PJ 1: FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN QUE TIENE CALIDAD DE DECLARACIÓN

JURADA.
Fecha de
presentación de la
solicitud

PERSONA
NATURAL
PERSONA
JURÍDICA
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE ENTIDADES TÉCNICAS
DEL PROGRAMA TECHO PROPIO
Señores:
Fondo MIVIVIENDA S. A. - Programa Techo Propio De nuestra mayor consideración:
Por medio de la presente solicitamos la inscripción de E.T. a la que representamos, en base al Reglamento Operativo del BFH, cumpliendo con la totalidad de los requisitos y
obligaciones del mismo.
Así mismo declaramos bajo juramento que la información suscrita en éste y los demás documentos que forman parte del presente legajo es cierta y que en el supuesto negado de
falsedad de la información, el FMV estará facultado para cancelar nuestra institución en el registro de Entidades Técnicas del Programa Techo Propio, sin perjuicio de iniciar
acciones legales correspondiente.
Se deja Constancia que el postulante solicita ser notificado respecto a todos los trámites a través de su correo electrónico indicado en el presente documento, notificaciones,
comunicaciones y demás procedimientos administrativos en cumplimiento del Art. 20 de la ley 27444.
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del DNI / RUC 20601169674
Solicitante
Nombre de la empresa / Apellido Paterno Consultora y Constructora JAP S.A.C
Apellido Materno ------------- Nom -------------
bres
Dirección
Avenida(Av) / Pasaje (Pj) / Jirón(Jr) / Jr. Puno Num Nro. Dpto/Interior
Calle(Cl) ero /
Mz /
451 ----
Lote ---
Distrito Quilmana Provincia Cañete Teléfon ---------------------- Celu 971886954
os lar
Telefax -------------- Casillas correo electrónico (email) zcgeraldin12@gmail.com / javid_02@hotmail.com
Representante(s) Legal(es) de
corresponder
N Nom Apellido Paterno Apellido Materno D Teléfono /Celular
º bres N
I
1 Nilda Amalia Paredes Martinez 15403239 996826728
2 --------------------------- -------------------------- -------------------- ---------------------
---------------------
---
Persona de Contacto
N Nom Apellido Paterno Apellido Materno D Teléfono /Celular
º bres N
I
1 Geraldin Evelyn Zamora Cahuaya 975476525
48141330
CONFORMACIÓN DEL EQUIPO
N Nombres y Apellidos Profe CAP / CIP / D Certificado de Habilidad
º sión CAL N
I
1

