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Infertilidad y endometriosis
J.-L. Pouly, A.-S. Gremeau, C. Chauffour, L. Dejou, F. Brugnon,
S. Vorilhon, S. Mestres, N. Bourdel, S. Matzusaki, P. Chauvet

Resumen: La frecuencia de la endometriosis está en fuerte progresión, particularmente

en las mujeres infértiles. La etiología es desconocida. La fisiopatología se comprende
muy mal. Las formas anatomoclínicas son diversas. Estos elementos de incertidumbre
hacen delicado el tratamiento. Este tema ha sido objeto de más de 10.000 publicaciones
registradas en PubMed. En este artículo, los autores han tratado de hacer una síntesis
de los conocimientos y proponen un algoritmo de tratamiento teniendo en cuenta los
datos conocidos en materia de cirugía, tratamientos médicos y técnicas de reproducción
asistida.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Endometriosis; Cirugía laparoscópica; Técnicas de reproducción asistida;

Endometriomas; Nódulos rectovaginales

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La endometriosis es una enfermedad enigmática cuya
■ Generalidades sobre la endometriosis 1 etiología y fisiopatología se desconocen. Su tratamiento
Etiología de la endometriosis 1 en un contexto de infertilidad sigue en discusión, a pesar
Tipo de lesiones 2 de que se han propuesto algunos algoritmos y recomen-
■
daciones desde hace numerosos años [1] .
Endometriosis: una causa de infertilidad o no 2
■ Diagnóstico de endometriosis 2
■ Fisiopatología de la endometriosis en la infertilidad 3  Generalidades sobre
Enfoque fundamental 3
Enfoque epidemiológico 3 la endometriosis
■ Laparoscopia y cirugía de la endometriosis 3 Etiología de la endometriosis
Clasificación de la American Fertility Society 4
Cirugía de la endometriosis 4 En la práctica, la endometriosis se define por la pre-
Resultados de la cirugía 4 sencia de tejido endometriósico por fuera de la cavidad
Tratamiento postoperatorio 4 uterina, tanto si se trata de los órganos pélvicos, como el
■ Tratamientos de segunda línea 5 ovario, el peritoneo, las trompas o el tabique rectovagi-
Estimulaciones e inseminaciones 5 nal, como del propio músculo uterino (se habla entonces
Reintervenciones quirúrgicas 5 de adenomiosis). La causa de la presencia de este tejido
Fecundación in vitro y endometriosis 5 ectópico sigue siendo mal conocida, con dos teorías prin-
Endometriosis Fertility Index 6 cipales enfrentadas: una es la teoría del trasplante de tejido
endometrial que se difunde desde en endometrio hacia
■ Propuesta para una conducta práctica 6
otra localización, por vía tubárica, sanguínea o linfática.
Caso en el que otros factores de infertilidad justifican el
La segunda es la teoría metaplásica. En ésta, unas célu-
empleo directo de la fecundación in vitro (o con
las indiferenciadas presentes en los órganos afectados se
microinyección intracitoplásmica de espermatozoides
transforman en células de tipo endometrial. La cuestión
[IIE]) 6
del estímulo que motiva esta transformación nunca se ha
En caso de esterilidad debida a trastornos de la ovulación 7
esclarecido.
