la probabilidad de que ocurra lo que
teme, que analice los beneficios de no evitar y el precio que está pagando por evitar ciertas
actividades y situaciones para prevenir supuestamente lo que teme, y que decida qué es lo que
le compensa más. Suponiendo que decida afrontar, el cliente debe utilizar en las situaciones la
información sobre la bajísima probabilidad de que ocurra lo que teme y los beneficios que su-
pone no evitar. Si el paciente no está dispuesto a exponerse, puede emplearse la exposición
imaginal a las peores consecuencias temidas.
- El cliente dice que puede reestructurar sus pensamientos negativos en la sesión, pero
que no puede pensar fríamente cuando está ansioso. Se le reconoce que conseguir esto es
especialmente difícil al principio, ya que es una habilidad que requiere práctica. Por lo tanto,
se enfatiza la necesidad de seguir intentándolo. Por otra parte, para aumentar las probabilida-
des de éxito, puede recomendarse al paciente:
- Aplicar la reestructuración cuando detecte que está empezando a ponerse ansioso, en vez
de esperar a que el nivel de ansiedad sea muy alto.
- Cuando le sea difícil pensar con claridad en las situaciones problemáticas, puede llevar
escritos en tarjetas los pensamientos negativos y pensamientos alternativos que dan res-
puesta a los mismos; o bien, puede escribir por un lado de la tarjeta un pensamiento alter-
nativo y por el otro lado, las pruebas que lo apoyan.
- Si la ansiedad es elevada y resulta difícil reestructurar, puede aplicar también primero la

respiración controlada. También, como paso previo a la exposición en vivo a las situacio-
nes temidas, puede emplear la exposición imaginal a las mismas junto con el empleo de
la reestructuración cognitiva antes, durante y después de la exposición en la imaginación.
- El cliente dice que a pesar de haber reestructurado sus pensamientos negativos varias
veces en las situaciones temidas, siguen reapareciendo y continúa experimentando an-
siedad. Hay que enfatizar la necesidad de practicar repetidamente hasta que la nueva forma
de pensar se convierta en habitual. Mientras tanto, la ansiedad seguirá apareciendo y habrá
que combatir repetida y deliberadamente los pensamientos automáticos. Estos, por experien-
cia, se han convertido en algo usual, y se requiere contrarrestarlos repetidamente, cada vez
que vienen a la mente. Conviene enfatizar también que el hecho de que los pensamientos ne-
gativos sigan reapareciendo no quiere decir que sean correctos. Reaparecen igual que cual-
quier respuesta que hemos practicado durante años, aunque ahora ya no sea útil. Por ejemplo,
si siempre hemos abierto una cerradura hacia la izquierda y la nueva se abre hacia la derecha,
nos llevará un tiempo de práctica adquirir el nuevo hábito.
Si el problema persistiera, habría que comprobar si el cliente está aplicando la reestructu-

ración de modo correcto. Puede ser que el cliente utilice sólo la reestructuración en ciertas
ocasiones o únicamente cuando está fuera de las situaciones temidas. En estos últimos casos,
debe pedirse al cliente que reestructure sus pensamientos en cada situación temida y antes de
exponerse a la misma.
- El cliente sigue creyendo que puede ocurrirle una consecuencia catastrófica a pesar del
empleo de la reestructuración cognitiva y de múltiples exposiciones en vivo. Se comprue-
ba si se han seguido correctamente las guías para aplicar la reestructuración y la exposición
en vivo. Si es así, una opción es emplear la exposición imaginal prolongada a las peores con-
secuencias temidas hasta que la ansiedad se reduzca significativamente. La exposición no in-
cluye ningún tipo de estrategia de afrontamiento y puede durar 90-120 minutos en las sesio-
nes iniciales. Puede comenzarse ya por la imaginación de la situación más temida o, lo que es
más frecuente, incluir una cierta graduación y comenzar por situaciones que provocan una an-
RC - 46
siedad de alrededor de 5 sobre 10. Las escenas deben incluir no sólo las peores consecuencias
temidas, sino también los elementos situacionales y síntomas fisiológicos, cognitivos y con-
ductuales asociados con el miedo. Un ejemplo puede verse en el cuadro 3.
Hay que tener en cuenta que el excesivo intento de control de los pensamientos ansióge-
nos tiene el efecto paradójico de hacerlos más probables. En estos casos, la solución no está
ni en intentar deshacerse de ellos ni en discutir su validez, sino en emplear la exposición pro-
longada para habituarse a los mismos y a la ansiedad que producen.
En pacientes no dispuestos a llevar a cabo el anterior tipo de exposición, puede emplearse

alguna otra alternativa. Por ejemplo, una paciente que se agarraba a las papeleras del andén pa-
ra evitar tirarse a la vía o que el metro la aspirara, consiguió abandonar esta conducta defensiva,
pero a pesar de la reestructuración de sus pensamientos y de múltiples exposiciones, seguía reac-
cionado con gran miedo mientras estaba en el andén y teniendo imágenes creíbles de las conse-
cuencias temidas. La solución que funcionó en este caso fue pedirle que imaginara que había una
barandilla alta que le impedía saltar a la vía y que el metro la aspirara. Otros ejemplos son los si-
guientes. Un paciente imaginaba que se levantaba cada vez que tenía una imagen de desmayo.
Otro cliente que tenía imágenes de un psiquiatra que le había dicho que padecía un trastorno
mental grave que sólo podía tratarse farmacológicamente pasaba a imaginar que volvía a la
consulta del psiquiatra, le explicaba sus progresos con la terapia psicológica y le censuraba
por su información equivocada.
A continuación se presentan algunas dificultades que pueden surgir en la aplicación de la

reestructuración cognitiva con pacientes que presentan trastorno de pánico/agorafobia:
- El cliente no identifica ninguna consecuencia catastrófica (desmayo, infarto, azoramien-

to, pérdida de control) implicada en los ataques, dice temer sólo la ocurrencia de estos
ataques porque son muy desagradables. Se supone que se han realizado las preguntas per-
tinentes para tratar de identificar dichas consecuencias. Si estas preguntas no han permitido
detectar ninguna consecuencia amenazante, se pide al paciente que se siente cómodamente en
un sillón, que cierre los ojos y que reviva en su imaginación del modo más vívido y detallado
posible la última experiencia en la que tuvo un ataque de pánico intenso. El paciente debe ir
contando en voz alta y en tiempo presente qué pasa en la situación, con quién está, qué sensa-
ciones experimenta, qué cosas pasan por su cabeza, etc. Esto facilita la activación emocional
y el acceso a las cogniciones significativas. Si el cliente no dice nada sobre estas, puede pre-
guntarse sobre las mismas en aquellos momentos en que se observa una elevación de la res-
puesta emocional o el cliente informa de la misma.
Si la imaginación anterior no ha permitido identificar consecuencias negativas implicadas

en los ataques, se puede pedir al paciente que se exponga a una situación temida y que apunte
o grabe cómo se siente y los pensamientos que aparecen por su mente. Si a pesar de todo el
cliente sigue sin identificar consecuencias catastróficas, habrá que prescindir del empleo de la
reestructuración, aunque sigue existiendo la posibilidad de emplear autoinstrucciones de
afrontamiento junto con la respiración controlada y la exposición. En otros casos, los pacien-
tes llegan a ser conscientes de las consecuencias que temen a medida que se van exponiendo a
las situaciones evitadas.
- El cliente afirma que, después de tantos ataques, ya no le preocupa desmayarse, tener

un infarto, asfixiarse, perder el control o hacer el ridículo; sin embargo, sigue teniendo
ataques. O bien dice que no cree que las sensaciones sean peligrosas, sino simplemente
desagradables y que a nadie le gusta tener esas sensaciones. Se le pregunta si cuando nota
las primeras sensaciones de pánico, pone gran empeño en reducirlas o escapar de ellas. La
RC - 47
respuesta suele ser positiva. Se le pide que imagine que pasaría si las sensaciones continuasen
y no pudiese escapar de ellas. Es usual que diga que serían cada vez más fuertes y llegaría a
tener un ataque y pasarle algo que teme. Si a pesar de lo anterior, el paciente dice que sólo
llegaría a tener un ataque de pánico desagradable, hay que aceptar esto como la consecuencia
que teme. Un cierto número de clientes teme sólo los ataques de pánico y no otras posibles
consecuencias asociadas.
- El cliente teme que los ataques de pánico puedan provocarle un infarto (o una angina de
pecho), ya que padeció hace tiempo o padece actualmente un problema cardíaco. Se ex-
plora en qué consistió o consiste el problema cardíaco y se pregunta al paciente qué le dijo o
le ha dicho su cardiólogo. Se consulta con el cardiólogo para confirmar el alcance del pro-
blema y las repercusiones que pueda tener sobre el corazón del paciente la experiencia de an-
siedad intensa o ataques de pánico en interacción con el problema presentado. Si no hay peli-
gro, se comenta la información anterior con el paciente. Es importante enfatizar que la ansie-
dad o el pánico no provocan por sí solos ataques cardíacos; sólo aumentan el riesgo de tener-
los cuando se combinan con otros factores. En concreto:
- Los factores principales que aumentan directamente la probabilidad de sufrir un infarto

son tener una enfermedad cardíaca o arterial importante, el consumo de tabaco, el nivel
elevado de colesterol en sangre (resultado frecuente de dietas hipercalóricas y/o ricas en
grasas animales o colesterol) y la hipertensión arterial. Otras variables que pueden contri-
buir, debido frecuentemente a su asociación con las variables anteriores, son los antece-
dentes familiares de enfermedad coronaria, el sobrepeso, la inactividad física, la excesiva
competitividad, la hostilidad, el consumo excesivo de estimulantes o alcohol, la diabetes y
el estrés.
- El estrés y la ansiedad excesiva o el pánico pueden aumentar el riesgo de angina de pecho

o infarto de miocardio en personas que padecen una enfermedad cardíaca importante, lo
cual, según el cardiólogo, no es el caso del cliente; también, pueden aumentar el riesgo
cuando conducen a hábitos inadecuados para manejarlos (p.ej., consumo excesivo de ta-
baco, comidas excesivas o ricas en grasas) o a hipertensión arterial. Ahora bien, por sí so-
los no dan lugar a ataques cardíacos (o bien la probabilidad es mínima). Si hubiera hábitos
negativos de respuesta ante la ansiedad, sería necesario abandonarlos y aprender estrategias
más adecuadas para manejar la ansiedad.
El paciente puede volver a hablar con su cardiólogo para confirmar la ausencia de peligro
en su caso. A pesar de esto y de la discusión de la información anterior, algún cliente puede
decir que siempre existe una probabilidad mínima de sufrir un infarto y pedir seguridad de
que no lo tendrá. Esta dificultad es considerada un poco más abajo.
Si el cardiólogo afirma que existe un cierto peligro o que no se sabe seguro lo que puede
pasar, conviene preguntarle cuál es la probabilidad aproximada que tiene el paciente de sufrir
un infarto y qué medidas preventivas es aconsejable que siga. Es importante en estos casos
seguir trabajando en colaboración con el especialista médico. Se discute con el cliente la in-
formación anterior. Varios puntos son importantes aquí:
- Sin negar el riesgo existente, hay que buscar que el cliente no sobrestime la probabilidad
de infarto; una cosa es tener algún factor de riesgo y otra que vaya a ocurrir un infarto.
Existen también factores protectores y la experiencia del cliente indica que ha experimen-
tado con frecuencia ansiedad elevada y ataques de pánico sin tener infarto.
- Hay que enfatizar que el tratamiento proporcionará estrategias para manejar la ansiedad y
prevenir la ocurrencia de los ataques. Es útil explicar un poco estas estrategias y su modo
RC - 48
de actuación.
- Conviene discutir qué cosas puede hacer, dado su problema médico y los consejos del
cardiólogo, y qué otras no son convenientes. En este sentido, no se incluirá en el trata-
miento la exposición interoceptiva. Además, la exposición en vivo será muy graduada pa-
ra que no se alcancen niveles elevados de ansiedad y puede ser preferible que el criterio
para finalizar la exposición no sea la reducción de la ansiedad, sino la consecución de lo-
gros progresivos en la ejecución de situaciones temidas (p.ej., tiempo invertido, distancia
recorrida, conductas defensivas permitidas). A medida que se van logrando estos objeti-
vos, se incrementan gradualmente las exigencias.
- El cliente cree que tendrá un infarto durante un ataque de pánico y aporta como prueba
que su padre murió de un infarto y que recientemente un amigo de su misma edad mu-
rió también de un infarto. Se dice al cliente que es comprensible que piense en la posibili-
dad de sufrir un infarto, ya que experimenta sensaciones cardíacas durante un ataque y dos
personas próximas han muerto de un ataque al corazón. Sin embargo, se le plantea también
que muchas veces hacemos asociaciones que luego resultan no ser correctas (p.ej., atribuimos
un malestar intestinal a una comida reciente, cuando en realidad es debido a un virus) y que
es necesario que analice hasta qué punto esas dos muertes indican que él también va a sufrir
un infarto. Se revisa en primer lugar por qué la muerte de un amigo, con el que no se tiene
ningún tipo de parentesco biológico, hace más probable que vaya a morir de un infarto. De
hecho no hay ninguna conexión, excepto la asociación que el cliente hace entre las sensacio-
nes cardíacas temidas y la ocurrencia de una fatalidad cardíaca en una persona cercana.
Se analiza a continuación la muerte del padre y sus circunstancias. Aquí sí que puede
compartirse un factor de vulnerabilidad biológica, si bien no es necesario que sea así. Sin em-
bargo, aunque se compartiera, lo importante es examinar los factores de riesgo para el infarto
tanto en el padre como en el cliente. ¿Tenía el padre ciertos factores de riesgo (enfermedad
cardíaca o arterial grave, hipertensión, colesterol elevado, consumo excesivo de grasas, consu-
mo excesivo de tabaco) que el cliente no tiene? El estrés o la ansiedad excesiva pueden aumen-
tar el riesgo cuando se combina con las condiciones anteriores, pero por sí solos no dan lugar a
ataques cardíacos (o bien la probabilidad es mínima).
Si el cliente no presenta los factores de riesgo (si es necesario, puede hacerse el examen mé-
dico correspondiente), se le dice que recuerde la información anterior cuando note las sensaciones
y que estas son una parte normal de la respuesta de emergencia del organismo ante una situación
que se considera peligrosa, respuesta que es debida a una activación del sistema nervioso simpá-
tico. Si el cliente presenta algún factor de riesgo, habrá que situarlo en perspectiva: no todos tie-
nen la misma importancia y no es lo mismo tener un factor que varios. Además, el cliente deberá
adoptar, en colaboración con un médico, las medidas oportunas para reducir estos factores o mi-
nimizar su influencia. A pesar de esto, el cliente puede mostrarse preocupado porque existe una
probabilidad de tener un infarto y/o porque quiere tener la seguridad de que no tendrá un infarto.
La primera de estas dificultades ha sido ya considerada y la segunda se expone a continuación.
- El cliente no quiere correr ningún riesgo y pide seguridad de que no tendrá un infarto.
Conviene remarcar que aunque la búsqueda de seguridad es comprensible, no hay garantía
absoluta de que un suceso determinado no vaya a ocurrir. La idea no es buscar una seguridad
absoluta, sino tener clara cuál es la probabilidad de que algo ocurra y no exagerar esta ocu-
rrencia. Se comenta que la vida está llena de peligros de muy baja probabilidad de ocurrencia
(p.ej., ser atropellado) que aceptamos porque salimos ganando si comparamos los beneficios
que obtenemos (poder realizar muchas actividades de la vida diaria) con los costes que supo-
ne la evitación y la pequeña probabilidad de que ocurra lo que se teme.
RC - 49
A continuación se pide al cliente que repase la información de que dispone sobre la pro-
babilidad de sufrir un infarto en su caso, que analice los beneficios de no evitar y el precio
que está pagando por evitar ciertas actividades y situaciones para prevenir supuestamente el
infarto, y que decida qué es lo que le compensa más. Suponiendo que decida afrontar, el
cliente debe utilizar en las situaciones la información sobre la bajísima probabilidad de sufrir
un infarto y los beneficios que supone no evitar. Finalmente, puede emplearse la desdramati-
zación si se considera oportuno: ¿Qué pasaría realmente si llegara a tener un infarto? ¿Qué
pasaría si muriera? (a él, a su familia) ¿Qué pasaría realmente si sobreviviera? ¿Cómo sería su
vida entonces? ¿Sería tan mala como piensa? ¿Qué podría seguir haciendo? En el caso de
descubrir un gran miedo a la muerte, podría utilizarse desensibilización sistemática o exposi-
ción imaginal, combinadas ambas con exposición en vivo.
Si en sesiones posteriores el cliente volviera a pedir seguridad de que no tendrá un infar-

to, se le dice que recuerde lo que se discutió previamente y que lleve a cabo por su cuenta el
análisis de los siguientes aspectos: ¿es posible la seguridad total?, ¿cuál es la probabilidad re-
al de sufrir un infarto?, ¿me compensa asumir el riesgo? Terminada esta labor, se discuten
con él las conclusiones que ha extraído por si fuera necesario hacerle reflexionar sobre algún
aspecto omitido. La idea es ayudar al cliente a aplicar por sí mismo lo aprendido en vez de
ofrecerle repetidamente una información tranquilizadora, que no va a conseguir lo resultados
perseguidos.
Si un paciente llegara a pedir repetidamente tranquilización a algún familiar para reducir

el miedo a tener un infarto, habría que hablar con todos ellos y hacerles ver –a través del aná-
lisis de experiencias previas y/o de experimentos conductuales– que el alivio producido por la
tranquilización es transitorio. Una vez hecho esto, la idea es acordar que el cliente deje de
buscar tranquilización y que los familiares dejen de proporcionársela. Aunque esta medida es
terapéutica, suele producir ansiedad y/o ira en el paciente. Por ello, conviene preparar a todas
las partes. Un medio útil es que ante las demandas de tranquilización, un familiar le pida al
cliente que recuerde lo que ha discutido previamente con el terapeuta. Si a pesar de esto, in-
siste, el familiar puede responder diciendo: “sé lo mal que te sientes, pero como acordamos
todos con el terapeuta, no es conveniente que te responda a lo que me pides”; luego, podría
pasar a hablar de otro tema. Si el cliente insistiera, el familiar podría recordarle la justifica-
ción de su negativa y si siguiera insistiendo, decirle que hablara con el terapeuta.
- El cliente teme que los ataques de pánico puedan provocarle un infarto y fuma mucho,
pero no está dispuesto a dejar de fumar. Se reestructura la idea de que los ataques de páni-
co le provocarán un infarto y se recuerda el modelo explicativo de los ataques y el significado
de los síntomas experimentados. Se dice al cliente que es comprensible que pueda tener más
miedo a los ataques que a fumar demasiado. En el primer caso, algunos de los síntomas, pero
no todos, son similares o coinciden con los del infarto, mientras en el segundo, el proceso de
daño cardíaco procede lenta e insidiosamente, sin síntomas llamativos. Se comentan con el
cliente los factores importantes que pueden conducir a un infarto y se le proporcionan datos
concretos sobre la influencia del consumo de tabaco. Asimismo, se enfatiza que la ansiedad
excesiva o el pánico no suelen aumentar por sí solos el riesgo de infarto a no ser que existan
otros factores de riesgo, en su caso el consumo excesivo de tabaco.
Se pide al cliente que reflexione sobre los pros y contras, a corto y largo plazo, de fumar
y dejar de fumar (o fumar menos), y que los escriba en una tabla. Esta información es discuti-
da con él haciendo especial hincapié en su deseo de no tener un infarto. Si el paciente decide
reducir o eliminar el consumo de tabaco, se inicia un programa al respecto en el que deben
enseñarse estrategias alternativas al fumar para manejar la ansiedad. Si el cliente no cree en
los efectos negativos de la conducta de fumar o minimiza su importancia, se le puede poner
en contacto con un centro médico especializado. Si decide no ir o va, pero sigue fumando,
RC - 50
puede aplicarse la intervención sobre el trastorno de pánico/agorafobia sin modificar la con-

ducta de fumar.
- Un cliente agorafóbico dice que a pesar de reestructurar sus pensamientos negativos, las
sensaciones tardan en desaparecer. Se comenta que el objetivo de la reestructuración no es
que las sensaciones desaparezcan inmediatamente, sino corregir los pensamientos distorsio-
nados. Esto hace que la ansiedad y las sensaciones se reduzcan, aunque puede llevar un tiem-
po. Así pues, se pide al paciente se recuerde que la persistencia de las sensaciones no signifi-
ca que sus nuevas interpretaciones más realistas son falsas o que la reestructuración no sirve
para nada. Sencillamente, es necesario saber esperar un tiempo.
Por otra parte, se le dice que aprender a reestructurar lleva su tiempo. Por tanto, en aque-
llos casos en que la técnica no se domina aún bien, es de esperar que sus efectos sean menores
y las sensaciones tarden más en disminuir. Finalmente, se señala que algunas sensaciones
ocurren aunque no se esté ansioso. Todo el mundo se siente alguna vez falto de aliento, tem-
bloroso, mareado o con el corazón acelerado. Es decir, aunque el cliente no esté ansioso ni
tenga pensamientos atemorizantes, habrá ocasiones en que experimentará sensaciones que le
puedan hacer pensar en ataques de pánico.
- Un cliente agorafóbico no se atreve a volver a conducir porque teme perder el control

del coche al sentirse mareado y como consecuencia quedar gravemente herido o morir o
causar daño a otros. Alguna vez que se había mareado en el pasado mientras conducía,
siempre había salido de la carretera para no correr riesgos. En este caso, y debido al em-
pleo de la conducta defensiva (salir de la carretera al sentirse mareado), no puede discutirse la
validez del pensamiento analizando con el cliente cuántas veces se ha mareado conduciendo y
cuántas de estas ha perdido el control del coche. Una solución es preguntar al paciente por
otros pensamientos que creía que eran ciertos, pero que demostraron no serlo. Estos pensa-
mientos pueden ser otras consecuencias temidas relacionadas con el pánico o consecuencias
relacionadas con otras situaciones ansiógenas (p.ej., suspender un examen, ser ridiculizado,
caerse de un sitio alto, etc.).
Si el cliente informa de otros pensamientos que resultaron ser incorrectos, pero dice que
es diferente, se le puede contestar que el pensamiento es diferente, pero que el proceso es el
mismo. El cliente pudo comprobar que su pensamiento era falso porque no evitó las situacio-
nes que le permitían obtener información al respecto. La pregunta es, ¿no pasaría lo mismo si
sometiera a prueba su miedo a perder el control al sentirse mareado mientras conduce?
El cliente puede reconocer que podría ser como se le plantea, pero que de no serlo, el
riesgo es demasiado grande. En este caso se le reconoce que no hay datos para saber lo que
pasará, pero se le señalan dos cosas: a) el trabajo con múltiples pacientes indica que la proba-
bilidad de que ocurra lo que él teme es ínfima; y b) para saber lo que sucederá realmente en
su caso, puede comenzar a afrontar la actividad de conducir empezando bajo condiciones que
considere más seguras; por ejemplo, yendo acompañado de alguien, empezando por distan-
cias cortas, conduciendo en una explanada sin coches y luego por sitios poco transitados,
conduciendo lentamente, etc. A partir de estas pruebas, el paciente podrá comenzar a decidir
si sus miedos están fundados o no. (Entre paréntesis, la dificultad planteada también podría
intentar resolverse directamente con las estrategias de este párrafo, sin necesidad de llevar a
cabo lo expuesto en los dos anteriores.)
Los pacientes suelen aceptar el comenzar a exponerse gradualmente. Sin embargo, algu-
no afirma que el riesgo implicado es demasiado grande, aunque su probabilidad de ocurrencia
sea mínima. Esta dificultad de asumir riesgos ya ha sido discutida.
RC - 51
- Un cliente agorafóbico no acepta, como último paso en la aplicación del tratamiento,

intentar tener un ataque de pánico en una situación difícil. Se le pide que describa qué
puede ocurrir realmente como consecuencia de un ataque.
- Si la respuesta es simplemente que pasarlo mal, se le alienta a intentarlo y se enfatizan los

beneficios que conseguirá: comprobará que, caso de ocurrir, los ataques no son peligro-
sos (aunque sí desagradables), aumentará su confianza para manejar la ansiedad/pánico y
las situaciones temidas, y reducirá la probabilidad de recaída. Si el paciente se sigue ne-
gando, no conviene insistir.
- Si la respuesta del paciente indica que sigue viendo los ataques de pánico como peligro-
sos, habrá que seguir reestructurando los pensamientos disfuncionales y llevando a cabo
nuevos experimentos conductuales.
Si el cliente acepta intentar tener un ataque, pero no lo consigue, se complica la situación;

por ejemplo, hiperventilando durante la misma o empleando la situación en que tuvo su pri-
mer ataque de pánico o su peor ataque. Si el paciente vuelve a intentar tener un ataque, pe-
ro sigue sin tenerlo, se refuerza su decisión y se enfatiza que el hecho de haberlo intentado
indica que acepta que los ataques de pánico no son peligrosos. Si tiene un ataque, se discute
con él cuáles han sido las consecuencias reales del mismo.
TABLAS
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PROCESO AUTOMÁTICO PROCESO CONTROLADO
Primera Segunda Selección de Respuestas

Estímulos Reacción afectiva valoración valoración respuesta verbales
(percepción y valoración (¿Hay realmente (¿Puedo afrontar?)
automática de algo amenaza?)
como amenazante o no) Respuestas
motoras
Movilización de respuestas inespecíficas
Activación
fisiológica
Figura 2. Modelo explicativo de reacción ante estímulos.