2
3
4
Subsidiarias o filiales de corresponder en caso de realizar intervenciones fuera del departamento de origen
Nombres y Apellidos del responsable D
NI
Avenida (Av) / Pasaje (Pj) / Jirón Num
1 Dpto/Interior
(Jr) / Calle(Cl) ero /
Mz /
Lote
Distrito Provincia Teléfon Celu
os lar
Telefax Casillas correo electrónico (email)
Nombres y Apellidos del responsable D
NI
Avenida (Av) / Pasaje (Pj) / Jirón Num
2 Dpto/Interior
(Jr) / Calle(Cl) ero /
Mz /
Lote
Distrito Provincia Teléfon Celu
os lar
Telefax Casillas correo electrónico (email)
SI Estoy informado y doy mi consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento; esto es, para la recopilación, registro, almacenamiento, conservación, utilización,
(X transferencia nacional o cualquier otra forma de procesamiento de los datos personales. Las partes acuerdan que dichos datos serán incluidos en el banco de datos personales “Terceros” de
) titularidad del FONDO MIVIVIENDA S.A., con la finalidad de inscribir a las Entidades Técnicas al Programa Techo Propio.
NOTA: Comunicaré mediante Mesa de Partes del FMV S.A. a la Gerencia de Proyectos Inmobiliarios y Sociales en el caso que quisiera revocar mi consentimiento brindado en la presente Solicitud.
NO
( )
DOCUMENTOS ADJUNTOS - Marcar con un aspa( X) donde corresponda
PERSONA PERSONA JURÍDICA
NATURAL
N Tipo de documento C N Tipo de documento C
H H
º E º E
C C
K K
LI
S L
T I
S
T
P
N FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN, DOCUMENTO QUE TIENE CALIDAD DE DECLARACIÓN JURADA.
P
J
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN QUE TIENE CALIDAD DE DECLARACIÓN JURADA.
X
1 1
COPIA DEL ESTATUTO DE CONSTITUCIÓN Y MODIFICATORIAS DE LA PERSONA JURÍDICA INSCRITA EN REGISTROS
P HOJA DE VIDA DOCUMENTADA DEL INGENIERO O ARQUITECTO, QUE DEBE ACREDITAR UNA EXPERIENCIA P PÚBLICOS, DONDE CONSTE QUE EL OBJETO SOCIAL DE LA EMPRESA ESTÁ VINCULADO CON LA PROMOCIÓN,
N MÍNIMA DE CINCO (05) EDIFI CACIONES EJECUTADAS Y UNA ANTIGÜEDAD MÍNIMA DE CINCO (05) AÑOS EN J DESARROLLO, CONSTRUCCIÓN, Y/O SUPERVISIÓN DE OBRAS, EMITIDO CON UNA ANTIGÜEDAD MÁXIMA DE TREINTA
2 EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN. LA EXPERIENCIA TAMBIÉN PODRÁ SER ACREDITADA CON
EDIFICACIONES
2 (30) DÍAS CALENDARIO. X
MENORES AL NÚMERO REQUERIDO CUYO MONTO DE OBRA IGUALE O SUPERE AL VALOR DE CINCO (5)
VIS.

P DECLARACIÓN JURADA INDICANDO QUE NO HAN RECIBIDO CONDENA DEFI NITIVA POR LA COMISIÓN DE
DELITOS VINCULADOS CON EL LAVADO DE ACTIVOS Y/O EL FI NANCIAMIENTO DEL TERRORISMO Y/O
P DECLARACIÓN JURADA SUSCRITA POR EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ET EN LA QUE MANIFI ESTE QUE
CUENTA CON ESTE PODER A LA FECHA DE POSTULACIÓN AL REGISTRO DE ET.
X
N J
3 DELITOS PRECEDENTES. 3
HOJA DE VIDA DOCUMENTADA DE LA EMPRESA QUE ACREDITE UNA EXPERIENCIA MÍNIMA DE CINCO (5)
PARA EL INGENIERO CIVIL O ARQUITECTO Y ABOGADO, PRESENTAR UNA DECLARACIÓN QUE INDIQUE EDIFICACIONES EJECUTADAS O, EN SU DEFECTO, SE ACREDITE A UN ARQUITECTO O INGENIERO CIVIL COMO
QUE NO SE ENCUENTRAN IMPEDIDOS DE CONTRATAR CON EL ESTADO O INHABILITADOS O PERSONAL TÉCNICO DE LA EMPRESA, LOS CUALES DEBEN CONTAR CON DICHA EXPERIENCIA. ASIMISMO, SE DEBE
P
N
SANCIONADOS POR EL ORGANISMO SUPERVISOR DE LAS CONTRATACIONES DEL ESTADO – OSCE. P
J
ACREDITAR A UN ABOGADO COMO ASESOR LEGAL QUIEN CONJUNTAMENTE CON EL ARQUITECTO O INGENIERO CIVIL
DEBEN CONTAR CON UNA ANTIGÜEDAD MÍNIMA DE CINCO (5) AÑOS EN EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN. LA
X
4 4 EXPERIENCIA TAMBIÉN PODRÁ SER ACREDITADA CON EDIFICACIONES MENORES AL NÚMERO REQUERIDO CUYO
 MONTO DE OBRA IGUALE O SUPERE AL
VALOR DE CINCO (5) VIS.

