Proceso Asistencial Integrado TRS

PROCESO ASISTENCIAL INTEGR
Proceso Asistencial Integrado
CONSEJERÍA DE SALUD ciudadanía
Tratamiento sustitutivo
de la enfermedad renal
crónica avanzada:
diálisis y trasplante renal
SSPA Ciudadanía
Ciudadanía
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRA
Asistencia sanitaria PAI
Procesos Asistenciale
calidad
Profesionales Atención sanitaria
Profesionales
Proceso Asistencial Integrado PAI
Atención sanitaria
Organización
Ciudadanía
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO PROCESOS ASISTENCIALES
Tratamiento sustitutivo
de la enfermedad renal
crónica avanzada:
diálisis y trasplante renal
TRATAMIENTO sustitutivo de la enfermedad renal
crónica avanzada [Recurso electrónico] : diálisis y
trasplante renal : proceso asistencial integrado /
autores-as, Pérez Valdivia, Miguel Ángel ... [et al.]. --
2ª ed. -- [Sevilla] : Consejería de Salud, 2015
Texto electrónico (pdf), 83 p.
1. Insuficiencia renal crónica-Terapia 2. Diálisis
renal 3. Trasplante de riñón 4. Calidad de la atención
de salud 5. Guía de práctica clínica 6. Andalucía
I. Pérez Valdivia, Miguel Ángel II. Andalucía.
Consejería de Salud
WJ 368
WJ 378
Esta obra está bajo una licencia Creative Commons

Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional License
1ª Edición 2005
2ª Edición 2015
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA AVANZADA: DIÁLISIS Y TRASPLANTE RENAL
Edita: Junta de Andalucía. Consejería de Salud.
Maquetación: Kastaluna
Autoría
Autores/as: Pérez Valdivia, Miguel Ángel

Médico. Especialista en Nefrología. Unidad de Gestión Clínica Intercentros de Uro-
Nefrología. Hospital Virgen del Rocío- Hospital Virgen Macarena. Sevilla.
Díaz Aunión, María Concepción

Médica. Especialista en Cirugía. Coordinación Autonómica de Trasplante. Servicio
Andaluz de Salud. Sevilla.
Alonso Gil, Manuel

Médico. Especialista en Nefrología. Coordinador Autonómico del Programa de
Donación y Trasplantes de Órganos y Tejidos del Servicio Andaluz de Salud. Sevilla.
Barrera Becerra, Concepción

Enfermera. Apoyo metodológico. Dirección General de Investigación y Gestión del
Conocimiento. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla.
Del Pino y Pino, María Dolores

Médica. Especialista en Nefrología. Unidad de Gestión Clínica de Nefrología.
Hospital Torrecárdenas. Almería.
Frutos Sanz, Miguel Ángel

Médico. Especialista en Nefrología. Unidad de Gestión Clínica Intercentros de
Nefrología. Hospital Regional Universitario de Málaga- Hospital Virgen de la
Victoria. Málaga.
García Álvarez, Teresa María

Médica. Especialista en Nefrología. Unidad de Gestión Clínica Intercentros de
Nefrología. Hospital Puerta del Mar- Hospital de Puerto Real y A. G. S. Campo de
Gibraltar. Cádiz.
García del Moral Garrido, Raimundo

Médico. Especialista en Anatomía Patológica. Director de la Unidad de Gestión
Clínica Provincial de Anatomía Patológica de Granada.
García Marcos, Sergio Antonio

Médico. Especialista en Nefrología. Agencia Pública Empresarial Sanitaria de
Poniente. Almería.
autoría 3
Gasch Illescas, Antonia
Médica. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Unidad de Gestión
Clínica Intercentros de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina
Preventiva. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.
Gil Cunquero, Jose Manuel

Médico. Especialista en Nefrología. Unidad de Gestión Clínica de Nefrología.
Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén.
Gil Sacaluga, Luis

Uro-Nefrología. Hospital Virgen del Rocío- Hospital Virgen Macarena Sevilla.
González Carmelo, Isabel

Complejo Hospitalario Universitario de Huelva. Huelva.
Huet Ruiz-Matas, Jesús

Enfermero. Coordinación Autonómica de Trasplante. Servicio Andaluz de Salud.
Sevilla.
Ila García, Andrés

Enfermero. Unidad de Gestión Clínica de Nefrología. Complejo Hospitalario de
Jaén. Jaén.
Jiménez Jiménez, Sagrario

Enfermera. Unidad de Gestión Clínica de Nefrología. Complejo Hospitalario de
Jaén, Jaén.
López Andreu, María

Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Milán Martín, José Antonio

Médico. Especialista en Nefrología. Unidad de Gestión Clínica de Nefrología.
Hospital Virgen Macarena. Sevilla.
Muelas Ortega, Francisca

Enfermera. Unidad de Gestión Clínica de Nefrología. Complejo Hospitalario de
Jaén, Jaén.
Osman García, Ignacio

Médico. Especialista en Urología. Unidad de Gestión Clínica Intercentros de Uro-
Nefrología. Hospital Virgen del Rocío- Hospital Virgen Macarena. Sevilla.
4 PAI Tratamiento Sustitutivo de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada: Diálisis y Trasplante Renal
Pérez Villares, José Miguel
Médico. Especialista en Cuidados Intensivos. Unidad de Gestión Clínica de
Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
Quirós Ganga, Pedro

Nefrología. Hospital Puerta del Mar- Hospital de Puerto Real y A. G. S. Campo
de Gibraltar. Cádiz.
Ras Luna, Javier

Médico. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Técnico Asesor.
Dirección General de Investigación y Gestión del Conocimiento. Consejería de
Salud. Junta de Andalucía. Sevilla.
Remón Rodríguez, César

Médico. Especialista en Nefrología. Director Unidad de Gestión Clínica
Intercentros de Nefrología. Hospital Puerta del Mar- Hospital de Puerto Real y
A. G. S. Campo de Gibraltar. Cádiz.
Ruiz Fuentes, Carmen

Médica. Especialista en Nefrología. Unidad de Gestión Clínica Intercentros de
Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario de Granada (Hospital Virgen
de las Nieves-Hospital de San Cecilio). Granada.
Ruiz Villen, Concepción

Médica. Especialista en Anestesiología. Unidad de Gestión Clínica de
Anestesia. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Declaración Todos/as los/as autores/as han realizado una declaración de intereses, que
de intereses: constan en el Servicio de Calidad y Procesos.
Revisión externa: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA)

Servicio Andaluz de Salud (SAS)
Sociedades científicas: De las sociedades consultadas, se ha recibido revisión
externa del documento de:
- Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria. Andalucía
(SEMERGEN).
- Asociación Andaluza de Urología (AAU).
autoría 5
Presentación
L a Gestión por Procesos es una de las estrategias puestas en marcha, en la sanidad

pública andaluza en el año 2000, a partir del I Plan de Calidad.
El Proceso Asistencial Integrado (PAI) se ha reafirmado, en estos años, como una herra-
mienta de mejora continua y ha contribuido a ordenar los diferentes flujos de trabajo,
a integrar el conocimiento actualizado y a mejorar los resultados en salud, gracias a la
importante implicación de los profesionales y a su capacidad para introducir la idea de
mejora continua de la calidad, teniendo presente las expectativas de las personas.
En estos años, también se ha tratado de ir depurando la descripción del PAI, incorpo-

rando en las actividades, las características de calidad relacionadas con las estrategias
y derechos que se han ido consolidando en el Sistema Sanitario Público de Andalucía,
como la efectividad clínica, la seguridad del paciente, la información, el uso adecua-
do de medicamentos, la metodología enfermera basada en NOC (Nursing Outcomes
Classification), intentando disminuir la variabilidad no explicada de las actuaciones en
salud.
Cada una de las publicaciones que se presentan, nuevas o actualizadas, surgen de una
priorización, del análisis de cómo se están realizando las cosas, de la revisión del co-
nocimiento disponible a partir de una búsqueda estructurada y creando una propuesta
razonable y coherente, que tendemos a simplificar con el objetivo de que recoja las
recomendaciones clave, que realmente contribuyan a mejorar los resultados en salud.
Mi agradecimiento a todos los profesionales, porque están contribuyendo a la excelen-

cia mediante una atención sanitaria de calidad.
María Isabel Baena Parejo

Directora General de Investigación
y Gestión del Conocimiento
presentación 7
Índice
Recomendaciones Clave / 11
Introducción / 13
Definición / 15
Descripción general / 17
Componentes: Profesionales, actividades,

características de calidad / 19
Competencias específicas del equipo de profesionales / 59
Representación gráfica: Representación Global / 61
Indicadores / 63
Anexos / 67
Acrónimos / 75
Bibliografía / 77
índice 9
Recomendaciones clave
Estas recomendaciones clave responden a las características de calidad que, según el

grupo elaborador, aportan más valor al resultado final. Su grado de recomendación res-
ponde al asignado por el grupo siguiendo la metodología establecida en el subapartado
“Aspectos metodológicos” de la Introducción.
Recomendaciones Grado
Se entregará y explicará la “herramienta de ayuda a la toma de decisiones en la
AG18
enfermedad renal crónica”.
Se iniciará tratamiento con AEE -una vez excluidas otras causas de anemia-, en pa-
cientes con ERC 4-5 (no en diálisis) cuando las concentraciones de Hb sean inferio- AG15
res a 10 g/dl.
En pacientes con ERC en diálisis se utilizará AEE (una vez excluidas otras causas
de anemia) para evitar que las concentraciones de Hb caigan por debajo de 9 g/dl
AG15
comenzando el tratamiento con cifras de Hb entre 9-10 g/dl y como norma general
no se sobrepasarán los 11,5 g/dl.
La realización del acceso vascular se llevará a cabo cuando la tasa de filtración glo-
AG32,38
merular sea < 20 ml/min y esté en progresión.
La fístula arterio-venosa (FAV) nativa debe realizarse al menos 6 meses antes de co-
AG
menzar la hemodiálisis para asegurar su función en el momento que sea necesario.
Se recomienda una dosis mínima de diálisis de 1,2 unidades de Kt/V según el mo-
delo monocompartimental de distribución de urea (spot/V) corregido para ultrafil-
tración. Esta cifra suele ser equivalente a una URR de un 65% y a un eKt/V de 1,0.
AG2
Para garantizar este objetivo se recomienda que la dosis prescrita sea al menos de
1,4 (URR~70%n y eKt/V~1,2 en pacientes estables con esquemas de tres sesiones
semanales.
Se deberán mantener los niveles bioquímicos recomendados:
• Calcio 8,4-9,5 mg/dl (tolerancia hasta 10 mg/dl)
AG17
• Fósforo 2,5-4,5 mg/dl
• PTH intacta (segunda generación) mantener en 150-300 pg/ml
Tener en cuenta que la dosis de diálisis adecuada, complementaria del aclara-

miento renal residual, debe asegurar un Kt/V urea total semanal mínimo de 1,7, un
óptimo igual o mayor de 1,8 tanto para DCPA como para DPA, y un aclaramiento C30,31
peritoneal de creatinina de al menos 50 L/sem/1.73 m2 en DCPA y hasta 45 L/
sem/1.73 m2 para los transportadores bajos en DPA.
recomendaciones clave 11
Recomendaciones Grado
Se determinarán anticuerpos anti HLA en suero cada 3 meses en los pacientes
AG
incluidos en lista de espera .
Se incluirán dentro del Programa de pacientes hiperinmunizados de Andalucía
AG74,78
los/las pacientes con anticuerpos anti-HLA superior al 95%.
Se retirará el catéter peritoneal en un plazo de 6 a 8 semanas después del tras-
AG
plante con éxito.
Introducción
E n la nueva edición del PAI, además de proceder a la actualización de todo el con-

tenido científico de diálisis y trasplante renal, se ha renovado la descripción de los
componentes, profesionales, actividades y características de calidad de cada fase de
desarrollo del proceso asistencial, incorporando elementos de seguridad e información
a el/la paciente. Se han revisado los indicadores de calidad en función de su interés
clínico y la capacidad para ser objetivados y a medida que los grupos profesionales las
identifiquen se establecerán aquellas competencias que deben estar presentes para la
implantación del proceso.
Los conceptos vertidos en este documento son fruto de la experiencia y están funda-
mentados en la evidencia científica actual disponible, definiéndose las distintas carac-
terísticas de calidad de acuerdo con dicha evidencia y, por consenso cuando ésta no
exista. No obstante, es necesario recordar que, debido al rápido cambio que se produce
en todos los campos de la medicina, y por consiguiente también en el ámbito de los
trasplantes, se deberá proceder a la siguiente actualización de las recomendaciones
expuestas en este trabajo en los próximos años.
Aspectos metodológicos
KDIGO1. Guía de Práctica Clínica para la Evaluación y Manejo de la Enfermedad Renal

Crónica
Implicaciones
Grado
Pacientes Clínicos Políticos
Nivel 1 La mayor parte de La mayoría de los/ La recomendación
“Recomendamos” los/las pacientes en las pacientes de- debe ser evaluada
esta situación querría ben recibir la ac- para el desarrollo
la acción recomenda- ción recomenda- de una política o
da y sólo una propor- da. una medida de ren-
ción pequeña no. dimiento.
Nivel 2 La mayoría de las Diferentes opcio- Es posible que la
“Sugerimos” personas en su si- nes serán apropia- recomendación ne-
tuación querría la das para diversos cesite un debate y
aplicación de la reco- pacientes y necesi- participación de los
mendación, pero no tan ayuda para lle- interesados antes
muchos. gar a una decisión de ponerla en mar-
según sus valores y cha.
preferencias.
introducción 13
Grado de Calidad de la
Significado
recomendación evidencia
Estamos seguros que el verdadero efecto se en-
A Alta
cuentra cerca de la estimación del efecto.
El verdadero efecto es probable que este cerca de
B Moderada la estimación del efecto, pero existe una posibili-
dad diferente.
El verdadero efecto puede ser sustancialmente
C Baja
diferente de la estimación del efecto.
La estimación del efecto es muy incierta, a me-
D Muy baja
nudo estará lejos de la verdad.
Guía SEN para el manejo de la Enfermedad Renal Crónica avanzada y pre-diálisis2
Categoría de evidencia
Ensayos clínicos controlados, meta-análisis o revisiones sistemáticas bien
I
diseñados.
Estudios controlados no aleatorizados, bien diseñados (cohortes, casos y
II
controles).
III Estudios no controlados o consenso.
Fuerza de la recomendación
A Basadas directamente en evidencias de Categoría I.
Basadas directamente en evidencias de Categoría II, o extrapoladas a partir
B
de evidencia de Categoría I.
Basadas directamente en evidencias de Categoría III, o extrapoladas a
C
partir de evidencia de Categoría I o II.
Las siglas AG (Acuerdo de Grupo) corresponden a las recomendaciones propuestas por

el grupo elaborador del PAI, en ausencia de recomendaciones graduadas en dichas guías.
Definición
Definición funcional:
Conjunto de actividades secuenciales dirigidas a la evaluación, tratamiento, cuidado, y
seguimiento de el/la paciente afecto de enfermedad renal crónica avanzada por la que
es valorado e incluido, si procede, en diálisis, lista de espera para recibir un trasplante
renal de donante cadáver y/o trasplante renal de donante vivo, con el objetivo de au-
mentar la supervivencia y mantener su calidad de vida.
Límite de entrada:
Pacientes con diagnostico de enfermedad renal crónica avanzada candidatos a trata-

miento renal sustitutivo. Se incluyen los/las pacientes con un filtrado glomerular estima-
do menor o igual a 30 ml/min mantenido durante al menos 3 meses.
Límite final:
• Contraindicación para tratamiento renal sustitutivo.
• Rechazo de el/la paciente al tratamiento (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante).
Límites marginales:
• Trasplante en la edad pediátrica.
• Trasplante combinado.
• Diálisis en la edad pediátrica.
• Técnicas especiales de diálisis.
definición 15
Descripción
general
L a descripción general del PAI se ha realizado siguiendo el recorrido de el/la paciente

representando gráficamente: los profesionales que desarrollan la actividad (QUIÉN),
el ámbito de actuación (DÓNDE), la actividad o el servicio que se realiza (QUÉ), sus
características de calidad (CÓMO), y la secuencia lógica de su realización (CUÁNDO),
reflejándose en la Hoja de Ruta del paciente.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PAI: Trat. sustitutivo de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada: Diálisis y TR:
RECORRIDO DEL PACIENTE
PACIENTE con diagnóstico de enfermedad renal