RC - 53
Tabla 1. Errores cognitivos más frecuentes.

Inferencia arbitraria. Consiste en extraer una conclusión cuando se carece de datos o cuando estos
son realmente contrarios a la conclusión. Ejemplos: Una persona ve fruncir el entrecejo a un miembro del
público y piensa: “debo estar diciendo estupideces”. Un cliente que piensa que haber tenido un hijo defi-
ciente es un castigo por su mal comportamiento. Se han distinguido dos tipos frecuentes: a) Lectura de la
mente: dar por supuesto lo que el otro está pensando o lo que significa su comportamiento (“mi pareja
habla poco hoy, está enfadada conmigo”). b) Error del adivino: estar convencido de que las cosas que se
anticipan son ciertas, aunque no hay base para ello (p.ej., agorafóbico que piensa que se volverá loco du-
rante un ataque de pánico).
Sobregeneralización. Consiste en extraer una regla general injustificada a partir de un único incidente
o de hechos aislados. Ejemplos: Una persona a la que le ha ido mal al hablar en público una vez y piensa:
“nunca lo conseguiré”. Otras sobregeneralizaciones: “todos los hombres son iguales”, “siempre puedes
confiar en un amigo”. Una forma extrema de sobregeneralización es la etiquetación: adscribir etiquetas
generales a uno mismo o a las otros en vez de pensar en términos de conductas concretas (p.ej., una perso-
na castiga injustamente a su hijo y piensa que es un fracaso como padre en vez de que ha cometido un
error).
Exageración. Consiste en exagerar el significado o importancia de un acontecimiento o conducta. Es
lo que ha sido llamado “catastrofismo” cuando una persona espera los peores resultados posibles en una si-
tuación sin que haya suficientes razones para ello. Ejemplos: Persona que se nota el corazón un poco acele-
rado y lo interpreta como indicio de un miedo espantoso; profesor que piensa que si se queda bloqueado al
dar su primera clase, su carrera habrá acabado.
Minimización. Consiste en subestimar la importancia de acontecimientos o conductas. Ejemplos:
Persona que tras lograr controlar ciertos gestos extraños durante la charla, piensa que no tiene mérito ya
que normalmente la gente no hace esas cosas; persona que minimiza los logros o capacidades propias y/o
las imperfecciones de los otros; persona que no valora los pequeños cambios que va haciendo su cónyuge.
Dentro de aquí entra lo que otros han llamado descalificación de lo positivo: quitar importancia a los as-
pectos positivos de las personas o las cosas o transformarlos en algo negativo (persona que cuando le ala-
ban algo que ha hecho piensa que lo hacen sólo por cumplir; persona que atribuye algo fruto de su esfuerzo
a la suerte; persona que piensa que si le invitan a una fiesta es porque quieren pedirle algo).
Abstracción selectiva o filtro mental. Consiste en no tomar en cuenta uno o más aspectos importantes
de una situación; de esta forma, la persona enfoca ciertos detalles de una situación multifacética, mientras
hace caso omiso de otros detalles relevantes, ya sea por no atenderlos, no integrarlos o no utilizarlos. Ejem-
plos: Persona que interpreta su actuación al hablar en público como fatal porque sólo se da cuenta de sus
errores y pasa por alto progresos reales; paciente deprimido que sólo se fija en sus experiencias negativas,
mientras ignora las positivas.
Razonamiento dicotómico. Consiste en evaluar una situación sin matices (bueno o malo, correcto o
equivocado, blanco o negro). En vez de reconocer un continuo, la persona razona en términos de “todo o
nada” y fuerza sus evaluaciones en sistemas de dos categorías discretas y antagónicas. Ejemplos: Persona
que piensa que ser criticado es totalmente negativo; persona que piensa que las cosas se hacen perfectas o
no se hacen.
Personalización. Consiste en pensar sin datos suficientes que ciertos sucesos están relacionados con
uno; la persona tiende a atribuirse fenómenos sin una base firme para hacer tal conexión. Ejemplos: Cliente
que cree que un miembro del público tose porque su charla es aburrida; persona que cree que unas malas
notas de su hijo se deben a que es una mala madre.
Razonamiento emocional. Consiste en considerar las emociones o sensaciones como prueba de que
algo es verdad o va a suceder: “me siento inútil, por lo tanto soy un inútil”. Otros ejemplos: “me siento
culpable, por tanto he hecho algo malo”; “me siento abrumado y desesperanzado, por tanto mis problemas
no tienen solución”; “siento que pueden despedirme, por tanto es probable que lo hagan”.
Imperativos categóricos. Consiste en pensar que uno mismo, los otros o las cosas deben o no deben
actuar o ser de cierta manera; se establecen así normas absolutas y se cierra la posibilidad a otras opciones.
Se sobrestima lo malo que es no cumplir los imperativos. Cuando uno mismo no satisface los imperativos,
se genera vergüenza y culpa; cuando no los satisfacen los demás, frustración, ira y resentimiento.
Nota. Basado en Burns (1980/1990).
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Tabla 2. Reestructuración verbal: Preguntas guía.

Preguntas para examinar las pruebas de un pensamiento
- ¿Qué datos existen a favor de este pensamiento? ¿Qué es lo que le hace pensar que las cosas son
así? ¿Son realmente favorables estos datos?
- ¿Qué datos existen en contra de este pensamiento?
- ¿Cuál es la probabilidad de que esté interpretando correctamente la situación?
- ¿Está sobrestimando la probabilidad de que ocurra lo que piensa?
- ¿Está pensando en que porque algo puede suceder, sucederá?
- ¿Existen otras interpretaciones alternativas? ¿Hay otro modo de enfocar esto?
- ¿Cuál es la probabilidad de estas otras interpretaciones? ¿Qué datos hay a favor y en contra?
- ¿Cuál es la anticipación o interpretación más probable?
- ¿Qué es lo peor que puede pasar? ¿Y lo mejor? ¿Qué es lo más probable que suceda?
- ¿Están sus juicios basados en cómo se siente en vez de en hechos?
- ¿Está confundiendo una forma habitual de pensar con un hecho?
- ¿Está empleando palabras que son extremas o exageradas (siempre, nunca, debería)?
- ¿Se está fijando metas poco realistas o inalcanzables?
- ¿Está olvidando hechos pertinentes o sobreatendiendo a hechos no pertinentes?
- ¿Está pensando en términos de todo o nada?
- ¿Está pensando en término de certeza en vez de probabilidad?
- ¿Está sobrestimando su responsabilidad sobre cómo salen las cosas? ¿Qué otros factores influyen?
- ¿Está subestimando lo que puede hacer para manejar la situación?
- ¿Qué le diría una persona en quien confía acerca de este pensamiento?
- ¿Qué le diría usted a otra persona que tuviera este pensamiento?
Preguntas para examinar la utilidad de un pensamiento
- ¿Le ayuda este pensamiento a conseguir sus objetivos y a solucionar su problema?
- ¿Le ayuda esta forma de pensar a sentirse como quiere?, ¿a conseguir lo que quiere?
- ¿Cuál es el impacto que este pensamiento tiene sobre sus sentimientos y sobre su conducta?
- ¿Cómo repercute este pensamiento en sus relaciones con otras personas?
- ¿Qué cosas importantes deja de hacer en su vida al estar pendiente de este pensamiento?
- ¿Cuáles son los pros y los contras, a corto y largo plazo, de esto que cree? ¿Predominan las des-
ventajas sobre las ventajas?
Preguntas para examinar qué pasaría realmente si lo que se piensa fuera cierto
- ¿Que pasaría si las cosas fueran realmente como piensa? (Identificada la nueva cognición, pueden
emplearse las preguntas dirigidas a examinar las pruebas disponibles.)
- ¿Qué es lo peor que podría suceder si las cosas fueran realmente como piensa?
- Incluso si lo que piensa fuera verdad, ¿hasta qué punto sería malo?, ¿sería tan malo como parece?
(puede situarse lo que se piensa en un continuo que tenga en un extremo un evento poco negativo
y en el otro, el evento más catastrófico que le puede suceder a uno en la vida).
- ¿Sería algo realmente grave o un contratiempo?
- ¿Cómo serán (serían) las cosas dentro de un tiempo? Esto que parece tan malo ¿durará (duraría)
siempre?
Preguntas para examinar qué se podría hacer si lo que se piensa fuera cierto
- Si las cosas fueran realmente así, ¿qué podría hacer al respecto?; ¿cómo podría hacer frente a la
situación?
- ¿Qué le diría una persona importante para usted con el fin de ayudarle a afrontar la situación?
- Si este pensamiento lo tuviera X, ¿qué le diría para ayudarle a afrontar la situación?
Nota. Tomado de Bados (2001, págs. 157-158). (*) Uso limitado.
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Tabla 3. Diálogo entre paciente (P) y terapeuta (T) en el que se ejemplifica una reestructuración cognitiva.
P En mitad de un ataque de pánico pienso normalmente que voy a desmayarme.
T ¿Cuánto cree en esto estando sentado aquí ahora mismo y cuánto creería si tuviera las sensaciones
experimentadas durante el ataque?
P 50% ahora y 90% en un ataque.
T Bien, veamos los datos que tiene para este pensamiento. ¿Se ha desmayado alguna vez durante un
ataque?
P No.
T ¿Qué le hace pensar entonces que puede desmayarse?
P Me siento mareado y esta sensación puede ser muy fuerte.
T Resumiendo, ¿su prueba de que va a desmayarse es el hecho de que se siente mareado?
P Sí.
T ¿Cómo puede explicar el hecho de que se haya sentido mareado cientos de veces y no se haya desma-
yado?
P Hasta ahora, los ataques han terminado justo a tiempo o he conseguido agarrarme a algo para evitar
caerme.
T Bien, así que una explicación del hecho de que se ha mareado frecuentemente y ha pensado que se
desmayará, pero no se ha desmayado realmente es que usted siempre ha hecho algo para salvarse a
tiempo. Sin embargo, una explicación alternativa es que la sensación de mareo que usted tiene durante
un ataque de pánico nunca acabará en un desmayo, aunque usted no la controle.
P Supongo que sí.
T Para decidir cuál de estas dos posibilidades es correcta, necesitamos saber qué tiene que sucederle a su
cuerpo para que usted se desmaye. ¿Lo sabe usted?
P No.
T Su presión sanguínea necesita descender. ¿Sabe lo que le ocurre a su presión sanguínea durante un
ataque de pánico?
P Bien, mi pulso se dispara. Supongo que mi presión debe subir.
T Correcto. En la ansiedad, el ritmo cardíaco y la presión sanguínea tienden a ir juntos. De modo que es
menos probable que usted se desmaye cuando está ansioso que cuando no lo está.
P Esto es muy interesante y bueno es saberlo. Sin embargo, si es verdad, ¿por qué me siento tan marea-
do?
T Su sensación de mareo es un signo de que su cuerpo está reaccionando de un modo normal a la per-
cepción de peligro. La mayoría de las reacciones corporales que experimenta cuando está ansioso fue-
ron diseñadas probablemente para manejar las amenazas experimentadas por el hombre primitivo, tal
como ver que se acercaba un tigre hambriento. ¿Qué sería lo mejor que podría hacerse en esta situa-
ción?
P Escaparse tan rápido como uno pueda.
T Correcto. Y para que le sea más fácil correr usted necesita la máxima cantidad de energía en sus mús-
culos. Esto se logra enviando más sangre a los músculos y relativamente menos al cerebro. Esto signi-
fica que hay una pequeña caída de oxígeno en el cerebro y esta es la razón de que usted se sienta ma-
reado. Sin embargo, esta sensación es engañosa en el sentido de que no significa que usted se va a
desmayar, ya que su presión sanguínea global es alta, no baja.
P Esto está muy claro. Así que la próxima vez que me sienta mareado, puedo comprobar si me voy a
desmayar tomando mi pulso. Si es normal o más rápido que lo normal, sé que no me desmayaré.
T Correcto. Ahora, teniendo en cuenta lo que hemos discutido hasta ahora, ¿En qué medida cree que
puede desmayarse durante un ataque de pánico?
P Digamos 10%.
T ¿Y si estuviera experimentando las sensaciones?
P Quizá 25%.
Este paciente nunca se había desmayado, pero otros pacientes sí. En tal caso, debe preguntárseles si
estaban ansiosos cuando se desmayaron. Normalmente la respuesta es negativa y no es extraño que el des-
mayo preceda al desarrollo de los ataques de pánico. El desmayo fue debido probablemente a cambios
hormonales, virus, hipoglucemia, hipotensión arterial, etc., pero los pacientes no fueron conscientes de esto
y posteriormente interpretaron su sensación de mareo al estar ansiosos como prueba de ir a desmayarse;
esta interpretación errónea favoreció asimismo la ansiedad y la sensación de mareo. La fobia a la sangre es
el único trastorno de ansiedad en el que ocurren desmayos.
Nota. Tomado de Clark (1989, págs. 76-77).
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Tabla 4. Ejemplo de reestructuración cognitiva en un caso de fobia social.
T: Cuando dice que puede actuar tontamente, ¿qué quiere decir exactamente?
P: La gente pensará que soy tonto.
T: ¿Qué hará que la gente piense esto?
P: Haré algo tonto y atraeré la atención sobre mí.
T: ¿Qué hará?
P: No acertaré con las palabras y no sabré qué decir.
T: ¿Así que su pensamiento negativo es que no acertará con las palabras y que la gente pensará
que es tonto?
P: Sí. No quiero que la gente piense eso.
T: ¿Tiene pruebas de que sucederá?
P: Me ha sucedido antes cuando he estado ansioso en las situaciones. No sé qué decir y mi men-
te se queda en blanco.
T: Es cierto que su mente se queda en blanco a veces, pero
P: Bien, no lo sé seguro.
T: ¿Cómo reaccionaría la gente hacia usted si pensaran que es tonto?
P: Supongo que no me hablarían y que me ridiculizarían.
T: ¿Hay alguna prueba de que la gente le haga esto?
P: No. Alguna gente puede, pero la gente no hace generalmente esto.
T: Así que parece como si hubiera alguna prueba contraria, alguna prueba de que la gente no
piensa que usted es tonto.
P: Sí, supongo que sí cuando lo miras de este modo.
T: ¿Qué pruebas hay de que la gente no piensa que usted es tonto?
P: Tengo un par de buenos amigos y me llevo bien con la gente en el trabajo.
T: ¿Qué quiere decir con llevarse bien con la gente en el trabajo?
P: Algunas personas me piden consejo sobre cosas en las que están trabajando.
T: ¿Es esto prueba de que piensan que es tonto?
P: No, justo lo contrario.
T: Parece que a veces tiene dificultades para saber qué decir cuando está ansioso, pero parece
que la gente no piensa que usted es tonto. Si la gente no piensa que usted es tonto, ¿qué otra
cosa puede pensar?
P: Bien, probablemente ni se darán cuenta de que estoy callado.
T: Incluso si se dan cuenta, ¿qué pueden pensar?
P: Pueden pensar que simplemente estoy callado o pensativo o algo.
T: Pensando en ello ahora, ¿en qué medida cree que la gente pensará que es tonto?
Nota. Tomado de Wells (1997, págs. 69-70).
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Tabla 5. Diálogo entre terapeuta (T) y paciente (P) en el que se muestra una reestructuración cog-
nitiva con desdramatización.
T Usted dijo antes que se preocupa una y otra vez sobre la posibilidad de morir y el efecto que
esto tendrá en su familia. Dígame más cosas sobre esta preocupación.
P Bien, me preocupo porque no quiero que mis hijos pasen por lo que yo pasé y todavía estoy
pasando cuando mi padre murió el año pasado. Aparte del terrible sentimiento de tristeza que
sufrirían, ¿quién cuidaría de ellos y qué les sucedería si yo no estuviera?
T ¿Qué tipo de situación imagina si muriera? ¿Qué les sucedería a sus hijos?
P (Con lágrimas) Es realmente difícil hablar de ello porque pienso que sería tan terrible... Los
veo solos y llorando y no sabiendo qué hacer.
T ¿Y cuánto duraría esto?
P Uhm!, nunca he pensado en esto. Simplemente lo he visto de este modo.
T Así que, en cierto sentido, usted está casi asumiendo que ellos se sentirían siempre de ese
modo.
P Sí.
T Este tipo de pensamientos son obviamente muy ansiógenos y perturbadores. Evaluémoslos.
Primero, consideremos la posibilidad de sobrestimar el riesgo. ¿Tiene alguna razón para pen-
sar que morirá inesperadamente y pronto?
P Sólo que mi padre murió de repente.
T ¿Cuál fue la razón?
P Aparentemente tenía un problema cardíaco que no conocíamos.
T ¿Qué pruebas tiene para decir que usted tiene el mismo problema?
P Ninguna, realmente. Me hice un chequeo completo unos meses después de que muriera por-
que estaba muy preocupada y estoy en buena forma.
T Así que, dada las pruebas disponibles sobre su propia salud y las estadísticas de la población
de que una mujer de su edad muera inesperadamente sin razón aparente, ¿cuál es la probabili-
dad real de que usted muera pronto? Use la escala de 0 a 100.
P Cuando lo pienso de esta forma, supongo que es realmente baja, quizá un 10%.
T ¿Está diciéndome que por cada día que usted vive tiene una probabilidad de uno sobre diez de
morir en ese día?
P (Se ríe) No, pienso que es más baja que eso. Quizá 0,1%.
T De acuerdo, ahora hay otras áreas en las que parece haber hecho suposiciones sin tener en
cuenta los datos. ¿Se le ocurre alguna?
P ¿Quiere decir el modo en que se sentirían mis hijos? Creo que se sentirían terriblemente.
T No, no estoy poniendo en duda la tristeza y la pérdida, pero sí su suposición de que sus vidas
seguirán siempre así. Aunque es difícil pensar sobre ello, intente imaginar lo que sucedería
con el transcurso del tiempo. ¿Estarían ellos siempre tan perturbados o finalmente se recupe-
rarían y tendrían una vida relativamente normal?
P Supongo que finalmente las cosas se normalizarían; y su padre es un buen padre..., podría
cuidarlos probablemente.
T Una vez más, quiero enfatizar que no estamos diciendo que haya una fuerte probabilidad de
que usted muera pronto ni que usted deba pensar sobre ello con una actitud descuidada. Sin
embargo, dándose cuenta de que a pesar de lo negativa que su pérdida sería, sus hijos serían
capaces de sobrevivir y continuar sin usted es un modo muy diferente de ver las cosas a como
usted las veía. ¿Está de acuerdo?
P Sí, comprendo. Creo que tiendo a hacer esto con un montón de cosas. Pienso en lo peor y me
centro en ello sin considerar las alternativas.
Nota. Tomado de Craske, Barlow y O'Leary (1992, págs. 7.5-7.7).
RC - 58
Tabla 6. Ejemplos de experimentos conductuales.
CLAUSTROFOBIA
Persona que cree que en una habitación cerrada no se renueva el aire y uno puede llegar
a asfixiarse. Se echa ambientador perfumado fuera de la habitación totalmente cerrada en que se
encuentra para que perciba el olor y compruebe que el aire entra por las rendijas de puertas y ven-
tanas. O bien se le pide que haga una predicción de cuánto tiempo cree que durará el oxígeno y se
hace que ella u otra persona permanezca en la habitación durante un tiempo bastante superior.
Paciente que al aplicar el entrenamiento en respiración lenta tiene miedo de poder dejar
de respirar completamente. Terapeuta y paciente intentan retener su respiración durante tanto
tiempo que lleguen a perder el conocimiento; el terapeuta obtiene primero la predicción del cliente
a este respecto y luego hace su propia predicción en términos de que “el cuerpo le forzará a uno a
respirar”. O bien, se pide al cliente que retenga la respiración hasta que se le avise y se hace como
que se mide el tiempo, pero se espera hasta que el paciente reanuda la respiración. Entonces se le
hace ver que es imposible dejar de respirar aunque se quiera porque lo impide el centro respirato-
rio cerebral.
ANSIEDAD GENERALIZADA
Persona que piensa que es una mala madre y que no puede conjugar su trabajo de ama
de casa y trabajadora a tiempo parcial. Como prueba cita que llevó al niño con el familiar que
lo cuida 45 minutos antes que lo usual para recuperar trabajo perdido. El niño se comportó horri-
blemente y ella lo atribuyó a haber jugado poco con él antes de ir a trabajar; además creyó que
tenía que abandonar sus planes para ponerse al día en el trabajo. El terapeuta le señaló que una
explicación alternativa es que el niño tuvo un mal día y se habría comportado mal en cualquier
caso. Para probar esto, la madre accedió a continuar con sus planes de ir a trabajar temprano du-
rante una semana más. Para su sorpresa, el niño se adaptó muy bien y su creencia de que era un
mala madre se redujo (Clark, 1989).
Persona que experimenta un hormigueo en los dedos al tocar objetos sólidos y cree que
esto indica algún problema neurológico grave. Una explicación alternativa es que el hormigueo
sea debido al pensamiento de que tiene un problema neurológico y a un cambio en el umbral táctil
producido por dicho pensamiento. En la prueba conductual comprobó que los amigos a los que
pidió que acariciaran suavemente objetos y se concentraran mucho en ello detectaron sensaciones
similares. Como segunda prueba, el terapeuta le dijo que si la sensación era debida al miedo sobre
su significado, debería reducirse al exponerse a ella repetidamente. De hecho así sucedió cuando
la paciente intentó producir deliberadamente la sensación varias veces al día; además, cuando esta
ocurrió naturalmente, siguió tocando los objetos hasta que desapareció (Clark, 1989).
Persona que cree que no puede controlar su ansiedad. Se le pueden enseñar técnicas de
control de ansiedad rápidas y fáciles de aprender (distracción, respiración).
(continúa)
RC - 59
Tabla 6. Ejemplos de experimentos conductuales (continuación).
TRASTORNO DE PÁNICO/AGORAFOBIA
Paciente que cree que las sensaciones que experimenta durante los ataques indican la
existencia de una enfermedad. Se trataría de ver si la hiperventilación deliberada u otros medios
de exposición interoceptiva (sobreingesta de cafeína, ejercicio físico, movimientos que producen
mareo) reproducen las sensaciones (con lo cual podrían ser atribuidas a estos) y si la respiración
controlada u otras estrategias de manejo de síntomas las reducen.
Persona que cree que los pinchazos que ha comenzado a sentir en su cabeza durante la
sesión indican un tumor o hemorragia cerebral. Se le pide que describa en voz alta el conteni-
do de la habitación y luego se le pregunta por los pinchazos y se ve que han desaparecido. Si fue-
ran debidos al tumor o hemorragia, ¿habrían desaparecido tan fácilmente? ¿No podrían ser debi-
dos al miedo a tener un tumor?
Paciente que cree que sufre una enfermedad cardíaca; para ello, se basa en que nota su
corazón más que su marido o colegas del trabajo a pesar de los análisis médicos negativos.
Se le dice que el problema puede consistir en que su creencia de que hay algo mal en su corazón
le lleva a atender selectivamente a su cuerpo y a ser más consciente de su corazón. Para someter
esto a prueba, se le pide que cierre los ojos y se concentre en su corazón durante 5 minutos. Com-
prueba con sorpresa que esto le lleva a notar su corazón en la frente, cuello, brazos, pecho y pier-
nas, sin tocar ninguna de estas partes. Luego, se le pide que describa en voz alta los contenidos de
la habitación durante 5 minutos y se ve que ella deja de ser consciente de su corazón (Clark,
1989).
Otro experimento consistiría en demostrar el papel de los pensamientos en los ataques de
pánico intentando inducir uno de estos ataques mediante un método puramente cognitivo tal como
a) imaginarse en una situación experimentando las sensaciones temidas y la aparición de las con-
secuencias catastróficas anticipadas; b) concentrarse y leer en voz alta una serie de pares de pala-
bras en las que la primera es una sensación y la segunda una catástrofe (palpitaciones-muerte,
dificultad para respirar-ahogo).
Persona que cree que corre peligro de volverse loca durante un ataque de pánico y que
si esto no ha sucedido hasta ahora es porque intenta controlar sus pensamientos durante los
ataques. Se le pide que produzca los síntomas temidos y que intente no controlar sus pensamien-
tos. El paciente comprueba que los ataques de pánico no producen locura y que, de hecho, los
intentos para controlar sus pensamientos reforzaban su creencia original, ya que durante tales in-
tentos de control algunos de sus pensamientos irrumpían en su cabeza inesperadamente (Clark,
1989).
Persona que cree que al sentirse mareado en una situación temida terminará por des-
plomarse si no se apoya en algo. Se le pide que evite apoyarse cuando siente mareos y que ob-
serve lo que sucede.
Persona que cree que su corazón se acelera en exceso en ciertas situaciones. Se mide su
ritmo cardíaco y se compara con el de otras personas en dichas situaciones (p.ej., bicicleta estática
para un paciente con trastorno de pánico).
(continúa)
RC - 60
Tabla 6. Ejemplos de experimentos conductuales (continuación).
ANSIEDAD SOCIAL
Persona que cree que un bloqueo o un temblor de manos en público hará que la gente se
ría de él. El cliente observa cómo responde la gente mientras el terapeuta u otra persona queda
deliberadamente bloqueado o le tiemblan las manos. Otra opción es hacer una encuesta y que
cliente y terapeuta pregunten a la gente qué piensa cuando alguien queda bloqueado o le tiemblan
las manos en público.
Persona que cree que la gran ansiedad que experimenta internamente al hablar en pú-
blico es notada por el auditorio. Se le graba en vídeo y se le pide que vea la grabación y com-
pruebe cuáles son los signos y grado de su ansiedad manifestada.
Persona que teme que sus manos puedan temblar en público y comprueba repeti-
damente que están bien levantándolas enfrente de él con los dedos extendidos y separados.
El paciente puede comprobar que este es uno de los mejores modos de producir temblor incluso
en gente sin miedo a que le tiemblen las manos (Clark, 1989).
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Paciente que cree que la ansiedad será insoportable, que no se reducirá y que sucederá
algo malo al exponerse a una situación temida. Se le pide a) que prediga el nivel de ansiedad
que experimentará, las consecuencias que ocurrirán y la intensidad o gravedad de estas cuando se
exponga durante un tiempo prefijado a los estímulos temidos sin hacer conductas neutralizadoras;
y b) que se exponga, que registre lo que realmente sucede y que compare.
Persona que piensa que es beneficioso que el terapeuta le tranquilice con relación a si ha
podido causar un daño o no (p.ej., si ha atropellado a alguien o no mientras conducía. El tera-
peuta piensa en cambio que el alivio producido es temporal y que la tranquilización ayuda a man-
tener el problema obsesivo). Se pide al cliente que registre en una escala 0-100 su ansiedad sobre
el posible daño causado, su creencia en los pensamientos al respecto y la necesidad de tranquili-
zación. Luego, se le ofrece esta y el cliente tiene que seguir registrando durante un periodo más o
menos largo para ver si los efectos conseguidos son permanentes o sólo temporales.
DEPRESIÓN
Persona deprimida que piensa que es un inútil total, incapaz de hacer nada. Se le pide
que realice diversas actividades de la casa, ordene papeles personales, etc.
Paciente que cree que haga lo que haga siempre se siente igual de mal. Se le pide que
haga un autorregistro diario hora a hora en el que apunte las actividades realizadas y el grado en
que disfrutó de cada una de ellas.
Paciente que tras varias semanas de tratamiento con resultados positivos lleva varios
días encontrándose peor y piensa que lo suyo no tiene remedio. Para comprobar si se trata de
esto último o de un simple contratiempo, se acuerda con él que retome los fundamentos del trata-
miento (planificación de actividades que produzcan una sensación de agrado y logro, mantenerse
ocupado, intentar hallar alternativas a los pensamientos negativos, emplear tácticas de distracción,
hablar sobre el tema con una persona que le sabe escuchar).
RC - 61
Tabla 7. Ejemplo de una creencia disfuncional, respuestas racionales a la misma y plan de cambio.
1. La creencia
Creo que “soy incapaz a no ser que tenga éxito. Todos mis éxitos anteriores no valen para
nada al menos que tenga éxito hoy. Nadie me querrá al menos que tenga éxito”.
2. Respuestas racionales y plan de acción
Es comprensible que crea esto; es debido a que en el pasado mis padres nunca me dieron
una alabanza inequívoca por mis éxitos, sino que en lugar de ello siempre sugirieron que
había otro importante obstáculo inadvertido que atacar.
Sin embargo, esta creencia es falsa porque hay cosas sobre mí en mi pasado que son bue-
nas y que nadie puede quitarme. Además, yo soy la misma persona cuando lo hago mal en la
escuela. Ningún miembro de mi familia o amigos me trata diferentemente. Todavía me quie-
ren.
Además, la creencia es disfuncional porque me hace estar constantemente ansioso.
Cómo he mantenido esta creencia durante un largo tiempo, tendré que trabajar duro para
cambiarla y esto llevará un tiempo. Dos cosas que puedo hacer para ayudar a cambiarla son a)
hacer una lista de mis cualidades; b) gastar un poco de tiempo cada día haciendo algo sim-
plemente por el placer de hacerlo, no por lo que puedo lograr con ello.
Nota: Tomada de Clark (1989, pág. 88).
RC - 62
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Universidad de Barcelona
Facultad de Psicología
Aplicaciones Clínicas de la
Terapia Cognitivo-Conductual
Programa teórico-práctico
y guía de estudio
Carmina Saldaña
Arturo Bados
Eugeni García
Elisabeth Puigdollers
Adela Fusté
Grupos:
M1, T1
7º y 8º cuatrimestres
Curso 2004-05
1
Concepto
Esta asignatura se centra en algunas de las numerosas aplicaciones clínicas de la Terapia cogni-
tivo-conductual con adultos, adolescentes y niños. Se recomienda haber cursado las asignaturas
obligatorias Evaluación Psicológica, Psicopatología e Intervención en Psicología Clínica y de la
Salud.
1. Objetivos
1.1. Objetivos generales

