Lupus Nephritis - Diagnosis and Classification UpToDate

10/9/21 19:12 Lupus nephritis: Diagnosis and classification - UpToDate
Reimpresión oficial de UpToDate ®

www.uptodate.com © 2021 UpToDate, Inc. y / o sus afiliados. Reservados todos los derechos.
Nefritis lúpica: diagnóstico y clasificación

Autores: Andrew S Bomback, MD, MPH, Gerald B. Appel, MD
Editores de sección: Richard J. Glassock, MD, MACP, David S Pisetsky, MD, PhD
Editores adjuntos: Albert Q Lam, médico, Monica Ramirez Curtis, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 8 de
septiembre de 2021.
INTRODUCCIÓN
La afectación renal es común en el lupus eritematoso sistémico (LES). Un análisis de orina

anormal con o sin una concentración de creatinina plasmática elevada está presente en una
gran proporción de pacientes en el momento del diagnóstico de nefritis lúpica (NL).
Aquí se presentará una descripción general de la epidemiología, patogenia, diagnóstico y

clasificación de NL. El enfoque de la terapia en los diferentes tipos de NL se analiza por
separado:
● (Ver "Nefritis lúpica: terapia inicial y posterior para la nefritis lúpica focal o difusa" ).
● (Consulte "Nefritis lúpica: tratamiento de la nefropatía membranosa lúpica" ).
● (Consulte "Trasplante de riñón en adultos: problemas relacionados con la nefritis lúpica"

).
EPIDEMIOLOGÍA
La mayoría de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) tendrán evidencia clínica
de enfermedad renal, generalmente un análisis de orina anormal, en algún momento del
curso de su enfermedad [ 1-3 ]. La nefritis lúpica (NL) se desarrolla típicamente al principio
del curso de la enfermedad [ 4 ]. La enfermedad renal clínicamente evidente eventualmente
ocurre en hasta la mitad de los pacientes con LES, y hasta el 10 por ciento de los pacientes
con NL desarrollarán enfermedad renal en etapa terminal (ERT) [ 1,5-17 ]. En una cohorte de
1.827 pacientes con LES recién diagnosticado, se produjo NL en 700 (38%) pacientes
https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification/print?search=lupus &topicRef=4668&source=see_link 1/36
seguidos durante una media de 4,6 años [ 18]. La incidencia general de ERT a 10 años fue del
4 por ciento y, en pacientes con NL, del 10 por ciento. En esta cohorte, la NL también se
asoció con un riesgo de muerte tres veces mayor. Las variaciones de un estudio a otro en las
estimaciones de prevalencia de NL pueden deberse en parte a diferencias raciales en la
prevalencia de la enfermedad y / o riesgo de nefropatía, así como a las diferentes
definiciones y / o determinación de la enfermedad [ 13,17,19,20 ].
Hay una mayor incidencia de NL entre los pacientes con LES en los Estados Unidos en
comparación con Europa, lo que puede reflejar en parte diferencias raciales y étnicas [ 11,14-
16 ]. La incidencia de NL es más alta en pacientes negros con LES (34 a 51 por ciento),
pacientes hispanos (31 a 43 por ciento) y pacientes asiáticos (33 a 55 por ciento) que en
pacientes blancos (14 a 23 por ciento) [ 4 -8,20 ]. Los pacientes de raza negra y los pacientes
hispanos también tienden a presentar una histopatología subyacente más grave,
concentraciones de creatinina sérica más altas y más proteinuria que los pacientes de raza
blanca [ 4,21]. Además, los pacientes negros, los pacientes hispanos y los que viven en la
pobreza tienen un peor pronóstico que los pacientes blancos y los que tienen un nivel
socioeconómico más alto. Sin embargo, la mayor frecuencia de NL en las poblaciones negras
persiste incluso después de la corrección por factores socioeconómicos [ 20-22 ].
El curso temporal para el desarrollo de LN varía con el género, la edad y la etnia. En un

estudio retrospectivo en los Estados Unidos, los hombres, los pacientes más jóvenes (p. Ej.,
Menores de 33 años en el momento del diagnóstico) y los pacientes que no son de raza
blanca tenían un mayor riesgo de desarrollar nefritis en una etapa más temprana de la
enfermedad [ 12 ]. Varias características de los pacientes colocan a los pacientes con NL en
mayor riesgo de enfermedad renal progresiva, incluida la ascendencia africana o hispana, el
sexo masculino, la aparición pediátrica, las recaídas frecuentes o la remisión incompleta y la
proteinuria> 4 g / día en el momento del diagnóstico [ 23 ].
PATOGÉNESIS
Aunque la nefritis lúpica (NL) se considera una forma clásica de glomerulonefritis por
complejos inmunes, la patogenia de la NL es complicada. La patogenia puede implicar la
expresión de genes, tanto en la sangre periférica como en los riñones, lo que lleva a la
activación de los neutrófilos y al aumento de la expresión de interferón y al aumento de las
células mieloides y transcriptomas proinflamatorios [ 1,24-26 ]. Los neutrófilos y los
neutrófilos moribundos pueden liberar trampas extracelulares de neutrófilos (NET)
compuestas de cromatina, histonas y proteínas inmunoestimuladoras que se convierten en
una fuente de antígenos nucleares que permiten la producción de autoanticuerpos
específicos de antígeno [ 27 ]. Se ha encontrado que la degradación de NET está disminuida
en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y especialmente en aquellos con NL [ 28].

La activación del complemento en LN puede dañar el riñón a través del daño endotelial y la
intensificación de la inflamación renal [ 29 ].
El patrón de lesión glomerular observado en el LES (y en otras enfermedades glomerulares

mediadas por complejos inmunes) generalmente está relacionado con el sitio de formación
de los depósitos inmunitarios, que se deben principalmente al ADN anti-bicatenario (anti-
dsDNA o anti-ADN). ADN) anticuerpos. Estos anticuerpos se unen al ADN en diversas formas,
como el ADN en forma de nucleosomas, que consisten en ADN bicatenario (dsDNA)
enrollado alrededor de un octámero de histona central [ 9 ].
● Formación de inmunocomplejos anti-dsDNA : estos inmunocomplejos se componen

principalmente de ADN y anti-dsDNA. Sin embargo, los complejos inmunes también
pueden tener como componentes cromatina, C1q, laminina, Sm, La (SS-B), Ro (SS-A),
ubiquitina, ribosomas y elementos glomerulares, incluidas las partes de la membrana
basal glomerular (GBM). y mesangio [ 30-37 ]. Los depósitos inmunes en LN pueden
ocurrir en los compartimentos mesangio, subendotelial y / o subepitelial del glomérulo.
El sitio de formación del complejo inmunológico está relacionado con las características
tanto del antígeno como del anticuerpo:
• Mesangio y espacio subendotelial : en el mesangio y el espacio subendotelial se

depositan complejos inmunes grandes e intactos o antígenos aniónicos (que no
pueden cruzar la barrera de carga aniónica en la pared capilar glomerular) [ 30,31 ].
Estos depósitos son proximales a la MBG y, por tanto, están en comunicación con el
espacio vascular. Como resultado, la activación del complemento (típicamente a
través de la vía clásica) con la generación de quimioatrayentes, C3a y C5a, da como
resultado la entrada de neutrófilos y células mononucleares. Estos cambios se
manifiestan histológicamente por una glomerulonefritis proliferativa mesangial,
focal o difusa y clínicamente por un sedimento urinario activo (glóbulos rojos,
glóbulos blancos y cilindros celulares y granulares), proteinuria y, a menudo, una
disminución aguda de la función renal.
El grado y la naturaleza de la deposición inmunitaria determinan si el paciente

desarrolla una enfermedad leve limitada al mesangio o una glomerulonefritis
proliferativa focal o difusa más grave. (Ver "Mecanismos de daño inmunológico del
glomérulo" ).
• Espacio subepitelial : los estudios experimentales sugieren que existen dos

mecanismos principales por los que se pueden formar depósitos subepiteliales: un
antígeno catiónico que puede atravesar el GBM y fijarse en una ubicación
subepitelial con la posterior formación de complejos de anticuerpos o un
autoanticuerpo puede dirigirse contra un antígeno de células epiteliales endógenas

[ 38 ]. Aunque los depósitos en el espacio subepitelial también pueden activar el

complemento, no hay afluencia de células inflamatorias, ya que los
quimioatrayentes están separados de la circulación por la MBG. Por tanto, la lesión
se limita a las células epiteliales glomerulares y la manifestación clínica primaria es
la proteinuria, que a menudo se encuentra en el rango nefrótico. Histológicamente,
estos pacientes suelen tener nefropatía membranosa.
La deposición de complejos inmunes puede activar otras ramas de la respuesta

inflamatoria:
• La regulación al alza y la activación de las moléculas de adhesión en el endotelio

pueden resultar en el reclutamiento de leucocitos proinflamatorios y el inicio de una
lesión autoinmune [ 39 ]. (Ver "Adhesión leucocitaria-endotelial en la patogenia de la
inflamación" ).
• Las células mesangiales activadas, los macrófagos infiltrantes y las células T

producen citocinas inflamatorias, incluido el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa,
interleucina (IL) 6, factor de crecimiento tumoral beta, interferón gamma,
quimiocinas y factor de crecimiento derivado de plaquetas. Todos estos mediadores
inflamatorios tienen el potencial de extender la lesión renal [ 40-43 ]. Las plaquetas
activadas también pueden contribuir a la proliferación de células mesangiales [ 44 ].
Aunque la enfermedad renal se debe principalmente a complejos anti-dsDNA, algunos

datos sugieren que los autoanticuerpos contra C1q, un componente del complemento,
pueden correlacionarse con LN [ 45-47 ]. Estos anticuerpos pueden promover la
enfermedad al unirse a C1q que se ha fijado en complejos inmunes en el GBM [ 48 ]. La
unión de los anticuerpos anti-C1q a C1q activa el complemento, lo que resulta en un
influjo de células inflamatorias.
● Otros mecanismos : la inducción de nefritis por anti-dsDNA puede no requerir la

formación de complejos inmunes. Los anticuerpos anti-dsDNA parecen unirse a las
células mesangiales humanas in vitro e inducir la producción de sustancias
proinflamatorias [ 49,50 ]. En un sistema in vitro, por ejemplo, el anti-dsDNA aislado
durante la producción de células mesangiales inducidas por LN activa de IL-1 (y otras
sustancias proinflamatorias), que a su vez aumentó la síntesis de hialuronano (un
componente de la matriz extracelular que se acumula durante la lesión tisular y recluta
linfocitos) [ 50 ]. Las células plasmáticas que secretan estos autoanticuerpos se han
localizado no solo en el bazo y la médula ósea, sino también en el tubulointersticio de la
corteza y la médula externa del riñón [ 51]. Por tanto, el riñón puede ser un sitio
importante de células plasmáticas autorreactivas en LN.