QUIÉN crónica avanzada candidato a tratamiento renal sustitutivo
Valoración del caso

Información
Solicitud de estudios
complementarios
Iniciar seguimiento Valoración de resultados
(complicaciones Propuesta plan
ERCA) terapéutico
Nefrología, Enfermería, Cirugía General y Vascular, Anestesia, Urología
Información
Valoración de
resultados
ERCA
Seguimiento
Informacíón
Hemodiálisis
Decisión Diálisis Realización Según evolución del paciente
SI pruebas ERCA puede pasar de una
Realización pruebas compartida peritoneal
Trasplante renal complementarias modalidad de TRS a otra
complementarias
Profesionales de AH/AP
Laboratorios Clínicos
Decisión
Radiodiagnóstico
compartida
NO Remisión
Informe a MF
Cirugía
Salida del Hemodiálisis
vascular
Proceso
si precisa
Cirugía / Diálisis
Nefrólogía Anestesia peritoneal
Trasplante
renal
Urología
CUANDO
descripción general 17
Componentes
Profesionales, actividades, características de calidad

El procedimiento seguido para el desarrollo de los componentes del PAI se basa en la
definición de QUIÉN-DÓNDE-QUÉ-CÓMO-CUÁNDO.
Para las distintas fases que se derivan del recorrido del paciente, se han identificado
los/as profesionales que intervienen, las actividades que deben realizarse, y las princi-
pales características de calidad que han de tener estas actividades.
Se trata, de incorporar principalmente aquellas características que aportan valor, que
son “puntos críticos de buena práctica”, considerando e integrando los elementos y
dimensiones oportunas de la calidad:
• La efectividad clínica: Las recomendaciones basadas en guías de práctica clínica
se acompañan del nivel de evidencia y/o grado de recomendación referenciado en
dichas guías. Las recomendaciones del grupo de trabajo del PAI se identifican me-
diante las siglas AG (acuerdo de grupo), pudiendo ir acompañadas de referencias
bibliográficas que las apoyen.
• La seguridad del paciente:
- Se identifica con el triángulo Δ las buenas prácticas de la Estrategia de Seguridad
del Paciente de Andalucía3,4 y/o la Organización Mundial de la Salud (OMS)5.
- Se identifica, además con , la buena práctica relacionada con la higiene de manos.
• La información 6,7 y toma de decisiones:
- Se identifica con tanto el momento como el contenido mínimo que debe recibir
el/la paciente, familia y/o representante legal.
- Se identificarán con las buenas prácticas recomendadas en la Estrategia de
8
Bioética de Andalucía , Mapa de Competencias y Buenas Prácticas Profesionales
en Bioética9 y otros documentos de la Estrategia de Bioética:
> Uso de formulario de consentimiento informado escrito del Catálogo de Formu-
larios del SSPA10.
> Proceso de planificación anticipada de decisiones11.
> Consulta al Registro de Voluntades Vitales Anticipadas12.
• El uso adecuado de medicamentos: Se identifican con los mismos criterios que los
especificados en la efectividad clínica.
componentes 19
No siempre las guías de práctica clínica que se utilizan como base en la elaboración
de los PAI incluyen un análisis de evaluación económica que compare distintas opcio-
nes (coste-efectividad, coste-beneficio o coste-utilidad). Por este motivo, es impor-
tante tener en cuenta las recomendaciones actualizadas que existan en el SSPA, tales
como Informes de Posicionamiento Terapéutico, Informes de Evaluación de la Agen-
cia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, Guía Farmacoterapéutica
del SSPA y protocolos locales.
• Los cuidados de enfermería: Se describen principalmente mediante la identificación
de los resultados a conseguir (NOC: Nursing Outcomes Classification)13 y principales
intervenciones (NIC: Nursing Interventions Classification)14.
Las actividades se representan gráficamente mediante tablas diferenciadas:
• Tablas de fondo blanco: actividad desarrollada por el/la profesional sin presencia de
el/la paciente.
• Tablas de fondo gris: actividad desarrollada con presencia de el/la paciente.
Nefrólogo/a y Enfermero/a
Actividades Características de calidad
1º 1.1 El/la paciente con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) debe ser evaluado
EVALUACIÓN por un nefrólogo/a ante la posibilidad de tratamiento renal sustitutivo. Se define
ERCA como la presencia de un filtrado glomerular estimado ≤ 30 ml/min mante-
nido al menos durante 3 meses.
1.2 Se aplicarán medidas para la identificación inequívoca de la persona Δ .
1.3 Se deberá tener en cuenta los siguientes antecedentes (AG):
• Antecedentes familiares de enfermedades renales.
• Alergias.
• Intervenciones quirúrgicas, especialmente abdominales.
• Causas y complicaciones asociadas a la Enfermedad Renal Crónica Avanzada
(ERCA), así como factores reversibles de deterioro de la función renal.
• Enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo vascular.
• Tratamiento farmacológico actual.
• Examen físico incluirá:
- Medidas generales de higiene de manos y uso correcto de guantes Δ .
- Valoración del estado nutricional (peso, talla, índice de masa corporal, medi-
das antropométricas).
- Presión Arterial (PA) en ambos brazos.
- Existencia de pulsos en las cuatro extremidades.
- Búsqueda de soplos carotídeos, abdominales y femorales.
• Si no están hechas, se realizarán las siguientes pruebas complementarias:
- ECG.
- Rx lateral de abdomen para detección de calcificaciones vasculares.
- Ecografía abdominal.
- Dependiendo de los datos de la historia clínica y exploración física:
> Rx tórax.
> Ecocardiograma.
> Fondo de ojo.
- Determinación en orina:
> Sedimento urinario en caso de no haberse realizado anteriormente.
> Proteinuria de 24 horas o cociente albúmina/creatinina en muestra ais-
lada.
componentes 21
> Recolección de orina de 24 horas para cálculo del aclaramiento de creatini-
na en las situaciones siguientes (AG) 2 :
• Extremos de edad y tamaño corporal.
• Desnutrición severa u obesidad.
• Enfermedades del músculo esquelético.
• Paraplejia o cuadriplejia.
• Dietas vegetarianas o uso de suplementos de creatina.
• Disminución de la masa muscular (ej. amputación, desnutrición o pérdi-
da de la masa muscular).
• Valoración del estado nutricional y respuesta a las dietas.
• Gestación.
• Ante el uso de medicamentos con toxicidad significativa que se excreten
por riñón.
- Determinación en sangre:
> Hemograma.
> En presencia de anemia en analíticas previas, se solicitará:
• Índice de reticulocitos o índice de producción de reticulocitos.
• Estudio de ferrocinética (ferritina y porcentaje de saturación de trans-
ferrina).
• Niveles de ácido fólico y vitamina B12.
• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, proteínas to-
tales, albúmina, ácido úrico, bilirrubina, AST, ALT, GGT, colesterol total,
LDLc y HDLc, triglicéridos, reserva alcalina, HgA1c si diabetes mellitus.
• Marcadores del metabolismo óseo y mineral: iPTH, fosfatasa alcalina,
calcio, fósforo y calcidiol.
• Marcadores virales: VHB, anticuerpos anti-VHC, anti-VIH.
• Deberá facilitarse información al paciente respecto a la Enfermedad Renal Cró-
nica (ERC) con objeto de orientarlo sobre:
- Calidad de vida.
- Irreversibilidad de su enfermedad.
- Libre elección de la terapéutica.
- Indicaciones de inicio de Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS).
- Estilos de vida saludable.
- Individualización de las recomendaciones dietéticas, especialmente en relación
con la ingesta de proteínas, potasio, sal y fósforo.
- Importancia del cumplimiento de la medicación prescrita.
- El adecuado control de la PA, dislipemia y glucemia en caso de diabetes me-
llitus.
- Medicamentos potencialmente nefrotóxicos.
- La importancia de preservar las venas del brazo y antebrazo para un posible
acceso vascular para Hemodiálisis (HD).
• Ajustar dosis de medicamentos evaluando las interacciones Δ .
• Revisar y actualizar el calendario vacunal (AG) 16 (Anexo 1)
1.4 En esta fase los cuidados de enfermería irán encaminados a:

• NOC 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.
• NOC 1004 Estado nutricional.
• NOC 1601 Conducta de cumplimiento.
• NOC 1402 Autocontrol de la ansiedad.
• NOC 2600 Afrontamiento familiar.
• NOC 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento.
• NOC 1806 Conocimiento: recursos sanitarios.
• NOC 1504 Soporte social.
1.5 Se establecerá un plan de tratamiento individualizado (PTI) con objeto de:
• Controlar y tratar las complicaciones asociadas a la ERCA, especialmente la ane-
mia (AG) 15, los desórdenes del metabolismo óseo mineral (AG) 17 y los factores
de riesgo vascular.
• Recomendaciones sobre dieta específica para su proceso y consejos de vida salu-
dable (Anexo 2).
1.6 Se informará a la persona y/o familiar acerca del tratamiento sustitutivo de la

función renal, los procedimientos que deberán realizarse y se entregará y explicará
la “herramienta de ayuda a la toma de decisiones en la enfermedad renal crónica”
(AG) 18, dejando constancia documental en la historia de salud.
Nefrólogo/a
2º 2.1 Se confirmará la existencia de ERCA ante filtrado glomerular/Ccr ≤ 30 ml/min (es-
VALORACIÓN tadios 4 y 5) (AG) 1.
DE
RESULTADOS 2.2 Ante la prescripción de medicación deberá realizarse procedimiento de concilia-
ción de la medicación habitual o esporádica Δ .
2.3 Ante la presencia de anemia (Hemoglobina (Hb) < 13 gr/dl en hombres y Hb < 12
gr/dl en mujeres) se empleará tratamiento con hierro y/o agentes estimulantes de
la eritropoyetina (AEE) (AG) 15 en función de las siguientes recomendaciones:
componentes 23
• Tratamiento con hierro (AG) 15:
- Puede emplearse un ciclo de hierro intravenoso (alternativamente podrá
emplearse hierro oral en pacientes con ERC que no están en diálisis) en los
siguientes casos:
> Pacientes que no hacen tratamiento con AEE:
• Si se desea un incremento en la concentración de Hb sin usar AEE y la
ferritina está < 500 ng/ml e Índice de saturación (IST) < 30%.
> Paciente en tratamiento con AEE:
• Si se desea un incremento de la concentración de Hb o un descenso de
la dosis de AEE y la ferritina está en < 500 ng/ml e IST < 30%.
• Consideraciones sobre el tratamiento con AEE (AG) 15:

- Debe corregirse otras causas de anemia (incluyendo la ferropenia) antes de
emplear AEE.
- En estadios 4-5 (no diálisis) cuando las concentraciones de Hb sean inferiores
a 10 g/dl (AG)15.
- Debe individualizarse la terapia siempre teniendo en cuenta los siguientes
aspectos (AG):
> Necesidad de transfusión.
> Riesgos relacionados con la terapia con AEE.
> Respuesta previa al hierro.
> Presencia de síntomas atribuibles a la anemia.
- En pacientes tratados con AEE los niveles de Hb no deben aumentarse en más
de 1 gr/dl/mes.
- Debe utilizarse con gran precaución en pacientes con neoplasia activa – es-
pecialmente con expectativas de curación –, historia de ictus o antecedentes
de neoplasia resuelta.
- Durante la fase de inicio del tratamiento la Hb debe ser medida al menos
mensualmente.
- El metabolismo del hierro se medirá al menos cada 3 meses en los pacientes
tratados con AEE.
- Como norma general no se sobrepasará los 11,5 g/dl de Hb (AG) 15.
2.4 Para el control del metabolismo óseo mineral se determinará periódicamente

AG) 17:
• Calcio y fósforo:
- Estadio 4: cada 3-6 meses.
- Estadio 5: (no diálisis): cada 1-3 meses.
Deberá intentarse mantener cifras de calcio sérico entre 8,4-9,5 mg/dl (Re-
comendación 2D)1 (tolerancia hasta 10 mg/dl) y fósforo sérico valores entre
2,5-4,5 mg/dl (Recomendación 2C)1.
Puede ser necesaria una mayor frecuencia en pacientes en tratamiento con
derivados de la vitamina D, especialmente en etapas de titulación de dosis.
• Los niveles de iPTH se medirán cada 2 revisiones (mínimo una vez al año (Reco-
mendación 2C)1 o con más frecuencia en función del valor basal y del grado de
progresión de la ERC. En pacientes tratados con vitamina D, especialmente en
la etapa de titulación de dosis, la frecuencia de determinación de iPTH debe ser
mayor.
• Niveles de 25(OH) D (calcidiol) (AG)19,20 cada 6-12 meses. Se recomienda man-
tener niveles superiores a 30 ng/ml. Puede reducirse este periodo en caso de
sospecha de déficit o de niveles tóxicos.
2.5 En pacientes que presentan alteraciones del metabolismo mineral en los estadios
4-5 (no diálisis) se recomienda (AG) 17:
• Evitar el exceso de proteínas y fósforo (restricción proteica de 0,9 g/kg peso/día).
• La corrección de la acidosis metabólica.
• Administrar captores de fósforo teniendo en cuenta las siguientes consideracio-
nes:
- En caso de hipocalcemia se recomienda el uso de captores cálcicos (AG) 17. En
caso de hipercalcemia, calcificaciones vasculares, enfermedad ósea adinámica
o cifras bajas de iPTH deberá evitarse el uso de quelantes cálcicos.
• Debe asegurarse que los niveles de 25(OH) D sean superiores 30ng/ml. Ante cifras
inferiores utilizar calcifediol 16.000 UI con periodicidad quincenal o mensual.
• Si los niveles de iPTH están por encima del valor de referencia se corregirá, si
existiere, la hiperfosfatemia, hipocalcemia y déficit de vitamina D antes de iniciar
tratamiento con metabolitos análogos de vitamina D.
• Se iniciará tratamiento con metabolitos activos y análogos de la vitamina D según
los niveles de iPTH. La dosis inicial recomendada de calcitriol es de 0,25-0.50 μg
cada 24-48 horas y la de alfacalcidiol de 0,25 μg cada 24 horas. La dosis recomen-
dada de paricalcitol en estos estadios es de 1 μg cada 24 horas (o 2 μg cada 48
horas) (Recomendación 2D)1.
• Se planteará paratiroidectomía ante la aparición de hipercalcemia severa y/o sig-
nos y/o síntomas de grave afectación sistémica asociada al hiperparatiroidismo
que no responde o impide el tratamiento médico.
2.6 Se establecerá la periodicidad de las revisiones teniendo en cuenta la severidad de