En ausencia de otros factores de infertilidad, la búsqueda
Sin embargo, estas teorías no explican por qué este
de una endometriosis es indispensable 7
tejido se implanta y continúa desarrollándose. Múltiples
Esquema en caso de laparoscopia 7
estudios detectan anomalías del endometrio con caracte-
Intrincación con el dolor 7
rísticas moleculares y celulares específicas [2] como:
Reintervenciones 7
• una producción anormal de esteroides, en particular de
■ Preservación de la fertilidad 8 estrógenos;
■ Conclusión 8 • una expresión alterada de ciertos receptores hormo-
nales (sobreexpresión del receptor de los estrógenos,

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 56 > n◦ 1 > marzo 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(20)43353-3
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resistencia a la progesterona, sobreexpresión de la Muy pocos estudios han efectuado un seguimiento

aromatasa), que contribuyen al crecimiento y la per- prolongado. El de Wilson-Harris ha evaluado el futuro
sistencia de las lesiones; procreativo de pacientes con una endometriosis diag-
• un potencial de invasión y neoangiogénesis más nosticada en la adolescencia [7] . El 60% de las pacientes
marcado gracias a la sobreexpresión de las metalopro- consiguieron un embarazo. Pero la mayoría presentaban
teinasas, del factor de crecimiento endotelial vascular una endometriosis leve o mínima. Por otra parte, entre
(VEGF) en particular; las pacientes que solicitan una esterilización tubárica, se
• una situación inflamatoria caracterizada por la produc- observan regularmente pacientes con endometriosis. Por
ción de interleucinas 6 (IL-6), de factor de necrosis lo tanto, es probable que la endometriosis no afecte de
tumoral (TNF), de estrés oxidativo, etc. manera constante a la fertilidad. Sin embargo, en el estado
Pero entonces se plantea la cuestión de la etiología de actual de los conocimientos, es imposible cifrar de manera
estas anomalías del endometrio. objetiva este impacto. Es todavía menos posible cifrarlo
En el momento actual, la etiología primaria de la endo- en función de la importancia de la afectación endome-
metriosis sigue siendo desconocida: triósica, aunque intuitivamente las afectaciones graves
• se ha considerado la hipótesis tóxica por medio de parecen producir más infertilidad. Para Giudice y Kao [8] ,
factores del entorno, como los perturbadores endocri- que han realizado una revisión muy amplia de las publica-
nos (dioxina, policlorobifenilos [PCB], ftalatos, etc.). ciones, la endometriosis afecta al 6-10% de la población,
Pero estos datos relativamente antiguos siguen siendo el 25-50% de las mujeres infértiles tienen endometriosis
muy controvertidos y, en la actualidad, ninguna prueba y el 30-50% de las mujeres que tienen endometriosis son
reciente de su responsabilidad en la aparición de la infértiles. Hughes et al [9] observaron que el porcentaje de
endometriosis ha corroborado esta posible etiología [3] ; concepción por ciclo disminuía (2-10%) con respecto a la
• los estudios genéticos son muy numerosos, basados en población general (15-20%).
el argumento de una frecuencia más elevada en los Si se analizan ahora los trabajos con mujeres infértiles,
parientes próximos (hija, hermana, prima). Es difícil se observa que la endometriosis no es un factor de este-
resumir en unas palabras el conjunto de estos estudios, rilidad absoluta. Por ejemplo, en el estudio prospectivo
pero se imponen dos conclusiones: es improbable que aleatorizado ENDOCAN [10] y en el brazo de las pacientes
un solo gen mayor pueda ser, por sí solo, responsable no operadas y no tratadas, el porcentaje de embarazo fue
de la endometriosis familiar. Los estudios de asocia- del 20% en el año siguiente a la laparoscopia. Se trataba
ción pangenómica (Genome-Wide Association Study únicamente de pacientes con una endometriosis leve o
[GWAS]), que pretenden identificar variantes genéticas mínima. En una serie de control de pacientes no operadas
frecuentes (típicamente observadas en más del 1-5% de y no tratadas que presentaban una endometriosis mode-
la población) responsables de enfermedades complejas, rada o grave, Adamson et al registraron un porcentaje de
han permitido detectar una decena de regiones de sus- concepción del 5% [11] .
ceptibilidad, pero éstas sólo explican una parte ínfima Esto conduce a la conclusión de que la endometriosis es
de la posible heredabilidad de la endometriosis [4, 5] ; un factor de hipofertilidad importante en caso de endo-
• se ha avanzado la hipótesis autoinmunitaria, pero no metriosis avanzada y un factor de hipofertilidad relativa
existe una relación epidemiológica fuerte con otras en caso de endometriosis leve. En cualquier caso, la pre-
enfermedades autoinmunitarias; sencia de endometriosis en un contexto de infertilidad no
• queda la hipótesis infecciosa, que se ha sugerido en puede pasarse por alto.
múltiples ocasiones, pero sin prueba irrefutable [6] . Exis-
ten dos pistas principales, pero que todavía se han
explorado poco dada su complejidad: ¿puede existir
una relación entre el biotopo intestinal y la endo-
 Diagnóstico
metriosis (u otra enfermedad)? Es un tema en pleno de endometriosis
desarrollo. Por otra parte, la Organización Mundial de
la Salud (OMS) estima en más de 200.000 el número de La pregunta es doble. ¿Hay que buscar la endometrio-
virus desconocidos o de acción desconocida. sis? Y, en caso afirmativo, ¿cómo es posible confirmar o
descartar de manera cierta la presencia de esta enferme-
dad?