Los neutrófilos y los NET pueden sumarse a la producción de autoanticuerpos

específicos de antígeno, lo que facilita la inflamación, el daño endotelial y la producción
local de interferón alfa en el riñón [1, 27 , 28 ].
● Genética . Según se informa, una variedad de genes y factores genéticos predisponen a

los pacientes al desarrollo de LES e influyen en el cuadro clínico de la enfermedad renal
en el LES [ 52 ]. Un metanálisis de estudios que evaluaban la relación entre los
polimorfismos de los alelos HLA-DRB1 y LES encontró que algunos genotipos ( HLA-DR4 y
-DR11 ) conferían protección contra LN mientras que otros estaban asociados con un
mayor riesgo de LN ( HLA-DR3 y - DR15 ) [ 53 ]. Otro metanálisis encontró una asociación
más fuerte entre los genes del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de
plaquetas ( PDGFRA) y el miembro 11 de la familia de portadores de solutos 5 ( SLC5A11 )
y LN en comparación con los loci del antígeno leucocitario humano (HLA) [ 54 ]. (Ver
"Epidemiología y patogenia del lupus eritematoso sistémico", sección sobre 'Factores
genéticos' ).
La mayor frecuencia y gravedad de NL entre los afroamericanos ha llevado al examen de

factores genéticos que podrían predisponerlos a NL [ 55-60 ]. Los polimorfismos en los
alelos del receptor de inmunoglobulina Fc-gamma-RIIa-H131, presentes en los
macrófagos, se han asociado con la susceptibilidad a la NL en algunos estudios [ 55,59 ],
aunque existen datos contradictorios [ 56 ]. Otros estudios han observado una
asociación entre polimorfismos en el alelo del receptor Fc-gamma-RIIIa-F158 y Fc-
gamma-RIIIb y LN [ 57,58 ].
Estos polimorfismos dan lugar a alteraciones de la avidez de unión de los receptores a

sus subclases de inmunoglobulina G (IgG) específicas [ 57 ]. Se ha planteado la hipótesis
de que este cambio permite el depósito inadecuado de complejos inmunes circulantes
en el riñón (y en otros lugares) debido a una depuración inadecuada de los macrófagos
hepáticos y esplénicos [ 55 ]. Estas diferencias pueden contribuir a un peor pronóstico
en NL. Por ejemplo, los afroamericanos tienen frecuencias más altas de ciertos alelos Fc-
gamma-RIIa-R131 asociados con la fagocitosis de complejos inmunes IgG2 [ 55 ].
Dos variantes del gen APOL1 (APO L1 G1 y G2) que se encuentran casi exclusivamente en
afroamericanos se han asociado con glomeruloesclerosis y progresión de la enfermedad
en varios trastornos, incluido LN [ 61,62 ]. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico
y tratamiento de la nefroesclerosis hipertensiva" y "Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)"
).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La enfermedad renal se detecta típicamente en la mayoría de los pacientes con lupus

eritematoso sistémico (LES) mediante un análisis de orina anormal con o sin una
concentración de creatinina plasmática elevada. La anomalía observada con más frecuencia
en pacientes con nefritis lúpica (NL) es la proteinuria [ 1-4 ]. Otras manifestaciones clínicas
comunes incluyen hematuria microscópica con o sin cilindros de glóbulos rojos, deterioro de
la función renal, proteinuria de rango nefrótico o síndrome nefrótico e hipertensión [ 1 ].
Como resultado, todos los pacientes con LES deben ser monitoreados de manera rutinaria
para detectar enfermedad renal. (Consulte 'Cuándo sospechar de LN' a continuación).
La mayoría de las anomalías renales surgen poco después de que se hace el diagnóstico de
LES (comúnmente, dentro de los primeros 6 a 36 meses) [ 1,12,63 ]. En algunos casos, las
manifestaciones de NL son las características de presentación del LES [ 64 ]. Con el tiempo,
se desarrolla una concentración elevada de creatinina plasmática en aproximadamente el 30
por ciento de todos los pacientes con LES.
En raras ocasiones, los pacientes pueden tener NL silente, en la que se observan anomalías
significativas en la biopsia renal sin ningún signo clínico de afectación renal. Los estudios en
los que se realiza una biopsia renal en pacientes sin ninguna evidencia clínica de
enfermedad renal han encontrado glomerulonefritis proliferativa mesangial, focal o difusa
en algunos pacientes [ 65-68 ]. Como ejemplo, un estudio de cohorte evaluó la patología
renal de 195 pacientes con LES, 86 de los cuales no tenían afectación renal clínica; entre
aquellos sin afectación renal clínica, 13 (15%) tenían LN de clase III o IV, y 9 (10%) tenían
enfermedad de clase V (membranosa) [ 68 ].
La enfermedad renal en pacientes con NL silente a menudo permanece clínicamente

silenciosa y se asocia con un resultado renal benigno [ 65,68 ]. Sin embargo, algunos
pacientes progresan a una nefritis manifiesta [ 66 ].
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Cuándo sospechar NL : se debe sospechar la presencia de nefritis lúpica (NL) en pacientes
con lupus eritematoso sistémico conocido (LES) que desarrollan un sedimento urinario
activo con hematuria persistente (cinco o más glóbulos rojos, la mayoría de los cuales son
dismórficos, según campo de alto aumento) y / o cilindros celulares, proteinuria y / o
creatinina sérica elevada (o disminución de la tasa de filtración glomerular estimada [eGFR]).
Los títulos elevados de anti-ADN bicatenario (anti-dsDNA) y los niveles bajos de
complemento (C3 y C4) a menudo indican LES activo, particularmente LN, aunque la utilidad
de la evaluación serológica difiere entre pacientes.
Todos los pacientes con LES conocido deben someterse a pruebas de laboratorio para
evaluar la afectación renal a intervalos regulares. La frecuencia con la que se realizan las

pruebas de laboratorio de seguimiento se adapta a cada paciente y se analiza en detalle por

separado. (Ver "Descripción general del manejo y pronóstico del lupus eritematoso sistémico
en adultos", sección sobre 'Frecuencia de monitoreo' ).
Hay algunos pacientes para quienes los signos y síntomas de NL son los síntomas de
presentación predominantes que dan como resultado el diagnóstico de LES. El enfoque para
diagnosticar el LES en estos pacientes se revisa en un tema aparte. (Ver "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico del lupus eritematoso sistémico en adultos", sección sobre
"Evaluación" ).
Establecimiento del diagnóstico : el diagnóstico de NL se confirma idealmente mediante

una biopsia de riñón. Una biopsia de riñón es importante para definir la naturaleza de la
afectación renal, excluir otras causas de lesión renal y determinar el subtipo histopatológico
de NL. Las biopsias también son importantes para evaluar la actividad y la cronicidad de la
enfermedad. (Ver 'Clasificación histopatológica de LN' a continuación).
Papel de la biopsia de riñón - Una biopsia renal se debe realizar en la mayoría de los
pacientes con LES que tienen evidencia clínica o de laboratorio de la implicación del riñón
(por ejemplo, proteinuria anormales, orina sedimento activo, elevados de creatinina sérica y
/ o disminución de la tasa de filtración glomerular [FG]) para establecer el diagnóstico
correcto y determinar el subtipo histológico de NL. Sin embargo, al igual que con cualquier
otro procedimiento invasivo, se requiere una evaluación individualizada de riesgo-beneficio
antes de realizar el procedimiento. (Consulte "La biopsia de riñón", sección sobre "Uso
adecuado de la biopsia de riñón" ).
Generalmente realizamos una biopsia renal en pacientes que presentan una o más de las
siguientes manifestaciones clínicas:
● Excreción de proteínas en orina superior a 500 mg / día.
● Un sedimento urinario activo con hematuria persistente (cinco o más glóbulos rojos por
campo de gran aumento, la mayoría de los cuales son dismórficos) y / o cilindros
celulares. La orina puede estar contaminada con sangre vaginal en mujeres que
menstrúan o con glóbulos rojos de la vejiga con infecciones del tracto urinario. Los
glóbulos rojos de esta fuente no son dismórficos.
● Un aumento de la creatinina sérica que no es claramente atribuible a otro mecanismo.
Nuestro enfoque es coherente con las indicaciones para la biopsia renal incluidas en las
directrices conjuntas de la Liga europea contra el reumatismo / Asociación Europea de riñón-
Asociación europea de diálisis y trasplantes (EULAR / ERA-EDTA) [ 69 ].
Determinar la naturaleza y la clase de LN es importante por las siguientes razones:

● El tratamiento se guía por el subtipo histológico (es decir, la clase de la Sociedad

Internacional de Nefrología / Sociedad de Patología Renal [ISN / RPS], el grado de
actividad y cronicidad) y por lesiones complicadas como nefritis intersticial y
microangiopatía trombótica.
● La biopsia también puede identificar entidades distintas de LN. Algunos pacientes con
LES y proteinuria de rango nefrótico tendrán una podocitopatía lúpica sin depósito
importante de complejos inmunitarios, pero con procesos del pie borrados, como se
observa en la enfermedad de cambios mínimos. Otros con enfermedad renal pueden
tener una microangiopatía trombótica o una afectación tubulointersticial predominante
en lugar de una afectación glomerular importante.
● Es posible que la presentación clínica no refleje con precisión la gravedad de los

hallazgos histológicos. A modo de ejemplo, con poca frecuencia, el lupus proliferativo
puede estar presente incluso si el paciente tiene proteinuria mínima y creatinina sérica
normal.
Por lo general, no realizamos una biopsia renal en pacientes con proteinuria inferior a 500
mg / día y un sedimento de orina insípido. Es poco probable que estos pacientes tengan LN
focal o difusa o nefropatía membranosa lúpica. Pueden tener una enfermedad proliferativa
mesangial o mesangial mínima, ninguna de las cuales requiere terapia inmunosupresora.
Estos pacientes aún deben ser monitoreados para detectar evidencia de enfermedad
progresiva, como aumento de la proteinuria, aparición de un sedimento activo y / o
aumento de la creatinina sérica. Estas manifestaciones sugieren la transformación a una
lesión más grave y justifican una biopsia renal. (Ver "Descripción general del manejo y
pronóstico del lupus eritematoso sistémico en adultos", sección sobre 'Frecuencia de
monitoreo' y"Descripción general del tratamiento y el pronóstico del lupus eritematoso
sistémico en adultos", sección sobre 'Evaluación de laboratorio' .)
Hallazgos histopatológicos característicos : la histopatología de la NL puede ser

bastante variada y, en ocasiones, la NL puede confundirse con otras glomerulonefritidas
mediadas por inmunocomplejos. Sin embargo, algunas características histopatológicas son
muy características de la NL. Éstos incluyen:
● Depósitos glomerulares que se tiñen predominantemente para IgG y contienen co-

depósitos de inmunoglobulina A (IgA), inmunoglobulina M (IgM), C3 y C1q, el llamado
patrón de inmunofluorescencia de "casa completa". Con menos frecuencia, el patrón de
inmunofluorescencia de "casa llena" también puede observarse en pacientes con
endocarditis [ 70 ], VIH [ 71 ], hepatitis C [ 72 ], una derivación portosistémica [ 73 ] y
glomerulonefritis posestreptocócica. Además, también se ha demostrado que la tinción
intensa para C1q tiene una sensibilidad y especificidad para LN similares a las del patrón
de tinción "full house" [ 74 ].
● Depósitos glomerulares que se observan simultáneamente en las localizaciones

mesangial, subendotelial y subepitelial.
● Depósitos extraglomerulares de tipo inmune dentro de las membranas basales

tubulares, el intersticio y los vasos sanguíneos.
● Inclusiones tubulorreticulares en las células endoteliales glomerulares ( Foto 1). Estas

inclusiones están compuestas por ribonucleoproteína y membrana, y su síntesis es
estimulada por interferón alfa [ 75 ]. Las únicas otras circunstancias en las que estas
estructuras son prominentes son la nefropatía por VIH (asociada con niveles
crónicamente altos de alfa-interferón circulante) y el tratamiento con alfa-interferón. Sin
embargo, los pacientes con nefropatía por VIH típicamente tienen glomeruloesclerosis
segmentaria focal colapsante sin evidencia de complejos inmunes en lugar de una
glomerulonefritis proliferativa con depósito de complejos inmunes. (Consulte
"Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)" .)
Momento de la biopsia inicial : lo ideal es que se realice una biopsia de riñón con
prontitud (es decir, en un plazo de días a semanas) en pacientes que tienen una indicación
adecuada. El diagnóstico rápido después del inicio de la NL y el posterior inicio de la terapia
apropiada se asocian con mejores resultados, independientemente de la clase histológica [
76-78 ]. Un aumento rápido de la creatinina sérica y / o el desarrollo de una nueva
proteinuria en rango nefrótico son indicaciones de una biopsia renal urgente para poder
establecer un diagnóstico preciso e iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible.
La magnitud potencial del aumento del riesgo con la biopsia renal tardía se ilustró en un
estudio de 91 pacientes con NL a los que se les dio seguimiento durante una mediana de
seis años. Los pacientes que tenían enfermedad renal clínicamente reconocida durante seis
o más meses antes de la biopsia tenían una tasa mucho más alta de enfermedad renal en
etapa terminal (ERT; 47 frente a 14 por 1000 pacientes-año para aquellos que se sometieron
a una biopsia anterior; índice de riesgo 9,3, 95). % IC 1.8-47.0) [ 76 ]. Se observaron hallazgos
similares en otro informe en el que el riesgo relativo de deterioro posterior de la función
renal fue de 4,9 en pacientes con un retraso entre el momento de la detección de la
enfermedad renal y la primera biopsia renal [ 77 ].
Cuándo repetir la biopsia : las indicaciones para repetir la biopsia incluyen la

aparición de un sedimento activo en alguien con enfermedad previamente inactiva, una
nueva elevación de la creatinina sérica y / o empeoramiento de la proteinuria a pesar del
tratamiento [ 79-82 ]. En un informe de una sola institución, se observó transformación de
un patrón histológico a otro (con mayor frecuencia de NL focal a difuso o de NL esclerosante
difuso a avanzado) en más de la mitad de los pacientes sometidos a biopsia renal repetida [
80 ].

