Niño politraumatizado

¿Por qué saber de trauma?

- El trauma es la primera causa de muerte en niños menores de 15 años
- Por cada niño que fallece por trauma sobreviven 4 con secuelas
- Se debe considerar el trauma como una enfermedad que se ha convertido en
epidemia, cobrando vidas
- La mayor parte de las víctimas son muy jóvenes y dejan de ser miembros útiles y
productivos

Objetivos del tratamiento del niño politraumatizado:

➔ Evaluación rápida y tratamiento de las lesiones potencialmente fatales

En caso de trauma pediátrico:

- El niño debe ser estabilizado antes de su transporte
- Los estudios demuestran que la calidad de la referencia y el transporte de un niño
inestable tienen efectos determinantes en su pronóstico

Epidemiología:
Según la edad
- Menores de 2 años: Mas frecuente que sufran caídas y maltrato infantil
- Escolares: Accidentes automovilísticos, peatones, bicicleta
- Adolescentes: accidentes automovilísticos
Sexo: Mayor incidencia en varones
Mortalidad: mayor mortalidad por TEC, lesiones torácicas, abdominales, lesiones múltiples

Principios en trauma pediátrico

1. Diferencias anatómicas (pared abdominal, cabeza, vía respiratoria, menor cantidad
de grasa), fisiologicas y psicologicas con los adultos.
- Cabeza más grande con relación al cuerpo, con menor desarrollo de
hombros y columna cervical, la hace más propensa al trauma
- Menor grasa corporal, menor masa muscular, mayor elasticidad del tejido
conectivo
- Órganos sólidos más expuestos por localización anterior y proximidad
(contusiones)
- Riñones más móviles, con menor protección
 - Lesiones internas severas, sin lesiones externas aparentes
- Trauma cervical: mayor tamaño cabeza (injuria por flexo extensión), menor
masa muscular cervical, aumento elasticidad de los ligamentos, carillas
articulares con orientación más horizontal y osificación vertebral incompleta
que puede llevar a diagnósticos falsos de fracturas
- Trauma de torax: Torax más flexible, características del hueso y cartílago lo
que permite mayor absorción de la energía cinética, diámetro AP de tórax
menos, mediastino másmóvil, respiración diafragmática lleva a rápida falla
respiratoria

2. El menor tamaño y menor masa muscular hacen que las fuerzas traumáticas se
distribuyan en toda la superficie, y así las lesiones múltiples son la regla.
3. Mayor superficie corporal/ peso: mayor pérdida del calor, hipotermia
4. Las pérdidas sanguíneas tienen un significado marcado habida cuenta de un
volumen sanguíneo menor
5. Evaluación dificil: irritabilidad desproporcionada, falta de habilidad para localizar
síntomas

Categorización y triage
● Uno de los objetivos de la atención del niño politraumatizado es prepararlo para su
atención definitiva
● No solo deben cumplirse los pasos de la reanimación inicial, sino también la
estabilización y traslado a un centro especializado.
● Este concepto de categorización es muy importante ya que algunos pacientes
requieren un cuidado muy especializado.
● Información de primeros proveedores: sobre trauma, mecanismo, signos vitales,
condiciones del traslado, tratamiento y respuestas.
● En niños se utiliza el índice de trauma pediátrico
● Sistema de caracterización basado en el analisi de patrones de las lesiones
● Predictivo de la gravedad de la lesión y de la posibilidad de muerte

Si el índice es < 8 se necesita un traslado a un lugar más especializado

Manejo en trauma pediátrico: Importante que haya un trabajo en equipo ideal

● En la evaluación y tratamiento muchas de las acciones se efectúan simultáneamente

Se realiza en tres etapas:

● Evaluación primaria y resucitación en 10-15 minutos con el objetivo de mantener la
vida
● Evaluación secundaria en la que se busca hacer un diagnóstico específico
● Cuidado definitivo: se define si es quirúrgico, si se deja en observación, si ingresa a
UCIP o se remite a un nivel superior.