Tipo de lesiones La práctica sistemática de una laparoscopia parece exce-
La endometriosis se caracteriza por lesiones muy diver- siva en un estudio de infertilidad. La anamnesis en busca
sas que van desde simples siembras peritoneales u ováricos de signos como la dismenorrea intensa, la dispareunia o
hasta quistes intraováricos e incluso lesiones nodulares los manchados (spottings) premenstruales es indispensa-
subperitoneales que pueden invadir el intestino. También ble, puesto que la presencia de estos tres signos se asocia
puede tratarse de la presencia de tejido endometrial en el a una frecuencia de endometriosis del orden del 80% [12] .
seno del miometrio, llamado «adenomiosis». Nunca se ha La exploración física es otro tiempo crucial. El descu-
establecido claramente si existe una diferencia etiológica brimiento de nódulos por detrás del cuello uterino, en
o epidemiológica entre estos diferentes tipos de endome- los ligamentos uterosacros, casi confirma el diagnóstico.
triosis. Tampoco se ha demostrado una relación entre el Un simple dolor sin percepción de masa es un argumento
tipo de lesiones y la infertilidad, excepto en el caso de importante.
adherencias. La ecografía puede ser suficiente para confirmar la
endometriosis, en particular si se descubren quistes endo-
metriósicos. La identificación de un nódulo es más
 Endometriosis: una causa complicada, excepto en manos expertas. De la misma
manera, la detección de las adherencias en la ecografía
de infertilidad o no es subjetiva [13] .
La resonancia magnética (RM) es poco útil para confir-
La endometriosis se caracteriza por dos síntomas mar el diagnóstico, excepto en los casos de endometrioma
principales: las algias pélvicas y la infertilidad. Sin o de nódulo profundo. El 40% de las endometriosis no se
embargo, las pruebas objetivas de esta relación endome- detectan con este examen, particularmente en las formas
triosis/infertilidad son relativamente escasas. En efecto, leves. La RM es más bien una herramienta de evaluación
todos los especialistas en fertilidad ven a las pacientes de la extensión [14] .
en un contexto de infertilidad, cuando la enfermedad Se han propuesto numerosos exámenes biológicos de
empezó claramente muchos años antes. detección de la endometriosis. Ninguno ha demostrado

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su eficacia. La determinación del CA-125 es el más eficaz, Enfoque epidemiológico

pero su negatividad no excluye el diagnóstico [15] . Final-
mente, el diagnóstico o la sospecha de endometriosis se El enfoque epidemiológico intenta situar el nivel de
establecen a partir de un conjunto de argumentos (anam- perturbación. Por desgracia, esto es muy difícil en un con-
nesis, exploración física, ecografía, CA-125). Estos datos texto de reproducción natural. Además, todos los estudios
deben integrarse en el estudio general de esterilidad para se han realizado en condiciones extrafisiológicas, en par-
tomar la decisión o no de realizar una laparoscopia de ticular durante la FIV o la estimulación de la ovulación.