La utilidad de la biopsia repetida depende en parte del diagnóstico histológico obtenido en

la biopsia inicial. Entre los pacientes con nefropatía membranosa lúpica, se justifica una
biopsia repetida para aquellos que desarrollan un sedimento activo o un aumento de la
creatinina sérica, ya que estos hallazgos sugieren la transformación a una lesión de clase III
o IV, que por lo general requiere un tratamiento diferente. En un estudio retrospectivo de 29
pacientes con nefropatía membranosa lúpica, la probabilidad de una transición de nefritis
membranosa a nefritis de clase III o IV a los 10 años fue del 35% [ 79 ]. Por el contrario, la
recurrencia de la proteinuria generalmente no es una indicación para repetir la biopsia en la
nefropatía membranosa lúpica, ya que la recaída de la proteinuria aislada es común,
especialmente después de la terapia inmunosupresora conciclosporina [ 83 ]. (Consulte
"Nefritis lúpica: tratamiento de la nefropatía membranosa lúpica" ).
Se ha debatido el valor de una biopsia repetida. Algunos creen que una biopsia repetida
puede no ser necesaria en pacientes con NL difusa tratada con éxito que desarrollan un
sedimento activo recurrente que casi con certeza representa una enfermedad difusa
recurrente. Es poco probable que la biopsia de riñón proporcione datos adicionales que
puedan afectar el tratamiento en la mayoría de estos pacientes. Otros creen que puede
haber una discordancia entre los hallazgos clínicos que sugieren remisión y la actividad
histológica persistente en la biopsia repetida [ 84-87 ]. (Ver "Nefritis lúpica: terapia inicial y
posterior para la nefritis lúpica focal o difusa" ).
Los entornos en los que es útil repetir la biopsia renal incluyen:
● Aumento de la proteinuria. En un informe, el aumento de la proteinuria fue la indicación

para repetir la biopsia en 45 de 57 pacientes con NL a los que se les realizaron al menos
dos biopsias renales [ 82 ]. Además, el síndrome nefrótico nuevo o que empeora en
pacientes con NL de clase III o IV tratada puede reflejar una lesión membranosa
concurrente, que puede requerir un enfoque terapéutico diferente. (Consulte "Terapia
de la nefritis lúpica proliferativa focal o difusa resistente o recidivante", sección sobre
"NL proliferativa difusa más nefropatía membranosa lúpica" ).
● Un sedimento de orina activo y una creatinina sérica que aumenta rápidamente. Esto
podría reflejar una enfermedad en semiluna que puede justificar un tratamiento inicial
más agresivo, como los glucocorticoides en pulso.
● Creatinina sérica en aumento lento o proteinuria persistente. El objetivo de la biopsia

repetida es distinguir la LN activa de la LN esclerosante avanzada (clase VI) sola, que no
se trataría con terapia inmunosupresora.
● Sospecha de posible enfermedad renal no relacionada con NL (p. Ej., Nefritis intersticial
aguda inducida por fármacos).

● Ayuda a orientar la disminución o retirada de inmunosupresores en pacientes en terapia

de mantenimiento a largo plazo que se encuentran en remisión clínica. En un estudio de
un solo centro, 44 pacientes con NL se sometieron a una biopsia renal repetida y a la
retirada de la inmunosupresión de mantenimiento después de estar en remisión clínica
durante al menos 12 meses y en inmunosupresión de mantenimiento durante al menos
36 meses [ 88 ]. El 44% de los pacientes tenía actividad histológica persistente en la
biopsia renal repetida a pesar de estar en remisión clínica con la terapia de
mantenimiento. Después de la suspensión de la inmunosupresión de mantenimiento,
LN brotó en el 35 por ciento de los pacientes. El noventa y uno por ciento de los brotes
ocurrieron en pacientes con histopatología activa en la biopsia repetida.
No existe consenso entre los autores y editores de este tema sobre cuándo realizar la
biopsia renal repetida en pacientes con enfermedad renal crónica de progresión lenta. Estos
pacientes pueden tener una lesión no inmunológica inducida por la pérdida de nefronas por
enfermedad inflamatoria previa, con hipertensión e hiperfiltración intraglomerular
subsiguientes. Las manifestaciones clínicas en estos pacientes pueden incluir un aumento
gradual de la excreción de proteínas (no nefrótico), un sedimento de orina suave sin
hematuria (aunque ocasionalmente puede observarse hematuria residual) y un aumento
gradual de la creatinina sérica. En un estudio de 45 pacientes a los que se les realizó una
biopsia renal repetida para evaluar el aumento de la proteinuria, el hallazgo más común fue
una disminución de las lesiones activas y un aumento de los cambios crónicos [ 82]. El
tratamiento en estos pacientes generalmente no implica terapia inmunosupresora, pero se
recomienda un monitoreo continuo para detectar signos de enfermedad renal activa. Sin
embargo, las posibles indicaciones para repetir la biopsia renal incluyen la presencia de
anticuerpos antifosfolípidos (que pueden causar enfermedad renal con un sedimento de
orina suave), lupus extrarrenal activo y títulos de anticuerpos anti-dsDNA marcadamente
elevados con o sin hipocomplementemia. (Ver "Síndrome antifosfolípido y el riñón", sección
sobre 'Enfermedad renal en el síndrome antifosfolípido asociado con lupus eritematoso
sistémico' ).
Clasificación histopatológica de NL : en base a correlaciones clínico-patológicas

derivadas de la biopsia renal, un grupo de patólogos renales, nefrólogos y reumatólogos
desarrolló un sistema de clasificación de la nefritis lúpica (NL) en 2004 (la clasificación ISN /
RPS) y revisó en 2018 [ 89 -92 ]. El sistema de clasificación ISN / RPS revisado divide los
trastornos glomerulares asociados con el LES en seis patrones (o clases) diferentes según la
histopatología de la biopsia renal [ 89,90,92 ]. También se han propuesto índices de
cronicidad y actividad de NL para proporcionar más granularidad al diagnóstico de lesiones
activas y crónicas.
Aunque las diferentes clases tienden a tener características histológicas, clínicas y de

pronóstico distintas, existe una superposición sustancial debido en parte a las variaciones en
el muestreo. Además, un porcentaje significativo de pacientes evoluciona de una clase de NL

a otra, a veces después del tratamiento y otras de forma espontánea [ 80,89,93-96 ]. La
evolución de una clase de nefritis a otra no es sorprendente, ya que los diferentes tipos
histológicos representan respuestas inespecíficas al depósito de inmunocomplejos.
Aunque se han examinado varios marcadores serológicos y urinarios como posibles

determinantes no invasivos de la clase histológica [ 97-100 ], ningún marcador sérico u
urinario de la actividad de la enfermedad proporciona el grado de información que se
obtiene mediante la histopatología. Por tanto, la clasificación de NL se determina mediante
biopsia renal [ 92 ].
LN mesangial mínima (clase I) : esta clase de nefritis lúpica (NL) rara vez se
diagnostica porque estos pacientes suelen tener un análisis de orina normal, proteinuria
mínima o nula y una creatinina sérica normal. Como resultado, generalmente no se realiza
una biopsia. Los pacientes con enfermedad de clase I solo tienen depósitos inmunitarios
mesangiales que se identifican por inmunofluorescencia sola o por inmunofluorescencia y
microscopía electrónica, pero estos pacientes no tienen anomalías microscópicas ópticas. La
LN mesangial mínima (clase I) representa la forma más temprana y más leve de afectación
glomerular.
NL proliferativa mesangial (clase II) : los cambios histológicos con enfermedad de

clase II se manifiestan clínicamente por hematuria microscópica y / o proteinuria. La
hipertensión es poco común, y el síndrome nefrótico y el deterioro de la función renal
prácticamente nunca se observan.
La microscopía óptica con enfermedad de clase II revela hipercelularidad mesangial (de

cualquier grado) o expansión de la matriz mesangial ( imagen 2). Se pueden observar
algunos depósitos subepiteliales o subendoteliales aislados en inmunofluorescencia o
microscopía electrónica. Los depósitos subendoteliales visibles en el microscopio óptico o
cualquier cicatriz glomerular global o segmentaria (que se cree que es el resultado de
hipercelularidad endocapilar previa, necrosis o semilunas) son incompatibles con el
diagnóstico de NL de clase II. Dichos hallazgos indicarían enfermedad de clase III o IV. Rara
vez se puede observar un borramiento extenso de podocitos con síndrome nefrótico, que se
asemeja a la enfermedad de cambios mínimos si hay una podocitopatía asociada.
El pronóstico renal con NL proliferativa mesangial es excelente y no está indicada una

terapia específica a menos que el paciente progrese a una enfermedad más avanzada o
tenga evidencia de nefrosis y borramiento de podocitos extenso. (Ver 'Podocitopatía lúpica' a
continuación).
NL focal (clase III) : los pacientes con nefritis lúpica (NL) de clase III suelen tener
hematuria y proteinuria, y algunos pacientes también tendrán hipertensión, una TFG

disminuida y / o síndrome nefrótico. La enfermedad de clase III se define histológicamente

por lo siguiente:
● Menos del 50 por ciento de los glomérulos se ven afectados por microscopía óptica. Si
está involucrado más del 50 por ciento, entonces la enfermedad se definiría como LN
difusa (clase IV). Aunque menos del 50% de los glomérulos se ven afectados en la
microscopía óptica, la microscopía de inmunofluorescencia (para IgG y C3) revela una
afectación casi uniforme [ 101 ].
● La glomerulonefritis endocapilar o extracapilar activa o inactiva casi siempre es

segmentaria (es decir, afecta a menos del 50% del penacho glomerular) [ 90 ]. La
microscopía electrónica suele revelar depósitos inmunitarios en el espacio subendotelial
de la pared capilar glomerular y en el mesangio.
La determinación del pronóstico en la enfermedad de clase III puede estar limitada por la
incapacidad de determinar con precisión el porcentaje de glomérulos afectados. Esta última
característica se relaciona con un posible error de muestreo inducido por el número
relativamente pequeño de glomérulos que se obtienen en una biopsia renal percutánea
típica. (Ver "La biopsia de riñón" ).
El tratamiento de la LN focal se analiza por separado. (Ver "Nefritis lúpica: terapia inicial y
NL difusa (clase IV) : la NL de clase IV es el patrón histológico más común y la forma
más grave de nefritis lúpica (NL) [ 102 ]. Prácticamente todos los pacientes con enfermedad
de clase IV activa presentan hematuria y proteinuria, y con frecuencia se observan síndrome
nefrótico, hipertensión y GFR reducida. Los pacientes afectados suelen tener
hipocomplementemia significativa (especialmente C3) y niveles elevados de anti-dsDNA,
especialmente durante la enfermedad activa [ 103 ].
La clase IV LN se define histológicamente por lo siguiente:
● Más del 50 por ciento de los glomérulos se ven afectados por microscopía óptica (
imagen 3). Si está involucrado menos del 50 por ciento, entonces la enfermedad se
definiría como LN focal (clase III).
● Los glomérulos afectados presentan una forma endocapilar con o sin glomerulonefritis
extracapilar. También se pueden observar anomalías mesangiales. La microscopía
electrónica revela depósitos subendoteliales, al menos durante la fase activa ( Foto 1).
La presencia de depósitos de asa de alambre difusos, pero con poca o ninguna
proliferación glomerular, también se considera enfermedad de clase IV.

