Formulario No.

C07-1

PERFIL "CONOZCA SU CLIENTE" PERSONA NATURAL (Formulario

Modelo)

1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO: FUROIANI APELLIDO ZAMBRANO NOMBRE JOSE LUIS
MATERNO: S:

NACIONALIDAD O ESTATUS LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO

MIGRATORIO: CIVIL:
Ecuatoriana: X C.I.: Soltero Casado
09089084
60
Extranjera: Pas. N°: Divorciado Viudo

GENERO Masculi X Femeni

no no
2. DOMICILIO
PAÍS: CIUDAD: DIRECCI
ON:
Avenida o Calle, Número y transversal:
Sector: Barrio: Dpto: Piso:
Teléfono: Celular: Email:
3. DATOS DEL CONYUGE
NOMBRES: APELLID
OS:
Nombres completos Paterno Materno
NACIONALIDAD O ESTATUS Lugar y fecha de
MIGRATORIO: nacimiento
Ecuatoriana: C.I.: Día: Mes: Año: Lugar:
Extranjera: Pas. N°:
Dirección (Avenida o Calle, Número y Telf. convencional: Celular:
transversal):

4. DATOS DE ACTIVIDAD ECONOMICA

A. INDEPENDIENTE
Razón Social RUC País Ciudad Ingreso mensual
promedio

Comercio: Pequeña /Mediana Industria: Servicios: Agricultura:

Otros (especifique):
Email:
DIRECCION Calle principal/ número / Teléf. fijo:
TRABAJO: transversal:
Barrio: Númer Dpto: Piso: Celular:
o:
En caso de mantener alguna fuente adicional de ingresos, por favor
especifique:
Detalle de la actividad o fuente proveedora de ingresos Ingreso promedio
mensual

¿Posee acciones de alguna SI X NO

empresa?
En caso de respuesta afirmativa, por favor
especifique
Razón Social RUC Porcentaje de
participación
FUROIANI OBRAS Y PROYECTOS S.A. 0990183899 25.08%
001
MAPE S.A. MAPESA 0992755512 50%
001
NADIJI S.A. NADIJISA 0991162518 90%
001
CARTIMEX S.A. 0991400427 30%
001
XTRATECHCOMPUTER S.A. 0992166452 37.49%
001
B. EMPLEADO
Nombre de la empresa: RUC de la empresa Sector Económico
La empresa se dedica
a:
Fecha de ingreso Ingreso promedio Cargo: Nombre del Jefe Directo Cargo del Jefe Directo
(DD/MM/AAAA): mensual

DIRECCION Calle principal/ número / Email:

TRABAJO: transversal:
Sector: Númer Dpto: Piso: Teléfonos:
o:
5. SITUACION FINANCIERA MENSUAL
Fuente principal de
ingresos:
1.Ingreso activ. Sueldo ó ingreso cónyuge: 2.Arriend 3.Otros: TOTAL
principal: os: (1+2+3):

1.Gastos vivienda: 2.Gastos salud: 3.Gastos 4.Gastos educación: 5.Otros: TOTAL(1+2+3+4+5):

alimentación:

6. ACTIVOS
CORRIENTES
Efectivo: Bancos: Inversiones Financieras:
BIENES INMUEBLES
Descripción: Direcci Valor Comercial: Hipotecado En
ón: arriendo
:
S NO
I
S NO
I
S NO
I
VEHICULOS
Marca Año Placa V. Prenda En
Comercia do arriendo
l :
S NO
I
S NO
I
S NO
I
7. PASIVOS DEUDAS O No. de cuenta para
HIPOTECAS transferir:
INSTITUC RAZON O VALOR ORIGINAL PAGO SA
ION PROPOSITO MENSUAL LD
O
Valor deudas por pagar
< =2
años
Valor deudas por pagar
>2
años
8. TOTAL PATRIMONIO (6. ACTIVOS - 7.
PASIVOS):

9. DECLARACIÓN SOBRE ORIGEN Y DESTINO LICITO DE RECURSOS

Declaro que los fondos provenientes de las actividades a la cual represento, tienen un origen lícito y legítimo y en especial declaro que no provinenen ni
provendrán de ninguna actividad relacionada con el cultivo, fabricación, almacenamiento, transporte o tráfico ilícito de substancias estupefacientes o psicotrópicas o lavado
de dinero o cualquier otra actividad ilegal o ilícita, eximiendo al BIESS de la comprobación de esta declaración, sin perjuicio de lo cual los firmantes autorizan al
BIESS para que efectúe todas las indagaciones que razonablemente considere oportuno realizar para comprobar el origen de tales bienes. En caso de que se
inicien investigaciones sobre mi persona, relacionadas con las actividades antes señaladas o de producirse transacciones inusuales o injustificadas, el BIESS podrá
proporcionar a las autoridades competentes toda la información que tenga sobre las mismas o que le sea requerida. En tal sentido, renuncio a presentar en contra del
BIESS, sus funcionarios o empleados, cualquier reclamo o accion legal, judicial, extrajudicial, administrativa, civil, penal o arbitral en la eventualidad de
producirse tales hechos.
Adicionalmente autorizo expresamente al BIESS para que obtenga de cualquier fuente de información, pública o privada, sus referencias personales, sobre su
comportamiento crediticio, manejo de sus cuentas corrientes, de ahorro, tarjetas de crédito, etc., y en general al cumplimiento de sus obligaciones y demás
activos, pasivos y datos personales. De igual forma, el Banco queda expresamente autorizado para que pueda utilizar, transferir o entregar dicha información
a autoridades
competentes, organismos de control, Bases de Datos de Información y otras instituciones o personas jurídicas, legal o reglamentariamente facultadas .
Certifico no haber sido declarado insolvente judicialmente, no tener sentencia que condene a pena privativa de libertad o auto de llamamiento a juicio debidamente
ejecutoriado, ni hallarme incurso en ninguna inhabilidad o limitación de mis derechos personales.
Nota1.- La información aquí descrita es estrictamente confidencial.
10. FIRMA
Como constancia de haber leido, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el
presente
documento

Ciudad y Firma del cliente

fecha

11. DATOS PARA USO EXCLUSIVO DEL BIESS (VERIFICACION FUNCIONARIO BIESS)
Relacion con Personas
Personas Expuestas Políticamente (PEPS's)
Expuestas
SI NO SI NO
Políticamente
En el caso de que la respuesta sea positiva
indicar:
RELACIÓN CON LA ______________________________________________________
PERSONA
EXPUESTA
POLÍTICAMENTE:
NOMBRE PEP: ___________________________________________________________ NOMBRE PEP: _____________________________________________________

CARGO DEL PEP: ______________________________________________________________

____
CARGO DEL PEP: ______________________________________________________

CHECK LIST DE REQUISITOS

Confirmación del pago del impuesto a la renta del
Copia de la Cedula de identidad año inmediato anterior o constancia de la informacion
publicada
por el SRI a traves de su pagina web.
Copia de su conyuge o conviviente (si aplica). Copia de los recibos de cualquiera de los servicios
básicos.
Constancia de revisión en las listas de informacion
Copia certificada del nombramiento del representante legal
nacional e
debidamente inscrito.
internacional a las que tenga acceso la institución del
sistema financiero.
Certificado Bancario Actualizado

Validado por (BIESS):

Certifico/certificamos que la firma que antecede concuerda con la

registrada en nuestros documentos y fue registrada en mi

Firma Funcionario
BIESS
C
0
7-
1