entrada. Este tema se trata al final de este artículo. Las principales conclusiones que se desprenden son las
siguientes:
• la estimulación de la ovulación después de cirugía
 Fisiopatología de endometriosis mejora sensiblemente los resultados
de la cirugía. Varios estudios han demostrado que el
de la endometriosis porcentaje de éxito pasaba del 30 al 50% durante la esti-
en la infertilidad mulación con hormona foliculoestimulante (FSH) [24] y
del 30 al 40% durante la estimulación con citrato de
La fisiopatología de la endometriosis puede abordarse clomifeno [25] . Esto va a favor del papel deletéreo de la
desde varios ángulos. endometriosis en la foliculogénesis;
Teniendo en cuenta la epidemiología, es posible situar • el estudio de Van der Houven ha desmontado el efecto
el nivel o el momento en que la reproducción puede verse antiespermatozoides y ha demostrado que las estimu-
alterada. La investigación fundamental entra más en el laciones de la ovulación dan el mismo resultado, tanto
detalle, al intentar encontrar el punto preciso de pertur- si se asocian a inseminaciones como si no [26] ;
bación. • todos los estudios están de acuerdo en confirmar una
disminución de la reserva ovárica en caso de endome-
Enfoque fundamental triosis, particularmente en caso de endometrioma. Esto
se traduce por una menor recogida de ovocitos en la
Este segundo método ha sido objeto de múltiples FIV por endometriosis en comparación con las otras
investigaciones y de un número extraordinario de publi- indicaciones;
caciones, en las que es muy difícil orientarse. Sólo se • los estudios antiguos realizados en FIV, sin estimulación
citarán los múltiples grupos de anomalías observados en de la ovulación, mostraban porcentajes de recogida
este contexto: de ovocitos, porcentajes de fecundación y, finalmente,
• se han descrito anomalías por exceso de un gran porcentajes de embarazo muy bajos;
número de citocinas, en particular para las IL-6, IL-8, • siempre en FIV, pero con estimulación de la ovula-
el TNF, factor de crecimiento nervioso epitelial (NEGF), ción, la mayoría de los estudios registran porcentajes de
etc. Claramente, la producción de prostaglandinas está fecundación un poco más bajos con respecto a las otras
alterada en exceso, lo cual explica en gran parte el dolor. indicaciones, lo cual traduce una calidad de ovocitos
Pero, ante cada una de estas anomalías, se plantea la mediocre. En el mismo sentido, el desarrollo embrio-
cuestión de su papel y de su grado de interferencia en nario a menudo es de peor calidad, lo cual se traduce
los mecanismos naturales de la reproducción [16, 17] . La por un número de blastómeros más bajo los días 2-3 y
cuestión del impacto de las citocinas sobre la función un potencial de blastulación disminuido. No obstante,
tubárica nunca se ha elucidado claramente; este aspecto es variable y traduce un impacto no homo-
• la endometriosis mantiene un estado inflamatorio y géneo de la endometriosis;
nadie discute este dato. No obstante, esta inflama- • la implantación no parece alterada en caso de endo-
ción no impide que las pacientes queden embarazadas metriosis. Durante la FIV y en caso de transferencia
mediante fecundación in vitro (FIV) sin que la endo- de embriones de buena calidad, los porcentajes de
metriosis haya recibido tratamiento [18] ; embarazo son similares a los observados en las otras
• la endometriosis alteraría el equilibrio oxidación- indicaciones, incluso ligeramente superiores. Esto es,
reducción: es posible, incluso probable, pero también cuando no hay adenomiosis;
en este caso, como para las citocinas, el impacto de esta • siempre después de FIV, algunos estudios han observado
anomalía en la reproducción está poco clara [19] ; porcentajes de aborto aumentados. Pero la mayoría no
• ciertos genes tendrían su función alterada, en particular registra este dado. En cambio, este porcentaje está real-
HOX 10 y HOX 11. Sin embargo, el papel de estos genes mente aumentado en la adenomiosis;
en el mecanismo de implantación está en tela de juicio • in fine, esta fisiopatología se comprende mal. Aunque
y queda lejos de ser ubicuo [20] ; es evidente que existe un impacto importante sobre la
• se han descrito múltiples variaciones de expresión foliculogénesis, su mecanismo no tiene explicación y
génica, pero, de una publicación a otra, los genes incri- parece variable e inconstante.
minados son diferentes y, también en este caso, la En esta situación, se plantea la cuestión de si está fun-
implicación de cada uno de estos genes en la reproduc- dada la búsqueda sistemática de endometriosis en un
ción casi siempre se desconoce [4, 5] ; estudio de infertilidad.
• se han descrito anomalías más cercanas a las preo-
cupaciones en el campo de la fisiología folicular, en
particular con alteraciones de la secreción de gonado-
tropinas, la concentración de estradiol en fase folicular
 Laparoscopia y cirugía
tardía y una acentuación de la apoptosis en las células de la endometriosis
de la granulosa [21] ;
• el impacto mecánico de la endometriosis es evidente La laparoscopia es el mejor medio de hacer el diagnós-
en algunos casos. Esto lo han demostrado claramente, tico de endometriosis y valorar su extensión. También
en los resultados posquirúrgicos, trabajos como los de constituye la primera línea terapéutica.