- Conocer la formulación teórica de diversos trastornos psicopatológicos desde el modelo
cognitivo-conductual.
- Conocer los métodos e instrumentos de evaluación empleados en los trastornos considera-
dos.
- Conocer los programas de intervención más eficaces para los trastornos considerados.
- Iniciarse en la aplicación del conocimiento anterior.
- Potenciar la participación activa de los alumnos en la asignatura.
- Potenciar el trabajo en grupos reducidos de alumnos.
1.2. Objetivos específicos

- Aprender a localizar información sobre la naturaleza, explicación, evaluación y tratamiento
de alguno de los trastornos considerados.
- Saber identificar los puntos fuertes y débiles de los modelos explicativos de los trastornos
considerados.
- Aprender a elaborar un modelo explicativo para los problemas de un paciente determinado.
- Aprender a elaborar un modelo explicativo (nomotético) de uno de los trastornos conside-
rados.
- Conocer y valorar críticamente algunos de los instrumentos de evaluación disponibles para
los trastornos considerados.
- Aprender a elaborar algún instrumento de evaluación (entrevista, autorregistro, cuestionario
individualizado, sistema observacional) para los trastornos considerados.
- Saber identificar los puntos fuertes y débiles de los programas de tratamiento existentes
para los trastornos considerados.
- Aprender a elaborar un programa de intervención para uno de los trastornos considerados.
- Iniciarse en la aplicación de alguna de las técnicas específicas para cada uno de los trastor-
nos considerados.
- Valorar críticamente el modelo explicativo, la evaluación y el tratamiento de un caso clínico
publicado.
- Saber presentar y defender en público el análisis personal de un caso clínico determinado.
Para conseguir todos estos objetivos, la asignatura se fundamentará en una metodología didác-
tica básicamente activa. Así, la parte teórica se desarrollará a partir de: a) la lectura previa por parte
de los alumnos del material correspondiente a cada clase; b) la contestación a una serie de pregun-
tas que aparecerán en la Guía de Estudio al final de este programa; y c) la realización de una serie de
actividades en clase también enumeradas en la Guía de Estudio. Y la parte práctica implicará un
trabajo en grupo y la exposición del mismo en clase según las pautas que se enumeran en el apartado
correspondiente.
2
2. Temario
2.1. Teoría
Cada tema incluye los siguientes apartados relativos al trastorno considerado: a) Definición,
epidemiología y curso. b) Modelos explicativos. c) Métodos e instrumentos de evaluación. d) Pro-
gramas de intervención. e) Perspectivas futuras. A continuación se indica el temario completo con la
bibliografía obligatoria de cada tema.
Tema 1: Agorafobia y pánico (Vallejo, 1998, Vol. I, cap. 9)
Tema 2: Fobia social (Vallejo, 1998, Vol. I, cap. 8)
Tema 3: Depresión (Vallejo, 1998, Vol. I, cap. 12)
Tema 4: Trastornos de alimentación (Vallejo, 1998, Vol. II, cap. 5)
Tema 5: Adicciones (Vallejo, 1998, Vol. II, cap. 2)
Tema 6: Disfunciones sexuales (Vallejo, 1998, Vol. I, cap. 14)
Tema 7: Trastornos del sueño (Buceta y Bueno, 1996, cap. 9)
Tema 8: Problemas de control de esfínteres (Bragado, 2002)
Tema 9: Problemas de conducta en la infancia (Vallejo, 1998, Vol. II, cap. 9)
2.2. Práctica
Título de la práctica: Descripción, explicación, evaluación y tratamiento de un trastorno psico-
patológico.
Contenido de la práctica: En grupos de cuatro o cinco, los alumnos realizarán un trabajo escri-
to a partir de la selección de un tema del programa. Para ello, buscarán información sobre el trastor-
no seleccionado (descripción, explicación, evaluación y tratamiento), localizarán al menos dos casos
clínicos detallados (con evaluación, tratamiento y resultados) y expondrán en clase uno de ellos.
Además, propondrán durante esta exposición un par de actividades prácticas relativas a la evaluación
y/o tratamiento del trastorno considerado para que sean realizadas por el resto de compañeros, harán
una puesta en común a partir de lo hecho por algunos compañeros o grupos y finalmente presentarán
las actividades resueltas.
Cada tema deberá ser cubierto por al menos un grupo de alumnos. Las pautas para llevar a cabo
el trabajo escrito y la exposición en clase figuran al final de este programa. Igualmente, se ofrecen
algunas ideas útiles para hacer la exposición más interesante.
El primer día de clase los alumnos deberán formar los grupos de trabajo y seleccionar el tema
del programa que desean como objeto de su trabajo escrito y de exposición. En caso de que un tema
no fuera elegido por ningún grupo, pasaría a ser asignado por sorteo.
Tipo de práctica: Exposición y discusión clínica.

3
2.3. Actividades propias del alumno

- Lectura previa del material obligatorio correspondiente a cada tema.
- Preparación de las preguntas de reflexión y actividades correspondientes a cada tema y
propuestas en la guía de estudio.
- Búsqueda crítica de información (sobre naturaleza, explicación, evaluación y tratamiento)
acerca de un trastorno concreto y localización de al menos dos casos clínicos que incluyan
evaluación, tratamiento y resultados.
- Preparación y realización de actividades de tipo práctico relacionadas con la evaluación y
tratamiento de un trastorno concreto. Posibles ejemplos serían la elaboración de un autorre-
gistro de alimentación para una paciente bulímica, la confección de un listado de activida-
des placenteras para un paciente deprimido, la reestructuración cognitiva de cierta creencia
de un paciente agorafóbico, el entrenamiento de ciertas habilidades en situaciones simula-
das, etc. Para cada actividad debe constar lo siguiente: 1) objetivos, 2) pasos para su ejecu-
ción, 3) material preciso (en caso necesario); y 4) modelo de la actividad resuelta.
- Presentación por escrito del trabajo realizado para las prácticas.
3. Bibliografía
3.1. Bibliografía fundamental (obligatoria)

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Madrid: Pirámide. Capítulo 9.
Bragado, C. (2002). Trastornos de eliminación: enuresis y encopresis. En M. Servera (Coor.), Inter-
vención en los trastornos del comportamiento infantil: Una perspectiva conductual de sistemas
Vallejo, M.A. (Ed.). (1998). Manual de terapia de conducta (Vol I). Madrid: Dykinson. Capítulos 8,
9, 12 y 14.
Vallejo, M.A. (Ed.). (1998). Manual de terapia de conducta (Vol II). Madrid: Dykinson. Capítulos
2, 5 y 9.
3.2. Bibliografía para profundizar (opcional)

Vallejo, M.A. y Comeche, M.I. (2002). Psicología clínica y de la salud. Avances 2001. Madrid:
Minerva Ediciones. (Monografía que contiene una selección comentada de artículos de psico-
logía clínica y de la salud publicados en revistas nacionales e internacionales en los años
2000-2001.)
Tema 1: Agorafobia y pánico
Bados, A. (2000). Agorafobia y ataques de pánico: Un programa psicológico de intervención paso

a paso. Madrid: Pirámide.
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Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona:
Martínez Roca.
4
Tema 2: Fobia social

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Tema 3: Depresión
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Tema 4: Trastornos de alimentación (anorexia y bulimia nerviosas)
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Tema 5: Adicciones
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Tema 8: Problemas de control de esfínteres
Bragado, M.C. (1998). Encopresis. Madrid: Pirámide.

Bragado, M.C. (1999). Enuresis infantil: Un problema con solución. Madrid: Pirámide.
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Tema 9: Problemas de conducta en la infancia
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Valero, L. (1996). Trastornos de conducta en niños y adolescentes. En M.C. Luciano (Dir.), Manual
de psicología clínica: Infancia y adolescencia (pp. 609-638). Valencia: Promolibro.
4. Evaluación
Esta asignatura consta de una Parte Teórica y de una Parte Práctica, ambas obligatorias. Cada
parte se calificará de 0 a 10 y la contribución de cada una de ellas a la puntuación final será del 50%.
Las posibles calificaciones finales que pueden obtenerse se especifican a continuación según la nota
final conseguida:
- inferior a 6 = insuficiente.
- de 6 a 7,49 = suficiente.
- de 7,50 a 8,99 = notable.
- de 9 a 10 = sobresaliente.
Tendrán matrícula de honor el 5% de los alumnos matriculados en la asignatura siempre que

su nota final sea superior a 9,5. En el caso de que el número de alumnos merecedores de matrícula
de honor sobrepasara el 5%, obtendrían dicha calificación el 5% con las notas más altas.
La evaluación será de tipo continuado.
La parte teórica podrá superarse a través de dos pruebas objetivas realizadas a lo largo del
curso y que constarán de 20-25 preguntas. La primera prueba incluye los temas 1 al 4 y se reali-
zará el 27 de Octubre (Grupo M1) y 28 de Octubre (Grupo T1). La segunda prueba incluye
los temas 5 al 9 y se realizará el 22 de Diciembre (Grupo M1) y 21 de Diciembre (Grupo T1).
La puntuación de la parte teórica se calcula dividiendo el número total de aciertos de ambas prue-
bas, sin que descuenten los errores, por el número total de preguntas de las dos pruebas.
La parte práctica será evaluada promediando (dentro de una variación de ± 1,5 puntos sobre
10) las siguientes cuatro puntuaciones: 1) trabajo escrito valorado por el profesor, 2) puntuación
dada por el profesor al grupo de la exposición en clase, 3) media de las puntuaciones dadas por los
compañeros de clase al grupo de la exposición en clase, y 4) media de las puntuaciones autoasig-
nadas por cada miembro del grupo. Para la valoración de la exposición en clase deberán tenerse
en cuenta los siguientes criterios de evaluación: contenido, forma de exponer, actividades prácti-
cas propuestas y discusión suscitada (véase el formulario presentado justo antes de la Guía de
Estudio). Los alumnos que opten por este sistema de evaluación deberán asistir al menos al 80% de
las clases prácticas y rellenar el formulario de evaluación de las exposiciones, tanto a nivel cuantita-
tivo como cualitativo. La participación en las actividades de clase puede aumentar la nota final
hasta un máximo de un punto sobre 10.
Si la puntuación final obtenida tras ponderar la parte teórica y práctica es 6 o más sobre 10, la
asignatura habrá sido superada. Los alumnos que no hayan seguido el sistema de evaluación
continuada o que hayan obtenido una puntuación inferior a 6 en la misma deberán presentarse
a un examen final de tipo prueba objetiva sobre toda la parte teórica; este examen constará de
unas 35-45 preguntas y sigue los mismos criterios de corrección que el de la evaluación continua-
da. Los alumnos que no se acojan al sistema de trabajo en grupo y exposición en la parte práctica
deberán entregar individualmente el trabajo escrito a ser posible antes de la fecha de la convocato-
ria oficial. El trabajo será valorado exclusivamente por el profesor. El tema de este trabajo deberá ser
acordado con el profesor. Cada parte se calificará de 0 a 10 y la contribución de cada una de ellas
7
a la puntuación final será del 50%. Los criterios para obtener las calificaciones finales son los
mismos que para la evaluación continuada.
Los alumnos que no hayan superado la primera convocatoria oficial y tengan al menos un 5,5
de la parte práctica podrán conservar esta nota para la siguiente convocatoria. Los demás de-
berán presentar un trabajo nuevo o, si así lo han acordado con el profesor, una versión revisada del
anterior. No se conserva la nota de prácticas para el curso o cursos siguientes. Finalmente, no es
posible conservar la nota de la parte teórica.
5. Horarios de Atención a alumnos
PROFESORA GRUPOS HORARIOS HORARIOS