Aspecto crítico de reanimación en niños traumatizados

● Lesiones contusas más frecuentes que penetrantes
● Más compromiso de oxigenación y ventilación
● Compromiso circulatorio mal pronóstico
● Causas de muerte precoz en trauma pediátrico
- Obstrucción de la vía aérea
- Shock hipovolémico por sangrado
- Daño del sistema nervioso central
Evaluación primaria
A: Vía Aérea
● Sospecha de lesión cervical: no maniobra de extensión de cabeza/ elevación del
mentón. Se utiliza collar filadelfia, incluso cojines
● Inmovilización cervical y maniobra de tracción de mandíbula
● Despejar vía aérea (aspiración dispositiva Yankauer)
● Pinzas pediatricas tipo Magill ( extracción cuerpos extraños)
● Un integrante inmoviliza columna y otro intuba en sospecha de lesión medular
cervical

● Durante el triage y hasta completar la evaluación suministrar oxígeno al 100%

● Todo paciente con trauma se considera con estómago lleno, para así evitar la
aspiración,tener cuidado con la ventilación, administrar mucho oxígeno puede
producir ingurgitación (evitar molestar mucho el abdomen)
● La vía de intubación urgente es la orotraqueal. Preparados para la intubación SOAP
- ME
● Utilizar la secuencia de intubación rápida con monitoreo.
Indicaciones para intubación endotraqueal:
Obstrucción de la vía aérea: Obstrucción que no se corrija con la alineación de la vía aérea,
lesiones de la cara o el cuello que necesiten cirugía para desobstruir. Traumas en la vía
aérea, trauma cervical, pacientes con quemaduras, si presentan estridor.
Para proteger la vía aérea: Si presenta ausencia de reflejos protectores de la vía aérea, o si
el puntaje en la escala de coma de Glasgow es menor o igual a 8.
Si hay intercambio gaseoso deficiente: apnea o hipoventilación, SDR grave, a pesar de
hemo o neumotórax drenaje
Para reducir el trabajo respiratorio : shock hipovolémico descompensado
Si hay incremento de la presión intracraneana

B: Buena respiración
● Inicial: ventilación con bolsa mascarilla
● Hiperventilación de rutina: no asociada a mejor pronóstico en niños traumatizado
● Usar en caso de hiperventilación endocraneano y deterioro clínico ( Bradicardia,
anisocoria o midriasis fija)
● Sospecha de lesiones torácicas ( trauma abdominal superior, arritmias o incapacidad
para ventilar)

Lesiones torácicas potencialmente fatales

● Neumotórax a tensión: Amenaza la vida, dificultad respiratoria severa, inestabilidad
hemodinámica. Se observa desviación del mediastino ( produce colapso de vena
cava inferior y superior), ausencia de ruidos respiratorios, hiperresonancia,
ingurgitación yugular, hipotensión. El diagnóstico es clínico NO radiológico. Como
tratamiento se realiza descompresión con aguja (#14) en el 2 espacio intercostal
guiado por la línea medio clavicular.
● Neumotórax abierto: Se maneja con oclusión con apósito con gaza con tre lados
pegados al cuerpo del paciente y el otro extremo actúa como válvula y SAT
● Hemotórax asico
● Tórax inestable: Fractura de 2 o más arcos costales, y la presión negativa al inspirar
cause falla respiratoria. Requiere manejo con intubación y soporte ventilatorio en un
paciente muy sedado.
● Tamponamento cardiaco: Ruidos cardiacos disminuidos, hipotensión yugular, signos
de mala perfusión. Se trata con pericardiocentesis.

Otras medidas para mejorar la ventilación:

● Sonda nasogástrica u orogástrica para evitar distensión gástrica ( mejorar
ventilación)
● Trauma maxilofacial o sospecha de fractura de base de cráneo: sonda orogástrica

C: Circulación
● Evaluar de forma rápida y reiterada la perfusión
sistémica
● Identificar y tratar el compromiso circulatorio
● Control de hemorragias, tratar el shock
hipovolémico y mantener la volemia
 ● Una simple medición de la PA y la FC no es adecuada para evaluar la estabilidad
hemodinámica
● Monitoreo continuo para prevenir el choque y la hipotensión
● Los niños politraumatizados pueden ser normotensos, hipertensos e inclusive
hipertensos
● Los niños tienen mayor reserva fisiológica y muestran sólo ligera anormalidad en los
signos vitales

- Presión arterial (presión sistólica por lo menos percentil 5 para la edad: 60 mmHg <1
mes de edad, 70 mmHg + [2 x edad en años] en niños de 1 mes a 10 años de edad,
90 mmHg en niños de 10 años de edad o más).