Con la enfermedad activa, pueden estar presentes lesiones hipercelulares, necrotizantes y

formación de semilunas, que afectan a más del 50% de los glomérulos en el microscopio
óptico [ 101,102 ]. El marcado depósito de inmunoglobulinas (especialmente IgG) y
complemento (especialmente C3) en este contexto ( imagen 4) resulta en el
engrosamiento de la pared capilar glomerular ( Foto 1) y un patrón en microscopía óptica
similar al de la glomerulonefritis membranoproliferativa. Estas lesiones se caracterizan por
el marcado influjo de células proinflamatorias (monocitos, células T supresoras / citotóxicas),
que a veces dan lugar a semilunas celulares [ 104,105 ].
El tratamiento de la NL difusa se analiza por separado. (Ver "Nefritis lúpica: terapia inicial y
Nefropatía membranosa por lupus (clase V) : la nefropatía membranosa por lupus
está presente en el 10 al 20 por ciento de los pacientes con NL [ 93,106,107 ]. Los pacientes
con LN de clase V suelen presentar signos del síndrome nefrótico, similar al de la nefropatía
membranosa primaria [ 30,93,107 ]. También se pueden observar hematuria microscópica e
hipertensión en el momento de la presentación, y la concentración de creatinina suele ser
normal o sólo ligeramente elevada.
La enfermedad de clase V se caracteriza por un engrosamiento difuso de la pared capilar

glomerular en el microscopio óptico ( imagen 5) y por depósitos inmunes subepiteliales
(afectación global o segmentaria) en inmunofluorescencia o microscopía electrónica (
imagen 6) [ 90,107,108 ]. También puede observarse afectación mesangial.
Aunque los depósitos subendoteliales escasos pueden observarse por inmunofluorescencia

o microscopía electrónica con enfermedad de clase V sola, la presencia de tales depósitos
detectados por microscopía óptica justifica un diagnóstico combinado de enfermedad de
clases III y V o de enfermedad de clases IV y V. En este contexto, la designación adicional de
clase III o IV se basa en la distribución de los depósitos.
La nefropatía membranosa del lupus puede presentarse sin otras manifestaciones clínicas
o serológicas de LES (p. Ej., Los niveles del complemento pueden ser normales y los
anticuerpos anti-dsDNA pueden no ser detectables) [ 83,107,109-111 ]. Sin embargo, hay
varios hallazgos en la microscopía electrónica y de inmunofluorescencia que, si están
presentes, sugieren fuertemente un lupus subyacente más que una nefropatía membranosa
primaria. Estos temas y el tratamiento de la nefropatía membranosa por lupus se tratan en
otra parte. (Consulte "Nefritis lúpica: tratamiento de la nefropatía membranosa lúpica" ).
La presencia de hematuria significativa y cilindros celulares con o sin creatinina sérica

elevada sugiere enfermedad proliferativa concurrente, que no es infrecuente y se asocia con
un pronóstico mucho peor que la clase V sola. En una revisión de 79 pacientes con
nefropatía membranosa lúpica, 36 tenían lesiones membranosas puras, 15 tenían

proliferación endocapilar y / o necrosis en menos del 50% de los glomérulos y 28 tenían

proliferación endocapilar y / o necrosis en más del 50% de los glomérulos [ 112 ].
LN esclerosante avanzada (clase VI) : los pacientes con glomerulonefritis

esclerosante avanzada suelen presentar una disfunción renal de progresión lenta en
asociación con proteinuria y un sedimento de orina relativamente blando. La enfermedad de
clase VI se caracteriza por la esclerosis global de más del 90 por ciento de los glomérulos.
Representa la curación de una lesión inflamatoria previa, así como la etapa avanzada de la
nefritis lúpica crónica de clase III, IV o V (NL). No debe observarse glomerulonefritis activa.
Un estudio retrospectivo encontró que el 4% de 169 biopsias renales de pacientes con NL se
clasificaron con enfermedad de tipo VI [ 113 ]. La identificación de esta lesión es importante
ya que es poco probable que la terapia inmunosupresora sea beneficiosa.
OTRAS FORMAS DE LUPUS RENAL
Además de las glomerulopatías, existen otras formas de enfermedad renal lúpica, que
incluyen nefritis tubulointersticial, enfermedad vascular, podocitopatía lúpica,
glomeruloesclerosis colapsante y enfermedad renal asociada con poca frecuencia al lupus
inducido por fármacos [ 4 ]. Muchos de estos patrones de daño renal solo se pueden
diagnosticar con una biopsia. Los investigadores responsables del sistema de clasificación
de la nefritis lúpica (LN) de la Sociedad Internacional de Nefrología / Sociedad de Patología
Renal (ISN / RPS) enfatizan que la presencia y la gravedad de la afectación tubulointersticial y
vascular deben anotarse en cualquier muestra de biopsia [ 89,90,92 ].
Lesiones tubulointersticiales - enfermedad tubulointersticial (infiltrado intersticial, lesión

tubular) con o sin depósitos inmunes a lo largo de la membrana basal tubular es un hallazgo
común en LN y casi siempre se asocia con la enfermedad glomerular concurrente [ 114115 ].
La gravedad de la afectación tubulointersticial es un signo pronóstico importante, que se
correlaciona positivamente con la presencia de hipertensión, una concentración de
creatinina plasmática elevada y un curso clínico progresivo [ 115-117]. En un estudio de 313
pacientes con NL, por ejemplo, la presencia de nefritis tubulointersticial se asoció
significativamente con un riesgo dos veces mayor de desarrollar enfermedad renal en etapa
terminal (ERT) o una duplicación de la creatinina sérica después de controlar otros
indicadores de pronóstico [ 117 ]. . Como era de esperar, tanto la atrofia tubular como la
fibrosis intersticial también se asociaron con un mayor riesgo. Por el contrario, la presencia
de depósitos tubulares en la membrana basal por sí sola se correlaciona con la actividad
serológica de la enfermedad, pero no con el pronóstico [ 115 ].
En unos pocos casos, la enfermedad tubulointersticial es la única manifestación de NL. Esta

posibilidad debe sospecharse cuando un paciente con lupus eritematoso sistémico (LES)
presenta una concentración de creatinina plasmática en aumento y un análisis de orina que
es relativamente normal o muestra sólo unos pocos glóbulos rojos y / o glóbulos blancos [
118,119 ]. Estos cambios pueden ir acompañados de signos de disfunción tubular, como
acidosis metabólica por acidosis tubular renal tipo 1 (distal), hiperpotasemia por alteración
de la secreción distal de potasio o hipopotasemia por pérdida de sal e hiperaldosteronismo
secundario [ 120,121 ]. Los autoanticuerpos dirigidos contra las células intercaladas
secretoras de ácido en el túbulo colector pueden ser responsables del defecto de secreción
de ácido en al menos algunos pacientes [ 122]. Una revisión de los mecanismos mediante los
cuales se puede alterar la secreción ácida distal se analiza en otra parte. (Consulte
"Descripción general y fisiopatología de la acidosis tubular renal y el efecto sobre el
equilibrio de potasio" ).
Lesiones vasculares : la afectación de la vasculatura renal no es infrecuente en la NL y su

presencia puede afectar negativamente al pronóstico de la enfermedad renal [ 113,123,124
]. Las manifestaciones más frecuentes son depósito de inmunocomplejos (que se asocia
típicamente con depósitos inmunes en los glomérulos), "trombos" microvasculares de
inmunoglobulina, una microangiopatía trombótica que conduce a un síndrome similar a la
púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), vasculitis o enfermedad ateroembólica y
aterosclerosis. [ 113,123,125-127 ].
Los depósitos inmunes vasculares generalmente se encuentran debajo de un endotelio

intacto. Por lo general, no producen inflamación; sin embargo, en casos graves puede
observarse necrosis fibrinoide con estrechamiento vascular, a menudo en asociación con
hipertensión moderada a grave [ 124 ]. No está claro en este contexto si la hipertensión
contribuye a la lesión vascular y / o si el estrechamiento vascular exacerba la hipertensión a
través de la activación del sistema renina-angiotensina. Independientemente de la
patogenia, los pacientes con vasculopatía necrotizante tienden a tener un peor pronóstico
renal que aquellos con enfermedad glomerular aislada.
En raras ocasiones, los pacientes con NL desarrollan trombosis de la vena renal [ 128 ]. Estos
pacientes son típicamente nefróticos o tienen niveles elevados de anticuerpos
antifosfolípidos, y la patogenia y el tratamiento de la trombosis de la vena renal son
similares a los de los pacientes sin LES. (Consulte "Hipercoagulabilidad en el síndrome
nefrótico" ).
Otros pacientes presentan trombos glomerulares y vasculares. Estas lesiones pueden

implicar un grupo diverso de microangiopatías trombóticas [ 127 ]. Algunos están asociados
con anticuerpos antifosfolípidos como el anticoagulante lúpico (LA) y los anticuerpos
anticardiolipina, o anticuerpos contra el factor von Willebrand convertasa (ADAMTS13). El
nombre "LA" se refiere a la capacidad de estos anticuerpos para producir una prolongación
in vitro del tiempo parcial de tromboplastina. Sin embargo, in vivo, los anticuerpos
antifosfolípidos promueven la coagulación, lo que conduce a trombosis venosas y arteriales,

trombocitopenia, livedo reticularis y, en las mujeres, frecuentes abortos espontáneos. (Ver