la enfermedad renal y la situación clínica (AG) 1.
componentes 25
• Si está previsto iniciar tratamiento sustitutivo con diálisis se le gestionará la cita
con la suficiente antelación para la realización de acceso vascular o peritoneal.
• En los candidatos a recibir un trasplante renal se iniciará el estudio para su inclu-
sión en lista de espera de trasplante renal de donante cadáver o donante vivo
anticipado a la diálisis.
• Se remitirán al urólogo los posibles candidatos a trasplante renal.
• En los pacientes que no van a ser incluidos en tratamiento sustitutivo podrán
continuar revisiones en la consulta de ERCA o en la consulta que se establezca
para ello (límite final del proceso).
2.7 Se informará a el/la paciente y/o familiar de los resultados del estudio, el plan
terapéutico previsto, las alternativas posibles, las pruebas a realizar, sus riesgos y
beneficios, facilitándole la toma de decisiones compartidas, dejando constancia
en la historia de salud y entregándole el Formulario de Consentimiento Informa-
do (CI)10 para aquellas intervenciones en que sea preciso.
3º 3.1 Se aplicarán medidas para verificar la identidad inequívoca de la persona Δ .
SEGUIMIENTO
EN CONSULTA 3.2 Se evaluarán los resultados de las nuevas pruebas solicitadas.
3.3 Las revisiones se centrarán en:
• El seguimiento de las complicaciones de la ERCA, especialmente la anemia, hi-
perparatiroidismo secundario, malnutrición (AG) 21 y acidosis AG) 22,23.
• Control y tratamiento de los factores de riesgo comórbidos, especialmente la
HTA, (AG) 24 diabetes , (AG) 25 dislipemia (AG) 26,27, enfermedad cardiovascu-
lar, el abandono del habito tabáquico (PAI Atención a personas fumadoras)28 y
otros hábitos tóxicos.
3.4 Se solicitará (AG):
• Hemograma completo y función renal en cada revisión
• Bioquímica incluyendo perfil hepático y nutricional (cada 3 meses)
• Gasometría venosa en cada revisión
• Orina elemental con cuantificación de cociente albúmina/creatinina o determi-
nación de proteinuria en orina de 24 horas
• Marcadores virales VHB, VHC y VIH (al menos 1 vez al año)
• iPTH cada 2 revisiones (mayor frecuencia si está en tratamiento con vitamina D).
• 25 (OH) (semestral/anual) (AG) 19,20.
3.5 Se establecerá (AG):
• Calendario vacunal según lo descrito en el anexo 1.
• Medidas para el manejo dietético (anexo 2).
• Limitación de la ingesta de sal a menos de 2 gr/día.
• La ingesta no será superior a 0,8 gr/kg de peso.
• La ingesta calórica que no será inferior a 35 Kcal/kg/día.
• La ingesta de potasio que deberá ser de 2-2,7 g/día (restringir más si aclaramiento
< 10 ml/min).
3.6 La indicación de diálisis (AG) 29,30,31 se basará en la estimación del filtrado glo-
merular, en el estado nutricional y la presencia de alguna complicación severa
como:
• Sobrecarga de volumen o edema agudo de pulmón resistente a diuréticos.
• Pericarditis urémica.
• Encefalopatía y neuropatía urémica.
• Síntomas urémicos severos (náuseas y vómitos).
• Diátesis hemorrágica debida a la uremia.
• Hiperpotasemia que no se controla con medidas conservadoras.
• Acidosis metabólica grave.
• Hipertensión arterial acelerada refractaria a tratamiento farmacológico.
• Aclaramiento de creatinina/filtrado glomerular < 15 ml/min y uno o más de los
siguientes:
- Síntomas o signos de uremia.
- Incapacidad para controlar el estado de hidratación o la tensión arterial.
- Deterioro progresivo del estado nutricional.
- Deberá tenerse en cuenta que la mayoría estarán sintomáticos y pueden re-
querir iniciar diálisis con filtrado glomerular en el rango entre 6-9 ml/min/1.73
m2.
- Los/las pacientes de alto riesgo, como diabéticos o aquellos/as cuyo filtrado
glomerular se deteriora más de 5 ml min/año requieren especial vigilancia.
- Los/las pacientes asintomáticos pueden beneficiarse del retraso en el inicio de
la diálisis para facilitar la preparación planificada y creación de acceso perma-
nente para diálisis evitando el uso de accesos transitorios.
3.7 Se valorará conjuntamente con el/la paciente y se indicará la técnica de tratamiento
sustitutivo más adecuada:
Diálisis peritoneal (AG)32
Estará indicada en:
componentes 27
• Pacientes que prefieran realizarse la terapia sustitutiva de manera ambulatoria y
que posean la debida autosuficiencia e independencia.
• Afectación cardiovascular severa: tanto cardiopatía isquémica como insuficiencia
cardiaca de cualquier etiología.
• La imposibilidad o dificultad previsible para la realización/mantenimiento de un
acceso vascular para hemodiálisis.
• Situaciones que contraindiquen la anticoagulación.
Estará contraindicada en:

• La imposibilidad de autocuidados.
• Abdomen no útil para el tratamiento.
• Cuando el aumento de la presión abdominal puede condicionar otras patologías.
Hemodiálisis
Estará indicada en:
• Pacientes que eligen esta técnica como prioritaria.
• Se aconseja especialmente para aquellos pacientes con elevado índice de masa
corporal.
• Posibilidad de tener un acceso vascular, interno, transitorio o permanente, para
diálisis.
• Que tenga alguna contraindicación para diálisis peritoneal.
Trasplante renal
Es la técnica ideal de tratamiento renal sustitutivo siempre que no haya contraindi-
cación para la misma.
Si no hay tratamiento activo posible o ante el rechazo de el/la pa-

ciente
Se reflejará en el informe clínico y en la historia de salud y saldrá del PAI.
3.8 De acuerdo con la decisión compartida se solicitará acceso vascular o peritoneal.
Si la decisión es el trasplante anticipado de donante vivo, se solicitarán las pruebas
complementarias oportunas a el/la paciente y a el/la potencial donante.
3.9 En esta fase los cuidados de enfermería irán dirigidos a:
• NOC 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad
• NOC 1813 Conocimiento: régimen terapéutico
• NOC 1808 Conocimiento: medicación
• NOC 1802 Conocimiento de la dieta
• NOC 1601 Conducta de cumplimiento
• NOC 1004 Estado nutricional
• NOC 1806 Conocimiento: recursos sanitarios
• NOC 1402 Control de la ansiedad
• NOC 1302 Superación de problemas
• NOC 2600 Afrontamiento familiar
• NOC 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento
• NOC 0906 Toma de decisiones
• NOC 1606 Participación: decisiones sobre asistencia sanitaria
• NOC 1705 Orientación sobre la salud
• NIC 4420 Acuerdos con el/la paciente
• NIC 5246 Asesoramiento nutricional
• NIC 5270 Apoyo a la familia, apoyo emocional
• NIC 5230 Aumentar el afrontamiento
• NIC 4470 Ayuda en la modificación de si mismo
• NIC 8180 Consulta por teléfono
• NIC 5614 Enseñanza: dieta prescrita
• NIC 5602 Enseñanza: proceso enfermedad
• NIC 4920 Escucha activa
• NIC 4410 Establecimiento de objetivos comunes
• NIC 6610 Identificación de riesgos
• NIC 4360 Modificación de la conducta
• NIC 8190 Seguimiento telefónico
• NIC 5430 Grupo de apoyo
• NIC 5250 Apoyo en la toma de decisiones
• NIC 4490 Ayuda para dejar de fumar
• NIC 7120 Movilización familiar
3.10 Se informará a el/la paciente y/o familia, dejando constancia en la historia de

salud y se entregará el Formulario de Consentimiento Informado e informe que
refleje la decisión tomada.
3.11 Se solicitará valoración por el Servicio de Anestesia en los casos indicados.
3.12 Se garantizará la transmisión de la información entre los diferentes profesionales,
existiendo un procedimiento estandarizado para la comunicación que asegure la
continuidad asistencial, realizándose procedimiento de conciliación de la medica-
ción Δ .
componentes 29
Cirujano/a General/Vascular, Nefrólogo/a, Radiólogo/a Vascular y Enfermería
4º 4.1 Se aplicarán medidas para la identificación inequívoca de la persona Δ .
REALIZACIÓN
DE ACCESO 4.2 Se llevarán a cabo medidas generales de higiene de manos y uso correcto de guan-
VASCULAR/ tes Δ.
PERITONEAL
• NOC 1814 Conocimiento: procedimientos terapéuticos
• NOC 1921 Preparación antes del procedimiento
• NOC 1404 Control del miedo
• NOC 1605 Control del dolor
• NOC 1105 Integridad del acceso de HD
• NOC 1101 Integridad tisular; piel y membranas mucosas
• NOC 1902 Control del riesgo
• NOC 0703 Estado infeccioso
4.4 Acceso Vascular

• Se indicará la realización y la remisión a Cirugía Vascular cuando la tasa de filtra-
do glomerular sea < 20 ml/min y esté en progresión (AG) 35,41.
• La intervención se realizará en régimen ambulatoria no requiriendo ingreso hos-
pitalario en la mayoría de los casos.
• La fístula arterio-venosa (FAV) nativa debe realizarse al menos 6 meses antes de
comenzar la hemodiálisis (AG).
• La fístula protésica debe ser realizada al menos 3-6 semanas antes del comienzo
de la hemodiálisis (AG).
Fístula arteriovenosa (AG):

• Se intentará realizar en primer lugar una fístula interna autóloga (de elección)
si no existen contraindicaciones. Debe madurar al menos 2 semanas (ideal 3-6
semanas) antes de iniciar la hemodiálisis.
• Si no es posible la realización de una autóloga se realizará fístula con injerto
PTFE.
Catéter venoso central (AG) 35,37:

• Es recomendable el uso de ecografía para su colocación.
• Se evitará la implantación ipsilateral a una fístula AV en maduración, y en lo po-
sible la localización femoral en pacientes candidatos a trasplante renal.
- Catéter venoso central no tunelizado:
> Se utilizará como acceso temporal urgente para hemodiálisis aguda no
programada o para iniciar diálisis mientras madura la FAV.
> El abordaje yugular derecho es de elección, con comprobación radiológi-
ca, sustituyéndolo por catéter tunelizado lo antes posible en caso de pre-
ver no disponer de un acceso vascular interno definitivo en 3-4 semanas.
- Catéter venoso central tunelizado:
> Se indicará en los casos en los que no sea posible el uso a corto plazo
o haya fracasado o exista alguna contraindicación para la realización de
un acceso vascular interno; en espera de inicio de diálisis peritoneal o
realización de un trasplante renal de vivo previstos en un corto periodo de
tiempo, en los casos en los que la esperanza de vida sea inferior a un año
o por deseo expreso del paciente debidamente informado.
> En caso de déficit o ausencia de flujo se estudiarán las posibles causas en
relación al tiempo transcurrido desde su colocación.
> Ante la sospecha de bacteriemia relacionada con el catéter se realizarán
hemocultivos (HC) diferenciados del catéter y de vena periférica antes de
administrar tratamiento antibiótico empírico según protocolo hospitalario
establecido.
> Las indicaciones de retirada en caso de infección son las siguientes:
• Sepsis grave o shock séptico.
• Complicaciones sépticas a distancia.
• Persistencia de la fiebre o de HC positivos 72-96 horas tras haber inicia-
do tratamiento antibiótico según antibiograma.
• Bacteriemia por gérmenes de difícil erradicación.
> Se debe disponer de una unidad de Radiología Vascular de referencia para
el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de los accesos vascula-
res y/o colocación de catéteres tunelizados.
4.5 Acceso peritoneal

La intervención se realizará en quirófano con anestesia local y bajo sedación. Por
norma general se requiere ingreso hospitalario no superior a 24 horas.
4.6 Se informará a el/la paciente y/o familiar del resultado de la intervención y la

situación en un entorno de privacidad y confidencialidad.
componentes 31
HEMODIÁLISIS
5º 5.1 La primera sesión de hemodiálisis se realizará en una unidad de hemodiálisis hos-
INICIO Y pitalaria procediéndose a la identificación inequívoca de la persona Δ , y en ge-
SEGUIMIENTO neral no debería prolongarse más allá de 1,5 – 2 horas (AG).
5.2 En pacientes con serología viral positiva (VHB, VHC y VIH) se instaurarán las me-
didas de aislamiento adecuadas de acuerdo con las Guías sobre enfermedades ví-
ricas en hemodiálisis de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) (AG) 42,43 Δ .
5.3 Se recomienda el uso de membranas con la mayor biocompatibilidad, especial-
mente en pacientes con aceptable expectativa de vida en los que no esté previsto
trasplantar a corto-medio plazo (AG) 44,46.
5.4 Prescripción de dosis de diálisis: Se recomienda una dosis mínima de diálisis de 1,2
unidades de Kt/V según el modelo monocompartimental de distribución de urea
(spot/V) corregido para ultrafiltración (AG).
5.5 En las gráficas de diálisis se recogerá (AG):
• Identificación de el/la paciente y monitor.
• Fecha y hora de inicio/fin de la sesión.
• Alergias e intolerancias.
• Estado serológico frente al VHB, VHC y VIH.
• Características de la diálisis prescrita.
• Balance de fluidos.
• Acceso vascular:
- Tipo de punción
- Tipo y localización del acceso vascular
- Flujo y presiones arteriales y venosas
• Control de constantes.
• Anticoagulación.
• Medicación administrada durante la sesión.
• Determinaciones analíticas y pruebas diagnósticas realizadas y momento de su
ejecución.
• Estado final del dializador y líneas respecto a la coagulación.
• Órdenes médicas firmadas y anotaciones de enfermería.
• Lotes de dializadores, líneas sanguíneas, líquidos de diálisis.
5.6 Se realizarán los controles analíticos de anemia, metabolismo óseo mineral y sero-
logía viral, según establecido en la Guía Clínica de Centros de Hemodiálisis del SEN
y conciertos de diálisis (AG).
5.7 Se solicitarán las siguientes pruebas complementarias:
• Anti PCR al menos con una periodicidad trimestral.
• Perfil lipídico a la entrada en diálisis y al menos una vez al año.
• ECG prediálisis al menos con una frecuencia anual.
• Rx tórax al menos con una frecuencia anual.
• Ecocardiograma reciente al inicio de la hemodiálisis si no está realizado previa-
mente. Posteriormente se recomienda un seguimiento al menos trianual.
5.8 El Nefrólogo/a responsable dará de alta en el Sistema de Información de la Coordi-

nación Autonómica de Trasplantes (SICATA) a los/las pacientes que inicien hemo-
diálisis. Cuando se produzcan cambios en los datos registrados se actualizarán a la
mayor brevedad posible (AG).
5.9 Al indicar la hemodiálisis se remitirá un informe a su médico de Atención Primaria.
Este informe se actualizará anualmente Δ .
5.10 Se evaluará -y se informará- a los/las pacientes para su posible inclusión en lista
de espera, si no se ha realizado en la consulta de ERCA, y se comunicará al centro
trasplantador los cambios de estado en la misma.
• NOC 1813 Conocimiento del régimen terapéutico
• NOC 1814 Conocimiento: Procedimientos terapéuticos
• NOC 1802 Conocimiento: dieta
• NOC 1902 Control de riesgos
• NOC 1105 Integridad de acceso de HD
• NOC 1011 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
• NOC 0600 Equilibrio electrolítico y acido-base
• NOC 0800 Termorregulación
• NOC 1008 Estado nutrición: ingesta de alimentos y líquidos
• NOC 0503 Eliminación urinaria
• NOC 2301 Respuesta a la medicación
componentes 33
• NOC 0002 Conservación de la energía
• NOC 0001 Resistencia
• NOC 0004 Sueño
• NOC 2102 Nivel de dolor
• NOC 2000 Calidad de vida
• NOC 1200 Imagen corporal
• NOC 1305 Adaptación: cambio de vida
• NOC 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia
• NIC 4420 Acuerdo con el/la paciente
5.12 Si durante el seguimiento aparece anemia, y una vez corregidas las causas modifi-
cables (ver apartado 2.3 “tratamiento con hierro”), se indicará tratamiento con AEE
(AG) 15.
En pacientes con ERC estadio 5 en diálisis los AEE deben utilizarse para evitar que
las concentraciones de Hb caigan por debajo de 9 gr/dl comenzando el tratamiento
con cifras de Hb de entre 9-10 gr/dl, no superando los 11,5 gr/dl de Hb como norma
general:
• EPO-Alfa o EPO-Beta: de 20 a 50 u/kg tres veces por semana i.v. La dosis inicial
dependerá de la cifra de Hb de partida o la presencia de antecedentes de en-
fermedad cardiovascular, tromboembolismo, epilepsia o mal control de tensión
arterial.
• Darbepoetina-Alfa: 0.45 μg/kg una vez por semana o 0,75 μg/kg cada dos sema-
nas por vía subcutánea.
• El ajuste de dosis no debería realizarse con una frecuencia inferior a cuatro se-
manas y las dosis no deberían modificarse más de un 25 % sobre la previa. Debe
reducirse la dosis si la Hb asciende más de 1 g en dos semanas o se superan los 11,5
g/dl. Puede estar justificada una suspensión temporal ante ascensos superiores
a 2 g en un mes o cuando la cifra de Hb continúe aumentando a pesar de haber
reducido la dosis.
5.13 Tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo mineral en pacientes en diá-
lisis (AG) 17.
• En pacientes estables en diálisis se debe monitorizar el calcio y el fósforo plasmá-
ticos al menos con una frecuencia mensual y la iPTH trimestral.
• En pacientes tratados con dosis elevadas de vitamina D o con calciomiméticos se
recomienda llevar a cabo controles de calcio y fósforo al menos con una frecuen-
cia quincenal y de iPTH mensual.
• Se deberán mantener los niveles bioquímicos recomendados:
- Calcio 8,4 – 9,5 mg/dl (tolerancia hasta 10 mg/dl)
- Fósforo 2,5 – 4,5 mg/dl (tolerancia hasta 5 mg/dl)
- PTH intacta en 150-300 pg/ml
• Inicialmente se debe intentar controlar el calcio y el fósforo mediante modificacio-
nes de la diálisis, de la dieta y/o con el uso de captores del fósforo.
• Se recomienda el uso de captores cálcicos en caso de hipocalcemia (AG) 17.
• Ante la presencia concomitante de hipercalcemia, calcificaciones vasculares, en-
fermedad ósea adinámica o cifras bajas de iPTH hay que evitar el uso de captores
cálcicos.
• Si a pesar del control del calcio y del fósforo no se controla la PTH, debe añadirse
al tratamiento vitamina D activa o una combinación de calciomiméticos y vita-
mina D activa intentando evitar siempre la administración de dosis elevadas de
vitamina D.
Debe plantearse la paratiroidectomía ante la aparición de hipercalcemia severa y/o
signos y/o síntomas de grave afectación sistémica asociada al hiperparatiroidismo
que no responde o impiden el tratamiento médico.
- Cálculo del Kt/V monocompartimental (spKt/V) mediante la fórmula de Daugirdas de IIª Generación
(Daugirdas JT. Adv Ren Replace Ther 1995, 2:295):
spKt/V = - LN [(U post / U pre ) - 0,008 * THD] + [(4 - 3,5 * U post / U pre) * (Vol UF / 1000) / Peso post]
* U pre: Urea plasmática prediálisis. U post: Urea plasmática postdiálisis. THD: Tiempo de la sesión de hemodiálisis en horas. Vol UF:
Volumen ultrafiltrado en esa sesión en mL. Peso post: Peso postdiálisis de esa sesión en Kg
- Cálculo de la Tasa de Reducción de Urea (URR):