TUTORÍAS DESPACHO
6. Ficha del alumno

Es muy aconsejable que cada alumno entregue durante la primera quincena del cuatrimestre una
ficha de 10 x 15 cm, mecanografiada, con foto actualizada y siguiendo la disposición del modelo
adjunto. La finalidad de esta ficha es facilitar el seguimiento por parte del profesor de la participa-
ción en las actividades de clase, la cual, como se dijo antes, puede aumentar la nota final hasta un
máximo de un punto sobre 10.
ASIGNATURA
GRUPO CURSO 200 -200

FOTO
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APELLIDOS
NOMBRE EDAD
DIRECCION
TELÉFONO E-MAIL
OTROS ESTUDIOS
IDIOMAS
TRABAJO
8
Aplicaciones Clínicas de la Terapia Cognitivo-Conductual

Horas dedicadas a la asignatura. Parte teórica
Horas dedicadas a:
Preparar el tema Contestar preguntas y Preparar el tema
para clase actividades del tema para el examen
- Tema 1
- Tema 2
- Tema 3
- Tema 4
- Tema 5
- Tema 6
- Tema 7
- Tema 8
- Tema 9
Aplicaciones Clínicas de la Terapia Cognitivo-Conductual

Horas dedicadas a la asignatura. Parte práctica
Nombre del grupo:
Horas dedicadas a:
Nombre Estructuración Búsqueda Lectura del Elaboración Preparación Reuniones Reuniones
del alumno del trabajo de material material del trabajo de la expo- con miem- con el
sición oral bros grupo profesor
9
PAUTAS PARA EL TRABAJO ESCRITO
El trabajo se presentará mecanografiado en DIN-A-4 a un espacio y doble cara, con páginas

numeradas y, como tarde, 2 semanas después del día de la exposición en clase. El trabajo se centra-
rá en el abordaje de un trastorno desde el punto de vista cognitivo-conductual y deberá incluir las
partes siguientes. La extensión de cada apartado deberá ajustarse al número de páginas indicadas.
1. Portada: título, nombre y dos apellidos de los alumnos del grupo y fecha.
2. Índice del contenido correspondientemente paginado.
3. Introducción (3-5 páginas): descripción del trastorno seleccionado, epidemiología y pre-
sentación de un modelo explicativo del trastorno que se considere adecuado.
4. Evaluación (4-7 páginas): a) Modelo de entrevista (2-3 páginas) con las preguntas que
permitan establecer en qué consiste el problema y las variables actuales que influyen sobre
el mismo (puede estar basada en una entrevista publicada que se haya localizado). b) Enu-
meración y referencia bibliográfica de los principales cuestionarios disponibles, y descrip-
ción de los cinco que se consideren más importantes; esta descripción debe incluir: qué mi-
den, número de ítems, escala de respuesta, posibles factores o subescalas, forma de correc-
ción y propiedades psicométricas. c) Un modelo de autorregistro con las instrucciones opor-
tunas para el cliente y un ejemplo de cómo completarlo. Optativamente, puede incluirse al-
gún sistema de observación directa que sea pertinente.
5. Tratamiento (8-10 páginas): descripción de los programas de tratamiento existentes, datos
sobre su eficacia y utilidad clínica (cómo funcionan en contextos reales y no sólo de inves-
tigación), y crítica de los programas. Es importante localizar referencias bibliográficas ac-
tuales para estar al tanto de los hallazgos más recientes.
6. Caso clínico (1 página): referencias bibliográficas de los casos localizados (al menos dos).
Valoración crítica del modelo explicativo, evaluación y tratamiento realizados en el caso se-
leccionado para la exposición, el cual debe ser un caso detallado.
7. Actividades prácticas: descripción detallada de cinco actividades relativas a la evaluación
y/o tratamiento del trastorno abordado y que permitan la práctica por parte de los compañe-
ros de clases de determinados aspectos considerados importantes para el manejo de dicho
problema. Posibles ejemplos serían la elaboración de un autorregistro de alimentación para
una paciente bulímica, la confección de un listado de actividades placenteras para un pa-
ciente deprimido, la reestructuración cognitiva de cierta creencia de un paciente agorafóbi-
co, el entrenamiento de ciertas habilidades en situaciones simuladas, etc. Para cada activi-
dad debe constar en el trabajo lo siguiente: 1) objetivos, 2) pasos para su ejecución, 3) mate-
rial preciso (en caso necesario), y 4) un modelo de la actividad resuelta
8. Referencias bibliográficas: deben incluirse todas las referencias citadas en el trabajo.
Ejemplos de cómo escribir las referencias pueden verse en los temas de este programa. Ca-
da bloque de información del trabajo que no sea original, sino que haya sido extraído de
otras fuentes (ya sea literalmente o no), deberá ser adecuadamente referenciado en el trabajo
y la referencia constar al final de este último. Igualmente, si se cita una referencia que no se
ha consultado directamente, debe decirse de qué otra referencia se ha extraído.
9. Apéndices: fotocopias de los instrumentos de evaluación localizados (entrevista, cinco
cuestionarios principales, autorregistro) y referencia de los mismos; fotocopia del caso clí-
nico seleccionado y referencia del mismo.
10. Horas dedicadas al trabajo: debe incluirse una Tabla Resumen con los nombres de cada
uno de los alumnos del grupo, indicando cada uno de ellos el número de horas dedicadas a
la realización del trabajo. Se especificarán en horas el tiempo dedicado a: 1) estructuración
del trabajo, 2) búsqueda del material sobre el tema seleccionado, 3) lectura del material, 4)
elaboración del trabajo, 5) preparación de la exposición oral, 6) reuniones con los miembros
del grupo, y 7) reuniones con el profesor.
10
PAUTAS PARA LA EXPOSICIÓN EN CLASE
1. Todos los miembros de cada grupo deben participar en la exposición.
2. La exposición abarcará el horario de una clase entera. Teniendo en cuenta que una clase
suele comenzar de 5 a 10 minutos después de la hora prevista y que hay que dejar 5 minutos
libres al final para que los compañeros rellenen la hoja de evaluación, quedan unos 75 mi-
nutos de exposición en una clase de 1,5 horas.
3. El contenido será fundamentalmente de tipo práctico, aunque también pueden incluirse

reflexiones de tipo teórico a realizar por todo el grupo. Así pues, la exposición incluirá bási-
camente:
a) La exposición crítica del caso clínico seleccionado, una fotocopia del cual debe en-
tregarse previamente al profesor. Es fundamental que la exposición no sea meramente
descriptiva, sino que incluya elementos críticos que se comunicarán directamente o,
mejor, se emplearán como fuente de discusión en clase. El caso debe ser detallado e in-
cluir evaluación, tratamiento y resultados. Es aconsejable haber localizado más de un
caso y haber leído algo sobre la evaluación y tratamiento del trastorno considerado para
obtener una mayor amplitud de miras. La exposición del caso, incluida la discusión que
pueda suscitar, puede tener una duración recomendada de unos 30 minutos, máximo
40. Lo que es la pura exposición no debería alargarse más de 15 minutos.
b) La propuesta claramente explicada de 1 ó 2 de las actividades prácticas que cons-

tan en el punto 7 del trabajo escrito, la realización de estas actividades, con tiempo su-
ficiente, por parte de los compañeros, la puesta en común a partir de lo hecho por algu-
nos compañeros o grupos (pero no todos) y la presentación por parte del grupo de la ac-
tividad resuelta. Ejemplos de actividades ya han sido dados al hablar de las pautas para
el trabajo escrito. En ningún caso se consideran actividades la formulación de pregun-
tas o las demostraciones llevadas a cabo sólo por el grupo que expone. El tiempo dis-
ponible para las actividades oscilará entre 35 y 45 minutos, dependiendo de lo que dure
la discusión generada a raíz del caso; en consecuencia, y siendo realistas, podrán hacer-
se 1-2 actividades por clase.
Las actividades pueden llevarse a cabo paralelamente a la exposición del caso o

después del mismo, pero en ningún caso deben coincidir con las ejemplificadas en el
caso; es decir, no se puede proponer como actividad que los compañeros elaboren un
autorregistro para un paciente bulímico y que la solución coincida más o menos plena-
mente con la del autorregistro presentado en el caso expuesto. Por otra parte, la solu-
ción de una actividad propuesta puede inspirarse en la presentada en alguna publica-
ción, pero tampoco debería coincidir con la misma. Es mucho más valiosa una solución
que implique reflexión y creatividad, no sólo habilidad para localizarla.
4. Si se emplean transparencias –útiles, por ejemplo, para exponer ciertos aspectos del caso,
para presentar ciertas actividades o para presentar algunas soluciones a las mismas–, la letra
debe tener 20 puntos o más y estar en negrita para que toda la clase pueda leerlas con co-
modidad.
5. Hay que intentar implicar a los compañeros y suscitar discusión. Desde luego, esto no se
consigue haciendo preguntas y respondiéndoselas uno mismo sin dejar tiempo para pensar
y contestar. Algunas ideas útiles se exponen en los puntos 8, 9 y 11 del apartado siguiente.
6. Es fundamental un buen control del tiempo para conseguir los objetivos previstos, inclu-
yendo algún resumen o conclusión.
11
IDEAS PARA LA EXPOSICIÓN EN CLASE
Estas guías identifican los errores más comunes que los estudiantes hacen en las exposiciones
en clase y sugieren cómo evitarlos.
1. Olvidar que hay un auditorio

Una exposición no sólo implica que tú hables, también implica a tu auditorio escuchando.
¿Por qué debe tu auditorio molestarse en escuchar lo que tienes que decir? Debes interesarlos al
principio y encontrar maneras de hacer que te escuchen. Piensa en lo que les puede intrigar, extra-
ñar, contradecir sus expectativas, ser controvertido o entretener. Piensa sobre lo que ellos ya saben
y cómo pueden relacionar esto con lo que tienes que ofrecer. Piensa en el auditorio, no sólo en tu
material.
2. Incluir demasiado contenido

Los expositores no experimentados casi siempre tienen demasiado material para exponer y
corren para presentarlo todo; agobian a su auditorio y aún se toman demasiado tiempo. Quince
minutos es el límite de la concentración de la mayoría de la gente, incluso cuando la exposición es
fascinante. Recorta el contenido y enlentece tu ritmo de exposición. Si estás preocupado por que-
darte sin material que explicar, cronométrate (exponiendo a una velocidad constante delante de un
espejo) o prepara algo para llenar el tiempo tal como ejemplos extra, alguna cosa para que el audi-
torio lea o preguntas para que el auditorio conteste y discuta en algún momento durante la exposi-
ción.
3. Carencia de dirección
Es difícil para un auditorio escucharte durante mucho rato si no saben hacia donde te diriges
con tu charla o por qué. Necesitas explicar al principio para qué tu auditorio está allí y dónde lo
vas a conducir. No es de mucha ayuda decir simplemente: “Hoy vamos a hablar de X”. Necesitas
explicar cómo vas a abordar X y a qué dedicarás el tiempo; por ejemplo: “Mi exposición hoy es
sobre X. Lo que me interesa de esto es la cuestión de Y. Me gustaría aproximarme a esta cuestión
de tres maneras, A, B y C, e ilustrar éstas con ejemplos sacados de Z. La segunda de ellas es la
más interesante y me extenderé más sobre la misma”.
4. Carencia de estructura
Tu auditorio se va a perder si no les das un mapa de adónde te diriges; por ejemplo: “He ele-
gido tres textos para analizar e ilustrar mis puntos X, Y y Z. Usaré los dos primeros para mostrar
como... y el tercero para contrastarlo con... Después de cada texto resumiré mis ideas”. Puede ser
de ayuda dar algunas indicaciones a lo largo de la exposición para mostrarles dónde has llegado y
donde te dirigirás a continuación; por ejemplo: “Hasta ahora me he concentrado en este primer
texto y he mostrado como... dando ejemplos de... y ahora voy a... antes de pasar a...”.
5. Nada que mirar

Es difícil sólo escuchar a alguien. Es mucho más fácil cuando se tiene algo a lo que mirar
también. Proporciona a tu auditorio algún material impreso (que contenga un resumen de tu expo-
sición, extractos de los textos o extractos cruciales de tus fuentes principales). Usa una pizarra
para resumir tus ideas o ilustrar lo que tú estás comentando. Usa un retroproyector y prepara
transparencias de cada uno de tus puntos principales. Da a tu auditorio algo a lo que mirar mien-
tras tú estás hablando.
12
6 Nada que hacer
Sólo escuchar es pesado. Es más interesante si el auditorio tiene algo más activo que hacer.
Esto puede implicar leer un pasaje, analizar un texto, resolver un problema, sugerir maneras alter-
nativas de interpretar o analizar un pasaje o un evento, sugerir ejemplos de un fenómeno o ilustra-
ciones de un tratamiento, etc. De vez en cuando, da a tu auditorio algún trabajo que hacer.
7 Sólo tomar apuntes

Las personas no se implican o incluso no piensan mucho si están tomando apuntes frenética-
mente. Suministra unos apuntes para que tu auditorio pueda concentrarse en lo que tienes que
decir.
8 El auditorio no hace preguntas

Si tú hablas sin parar, especialmente si evitas el contacto visual con la auditorio, es muy poco
probable que te hagan preguntas, incluso si tienen preguntas pensadas. Necesitas invitarles a for-
mular preguntas. Puedes hacerlo diciendo al principio: “Por favor, paradme para hacer preguntas
o si necesitáis alguna aclaración”. Puedes parar, mirar alrededor e invitar con tu lenguaje corporal
a que haya interrupciones. Deja mucho tiempo, aunque el silencio pueda parecer amenazante;
formular preguntas requiere su tiempo. Si nada de esto funciona, para y pide a la gente que escriba
dos preguntas que le gustaría que fueran contestadas, dales un minuto y luego dirígete a cada per-
sona por turno y hazle leer sus preguntas.
9 El expositor no hace preguntas

Implica y desafía a tu auditorio formulándoles preguntas. Prepara preguntas por adelantado.
No hagas preguntas cerradas, las cuales tienen una respuesta correcta o falsa (“¿quien dijo?”,
“¿viene X antes o después de...?”), sino preguntas abiertas que puedan iniciar una discusión
(“¿cuáles pueden ser los problemas de esta forma de mirar las cosas?”, “¿es ésta la única manera
de ver esto?”, “¿cuál es vuestra opinión sobre esto?”).
10 No hay resumen
Cuando hayas acabado, no pares de repente y digas: “bien..., esto es todo”. Resume lo que has
dicho y deja claro cuáles son los puntos clave. Asegúrate de que tu auditorio se marcha con una
visión de conjunto clara.
11 No hay discusión
No esperes que una discusión suceda por sí sola. Deja claro que quieres que haya algún tipo
de discusión: “vamos a parar unos pocos minutos para discutir esto antes de continuar”. Usa el
lenguaje corporal para indicar que no vas a comenzar a exponer de nuevo: siéntate, relájate, crúza-
te de brazos, gira tus notas. Piensa en qué puede estar la gente interesada en hablar y haz sugeren-
cias: “pienso que podría ser interesante explorar..., ¿pensáis que... o...?”. Puedes plantear estas
cuestiones al principio para que la gente esté pensando en ellas mientras tú hablas y esté prepara-
da para participar cuando sea tiempo de discutir.
12 No aprovechar lo que tu auditorio ya sabe

Las personas piensan más si pueden relacionar lo que tú estás diciendo con lo que ya saben.
Averigua al empezar lo que la gente ha leído y qué cosas conoce, y ajusta tu exposición de acuer-
do con esto. No hay nada más aburrido que tratar algo que todo el mundo ya sabe o explicar algo
tan alejado de la experiencia de los oyentes que no pueden relacionarlo con esta. Hacia la mitad de
la exposición pregunta: “¿qué más habéis leído relacionado con estas cuestiones?”.
13
13 Leer completamente las notas
Los expositores sin experiencia escriben su exposición completa y la leen palabra por palabra.
Esto es muy aburrido para el auditorio y no es demasiado divertido tampoco para el que expone.
Los expositores experimentados confían en notas mucho más breves que les proporcionan una
visión de conjunto y un modo de comprobar rápidamente aquello de lo que se supone deben estar
hablando y lo que viene a continuación. Los métodos incluyen:
• Tarjetas cada una de las cuales contiene una idea clave o subsección de la exposición.
• Un breve material impreso para el auditorio que el que expone utiliza como marco para la char-
la.
• Transparencias que resumen los puntos clave y que el expositor utiliza como recordatorio.
• Unas breves notas esquemáticas que contienen sólo palabras sueltas o frases que proveen pis-
tas sobre el contenido.
Debes tener como objetivo ser capaz de mirar al auditorio la mayor parte del tiempo y dar la
impresión de que estás pensando mientras hablas.
14 No hay continuación
Si la exposición es la última vez que alguien va a pensar sobre tu tema, entonces ninguno
aprenderá mucho. Haz sugerencias sobre lo que el auditorio puede leer sobre tu tema. Da referen-
cias bibliográficas y sugiere cuáles son merece la pena mirar y qué partes son las más interesantes.
Diles en qué no hay que molestarse y qué partes hay que evitar. Sugiere qué te habría interesado
consultar a ti mismo a continuación si hubieras tenido tiempo.
15 No hay diversión
Las exposiciones no tienen que ser necesariamente solemnes y terriblemente serias. Habrá
más energía e implicación si la gente se lo está pasando bien. Date permiso, tanto a ti como al
auditorio, para relajaros y reír un poco.
16 No hay capacidad de respuesta o flexibilidad

Las cosas no siempre salen como se piensan. Si ves que la gente no te entiende o se está abu-
rriendo porque vas demasiado rápido, no continúes sin más. Para y toma decisiones apropiadas de
cómo continuar (“¿qué debería explicar primero para que el resto de esto tenga sentido para voso-
tros?”, “¿sería útil si parara durante un minuto y os dejo poneros al corriente y hacer algunas pre-
guntas?”).
17 No hay mejora
No es posible ser brillante cuando haces una exposición por primera vez. Pero puedes apren-
der y mejorar si descubres qué es lo que ha funcionado y qué debe ser cambiado. Pregunta a tu
auditorio o a tu tutor: “¿qué crees que he hecho bien en mi exposición y qué sugerirías que mejo-
rara la próxima vez?”. Utiliza este breve cuestionario para que tu auditorio te dé sus opiniones.
14
FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE LAS EXPOSICIONES
El 50% de la puntuación del curso viene dada por la parte práctica. Esta será evaluada pro-
mediando (dentro de una variación de ± 1,5 puntos sobre 10) las siguientes cuatro puntuaciones:
1) trabajo escrito valorado por el profesor, 2) puntuación dada por el profesor al grupo de la expo-
sición en clase, 3) media de las puntuaciones dadas por los compañeros de clase al grupo de la
exposición en clase, y 4) media de las puntaciones autoasignadas por cada miembro del grupo.
Para evaluar las exposiciones en clase, emplea este formulario. Piensa en cada criterio de forma
separada y cuidadosamente, en vez de dar un juicio rápido y global. Añade debajo de cada criterio
comentarios que expliquen el porqué de tus puntuaciones y haz algunos comentarios útiles al final
de todo. Completa el formulario inmediatamente al final de la exposición y entrégalo al profesor.
Título del trabajo: DNI del evaluador:
Miembros del grupo: 1......................... 2.......................... 3........................... 4..........................
Criterio Puntuación
(0-10)
Contenido Claridad de argumentos, visión de conjunto, sentido crítico, conclusiones.

Comentarios
Exposición Voz, mirada, velocidad, variedad, vivacidad, ayudas visuales, material dado.
Comentarios
Actividades Interés de las actividades prácticas, forma de presentarlas, modo de resolverlas.

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Discusión Participación del grupo, preguntas, respuestas, uso de métodos de discusión.

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Las mejores cosas de la exposición
Que debería ser mejorado la próxima vez
Nota Total: ........