"Síndrome antifosfolípido y el riñón" ).
Podocitopatía lúpica : algunos investigadores han demostrado que una podocitopatía
glomerular debida a la afectación renal en el lupus puede asociarse con el borramiento
difuso del proceso de las células epiteliales del pie sin depósito de inmunocomplejos. Éste es
el hallazgo histológico clásico de la enfermedad por cambios mínimos [ 129-131 ]. Se estima
que estas lesiones ocurren en el 1 al 2 por ciento de los pacientes nefróticos con LES [ 4,132
]. Estas lesiones se han denominado "podocitopatía lúpica" [ 133 ]. En un estudio
retrospectivo de 470 biopsias renales de pacientes con LES, se evaluaron con más detalle las
biopsias con microscopía de luz normal o un diagnóstico histológico de glomeruloesclerosis
focal segmentaria o glomerulonefritis proliferativa mesangial [ 129]. La ausencia de
hipercelularidad endocapilar o necrosis, o de depósitos de membrana basal glomerular
densos en electrones, se encontró en 18 de tales biopsias, de las cuales ocho eran de
pacientes con proteinuria en rango nefrótico. Se observó al menos un 80 por ciento de
borramiento del proceso del pie en todos menos uno de estos ocho pacientes.
Existe la posibilidad de que estas observaciones reflejen la aparición casual de LES y

nefropatía por cambios mínimos y / o glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Sin embargo,
esto debería ocurrir en menos de 1 de cada 10,000 casos, una frecuencia que es mucho
menor que la observada en este estudio (7 de 470). Además, el inicio de la podocitopatía en
estos pacientes se observa con mayor frecuencia al inicio del LES o en el contexto de un
brote de enfermedad.
La presencia de borramiento severo de la apófisis del pie en ausencia de depósitos en la

pared capilar glomerular implica un mecanismo que es independiente del depósito de
inmunocomplejos, presumiblemente similar al mecanismo de la enfermedad primaria por
cambios mínimos o la glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria. Las explicaciones
propuestas incluyen la unión directa de anticuerpos a las proteínas del diafragma de
hendidura de los podocitos, la producción de una citocina o linfocina tóxica para los
podocitos o la lesión de los podocitos provocada por la disfunción de las células T. Varios
casos de podocitopatía lúpica se han relacionado con el uso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) para el LES [ 129,131,133 ].
Los pacientes con podocitopatía relacionada con el lupus a menudo responden a un ciclo
corto de glucocorticoides en dosis altas, de forma similar a los pacientes con enfermedad
aislada de cambios mínimos [ 134 ]. (Ver "Enfermedad por cambios mínimos: tratamiento en
adultos" ).
El colapso de la glomeruloesclerosis - Collapsing glomeruloesclerosis se caracteriza

histológicamente por el colapso de la glomerular capilar mechón proliferación celular con
epitelial en el espacio de Bowman y se caracteriza clínicamente por el síndrome nefrótico,
deterioro de la función renal, y la progresión rápida a IRT. El colapso de la

glomeruloesclerosis se debe con mayor frecuencia al VIH. Sin embargo, también se puede
observar glomeruloesclerosis colapsante en pacientes con LES, generalmente durante un
brote activo [ 135 ]. Además, estos pacientes pueden tener NL concurrente. Estos problemas
se describen en detalle en otra parte. (Ver "Colapso de glomeruloesclerosis focal y
segmentaria no asociada con la infección por VIH" ).
Lupus inducido por fármacos : varios fármacos pueden inducir un síndrome similar al
lupus, como minociclina , hidralazina , isoniazida e, históricamente, procainamida . La
afectación renal es una característica poco común del lupus inducido por fármacos, pero
puede ocurrir una glomerulonefritis proliferativa o el síndrome nefrótico. (Consulte "Lupus
inducido por fármacos" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las
guías de la sociedad: Enfermedad glomerular en adultos" y "Vínculos de las guías de la
sociedad: Lupus eritematoso sistémico" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de
Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
si busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Lupus y enfermedad renal (Conceptos
básicos)" )

RESUMEN
● La mayoría de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) tendrán evidencia
clínica de enfermedad renal, generalmente un análisis de orina anormal, en algún
momento del curso de su enfermedad. Cuando está presente, la nefritis lúpica (NL)
generalmente se desarrolla más temprano en el curso de la enfermedad. (Ver
'Epidemiología' más arriba).
● Aunque se considera que la LN es una forma clásica de glomerulonefritis por complejos

inmunes, la patogenia de la LN puede involucrar una variedad de mecanismos. Estos
mecanismos incluyen la expresión de genes que conducen a la activación de neutrófilos,
aumento de la expresión de genes para interferón y otros mediadores proinflamatorios
en poblaciones de células mieloides y otras células inmunes, liberación de trampas
extracelulares de neutrófilos (NET) y activación del complemento. El patrón de lesión
glomerular observado en el LES (y en otras enfermedades glomerulares mediadas por
complejos inmunes) generalmente está relacionado con el sitio de formación de los
depósitos inmunitarios, que se deben principalmente al ADN anti-bicatenario (anti-
dsDNA o anti-ADN). ADN) anticuerpos. (Ver 'Patogenia' arriba).
● La enfermedad renal se detecta típicamente en la mayoría de los pacientes con LES

mediante un análisis de orina anormal con o sin una concentración de creatinina
plasmática elevada. La anomalía observada con más frecuencia en pacientes con NL es
la proteinuria. Otras manifestaciones clínicas frecuentes incluyen hematuria
microscópica con o sin cilindros de eritrocitos, deterioro de la función renal, proteinuria
de rango nefrótico o síndrome nefrótico e hipertensión. (Consulte 'Características
clínicas' más arriba).
● Se debe sospechar la presencia de NL en pacientes con LES conocido que desarrollen un

sedimento urinario activo con hematuria persistente (cinco o más glóbulos rojos, la
mayoría de los cuales son dismórficos, por campo de gran aumento) y / o cilindros
celulares, proteinuria y / o una creatinina sérica elevada (o una disminución en la tasa de
filtración glomerular estimada [eGFR]). Los títulos elevados de anti-dsDNA y los niveles
bajos de complemento (C3 y C4) a menudo indican LES activo, en particular LN, aunque
la utilidad de la evaluación serológica difiere entre pacientes. Hay algunos pacientes
para quienes los signos y síntomas de NL son los síntomas de presentación
predominantes que dan como resultado el diagnóstico de LES. (Consulte 'Cuándo
sospechar de LN' más arriba).
● El diagnóstico de NL se confirma idealmente mediante los hallazgos histológicos en una

biopsia renal. Una biopsia de riñón es importante para definir la naturaleza de la
afectación renal, excluir otras causas de lesión renal y determinar el subtipo
histopatológico de NL. Las biopsias también son importantes para evaluar la actividad y
la cronicidad de la enfermedad. (Consulte 'Establecimiento del diagnóstico' más arriba).
● Un sistema de clasificación de NL ampliamente utilizado divide los trastornos

glomerulares asociados con el LES en seis patrones o clases diferentes según los
hallazgos de la biopsia renal, incluidos NL mesangial mínimo (clase I), NL proliferativo
mesangial (clase II), NL focal (clase III), NL difuso (clase IV), nefropatía membranosa
lúpica (clase V) y NL esclerosante avanzada (clase VI). (Ver 'Clasificación histopatológica
de LN' más arriba).
● Además de las glomerulopatías, existen otras formas de enfermedad renal lúpica,

incluida la nefritis tubulointersticial, la enfermedad vascular (incluida la microangiopatía
trombótica), la podocitopatía lúpica, la glomeruloesclerosis colapsada y la enfermedad
renal asociada con poca frecuencia con el lupus inducido por fármacos. Muchos de
estos patrones de daño renal solo se pueden diagnosticar con una biopsia. (Consulte
'Otras formas de enfermedad renal por lupus' más arriba).
RECONOCIMIENTO
El personal editorial de UpToDate desea agradecer al Dr. Peter H Schur, quien contribuyó a
una versión anterior de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
REFERENCIAS
1. Almaani S, Meara A, Rovin BH. Actualización sobre la nefritis lúpica. Clin J Am Soc
Nephrol 2017; 12: 825.
2. Parikh SV, Rovin BH. Terapias actuales y emergentes para la nefritis lúpica. J Am Soc
Nephrol 2016; 27: 2929.
3. Ortega LM, Schultz DR, Lenz O, et al. Revisión: Nefritis lúpica: características patológicas,
epidemiología y guía de decisiones terapéuticas. Lupus 2010; 19: 557.
4. Parikh SV, Almaani S, Brodsky S, Rovin BH. Actualización sobre la nefritis lúpica: plan de
estudios básico 2020. Am J Kidney Dis 2020; 76: 265.
5. Lim SS, Bayakly AR, Helmick CG, et al. La incidencia y prevalencia del lupus eritematoso
sistémico, 2002-2004: Registro de lupus de Georgia. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 357.
6. Somers EC, Marder W, Cagnoli P, et al. Incidencia y prevalencia poblacional del lupus
eritematoso sistémico: programa de vigilancia y epidemiología del lupus de Michigan.
Arthritis Rheumatol 2014; 66: 369.

7. Izmirly PM, Wan I, Sahl S, et al. La incidencia y prevalencia del lupus eritematoso
sistémico en el condado de Nueva York (Manhattan), Nueva York: Programa de
vigilancia del lupus de Manhattan. Arthritis Rheumatol 2017; 69: 2006.
8. Dall'Era M, Cisternas MG, Snipes K, et al. Incidencia y prevalencia del lupus eritematoso
sistémico en el condado de San Francisco, California: Proyecto de vigilancia del lupus de
California. Arthritis Rheumatol 2017; 69: 1996.
9. O'Flynn J, Flierman R, van der Pol P, et al. Los nucleosomas y C1q unidos a las células
endoteliales glomerulares sirven como dianas para los autoanticuerpos y determinan la
activación del complemento. Mol Immunol 2011; 49:75.
10. Alarcón GS. Cohortes multiétnicas de lupus: ¿qué nos han enseñado? Reumatol Clin
2011; 7: 3.
11. Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Lupus eritematoso sistémico: patrones clínicos e
inmunológicos de expresión de la enfermedad en una cohorte de 1.000 pacientes. El
Grupo de Trabajo Europeo sobre Lupus Eritematoso Sistémico. Medicina (Baltimore)
1993; 72: 113.
12. Seligman VA, Lum RF, Olson JL y col. Diferencias demográficas en el desarrollo de la
nefritis lúpica: un análisis retrospectivo. Am J Med 2002; 112: 726.
13. Wang F, Wang CL, Tan CT, Manivasagar M. Lupus eritematoso sistémico en Malasia: un
estudio de 539 pacientes y comparación de la prevalencia y expresión de la enfermedad
en diferentes grupos raciales y de género. Lupus 1997; 6: 248.
14. Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Morbilidad y mortalidad en el lupus eritematoso
sistémico durante un período de 10 años: una comparación de las manifestaciones
tempranas y tardías en una cohorte de 1.000 pacientes. Medicina (Baltimore) 2003; 82:
299.
15. Kasitanon N, Magder LS, Petri M. Predictores de supervivencia en el lupus eritematoso
sistémico. Medicina (Baltimore) 2006; 85: 147.
16. Para CH, Petri M. ¿La agrupación de anticuerpos es predictiva de subconjuntos clínicos y
daño en el lupus eritematoso sistémico? Arthritis Rheum 2005; 52: 4003.
17. Alarcón GS, McGwin G Jr, Petri M, et al. Características basales de una cohorte
multiétnica de lupus: PERFIL. Lupus 2002; 11:95.
18. Hanly JG, O'Keeffe AG, Su L y col. La frecuencia y el resultado de la nefritis lúpica:
resultados de un estudio de cohorte de inicio internacional. Reumatología (Oxford)
2016; 55: 252.
19. Bastian HM, Roseman JM, McGwin G Jr, et al. Lupus eritematoso sistémico en tres
grupos étnicos. XII. Factores de riesgo de nefritis lúpica después del diagnóstico. Lupus
2002; 11: 152.