● Contraindicados: Tratar de controlar la hemorragia con pinza hemostatica a ciegas y

torniquetes. Importante usar vendajes
● Fractura de huesos largos y pelvis: Acumulacion de gran cantidad de sangre
● Shock Hipovolémico: es más frecuente después de un traumatismo
● Evaluar: Taquipnea, taquicardia, pulsos periféricos, llenado capilar , frialdad y
sensorio
● En raras ocasiones shock neurológico: extremidades calientes, pérdida de tono
vascular periférico
● El objetivo de la reposición de volemia no es mantener la presión en percentiles
altos, sino asegurar perfusión tisular adecuada: Temperatura cutánea, llenado
capilar y seguimiento de lactato sérico (parámetros dinámicos, para orientar cómo
está la perfusión porque cuando los tejidos están en hipoxia hacen metabolismo
anaeróbico que ocasiona acidosis metabólica representada como aumento del
lactato sérico)
● Al niño que ingresa hipotenso por sangrado se le debe pedir glóbulos rojos o sangre
fresca total. Al principio se paloca 0- pero si se tiene que seguir transfiriendo se le
pone O+ a las niñas antes de la vid fértil y los niños O-
● La pérdida de sangre en más de 25% puede tener consecuencias: hipovolemia,
anemia y coagulopatía.

Manejo inicial de shock:

- Shock descompensado: Pérdida de más del 30% de la volemia
- Bolo inicial con cristaloides: 20 ml%kg (lactato de ringer o solución salina al 9.9%)
- Hemoclasificación pruebas cruzadas
- Dos catéteres periféricos de gran calibre, en caso de que no se pueda se utiliza el
acceso intraóseo (tibia anterior proximal, punto ½ superficie plana medial, 2-3 cm
debajo de la tuberosidad tibial)

Sangrados y transfusiones
- Después de tres bolos (60 ml/kg considerar transfusiones de 10-15 ml/kg GRE
- GRE O negativo: nicolás y mujeres en edad fértil
- Calentar sangre, evitar hipotermia
- Transfusiones rápidas vigilar hipocalcemia
 - Control de hemorragia externa
- Shock persistente: Hemorragia interna abdominal (dolor, distensión abdominal y
signos de shock)
cuando los cristaloides no funciones se debe pensar en trauma abdominal

D : Discapacidad
Evaluar rápida de funciones neurológicas críticas
● Escala de AVDI: un buen indicador pronóstico de la gravedad del daño en el SNC,
rápida y simple
- Alerta
- Respuesta a la Voz
- Respuesta al Dolor
- Inconsciencia
● Escala de Glasgow: modificada para niños y lactantes sirve como predictora del
desenlace neurológico póstuma.

E: Exposición
● Examen físico completo en búsqueda de lesiones contusas o penetrantes
● Ambiente térmico neutro
● Evitar hipertermia o hipotermia
● No olvidar fracturas de huesos largos o sangrados externos no controlados
● Efectos de la hipotermia
- Aumenta el consumo de oxígeno
- Empeorar la hipoxemia
- Acidosis metabólica
- Vasoconstricción generalizada
- Alteración de la coagulación y función plaquetaria
- Depresión cardiovascular
 ● Recomendaciones para evitarla. sábanas térmicas, cobijas.

F: Sonda Foley
● Monitorización de la diuresis.
● Se pasa en todo paciente politraumatizado , excepto a los que tengan sangre
rutilante en meato o que presente hematoma perineal
● Gasto Urinario
- Recién nacido : 2-3 cc/kg/ hora
- Hasta los 30 kg de peso: 1-2 cc/kg (hora
- Mayores de 30 kg: 0,5-1 cc/hg/hora

Trauma encefalocraneano
- 1era causa de muerte en traumas
- TEC: 150.000/año
- Discapacidad permanente: 30.000/año
- Muertes: 7.000/año
Mecanismo de injuria
- Escolares y adolescentes: automóviles, peatón, bicicleta
- Niños pequeños: caídas, maltrato infantil