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GUÍA DE ESTUDIO
Tema 1: Agorafobia y pánico

Preguntas de reflexión y actividades
- La necesidad de atender a los estímulos temidos durante la exposición es incompatible con la

distracción. ¿No lo es también con el empleo de estrategias de afrontamiento como la respira-
ción o las autoinstrucciones?
- Elabora un ítem específico para abordar en la imaginación una de las peores consecuencias te-
midas por un agorafóbico.
- Elabora las instrucciones a dar a un agorafóbico para aplicar la exposición en vivo bajo dos
condiciones: a) permanecer en la situación hasta que la ansiedad se reduzca significativamente
(definir esto operativamente); b) posibilidad de escape con retorno (especificar cuándo se puede
escapar y cuándo hay que retornar). Además, las instrucciones deben especificar cuándo se po-
drá dar un paso por superado y pasar al siguiente.
- Haz una jerarquía de exposición para viajar en metro.
- ¿Qué harías si al revisar la exposición de la semana anterior, un paciente dice que no ha hecho
nada? ¿Y si dice que tuvo un ataque de pánico y abandonó la exposición?
- ¿Qué harías con un paciente que a lo largo de tres semanas ha ido dando diferentes "razones"
(falta de tiempo, resfriado, estrés en el trabajo) para no llevar a cabo sus tareas de exposición?
- Un paciente ha conseguido avanzar considerablemente en el manejo de su miedo a viajar en
metro y ya sólo le queda hacer viajes largos con transbordo en horas punta. Sin embargo, en la
siguiente sesión comenta lo siguiente: "El miércoles volví a tener mucho miedo, creía que esto
del metro lo tenía superado... Ha sido un desastre, he aplicado las técnicas y no me han servido
de nada... tuve otro ataque de pánico... Vuelvo a estar como antes... No quiero pasar otra vez por
eso". Maneja la situación con este paciente.
- Reestructura el pensamiento "me desmayaré durante un ataque de pánico" en el caso de un pa-
ciente que, al preguntarle por la evidencia favorable al mismo, dice haberse desmayado una vez
anteriormente.
- Plantea experimentos conductuales para someter a prueba las siguientes creencias de una chica
agorafóbica: "si me desmayo en la calle, nadie me ayudará"; "no puedo viajar en metro, el exce-
sivo calor haría que me desmayara".
Tema 2: Fobia social

- ¿La superación de la fobia social puede tener efectos negativos en la interacción con personas
conocidas? Razona la respuesta.
- Un fóbico social puede ser enfrentado a una contradicción: atribución interna en caso de fracaso
y externa en caso de éxito. Sin embargo, muchas personas normales invierten este tipo de atri-
buciones y caen también en una contradicción. ¿Qué te sugiere esto?
- Elabora para un supuesto paciente un modelo explicativo plausible del miedo a hablar en públi-
co.
- Deriva a partir del modelo anterior las técnicas terapéuticas a emplear y justifica su empleo.
- Enumera metas realistas y no realistas para una persona con fobia a ponerse roja.
- Elabora los principios generales a tener en cuenta a la hora de hacer una reclamación o concertar
una cita.
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- Selecciona una situación problemática (hacer una reclamación, concertar una cita o dar una
charla, p.ej.) y entrena a un paciente simulado en algunas de las habilidades implicadas.
- Considera los pensamientos negativos típicos a la hora de hablar en público y elabora para cada
uno de ellos al menos un pensamiento incompatible que sea personalmente pertinente y creíble.
También puedes añadir otros pensamientos positivos que parezcan útiles, aunque, de entrada, no
parezcan alternativas específicas para los pensamientos negativos considerados.
- Practica la reestructuración cognitiva con alguien que o bien comparta o bien simule mantener
los siguientes pensamientos relativos a hablar o a intervenir en público: "Me harán preguntas
que no sé contestar". "Me quedaré bloqueado y no podré continuar". "Las preguntas que se me
ocurren son tontas".
Tema 3: Depresión
- ¿Qué aspectos diferenciales crees que se dan entre la depresión de un niño, un adolescente y un
adulto?
- ¿Los sujetos deprimidos tienen menos habilidades sociales o peor actuación social? ¿Cómo se
sabe?
- ¿Cuál es el papel de la relajación en el tratamiento de la depresión?
- Elabora un gráfico detallado de un modelo explicativo de la depresión.
- Di guías para la planificación del tiempo.
- ¿Qué harías en el caso de un paciente que dice tener pensamientos suicidas?
- Enumera metas realistas para una persona con depresión.
- Realiza una Resolución de Problemas para un cliente con depresión que tiene problemas labora-
les.
- Haz una reestructuración cognitiva a un paciente simulado de 45 años que tras quedar en paro
piensa que toda su vida es una ruina.
- Reestructura el pensamiento “Nunca seré capaz de aprobar esta asignatura. Nunca acabaré la
carrera”.
- Reestructura primero verbalmente y después conductualmente el pensamiento “Todos los hom-
bres me van a rechazar por estar separada”.
- Reestructura el pensamiento “No he sabido mantener mi matrimonio, soy un fracaso”.
- Haz un autorregistro para evaluar los pensamientos desadaptados de un cliente deprimido.
- Acuerda con un adolescente deprimido las actividades que tendrá que hacer durante la próxima
semana.
- Haz una listado de guías que pueden ser útiles para tratar el perfeccionismo.
Tema 4: Trastornos de alimentación (anorexia nerviosa y bulimia

nerviosa)
- La anoréxica se queja de que se encuentra gorda incluso cuando está emaciada. ¿Es esto un deli-
rio? Razona la respuesta.
- ¿Qué tipos de dieta puede hacer una anoréxica?
- Llevar a cabo una simulación de cómo se implicaría a una anoréxica a seguir viniendo cuando
ha sido traída por su familia y niega su problema.
- Reestructura con una paciente simulada la creencia “si no estoy delgada, nadie me querrá”. Po-
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sibles contraargumentos de la paciente: “yo no poseo otras cualidades”, “yo sí tengo en cuenta
estas cualidades para apreciar a otros, pero los demás sólo se basan en la figura”.
- Calcula tu Índice de Masa Corporal.
- Describe las características básicas de un atracón: cantidad y tipo de alimentos; frecuencia, du-
ración y velocidad de las ingestas.
- Señala las diferencias en los atracones entre los distintos trastornos de alimentación.
- ¿Cuáles crees que son las variables fundamentales a abordar en el tratamiento de la bulimia y
por qué? ¿Podría tratarse la bulimia sin abordar el componente alimentario?
- Escribe las instrucciones que darías a una bulímica para que organizara sus hábitos alimenta-
rios. ¿Serían diferentes estas instrucciones para una anoréxica?
- Escribe las instrucciones que darías a una bulímica para ayudarla a controlar los estímulos que
podrían desencadenar un atracón (comprar, cocinar, almacenar alimentos, etc.).
- ¿Puede una anoréxica convertirse en bulímica? ¿Cómo lo sabrías?
- Indica las diferencias en el tratamiento de una bulímica con peso normal y una bulímica obesa.
- Reestructura con una paciente simulada la creencia “no puedo comer en presencia de otros por-
que me descontrolaré y se darán cuenta”.
- Enumera técnicas para reducir la preocupación por el peso y la imagen corporal.
- ¿Cómo llevarías a cabo un entrenamiento en la percepción precisa del tamaño corporal?
Tema 5: Adicciones
- ¿Cómo conseguirías que un alcohólico que no quiere saber nada de tratamiento, se decida a
buscar ayuda?
- Imagina que en tu grupo de amigos hay uno que bebe en exceso. ¿Cómo le platearías el proble-
ma?
- Escribe metas realistas para un cliente alcohólico.
- Define cuáles serían los criterios de éxito en el tratamiento del alcoholismo, tanto en un sentido
amplio como en el sentido estricto de consumo.
- Piensa en situaciones que favorecen la recaída en el alcoholismo.
- Escribe las instrucciones que darías a un alcohólico para identificar y afrontar situaciones de alto
riesgo.
- Entrena a un paciente drogodependiente simulado a decir "no" ante el ofrecimiento de bebida
por parte de amigos. Primero piensa en los principios generales implicados en decir no, luego
lleva a cabo un entrenamiento en habilidades.
- Reestructura con un paciente simulado posibles pensamientos negativos como los contemplados
en los siguientes casos:
# Paciente que se niega a tomar disulfirán, prescrito para facilitar la consecución de la absti-
nencia, porque cree que las cosas las tiene que conseguir por sí misma.
# Paciente que tras tomar una copa, una vez lograda la abstinencia, piensa que ha recaído y no
tiene nada que hacer.
# Pensamientos tenidos ante el ofrecimiento de bebida: a) "Si soy un amigo de verdad, tengo
que decir que 'sí'." b) "Si digo que 'no', me sentiré mal." c) "Si digo que 'no', no querrá saber
nada más conmigo."
- ¿Qué instrucciones darías a un familiar de un alcohólico que, tras un periodo de abstinencia, ha

iniciado de nuevo el consumo?
Tema 6: Disfunciones sexuales

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- Una mujer alcanza el orgasmo a través de estimulación del clítoris, pero no vaginal. ¿Tiene una
disfunción sexual? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál?
- ¿Qué diferencias aprecias entre ansiedad sexual, aversión sexual y bajo deseo sexual?
- Escribe 5 mitos comunes relativos a las relaciones sexuales y analízalos.
- Una mujer acude a consulta porque su pareja tiene problemas sexuales y quiere ayudarle sin que
él se entere. ¿Qué harías?
- Un adolescente acude a terapia indicando que tiene problemas sexuales. Haz una simulación con
un/a compañero/a para identificar qué tipo de problemas tiene.
- Un cliente acude a consulta para resolver sus problemas sexuales, pero no tiene pareja estable.
¿Cómo enfocarías el tratamiento?
- Explica a un paciente con eyaculación precoz la técnica del apretón.
- Pensamientos a reestructurar:
# “Él debería saber lo que me gusta.”

# “Quiere que le haga una felación, es un perverso. Sólo busca su placer. La gente normal no
hace esas cosas.”
# “Si no tiene erección antes de la actividad sexual, es que no desea esta.”
# “Si se masturba además de tener relaciones sexuales conmigo, quiere decir que no me quie-
re (o que no le satisfago).”
# “Si algunas veces él (ella) piensa en o imagina otras mujeres (hombres) durante la relación
sexual, quiere decir que no me quiere.”
# "Si no consigo mantener la erección con las mujeres, igual soy homosexual."
- Simula con 2 compañeros la explicación e instrucciones de la focalización genital.

- ¿Qué harías con una pareja que se queja de que ven la focalización sensorial como algo mecáni-
co?
- Explica y justifica a una pareja que estás tratando por problemas sexuales, la necesidad de reali-
zar un entrenamiento en comunicación.
Tema 7: Trastornos del sueño

- ¿Deben emplearse técnicas específicas para el control del insomnio en el tratamiento del insom-
nio secundario o basta con abordar los problemas de los que depende?
- ¿Qué variables dependientes de las enumeradas en la página 384 no pueden obtenerse a partir
del autorregistro de la página 386?
- ¿Cómo puede explicarse la eficacia de la técnica de control de estímulos?
- ¿Puede matizarse alguna de las sugerencias de higiene del sueño presentadas en la pág. 409?
¿Qué hay de la número 5?
- Justifica y explica a un paciente simulado la técnica de control de estímulos.
- Justifica y explica a un paciente simulado la técnica de restricción del sueño.
- Rebate las pegas, de un paciente simulado, a la técnica de control de estímulos. Posibles pegas:
“ya lo he intentado antes”, “es demasiado simple para que funcione”, “mi problema es biológi-
co”.
- Comprueba con un paciente simulado si emplea bien el control de estímulos. El paciente deberá
presentar alguna dificultad como no levantarse al no conciliar el sueño, no levantarse a la hora
prevista cuando se ha dormido poco, echar siestas, etc.
- Reestructura la creencia “no rendiré en el trabajo si no duermo 8 horas”, la cual dificulta la
puesta en práctica de la técnica de control de estímulos.
- Contestar el cuestionario de creencias del apéndice 1 (pág. 428), analizarlo y reestructurar algu-
na creencia.
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- Plantea de modo gráfico una hipótesis explicativa del caso presentado.
Tema 8: Problemas de control de esfínteres

- Unos padres acuden a la primera visita y en respuesta a tus preguntas informan que a su hija de
8 años enurética no la dejan beber desde las 7 de la tarde y que duerme con pañales. ¿Qué reco-
mendaciones les darías inicialmente?
- Unos padres acuden a la primera visita, derivados por el pediatra, e informan que el problema
de enuresis de su hijo es hereditario y que creen que se solucionara solo. ¿Qué harías?
- Escribe en que casos de enuresis no sería necesario realizar un entrenamiento en retención o
emplear el aparato de alarma.
- Explica a unos padres simulados cómo se aplicaría el tratamiento de la enuresis.
- Explica a un niño de 9 años simulado su problema de encopresis y que vais a hacer para ayudar-
le.
- Maneja algunas pegas puestas por los padres: “no tiene por qué emplearse un aparato para re-
solver este problema”, “¿por qué dar premios para algo que debería hacer con normalidad?”
- Confecciona un programa de economía de fichas para un niño con encopresis.
- Un niño encoprético en tratamiento sigue ensuciándose, pero solamente en horario escolar. Dice
que le da apuro pedir permiso al profesor para ir al aseo. ¿Qué deberías hacer para solucionar
ese problema?
- Enumera los problemas que crees que se dan más frecuentemente durante el tratamiento de la
enuresis y de la encopresis. Di como los solucionarías.
- Identifica posibles soluciones para los siguientes problemas: a) El niño no oye el aparato de
alarma. b) El niño desconecta la alarma, pero no se levanta. c) El niño se levanta con mucho ge-
nio cuando suena la alarma.
Tema 9: Problemas de conducta en la infancia

- Justifica a unos padres simulados por qué los castigos que utilizan habitualmente son ineficaces.
Con los mismos padres, justifica por qué el ser demasiado permisivo favorece conductas des-
adaptadas.
- Escribe las instrucciones a dar a unos padres para controlar las rabietas de su hijo de 5 años.
- Lleva a cabo una entrenamiento en habilidades sociales con un adolescente que se muestra agre-
sivo con los que no están de acuerdo con él en ciertos temas.
- Elabora un autorregistro para identificar las conductas negativistas de un niño de 10 años.
- Elabora un programa de economía de fichas para una niña de 8 años que desobedece frecuente-
mente a sus padres.
- Simula con 2 compañeros cómo entrenarles como padres a dar órdenes y hacer peticiones a su
hijo de 11 años.
- Entrena a un maestro a manejar el tiempo fuera con un niño que molesta continuamente en cla-
se.
- ¿Qué instrucciones darías a unos padres que tienen una hija de 7 años que tarda más de 1 hora
en comer cada una de las comidas diarias?
- Unos padres se quejan de que su hijo adolescente de 14 años no cumple sus horarios de llegar a
casa. ¿Qué les recomendarías?
- Unos padres se quejan de que su hijo de 6 años nunca recoge los juguetes. ¿Qué harías?
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ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA
BÚSQUEDA DE CASOS
- Consultar libros de casos clínicos, los cuales pueden localizarse a través del catálogo de la
biblioteca. Posibles ejemplos son:
Alario, S. (1993). Estudio de casos en terapia del comportamiento (2ª ed.). Valencia: Promolibro.
Alario, S. (1995). Estudio de casos en sexología. Valencia: Promolibro.
Brown, T.A. y Barlow, D.H. (1997). Casebook in abnormal psychology. Pacific Grove, CA:
Brooks/Cole.
Espada, J.P., Olivares, J. y Méndez, F.X. (Coords.). (2004). Terapia psicológica: Casos prácticos.
Madrid: Pirámide.
Feindler, E.L. y Kalfus, G.P. (Ed.). (1990). Adolescent behavior therapy handbook. Nueva York:
Springer.
Hersen, M. y Last, C.G. (Eds.). (1988). Child behavior therapy casebook. Nueva York: Plenum.
Hersen, M. y Last, C.G. (Eds.). (1993). Manual de casos de terapia de conducta. Bilbao: Desclée
de Brouwer. (Original de 1985)
Maciá, D. y Méndez, F.X. (Eds.). (1988). Aplicaciones clínicas de la evaluación y modificación
de conducta: Estudio de casos. Madrid. Pirámide.
Méndez, F.X. y Macià, D. (1990). Modificación de conducta con niños y adolescentes: Libro de
casos. Madrid: Pirámide.
Oltmanns, T.F., Neale, J.M. y Davison, G.C. (1995). Case studies in abnormal psychology (4ª
ed.). Nueva York: Wiley.
Reinecke, M.A., Dattilio, F.M. y Freeman, A. (1996). Cognitive therapy with children and ado-
lescents: A casebook for clinical practice. Nueva York: Guilford.
Ruipérez, M.A. y Heimann, C. (1996). Trastornos del estado de ánimo y por ansiedad: Análisis
de casos. Valencia: Promolibro.
Rodríguez Sacristán, J. (Ed.). (2000). Psicopatología infantil básica: teoría y casos clínicos. Ma-
drid: Pirámide.
Scott, J., Williams, J.M.G. y Beck, A.T. (1989). Cognitive therapy in clinical practice: An ilustra-
tive casebook. Londres: Routledge.
Vallejo, M.A., Fernández-Abascal, E.G. y Labrador, F.J. (1990). Modificación de conducta: Aná-
lisis de casos. Madrid: TEA.
- Buscar casos clínicos sobre el trastorno de interés en bases de datos como PsychINFO,
PSYCHODOC, Medline y PUBMED. Aparecerán casos publicados en inglés, pero también
en castellano en las revistas incluidas en la base de datos consultada. Un ejemplo de estrategia
de búsqueda en PsychINFO para un caso de fobia social sería:
(“social phobi*” or “social anxi*”) and (“clinical case” or “case study”)
Si no se localiza ningún caso, puede ampliarse la búsqueda del siguiente modo:
(“social phobi*” or “social anxi*”) and case
- Buscar casos clínicos sobre el trastorno de interés en las revistas relacionadas con terapia
de conducta y que no consten en la base de datos consultada. Para ello, puede consultarse el
índice final anual de la revista. Ejemplos de posibles revistas son (pueden estar disponibles en
papel, en formato electrónico o en ambos):
Análisis y Modificación de Conducta

Ansiedad y Estrés
Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace
Psicología Conductual
21
Psicothema
Revista de Psicología de la Salud
Revista de Psicoterapia
Addictive Behaviors
Anxiety, Stress and Coping
Behavior Modification
Behavior Therapy
Behaviour Research and Therapy
Behavioural and Cognitive Psychotherapy
British Journal of Clinical Psychology
Child and Family Behavior Therapy
Clinical Psychology & Psychotherapy
Clinical Psychology Review
Cognitive Behaviour Therapy
Cognitive Therapy and Research
Comprehensive Psychiatry
Human Psychopharmacology
Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive
Journal of Abnormal Psychology
Journal of Anxiety Disorders
Journal of Applied Behavior Analysis
Journal. of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry
Journal of Clinical Psychiatry
Journal of Clinical Psychology
Journal of Cognitive Psychotherapy
Journal of Consulting and Clinical Psychology
Journal of Psychiatric Research
Journal of Psychopathology & Behavioral Assessment
Journal of Sex Research
Journal of Substance Abuse
Journal of Traumatic Stress
Psychiatric Annals
Psychological Bulletin
Psychotherapy
Stress and Health
- Buscar en la biblioteca libros sobre el trastorno de interés y mirar si incluyen algún caso
clínico. Ejemplos de estos libros son:

Bragado, M.C. (1999). Enuresis infantil: Un problema con solución. Madrid: Pirámide.
Calvo, R. (2001). Anorexia y bulimia: Guía para padres, educadores y terapeutas. Barcelona:
Planeta.
Fernández-Alba, A, y Labrador, F.J. (2002). Juego patológico. Madrid: Síntesis.
- Buscar en la biblioteca libros sobre aplicaciones de la terapia de conducta, mirar si hay

algún capítulo sobre el trastorno de interés y hojearlo para ver si se presenta algún caso.
Ejemplos de estos libros son:
Caballo, V.E. (Dir.). (1997). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos
psicológicos (Vols. 1 y 2). Madrid: Siglo XXI.
Luciano, M.C. (Dir.). (1996). Manual de psicología clínica: Infancia y adolescencia. Valencia:
Promolibro.
Servera, M. (Coor.). (2002). Intervención en los trastornos del comportamiento infantil: Una
perspectiva conductual de sistemas. Madrid: Pirámide.
Vallejo, M.A. (Ed.). (1998). Manual de terapia de conducta, (Vols I y II). Madrid: Dykinson.
22
- Si todo lo anterior falla, puede acudirse a un buscador de internet (p.ej., Google), pero hay
que asegurarse de que el caso haya sido publicado, a ser posible, no por un particular, sino
por alguien con soporte institucional.
BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS SOBRE EL TRASTORNO

- Buscar en bases de datos como PsychINFO, PSYCHODOC, Medline y PUBMED artícu-
los más o menos recientes que hagan revisiones sobre la naturaleza, evaluación y tratamiento
del trastorno de interés. Un ejemplo de estrategia de búsqueda en PsychINFO para el trata-
miento de agorafobia sería buscar en el apartado “título” el cruce de las siguientes palabras (*
indica que puede seguir una o más letras;):
TI (agoraphobi* or “panic disorder”) and TI (treatment or therapy or intervention) and TI

review
Si con review no aparecen casi artículos, se puede repetir la búsqueda sin dicho término.
Un ejemplo de estrategia de búsqueda en PsychINFO para la evaluación de la impotencia y de

las disfunciones sexuales en general sería buscar en el apartado “título”:
TI (assessment or interview or questionnaire or inventory or scale or survey or check-list

or self-monitoring or self-recording) and TI (“sexual dysfunction” or “sexual function” or
“erectile dysfunction” or “male erectile disorder” or “sexual impotence”) and TI review
Si con review no aparecen casi artículos, se puede repetir la búsqueda sin dicho término.
- Buscar en la biblioteca o en librerías libros sobre el trastorno de interés. Ejemplos de estos

libros han sido dados más arriba.
- Buscar en la biblioteca libros sobre aplicaciones de la terapia de conducta y mirar si hay

algún capítulo sobre el trastorno de interés. Ejemplos de estos libros han sido dados más arri-
ba.
- Buscar en la biblioteca libros sobre psicopatología y evaluación de trastornos y mirar si

hay algún capítulo sobre el trastorno de interés. Ejemplos de estos libros son:
Caballo, V.E., Buela-Casal, G. y Carrobles, J.A. (Dirs.). Manual de psicopatología y trastornos

psiquiátricos. Vol. I: Fundamentos conceptuales, trastornos por ansiedad, afectivos y psicó-
ticos. Madrid: Siglo XXI.
Caballo, V.E., Buela-Casal, G. y Carrobles, J.A. (Dirs.). Manual de psicopatología y trastornos
psiquiátricos. Vol. II: Trastornos de la personalidad, medicina conductual y problemas de re-
lación. Madrid: Siglo XXI.
Buela-Casal, G., Caballo, V.E. y Carrobles, J.A. (Dirs.). Manual de psicopatología y trastornos
psiquiátricos. Vol. II: Trastornos de la personalidad, medicina conductual y problemas de
relación. Madrid: Siglo XXI.
- Buscar en la biblioteca libros sobre instrumentos de evaluación y mirar si contienen instru-

mentos sobre el trastorno de interés. Ejemplos de estos libros son:
Antony, M.M., Orsillo, S.M. y Roemer, L. (Eds.). (2001). Practitioner's guide to empirically
based measures of anxiety. Nueva York: Klumer/Plenum.
Badia, X., Salamero M. y Alonso, J. (2002). La medida de la salud. Guía de escalas de medición
en español (3ª ed.). Barcelona: Edimac.
Bobes, J., G.-Portilla, M.P., Bascarán, M.T., Sáiz, P.A. y Bousoño, M. (2002). Banco de instru-
mentos para la práctica de la psiquiatría clínica. Barcelona: Ars Médica.
23
Bulbena A., Berrios, G.E. y Fernández de Larrinoa P. (200). Medición clínica en psiquiatría y
psicología. Barcelona, Masson.
Comeche, M.I., Díaz, M.I. y Vallejo, M.A. (1995). Cuestionarios, inventarios y escalas: An-
siedad, depresión, habilidades sociales. Madrid: Fundación Universidad-Empresa.
Corcoran, K. y Fischer, J. (2000). Measures for clinical practice: A source book. Volume I: Cou-
ples, families and children (3ª edición). Nueva York: Free Press.
Corcoran, K. y Fischer, J. (2000). Measures for clinical practice: A source book. Volume II:
Adults (3ª edición). Nueva York: Free Press.
Davis, C.M., Yarber, W.L. y Davis, S.L. (1988). Sexuality-related measures: A compendium.
Lake Mills, Iowa: Graphic Publishing Company.
Gutiérrez, T., Raich, R.M., Sánchez, D. y Deus, J. (Coords.). (2003). Instrumentos de evaluación
en psicología de la salud. Madrid: Alianza.
Muñoz, M., Roa, A., Pérez, E., Santos-Olmo, A.B. y de Vicente, A. (2002). Instrumentos de eva-
luación en salud mental. Madrid: Pirámide.
Nezu, A.M., Ronan, G.F., Meadows, E.A. y McClure, K.S. (Eds.). (2000). Practitioner's guide to
empirically based measures of depression. Nueva York: Kluwer/Plenum.
- Puede acudirse a un buscador de internet (p.ej., Google), pero hay que asegurarse de que la
información haya sido publicada, a ser posible, no por un particular, sino por alguien con so-
porte institucional. Google es especialmente interesante para localizar formas completas de
los instrumentos de evaluación.
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APLICACIONS CLÍNIQUES DE LA TERAPIA COGNITIU-CONDUCTUAL
Hores dedicades a la part pràctica de l’assignatura
Curs 2004-2005
Aquest any els alumnes de l’assignatura han informat les hores que han dedicat a la part pràctica de l’assignatura (elaborar
un treball escrit sobre un dels temes de la matèria i fer-ne una exposició a classe). En l’assignatura, aquesta part pràctica,
que generalment es treballa en grup, és fonamental i representa el 50% de la nota final.
Tenim informació de 100 alumnes matriculats als grups M1 (n=73) i T1(n=27). Set alumnes més, del grup T1, no van infor-
mar de les hores que havien dedicat a aquestes tasques i no s’han tingut en compte a l’hora d’elaborar els càlculs. Tan sols
hi va haver 6 alumnes que van fer el treball de forma individual (2 del grup del matí i 4 del grup de tarda). Les hores van ser
auto-informades (possible biaix de sobre-estimació?) i es van entregar conjuntament amb el treball escrit.
De mitjana, els alumnes van dedicar un total de 58,6 hores (SD: 31,4) a realitzar les tasques relacionades amb la part pràc-
tica: Concretament, de mitjana, s’han reunit amb la resta de membres del grup 12,1h. (SD: 9,4) i 3,7h. (SD: 8,7) amb el
professor. La cerca del material i la seva lectura els ha suposat una dedicació de 6,7h. (SD: 6,9) i 8,0h. (SD: 7,1), respecti-
vament. L’estructuració del treball els ha ocupat una mitjana de 3,9 (DS: 4,9) hores i han dedicat una mitjana de 14,3h. (SD:
12,8) a l’elaboració del treball. Finalment, preparar l’exposició oral els ha ocupat 8,4h. (SD: 6,4) (veure Figura 1.).
Figura 1. Mitjana d’hores dedicades la pràctica (curs 2004-2005)
Reunions amb el Estructuració del

professor; 3,7 treball; 3,9
Cerca de material;
Reunions amb el 6,7
grup; 12,1
Lectura del
material; 8,0
Preparació de
l'exposició oral; 8,4
Elaboració del
treball; 14,3
Estructuració del treball Cerca de material Lectura del material