P FORMULARIO Nº 001-SPLAFMV - REGISTRO DE CLIENTES PERSONAS NATURALES (FIRMA ORIGINAL). P DECLARACIÓN JURADA DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO TÉCNICO EN LA QUE INDIQUEN SE ENCUENTRAN HÁBILES
PARA EJERCER LA PROFESIÓN.
X
N J
5 5

P FORMULARIO Nº 005-SPLAFMV - DECLARACION JURADA DE SUJETO OBLIGADO (FIRMA ORIGINAL) + una

presentación opcional del cargo de la Carta de designación del Oficial de Cumplimiento ante la SBS.
P FORMULARIO Nº 002-SPLAFMV - REGISTRO DE CLIENTES PERSONAS JURIDICAS (FIRMA ORIGINAL) X
N J
6 6

P DECLARACIÓN JURADA DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO TÉCNICO EN LA QUE INDIQUEN ENCONTRARSE P FORMULARIO Nº 002-A-SPLAFMV - REGISTRO DE CLIENTES PERSONAS NATURALES (Accionistas, Socios, Participantes,
Administradores y Representantes) FIRMA ORIGINAL
X
N HÁBILES PARA EJERCER LA PROFESIÓN. J
7 7

P
N
EN EL CASO DEL PROFESIONAL ABOGADO, SU HOJA DE VIDA, ACREDITANDO CON DOCUMENTOS, UNA
EXPERIENCIA MÍNIMA DE CINCO (5) AÑOS EN EL EJERCICIO PROFESIONAL.
P
J
FORMULARIO Nº 006-SPLAFMV - DECLARACION JURADA DE SUJETO OBLIGADO (FIRMA ORIGINAL) + una presentación
opcional del cargo de la Carta de designación del Oficial de Cumplimiento ante la SBS.
X
8 8 .
ESTADOS FINANCIEROS DEBIDAMENTE FIRMADOS POR EL CONTADOR Y REPRESENTANTE LEGAL DE LA PERSONA

PARA EL INGENIERO CIVIL O ARQUITECTO Y ABOGADO, CONSTANCIA DE HABER PRESENTADO LA

P
J JURÍDICA, CORRESPONDIENTES AL ÚLTIMO PERIODO ANUAL Y ESTADOS FINANCIEROS DE CORTE MENSUAL DEL
PERIODO ACTUAL CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A DOS (02) MESES. PARA EL CASO DE PERSONAS
X
9
P DECLARACIÓN JURADA DEL IMPUESTO A LA RENTA DE LOS ÚLTIMOS DOS (2) AÑOS. JURÍDICAS CON UNA ANTIGÜEDAD NO MAYOR A UN (01) AÑO, SE REQUIEREN LOS ESTADOS FINANCIEROS DE
N CONSTITUCIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA. ESTE REQUISITO DEBERÁ SER ACTUALIZADO ANUALMENTE; SU NO
9 ACTUALIZACIÓN ES CAUSAL DE CANCELACIÓN DEL CÓDIGO DE ET.