● Hematoma epidural: Ocasionada por la arteria meníngea media. Asociado el 60-80%

de los casos a fracturas de cráneo (parietal-temporal)
● Hematoma subdural agudo ( venas puentes), más frecuentes en < 2 años , implicat
traumas importantes , raros asociados a fractura (30%), alta mortalidad
● Hematoma Subdural crónico (shaken baby syndrome): Es el 80% de las muertes por
TEC en menores de 2 años

Síndrome de bebé sacudido

- Lesiones por sacudida (aceleracion y desaceleracion
- Presentan vómito, irritabilidad y deterioro de la conciencia
- hallazgos típico: hemorragias retinianas 75% casos
- TAC
→ HSA interhemisferica
→ Hematoma subdural

Manejo en TEC:
● Disminuir injuria celular
● Evitar hipovolemia, hipotensión, anemia, hipercapnia, hiperglicemia.
● Buscar: otras causas de deterioro y tratamiento precoz
● Error: sólo enfocarse en la lesión cerebral
● Mantener: PAS por encima de p75

Manejo de hipertension endocraneana

Medidas generales
- Mantener normovolemia, normotensión, normoxia, normocapnia
- Adecuada sedación o analgesia
- Evitar la hipotensión e hipo / hiperglucemia
- Cabecera elevada a 30 grados
 - Posición neutra

Trauma raquimedular
● Incidencia
- 5-8% TRM
- Nivel cervical 80%
- Nivel lumbar 20%
● Edad
- Menores de 8 años C2- C3
- Entre 8- 12 años C3-C5
- Mayores de 12 años C5- C6
● Etiología accidentes de tránsito, caídas, lesiones deportivas
● SCIWORA (spinal cord injury without radiographic anormality)
- Incidencia de 19-34%
- Flexo-extension cervical
● Tratamiento : inmovilización cervical, uso de esteroides , se usan cargas de metil
prednisolona, la primera en bolo y después en infusión continua ( pero las
respuestas no eran buenas )
● Pronóstico: Recuperación completa 3%, incompleta 62%)

Trauma toracico
● Incidencia
- 6-11% traumas
- 83% trauma cerrado
- 17% penetrante
- Alta mortalidad 60% politrauma
Contusión pulmonar
● Frecuente en niños 30-70% trauma de torax
● Frecuente sin fractura costal
● Hemorragia alveolar, consolidación y edema
● Alteración V/Q, hipoxemia, hipoventilación
● 6 horas: 70-80%
● 12-24 horas hasta 100%
● Manejo según condiciones del paciente

Contusión miocárdica
● Sospechar en dolor torácico, taquicardia e hipotensión inexplicable
● EKG: extrasístoles ventriculares, síndrome isquemia miocárdica
- Ecocardiograma
- Troponina I
● Lesiones aórtico: alta mortalidad
● Ruptura diafragmática , trabajo respiratorio aumentado, la mayoría de las veces es
de un solo lado, puede presentarse como mate ( no se deben pasar agujas, se debe
mirar primero una RX), pacientes quirúrgicos.

Trauma de abdomen
● Incidencia 8-10%
● 3er causa de muerte en niños
 ● Causa más común de lesión fatal no reconocida
● Trauma cerrado 85%
● Trauma penetrante 15%
● Hígado y bazo ( lesiones más frecuentes)
● Manubrio bicicleta (páncreas
● Lap belt injury

Evaluacion del trauma abdomen

- Evalular cuadro clinco
- 3 bolos 20 l/kg … GR 15cc/kg
- Hemoclasificación, Hb, HTO
- Evaluar estado hemodinámico
- Inestable (15%): co, fast- cirugía
- Estable TAC- Observación

Trauma de páncreas:
● Baja incidencia
● Golpe con manubrio de la bicicleta
● Dx: Enzimas pancreáticas elevadas, TAC abdomen
● Manejo médico

Trauma renal:
● Dolor difuso posterior
● Evaluar hematuria

Conclusiones
● Existes diferencia anatómicas, fisiológicas entre niños y adulto con respecto al
manejo del politrauma
● Evaluación primaria (ABCDE) y evaluación secundaria nos dan una guia de puntos
claves a no olvidar en el abordaje inicial
● Debemos reconocer lesiones potencialmente fatales y actuar inmediatamente
● La evaluación inicial debe ir acompañada de revaloraciones constantes para
detectar alteraciones precoces o deterioro clínico para tomar decisiones oportunas