Elaboració del treball Preparació de l'exposició oral Reunions amb el grup
Reunions amb el professor
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Com que les desviacions estàndard són molt altes, potser ens permet tenir un retrat més ajustat a la realitat les dades que
es desprenen de les medianes (que són molt similars a les modes) i que descrivim a continuació:
La mediana d’hores que els alumnes van dedicar a totes les tasques lligades a la part pràctica de l’assignatura van ser 52,5:
Concretament, de mediana, s’han reunit amb la resta de membres del grup 8,0h. i 1,5h. amb el professor. La cerca del
material i la seva lectura els ha suposat una dedicació de 4,0h. i 6,0h., respectivament. L’estructuració del treball els ha
ocupat una mediana de 2,0 hores i han dedicat una mediana de 10,0h. a l’elaboració del treball. Finalment, preparar
l’exposició oral els ha ocupat 7,0h (veure Figura 2.).
Figura 2. Mediana d’hores dedicades la part pràctica (curs 2004-2005)
Estructuració del
Reunions amb el
treball; 2,0
Cerca de material;
professor; 1,5
4,0
Reunions amb el
grup; 8,0
Lectura del
material; 6,0
Preparació de
l'exposició oral; 7,0
Elaboració del
treball; 10,0
Estructuració del treball Cerca de material Lectura del material

Elaboració del treball Preparació de l'exposició oral Reunions amb el grup
Reunions amb el professor
Com que el grup de tarda i el de matí tenien característiques diferencials (el de matí era més nombrós que el de tarda) i, per
altra banda, en el grup del matí la professora va donar l’oportunitat de presentar una primera versió del treball escrit per a
que, un cop rebut el feedback de la professora, el poguessin refer i millorar, hem considerat interessant fer una comparativa
per veure com havien organitzat les hores de treball.
El grup del matí (en vermell) ha dedicat una mitjana més elevada d’hores a les tasques relacionades amb l’elaboració del
treball i a les reunions amb el professor, la qual cosa és consistent amb el sistema que va oferir la professora del matí (Figu-
ra 3). El grup de la tarda, en canvi, va dedicar més hores que el del matí a fer la cerca del material i a les reunions amb el
grup de companys.
26
El grup de tarda ha dedicat una mitjana de 55,8h al treball pràctic, mentre que el grup del matí n’hi ha dedicat 59,5. Quant a
les tasques que han requerit més hores en ambdós grups han estat elaborar el treball escrit i fer les reunions de grup.
L’estructuració del treball i les reunions amb el professor són les activitats que menys hores han consumit.
Figura 3. Mitjana d’hores dedicades a la part pràctica T1 vers M1 (curs 2004-2005)
16,0 15,2
14,1
14,0
11,7
12,0 11,4
9,8
10,0
8,6 8,4
7,8 7,9
8,0
6,1
6,0
4,8
4,3
4,0
2,7
2,0
0,7
0,0
Estructuració Cerca de Lectura del Elaboració del Preparació de Reunions amb Reunions amb
del treball material material treball l'exposició oral el grup el professor
Mitjana T1 Mitjana M1
Si comparem el temps mitjà que han dedicat els alumnes al seu treball (figura 4) veiem que hi ha molta variabilitat. En reali-
tat el tema del treball no sembla ser un determinant del nombre d’hores dedicades al mateix. Precisament el temps mitjà
dedicat per alumne i treball pot variar enormement en un mateix tema, per exemple en tr. sexuals s’informa d’haver dedicat
20,8h. el grup de tarda i 129,4h. en el grup de matí. Probablement en un cas els alumnes han fet una sobre estimació i en
l’altre una infra-estimació del temps que han dedicat a les tasques del treball pràctic. Així doncs cal ser molt prudent a l’hora
d’interpretar les dades referides al temps informat pels alumnes per realitzar les tasques.
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Figura 4. Mitjana d’hores per alumne i grup dedicades la part pràctica (curs 2004-2005)
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51,8
27
Ética y ley - 1
Facultat de Psicologia.
i Tractament Psicològics.
ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y

LEGALES EN LA INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA
Arturo Bados López
12 de junio de 2008
DEONTOLOGÍA Y ÉTICA ............................................................................................................ 1

COMPETENCIAS LEGALES DE LOS PSICÓLOGOS CLÍNICOS EN ESPAÑA...................... 3
LAS RESPONSABILIDADES LEGALES Y LA MALA PRÁCTICA DEL PSICÓLOGO
CLÍNICO................................................................................................................................... 5
CUESTIONES DEONTOLÓGICAS, ÉTICAS Y LEGALES ........................................................ 6
Competencia................................................................................................................................. 6
Historia clínica ............................................................................................................................. 7
Confidencialidad .......................................................................................................................... 7
Consentimiento informado ......................................................................................................... 10
Internamientos no voluntarios .................................................................................................... 11
Relaciones duales ....................................................................................................................... 13
Honorarios.................................................................................................................................. 14
Otras cuestiones.......................................................................................................................... 14
ASPECTOS ÉTICOS EN LA TERAPIA VÍA INTERNET.......................................................... 15
TABLAS ........................................................................................................................................ 16
REFERENCIAS ............................................................................................................................. 18
DEONTOLOGÍA Y ÉTICA
La deontología hace referencia a los deberes que rigen el ejercicio de una profesión. Con
relación a la psicología en España, estos deberes vienen recogidos en el Código Deontológico del
Psicólogo (Colegio Oficial de Psicólogos, 1987); y en Cataluña, en el Código Deontológico del
Ética y ley - 2
Psicólogo (Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya, 1989). Estos códigos tendrán que ser re-
formados porque en el 1995 se publicó el Meta-Código de la European Federation of Psycholo-
gists Associations (Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos, EFPA), el cual es el mar-
co sobre el que se tienen que construir todos los códigos deontológicos de los distintos colegios
pertenecientes a la EFPA. Finalmente, en Estados Unidos se cuenta con el Código de la American
Psychological Association (Asociación Americana de Psicología, 2002).
La ética profesional va más allá de la deontología, ya que esta última supone simplemente
cumplir ciertas reglas profesionales sin que esto suponga necesariamente que se asumen las res-
ponsabilidades morales en el ejercicio de una profesión (la moral hace referencia a las acciones
humanas desde el punto de vista de su bondad o malicia); esto último es lo que caracteriza ala
ética profesional. Mientras que la deontología está orientada al deber y es aprobada por un conjun-
to de profesionales, la ética profesional está orientada al bien y en ella hay un predominio de la
conciencia individual.
A la hora de trabajar con los pacientes desde un punto de vista ético, se ha recomendado tener
en cuenta cuatro principios o normas fundamentales que orientan la actuación y ayudan a tomar
decisiones “globales” y no sólo clínicas. Estos cuatro principios son (Beauchamp y Childress,
1999, citado en del Río, 2005):
- Principio de autonomía. Se refiere a la obligación de respetar los valores y opciones

personales de cada persona en las decisiones básicas que le atañen personalmente. En
consecuencia, un paciente puede elegir entre varias alternativas terapéuticas o rechazar-
las.
- Principio de beneficencia. Se refiere a actuar en beneficio del paciente, pero respetando

la autonomía de este.
- Principio de justicia. También llamado principio de equidad, implica evitar la discrimi-

nación en el acceso a los recursos sanitarios. Cada paciente debe ser tratado con igual
consideración y respeto que los demás pacientes, sin privar a unos de las oportunidades
de recuperar la salud que estén disponibles para otros.
- Principio de no maleficencia. Se trata, ante todo, de no hacer daño al paciente ni de so-

meterlo a riesgos innecesarios. Hay que tener cuidado para no actuar con negligencia y
causar un daño, aunque sea sin pretenderlo.
Se supone que estos principios deben cumplirse a no ser que entren en conflicto con una obli-
gación de igual o mayor magnitud. Por otra parte, puede haber conflicto entre dos o más de estos
principios, en cuyo caso debe analizarse la situación concreta para determinar cuál debe ser el
prioritario. El Código de Ética de la American Psychological Association ha añadido otros dos
principios a los dos anteriores:
- Principio de fidelidad y responsabilidad. El psicólogo debe establecer relaciones de

confianza con las personas con las que trabaja y cumplir sus responsabilidades profesio-
nales y científicas ante la sociedad y el entorno en el que trabaja.
- Principio de integridad. El psicólogo debe caracterizarse por la precisión, la honradez y

la veracidad en su práctica profesional, docencia e investigación. En aquellos casos en
que el engaño parezca éticamente justificado para maximizar los beneficios y minimizar
el daño, el psicólogo tiene la obligación de considerar la necesidad y posibles consecuen-
cias de dicha actuación, asegurarse de que no hay alternativas disponibles y corregir
cualquier desconfianza u otros efectos adversos que hayan podido producirse como con-
secuencia del engaño.
Ética y ley - 3
En general no existen discrepancias entre las normas deontológicas y legales, aunque en

ocasiones pueden entrar en conflicto. En caso de que así sea, prevalece la Ley, si bien en casos
excepcionales un psicólogo podría acogerse al código ético y resolver “en conciencia”. Ahora
bien, en este caso el psicólogo podría ser demandado y aunque podría razonar adecuadamente el
motivo de su decisión, se enfrentaría a una posible sanción legal.
COMPETENCIAS LEGALES DE LOS PSICÓLOGOS CLÍNICOS EN

ESPAÑA
Escudero et al. (2003) han estudiado las competencias legales de los psicólogos clínicos en
España. Sus conclusiones son las siguientes:
- Evaluación. Los psicólogos clínicos están capacitados legalmente para realizar diagnós-
ticos y evaluaciones clínicas.
- Tratamiento. Los psicólogos clínicos están capacitados legalmente para realizar preven-
ción, tratamiento y rehabilitación de trastornos mentales y otros problemas psicológicos.
El tratamiento farmacológico queda reservado a médicos y psiquiatras. Una cuestión inte-
resante de cara al futuro es que en algunos estados de Estados Unidos (Nuevo México,
Louisiania, Hawai), ha sido autorizado que los doctores en psicología clínica puedan
prescribir fármacos si hacen un periodo de formación de 2 años después del doctorado.
- Responsabilidad última del proceso terapéutico en un equipo multidisciplinar públi-

co. Cuando se trabaja en un equipo multidisciplinar dentro del sector público suele ser
frecuente que la responsabilidad del proceso terapéutico en conjunto sea una función ex-
clusiva del psiquiatra. Sin embargo, no hay impedimentos legales para que la responsabi-
lidad última de un tratamiento pueda recaer en otro profesional de la salud (p.ej., aquel
con mayor experiencia clínica o capacidad de liderazgo).
- Informes. Los psicólogos pueden realizar informes periciales judiciales cuando así lo
requiera la materia del juicio. Un ejemplo sería un informe sobre la situación psicológica
y familiar de un menor, así como de su entorno social; igualmente puede proponerse una
intervención socio-educativa o actividades de reparación hacia una víctima. También
pueden realizarse informes de cara al proceso de tutela y guarda de un menor. Asimismo,
un psicólogo clínico puede realizar para otros especialistas informes relacionados con su
titulación y especialización profesional (p.ej., informes de asesoramiento e interconsulta).
Como excepción, sólo los psiquiatras, pero no los psicólogos clínicos, pueden reali-
zar por el momento los dictámenes exigidos en el tercer supuesto de la práctica legal de
la interrupción voluntaria del embarazo, el que hace referencia a los graves riesgos para
la salud psíquica de la embarazada. Esta limitación entra en contradicción con las otras
competencias que las leyes reconocen a los psicólogos clínicos.
- Indicaciones de ingresos y altas hospitalarias. Según la ley, las indicaciones de ingre-

sos no voluntarios y altas hospitalarias corresponde al facultativo, aunque se requiere
siempre la autorización judicial, tal como se explica más abajo. Se supone que este facul-
tativo es el especialista en salud mental (psiquiatra y psicólogo clínico), pero en muchos
sitios se impide a los psicólogos clínicos realizar indicaciones de ingresos y altas.
- Bajas/altas laborales e incapacitación laboral. Los partes correspondientes sólo pueden

ser expedidos por facultativos del sistema público. Si la causa de la baja es un trastorno
Ética y ley - 4
psíquico, puede entenderse que el parte puede ser realizado por un psiquiatra o por un
psicólogo clínico, ya que ambos tienen la consideración de facultativos especialistas.
- Incapacitación de enfermos con trastornos mentales. La Ley de Enjuiciamiento Civil

dice que se requiere un dictamen pericial médico, aunque no especifica qué tipo de in-
forme pericial médico se necesita. En este sentido, no queda recogido que el psicólogo
clínico pueda emitir dicho informe a pesar de que la misma ley reconoce que los psicólo-
gos pueden ser llamados como peritos cuando la materia del juicio lo precise. No se sabe
si esto es una contradicción de la propia ley o una laguna que deja en la ambigüedad la
delimitación de una competencia.
- Criterios para el desempeño de las jefaturas de servicios y coordinación de equipos.

La función de coordinador de los equipos de salud mental por parte de psicólogos clíni-
cos viene recogida en la legislación de algunas comunidades autónomas, pero no de otras
las cuales asignan dicho rol al psiquiatra.
Sin embargo, la Ley 44/2003 de 21 de noviembre de ordenación de las profesiones sanitarias

(LOPS) (BOE núm. 280 de 22 de noviembre de 2003) ha creado el título de Psicólogo Especialis-
ta en Psicología Clínica, el cual es el único psicólogo que se contempla como profesional sanita-
rio. En la actualidad este título sólo puede conseguirse a través del PIR (Psicólogo Interno Resi-
dente). La ley afirma que “la posesión del título de especialista será necesaria para utilizar de mo-
do expreso la denominación de especialista, para ejercer la profesión con tal carácter y para ocu-
par puestos de trabajo con tal denominación en centros y establecimientos públicos y privados”.
Si el puesto de trabajo no exige dicha denominación, podrá ser desempeñado por un psicólogo que
no sea especialista.
Por otra parte, según la Orden SCO/1741/2006 de 29 de mayo BOE núm. 134 de 6 de junio
de 2006), por la que se modifican los anexos del Real Decreto 1277/2003 de 10 de octubre (BOE
núm. 254 de 23 de octubre de 2003), por el que se establecen las bases generales sobre autoriza-
ción de centros, servicios y establecimientos sanitarios, un psicólogo no especialista no puede
solicitar la autorización para abrir un centro sanitario (unidad asistencial de psicología con
carácter sanitario) a no ser que acredite: a) haber cursado los estudios de la licenciatura de Psico-
logía siguiendo un itinerario curricular cualificado por su vinculación con el área docente de Per-
sonalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos o con la Psicología Clínica y de la Salud, o bien
b) acredite una formación complementaria de postgrado relativa a dichas áreas, no inferior a 400
horas, de las que al menos 100 deberán ser prácticas tuteladas por psicólogos especialistas en Psi-
cología clínica, en centros, instituciones o servicios universitarios de psicología donde se realicen
actividades de atención a la salud mental, o en consultas o gabinetes de psicología clínica, debi-
damente autorizados, conforme a las previsiones del Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre.
Sin embargo, los aspectos aquí comentados de la Orden antes citada han sido recurridos y decla-
rados nulos debido a que no es posible que un profesional que no es reconocido como sanitario en
la LOPS (el licenciado en Psicología) sea habilitado, mediante una norma reglamentaria, para
registrar su consulta como un centro sanitario. Aunque la sentencia todavía no es firme, es muy
probable que llegue a serlo.
Se prevé que con los nuevos planes de estudio de convergencia Europea, que se pondrán en
marcha hacia el 2010, el grado de psicología no capacitará profesionalmente para ejercer como
psicólogo clínico. Se cree que será necesario cursar un máster oficial de psicología clínica y de la
salud que durará 2 años y que incluirá un gran número de horas de prácticas supervisadas. Aparte,
seguirá existiendo la vía PIR, la cual capacitará para realizar cualquier trabajo como psicólogo
clínico y será la única que permitirá ocupar puestos de trabajo que exijan ser especialista en psico-
logía clínica.
Ética y ley - 5
Ahondando más en este aspecto, parece que los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Edu-
cación quieren crear un Máster Oficial en Psicología Clínica y de la Salud con Directrices Genera-
les Propias y conseguir así un perfil profesional que cumpla los requisitos exigidos en la ley de
ordenación de profesiones sanitarias (LOPS) y en la Unión Europea. Los mencionados Ministe-
rios han hecho llegar en 2007 al Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos una pro-
puesta cuyo contenido más sobresaliente es el siguiente:
1. Mediante la oportuna norma con rango de Ley se incluirá un artículo adicional en la ac-
tual LOPS, en el que se especifique que todos aquellos Graduados en Psicología que rea-
licen un Máster Oficial en Psicología Clínica y de la Salud con Directrices Generales
Propias, serán considerados profesionales sanitarios.
2. Se establecerá mediante Real Decreto el procedimiento a partir del cual se regularicen

tanto la implantación del postgrado como las competencias que otorgaría.
3. Se establecerá el plazo de un año para desarrollar las Directrices Generales Propias del
Máster en Psicología Clínica y de la Salud.
4. Con respecto a los contenidos del Máster, del total de los 120 créditos que conducirían a
la obtención de dicho título, 60 de ellos corresponderían a la práctica supervisada por un
centro y/o especialista acreditado. La idea que subyace a esta propuesta es que la realiza-
ción de este Máster posibilite igualmente la obtención del Diploma Europeo en Psicolo-
gía (EuroPsy), promovido y apoyado por el Consejo General de Colegios Oficiales de
Psicólogos (CGCOP).
5. Se establecerá que las plazas de Psicólogo que cree el Sistema Nacional de Salud serán
ocupadas únicamente por especialistas.
6. De igual manera, se contemplará un periodo máximo de 5 años para normalizar la situa-

ción. Periodo éste en el que cada Universidad tendría las competencias en cuanto a la ex-
pedición y posible homologación del Máster en Psicología Clínica y de la Salud con titu-
laciones anteriores; así como para resolver cualquier otra actuación que se pueda generar
y esté contemplada en el actual Real Decreto de Centros Sanitarios.
Es importante aclarar que la propuesta planteada en esta reunión por parte del equipo ministe-
rial tendría que ser apoyada y ratificada por los órganos competentes de las Comunidades Auto-
nómicas, la Comisión de Recursos Humanos del MSC, por la Conferencia de Decanos de Facul-
tades de Psicología y por la propia Organización Colegial, por lo que podría sufrir modificaciones
más o menos sustanciales.
LAS RESPONSABILIDADES LEGALES Y LA MALA PRÁCTICA DEL

PSICÓLOGO CLÍNICO
En su trabajo profesional se le pueden exigir al psicólogo tres tipos de responsabilidades lega-
les: penal, civil y administrativa (del Río, 2005).
- Responsabilidad penal. Se exige cuando se cometen delitos o faltas, esto es, acciones u
omisiones dolosas o imprudentes penadas por la Ley. Una acción u omisión es dolosa
cuando se realiza con intencionalidad, causando un daño a sabiendas. Una acción u omi-
sión es imprudente cuando se causa un daño sin malicia o dolo; es decir, no hay inten-
cionalidad. La imprudencia puede ser grave o simple (negligencia). Si hay imprudencia
profesional, la pena incluye la inhabilitación para la profesión durante un periodo deter-
Ética y ley - 6
minado y responsabilidad civil, la cual supone la reparación de los daños ocasionados o

la indemnización por los mismos.
- Responsabilidad civil. Se exige cuando por acción u omisión se causa daño a otro
habiendo culpa o negligencia. Esta responsabilidad puede ser de dos tipos: a) Contrac-
tual. Surge del incumplimiento de un contrato de prestación de servicios psicológicos
previamente establecido. El contrato puede ser escrito o verbal. b) Extra-contractual.
No hay contrato previo, pero el psicólogo no actúa conforme a la Lex artis, esto es, su ta-
rea se aparta de las reglas de actuación profesional, de lo que se supone que debe o no
hacerse.
- Responsabilidad administrativa. Es la exigida por la Administración a sus funcionarios

y empleados en caso de un incumplimiento de normas que implique infracción legal.
Existe mala práctica cuando ciertos comportamientos del psicólogo (acciones u omisiones
dolosas o imprudentes, incumplimiento de un deber, errores de comisión u omisión) generan un
daño o perjuicio físico, psíquico, moral o patrimonial a un paciente. En consecuencia, este puede
plantear una queja, reclamación o denuncia ante el colegio profesional, la institución sanitaria o
los tribunales. La mala práctica exige: a) que haya habido relación profesional, b) que el psicólogo
haya actuado inadecuadamente y c) que se haya derivado un daño como consecuencia de este
comportamiento y no de la propia patología del paciente o de una evolución negativa posterior.
Ejemplos de mala práctica serían la incompetencia, la mentira o engaño, la ruptura del secreto
profesional, la discriminación y estigmatización, la explotación, y el comportamiento deshonesto
entre colegas.
CUESTIONES DEONTOLÓGICAS, ÉTICAS Y LEGALES

Aparte de lo comentado hasta aquí, se abordará a continuación una serie de cuestiones deon-
tológicas, éticas y legales importantes en la práctica clínica (del Río, 2005; Kleinke, 1994/1995;
Pope, 1991). La publicación del Colegio Oficial de Psicólogos de España (2004) recoge una serie
de supuestos y casos prácticos que ilustran la posible vulneración de las normas deontológicas por
parte de los psicólogos.
COMPETENCIA
Un terapeuta debe conocer el alcance y límites de su competencia, y, por tanto, emplear sólo
aquellas técnicas y trabajar con aquellos casos y problemas para los que tenga el entrena-
miento y experiencia adecuados. De aquí se derivan una serie de normas:
- Mantenerse al día en los avances de la propia profesión.