URR (%) = 100 * [(U pre – U post) / U pre]
- Cálculo del Kt/V bicompartimental o en equilibrio (eKt/V) mediante la fórmula de Daugirdas (Daugir-
das JT. Adv Ren Replace Ther 1995, 2:295)
eKt/V (para FAVi) = spKt/V –[(0,6 * spKt/V) / THD] + 0,03
eKt/V (para Catéter) = spKt/V – [(0,47 * spKt/V) / THD + 0,02
- Cálculo del aclaramiento renal de urea (KrU):
KrU (ml/min) = {[Vol u / (Tu * 60)]} * Uu) / [(U pre + Upost) / 2]
* Volu: Volumen de orina en mL. Tu: Tiempo de recogida de orina en horas. Uu: Urea urinaria en mg/dL
componentes 35
DIÁLISIS PERITONEAL
6º 6.1 La prescripción se hará de forma individualizada y estará basada en las caracte-
INICIO Y rísticas funcionales de la membrana peritoneal, la superficie corporal y la Función
SEGUIMIENTO Renal Residual (FRR) (AG) 32.
6.2 Los pacientes serán instruidos sobre la técnica continua ambulatoria o automati-
zada, caracterizándose esta última por el uso de una cicladora y su adaptación en
domicilio, pudiendo tener las siguientes modalidades:
• DP continúa cíclica (DPCC) o Diálisis Peritoneal Automática (DPA) con día húme-
do.
• Diálisis Peritoneal Intermitente Nocturna (DPIN) o DPA con día seco.
• Diálisis Peritoneal Tidal (DPT) o en marea, se produce un vaciamiento parcial del
volumen prescrito de intercambio y puede realizarse con cualquiera de las otras
dos.
Deberá tenerse en cuenta que la DPIN se utilizará solo de forma excepcional, en
aquellos/as pacientes con pequeña superficie corporal, alto transporte peritoneal
con aclaramiento adecuado de solutos y con función renal residual (FRR) (AG).
6.3 La DPA se indicará en pacientes (AG) 31,32:
• Que necesitan disminuir la presión intraabdominal por problemas de pared.
• Con alto transporte peritoneal. Se beneficiarán de tiempos de permanencia cor-
tos y en ellos/as está especialmente indicada la DPA para conseguir un ultrafil-
trado (UF) suficiente. De forma contraria, los/as pacientes con bajo transporte
peritoneal se benefician de la Diálisis Peritoneal Continua Automática (DPCA).
• Sin FRR, especialmente si son altos o medio-altos transportadores, siendo la
DPCC la modalidad de elección. En caso de que el/la paciente tenga una gran
superficie corporal puede ser necesario prescribir un intercambio adicional para
conseguir aclaramientos adecuados.
• Que por su estilo de vida y preferencias la DPA les proporciona significativamente
más tiempo libre durante el día, aunque los trastornos del sueño son más fre-
cuentes.
• Con dolor relacionado con la infusión o el drenaje de líquido de diálisis o en aque-
llos/as que presenten drenajes lentos o incompletos durante la posición supina
para evitar aparición de alarmas que interfieran con el descanso nocturno, está
indicada la DPT.
6.4 Deberá tenerse en cuenta:
• Que una dosis de diálisis adecuada debe incluir la medida de la depuración de
urea, creatinina y el balance adecuado de fluidos (Evidencia C)32.
• Que la dosis de diálisis adecuada, complementaria del aclaramiento renal resi-
dual, debe asegurar un Kt/V urea total semanal mínimo de 1.7, uno óptimo igual
o mayor a 1.8 tanto para DCPA como para DPA, y un aclaramiento peritoneal de
creatinina de al menos 50 L/sem/1.73 m2 en DPCA y de hasta 45 L/sem/1.73 m2
para los transportadores bajos en DPA (Evidencia C)32.
• Debe obtenerse un adecuado balance de líquidos. El objetivo mínimo recomenda-
ble de ultrafiltración peritoneal neta es de 1.0 L/día en pacientes anúricos.
• Se clasificará a los/las pacientes según la rapidez del transporte peritoneal de
solutos y agua mediante el test de Equilibrio Peritoneal (TEP) que permitirá el
ajuste individualizado de la prescripción de diálisis peritoneal (Evidencia B)32.
6.5 Periodicidad del seguimiento y de la monitorización de la eficacia de la diálisis
peritoneal (AG):
• Mensual/bimensualmente, valorando la sintomatología clínica, estado de hidrata-
ción, ultrafiltración, niveles plasmáticos de urea, creatinina y albúmina.
• Trimestralmente/Cuatrimestralmente: función renal residual y los aclaramientos
peritoneales de urea y creatinina, y siempre que se produzca algún cambio en el
esquema de diálisis.
• Periodicidad del estudio de transporte peritoneal: al inicio de la técnica de diálisis
(después del primer mes) y al menos cuando exista algún cambio clínico que
así lo haga aconsejable. Especialmente necesario para las técnicas automáticas
donde se acortan los tiempos de permanencia del líquido peritoneal.
6.6 Se realizarán controles de:
• Nutrición
• Alteraciones del metabolismo óseo-mineral
• Anemia
• NOC 1813 Conocimiento del régimen terapéutico
• NOC 1814 Conocimiento: procedimientos terapéuticos
• NOC 1802 Conocimiento: dieta
• NOC 0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base
• NOC 1008 Estado nutricional: ingesta alimentos y de líquidos
• NOC 1902 Control de riesgos
• NOC 1011 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
componentes 37
• NOC 1908 Detección de riesgo
• NOC 0703 Estado infeccioso
• NOC 0800 Termorregulación
• NOC 0503 Eliminación urinaria
• NOC 2301 Respuesta a la medicación
• NOC 0002 Conservación de la energía
• NOC 0001 Resistencia
• NOC 0004 Sueño
• NOC 2102 Nivel de dolor
• NOC 2000 Calidad de vida
• NOC 1200 Imagen corporal
• NOC 1305 Adaptación: cambio de vida
• NOC 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia
• NOC 2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario
• NOC 2506 Bienestar del cuidador familiar
• NOC 2208 Factores estresantes del cuidador familiar
• NIC 4420 Acuerdo con el/la paciente
TRASPLANTE RENAL
Nefrólogo/a. Urólogo/a
7º 7.1 Si el/la paciente no ha sido valorado anteriormente se solicitarán los estudios per-
EVALUACIÓN tinentes desde el centro donde se realiza la diálisis para su inclusión en lista de
DEL espera (AG) 47,48,50; deberá tenerse en cuenta las contraindicaciones absolutas y
CANDIDATO/A relativas (AG) 51,52 para trasplante renal.
TRASPLANTE
RENAL 7.2 Los estudios a realizar, y las derivaciones a otras especialidades, estarán orienta-
dos a la detección y tratamiento de las patologías que puedan condicionar el éxito
del trasplante o que supongan una disminución de la expectativa de vida. En los/
las candidatos/as de edad avanzada debe hacerse especial hincapié en la patolo-
gía cardiovascular, infección activa o crónica y en el despistaje de neoplasias.
7.3 Se valorará el estado de inmunización de el/la paciente previo al trasplante y ac-
tualizará el estado vacunal según las recomendaciones establecidas (Anexo1).
7.4 A todo paciente candidato a entrar en lista de espera para trasplante renal se le
realizará un estudio urológico básico (AG) 53,55.
7.5 En los/las pacientes que inicialmente sean candidatos/as a trasplante de donante
vivo (AG) 56 se realizarán las actividades descritas en la actividad 9.
7.6 El nefrólogo/a responsable enviará un informe completo al Equipo de Trasplante
Renal (ETR).
7.7 El cribado de anticuerpos anti-HLA debe iniciarse en todos los casos que poten-
cialmente puedan ser incluidos en lista de espera, aunque no se hayan concluido
las pruebas necesarias para determinar que es un/a candidato/a idóneo/a o no se
haya realizado aún el tipaje HLA.
7.8 Es recomendable que el candidato/a sea entrevistado al menos una vez por el
ETR. En esta entrevista se comprobará que ha recibido información completa so-
bre proposito, riesgos y beneficios del procedimiento y ha expresado su consenti-
miento en el formulario específico. Se indicarán nuevas pruebas complementarias
- si son necesarias-, para completar el estudio pretrasplante, dejando constancia
de todo ello en la historia de salud.
7.9 Para aquellos/as pacientes en los que haya una acumulación de factores de riesgo
que haga prever que los resultados del trasplante sean inferiores a lo esperable el
equipo de trasplante podrá solicitar un dictamen al Comité Andaluz Interhospi-
talario (CAI) de pacientes de alto riesgo para trasplante renal. La actitud final se
atendrá a la normativa de este Comité.
7.10 Deberá ponerse especial atención en los/las pacientes con alteraciones del tracto
urinario, y realizar un estudio más específico en caso de:
componentes 39
• ERCA secundaria a proceso urológico.
• Diabetes mellitus de larga evolución.
• Datos clínicos o radiológicos que sugieren patología vascular aorto-ilíaca.
• Varones mayores de 50 años o mayores de 40 con antecedentes familiares, en
primer grado, de cáncer de próstata.
Se realizará:
• Estudio urológico básico:
- Recogida- dejando constancia en la historia de salud- de los antecedentes uro-
lógicos familiares y personales, etiología de la ERC, diuresis y datos referentes
a historia urológica o vascular actuales.
- Medidas generales de higiene de manos y uso correcto de guantes Δ.
- Exploración abdominal exhaustiva que permita descubrir cicatrices de inter-

venciones previas que no se hayan recogido, hernias, masas, eventraciones,
volumen de riñones poliquísticos, obesidad, etc.
- Tacto rectal en varones > de 50 años o > de 40 años si tienen antecedentes
familiares de cáncer de próstata.
- Exploración de pulsos distales y evaluación de lesiones dermatológicas pro-
pias de trastornos del trofismo por insuficiencia vascular periférica.
- Sedimento y cultivo de orina en todos los/las pacientes en que ello sea posi-
ble.
- Radiografía simple de aparato urinario para orientación sobre existencia de
calcificaciones vasculares en caso de que no se haya realizado previamente.
- Ecografía abdominal para descartar lesiones abdominales y vigilar posible de-
generación neoplásica de enfermedad renal quística adquirida.
• Estudio urológico específico:
- Antígeno Prostático Específico en varones mayores de 50 años o mayores de
40 con antecedentes familiares de cáncer de próstata.
- Flujometría con evaluación de residuo mediante ecografía - siempre que el
volumen miccional sea superior a 150 ml/24 horas-, en pacientes con:
> Síntomas del tracto urinario inferior (STUI).
> Diabetes mellitus de larga evolución.
> Enfermedad neurológica.
- Cistouretrografía miccional seriada en casos de:
> Antecedentes de patología urológica.
> Infecciones urinarias de repetición.
> Pacientes con indicación de Flujometría y volumen miccional < 150 ml/24h.
> Flujometría patológica.
- Estudio urodinámico en caso de (Recomendación C)50,53:
> Disfunciones vesicales de origen neurógeno o malformativo.
> Nefropatía intersticial crónica secundaria a reflujo.
> Vaciado incompleto no justificado.
> ERC secundaria a valvas de uretra posterior.
- Cistoscopia en casos de hematuria no filiada por otro método.
- Eco-doppler en:
> Receptores mayores de 60 años con factores de riesgo vascular.
> Asimetría de pulsos en miembros inferiores.
> Antecedentes de patología vascular.
> Claudicación intermitente.
- Angio TAC si presenta antecedentes de:
> Cirugía aorto-ilíaca.
> Calcificaciones vasculares (AG) 57 no lineales en la radiografía simple o
Doppler patológico.
> También aconsejable antes de la realización de tercer trasplante.
Este estudio debe incluir el sector aortoilíaco sin y con contraste en cortes
coronales, y una reconstrucción tridimensional del mismo.
- Angiografía de sustracción digital.
- Arteriografía convencional se reserva para aquellos casos que se pudieran be-
neficiar de algún tipo de terapéutica mediante esta técnica (dilatación, stent,
etc.).
- Flebografía si existen antecedentes de tromboflebitis o datos para sospechar
malformaciones vasculares.
Estos pacientes deben ser sometidos a revisión, mientras se mantengan en lista de es-
pera, cada 6-12 meses dependiendo de la complejidad del caso.
7.11 Se indicará:
• Nefrectomía en caso de:
- Riñones poliquísticos: si el excesivo volumen ocasiona problemas de espacio
o por complicaciones agudas de algunos de los quistes (hemorragia o infec-
ción).
- Sospecha de degeneración de enfermedad quística adquirida.
- Procesos infecciosos crónicos renales.
- Grandes bolsas hidronefróticas.
- Hipertensión vasculorrenal incontrolable o proteinurias masivas. En estos ca-
sos la primera opción es la embolización.
- Reflujo vésico-ureteral masivo.
componentes 41
- Persistencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular (se realizará ne-
frectomía bilateral).
• Cirugía antirreflujo (AG) 58:
- Para corregir los reflujos asociados a ITU o pielonefritis de repetición.
• Cirugía de la estenosis ureteral y de la HBP (AG) 59,61:
- Se indicará en función de la diuresis residual de el/la paciente. Si está con-
servada se realizará pretrasplante y si la diuresis es baja o nula la corrección
deberá retrasarse al periodo postrasplante por riesgo de reestenosis grave de
uretra o del cuello vesical.
• Cirugía de ampliación vesical:
- Ante vejigas anómalas (AG) 62,63: Sus indicaciones son superponibles a las de
paciente sin ERC. Es aconsejable realizar la cirugía entre 10-12 semanas antes
del trasplante.
• Sustitución aorto-ilíaca previa o simultánea al trasplante en casos de arterioescle-
rosis aorto-ilíaca grave:
- Se valorará la comorbilidad y se estudiará junto con cirugía vascular (AG) 57.
En caso de no considerarse factible, o el/la paciente no aceptara el riesgo aña-
dido, se desestimará el trasplante dejando constancia en la historia de salud.
7.12 Tras la evaluación se realizará un informe clínico, garantizando la transmisión de la
información entre los diferentes profesionales Δ .
7.13 Una vez que se concluya que el/la paciente es candidato/a a trasplante (tras las
pruebas pertinentes) se solicitará tipaje HLA (AG) incluyéndose en este momento
en lista de espera para trasplante.
7.14 Se informará a el/la paciente y/o familiar sobre los resultados del estudio, in-
clusión y situación en lista de espera.
Nefrólogo/a de Diálisis, Inmunólogo/a, Equipo de Trasplante Renal