Bourdel et al [22] y más todavía los de Adamson a través El diagnóstico positivo de endometriosis no plantea
del Endometriosis Infertility Index (EFI) [23] (cf infra). problemas, hasta tal punto que varias recomendaciones ni
En todos los casos, la presencia de adherencias en las siquiera mencionan la necesidad de una biopsia. De todos
trompas o los ovarios disminuye las posibilidades de modos, esto parece discutible, en particular en caso de
embarazo. Sin embargo, una proporción no desprecia- quiste hemorrágico y de lesiones peritoneales fibrosas [27] .
ble de pacientes no presenta adherencias tubáricas u La mayor dificultad reside en el estudio lesional
ováricas. correcto. No es raro que se pasen por alto lesiones de

EMC - Ginecología-Obstetricia 3
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endometriosis profunda subperitoneales y el operador se pués de cirugía, del orden del 25-30%. Por otra parte, esto
contente con una coagulación bipolar. Esto plantea el pro- coincide con el de la serie ENDOCAN [10] . El registro de
blema de la clasificación de endometriosis, pero también Auvernia de endometriosis permitió identificar una cifra
el problema de la completitud del tratamiento quirúrgico. del 28% de partos [22] . La compilación de recomendacio-
Una laparoscopia bien realizada desemboca en una nes para la práctica clínica (RPC) de la Haute Autorité de
clasificación de endometriosis. Se han propuesto varias Santé y del Collège National des Gynécologues et Obsté-
clasificaciones anatómicas desde hace numerosos años. La triciens Français (HAS/CNGOF) de 2017 registra un 30%
única que se sigue utilizando es la de la American Fertility de embarazos en caso de nódulo rectovaginal (NRV) [17] , y
Society (AFS) [28] . Vercellini et al han realizado un metaanálisis con un por-
centaje de embarazos del 24% [33] . Por lo tanto, hay que
mantenerse circunspectos ante unos estudios que mues-
Clasificación de la American Fertility tran porcentajes de parto superiores al 50%.
Society Otros estudios se han centrado en evaluar los factores
que tienen un impacto sobre este resultado. Las conclu-
Esta clasificación tiene en cuenta el tipo de lesiones,
siones posibles son las siguientes:
sus localizaciones, sus extensiones y la presencia de adhe-
• es globalmente independiente del estadio de la endo-
rencias. Por la asociación de valoración para cada lesión,
metriosis;
permite obtener una puntuación y, de ahí, un estadio. Se
• sin embargo, la presencia de adherencias en las trompas
describen cuatro: mínimas, leves, moderadas y graves. Se
y los ovarios es un factor muy negativo;
ha propuesto un quinto estadio, llamado «extenso» [29] .
• la presencia de endometrioma o de nódulos rectovagi-
Correspondería al caso en el que existen muchas adhe-
nales carece de impacto si no se asocian a procesos de
rencias. Esta propuesta no ha sido aceptada por la AFS.
adherencia importantes:
En la práctica se utiliza esta clasificación, que es ana-
◦ en lo referente a la endometriosis colorrectal, la ciru-
tómica. Estudios muy numerosos han demostrado un
gía carece de impacto sobre la fertilidad, excepto el
interés pronóstico muy bajo en términos de pronóstico
de aplazar el proyecto de embarazo en caso de com-
de fertilidad después de cirugía, excepto en los casos de
plicación,
endometriosis extensa.
◦ en lo referente a los endometriomas, la hormona
Sin embargo, existe una segunda clasificación más
antimülleriana (AMH) es baja en el postoperatorio
reciente. Se trata del EFI propuesto por Adamson [23] , cuyo
precoz de las quistectomías endometriósicas [34] , pero
valor pronóstico ha sido confirmado por una decena de
asciende al cabo de 1 año de la operación [35] . Pero
otros estudios. Esta clasificación tiene en cuenta otros
la relación de la AMH con la fertilidad natural es
elementos del estudio de infertilidad, como la edad, la
incierta;
noción de infertilidad primaria o secundaria, la duración
• es bajo en caso de adenomiosis asociada;
de la infertilidad, pero también la funcionalidad de los
• es mejor en caso de tratamiento quirúrgico completo;
órganos pélvicos después de la cirugía. Esta clasificación
• está fuertemente influido por la edad de la paciente;
se describe más adelante.
• es mejor en caso de infertilidad breve;
• es mejor en caso de infertilidad secundaria;
Cirugía de la endometriosis • es bajo en caso de asociación a otra causa de infertilidad.