- Formarse en nuevos abordajes que se quiera aplicar.
- Consultar con otros colegas o buscar supervisión cuando se tengan dudas o no se sepa
cómo seguir.
- Remitir el caso cuando no se está preparado para llevarlo.
- Emplear las habilidades necesarias para establecer una buena relación terapéutica.
- Poner fin a la terapia si el cliente no se está beneficiando de la misma.
- Reconocer dificultades y problemas propios que puedan interferir en la terapia, buscar
ayuda para los mismos y no trabajar con clientes en cuyo tratamiento estos problemas
puedan interferir.
- No ejercer cuando la propia habilidad o juicio estén adversamente afectados, incluso por
Ética y ley - 7
problemas temporales.
Según el Meta-Código de la EFPA (1995), existe también la “obligación de criticar razona-

blemente la acción profesional de los colegas y tomar medidas para informar a los colegas y, si es
apropiado, a las asociaciones profesionales y autoridades pertinentes, si se tiene conocimiento de
una acción no ética”.
HISTORIA CLÍNICA
El cliente –o sus representantes o tutores, en caso de incapacidad o de que no sea competente

para entender la información– tiene derecho legal a acceder a la documentación de la historia
clínica y a obtener una copia de los datos que figuran en la misma. Sin embargo, el cliente no
tendrá derecho a conocer los datos de terceras personas que figuren en la historia ni las observa-
ciones, apreciaciones o anotaciones subjetivas de los profesionales que han intervenido en la ela-
boración de la misma cuando estas personas no lo deseen. 1 Por ello, es conveniente que los tera-
peutas apunten en un documento separado sus anotaciones particulares sobre el caso y las
menciones que afecten a terceras personas.
Según la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Per-

sonal (BOE de 14-12-1999), el derecho de acceso a la historia clínica puede hacerse mediante
consulta de la misma o solicitud de una copia que debe ser gratuita, legible e inteligible. Este de-
recho de acceso puede ser ejercitado una vez al año o antes, si el cliente acredita un interés legíti-
mo; por otra parte, no podrá ejercitarse con los datos legalmente cancelados. La cancelación de
los datos dará lugar al bloqueo de los mismos, pero estos se conservarán a disposición de las Ad-
ministraciones públicas, jueces y tribunales, para la atención a las posibles responsabilidades deri-
vadas del tratamiento de aquellos, durante el plazo de prescripción de dichas responsabilidades.
Transcurrido este plazo, se procederá a la supresión de los datos.
De acuerdo con la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del

Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica
(BOE de 15-11-2002), la historia clínica ha de guardarse durante el tiempo adecuado a cada
caso para ofrecer la debida asistencia al cliente y, como mínimo, 5 años contados desde la fecha
de alta de cada proceso asistencial. En el caso de Cataluña, las condiciones son más rigurosas.
Según la Ley sobre los Derechos de Información Concerniente a la Salud y Autonomía del Pa-
ciente y la Documentación Clínica del Parlamento de Cataluña (Butlletí Oficial del Parlament de
Catalunya de 28-12-2000), la historia clínica ha de conservarse como mínimo hasta 20 años des-
pués de la muerte del paciente.
Por otra parte, según la mencionada Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Perso-
nal, deben inscribirse en el Registro de la Agencia de Protección de Datos los ficheros auto-
matizados que contengan datos de carácter personal. Entre los aspectos a notificar figuran
necesariamente el responsable del fichero, la finalidad de este, su ubicación, el tipo de datos de
carácter personal que contiene y las medidas de seguridad adoptadas, que deberán ser de nivel alto
por proteger datos sobre salud. Además debe comunicarse a la mencionada agencia los cambios
que se produzcan en la finalidad del fichero, en su responsable o en su ubicación.
CONFIDENCIALIDAD
En primer lugar, conviene remarcar que el código deontológico señala que el psicólogo sólo
recogerá la información estrictamente necesaria para desempeñar las tareas para las que ha sido
requerido y siempre con la autorización del cliente. Dicho esto, la confidencialidad hace referen-
Ética y ley - 8
cia a que la identidad de un cliente y la información proporcionada por este no pueden ser revela-
das sin su autorización expresa. En principio, la información proporcionada sólo puede ser com-
partida libremente con el supervisor (si lo hay) y otros miembros del equipo, aunque conviene
avisar de esto al paciente.
En cuanto a compartir la información con otros profesionales que estén prestando servicios
al paciente (psiquiatra, trabajador social), es recomendable pedir y obtener permiso explícito,
aunque algunos afirman que basta con avisar que se va a hacer y proceder salvo decisión en con-
trario del cliente. De todos modos, cuando se comparta información escrita sobre el cliente (p.ej.,
informes, cuestionarios), es necesario que este dé su consentimiento explícitamente y por escrito.
La comunicación de la información a otras personas (p.ej., familiares, personas vincula-

das de hecho) requiere el consentimiento expreso del paciente, a no ser que este sea incapaz de
entender la información. Si un paciente se niega y el psicólogo considera que alguna otra persona
debería conocer cierta información, habrá que discutir los pros y contras de dicha acción con el
cliente; pero la decisión final es de este último.
El fallecimiento de un cliente sólo libera del deber de confidencialidad parcialmente y bajo

ciertas condiciones. De acuerdo con la Ley básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, “los centros sani-
tarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los
pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el
fallecido lo hubiera prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso, el acceso de un
tercero a la historia clínica motivada por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes.
No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas
de los profesionales, ni que perjudique a terceros”.
La confidencialidad tiene otras implicaciones tales como:
a) Mantener bajo condiciones de seguridad la historia clínica y demás documentos de

los pacientes e incluso eliminar de los mismos los datos identificativos (puede emplearse
un código en la historia y guardar los datos identificativos en otro lugar).
b) Ser prudente con lo que se apunta en la historia clínica (p.ej., datos de terceras perso-
nas, valoraciones negativas sobre el cliente, información perjudicial para este), ya que
una copia de la misma puede ser solicitada por el propio cliente o por un tribunal. Es
aconsejable registrar en un documento separado las anotaciones particulares sobre el caso
y las menciones que afecten a terceras personas.
c) No hablar nunca en detalle sobre los clientes con los familiares, amigos o conocidos de
uno.
d) No dar señales de reconocer a un cliente ni saludarle caso de encontrarse con él en un
lugar público, a no ser que el cliente lo haga primero (esta pauta de acción puede discutir-
se posteriormente con el paciente para evitar malinterpretaciones).
e) No mencionar que alguien es cliente nuestro, si un familiar o conocido no implicado en
la terapia llama para preguntar o comunicar algo respecto al mismo. En este caso, hay
que responder que no se puede informar si dicha persona está viniendo a consulta o no,
pero que si desea ayudarle, hable primero con ella para que autorice su participación con
el terapeuta que supuestamente le lleva. Paralelamente, en la próxima sesión hay que
hablar con el cliente sobre la llamada para establecer lo que desea hacer al respecto.
f) Ocultar los datos que puedan facilitar la identificación del cliente cuando vaya a
hacerse una exposición oral, escrita, audiovisual o de cualquier tipo de un caso con fines
didácticos o de divulgación científica. Si el medio de exposición conlleva que el cliente
pueda ser reconocido, se requerirá su consentimiento previo explícito.
Conviene enfatizar que por el momento, y a diferencia de sacerdotes y abogados, el psicólogo

Ética y ley - 9
no tiene regulado por ley el derecho a mantener la confidencialidad; en cambio, de acuerdo con la
ley y el código deontológico de la profesión, tiene el deber de mantenerla siempre que esto no
viole un derecho más importante. En este sentido, el derecho del cliente a la confidencialidad
está limitado en aquellos casos en que el paciente amenaza seriamente con infringir un daño
grave a otras personas o a sí mismo o informa que lo está haciendo; entran aquí los malos tratos o
abuso sexual de los menores de edad o de personas que no pueden dar su consentimiento, la inten-
ción de asesinar, violar o secuestrar a alguien, la tortura, el secuestro, el haber cometido un delito
por el que hay otra persona en la cárcel, el riesgo de contagiar una enfermedad grave (p.ej. el
SIDA) y los planes inmediatos de suicidio (aunque, desde luego, puede haber decisiones de suici-
dio respetables).
Si algo de esto sucede, hay que informar al cliente de las propias obligaciones y adoptar, se-
gún los casos, medidas tales como informar al colegio profesional y a las autoridades, comunicar
el peligro a la/s víctima/s, ponerse en contacto con los familiares (cuando hay riesgo de suicidio)
y/o proceder a la hospitalización ya sea de forma voluntaria, mediante orden judicial previa o me-
diante ingreso forzado que debe comunicarse al juzgado de guardia en un plazo máximo de 24
horas. En los casos en que la ley exija revelar alguna información, sólo se proporcionará
aquella que sea relevante para el asunto en cuestión y se mantendrá en secreto el resto. Es im-
portante que las limitaciones de la confidencialidad sean explicadas al paciente al principio de la
terapia.
Otros casos en que puede romperse la confidencialidad son cuando:
- Hay un requerimiento judicial. En caso de que el sistema legal exija la revelación de

alguna información, debe proporcionarse sólo aquella que sea relevante para el asunto en
cuestión y mantener la confidencialidad de cualquier otra información.
- El cliente: a) da su permiso para proporcionar cierta información a determinadas perso-

nas; b) pone un pleito contra el terapeuta por mala práctica profesional; en este último ca-
so, el terapeuta puede revelar en el proceso judicial aquella información confidencial ne-
cesaria para su defensa, y c) no abona los servicios prestados; en este caso la revelación
debe limitarse a la información mínima para obtener el propósito.
En caso de duda sobre el mantenimiento o no de la confidencialidad, conviene consultar con

el colegio profesional y/u otros profesionales (psicólogos, abogados), y mantener un registro es-
crito de estos contactos. Ejemplos de dilemas éticos pueden verse en Bernstein y Nietzel
(1980/1988, págs., 543-544, 548) y en França-Tarragó (2001). Además, se presentan otros ejem-
plos a continuación. Léelos y decide en cada caso si comunicarías o no a las personas implicadas (pa-
dres, pareja, familiares, autoridad competente) la información facilitada confidencialmente por el clien-
te. Luego, piensa en cómo justificarías tu respuesta.
1. Unos padres han llevado a su hija de 16 años a tratamiento debido a su fobia social. La mu-
chacha le cuenta al terapeuta que, para superar su miedo social, consume cada fin de semana
cuando sale 2 litros de cerveza y algún porro. La chica no desea que sus padres se enteren.
2. Un cliente con SIDA se niega a informar a su pareja a pesar de seguir manteniendo con ella
relaciones sexuales sin preservativo. El terapeuta ha intentado convencerle de que se lo cuente,
dado los riesgos implicados, pero el cliente sigue negándose.
3. La madre de un niño de 8 años comunica al terapeuta que su marido da con frecuencia grandes
palizas al niño. Ella no quiere denunciarlo por temor a las represalias. El marido se niega a
acudir a la consulta.
4. Durante una terapia de pareja, el terapeuta es informado confidencialmente por el marido de

Ética y ley - 10
que ocasionalmente mantiene relaciones sexuales con prostitutas.
5. Una mujer deprimida le comenta al terapeuta que no ve ninguna salida a su situación y que
para seguir así no merece la pena seguir viviendo. Cuando se le pregunta, admite tener elabo-
rado un plan concreto de suicidio. No quiere ser internada ni que nadie de su familia sea in-
formado al respecto a pesar de que existe un claro riesgo de suicidio.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Un paciente debe dar su consentimiento informado al proceso de evaluación y tratamien-

to que va a seguir. Es decir, el cliente debe recibir una información adecuada de este proceso, ser
competente para entender y decidir, y manifestar voluntariamente su acuerdo explícito. El consen-
timiento informado implica en primer lugar que el cliente debe ser informado de forma com-
presible de:
a) La existencia de un fichero personal (historia clínica) en el que se guardarán los datos

recogidos, la finalidad de la recogida de estos, sus destinatarios y el responsable del fi-
chero.
b) Su derecho a acceder a la historia clínica o a solicitar una copia de la misma y a obtener,
tras la petición correspondiente, la rectificación o cancelación de los datos que no se
ajusten a la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal o sean inexactos o incom-
pletos.
c) Las características de la evaluación que se realizará y los resultados de la misma.
d) El tratamiento que se va a aplicar, de sus objetivos, de la duración estimada del mismo,
de otros posibles tratamientos alternativos y de las ventajas y desventajas de cada uno
(incluyendo resultados probables, posibles efectos adversos y coste económico).
e) La confidencialidad y sus límites. Esto incluye informar, cuando es el caso, de que se
compartirá la información con otros profesionales del centro, se grabarán las sesiones y la
posibilidad de que estas sean observadas por estudiantes de prácticum.
f) Las cualificaciones profesionales del terapeuta –incluyendo su experiencia en general y
con respecto al problema a tratar– y si está recibiendo supervisión formal, cuando es el
caso.
Además, el cliente debe estar libre de presiones y coacción a la hora de mostrar su consen-
timiento y debe poder retirar su consentimiento en cualquier momento. Un aspecto importante a
tener en cuenta es que un paciente tiene derecho legal no sólo a ser informado, sino a renun-
ciar a recibir esta información. En este último caso, ha de hacerse constar la renuncia documen-
talmente, sin que esto quiera decir que no haya de obtenerse el consentimiento del paciente para la
intervención.
Tal como afirma la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica
(BOE de 15-11-2002), todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, salvo en los casos
determinados en la Ley. Así, cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psí-
quica del paciente y este no da su consentimiento, puede llevarse a cabo la intervención indispen-
sable a favor de su salud tras consultar, si las circunstancias lo permiten, con sus familiares o per-
sonas vinculadas de hecho.
Según la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y

de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (BOE de
15-11-2002) y la Ley sobre los Derechos de Información Concerniente a la Salud y Autonomía
del Paciente y la Documentación Clínica del Parlamento de Cataluña (Butlletí Oficial del Parla-
Ética y ley - 11
ment de Catalunya de 28-12-2000), en el caso de clientes no competentes para tomar decisio-

nes o que estén incapacitados legalmente, el consentimiento debe ser obtenido de sus tutores,
familiares u otras personas vinculadas. En el caso de menores incapaces de comprender el al-
cance de la intervención, el consentimiento debe ser dado por sus tutores o representantes des-
pués de haber escuchado la opinión de aquellos cuando tengan 12 años cumplidos. Cuando se
trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con 16 años cumplidos, el
menor ha de dar personalmente su consentimiento. De todos modos, y aunque el consenti-
miento tenga que ser dado por la persona legalmente autorizada, conviene dar una explicación
apropiada a las personas incapacitadas legalmente o menores de edad y buscar su aprobación,
siempre que sea posible.
Tal como establece la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía

del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica
(BOE de 15-11-2002), el consentimiento será verbal por regla general. Ahora bien, el consen-
timiento debe darse por escrito en el caso de pruebas o tratamientos que comporten inconvenien-
tes notables que puedan repercutir en la salud del paciente; también es aconsejable que sea por
escrito en el caso de tratamientos experimentales. Algunos autores propugnan que los formularios
de consentimiento informado por escrito deberían ser obligatorios en todos los casos. Estos for-
mularios escritos no minan la relación terapéutica, aunque en algunos casos pueden ser poten-
cialmente perjudiciales para los terapeutas o los clientes si llegan a ser sujetos de análisis legal.
Una vía intermedia entre el consentimiento informado verbal y escrito es dar a los clientes una
hoja de información como la presentada en la tabla 1.
Cuando un paciente internado rechace el tratamiento, deberá consultarse a otro profesio-

nal y a personas no profesionales capaces de considerar el punto de vista del paciente. En caso de
peligro para la propia vida o la de otros, el juez puede ordenar un tratamiento obligatorio, que, por
lo general, es de tipo psiquiátrico. Un paciente no puede ser obligado a permanecer en una
institución sin la autorización de un juez, aunque por razones de urgencia un facultativo puede
determinar su ingreso antes de dar parte al juez (véase más abajo).
Cuando se trabaja en una institución (hospitales, prisiones), habrá que tener en cuenta
las necesidades de los pacientes y de la institución. Por ejemplo, en una prisión los administra-
dores pueden estar preocupados por los costos, los guardianes por la seguridad y el orden y los
presos por conseguir un mejor trato y más actividades recreativas. En caso de choque de intereses
y cuando proceda legítimamente, el psicólogo se hará valedor ante las autoridades institucionales
de los intereses de los pacientes.
Una última nota sobre el consentimiento informado hace referencia a la realización de in-
formes psicológicos sobre una persona que el psicólogo no ha visto, pero de la que dispone de
abundante información proporcionada por otra u otras personas: por ejemplo, una mujer que habla
sobre su marido maltratador y de las vejaciones a que la somete o una madre que habla sobre los
abusos sexuales que el marido comete con su hija. Es fundamental tener en cuenta, como afirma
Bermejo (2001/2004), que no se puede emitir un informe psicológico de un adulto no ya sin
que lo sepa, sino sin su consentimiento. Las excepciones a este principio deben venir recogidas
en una norma legal o ser dictadas por una autoridad judicial competente. Por otra parte, cuando se
hagan constar en la historia clínica informaciones que el cliente proporciona sobre una tercera
persona, hay que redactarlas de tal manera que quede claro que es algo dicho por el paciente (“La
paciente dice que su jefe la estuvo acosando sexualmente durante 1 año”) y no necesariamente un
hecho objetivo (“El jefe de la paciente la estuvo acosando sexualmente durante 1 año”).
INTERNAMIENTOS NO VOLUNTARIOS
Ética y ley - 12
Un paciente puede ser ingresado en contra de su voluntad en un servicio de psiquiatría de un

hospital general. Los motivos más frecuentes son alteraciones de conducta, síntomas psicóticos,
abandono de la medicación, ideación suicida, intoxicación etílica, actos delictivos y síntomas
afectivos. Los diagnósticos psiquiátricos suelen ser esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno
bipolar, trastornos depresivos, trastornos de personalidad (p.ej., antisocial), dependencia de sus-
tancias y trastorno esquizoafectivo. El ingreso psiquiátrico da lugar a una sustancial mejoría del
cuadro psicopatológico, aunque permanecen síntomas residuales (Andrés et al., 2002).
La decisión de ingresar a un paciente en un servicio de psiquiatría sin su consentimiento re-

quiere analizar detalladamente el caso y determinar si el internamiento se adapta a las normas
legales. Para realizar un internamiento en contra de la voluntad del paciente se requiere la presen-
cia de un trastorno mental grave junto con la existencia de peligro para sí mismo o para
otros. Además, debe ser posible llevar a cabo un tratamiento eficaz en el lugar de internamiento,
el tratamiento propuesto debe ser razonable y el trastorno diagnosticado debe alterar la capacidad
del paciente de decidir sobre la conveniencia del internamiento. Cuando resulta complicado de-
terminar si el paciente es peligroso o no, la familia puede ser de gran ayuda. June et al. (1995,
citado en Andrés et al., 2002) concluyeron que los familiares de los pacientes son tan capaces
como los profesionales para identificar de forma correcta la psicopatología que puede necesitar un
tratamiento involuntario.
Como primer paso para el internamiento se recomienda acudir al facultativo que asiste
normalmente al paciente (en general un psiquiatra, aunque no tendría por qué ser así) y exponer-
le la situación para que, si éste lo considera adecuado, elabore un escrito donde se explique el
diagnóstico del paciente y cuáles son las causas que hacen recomendable el internamiento. Este
escrito se llevará al Juzgado de Guardia en un plazo máximo de 24 horas a partir del inter-
namiento para que el Juez autorice el ingreso.
La Constitución Española en el artículo 17.1 dice que "toda persona tiene derecho a la liber-
tad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo estable-
cido en este artículo y en los casos y en la forma previstos por la ley". El artículo 763 de la Ley
de Enjuiciamiento Civil 1/2000 de 7 de Enero dice: "El internamiento por razón de trastorno
psíquico de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí misma, aunque esté some-
tida a patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del Tribunal del
lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización será previa a dicho
internamiento salvo por razones de urgencia". El juez debe examinar al paciente (en la prácti-
ca, oír el dictamen de un facultativo por él designado) y en el plazo de 72 horas ratificar o no la
medida del internamiento involuntario. Una vez internado, el paciente debe recibir tratamiento y
no estar meramente recluido y su situación debe ser revisada cada cierto tiempo por el juez
(obligatoriamente cada 6 meses) para decidir si procede o no la continuidad del internamiento. En
este sentido, los facultativos deben informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de
mantener el internamiento. Cuando consideren que este no es necesario, darán de alta al paciente
y lo comunicarán inmediatamente al juez.
Conviene señalar que, tal como afirma el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil
1/2000, para internar involuntariamente a un menor de edad no basta con la autorización de la/s
persona/s que tiene/n la patria potestad; se requiere también la autorización judicial y un informe
de los servicios de asistencia al menor. Además, el ingreso se realizará en un establecimiento de
salud mental adecuado a la edad del menor.
Finalmente, un caso diferente de internamiento involuntario de un paciente es aquel que