8º 8.1 Se enviará al ETR un informe actualizado de los/las pacientes incluidos en lista de
SEGUIMIENTO espera al menos cada 6 meses (AG). Los cambios de situación clínica de el/la pa-
EN LISTA ciente que supongan una contraindicación temporal o definitiva para el trasplante,
DE ESPERA serán comunicados al ETR (y a el/la paciente) lo antes posible, no superando en
ningún caso los 7 días (AG).
8.2 El nefrólogo/a responsable tramitará el envío de suero de el/la paciente para la
determinación de anticuerpos anti-HLA con la siguiente periodicidad (AG):
• Cada 3 meses en los casos de lista de espera.
• En caso de pacientes hiperinmunizados, el estudio de anticuerpos se actualizará
cada 3 meses y se notificarán los resultados a la CATA de aquellos/as pacientes
que cumplan los criterios establecidos para su inclusión en el Programa de Prue-
ba Cruzada Virtual (AG).
• A los 15 días de una transfusión.
El estudio de anticuerpos se realizará por técnicas de fase sólida. Los resultados de las
determinaciones del estudio de anticuerpos serán proporcionados al Nefrólogo/a por
el Servicio de Inmunología en un plazo no superior a un mes (AG).
Nefrólogo/a y Urólogo/a
9º 9.1 Se informará sobre la donación, riesgos, beneficios y resultados de forma oral
EVALUACIÓN y escrita, al receptor y a los/las potenciales donantes, cumpliendo los requisitos
DONANTE recogidos en el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre (AG) 65. En caso de
VIVO aceptación se entregará el Formulario de CI.
9.2 La evaluación de el/la donante se hará de acuerdo a las Recomendaciones de la
Sociedad Española de Nefrología y de la Organización Nacional de Trasplantes
sobre trasplante renal de donante vivo (AG) 66.
9.3 La evaluación de el/la candidato/a a donante vivo tendrá como objetivos:
• Garantizar que la donación es libre, consciente y desinteresada.
• Confirmar la adecuada función renal y que el riesgo de desarrollar nefropatía a
largo plazo es reducido (Consenso de Ámsterdam) (AG) 66.
• Que no presenta otras enfermedades o situaciones que puedan aumentar el ries-
go quirúrgico o transmitirlas a la persona receptora.
• Identificación de contraindicaciones absolutas y evaluación minuciosa de las re-
lativas.
9.4 En la evaluación del posible candidato/a a donante vivo se seguirán las siguientes
fases:
Primera fase
• Valoración inicial de la motivación y actitud de la persona donante.
• Historia clínica, indagando en los antecedentes que puedan contraindicar el tras-
plante.
• Exploración física.
• Revisión del estudio pretrasplante de la persona receptora.
• Compatibilidad de grupo sanguíneo donante-receptor.
componentes 43
• Tipificación HLA del donante y receptor (si no incluido en lista de espera de tras-
plante) y primera prueba cruzada.
• Analítica general (AG) 56, con test de sobrecarga de glucosa si procede.
• ECG.
• Radiografía de tórax.
• Ecografía abdominal.
• Estudios especiales si procede: cardiología, respiratorio, etc.
Segunda fase
• Confirmar un adecuado filtrado glomerular para la donación:
- Nueva estimación de la función renal y repetición o ampliación de otras prue-
bas analíticas necesarias.
- Estudio isotópico de función renal si precisa.
• Pruebas de imagen para estudio de vasos y la vía urinaria:
- Angio-TAC.
- Angio-RNM y Arteriografía renal selectiva en casos necesarios.
• Cribado de posibles infecciones transmisibles, de acuerdo con las recomendacio-
nes y la procedencia geográfica de el/la donante.
• Despistaje de neoplasia según los antecedentes y la edad de el/la donante.
• Informe psicosocial realizado por un/a Psicólogo/a y/o T. Social.
• Valoración por el servicio de Urología.
• Valoración por el servicio de Anestesia.
• En mujeres en edad fértil:
- Test de gestación.
Tercera fase
• Repetición de las pruebas cruzadas en el pretrasplante inmediato.
• Aprobación por el Comité de Ética Asistencial de referencia ( )7,9 y manifesta-
ción de voluntad ante el juzgado de primera instancia de la localidad donde la
persona donante ha de realizarse la extracción o el trasplante.
9.5 En caso de incompatibilidad inmunológica o de grupo sanguíneo, podrá ser incluido
en el Programa de Trasplante Renal de Donante Vivo Cruzado (AG) 66.
9.6 Finalizado el estudio de el/la donante vivo, y si no existen contraindicaciones, de-
berá emitirse un informe firmado por los/las profesionales que han evaluado a la
persona donante con los requisitos contenidos en el artículo 8 del RD 1723/2012
(AG) 65.
Urólogo/a y Enfermería
10º 10.1 Se comprobará (AG):
INGRESO • La identidad inequívoca de la persona Δ .
HOSPITALARIO
• El procedimiento a realizar.
Y
EXTRACCIÓN • La existencia de informe de anestesiología.
RENAL • La solicitud de pruebas cruzadas para posible utilización de derivados hemá-
DEL DONANTE ticos.
VIVO • La aplicación del protocolo prequirúrgico.
• Existencia de formulario de consentimiento informado.
• Que no existe contraindicación actual para la intervención.
10.2 Se trasladará y recepcionará a el/la paciente al Bloque Quirúrgico (BQ) com-
probando y realizando (AG):
• La aplicación del listado de verificación de seguridad quirúrgica Δ .
• Existencia de consentimiento informado.
• El procedimiento anestésico.
• La profilaxis antibiótica.
• Nefrectomía por vía laparoscópica o abierta, según se haya determinado pre-
viamente.
• La preparación del órgano extraído para posterior implante.
10.3 Se informará a la familia del desarrollo de la intervención quirúrgica.
10.4 Se registrará en la historia de salud todas las actividades realizadas, así como
los contenidos de información al paciente y/o familiar.
Urólogo/a, Nefrólogo/a, Médico/a de Familia y Enfermería

11º 11.1 Se aplicarán los cuidados habituales postquirúrgicos.
HOSPITALIZACIÓN 11.2 Se realizará (AG):
POSTQUIRÚRGICA
DONANTE VIVO Y • Evaluación de las incidencias de la intervención.
SEGUIMIENTO • Control del dolor.
• Seguimiento del postoperatorio.
• Informe de alta hospitalaria.
11.3 En la primera revisión a los 30 días de la intervención se realizará (AG):
• Revisión de la herida quirúrgica.
• Solicitud de analítica general que incluirá función renal y proteinuria.
• Control de la PA.
componentes 45
Coordinación de Trasplantes
12º 12.1 El diagnóstico y certificación de la muerte de una persona se basará en la con-
SELECCIÓN, firmación del cese irreversible de las funciones circulatoria y respiratoria o de las
MANTENIMIENTO funciones encefálicas (muerte encefálica), conforme establece el artículo 9 del
Y OFERTA DEL Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre65.
DONANTE
CADÁVER 12.2 Se consultará al Registro de VVA12. Se solicitará el consentimiento a la familia
del donante cadáver si no existe VVA expresa (AG).
12.3 Se confirmará que la selección del donante cadáver se ha realizado teniendo en
cuenta las contraindicaciones absolutas y relativas establecidas.
12.4 Los objetivos fundamentales en el mantenimiento del donante de órganos ca-
dáver son: la estabilidad cardiocirculatoria y la corrección y tratamiento de las
complicaciones asociadas a la muerte encefálica. Para ello se deben mantener
los parámetros siguientes (AG):
• Tensión arterial sistólica>100 mmHg.
• Tensión arterial media> de 70 mmHg.
• Frecuencia cardiaca entre 60-80 latidos por minuto.
• Gasometría con pH: 7.35-7.45; PaO2 >100 mmHg y PaCO2: 35-45 mm/Hg.
• Normalidad electrolítica y glucémica.
• Hemoglobina > 8 gr/dL.
• Diuresis de 1-2 ml/Kg/hora.
• Temperatura > 35ºC.
• PVC 10-12 cm de H2O.
• En caso de monitorización con Swan-Ganz la PCP recomendada estará entre
10-12 cm de H2O
• En caso de monitorización con PiCCO se buscará un índice de resistencias sis-
témicas en rango de normalidad (1800-2400 unidades), un índice de agua
extravascular pulmonar menor de 10 ml/kg, y un índice VVS no superior a 15.
12.5 El Coordinador de trasplantes comunicará al ETR la existencia de un donante
renal de forma inmediata, habiéndose tenido en cuenta los requisitos de prio-
rización.
12.6 Ante la ausencia de receptores en el propio sector, se ofertará el órgano a otro
sector de acuerdo con el orden anual establecido por la Coordinación Autonó-
mica de Trasplantes.
Urólogo/a, Anatomopatólogo/a, Inmunólogo/a
13º 13.1 Se deberá tener en cuenta las contraindicaciones absolutas para trasplante (AG):
EXTRACCIÓN • Órganos procedentes de cadáveres considerados no válidos para donación de
RENAL, órganos.
VALORACIÓN
UROLÓGICA Y • Aclaramiento de creatinina según fórmula de Cockroft-Gault < 60 ml/min/1.73
BIOPSIA DEL m2 (excepto casos con insuficiencia renal aguda potencialmente reversibles). En
DONANTE aquellos casos en que la determinación de peso y talla sea incierta, se preferirán
CADÁVER otras fórmulas de estimación del filtrado glomerular, como el MDRD-4 o CKD-EPI
(AG) 64.
• Patología renal macroscópica (AG) 67 que tras valoración por el urólogo, se consi-
dere que afecta la funcionalidad del injerto o imposibilite su implantación:
- Quistes renales de gran tamaño o múltiples (el quiste simple aislado o en es-
caso número no contraindica el trasplante). En caso de sospecha ecografía de
Quiste de Bosniak 2F o superior se debe valorar realización de TAC previo a
la donación.
- Litiasis de gran tamaño y/o múltiples (las litiasis aisladas o de pequeño tama-
ño no contraindican el trasplante, debiéndose extraer las mayores de 5 mm
en banco).
- Cicatrices múltiples, aspecto macroscópico de enfermedad crónica, lesiones
severas en la extracción o malformaciones patológicas del parénquima renal.
- Estenosis de las arterias renales. Lesiones de los vasos renales que impidan la
implantación quirúrgica en el receptor.
- Masas renales de < 3 cm (AG) 64 se puede practicar una tumorectomía y en
caso de márgenes negativos es razonable su uso en receptores > 60 años y/o
con comorbilidad grave siempre bajo un consentimiento informado específi-
co.
13.2 Se realizará la extracción renal del cadáver teniendo en cuenta las siguientes con-
sideraciones (AG):
• La extracción se realizará en el menor tiempo posible.
• La técnica quirúrgica debe ir orientada a isquemia caliente cero mediante el
clampaje aórtico simultáneo al comienzo de la perfusión.
• Se extraerán los riñones con parche parcial arterial y venoso, cediendo en este
último caso, mayor tamaño al parche del riñón derecho que permita una cirugía
de alargamiento si fuese necesario.
• En casos de lesión vascular arterial o venosa se extraerán del cadáver segmentos
de vasos iliacos por si fuera necesario cirugía de banco correctora.
• Se extraerá toda la longitud ureteral posible evitando disecciones excesivas que
puedan comprometer su vascularización.
componentes 47
13.3 Se valorarán los riñones del donante cadáver, realizando (AG):
• Examen macroscópico y microscópico en los casos indicados.
• Se realizará biopsia renal preferentemente por aguja fina, admitiéndose tam-
bién la biopsia por cuña, (AG) 69,72 a los/las donantes ≥ de 60 años, o entre 50
y 59 años con antecedentes de HTA, niveles de creatinina plasmática superiores
a 1.5 mg/dl o fallecimiento por ICTUS.
• El estudio se realizará preferentemente con técnicas de inclusión rápida en pa-
rafina mediante horno microondas.
- Condiciones de la biopsia renal:
> Muestra adecuada: más de 25 glomérulos y dos arterias pequeñas.
> Muestra marginal: 10 a 24 glomérulos y una arteria de pequeño calibre.
> Muestra inadecuada: Menos de 10 glomérulos y/o ausencia de arterias.
- Valoración semicuantitativa:
> Glomérulos esclerosados:
• 0 puntos: 0 a 4,99% ausencia de lesiones significativas.
• 1 punto: 5 a 14.99 %.
• 2 puntos: 15 a 24.99 %.
• 3 puntos: más del 25%.
> Arteriopatía hialina:
• 0 puntos: ausencia de lesiones
• 1 punto: leve arteriopatía (presencia de sustancia hialina no afectando
a toda la circunferencia luminal en al menos una arteriola).
• 2 puntos: moderada arteriopatía (presencia de sustancia hialina afec-
tando a toda la circunferencia luminal de al menos de una arteriola sin
compromiso grave de la luz).
• 3 puntos: intensa arteriopatía (presencia de sustancia hialina afectan-
do a toda la circunferencia luminal de al menos una arteriola con com-
promiso grave de la luz).
> Hiperplasia miointimal:
• 0 puntos: ausencia de lesiones.
• 1 punto (oclusión de la luz inferior al 25%).
• 2 puntos: (oclusión de la luz entre el 25 y el 50%).
• 3 puntos: (oclusión de la luz superior al 50 %).
> Atrofia tubular:
• 0 puntos: (menos del 5%).
• 1 punto: (entre el 5 y el 25%).
• 2 puntos: (entre el 26 y 50%).
• 3 puntos: (más del 50 %).
> Fibrosis intersticial:
• 0 puntos: (menos del 10 %).
• 1 punto: (entre el 10 y el 25 %).
• 2 puntos: (entre 26 y 50 %).
• 3 puntos: (más del 50 %).
- Valoración de la puntuación total: Muestra con histología favorable para
trasplante renal simple: Puntuación menor o igual a 7. Se admitirán injer-
tos con puntuación superior a 7 si tras haber valorado la función renal del
donante, el aspecto mascroscópico del órgano; así como la edad, comor-
bilidades y estado inmunológico del receptor, el ETR considera viable el
trasplante.
13.4 En caso de que la extracción se realice en un centro no implantador, se transmitirá
de forma urgente, y por escrito, la valoración del órgano al Coordinador de tras-
plantes que organizará el traslado y entrega al centro trasplantador. El urólogo
del centro trasplantador realizará una nueva revisión macroscópica del órgano/s
(AG).
Nefrología, Urología
14º 14.1 La donación en asistolia se establecerá según los criterios recogidos en el Docu-
ASPECTOS mento de Consenso Nacional 2012 de la Organización Nacional de Trasplantes
NEFROLÓGICOS (ONT) (AG) 73. La controlada o tipo II de Maastricht, es aquella que deriva de per-
Y UROLÓGICOS sonas que han sufrido una parada cardiorrespiratoria no esperada, tras la aplica-
DE LA ción de maniobras de reanimación cardiopulmonar sin éxito. Para la selección de
DONACIÓN EN el/la donante en asistolia tipo II deberán cumplirse los siguientes criterios (AG):
ASISTOLIA • Edad entre 18 y 55 años: los/las donantes con edades entre 55 y 60 años debe-
rán ser evaluados individualmente.
• Conocer la hora de la parada cardiorrespiratoria (PCR)
• Intervalo entre la PCR y el inicio de la resucitación cardiopulmonar (RCP) inferior
a 15 minutos.
• Causa de muerte conocida o fácilmente diagnosticable, descartándose crimina-
lidad o muerte violenta no aclarada.
• No sospecha de lesiones hemorrágicas en abdomen y/o tórax
• Cumplimiento de los requisitos generales de donación en lo que respecta a en-
fermedades neoplásicas e infecciosas.
En el caso de donación en asistolia controlada o tipo III de Maastricht la donación
de órganos acontece a partir de personas fallecidas por criterios circulatorios y
respiratorios tras una limitación de tratamiento de soporte vital.
componentes 49
14.2 Por las características de esta donación es preciso minimizar la isquemia fría (AG).
14.3 La persona receptora ideal para recibir un riñón de un donante en asistolia debería
ser de bajo riesgo inmunológico y tener un acceso vascular adecuado para afrontar
un periodo largo de disfunción inicial del injerto (AG).
14.4 Se tendrán en cuenta las siguientes recomendaciones en el momento de la acep-
tación del órgano (AG):
• Para minimizar la isquemia fría y tiempo de revascularización:
- Elección de la persona receptora solo por el grupo ABO y prueba cruzada
negativa sin esperar el resultado del tipaje HLA. Pueden aplicarse los otros
criterios habituales: compatibilidad de edad con el/la donante, tiempo de es-
pera y urgencia clínica (no relacionada con el acceso vascular).
- Descartar personas receptoras con vasos arteriales o venosos que ofrezcan
mayor dificultad técnica.
• Receptor de bajo riesgo inmunológico:
- Preferiblemente primer trasplante.
- Ausencia de anticuerpos anti-HLA (por CDC o por técnicas de fase sólida) en
pico y actual.
• Receptor con una situación clínica aceptable:
- Buen acceso vascular para hemodiálisis.
- Ausencia de comorbilidades que puedan comprometer un postoperatorio con
disfunción renal muy prolongada.
- Pacientes que no precisen de anticoagulación/antiagregación indefinida.
• Según las circunstancias, pueden tenerse en cuenta otros aspectos menores para
elegir a el/la receptor/a (AG):
- Paciente dializado en las 12-24 horas anteriores al momento de la selección
(o diálisis peritoneal): acorta el tiempo de preparación, sobre todo para el
primer órgano a implantar.
- Paciente con una elevada diuresis residual: mejor manejo en la fase de oli-
goanuria.
Nefrológo/a, ETR, Inmunólogo/a

