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INFORME INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Y ACCIENTE DE

Versión: 3.0
TRABAJO (Resolución 1401/2007)
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INCIDENTE LEVE SEVERO GRAVE MORTAL

TIPO DE ACCIDENTE
X
EPS: CODIGO EPS: ARL: CODIGO AR: AFP: COGIGO AFP:
FAMISANAR SEGUROS LA PORVENIR
EQUIDAD S.A.
I. IDENTIFICACION GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE
Nombre o razón social: Tipo de identificación: No.
Servicios Especializados Servicol SAS 900568326
X
NIT CC CE UN PA
Actividad económica: Empresas dedicadas a la obtención y suministro de personal incluye Código:
solamente las empresas de servicios.
Dirección sede principal: Av. Calle 100 #17ª-12 Teléfono: 3144438471
Correo Electrónico Empresarial: recepcionbogota@servicolsa.com
Departamento: Código: Municipio: Código: Zona: URB. RURAL
Bogotá Bogotá X
II. CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede: SI NO
X Código:

Nombre o razón social: Tipo de identificación: No.

Logística Group sas 9004473252
NIT X CC CE UN PA
Actividad económica: Actividades de aeropuertos, servicios de navegación aérea y demás Código:
actividades conexas al transporte aéreo.
Dirección sede principal: Av. El dorado # 106-81 Teléfono:
3504048654
Correo Electrónico Empresarial: recepcion@logisticagroup.com
Departamento: Código: Municipio: Código: Zona: URB. RURAL
Bogotá Bogotá
X
III. INFORMACIÒN GENERAL DEL TRABAJADOR
Tipo De Vinculación: Planta Misión:
X Cooperado: Estudiante o Aprendiz Independiente

Nombres y Apellidos Tipo de identificación: No.

ALCAZAR OROSCO OSCAR DAVID X 1049826421
NIT CC CE UN PA
X
Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Sexo: Masculino
4 12 1998 femenino
M
Dirección de la residencia: Teléfono fijo: NO. de celular:
CALLLE 40 B No 83-07 3106321962
Departamento: Código: Municipio: Código: Zona: URB. RURAL
QUINDIO ARMENIA
X
Cargo: Ocupación Habitual: Código:
AUXILIAR DE BODEGA OBREROS DE
Tiempo de Ocupación habitual al momento del Accidente: Salario:
DIA MES AÑO $ 828.116
24 06 2019
Fecha de ingreso a la empresa: Jornada de trabajo habitual:
DIA MES AÑO Diurno Nocturno Mixto Turnos
12 06 2019 X
IV. INFORMACION SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE LABORAL
Fecha de Ocurrencia Día Mes Año Hora del Hrs. Min. AM PM

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del accidente 24 06 2019 accidente 14 0 X