Finalmente, este aspecto pronóstico se recupera en el
Sólo se concibe por laparoscopia. No obstante, han apa- EFI de Adamson [23] . En efecto, en su puntuación, la edad,
recido algunas alternativas. la noción de infertilidad secundaria y la duración de la
Sus objetivos son los siguientes: infertilidad tienen un peso tan importante como el tipo de
• realizar una adhesiólisis de toda la zona pélvica; lesión. En lo referente al tipo de lesiones, se tiene menos
• eliminar o destruir los quistes ováricos; en cuenta su importancia que el impacto sobre la función
• eliminar o destruir las lesiones superficiales; de los órganos. A partir de esta puntuación, obtiene curvas
• realizar la ablación de los nódulos subperitoneales. de porcentaje acumulativo de embarazo. En los mejores
A pesar de la aparición (o la mejora) de nuevas tecno- casos, el porcentaje de embarazo es del 60% a los 2 años,
logías, como el láser o el PlasmaJet [30] , está ampliamente pero se trata de pacientes con una infertilidad secundaria
basada en actos de cirugía clásica con disección y elec- de menos de 2 años con una endometriosis leve y ausencia
trocirugía. El uso de la robótica en este tipo de cirugía de adherencias. En los peores casos, el resultado no supera
laparoscópica no ha mostrado una gran ventaja [31] . el 10-15% a los 2 años. En el caso medio, el resultado es del
Esta cirugía puede ser muy simple cuando se trata de la orden del 30-40% de embarazos (no de partos) a los 2 años.
coagulación de lesiones de endometriosis superficial. A la Por otra parte, todos los estudios están de acuerdo en
inversa, puede ser muy compleja en caso de endometriosis decir que lo esencial de los embarazos se produce en el
profunda, sobre todo si afecta a los órganos vecinos, como primer año, incluso en los primeros 6 meses.
los uréteres o el aparato digestivo. En estos casos, no carece
de riesgos de complicaciones del tipo de hemorragia o fís-
tula. La frecuencia de las complicaciones importantes en
los casos graves se estima entre el 1-3% [32] .
Tratamiento postoperatorio
Desde la publicación de Adamson en 1994 [36]
Resultados de la cirugía y el metaanálisis de Yap en 2001 [37] , está clara-
mente demostrado que es inútil realizar un tratamiento
Todas las publicaciones sobre este tema deben consi- «antiendometriosis» después de la cirugía, tanto si se
derarse con circunspección. En efecto, muchas tienen en trata de un agonista de la hormona liberadora de gona-
cuenta tanto los embarazos que se producen simplemente dotropinas (GnRH) como de progestágenos o derivados
después de la intervención quirúrgica como los embarazos de los progestágenos androgénicos como el danazol. Esto
que se producen secundariamente a la FIV. Además, en la no aumenta las posibilidades de embarazo a largo plazo,
mayoría de las series, los resultados se expresan en emba- sino que retrasa la aparición de embarazos, y todos estos
razo y no en parto. A menudo, la selección de las pacientes productos no están desprovistos de efectos indeseables
desvía artificialmente los resultados hacia arriba. (aumento de peso, hirsutismo, oleadas de calor). Estudios
Las publicaciones comprenden numerosas series más o más recientes con las antiaromatasas o los antagonistas de
menos seleccionadas que incluyen los dos factores de con- la GnRH han llegado a la misma conclusión.