15º 15.1 La selección de la persona receptora se realizará siguiendo los criterios de (AG):
SELECCIÓN • Prioridad:
DEL RECEPTOR
- Urgencias clínicas. Situaciones de extrema dificultad para realizar sesiones
de diálisis por agotamiento del acceso vascular e inviabilidad de diálisis pe-
ritoneal o con complicaciones solo solucionables con trasplante renal.
- Hiperinmunizados: Los/las pacientes con anticuerpos anti HLA igual o supe-
rior al 95% se incluirán dentro del Programa de Prueba Cruzada Virtual para
pacientes Hiperinmunizados de Andalucía (AG) 70,74.
- Pacientes en lista de espera para trasplante combinado y pediátrico según
el orden de prioridades establecido por la coordinación autonómica de tras-
plante (AG).
• Selección:
- Se tendrán en cuenta: criterios inmunológicos, tiempo de espera y compati-
bilidad edad donante/receptor (AG) 75,79.
15.2 Como norma general serán receptores con el mismo grupo sanguíneo que el do-
nante y sin anticuerpos frente al mismo.
15.3 Se adjudicarán las siguientes puntuaciones para priorizar a los/las pacientes:
• Puntuación combinada incompatibilidades HLA y edad:
- Nivel 1: 0 incompatibilidades HLA A, B, DR = 3500/(1+ (edad/55)5)
- Nivel 2: 0 incompatibilidades en DR + 0/1 en B = 2000/(1 + (edad/55)5)
- Nivel 3: 0 incompatibilidades en DR + 2 en B o 1 DR + 0/1 B mm = 500/(1 +
(edad/55)5).
- Nivel 4:
> 1DR+2B+0/1 A mm: 250/ (1+ (edad/55)5)
> 1DR+2B+2 A mm: 200/ (1+ (edad/55)5)
> 2DR mm: 50/ (1+(edad/55)5)
• Tiempo de espera: número de días desde la entrada en diálisis.
• Diferencia de edad donante-receptor = -½ (edad donante-edad receptor (años))2
• Puntuación en función de la tasa de anticuerpos: Se calculará con una función
exponencial ([exp(3.5*(PRA/100))-1]*117.1456753) según la última tasa de anti-
cuerpos del paciente, de manera que obtenga una mayor puntuación –de forma
exponencial- el paciente con mayor tasa de anticuerpos
• HLA-DR homocigoto: 500 puntos.
• HLA B homocigoto: 100 puntos.
• Receptores grupo B cuando el donante es grupo 0 = -1000 puntos.
15.4 El paciente con mayor puntuación será el receptor seleccionado si no existe contra-
indicación actual o condiciones médicas que recomienden alterar el orden estable-
cido por dicha puntuación.
componentes 51
Urólogo/a, Nefrológo/a, Médico/a y Enfermería
16º 16.1 Se recepcionará a el/la paciente en la planta de hospitalización procediendo a la
RECEPCIÓN verificación de su identidad Δ .
DE EL/LA 16.2 Se verificará que se ha informado a el/la paciente del procedimiento quirúrgico a
CANDIDATO/A realizar y se dejó constancia documental del proceso de información; se compro-
A TRASPLANTE bará que el/la paciente ha comprendido la información sobre el procedimiento
que se va a realizar y existe registro documental (Formulario de CI).
16.3 El nefrólogo/a del ETR (AG):
• Confirmará la ausencia de contraindicaciones para el trasplante.
• Prescribirá diálisis en caso necesario.
• Prescribirá antibioterapia e inmunosupresores según protocolo del centro.
• Solicitará y revisará (AG):
- Compatibilidad ABO.
- Perfil analítico básico, incluyendo estudio de coagulación.
- Tipaje sanguíneo para posible transfusión.
- Pruebas radiológicas (Rx tórax y abdomen).
- ECG.
- Valoración del tratamiento farmacológico de forma habitual o esporádica Δ .
- Muestras analíticas para resultado diferido: urocultivo (si diuresis residual),
cultivo de líquido peritoneal (pacientes en DP), serología de virus herpes
(CMV, HSV, VZV, EBV), de hepatitis B y C, VIH y test de sífilis.
- Prueba cruzada entre linfocitos de el/la donante y sueros de el/la receptor/a,
según técnica disponible y apropiada al estatus inmunológico de el/la recep-
tor/a (AG) 80,82. El resultado debe ser negativo para linfocitos T.
16.4 Se recomienda la cumplimentación del listado de comprobación de todos los as-
pectos reseñados, a firmar por el/la médico/a que prescriba la inmunosupresión
pretrasplante (AG).
16.5 Se confirmará la idoneidad del órgano a partir del documento proporcionado por
la Coordinación de Trasplantes y los resultados de las pruebas realizadas.
• NOC 1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico.
• NOC 1921 Preparación antes del procedimiento.
• NOC 1402 Control de la ansiedad.
• NOC 1404 Control del miedo.
• NOC 1808 Conocimiento: medicación.
• NOC 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia.
• NOC 1302 Superación de problemas.
• NIC 5618 Enseñanza. Procedimiento/tratamiento.
• NIC 5610 Enseñanza: prequirúrgico.
• NIC 5820 Disminución de la ansiedad.
• NIC 5270 Apoyo emocional.
Equipo de Trasplante Renal

17º 17.1 Se seguirán las indicaciones específicas del PAI Atención al Paciente Quirúrgico y
TRASPLANTE deberá tenerse en cuenta las características específicas del trasplante (AG).
(IMPLANTE • Control periódico de la funcionalidad de la fístula AV (en los/las pacientes porta-
DE RIÑON) dores).
• Control de la PVC para evitar situaciones de hipotensión e hipovolemia.
• En los/las pacientes en DP deberán extremarse las medidas para preservar la
integridad del peritoneo.
• Se anotará la hora de extracción del riñón del recipiente de hielo (AG) 85,86. La
hora de comienzo y final de la sutura venosa y arterial (tiempo de reanastomo-
sis).
• En la selección del lugar de las suturas vasculares se realizará una disección li-
mitada y lo más distal posible que el caso permita, con vistas a comprometer al
mínimo futuros implantes (AG) 64.
• Se aconseja parche de Carrel en todos los trasplantes salvo en trasplante de do-
nante vivo (AG).
• La anastomosis uretero-vesical se realizará sistemáticamente con técnica antirre-
flujo (AG).
• Antes del desclampaje se asegurará la adecuada expansión del volumen contro-
lando PA y PVC.
• NOC 1921 Preparación antes de procedimientos.
• NOC 1040 Autocontrol del miedo.
• NOC 1402 Control de la ansiedad.
• NOC 1909 Conducta de prevención de caídas.
• NOC 1605 Control del dolor.
• NOC 1902 Control del riesgo.
• NOC 1908 Detección del riesgo.
componentes 53
• NOC 0530 Eliminación urinaria.
• NOC 0600 Equilibrio electrolítico y acido base.
• NOC 0702 Estado inmune.
• NOC 0403 Estado respiratorio: ventilación.
• NOC 1101 Integridad tisular: piel y mucosas.
• NOC 1211 Nivel de ansiedad.
• NOC 2102 Nivel de dolor.
• NOC 1210 Nivel de miedo.
• NOC 0203 Posición corporal auto iniciada.
• NOC 1203 Soledad.
• NOC 0800 Termorregulación.
17.3 Se informará a los familiares y/o representante legal del desarrollo de la inter-
vención quirúrgica y la situación de el/la paciente.
Equipo de Trasplante Renal

18º 18.1 Durante el postrasplante se realizará una estrecha monitorización hemodi-
SEGUIMIENTO námica para evitar complicaciones cardiovasculares, asegurar la perfusión
POSTOPERATORIO del injerto y detectar precozmente complicaciones de la cirugía (AG).
(UCI/URPA) • Postoperatorio inmediato:
Y HOSPITALIZACIÓN
- Constantes vitales horarias con especial atención a diuresis, balance
hídrico y volúmenes de drenaje.
- Administración de fluidos intravenosos para mantener a el/la paciente
ligeramente hipervolémico.
- Comprobar la permeabilidad de la sonda en los/las pacientes en anuria
y periódicamente en pacientes con hematuria macroscópica para evi-
tar obstrucción por coágulos.
- Determinación analítica urgente: hemograma, coagulación, bioquímica
y gasometría venosa.
- Radiografía de tórax y ECG si se considera necesario.
- Pruebas de imagen (eco doppler y/o gammagrafía) para asegurar la
perfusión del injerto. En el/la receptor/a de trasplante de donante vivo
es muy recomendable la realización de una ecografía doppler dentro
de las dos primeras horas de la salida de quirófano para comprobación
del flujo sanguíneo en el injerto.
- Se indicará profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.
• Durante la hospitalización:
- Se realizará movilización de el/la paciente en las primeras 24-48 horas.
- Se instaurará una dieta progresiva salvo contraindicaciones.
- La retirada de los catéteres, drenajes y sonda vesical se realizará según las
indicaciones establecidas por Urología.
- Control analítico diario durante la primera semana que incluirá: hemograma y
bioquímica básica de sangre y orina; la monitorización de los niveles en san-
gre de los fármacos inmunosupresores para adaptar la dosificación se hará
según los protocolos de cada centro.
- En pacientes con retraso en la función del injerto deben realizarse de forma
periódica estudios de imagen (ecografía doppler y/o gammagrafía) para des-
cartar complicaciones del injerto.
- Si existe función renal retrasada del injerto se realizará hemodiálisis evitando
ultrafiltraciones excesivas. La diálisis peritoneal puede ser empleada como
método de depuración extrarrenal salvo que en la cirugía se haya producido
apertura del peritoneo.
- La retirada del catéter de diálisis peritoneal se realizará en cuanto la función
del injerto esté razonablemente asegurada.
• NOC 1605 Control del dolor.
• NOC 1803 Conocimiento: proceso enfermedad.
• NOC 0601 Equilibrio hídrico.
• NOC 1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad.
• NOC 1908 Detección del riesgo.
• NOC 2301 Respuesta a la medicación.
18.3 Se realizará informe único de alta que incluirá el informe de continuidad del plan
de cuidados, plan de tratamiento, recomendaciones para autocuidados y reducción
de riesgo. Se gestionarán las citas para el seguimiento en la consulta de trasplante
renal garantizando la transmisión de la información entre los profesionales para
asegurar la continuidad asistencial Δ .
18.4 Se informará a la familia y/o representante legal de la situación de el/la pa-
ciente.
componentes 55
Equipo de Trasplante Renal, Médico/a de Familia y Enfermería
19º 19.1 Durante el seguimiento deberá prestarse especial atención a:
SEGUIMIENTO • Las complicaciones que puedan aparecer en relación a su proceso y comorbili-
A MEDIO Y dades existentes.
LARGO PLAZO
• Efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores.
• Fomento de la adherencia al tratamiento y recomendaciones higiénico dietéticas
implicando a los convivientes.
• Control de factores de riesgo cardiovascular (PAI RV).
• Actualización calendario vacunal (Anexo1)
- Tras el trasplante están contraindicadas las vacunas con virus vivos atenua-
dos, como la triple vírica, varicela-zoster. Si los/las pacientes trasplantados
van a estar expuestos por edad, residencia o viajes a áreas endémicas, o por
factores de riesgo que incrementen determinadas enfermedades, deberá
procederse a recibir las vacunas o tratamientos profilácticos apropiados de
acuerdo con Medicina Preventiva.
• Si el/la paciente es fumadora se le darán las recomendaciones específicas reco-
gidas en el PAI APF para abandono del hábito tabáquico.
• Cribado de neoplasias más frecuentes en el/la paciente trasplantado/a renal:
- Examen anual de piel.
- Examen ginecológico (anual).
- PSA y tacto rectal (anual en mayores de 50 años).
- Ecografía abdominal y alfa-feto-proteína (anual en pacientes positivos para
el virus de la hepatitis B y/o C).
- Ecografía renal anual para cribado de carcinoma renal en riñones nativos (es-
pecialmente en pacientes con larga permanencia en diálisis y/o antecedente
de enfermedad quística adquirida).
En este cribado se tendrá en cuenta los antecedentes personales y familiares de
el/la paciente, el hábito tabáquico y el empleo previo de ciclofosfamida.
• Se hará un seguimiento estrecho a:
- Enfermedades infecciosas frecuentes en el trasplante llevando a cabo las
medidas de cribado y profilaxis específicas.
- Enfermedad ósea postrasplante.
- Complicaciones hematológicas.
- Actividad sexual y fertilidad.
- Salud mental.
19.2 La periodicidad de las revisiones en las consultas de trasplante renal será indivi-
dualizada recomendando la siguiente:
• Primer mes postrasplante: 1-2 veces por semana.
• 2º y 3er mes postrasplante: cada 1-3 semanas.
• 4º y 6º mes postrasplante: cada 4 semanas.
• 6º - 12º mes postrasplante: cada 6-8 semanas.
• Revisiones posteriores en pacientes estables: cada 3-4 meses.
19.3 En la evaluación en consultas se realizará:
• Toma de TA.
• Peso.
• Analítica de sangre:
- Hemograma, creatinina sérica y estimación del filtrado glomerular (validadas
para adultos), glucosa, ácido úrico, proteínas totales, sodio, potasio, calcio,
fósforo y magnesio. Gasometría venosa si existen alteraciones en el metabo-
lismo ácido-base.
- Perfil hepático anual.
- Perfil lipídico anual.
- Albúmina sérica al menos 2 veces el primer año y posteriormente de forma
anual.
- Niveles sanguíneos de fármacos inmunosupresores.
- HbA1c cada 6 meses en pacientes diabéticos (más frecuentes si mal control).
- iPTH a los 6 meses y cada año postrasplante (es aconsejable la determinación
de 25-hidroxivitamina D).
- PSA anual en pacientes varones mayores de 50 años o mayores de 40 con
historia familiar de cáncer de próstata.
• Estudio de orina:
- Microalbuminuria o cociente proteínas/creatinina en muestra aislada de ma-
ñana.
- Creatinina, sodio, potasio, fósforo según casos.
- Sedimento urinario.
- Urocultivo.
• Estudios complementarios:
- Valoración cardiovascular: ECG y/o ecocardiograma cada 1-2 años en pacientes
hipertensos o con patología cardiaca previa.
- Ecografía abdominal anual (cada 6 meses si enfermedad hepática).
- Ecografía-Doppler anual (durante el primer año hacer ecografía del injerto
cada 3-4 meses).
- Densitometría ósea a los 6 meses y cada año posteriormente (opcional).
componentes 57
• Tratamiento inmunosupresor a largo plazo:
- La pauta de inmunosupresión se basará en las guías y recomendaciones vi-
gentes, adaptándolas a las características clínicas y riesgo inmunológico de
cada paciente.
- Es imprescindible un seguimiento periódico de los niveles plasmáticos de los
fármacos de estrecho margen terapéutico que actualmente incluyen los anti-
calcineurínicos e inhibidores de la señal de proliferación.
- La monitorización de micofenolato puede ser recomendable en ciertos casos
para asegurar la biodisponibilidad y cumplimiento terapéutico.
19.4 Cuando las condiciones clínicas de el/la paciente lo permitan el nefrólogo/a acor-
dará con el/la cirujano/a general la retirada del catéter peritoneal.
19.5 En esta fase los cuidados de enfermería irán orientados a:
• NOC 2301 Respuesta a la medicación.
• NOC 1300 Aceptación: estado de salud.
• NOC 1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida.
• NOC 2604 Asegurar la normalización de la familia.
• NIC 5395 Mejora de la autoconfianza
• NIC 7200 Fomentar la normalización familiar
19.6 ( )8,9,11,12 Se iniciarán procesos de planificación anticipada de las decisiones entre
la persona y profesionales responsables de su atención sanitaria durante el Pro-
ceso, para facilitar la toma de decisiones futuras y que estas sean coherentes con
los valores y preferencias de la persona. Se incluirá información sobre el derecho
a formular una declaración de voluntad vital anticipada, así como los pasos para
poder llevarla a cabo. Se dejará constancia en la historia de salud de la persona de
la información y decisiones tomadas.
19.7 Se garantizará la transmisión de la información entre los/las profesionales de dife-
rentes ámbitos de atención para garantizar la continuidad asistencial Δ .
19.8 Se informará a el/la paciente y/o familiar sobre:
• El seguimiento del proceso, la posible aparición de síntomas y signos relaciona-
dos con la intervención y los cuidados postoperatorios inmediatos.
• Los/las profesionales de referencia.
• Los procedimientos para el acceso a consulta de seguimiento.
Competencias específicas
del equipo profesional
E n el desarrollo de la Gestión por competencias del SSPA, a partir de 2006, se han