20. Feldman CH, Hiraki LT, Liu J y col. Epidemiología y sociodemografía del lupus
eritematoso sistémico y la nefritis lúpica entre adultos estadounidenses con cobertura
de Medicaid, 2000-2004. Arthritis Rheum 2013; 65: 753.
21. Contreras G, Lenz O, Pardo V, et al. Resultados en afroamericanos e hispanos con
nefritis lúpica. Kidney Int 2006; 69: 1846.
22. Barr RG, Seliger S, Appel GB, et al. Pronóstico en la nefritis lúpica proliferativa: el papel
del estatus socioeconómico y la raza / etnia. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2039.
23. Rovin BH, Caster DJ, Cattran DC, et al. Manejo y tratamiento de las enfermedades
glomerulares (parte 2): conclusiones de una conferencia sobre controversias sobre la
enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO). Kidney Int 2019; 95: 281.
24. Banchereau R, Hong S, Cantarel B, et al. La inmunomonitorización personalizada
descubre redes moleculares que estratifican a los pacientes con lupus. Cell 2016; 165:
551.
25. Arazi A, Rao DA, Berthier CC, et al. El panorama de las células inmunitarias en los
riñones de pacientes con nefritis lúpica. Nat Immunol 2019; 20: 902.
26. Der E, Suryawanshi H, Morozov P, et al. La transcriptómica de células tubulares y de
queratinocitos unicelulares aplicada a la nefritis lúpica revela vías relevantes para el IFN
tipo I y la fibrosis. Nat Immunol 2019; 20: 915.
27. Villanueva E, Yalavarthi S, Berthier CC, et al. Los neutrófilos en red inducen daño
endotelial, infiltran tejidos y exponen moléculas inmunoestimuladoras en el lupus
eritematoso sistémico. J Immunol 2011; 187: 538.
28. Hakkim A, Fürnrohr BG, Amann K y col. El deterioro de la degradación de la trampa
extracelular de neutrófilos se asocia con nefritis lúpica. Proc Natl Acad Sci USA 2010;
107: 9813.
29. Birmingham DJ, Bitter JE, Ndukwe EG, et al. Relación de la IgG anti-C3b y anti-C1q
circulante con la nefritis lúpica y su brote. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:47.
30. Nefritis Kashgarian M. Lupus: lecciones del laboratorio de trayectoria. Kidney Int 1994;
45: 928.
31. Papas fritas JW, Mendrick DL, Rennke HG. Determinantes de la glomerulonefritis
mediada por inmunocomplejos. Kidney Int 1988; 34: 333.
32. Hulsey M, Goldstein R, Scully L y col. Anticuerpos anti-ribosomales P en el lupus
eritematoso sistémico: un estudio de casos y controles que correlaciona la enfermedad
hepática y renal. Clin Immunol Immunopathol 1995; 74: 252.
33. Ben-Yehuda A, Rasooly L, Bar-Tana R, et al. La orina de los pacientes con LES contiene
anticuerpos que se unen al componente laminina de la matriz extracelular. J
Autoimmun 1995; 8: 279.

34. Akashi Y, Yoshizawa N. Participación de histonas y ubiquitina en la nefritis lúpica. Nihon

Jinzo Gakkai Shi 1995; 37: 462.
35. Lefkowith JB, Gilkeson GS. Autoanticuerpos nefritogénicos en el lupus: conceptos
actuales y controversias continuas. Arthritis Rheum 1996; 39: 894.
36. Mannik M, Merrill CE, Sellos LD, Wener MH. Múltiples autoanticuerpos forman los
depósitos inmunes glomerulares en pacientes con lupus eritematoso sistémico. J
Rheumatol 2003; 30: 1495.
37. Yin Y, Wu X, Shan G, Zhang X. Valor diagnóstico de los anticuerpos séricos anti-C1q en
pacientes con nefritis lúpica: un metanálisis. Lupus 2012; 21: 1088.
38. Ronco P, Debiec H. Patogénesis molecular de la nefropatía membranosa. Annu Rev
Pathol 2020; 15: 287.
39. Belmont HM, Abramson SB, Lie JT. Patología y patogenia de la lesión vascular en el
lupus eritematoso sistémico. Interacciones de células inflamatorias y endotelio
activado. Arthritis Rheum 1996; 39: 9.
40. Malide D, Russo P, Bendayan M. Presencia de factor de necrosis tumoral alfa e
interleucina-6 en células mesangiales renales de pacientes con nefritis lúpica. Hum
Pathol 1995; 26: 558.
41. Bergijk EC, de Heer E, Hoedemaeker PJ, Bruijn JA. Una reevaluación de la
glomeruloesclerosis inmunomediada. Kidney Int 1996; 49: 605.
42. Balomenos D, Rumold R, Theofilopoulos AN. El interferón-gamma es necesario para la
linfoacumulación y la enfermedad similar al lupus en ratones MRL-lpr. J Clin Invest 1998;
101: 364.
43. Vielhauer V, Anders HJ, Schlöndorff D. Quimiocinas y receptores de quimiocinas como

dianas terapéuticas en la nefritis lúpica. Semin Nephrol 2007; 27:81.
44. Delmas Y, Viallard JF, Solanilla A, et al. Activación de células mesangiales por plaquetas
en el lupus eritematoso sistémico a través de una inducción de CD40 dependiente de
CD154. Kidney Int 2005; 68: 2068.
45. Seelen MA, Trouw LA, Daha MR. Importancia diagnóstica y pronóstica de los
anticuerpos anti-C1q en el lupus eritematoso sistémico. Curr Opin Nephrol Hypertens
2003; 12: 619.
46. Horváth L, Czirják L, Fekete B, et al. Los niveles altos de anticuerpos contra Clq se
asocian con la actividad de la enfermedad y la nefritis, pero no con otras
manifestaciones orgánicas en pacientes con LES. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 667.
47. Marto N, Bertolaccini ML, Calabuig E, et al. Anticuerpos anti-C1q en nefritis: correlación
entre títulos y actividad de enfermedad renal y valor predictivo positivo en lupus
eritematoso sistémico. Ann Rheum Dis 2005; 64: 444.

48. Trouw LA, Groeneveld TW, Seelen MA, et al. Los autoanticuerpos anti-C1q se depositan
en los glomérulos, pero solo son patógenos en combinación con inmunocomplejos
glomerulares que contienen C1q. J Clin Invest 2004; 114: 679.
49. Du H, Chen M, Zhang Y y col. Reacción cruzada de autoanticuerpos anti-ADN con
proteínas de membrana de células mesangiales glomerulares humanas en sueros de
pacientes con nefritis lúpica. Clin Exp Immunol 2006; 145: 21.
50. Yung S, Tsang RC, Leung JK, Chan TM. El aumento de la expresión de hialuronano en las
células mesangiales en la nefritis lúpica está mediado por IL-1beta inducida por
anticuerpos anti-ADN. Kidney Int 2006; 69: 272.
51. Espeli M, Bökers S, Giannico G, et al. Producción local de autoanticuerpos renales en la
nefritis lúpica. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 296.
52. Munroe ME, James JA. Genética de la nefritis lúpica: implicaciones clínicas. Semin
Nephrol 2015; 35: 396.
53. Niu Z, Zhang P, Tong Y. Valor del genotipo HLA-DR en el lupus eritematoso sistémico y la
nefritis lúpica: un metanálisis. Int J Rheum Dis 2015; 18:17.
54. Chung SA, Brown EE, Williams AH y col. Loci de susceptibilidad a la nefritis lúpica en
mujeres con lupus eritematoso sistémico. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 2859.
55. Salmon JE, Millard S, Schachter LA, et al. Los alelos Fc gamma RIIA son factores de
riesgo hereditarios de nefritis lúpica en afroamericanos. J Clin Invest 1996; 97: 1348.
56. Karassa FB, Trikalinos TA, Ioannidis JP, FcgammaRIIa-SLE Meta-Analysis Investigators.
Papel del polimorfismo del receptor Fcgamma IIa en la susceptibilidad al lupus
eritematoso sistémico y la nefritis lúpica: un metaanálisis. Arthritis Rheum 2002; 46:
1563.
57. Karassa FB, Trikalinos TA, Ioannidis JP, investigadores del metanálisis Fc gamma RIIIA-
SLE. El alelo Fc gamma RIIIA-F158 es un factor de riesgo para el desarrollo de nefritis
lúpica: un metaanálisis. Kidney Int 2003; 63: 1475.
58. Aitman TJ, Dong R, Vyse TJ y col. El polimorfismo del número de copias en Fcgr3
predispone a la glomerulonefritis en ratas y seres humanos. Nature 2006; 439: 851.
59. Gelmetti AP, Freitas AC, Woronik V, et al. Polimorfismo del receptor FcgammaRIIalpha
IgG en pacientes con nefritis lúpica y glomerulopatía. J Rheumatol 2006; 33: 523.
60. Morel L. Genética de la nefritis lúpica humana. Semin Nephrol 2007; 27: 2.
61. Freedman BI, Langefeld CD, Andringa KK, et al. La enfermedad renal en etapa terminal
en afroamericanos con nefritis lúpica se asocia con APOL1. Arthritis Rheumatol 2014;
66: 390.
62. Larsen CP, Beggs ML, Saeed M, Walker PD. Las variantes de riesgo de la apolipoproteína
L1 se asocian con la glomerulopatía colapsante asociada al lupus eritematoso sistémico.

J Am Soc Nephrol 2013; 24: 722.

63. Nossent HC, Henzen-Logmans SC, Vroom TM, et al. Contribución de los datos de la
biopsia renal en la predicción de resultados en la nefritis lúpica. Análisis de 116
pacientes. Arthritis Rheum 1990; 33: 970.
64. Anders HJ, Saxena R, Zhao MH, et al. Nefritis lúpica. Nat Rev Dis Primers 2020; 6: 7.
65. González-Crespo MR, Lopez-Fernandez JI, Usera G, et al. Resultado de la nefritis lúpica
silenciosa. Semin Arthritis Rheum 1996; 26: 468.
66. Wada Y, Ito S, Ueno M, et al. Resultado renal y predictores de afectación renal clínica en
pacientes con nefritis lúpica silenciosa. Nephron Clin Pract 2004; 98: c105.
67. Zabaleta-Lanz ME, Muñoz LE, Tapanes FJ, et al. Descripción adicional de la nefritis lúpica
temprana clínicamente silenciosa. Lupus 2006; 15: 845.
68. Wakasugi D, Gono T, Kawaguchi Y, et al. Frecuencia de nefritis de clases III y IV en el

lupus eritematoso sistémico sin afectación clínica renal: un análisis de medidas
predictivas. J Rheumatol 2012; 39:79.
69. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al. Actualización de 2019 de las

recomendaciones de la Asociación Europea Conjunta contra el Reumatismo y la
Asociación Renal Europea-Asociación Europea de Diálisis y Trasplantes (EULAR / ERA-
EDTA) para el tratamiento de la nefritis lúpica. Ann Rheum Dis 2020; 79: 713.
70. Lee LC, Lam KK, Lee CT y col. Glomerulonefritis proliferativa de "casa llena": una
presentación no informada de endocarditis infecciosa subaguda. J Nephrol 2007; 20:
745.
71. Haas M, Kaul S, Eustace JA. Glomerulonefritis por complejos inmunes asociada al VIH
con características "similares al lupus": un estudio clínico-patológico de 14 casos. Kidney
Int 2005; 67: 1381.
72. Ramos-Casals M, Font J, García-Carrasco M, et al. Infección por el virus de la hepatitis C

que simula el lupus eritematoso sistémico: estudio de la infección por el virus de la
hepatitis C en una serie de 134 pacientes españoles con lupus eritematoso sistémico.
Arthritis Rheum 2000; 43: 2801.
73. Smet AD, Kuypers D, Evenepoel P, et al. Glomerulonefritis membranoproliferativa

inmunohistoquímica positiva 'full house' en un paciente con shunt portosistémico.
Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 2258.
74. Kudose S, Santoriello D, Bomback AS, et al. Sensibilidad y especificidad de los hallazgos
patológicos para diagnosticar la nefritis lúpica. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 1605.
75. Rich SA. Síntesis y secreción de novo de una proteína de 36 kD por las células que
forman inclusiones de lupus en respuesta al interferón alfa. J Clin Invest 1995; 95: 219.
76. Faurschou M, Starklint H, Halberg P, Jacobsen S. Factores pronósticos en la nefritis
lúpica: el retraso diagnóstico y terapéutico aumenta el riesgo de insuficiencia renal
terminal. J Rheumatol 2006; 33: 1563.