UNA CARTA DE ACREDITACIÓN EMITIDA POR UNA ÚNICA ESFS; DONDE INDIQUE LA LÍNEA APROBADA QUE DECLARACIÓN JURADA EN LA QUE INDIQUE QUE LA EMPRESA NI SU EQUIPO TÉCNICO SE ENCUENTRAN IMPEDIDAS DE
P
N
GARANTICE LA CAPACIDAD FINANCIERA, A EFECTOS QUE EL FMV DETERMINE EL NÚMERO DE
VIVIENDAS QUE PODRÁ EJECUTAR. LA ESFS QUE EMITA LA CARTA DE ACREDITACIÓN DEBERÁ CUMPLIR
P
J1
CONTRATAR CON EN ESTADO O INHABILITADAS O SANCIONADAS POR EL ORGANISMO SUPERVISOR DE LAS
CONTRATACIONES DEL ESTADO – OSCE.
X
10 CON LOS 0
CRITERIOS MÍNIMOS QUE ESTABLEZCA Y PUBLIQUE EL FMV.
DECLARACIÓN JURADA INDICANDO QUE EL QUE SUSCRIBE NO PRESENTA COBRANZA COACTIVA JUDICIAL UNA CARTA DE ACREDITACIÓN EMITIDA POR UNA ÚNICA ESFS, DONDE INDIQUE LA LÍNEA APROBADA QUE
P
N
U OMISOS TRIBUTARIOS, DEUDAS TRIBUTARIAS EN SUNAT, QUE NO CUENTAN CON UNA CLASIFICACIÓN DE
RIESGO MENOR A CPP EN EL REPORTE DE LA SBS CON UNA ANTIGÜEDAD MÍNIMA DE DOCE MESES, Y NO
P
J1
GARANTICE LA CAPACIDAD FINANCIERA, A EFECTOS QUE EL FMV DETERMINE EL NÚMERO DE VIVIENDAS QUE
PODRÁ EJECUTAR. LA ESFS QUE EMITA LA CARTA DE ACREDITACIÓN DEBERÁ CUMPLIR CON LOS CRITERIOS
X
11 TENER REFERENCIAS NEGATIVAS EN LAS CENTRALES DE RIESGO ACTIVAS. 1 MÍNIMOS QUE ESTABLEZCA
Y PUBLIQUE EL FMV.
DECLARACIÓN JURADA SUSCRITA POR EL REPRESENTANTE LEGAL INDICANDO QUE NINGUNO DE SUS SOCIOS,
P
N
OTROS
FORMULARIOS
SP
LA
DECLARACIO
NES
JUR
ADA
SOLICIT
ADAS
P
O
OF
ICI
P
J1
ACCIONISTAS, ADMINISTRADORES (DIRECTORES Y GERENTE GENERAL) Y REPRESENTANTES CON PODER
INSCRITO EN REGISTROS PÚBLICOS HAN RECIBIDO CONDENA DEFINITIVA POR LA COMISIÓN DE DELITOS VINCULADOS
X
12 CUMPLIMIENTO DE FT Y S R AL 2 AL LAVADO
FMV. / DE ACTIVOS O FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO Y/O DELITOS PRECEDENTES.
O

P
N
CARTA DE REFERENCIA BANCARIA DE LA PERSONA NATURAL.
P
DECLARACIÓN JURADA SUSCRITA POR EL REPRESEN TANTE LEGAL INDICANDO QUE NINGUNO DE SUS SOCIOS,
ACCIONISTAS, ADMINISTRADORES (DIRECTORES Y GERENTE GENERAL) Y REPRESENTANTES CON PODER
X
J1
INSCRITO EN REGISTROS PÚBLICOS, PRESENTAN COBRANZA COACTIVA JUDICIAL U OMISOS TRIBUTARIOS, DEUDAS
3
TRIBUTARIAS EN SUNAT, QUE NO CUENTAN CON UNA CLASIFICACIÓN DE RIESGO MENOR A CPP EN EL REPORTE DE LA
SBS CON UNA ANTIGÜEDAD MÍNIMA DE DOCE MESES, Y NO TENER REFERENCIAS NEGATIVAS EN LAS CENTRALES DE
1 RIESGO
3 ACTIVAS.

REPORTE DE CENTRALES DE RIESGO DE LA PERSONA NATURAL, EN EL CUAL NO SE REGISTREN DEUDAS

REGULADAS Y NO REGULADAS POR LA SBS, ADJUNTANDO TAMBIÉN LA DECLARACIÓN JURADA QUE EL
P QUE SUSCRIBE NO PRESENTA COBRANZA COACTIVA JUDICIAL U OMISOS TRIBUTARIOS, DEUDAS
N TRIBUTARIAS EN SUNAT, QUE NO CUENTAN CON UNA CLASIFICACIÓN DE RIESGO MENOR A CPP EN EL
14 REPORTE DE LA SBS CON UNA ANTIGÜEDAD MÍNIMA DE DOCE MESES, Y NO TENER REFERENCIAS
NEGATIVAS EN LAS CENTRALES DE RIESGO ACTIVAS.
P
J1 OTROS FORMULARIOS SPLAFT Y/O DECLARACIONES JURADAS SOLICITADAS POR OFICIAL DE CUMPLIMIENTO DE FMV. X
4

Firma del solicitante o firma y sello de los representantes Legales (en caso de ser persona jurídica)