venido incluyendo en los Procesos Asistenciales Integrados, los mapas de compe-
tencias correspondientes de los/as diferentes profesionales.
En la primera etapa se clasificaron de manera estratégica en Conocimientos, Habilida-
des y Actitudes, a efectos didácticos, y de exhaustividad.
En una segunda fase se identificaron competencias generales (afectan a todos/as los/as
profesionales con independencia de su puesto o categoría) y transversales (que tienen
que ver con los contenidos esenciales en el ámbito sanitario) y extraídas a partir de los
Mapas de Competencias de los/as diferentes profesionales del SSPA, cuyo objetivo es
la Acreditación.
En la actualidad nos centramos en las Competencias Específicas, que se ajustan a las
competencias técnicas o funcionales que los/as profesionales tienen que garantizar a
el/la paciente en el desarrollo de su proceso asistencial. Se orientarán, por tanto, a los
resultados esperados y van encaminadas a la generación de un impacto en la atención
que se presta a los/as usuarios/as y en el desarrollo individual de los/as profesionales.
Estas Competencias Especificas se establecen a partir de las competencias claves iden-
tificadas en las Unidades de Gestión Clínica (UGC) y Unidades funcionales (UFUN) para
la elaboración de mapa de competencias profesionales para el puesto de trabajo, defi-
nido en el ámbito del modelo de Gestión de Planes de Desarrollo Individual del Sistema
Sanitario Público de Andalucía (GPDI).
A medida que los grupos profesionales las identifiquen, estarán disponibles en el sitio
web de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía: http://www.juntadeandalucia.es/
agenciadecalidadsanitaria/
competencias 59
Representación
Gráfica del PAI
L a representación global del Proceso Asistencial Integrado permite visualizar la am-

plitud real del mismo, iniciándose el Proceso Operativo (clínico-asistencial) tras el
contacto de la persona con el Sistema Sanitario por las diferentes entradas posibles, la
atención de los/as profesionales desde diferentes ámbitos de actuación en Atención Pri-
maria, Atención Hospitalaria, etc., la continuidad a la asistencia de el/la paciente/familia
y la salida del PAI, en el marco establecido por los Procesos Estratégicos y sustentados
en los Procesos de Soporte.
▶ Representación global
PROCESOS ESTRATÉGICOS
CONTRATO PROGRAMA PLANES Y ESTRATEGIAS PLANIFICACIÓN INVESTIGACIÓN

PLAN DE CALIDAD PLAN ESTRATÉGICO DE FORMACIÓN INTEGRAL GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
UNIDAD ATENCIÓN A LA CIUDADANÍA
CONSULTA DE PREDIÁLISIS
PACIENTE CON IRC
HEMODIÁLISIS
PACIENTE
DIÁLISIS PERITONEAL SEGUIMIENTO
TRASPLANTE RENAL
TÉCNICAS DE IMAGEN TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN LABORATORIOS CLÍNICOS

FARMACIA BLOQUE QUIRÚRGICO DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
representación gráfica del PAI 61

Indicadores
DENOMINACIÓN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CON FÍSTULA ARTERIO-VENOSA NATIVA

FÓRMULA Nº de pacientes con fístula A-V nativa x100 / total de pacientes en hemodiálisis.
TIPO DE INDICADOR Proceso
DIMENSIÓN Efectividad
FUNDAMENTO/ Los/las pacientes portadores de catéteres transitorios o permanentes presentan
JUSTIFICACIÓN una mayor tasa de complicaciones y menor supervivencia en relación a los que
llevan una fístula arterio-venosa nativa.
FUENTE DE DATOS SICATA
RECOMENDADA
PERIODICIDAD Anual
ESTÁNDARES > 70%-80%
DENOMINACIÓN PACIENTES INCIDENTES EN HEMODIÁLISIS, CON SEGUIMIENTO PREVIO POR

NEFROLOGÍA SUPERIOR A 6 MESES, CON FÍSTULA ARTERIO-VENOSA NATIVA
FÓRMULA Nº de pacientes incidentes con fístula A-V nativa y seguimiento previo por Nefro-
logía superior a 6 meses x 100 / Total de pacientes que inician hemodiálisis con
seguimiento previo por Nefrología superior a 6 meses.
FUNDAMENTO/ Conocer la proporción de pacientes que inician hemodiálisis con fístula arterio-ve-
JUSTIFICACIÓN nosa nativa tras seguimiento previo por Nefrología superior a 6 meses.
RECOMENDADA
PERIODICIDAD Anual
ESTÁNDARES > 80%
indicadores 63
DENOMINACIÓN NIVEL DE HEMOGLOBINA (HB) DE EL/LA PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL/
HEMODIÁLISIS
FÓRMULA Número de pacientes en diálisis peritoneal/hemodiálisis con cifra de hemoglobina
>11,5 gr/dL. x 100/ Número total de pacientes en diálisis peritoneal/hemodiálisis
(Excepción: Pacientes con enfermedad cardiovascular)
TIPO DE INDICADOR Resultado
FUNDAMENTO/ Los/las pacientes en diálisis peritoneal/hemodiálisis deberían alcanzar y/o mante-
JUSTIFICACIÓN ner una hemoglobina entre 10 y 11,5 gr/dL. Un nivel normal de Hb no está aconse-
jada para pacientes con enfermedad cardiovascular.
RECOMENDADA
PERIODICIDAD Anual
ESTÁNDARES Menos de un 15% de los/las pacientes con Hb > a 11,5 gr/dL.
DENOMINACIÓN TIEMPO DE ISQUEMIA FRÍA

FÓRMULA Número de órganos con isquemia fría< de 20 horas (en donantes < 60 años) y < de
15 horas (en donantes > 60 años) x 100/ Número total de órganos trasplantados.
FUNDAMENTO/ Evaluar la calidad y rapidez en la coordinación y ejecución del proceso de extrac-
JUSTIFICACIÓN ción e implante del órgano con el objetivo de disminuir el tiempo de isquemia fría y
con ello disminuir las complicaciones derivadas de la prolongación de la isquemia .
RECOMENDADA
PERIODICIDAD Anual
ESTÁNDARES Tiempo de isquemia fría < de 20 horas * 75% de los trasplantados con riñones de
donantes < 60 años, y < de 15 horas * 75% de trasplantados con riñones de donan-
tes de edad * 60 años.
DENOMINACIÓN SUPERVIVENCIA DEL INJERTO RENAL
FÓRMULA Número de pacientes con perdida irreversible del injerto x 100/ Número total de
pacientes con supervivencia del injerto no censurada para muerte
(Desde la fecha del trasplante hasta la fecha de la pérdida irreversible del injerto
con vuelta a diálisis crónica o retrasplante, o hasta la fecha del último seguimiento,
o hasta la fecha de la muerte de el/la paciente; la muerte con injerto funcionante
se considera fallo del injerto) y la supervivencia del injerto censurada para muerte
(desde la fecha del trasplante hasta la fecha de pérdida irreversible del injerto con
vuelta a diálisis crónica o retrasplante, o hasta la fecha del último seguimiento;
la muerte con injerto funcionante se considera como pérdida de seguimiento). La
supervivencia se calculará según el método de Kaplan-Meier expresándola con el
95% CI (intervalo de confianza) en cada intervalo de tiempo (1º, 5º y 10º año pos-
trasplante).
FUNDAMENTO/ Conocer si los resultados de supervivencia del injerto al 1º, 5º y 10º año se ajustan
JUSTIFICACIÓN a los estándares publicados, analizando las causas de pérdida de los injertos con el
objetivo de identificar problemas y poner en marcha resultados en el caso de que
fuesen deficientes.
Se pretende analizar en paralelo la supervivencia no censurada para muerte (ilustra
la tasa de éxitos en términos de supervivencia de injerto y paciente, reflejando la
importancia de factores como las complicaciones quirúrgicas, infecciones, neopla-
sias, complicaciones cardiovasculares, etc) y la censurada para muerte (ilustra la
tasa de éxitos en términos de supervivencia del injerto, reflejando la importancia
de factores como la edad del receptor donde puede haber otras causas de “muerte
natural” con alta incidencia de muerte con injerto funcionante) para estimar de
forma más completa la supervivencia del trasplante.
FUENTE DE DATOS Historias clínicas. SICATA
RECOMENDADA
PERIODICIDAD Anual
ESTÁNDARES Supervivencia no censurada para muerte de primeros trasplantes de injerto cadá-
ver > del 85% al año, > del 75% a los 5 años, > del 55% a los 10 años. El estándar
para retrasplantes y para supervivencia censurada para muerte no está claramente
establecido por lo que será implementado tras los primeros análisis.
indicadores 65
DENOMINACIÓN COMPLICACIONES VASCULARES
FÓRMULA Número de pacientes con complicaciones vasculares x 100/ Número total de pa-
cientes trasplantados renales en un año.
FUNDAMENTO/ Las complicaciones vasculares tienen una alta variabilidad según datos bibliográ-
JUSTIFICACIÓN ficos, sin embargo representan un indicador de la calidad de la técnica quirúrgica,
siendo la más frecuente la trombosis del injerto con pérdida precoz del injerto
RECOMENDADA
PERIODICIDAD Anual
ESTÁNDARES Tasa de complicaciones vasculares < 5 % al año.
DENOMINACIÓN FÍSTULAS UROLÓGICAS

FÓRMULA Número de pacientes que presentan una fístula urológica x 100/ Número total de
pacientes trasplantados en un año.
FUNDAMENTO/ Analizar las complicaciones urológicas derivadas de la técnica quirúrgica durante
JUSTIFICACIÓN el trasplante. La fístula urológica actualmente está entre un 5-15 % según la biblio-
grafía consultada.
RECOMENDADA
PERIODICIDAD Anual
ESTÁNDARES Tasa de complicaciones urológicas < 5% al año.
Anexos
ANEXO 1
VACUNACIÓN EN HEMODIÁLISIS Y TRASPLANTE RENAL
• La mayor parte de los/las pacientes con enfermedad renal crónica (no trasplantados)
tienen un sistema inmune adecuado para poder recibir de forma segura tanto vacunas
de agentes inactivados como vacunas de virus vivos.
• Con el fin de conseguir una mejor respuesta inmune, el/la paciente candidato/a a
trasplante debe ser derivado lo antes posible -preferentemente tras su primera visita- al
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública para valoración y vacunación de el/la
paciente y de sus contactos familiares.
• Antes de la vacunación se ha de investigar la susceptibilidad (antecedentes clínicos
y/o serología) de el/la paciente a las enfermedades vacunables.
• Antes de su administración, se valorarán las contraindicaciones generales y específi-
cas a las vacunas (enfermedad febril aguda, alergias a los componentes vacunales, etc.).
• Hasta que no se disponga de más datos concluyentes, las vacunas de virus vivos (tri-
ple vírica, varicela, herpes zoster) han de considerarse contraindicadas durante el mes
previo al trasplante y en el postrasplante.
• La inmunización con vacunas inactivadas debe concluirse en el postrasplante si no se
completó en el periodo pretrasplante. Se retomará a los 6 meses para obtener una mejor
respuesta; si la inmunodepresión es importante se retrasará hasta que la inmunodepre-
sión sea menor.
• Si la vacunación con vacunas vivas atenuadas no se completó en pretrasplante, se
suspenderá el ciclo en postrasplante por contraindicación.
• A las 4 semanas de finalizar la pauta, se debe hacer control serológico posvacunal,
cuando existan pruebas serológicas disponibles, para valorar dosis de refuerzo. Para la
Hepatitis B, se debe hacer control serológico posvacunal cada 6-12 meses, para adminis-
trar dosis de refuerzo en caso necesario.
• Está indicada la vacunación de los contactos susceptibles (convivientes, familiares,
personal sanitario) frente a tosferina, hepatitis A, hepatitis B, Hib, gripe inactivada, triple
vírica y varicela, así como la administración de vacunas para viajes internacionales, en
su caso.
anexos 67
TRAS EL TRASPLANTE
EN HEMODIÁLISIS Y
VACUNA (si no se completó PAUTA
PRETRASPLANTE
en pretrasplante)
dTap (adulto) Indicada Indicada 1 dosis (+ refuerzo a los 65 años)
Hepatitis A Indicada Indicada 2 dosis con pauta 0-6 meses
1ª opción: Vacuna adyuvada AS04:
0-1-2-6 meses
2ª Opción: Vacuna DNAr 40 µg: 0-1-2-
Hepatitis B (1) Indicada Indicada
6 meses
3ª opción: 2 dosis Vac ADNr, adsorbi-
da, 20 µg: 0-1-2-6 m
Antigripal 1 dosis en campaña, a partir de los 4
Indicada Indicada
inactivada meses postrasplante
Indicada (en ausencia 1 dosis (evitar terapia inmunosupresora
Triple vírica de inmunosupresión y/o Contraindicada 2 semanas antes y 4 semanas después
gestación) de la vacunación)
2 dosis con intervalo mínimo de 1 mes
Indicada (en ausencia
(evitar terapia inmunosupresora 2 se-
Varicela de inmunosupresión y/o Contraindicada
manas antes y 4 semanas después de la
gestación)
vacunación)
1 dosis
Indicada (en ausencia
(administrar a la vez que la vacuna
Herpes Zóster de inmunosupresión y/o Contraindicada
antineumocócica 23v o
gestación)
separadas al menos 1 mes)
Meningocócica
conjugada Indicada Indicada 1 dosis
ACW135Y
Indicada Indicada
Meningococo B (mismos criterios que (mismos criterios que 2 dosis separadas por 2 meses
población general) población general)
Conjugada 13 valente (1 dosis)
Antineumocócica Indicada Indicada + Polisacárida 23 valente a las 8 sema-
nas y dosis de refuerzo a los 5 años
Uso como en población Uso como en población
Polio inactivada Uso como en población general
general general
Rabia Uso como en población general
general general
VPH Uso como en población general
general general
En caso de viaje internacional a áreas en las que se recomiendan vacunas específicas
Indicada la vacuna Contraindicada la
V. cholerae Según ficha técnica
inactivada vacuna atenuada
Fiebre amarilla Indicada Contraindicada Indicada
TRAS EL TRASPLANTE
EN HEMODIÁLISIS Y
VACUNA (si no se completó PAUTA
PRETRASPLANTE
en pretrasplante)
Encefalitis japo-
Indicada Indicada Según ficha técnica
nesa
Indicada la vacuna Contraindicada la
Salmonella typhi Según ficha técnica
inactivada vacuna atenuada
Diarrea del viajero
Indicada Indicada Según ficha técnica
y anticolérica
*En pacientes hemodializados que han creado seroprotección a la vacuna frente a VHB (AntiHBs IgG ≥10UI/L), debe realizarse control
serológico semestral o anual, con el fin de administrar dosis de refuerzo (dosis Booster) en caso de que los títulos bajen a < 10 UI/L.
Cuando no se crea respuesta protectora tras un primer ciclo, debe administrarse un segundo ciclo completo y realizar control seroló-
gico al mes. Si tras un segundo ciclo de vacunación no se crea respuesta protectora, al paciente se considera “no respondedor” y por
tanto susceptible a VHB. A estos pacientes se les puede ofrecer un ciclo de vacunación intradérmica (5 µg) con pautas 0-15-30-45 días,
que habrá de administrarse por personal experimentado. En aquellos pacientes en los que no se consigue seroprotección, y después de
descartar infección VHB, se le dará consejo sobre prevención de la infección VHB y sobre profilaxis postexposición en caso de contacto
sexual o sanguíneo con fuentes AgHBs positivo o de riesgo.
anexos 69
ANEXO 2
DIETA
Recomendaciones de ingesta de pacientes estables en hemodiálisis
(energía y principios inmediatos)
EJEMPLO
INGESTA CANTIDAD ALIMENTOS CÁLCULOS
(PACIENTE 70 KG)
ENDE (Tablas de
Schofield o Ecuación ENDE paciente >60 años
Energía
30-40 kcal/kg/día de Harris-Benedict) mujer=10,5x70+596=1331
(calorías)
EIDD (Entrevista ali- kcal/día
mentaria de 7 días)
HC simples: fruta, leche, azúcar,
Paciente anterior:
Hidratos miel, etc.
732-799 kcal/día.
de carbo- 55-60% (ICD) HC complejos: cereales, legum- <7% HC simples
HC simples: 51-56 kcal/
no (HC) bres, patatas, arroz, pasta, pan,
día
etc.
Grasas insaturadas: aceites de
oliva y semillas, pescado azul,
frutos secos
Grasas saturadas: carne grasa, Paciente anterior:
tocino, mantequilla y lácteos, >65% mono o poliin- 399-466 kcal/día
Grasas 30-35% (ICD)
embutidos. saturadas Insaturadas: 259-303
Grasas hidrogenadas: margarina kcal/día
y derivados, repostería indus-
trial con aceites de coco o pal-
ma.
Paciente anterior:
67-200 kcal/día
Carnes, pescado, huevo, leche, 70-84 g proteínas/día
Proteínas 5-15% (ICD) soja (alto valor biológico); ce- 1-1,2 g/kg/día (La cantidad puede va-
reales, legumbres, frutos secos. riar por programación de
diálisis, estados catabóli-
cos, inflamación crónica,
etc.)
Recomendaciones de ingesta de pacientes estables en hemodiálisis