77. Esdaile JM, Joseph L, MacKenzie T, et al. El beneficio del tratamiento temprano con
agentes inmunosupresores en la nefritis lúpica. J Rheumatol 1994; 21: 2046.
78. Contreras G, Pardo V, Cely C, et al. Factores asociados con malos resultados en
pacientes con nefritis lúpica. Lupus 2005; 14: 890.
79. Mercadal L, Montcel ST, Nochy D, et al. Factores que afectan el resultado y el pronóstico
en la nefropatía lúpica membranosa. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1771.
80. Huong DL, Papo T, Beaufils H y col. Afectación renal en el lupus eritematoso sistémico.
Estudio de 180 pacientes de un solo centro. Medicina (Baltimore) 1999; 78: 148.
81. Moroni G, Pasquali S, Quaglini S, et al. Valor clínico y pronóstico de las biopsias renales
seriadas en la nefritis lúpica. Am J Kidney Dis 1999; 34: 530.
82. Bajaj S, Albert L, Gladman DD, et al. Biopsia renal en serie en el lupus eritematoso
sistémico. J Rheumatol 2000; 27: 2822.
83. Austin HA tercero, Illei GG, Braun MJ, Balow JE. Ensayo controlado y aleatorizado de
prednisona, ciclofosfamida y ciclosporina en la nefropatía membranosa por lupus. J Am
Soc Nephrol 2009; 20: 901.
84. Alvarado AS, Malvar A, Lococo B, et al. El valor de la biopsia renal repetida en pacientes
con nefritis lúpica argentina inactiva. Lupus 2014; 23: 840.
85. Malvar A, Pirruccio P, Alberton V, et al. Remisión histológica versus clínica en la nefritis
lúpica proliferativa. Transplante de Nephrol Dial 2017; 32: 1338.
86. Malvar A, Alberton V, Lococo B, et al. El tratamiento de la inmunosupresión de
mantenimiento basado en biopsia renal es seguro y puede mejorar la tasa de
exacerbaciones en la nefritis lúpica. Kidney Int 2020; 97: 156.
87. Morales E, Trujillo H, Bada T, et al. ¿Cuál es el valor de repetir las biopsias renales en
pacientes con nefritis lúpica? Lupus 2021; 30:25.
88. De Rosa M, Azzato F, Toblli JE, et al. Un estudio de cohorte observacional prospectivo
destaca los hallazgos de la biopsia renal de pacientes con nefritis lúpica en remisión que
se agravan después de suspender la terapia de mantenimiento. Kidney Int 2018; 94:
788.
89. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al. Revisión de la clasificación de la
glomerulonefritis en el lupus eritematoso sistémico. Kidney Int 2004; 65: 521.
90. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al. Revisión de la clasificación de la
glomerulonefritis en el lupus eritematoso sistémico. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 241.
91. Furness PN, Taub N. Reproducibilidad entre observadores y aplicación de la clasificación

ISN / RPS de la nefritis lúpica: un estudio en todo el Reino Unido. Am J Surg Pathol 2006;
30: 1030.

92. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revisión de la clasificación de la Sociedad
Internacional de Nefrología / Sociedad de Patología Renal para la nefritis lúpica:
aclaración de definiciones e índices de cronicidad y actividad de los Institutos
Nacionales de Salud modificados. Kidney Int 2018; 93: 789.
93. Appel GB, Silva FG, Pirani CL, et al. Afectación renal en el lupud eritematoso sistémico
(LES): un estudio de 56 pacientes que enfatiza la clasificación histológica. Medicina
(Baltimore) 1978; 57: 371.
94. Lee HS, Mujais SK, Kasinath BS, et al. Evolución de la patología renal en pacientes con
lupus eritematoso sistémico. Am J Med 1984; 77: 612.
95. Najafi CC, Korbet SM, Lewis EJ, et al. Importancia de los patrones histológicos de la
lesión glomerular en el pronóstico a largo plazo en la glomerulonefritis lúpica grave.
Kidney Int 2001; 59: 2156.
96. Lu J, Tam LS, Lai FM y col. Repetición de la biopsia renal en la nefritis lúpica: es común
un cambio en el patrón histológico. Am J Nephrol 2011; 34: 220.
97. Rovin BH, Zhang X. Biomarcadores para la nefritis lúpica: la búsqueda continúa. Clin J
Am Soc Nephrol 2009; 4: 1858.
98. Coremans IE, Spronk PE, Bootsma H, et al. Los cambios en los anticuerpos contra C1q
predicen recaídas renales en el lupus eritematoso sistémico. Am J Kidney Dis 1995; 26:
595.
99. Schwartz N, Rubinstein T, Burkly LC, et al. TWEAK urinario como biomarcador de nefritis
lúpica: un estudio de cohorte multicéntrico. Arthritis Res Ther 2009; 11: R143.
100. Rubinstein T, Pitashny M, Levine B y col. Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos

urinarios como un nuevo biomarcador para la actividad de la enfermedad en la nefritis
lúpica. Reumatología (Oxford) 2010; 49: 960.
101. Schwartz MM, Kawala KS, Corwin HL, Lewis EJ. El pronóstico de la glomerulonefritis
segmentaria en el lupus eritematoso sistémico. Kidney Int 1987; 32: 274.
102. Schwartz MM, Lan SP, Bonsib SM, et al. Resultado clínico de tres patrones histológicos
discretos de lesión en la glomerulonefritis lúpica grave. Am J Kidney Dis 1989; 13: 273.
103. Lloyd W, Schur PH. Complejos inmunes, complemento y anti-ADN en las exacerbaciones
del lupus eritematoso sistémico (LES). Medicina (Baltimore) 1981; 60: 208.
104. Akashi Y, Oshima S, Takeuchi A y col. [Identificación y análisis de células inmunes que se
infiltran en el glomérulo y el intersticio en la nefritis lúpica]. Nihon Rinsho Meneki
Gakkai Kaishi 1995; 18: 545.
105. Davis JC, Tassiulas IO, Boumpas DT. Nefritis lúpica. Curr Opin Rheumatol 1996; 8: 415.
106. Cameron JS. Nefritis lúpica. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 413.

107. Donadio JV Jr, Burgess JH, Holley KE. Nefropatía lúpica membranosa: un estudio clínico-
patológico. Medicina (Baltimore) 1977; 56: 527.
108. Jennette JC, Iskandar SS, Dalldorf FG. Diferenciación patológica entre glomerulopatía
membranosa lupus y no lupus. Kidney Int 1983; 24: 377.
109. Adu D, Williams DG, Taube D, et al. Lupus eritematoso sistémico de aparición tardía y
enfermedad similar al lupus en pacientes con glomerulonefritis idiopática aparente. QJ
Med 1983; 52: 471.
110. Sun HO, Hu WX, Xie HL y col. Resultado a largo plazo de pacientes chinos con nefropatía
lúpica membranosa. Lupus 2008; 17:56.
111. Beck LH Jr, DJ de Salant. Tratamiento de la nefritis lúpica membranosa: ¿dónde estamos
ahora? J Am Soc Nephrol 2009; 20: 690.
112. Sloan RP, Schwartz MM, Korbet SM, Borok RZ. Resultado a largo plazo en la
glomerulonefritis membranosa por lupus eritematoso sistémico. Grupo de estudio
colaborativo de nefritis lúpica. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 299.
113. Descombes E, Droz D, Drouet L, et al. Lesiones vasculares renales en la nefritis lúpica.
Medicina (Baltimore) 1997; 76: 355.
114. Brentjens JR, Sepulveda M, Baliah T, et al. Nefritis por complejos inmunes intersticiales
en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Kidney Int 1975; 7: 342.
115. Park MH, D'Agati V, Appel GB, Pirani CL. Enfermedad tubulointersticial en la nefritis
lúpica: relación con depósitos inmunes, inflamación intersticial, cambios glomerulares,
función renal y pronóstico. Nephron 1986; 44: 309.
116. Alexopoulos E, Seron D, Hartley RB, Cameron JS. Nefritis lúpica: correlación de las células
intersticiales con la función glomerular. Kidney Int 1990; 37: 100.
117. Yu F, Wu LH, Tan Y y col. Lesiones tubulointersticiales de pacientes con nefritis lúpica
clasificadas por el sistema 2003 de la Sociedad Internacional de Nefrología y Patología
Renal. Kidney Int 2010; 77: 820.
118. Tron F, Ganeval D, Droz D. Insuficiencia renal aguda de origen no glomerular mediada
inmunológicamente en el curso del lupus eritematoso sistémico [LES]. Informe de dos
casos. Am J Med 1979; 67: 529.
119. Singh AK, Ucci A, Madias NE. Nefritis lúpica túbulointersticial predominante. Am J Kidney
Dis 1996; 27: 273.
120. Kozeny GA, Barr W, Bansal VK y col. Aparición de disfunción tubular renal en nefritis
lúpica. Arch Intern Med 1987; 147: 891.
121. DeFronzo RA, Cooke CR, Goldberg M, et al. Deterioro de la secreción de potasio tubular
renal en el lupus eritematoso sistémico. Ann Intern Med 1977; 86: 268.

122. Bastani B, Underhill D, Chu N, et al. Preservación de células intercaladas H (+) - ATPasa
en dos pacientes con nefritis lúpica y acidosis tubular renal distal hipercalémica. J Am
Soc Nephrol 1997; 8: 1109.
123. Wu LH, Yu F, Tan Y y col. La inclusión de lesiones vasculares renales en el sistema ISN /
RPS de 2003 para clasificar la nefritis lúpica mejora las predicciones de los resultados
renales. Kidney Int 2013; 83: 715.
124. Appel GB, Pirani CL, D'Agati V. Complicaciones vasculares renales del lupus eritematoso
sistémico. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1499.
125. Abdellatif AA, Waris S, Lakhani A y col. Vasculitis verdadera en la nefritis lúpica. Clin
Nephrol 2010; 74: 106.
126. Kwok SK, Ju JH, Cho CS y col. Púrpura trombocitopénica trombótica en el lupus
eritematoso sistémico: factores de riesgo y resultado clínico: un estudio de un solo
centro. Lupus 2009; 18:16.
127. Song D, Wu LH, Wang FM y col. El espectro de la microangiopatía trombótica renal en la
nefritis lúpica. Arthritis Res Ther 2013; 15: R12.
128. Gelfand J, Truong L, Stern L y col. Síndrome de púrpura trombocitopénica trombótica en
el lupus eritematoso sistémico: tratamiento con infusión de plasma. Am J Kidney Dis
1985; 6: 154.
129. Kraft SW, Schwartz MM, Korbet SM, Lewis EJ. Podocitopatía glomerular en pacientes con
lupus eritematoso sistémico. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 175.
130. Hu W, Chen Y, Wang S y col. Características clínico-morfológicas y resultados de la
podocitopatía lúpica. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 585.
131. Dube GK, Markowitz GS, Radhakrishnan J y col. Enfermedad de cambios mínimos en el
lupus eritematoso sistémico. Clin Nephrol 2002; 57: 120.
132. Oliva-Damaso N, Payan J, Oliva-Damaso E, et al. Podocitopatía lúpica: una descripción
general. Enfermedad renal crónica avanzada 2019; 26: 369.
133. Shea-Simonds P, Cairns TD, Roufosse C y col. Podocitopatía lúpica. Reumatología
(Oxford) 2009; 48: 1616.
134. Bomback AS, Appel GB. Actualizaciones sobre el tratamiento de la nefritis lúpica. J Am
Soc Nephrol 2010; 21: 2028.
135. Salvatore SP, Barisoni LM, Herzenberg AM, et al. Glomerulopatía colapsante en 19
pacientes con lupus eritematoso sistémico o enfermedad similar al lupus. Clin J Am Soc
Nephrol 2012; 7: 914.
Tema 3056 Versión 34.0

GRÁFICOS
Depósitos subendoteliales e inclusiones tubulorreticulares en la

nefritis lúpica
La micrografía electrónica en la nefritis lúpica proliferativa difusa muestra depósitos

subendoteliales masivos (D) y estructuras tubulorreticulares características (flecha) en
las células endoteliales (En). Los depósitos subendoteliales provocan un marcado
engrosamiento de la pared capilar glomerular, lo que da lugar a una apariencia de asa
de alambre en el microscopio óptico.
Ep: célula epitelial; GBM: membrana basal glomerular.
Cortesía de Helmut Rennke, MD.
Gráfico 79072 Versión 4.0
Micrografía electrónica de un glomérulo normal
Micrografía electrónica de un asa capilar glomerular normal que muestra la célula

endotelial fenestrada (Endo), la membrana basal glomerular (MBG) y las células
epiteliales con sus procesos interdigitales del pie (flecha). El GBM es delgado y no
hay depósitos densos en electrones. Se ven dos plaquetas normales en la luz
capilar.
Cortesía de Helmut G Rennke, MD.