Día de la semana en que Lun. Mar. Mier. Jue. Vier. Sab. Dom. Jornada en la que
ocurrió el accidente: X sucede el accidente
EL TRABAJADOR ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL SI NO Normal Extra
(Especifique si la respuesta es negativa) X X
CUAL? Tiempo previo al Hora Minutos
Accidente 8 00
Tipo de accidente Violencia Transito Deportivo Recreativo Propios del Lugar donde ocurrió el
(marque x) o cultural trabajo accidente
X
X Dentro fuera
SITIO DE LA OCURRENCIA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE (MARQUE CON UNA X)
1. Almacenes o depósitos ( X) 6. Parqueaderos o áreas de ( )
2. Áreas de producción ( ) circulación vehicular ( )
3. Áreas recreativas o deportivas ( ) 7. Oficinas ( )
4. Corredores o pasillos ( ) 8. Otras áreas comunes ( )
5. Escaleras ( ) 9. otros ( )
Cuál?
Causo la muerte del SI NO Departamento Código Municipio Código Zona
trabajador (marque con Urb. Rural
una X) X BOGOTA D.C BOGOTA D.C
X
TIPO DE LESION (Marque con una X)
1.fractura ( ) 1. Quemadura ( )
2.Luxación ( ) 2. Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia ( )
3.Torcedura, esguince, desgarro ( ) 3. Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados ( )
4.muscular, hernia o laceración del (X) con el ambiente ( )
músculo o de tendón, sin herida ( ) 4. Efecto de la electricidad ( )
5.Conmoción o trauma interno ( ) 5. Efecto nocivo de la radiación ( )
6.Amputación o enucleación ( ) 6. Lesiones múltiples ( )
7.Herida ( ) 7. Otro ( )
8.Trauma superficial ( ) Cuál? ___________________________________
9.Golpe o contusión o aplastamiento
PARTE DEL CUERPO AFECTADA (Marque con una X)
1. Cabeza ( ) AGENTE DEL ACCIDENTE Especifique En el agente:
2. Ojo ( )
3. Cuello ( ) 1. Máquina y/o equipo ( ) - Tipo : Persona
4. Asfixia ( ) 2. Medios de transporte ( ) - Modelo:
5. Tronco ( ) 3. Aparatos ( ) - Marca:
6. Tórax ( ) 4. Herramientas, implementos o ( ) - Velocidades:
7. Abdomen ( ) utensilios - Tamaños:
8. Miembros superiores ( ) 5. Materiales o sustancias ( ) - Formas:
9. Manos ( ) 6. Radiaciones ( ) - Dimensiones:
10. Miembros inferiores ( ) 7. Ambiente de trabajo ( X ) - Demás que considere
11. Pies ( X) 8. Otros agentes no clasificados ( ) necesarias: Levantamiento de
12. Ubicaciones múltiples ( ) 9. Animales ( ) compañera de trabajo con un
13. Lesiones generales u otras. ( ) 10. Agentes no clasificados por falta ( ) peso aproximado de 52 kg.
de datos
MECANISMO O FORMA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE (Marque con una X)
1. Caída de personas ( ) 6. Exposición o contacto con temperatura ( )
2. Caída de objetos ( ) extrema ( )
3. Pisadas, choques o golpes ( X ) 7. Exposición o contacto con electricidad ( )
4. Atrapamiento ( ) 8. Exposición o contacto con sustancias nocivas
5. Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso ( ) o radiaciones o salpicaduras. ( )
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movimiento 9. otro
V. DESCRIPCION DEL INCIDENTE O ACCIDENTE
(Debe incluir aspectos como: cuando ocurrió, donde se encontraba, que actividad realizaba, que paso,
porque realizaba esa actividad y para que, con quien se encontraba y como sucedió):
ESTABA DE ESPALDA BAJANDO UNAS CAJAS Y ALMOMENTO DE VOLTIARME PARA COLOCAR LA CAJA EN LA ESTIBAME
CAI, DE POSICION FIJA AL SUELO Y ME DOBLE EL TOBILLO.
VI. DATOS COMPLEMENTARIOS (Equipo investigador, jefe inmediato y Copasst)

VII. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE (Marque con una X)

¿Hubo personas que presenciaron el SI NO En caso de ser afirmativo deberá diligenciar la siguiente
accidente? X información:
Nombres y Apellidos: Tipo de identificación: No. Cargo

NIT CC CE UN PA
Declaración del testigo No. 1:

Firma:_____________________________________________

Nombres y Apellidos: Tipo de identificación: No. Cargo

NIT CC CE UN
PA
Declaración del testigo No. 2:

Firma:_____________________________________________

VIII. PERSONA RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL INFORME DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

Nombres y Apellidos: Tipo de identificación: No. Cargo:
WILSON GIL MONTOYA 9864775 SST
X
NIT CC CE UN PA
Firma: Fecha de diligenciamiento del informe
accidente: DIA 24 MES 06 AÑO 2019

IX. FOTOGRAFIAS, VIDEOS O DIAGRAMA

No se tiene
X. METODOLOGIA DEL ANALISIS (Árbol Causal NTP 274)

XI. CAUSAS DEL INCIDENTE O ACCIDENTE (NTC 3701 Anexo C)

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICION FACTORES DEL
ACTOS SUBESTANDAR FACTORES PERSONALES
SUBESTANDAR TRABAJO

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XII. MEDIDAS DE INTERVENCION

Fecha de Área o responsable de
Tipo de control
ejecución verificación del cumplimiento
Controles a adoptar pare (marque con una X)
en la empresa
prevenir eventos similares
Fuente Medio persona Día Mes Año

XIII. EQUIPO INVESTIGADOR DEL INCIDENTE Y ACCIDENTE

Fecha Hora Firma y documento
Nombre completo Cargo Mpio. Dto. Dirección
D M A HH MM

XIV. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

Nombre completo No. de Cargo: Firma
Documento:

XV. DATOS DEL PROFESIONAL EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Nombre completo No. de Cargo Firma No. Lic.
Documento

Nota:
1. Se incluye en el tipo de accidente Severo para aplicar esta investigación con accidentes que generan 30 días de
incapacidad o más.
2. Para la creación y el diligenciamiento del formato de investigación se debe tener en cuenta la Resolución 156 de
2005 y Resolución 1401 de 2007.
3. Se deberá usar como metodología del análisis de la investigación del incidente o accidente la NTC 3701 de 2015.

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