(minerales y líquido)
EJEMPLO (PACIENTE 70
INGESTA CANTIDAD ALIMENTOS CÁLCULOS
KG) Y COMENTARIOS
Entrevista alimentaria de
Precocinados, conservas,
7 días. ENDE paciente >60 años
ahumados, embutidos y
Sodio 2.000-2.300 mg https://www.bedca.net mujer=10,5x70+596=1331
salazones, “pastillas de
https://www.seh-lelha.org/ kcal/día
caldo”.
buscalimento.aspx
Paciente con diuresis
Con diuresis residual:
residual: Diu- Bebidas alcohólicas, café concen- Ingesta diaria:
resis + (500- Ganancia interdiálisis
trado, caldos espesos de verduras ml/día=700+(500 ó
Líquido 700) ml entre 4-4,5% del peso
o caldos comerciales, bebidas para 700 ml)=1.200-1.400
seco o ideal
Anúricos: deporte/energéticas. ml/día.
1.000 ml Ganancia interdiálisis:
ml/día=70x0,04=2,8
Cacao, chocolate y derivados,
quesos, alcachofa, champiñón,
Entrevista alimentaria
calabaza, acelga, cardo, espinaca,
50-70 mmol de 7 días.
encurtidos vegetales, tomate frito
Potasio (1950-2730 https://www.bedca.net
envasado, plátano, kiwi, aguacate,
mg) https://www.seh-lelha.
uva, zumos, coco, dátiles, frutos
org/buscalimento.aspx
secos, alimentos integrales, embu-
tidos, salazones.
Siempre existe una
Productos lácteos desnatados, car- ganancia neta de fos-
de 7 días.
nes rojas, pescado azul, alimentos fato en el paciente en
Fósforo 800-1.000 mg https://www.bedca.net
integrales, harinas, alimentos ma- hemodiálisis que se
https://www.seh-lelha.
nufacturados o precocinados. controlará con quelan-
tes del fósforo.
de 7 días. Los alimentos ricos en
Leche y derivados, alimentos enri-
Calcio ~2.000 mg https://www.bedca.net calcio suelen ser ricos
quecidos en calcio.
https://www.seh-lelha. en fósforo.
Potasio en la dieta. Alimentos aconsejados, limitados y desaconsejados.

ALIMENTO CONTENIDO MUY ELEVADO CONTENIDO MEDIO CONTENIDO INFERIOR
Productos Nata, helado, nata, reque-
Leche con cacao, quesos Leche entera, cuajada
lácteos són
Brócoli, calabacín, col, puerro,
Alcachofa, calabaza, champiñón,
Verduras y coliflor, escarola, judía verde, Berenjena, cebolla, pepi-
acelga, cardo, espinaca, encurtidos,
hortalizas remolacha, tomate, zanahoria, no, lechuga, pimiento
tomate frito envasado
patata sin piel
Albaricoque, cereza, ciruela,
Manzana, pera, sandía, li-
Plátano, uva, melón, kiwi, aguacate, fresa, mandarina, mango, melo-
Fruta món, fruta en almíbar o su
zumos, coco, dátiles, frutos secos cotón, naranja, nectarina, piña,
jugo
pomelo
Pollo, pavo, cordero, ter-
Carne, pescado
Embutidos, salazones, charcutería Mariscos, almejas, mejillones nera, cerdo, pescado en
y huevo
general, huevo sin elaborar
Pan, arroz, pasta en gene-
Cereales Cualquier alimento integral
ral, sémola
Chocolate y derivados, café instan-
Postres y táneo descafeinado, bebidas alco- Miel, mermelada o confitu-
Pastelería y bollería
bebidas hólicas, caldos comerciales, bebidas ra, azúcar blanco
isotónicas o energéticas
anexos 71
Consejos para pacientes en hemodiálisis crónica respecto ingesta de minerales y
líquido
ACCIÓN CONSEJO
• La reducción del consumo de sal debe hacerse gradual para evitar el fracaso precoz.
Disminución de la ingesta
de sodio • Usar aliños a base de aceite aromatizados o impregnados con hierbas aromáticas y
especias solas o en combinación.
• Limpiar y pelar los vegetales antes de utilizarlos.

• Trocear en pequeñas porciones los vegetales antes de utilizarlos.
• Poner en remojo y cambiar el agua de remojo los vegetales antes de cocinarlos.
• Hervir y cambiar el agua a los 10-15 minutos con agua limpia hirviendo y acabar la
Disminución de la ingesta cocción.
de potasio • Emplear productos congelados vegetales que tienen menos cantidad de potasio que
el producto fresco.
• Los alimentos vegetales en conserva y la fruta en almíbar o en su jugo tienen menos
potasio.
• Nunca tomar el agua de cocción o el líquido de conserva por ser muy rico en potasio.
• Beber sólo cuando se tiene franca sensación de sed, siempre en vaso pequeño. No
beber como hábito.
• No sucumbir a las presiones externas de familiares o amigos; informarlos de la restric-
Control de la ingesta de ción de líquido y su importancia.
líquido • Tomar toda la medicación posible con líquidos que formen parte de las comidas.
• Masticar chicle sin azúcar ácido.
Las bebidas refresco azucaradas o de cola aumentan la sensación de sed de forma muy
importante.
• Limitar la ingesta de productos lácteos, sobre todo desnatados.

• Comer con más frecuencia carnes y pescados blancos que carnes rojas y pescado azul.
• Moderar el consumo de pan y productos hechos de harina (bollería, pastelería, pan de
molde, etc.).
Disminución de la ingesta
de fósforo • Eliminar de la dieta cualquier alimento integral.
• Tomar los quelantes del fósforo durante las comidas, aunque sean de pequeña cuantía,
siguiendo las indicaciones recibidas por el equipo de profesionales de hemodiálisis.
• Consumir “platos únicos” en comida y cena; evitar el menú tipo “boda”: primero, se-
gundo, tercero, postre, café, etc..
Recomendaciones de ingesta de vitaminas en pacientes en hemodiálisis crónica.

SUPLEMENTO DIARIO
OBSERVACIONES
RECOMENDADO
• Se elimina durante la diálisis.
Tiamina (B1) 1,1-1,2 mg
• Sus niveles plasmáticos no reflejan actividad biológica.
• Se han administrado dosis de 300 mg/semana a pacientes
en hemodiálisis de alto flujo.
Riboflavina
(B2)
1,1-1,3 mg • Se elimina durante diálisis.
• Se elimina durante la diálisis.
Tiamina (B1) 1,1-1,2 mg
• Sus niveles plasmáticos no reflejan actividad biológica.
• Se han administrado dosis de 300 mg/semana a pacientes
en hemodiálisis de alto flujo.
Riboflavina (B2) 1,1-1,3 mg • Se elimina durante diálisis.

• Suplementación controvertida.
Piridoxina (B6) 10 mg • Los requerimientos pueden aumentar en el uso de agentes
estimulantes de la eritropoyesis.
• Reduce hiperhomocisteinemia.
Cobalamina (B12) 2,4 μg
• Mejora velocidad de conducción nerviosa.
• Se elimina durante hemodiálisis en un 30-40% de los niveles
Acido prediálisis (mayor en alto flujo).
ascórbico 75-90 mg • Los suplementos de vitamina C parecen mejorar el déficit
(vitamina C) funcional de hierro.
• Puede ayudar a reducir los calambres musculares.
• Se elimina durante hemodiálisis especialmente alto flujo y
alta eficacia.
Acido fólico (folato,
• Los suplementos de ácido fólico reducen hiperhomocistei-
1 mg nemia un 30-50%.
vitamina B9)
• Las guías de enfermedad cardiovascular aconsejan suple-
mentos de ácido fólico para la reducción de hiperhomocistei-
nemia y proteger frente enfermedad cardiovascular.
Niacina
(vitamina B3,
nicotinamida, 14-16 mg
• A dosis de 1.000 mg/día pueden inhibir el transporte intes-
tinal de fósforo hasta un 20%.
ácido nicotínico,
vitamina PP)
Biotina (B8) 30 μg • Se elimina por diálisis.

Acido pantoténico
(B5)
5 mg • Se elimina por diálisis.
• No se elimina por diálisis
Vitamina A
• Los niveles son elevados en pacientes en hemodiálisis y su
700-900 μg déficit es muy raro
(retinol)
• Puede producirse toxicidad su aporte: hipercalcemia, ane-
mia e hipertrigliceridemia.
• No se elimina por diálisis
Vitamina E • Los niveles son elevados en pacientes en hemodiálisis y su
400-800 μg
(α-tocoferol) déficit es muy raro Parece eficaz en el control de calambres
durante hemodiálisis junto a vitamina C.
• No se recomienda suplementos de vitamina K salvo en pa-
Vitamina K 90-120 μg cientes que reciben tratamiento antibiótico oral de larga dura-
ción o con alteraciones de la coagulación concomitantes.
anexos 73
Recomendaciones de ingesta de elementos traza en pacientes en hemodiálisis
crónica.
SUPLEMENTO DIARIO
DÉFICIT OBSERVACIONES
RECOMENDADO
• Alteraciones del gusto o del • Se encuentra en carnes rojas, pescados,
olfato. mariscos, leche y derivados, huevo, etc.
Zinc (Zn) No se recomienda. • Fragilidad cutánea. • Interviene en el metabolismo de las pro-
• Impotencia. teínas, carbohidratos, energía, lípidos y
• Neuropatía periférica. ácidos nucleicos.
• Cardiomiopatía. • Se encuentra en carnes, pescados, gra-
• Miopatía esquelética. sas vegetales (frutos secos) y cereales.
Selenio (Se) No se recomienda. • Disfunción tiroidea. • Los suplementos de selenio podrían ser
• Hemólisis. de ayuda en pacientes con disfunción tiroi-
• Dermatosis. dea en hemodiálisis
Acrónimos
AEE Agentes Estimulantes de la Eritropoyetina
ALT Alanina Transaminasa
ATP Angioplastia Transluminal Percutánea
BQ Bloque Quirúrgico
CAI Comité Andaluz Interhospitalario
CATA Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía
CM Calciomiméticos
CMV Citomegalovirus
DP Diálisis Peritoneal
DPA Diálisis Peritoneal Automática
DPCA Diálisis Peritoneal Continua Automática
DPCC Diálisis peritoneal Continua Cíclica
DPIN Diálisis Peritoneal Intermitente Nocturna
DPT Diálisis Peritoneal Tidal
EIED Estimar Ingesta de Energía Diaria
ENDE Estimar Necesidades de Energía Diaria
ERC Enfermedad Renal Crónica
ERCA Enfermedad Renal Crónica Avanzada
ETR Equipo de Trasplante Renal
FAV Fístula Arterio-Venosa
FRR Función Renal Residual
ICD Ingesta Calórica Diaria
ISN Sociedad Internacional de Nefrología
IST Índice de Saturación de Transferrina
ITU Infección Tracto Urinario
NAT Test de ácido nucleico
NCI Nefropatía Crónica del Injerto
NTA Necrosis Tubular Aguda
NUHSA Número Único de la Historia de Salud de Andalucía
acrónimos 75
ODR Osteodistrofia Renal
ONT Organización Nacional de Trasplantes
PRU Porcentaje de Reducción de Urea
PTFE Politetrafluoroetileno
PTH Hormona Paratiroidea
SEN Sociedad Española de Nefrología
SICATA Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplante
STUI Síntomas del Tracto Urinario Inferior
TEP Test de Equilibrio Peritoneal
TRDV Trasplante Renal de Donante Vivo
TTS Sociedad de Trasplantes
Tu Tiempo de recogida de orina en horas
URPA Unidad de Recuperación Postanestesia
URR Tasa de reducción de urea
Uu Urea urinaria en mg/dL
Vol v Volumen de orina en mL
76 PAI Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

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PROCESO ASISTENCIAL INTEGR

Proceso Asistencial Integrado

CONSEJERÍA DE SALUD ciudadanía

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PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA ENFERMEDAD RENAL

Autores/as: Pérez Valdivia, Miguel Ángel

Díaz Aunión, María Concepción

Alonso Gil, Manuel

Barrera Becerra, Concepción

Del Pino y Pino, María Dolores

Frutos Sanz, Miguel Ángel

García Álvarez, Teresa María

García del Moral Garrido, Raimundo

García Marcos, Sergio Antonio

Gil Cunquero, Jose Manuel

Gil Sacaluga, Luis

González Carmelo, Isabel

Huet Ruiz-Matas, Jesús

Ila García, Andrés

Jiménez Jiménez, Sagrario

López Andreu, María

Milán Martín, José Antonio

Muelas Ortega, Francisca

Osman García, Ignacio

Quirós Ganga, Pedro

Ras Luna, Javier

Remón Rodríguez, César

Ruiz Fuentes, Carmen

Ruiz Villen, Concepción

Revisión externa: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA)

L a Gestión por Procesos es una de las estrategias puestas en marcha, en la sanidad

En estos años, también se ha tratado de ir depurando la descripción del PAI, incorpo-

Mi agradecimiento a todos los profesionales, porque están contribuyendo a la excelen-

María Isabel Baena Parejo

Componentes: Profesionales, actividades,

Competencias específicas del equipo de profesionales / 59

Representación gráfica: Representación Global / 61

Estas recomendaciones clave responden a las características de calidad que, según el

Tener en cuenta que la dosis de diálisis adecuada, complementaria del aclara-

E n la nueva edición del PAI, además de proceder a la actualización de todo el con-

KDIGO1. Guía de Práctica Clínica para la Evaluación y Manejo de la Enfermedad Renal

Guía SEN para el manejo de la Enfermedad Renal Crónica avanzada y pre-diálisis2

III Estudios no controlados o consenso.

Las siglas AG (Acuerdo de Grupo) corresponden a las recomendaciones propuestas por

Pacientes con diagnostico de enfermedad renal crónica avanzada candidatos a trata-

L a descripción general del PAI se ha realizado siguiendo el recorrido de el/la paciente

PACIENTE con diagnóstico de enfermedad renal

Valoración del caso

Profesionales, actividades, características de calidad

1.4 En esta fase los cuidados de enfermería irán encaminados a:

1.6 Se informará a la persona y/o familiar acerca del tratamiento sustitutivo de la

• Consideraciones sobre el tratamiento con AEE (AG) 15:

2.4 Para el control del metabolismo óseo mineral se determinará periódicamente

2.6 Se establecerá la periodicidad de las revisiones teniendo en cuenta la severidad de

Estará contraindicada en:

Si no hay tratamiento activo posible o ante el rechazo de el/la pa-

3.10 Se informará a el/la paciente y/o familia, dejando constancia en la historia de

4.4 Acceso Vascular

Fístula arteriovenosa (AG):