Micrografía de luz que muestra glomerulonefritis proliferativa

mesangial
Micrografía de luz de una glomerulonefritis mesangial que muestra áreas

segmentarias de matriz mesangial aumentada y celularidad (flechas). Este hallazgo
por sí solo se puede observar en muchas enfermedades, incluidas la nefritis lúpica y la
nefropatía por IgA.
IgA: inmunoglobulina A.
Gráfico 80250 versión 5.0
Glomérulo normal
Micrografía de luz de un glomérulo normal. Solo hay una o dos células por mechón
capilar, las luces capilares están abiertas, el grosor de la pared capilar glomerular
(flecha larga) es similar al de las membranas basales tubulares (flecha corta), y las
células mesangiales y la matriz mesangial son ubicado en las regiones centrales o
del tallo del mechón (flechas).

Micrografía de luz que muestra nefritis lúpica proliferativa
Microfotografía de luz que muestra un patrón proliferativo en la nefritis lúpica,

caracterizado por áreas de proliferación celular (flechas) y por engrosamiento de la
pared capilar glomerular (debido a depósitos inmunes) que pueden ser lo
suficientemente prominentes como para formar un "bucle de alambre" (puntas de
flecha). Aunque los cambios proliferativos pueden ser focales (afectan a menos del
50% de los glomérulos), la enfermedad de esta gravedad suele ser difusa.
Glomérulo normal

Microscopía de inmunofluorescencia que muestra un depósito

masivo de IgG
Biopsia renal de un paciente con nefritis lúpica proliferativa difusa que muestra, en el
microscopio de inmunofluorescencia, depósitos masivos y grumosos de IgG.
IgG: inmunoglobulina G.
Cortesía de Peter H Schur, MD.

Micrografía de luz que muestra nefropatía membranosa por

lupus
Micrografía de luz de nefropatía membranosa por lupus. Los cambios son similares a
los de cualquier forma de nefropatía membranosa, siendo el engrosamiento difuso de
la pared capilar glomerular la principal anomalía (flechas cortas). Las áreas focales de
expansión mesangial e hipercelularidad (flechas largas) son los únicos hallazgos que
sugieren una enfermedad subyacente como el lupus, aunque también pueden
observarse en la nefropatía membranosa idiopática.
Glomérulo normal

Micrografía electrónica que muestra nefropatía membranosa

por lupus
Micrografía electrónica de nefropatía membranosa por lupus. Los depósitos

inmunitarios subepiteliales (D) son característicos de cualquier forma de nefropatía
membranosa, pero las inclusiones tubulorreticulares intraendoteliales (flecha)
sugieren fuertemente un lupus subyacente.
GBM: membrana basal glomerular; Ep: célula epitelial.
Micrografía electrónica de un glomérulo normal
Micrografía electrónica de un asa capilar glomerular normal que muestra la célula

endotelial fenestrada (Endo), la membrana basal glomerular (MBG) y las células
epiteliales con sus procesos interdigitales del pie (flecha). El GBM es delgado y no
hay depósitos densos en electrones. Se ven dos plaquetas normales en la luz
capilar.

Divulgaciones del colaborador

Andrew S Bomback, MD, MPH Consejos de asesores / consultores: GSK [nefritis lúpica]; Aurinia
[nefritis lúpica]; Principio [nefritis lúpica]. Gerald B. Appel, MD Subvención / Investigación / Apoyo a
ensayos clínicos: Sanofi [síndrome de Alport]; Alexion [glomerulopatías C3]; Reata [síndrome de Alport,
glomeruloesclerosis segmentaria focal variable]; Glomerulonefritis fibrilar de Mallinckrodt];
ChemoCentryx [glomerulopatías C3]; Genentech [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis y
nefritis lúpica]; Calliditas [nefropatía por IgA]. Consejos de consultores / asesores: Genentech
[Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis lúpica]; Aurinia [Enfermedades glomerulares,
glomerulonefritis, nefritis lúpica]; ZyVersa [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis
lúpica]; Bristol Myers Squibb [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis lúpica];
Mallinckrodt [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis lúpica]; EMD Serono
[Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis lúpica]; Merck [Enfermedades glomerulares,
glomerulonefritis, nefritis lúpica]; Pfizer [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis
lúpica]; Sanofi [Enfermedades glomerulares, glomerulonefritis, nefritis lúpica]; Alexion [Enfermedades
glomerulares, glomerulonefritis, nefritis lúpica]; Reata [glomerulonefritis]; ChemoCentryx
[inmunosupresores]; Punta de flecha [glomerulonefritis]; Novartis [glomerulonefritis]. Mesa de
conferencias: GlaxoSmithKline [Nefritis lúpica]; Aurinia [Voclosporin]. Richard J. Glassock, MD,
MACP Empleo: Karger Publishers [Editor asociado del blog Nephrology Viewpoints para American
Journal of Nephrology]. Participación en acciones / Opciones sobre acciones: Reata [síndrome de
Alport, hipertensión pulmonar, nefropatía diabética]. Consejos de consultores / asesores:
ChemoCentryx [Vasculitis, glomerulopatía C3, glomeruloesclerosis focal y segmentaria]; Travere
[glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatía por IgA, nefropatía membranosa]; Omeros
[nefropatía por IgA]; Ionis [glomerulopatía C3]; Apellis [inhibición del complemento en la enfermedad
glomerular]; Horizonte [enfermedad glomerular]; BioCryst [inhibición del complemento]; Aurinia
[Voclosporina, nefritis lúpica]; Calliditas [nefropatía por IgA]; Renasight [Genética]; Novartis [nefropatía
por IgA]; Horizon Pharma [nefropatía por IgA]; Equillium Bio [nefropatía por IgA, nefritis lúpica];
Walden Biosciences [glomeruloesclerosis focal y segmentaria]; River Renal [Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria]; Vertex Inc [Glomeruloesclerosis focal y segmentaria]; Foresee Pharmaceuticals
[Glomeruloesclerosis focal y segmentaria]; Otsuka Pharmaceuticals [nefropatía por IgA]; Anteris
[nefropatía por IgA]; Therini Bio [Enfermedad glomerular]. Mesa de conferencias: Aurinia [nefritis
lúpica]. Otro interés financiero: Organización Universitaria de Investigación del Riñón [Nefrología];
Oxford Medical Publishers [Enfermedad glomerular primaria]. David S Pisetsky, MD, PhD Consultor /
Consejos asesores: Celgene [Lupus]; DILIsym [lesión hepática inducida por fármacos]; Inmunovant
[Lupus]. Albert Q Lam, MD Nada que revelar Monica Ramirez Curtis, MD, MPH Nada que revelar
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión
de varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado, que
debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Lupus Nephritis - Diagnosis and Classification UpToDate

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Lupus Nephritis - Diagnosis and Classification UpToDate

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Lupus Nephritis - Diagnosis and Classification UpToDate

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

10/9/21 19:12 Lupus nephritis: Diagnosis and classification - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Nefritis lúpica: diagnóstico y clasificación

La afectación renal es común en el lupus eritematoso sistémico (LES). Un análisis de orina

Aquí se presentará una descripción general de la epidemiología, patogenia, diagnóstico y

● (Consulte "Nefritis lúpica: tratamiento de la nefropatía membranosa lúpica" ).

● (Consulte "Trasplante de riñón en adultos: problemas relacionados con la nefritis lúpica"

El curso temporal para el desarrollo de LN varía con el género, la edad y la etnia. En un

https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification/print?search=lupus &topicRef=4668&source=see_link 2/36

El patrón de lesión glomerular observado en el LES (y en otras enfermedades glomerulares

● Formación de inmunocomplejos anti-dsDNA : estos inmunocomplejos se componen

• Mesangio y espacio subendotelial : en el mesangio y el espacio subendotelial se

El grado y la naturaleza de la deposición inmunitaria determinan si el paciente

• Espacio subepitelial : los estudios experimentales sugieren que existen dos

https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification/print?search=lupus &topicRef=4668&source=see_link 3/36

[ 38 ]. Aunque los depósitos en el espacio subepitelial también pueden activar el

La deposición de complejos inmunes puede activar otras ramas de la respuesta

• La regulación al alza y la activación de las moléculas de adhesión en el endotelio

• Las células mesangiales activadas, los macrófagos infiltrantes y las células T

Aunque la enfermedad renal se debe principalmente a complejos anti-dsDNA, algunos

● Otros mecanismos : la inducción de nefritis por anti-dsDNA puede no requerir la

https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification/print?search=lupus &topicRef=4668&source=see_link 4/36

Los neutrófilos y los NET pueden sumarse a la producción de autoanticuerpos

● Genética . Según se informa, una variedad de genes y factores genéticos predisponen a

La mayor frecuencia y gravedad de NL entre los afroamericanos ha llevado al examen de

Estos polimorfismos dan lugar a alteraciones de la avidez de unión de los receptores a

https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification/print?search=lupus &topicRef=4668&source=see_link 5/36

La enfermedad renal se detecta típicamente en la mayoría de los pacientes con lupus

La enfermedad renal en pacientes con NL silente a menudo permanece clínicamente

https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification/print?search=lupus &topicRef=4668&source=see_link 6/36

pruebas de laboratorio de seguimiento se adapta a cada paciente y se analiza en detalle por

Establecimiento del diagnóstico : el diagnóstico de NL se confirma idealmente mediante

● Excreción de proteínas en orina superior a 500 mg / día.

● Un aumento de la creatinina sérica que no es claramente atribuible a otro mecanismo.

Determinar la naturaleza y la clase de LN es importante por las siguientes razones:

https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification/print?search=lupus &topicRef=4668&source=see_link 7/36

● El tratamiento se guía por el subtipo histológico (es decir, la clase de la Sociedad

● Es posible que la presentación clínica no refleje con precisión la gravedad de los

Hallazgos histopatológicos característicos : la histopatología de la NL puede ser

● Depósitos glomerulares que se tiñen predominantemente para IgG y contienen co-

● Depósitos glomerulares que se observan simultáneamente en las localizaciones

● Depósitos extraglomerulares de tipo inmune dentro de las membranas basales

● Inclusiones tubulorreticulares en las células endoteliales glomerulares ( Foto 1). Estas

Cuándo repetir la biopsia : las indicaciones para repetir la biopsia incluyen la

https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification/print?search=lupus &topicRef=4668&source=see_link 9/36

La utilidad de la biopsia repetida depende en parte del diagnóstico histológico obtenido en

Los entornos en los que es útil repetir la biopsia renal incluyen:

● Aumento de la proteinuria. En un informe, el aumento de la proteinuria fue la indicación

● Creatinina sérica en aumento lento o proteinuria persistente. El objetivo de la biopsia

https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification/print?search=lupus &topicRef=4668&source=see_link 10/36

● Ayuda a orientar la disminución o retirada de inmunosupresores en pacientes en terapia

Clasificación histopatológica de NL : en base a correlaciones clínico-patológicas

Aunque las diferentes clases tienden a tener características histológicas, clínicas y de

el muestreo. Además, un porcentaje significativo de pacientes evoluciona de una clase de NL

Aunque se han examinado varios marcadores serológicos y urinarios como posibles

NL proliferativa mesangial (clase II) : los cambios histológicos con enfermedad de

La microscopía óptica con enfermedad de clase II revela hipercelularidad mesangial (de

El pronóstico renal con NL proliferativa mesangial es excelente y no está indicada una

https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification/print?search=lupus &topicRef=4668&source=see_link 12/36