no es simplemente autorizado por un juez, sino decidido directamente por este a través de una
orden judicial. Esto ocurre con pacientes que han cometido algún delito y han sido declarados
exentos de responsabilidad penal o se encuentran implicados en un procedimiento penal. En estos
casos, el paciente no puede salir del establecimiento sin la previa autorización judicial.
Ética y ley - 13
RELACIONES DUALES
Las relaciones duales se dan cuando aparte de la relación profesional, el terapeuta mantiene
otro tipo de relación con el cliente fuera de las sesiones de terapia. Esta segunda relación puede
ser de tipo social, profesional, económica, sexual, etc.; y puede establecerse durante la terapia o
una vez concluida la misma. El Meta-Código de la EFPA (1995) indica que el psicólogo “a) ha
de ser consciente de los problemas que pueden resultar de las relaciones duales y tiene la obliga-
ción de evitar aquellas relaciones duales que reducen la necesaria distancia profesional o pue-
den conducir a un conflicto de intereses o a la explotación del cliente; b) tiene la obligación de no
aprovechar la relación profesional para conseguir intereses personales, religiosos, políticos o
ideológicos; y c) ha de ser consciente de que el conflicto de intereses y el desequilibrio de poder
en una relación pueden mantenerse aún después de que la relación profesional haya terminado,
y de que las responsabilidades profesionales pueden persistir”.
Entre terapeuta y cliente no se considera ético (pueden verse ejemplos de caso en del Río,
2005, cap. 9):
- Las relaciones sociales continuadas, aunque sí se consideran admisibles las relaciones

ocasionales. Antes de establecer relaciones sociales con un cliente, un terapeuta debe pre-
guntarse quién está satisfaciendo sus necesidades y si la relación social va a interferir con
la terapia. Asimismo, establecer relaciones de amistad con un cliente no parece adecua-
do, al menos hasta que haya finalizado la terapia. Por otra parte, la aceptación de familia-
res, amigos o subordinados como clientes no da buenos resultados en la inmensa mayoría
de los casos y puede producir efectos adversos con relativa frecuencia.
- Las relaciones de negocios, la compraventa de objetos, dar o recibir préstamos, la acep-

tación de regalos caros y la permuta o el trueque de servicios (p.ej., hacer terapia a un
cliente a cambio de que nos haga arreglos en casa).
- Las relaciones sexuales o eróticas, el hecho de que el terapeuta comunique a un/a cliente
que se siente atraído sexualmente por él/ella o terminar la terapia con el propósito de
mantener relaciones sexuales con el cliente. La inmensa mayoría de los clientes que han
mantenido relaciones sexuales con sus terapeutas informan de efectos negativos tales
como culpabilidad, vacío, aislamiento, disminución de la capacidad para confiar en otros,
inestabilidad emocional, ira, depresión, aumento de riesgo de suicidio, pensamientos in-
trusos, imágenes no deseadas, flashbacks y pesadillas.
- El contacto físico no erótico dirigido a satisfacer necesidades del terapeuta o no con-

gruente con las metas del tratamiento o las emociones o necesidades del cliente. En cam-
bio, este contacto puede ser apropiado para proporcionar apoyo emocional en situaciones
de angustia, dolor o trauma, para felicitaciones y despedidas y en muchos casos de traba-
jo con niños.
El terapeuta es el responsable de evitar establecer una relación dual inapropiada con un

paciente y lo mismo puede decirse del psicólogo con respecto a sus estudiantes o supervisados. Y
esto es así, aunque la iniciativa haya partido del cliente. Tampoco sirve de excusa que este último
no se opusiera a la relación. Las relaciones duales suelen ser en beneficio del terapeuta y frecuen-
temente son dañinas para los clientes. Un terapeuta que se implica en una relación dual tiene más
probabilidades de establecer otras relaciones duales en el futuro.
Puesto que no siempre se podrán evitar las relaciones duales, algunos autores han propuesto
Ética y ley - 14
seguir un modelo de toma de decisiones éticas para decidir si debe iniciarse o no una deter-
minada relación dual. Uno de estos modelos es el de Younggreen (2003, citado en del Río,
2005) e incluye los siguientes pasos: 1) ¿Es necesaria la relación dual? 2) ¿Es explotadora? 3)
¿Quién se beneficia de la misma? 4) ¿Hay riesgo de que pueda dañar al paciente? 5) ¿Hay riesgo
de que pueda dañar la relación terapéutica? 6) ¿Estoy siendo objetivo en la evaluación que reali-
zo? (probablemente se requiera consultar con otros colegas o con expertos legales). 7) ¿He docu-
mentado adecuadamente el proceso de decisión en la historia clínica? 9) ¿Se ha discutido el asun-
to con el cliente y ha otorgado este el consentimiento informado respecto a lo riesgos de involu-
crarse en la relación dual?
HONORARIOS
Con relación a este tema, los clientes deben saber:
- Cuánto cuesta cada sesión y si hay sesiones que son más caras (p.ej., las de evaluación).
- Cuánto dura cada sesión.
- Cuándo hay que pagar (¿después de cada sesión, por mes?).
- Si hay que pagar por las sesiones canceladas o a las que se ha faltado sin avisar.
- Si hay que pagar por otros servicios (contactos telefónicos breves y extensos, elaboración
de informes, sesiones por internet) y cuánto.
- Qué pasa si no se paga o no se puede pagar una factura.
Cobrar de menos, dejar de cobrar algunas facturas u ofrecer tratamiento gratis cuando no está
justificado (p.ej., por necesidad económica del paciente) transmite un mensaje ambiguo a los pa-
cientes (“¿por qué hace esto el terapeuta?, ¿esperará algo a cambio?”), dificulta que estos pueda
expresar su insatisfacción o disgusto al terapeuta y/o hace que se sientan culpables por ello.
OTRAS CUESTIONES
Mantener al día las historias clínicas actualizadas es una obligación ética. Sin embargo,
como estas historias pueden ser solicitadas por un tribunal, conviene no anotar nada que pueda ser
problemático para uno mismo o para el cliente en ellas. Pueden mantenerse informes separados
para uso personal que se guardan aparte y no forman parte de la historia clínica oficial. Por otra
parte, conviene tener en cuenta que, de cara a un posible proceso judicial, un procedimiento o
intervención no registrado en la historia clínica es probable que sea considerado como no llevado
a cabo. Por lo tanto, conviene que el terapeuta refleje qué acciones realiza con el cliente tanto a
nivel de evaluación como de tratamiento.
Si un paciente que está siendo tratado por otro profesional solicita ayuda simultánea a
un psicólogo, este debe decidir si acepta o no el caso. Si puede haber interferencias entre ambos
tipos de tratamiento, debe comunicárselo al paciente para que elija el profesional que desee; por
tanto, se negará a simultanear los dos tipos de tratamiento.
Finalmente, conviene señalar diversas prácticas que se consideran no éticas, aparte de

otras ya mencionadas anteriormente (Colegio Oficial de Psicólogos de España, 2004; del Río,
2005):
- Utilizar sistemas de grabación de audio y/o vídeo sin pedir autorización al cliente.
- Aprovecharse de la situación de poder para conseguir ventajas económicas.
- Restringir la libertad del paciente de abandonar el tratamiento y acudir a otro profesional.
Ética y ley - 15
- Desacreditar a otros colegas o profesionales que trabajan con los mismos o diferentes
métodos. Es preciso hablar con respeto de las escuelas y tipos de intervención que gozan
de credibilidad científica y profesional.
- Inmiscuirse en las intervenciones iniciadas por otros psicólogos.
- Monopolizar un área de trabajo.

- Derivar pacientes de una institución pública en la que se trabaja hacia la propia práctica
privada.
- Percibir remuneración por derivar clientes a otros profesionales.
- Avalar con el nombre, firma o título propio la práctica profesional de personas no titula-
das o la realización de actividades vanas o engañosas.
- Emplear la identificación profesional para promocionar productos o servicios.
- Basar la publicidad en los casos exitosos sin considerar aquellos en que se han obtenido
peores resultados.
- Utilizar instrumentos y técnicas que no se hallen suficientemente contrastados, dentro de

los límites del conocimiento científico vigente. El código de la APA (2002) dedica un ca-
pítulo entero a los aspectos éticos relacionados con la evaluación psicológica. Este capí-
tulo y otras cuestiones pueden consultarse en del Río (2005, cap. 10).
- No hacer al paciente una devolución apropiada de los resultados de la evaluación. La Ley

41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Dere-
chos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (BOE de
15-11-2002) obliga a que la información que se transmita “sea verdadera y se comunique
al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades con el objeto de ayudar-
le a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad”.
- Entregar directamente al paciente informes automatizados de evaluación. El psicólogo

debe completar, contextualizar y explicar los resultados al cliente.
- Crear falsas expectativas que no puedan ser satisfechas profesionalmente.

- Realizar informes psicológicos imprecisos, poco rigurosos, sesgados o ininteligibles para
su destinatario. Es preciso mencionar las pruebas utilizadas, especificar el alcance y limi-
taciones del informe y expresar el grado de confianza que merecen las conclusiones for-
muladas.
- Existe una gran división de opiniones sobre lo ético que resulta dar consejos personales
en revistas, radio y televisión; esto es especialmente problemático cuando se presenta in-
formación de manera claramente sesgada.
ASPECTOS ÉTICOS EN LA TERAPIA VÍA INTERNET

La provisión de servicios psicológicos a través de internet debe seguir los mismos princi-
pios éticos que la práctica presencial. Sin embargo, hay también unas directrices específicas seña-
ladas por el Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya (2001), la European Federation of Psycho-
logists Associations (EFPA, 2001) y la American Psychological Association (APA, 2002) que
deben tenerse en cuenta (Colegio Oficial de Psicólogos de España, 2004; del Río, 2005):
- El psicólogo que proporciona terapia por internet debe de tener las habilidades necesarias
para comunicarse eficazmente por este medio. Además no puede aplicar una técnica que
no ha sido probada científicamente o aprobada por profesionales entendidos en el tema.
Ética y ley - 16
- El psicólogo o psicólogos deben identificarse, especificar una ubicación física (dirección

y país) e indicar su titulación, experiencia y pertenencia al colegio de psicólogos.
- Hay que especificar si se ofrecen servicios en tiempo real o por correo electrónico.
- Por lo general, debe pedirse una clara identificación del usuario. En algunas circunstan-
cias puede ser apropiado el anonimato del usuario, pero entonces el psicólogo ha de tener
un cuidado extraordinario y reconocer las dificultades existentes para determinar la vul-
nerabilidad y estatus legal del usuario (p.ej., un niño).
- En el caso de clientes no competentes para tomar decisiones o que estén incapacitados

legalmente o de menores no incapaces ni incapacitados, se requiere el permiso de los tu-
tores.
- El psicólogo debe obtener el consentimiento informado de la persona tras proporcionar

información sobre los servicios que ofrece, las tarifas y los límites de la confidencialidad.
- Debe haber una seguridad máxima en la transmisión y conservación de la información

para impedir que personas no autorizadas puedan acceder a la misma. Es obligatorio uti-
lizar servicios encriptados.
TABLAS
Ética y ley - 17
Tabla 1. Hoja de información para los clientes.
Información que usted tiene derecho a conocer
Cuando usted viene a terapia, espera recibir un servicio e incluso puede pagar por él. Por lo tanto,
necesita estar informado para poder tomar una buena decisión. A continuación se presentan algunas
preguntas que quizá quiera hacer. Hemos hablado ya de algunas de ellas, pero usted tiene derecho a
preguntarme sobre cualquiera de las mismas si lo desea. Si no comprende mis respuestas, pregúnteme
de nuevo.
Terapia
- ¿Cómo funciona su tipo de terapia?
- ¿Cuáles son los posibles riesgos?
- ¿Qué porcentaje de clientes mejora? ¿Cuánto y en qué sentido?
- ¿Qué porcentaje de clientes empeora?
- ¿Qué porcentaje de clientes mejora con otros tratamientos alternativos?
- ¿Cuánto tiempo dura la terapia?
- ¿Qué debo hacer si veo que la terapia no funciona?
- ¿Tendré que realizar alguna prueba? ¿De qué tipo?
Tratamientos alternativos
- ¿Qué otros tipos de terapia o ayuda (p.ej., grupos de apoyo) existen?
- ¿En qué medida funcionan?
- ¿Cuáles son los riesgos de estas alternativas?
Sesiones
- ¿Cuál es la frecuencia de las sesiones?
- ¿Cuánto duran?
- ¿Cómo puedo ponerme en contacto con usted en caso de emergencia?
- Si usted no está disponible, ¿con quién puedo hablar?
- ¿Qué ocurre si me pongo enfermo?
Confidencialidad
- ¿Quién tiene acceso a sus registros?
- ¿Bajo qué condiciones puede usted contar a otras personas las cosas que discutimos? (Amena-
zas de suicidio, homicidio o daños graves a otras personas, abuso o maltrato infantil, ciertos ca-
sos judiciales, supervisores.)
- ¿Tienen acceso a la información otros miembros de mi familia o del grupo de terapia?
Dinero
- ¿Cuánto cuesta cada sesión?
- ¿Cómo hay que pagar, por sesión, al mes?
- ¿Debo pagar por las sesiones a las que no asisto?
- ¿Debo pagar por las sesiones por teléfono? ¿Aunque sean cortas?
- Si pierdo mi fuente de ingresos, ¿podré seguir con las sesiones pagando menos?
General
- ¿Cuál es su formación y experiencia? ¿Está usted colegiado? ¿Está bajo supervisión?
- Si surge algo en la terapia que no podemos resolver, ¿con quién puedo hablar? (supervisor, Co-
legio de Psicólogos)
Previamente hemos tratado muchas de estas cuestiones. Estaré contento de poder explicárselas y de
responder a otras preguntas que pueda tener. Esto le ayudará a tomar una buena decisión. Guárdese
esta hoja y léala detalladamente en casa. Volveremos sobre ella cuando sea necesario.
Nota. Adaptado de Kleinke (1994/1995, págs. 187-188).
Ética y ley - 18
REFERENCIAS
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deontología para psicólogos (pp. 80-98). Reimpreso de Información Psicológica, 77, 49-63.
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Colegio Oficial de Psicólogo de España (2004). Ética y deontología para psicólogos. Madrid: Autor.
del Río, C. (2005). Guía de ética profesional en psicología clínica. Madrid: Pirámide.
Escudero, C., Ibáñez, M.L., Larraz, G., Pascual, P., Penedo, C. y de la Viña, P. (2003). Competencias legales de los psicólo-
gos clínicos. Revista de la Asociación española de Neuropsiquiatría, 22, 153-168.
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França-Tarragó, O. (2001). Ética para psicólogos (3ª ed.). Bilbao: Desclée de Brouwer.
Pope, K.S. (1991). Ethical and legal issues in clinical practice. En M. Hersen, A.E. Kazdin y A. Bellack (Eds.), The clinical
psychology handbook (2ª ed., pp. 115-127). Nueva York: Pergamon.
Ética y ley - 19
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS SOBRE CONFIDENCIALIDAD
Pregunta 1. La respuesta es “NO” porque el consumo de drogas de la joven no es lo suficien-

temente grave como para justificar la violación de la confidencialidad. Otra cosa
sería si la chica hubiera desarrollado una dependencia de la heroína o estuviera
próxima a ello.
Pregunta 2. La respuesta es “SÍ” ya que hay un grave riesgo para la vida de otra persona. La
respuesta sería negativa si el cliente usara preservativo o no mantuviera relacio-
nes sexuales de riesgo.
Pregunta 3. La respuesta es “SÍ” porque, en beneficio del niño, la ley obliga a informar a las auto-
ridades competentes de los maltratos físicos y abusos sexuales en la infancia. Un
cuadro muy distinto sería si el padre perdió el control en una ocasión determinada ha-
ce 2 años y le dio una paliza a su hijo.
Pregunta 4. La respuesta es “NO” porque, a pesar del engaño a la pareja, esto no justifica
romper la confidencialidad. No hay un riesgo grave para el cliente o su pareja.
Pregunta 5. La respuesta es “SÍ” ya que hay un grave riesgo para la vida del propio cliente.
La respuesta sería negativa si la cliente tuviera simplemente pensamientos fre-
cuentes de suicidio que estuviera dispuesta a trabajar.
Ética y ley - 20
1
Como afirma textualmente la Ley sobre los Derechos de Información Concerniente a la Salud
y Autonomía del Paciente y la Documentación Clínica del Parlamento de Cataluña (Butlletí Ofi-
cial del Parlament de Catalunya de 28 de diciembre de 2000), el derecho del cliente “no puede ser
en perjuicio ni del derecho de terceros a la confidencialidad de los datos de estos que figuren en
la historia ni del derecho de los profesionales que han intervenido en la elaboración de la docu-
mentación; estos últimos pueden invocar la reserva de sus observaciones, apreciaciones o anota-
ciones subjetivas”.

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IPCS - 1

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA................... 2

ÁREAS DE APLICACIÓN ........................................................................................................... 42

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN

La psicología clínica y de la salud ha sido definida como aquella especialización de la psico-

La terapia psicológica (psicoterapia) es una parte de la psicología clínica y de la salud. Berns-

2. El otro participante es un cliente que experimenta algún problema en su ajuste emocio-

5. Independientemente de las inclinaciones teóricas, la mayoría de los terapeutas em-

basada en una teoría científica de la personalidad, de sus trastornos y de la modificación de

ACTIVIDADES DE LOS PSICÓLOGOS CLÍNICOS

En el proceso de evaluación, el psicólogo clínico trata de identificar, especificar y cuantifi-

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN

En esta actividad, el psicólogo ayuda a otras personas a comprender sus problemas, a

mento de conductas agresivas incipientes, a una institución de ancianos a cambiar su funciona-

Se suele distinguir entre: a) Prevención primaria: intervención dirigida a evitar la aparición

Se ha criticado la anterior clasificación de tipos de prevención y se ha dicho que sólo debería

Existen diversos tipos de intervención: psicoanálisis, terapia psicodinámica, terapia de con-

Lugares de intervención. La intervención puede llevarse a cabo en centros de salud mental,

La intervención puede aplicarse en régimen ambulatorio o de internado y ser conducida

La intervención puede ser aplicada presencialmente o a través de medios como el teléfono,

La intervención no presencial por sí sola es útil cuando el cliente: a) tiene dificultades

La intervención no presencial también tiene desventajas: a) se pierde parcial o totalmente

el número de personas que no aceptan o abandonan el tratamiento. Finalmente, no parecen fun-

Algunos psicólogos clínicos se dedican a la investigación clínica. Las formulaciones teóri-

Aunque algunos psicólogos siguen basándose únicamente en estudios de casos y en impresio-

Ejemplos de investigaciones importantes pueden ser la construcción y validación de prue-

La enseñanza no se limita a estudiantes de psicología, sino que incluye a psicólogos en

Un tipo especial de enseñanza es la formación de futuros psicólogos clínicos y la supervi-

Se refiere a la ayuda y aconsejamiento que el psicólogo puede ofrecer a organizaciones de

El asesoramiento puede ser de distintos tipos. El psicólogo puede tratar directamente o

El trabajo de asesoramiento o consultoría no es fácil porque el psicólogo es visto por el resto

Se refiere a la dirección y gestión de un organismo o institución e incluye funciones como

Como ejemplos de puestos directivos, un psicólogo puede ser director de un departamento

INTERVENCIÓN EN PAREJA O FAMILIA

Posibles ventajas de los grupos:

f) Posibilidad de ayuda mutua dentro y fuera de las sesiones, g) facilitación de la inde-

k) Aprendizaje de nuevas reglas básicas de la vida (esta es a veces injusta, no es posible

Posibles inconvenientes de los grupos:

f) Pérdida de la flexibilidad necesaria para solucionar problemas individuales (en estos

El tratamiento grupal no es adecuado para pacientes prolijos, agresivos, paranoides,

Un modelo permite organizar la información adquirida, facilita la comunicación con otros

Existen distintos tipos de orientaciones terapéuticas. A continuación se presentará el mode-

MODELO MÉDICO U ORGÁNICO

La conducta anormal se considera el resultado de alteraciones biológicas heredadas o

En medicina se distinguen tres tipos de trastornos o enfermedades:

- Sistémico. Causado por la alteración de un órgano o sistema de órganos. Ejemplos serían

Sus principios básicos son:

- La conducta humana depende de la interacción de la persona con su medio, inclu-

- Se enfatiza la prevención secundaria y primaria, especialmente esta última. La pre-

Ejemplos de prevención primaria: trabajar con hijos de esquizofrénicos y sus familias

- Hay un énfasis sobre la intervención en situaciones de crisis (enfermedades graves,

prevención, especialmente la primaria. d) Riesgo de descuidar el ofrecimiento de tratamiento

Estos modelos comparten varios supuestos básicos:

- Determinismo. El comportamiento humano está determinado y depende fundamental-

# Según Freud, el conflicto surge de la disputa entre la necesidad de satisfacer los

- Importancia de la historia de desarrollo. Se enfatiza que el comportamiento humano

conflictos surgidos determinan el funcionamiento de la persona en etapas posteriores de

- Determinismo múltiple. La ocurrencia de una acción o pensamiento depende de la in-

- Énfasis en los procesos inconscientes. Muchos de los determinantes del comportamien-