fusión vistos anteriormente. El análisis minucioso permite En cambio, la estimulación de la ovulación con gonado-
llegar a la conclusión de un porcentaje de partos des- tropinas o con citrato de clomifeno se ha mostrado eficaz

4 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Infertilidad y endometriosis  E – 150-A-70

en varias publicaciones no aleatorizadas o aleatorizadas. • el número de ovocitos recogidos es, por regla general,
Pero los estudios son globalmente bastante escasos. El pro- más bajo;
blema que persiste es el plazo para ponerlos en marcha, • los porcentajes de fecundaciones son ligeramente
para el que no existe consenso, pues algunos los propo- menores;
nen casi de entrada y otros retrasan su utilización en caso • el número de embriones disponibles es ligeramente más
de ausencia de embarazo después de 6 meses [38] . El otro bajo;
problema es saber si deben utilizarse en todos los casos. • esto no influye sobre el número de embriones trans-
En caso de endometriosis mínima y leve, están totalmente feridos, sino únicamente sobre el porcentaje de
justificados. Para muchos, son más discutibles en los casos congelación y el número de embriones congelados;
más graves. Finalmente, se plantea el problema del posi- • los porcentajes de implantación no son más bajos,
ble riesgo de «reestimular» la endometriosis debido al incluso son ligeramente mejores en algunos estudios,
hiperestrogenismo inducido. Ninguna publicación lo ha siempre que no haya adenomiosis;
demostrado nunca, pero no existen estudios indiscutibles • los porcentajes de abortos espontáneos no están
sobre este tema. aumentados, aunque algunos estudios afirman lo con-
trario. Esta conclusión sólo se concibe en ausencia de
adenomiosis;
 Tratamientos de segunda • al final, los porcentajes de embarazos y partos son los
mismos que en las otras indicaciones, siempre que sólo
línea se tengan en cuenta las transferencias de embriones
Clásicamente, se discute entre estimulación de la ovu- frescos;
lación, inseminación intrauterina, FIV y segunda cirugía. • por desgracia, no parece existir una comparación que
tenga en cuenta los porcentajes acumulados (transfe-
rencia en fresco y transferencia en congelado), lo cual
Estimulaciones e inseminaciones ha adquirido una gran importancia desde que se dis-
pone de la vitrificación embrionaria, que ha aumentado
Se ha visto anteriormente que la estimulación de la
considerablemente los resultados de las transferencias
ovulación es lógica en numerosos casos y bastante rápi-
de embriones congelados;
damente después de la cirugía. La cuestión que puede
• los resultados son globalmente independientes del esta-
plantearse es la del interés en los casos graves, en parti-
dio de la endometriosis;
cular con adherencias, en los que puede parecer lógico,
• no existen complicaciones particulares de la FIV en caso
tanto como estimular la ovulación, ir directamente hacia
de endometriosis, excepto un riesgo un poco aumen-
la FIV.
tado de absceso del ovario en caso de endometrioma;
Las inseminaciones asociadas a las estimulaciones no
• la contaminación del líquido de punción por líquido
tienen demasiado interés, como ha demostrado el estudio
de endometrioma no tiene impacto sobre la calidad de
de Van der Houven [26] .
los ovocitos y los embriones.
Por lo tanto, la decisión se sitúa entre nueva cirugía y
Por consiguiente, la cuestión de la FIV es principal-
FIV.
mente el momento de practicarla en la estrategia, lo cual
plantea cierto número de preguntas.
Reintervenciones quirúrgicas
Los estudios que han analizado los resultados de la ¿Es necesario tratar la endometriosis antes
segunda cirugía (después de fracaso de la primera) son
muy pesimistas, aunque algunos reflejan en apariencia un
de la fecundación in vitro?
optimismo fanático al tener en cuenta tanto los embara- No se ha hecho nunca ningún estudio prospectivo alea-
zos naturales como los embarazos obtenidos por FIV [39] . torizado, pero esto no es demasiado sorprendente vista la
Globalmente, se puede estimar que las posibilidades de dificultad de realizarlo. Sin embargo, existen suficientes
éxito son del orden del 7-12% de partos [40] . Por lo tanto, estudios retrospectivos en situaciones diferentes (endo-
finalmente, la FIV parece ser el tratamiento de segunda metriomas, nódulos rectovaginales con o sin afectación
línea de una manera global. digestiva) que permiten responder: en ausencia de cirugía
En cambio, las reintervenciones por dolor se pueden previa, los resultados de la FIV no se ven afectados o se
concebir en este contexto, pero no hay que ceder a la afectan de manera marginal [42, 43] .
euforia de una segunda intervención quirúrgica de buena Esto implica que el empleo directo de la FIV sin cirugía
calidad, porque, a pesar de todo, da resultados muy esca- previa es totalmente concebible en dos situaciones:
sos. Ahora bien, múltiples estudios permiten pensar que • aquéllas en las que existe otra causa permanente de
el acortamiento del plazo entre cirugía y FIV es un factor infertilidad, lo cual ocurre particularmente en caso de
de éxito de esta última [22] . enfermedad espermática y de enfermedad tubárica pos-
tinfecciosa;
• y aquéllas en las que la extensión de la endometriosis
Fecundación in vitro y endometriosis es tal que los riesgos de la cirugía son importantes. Son
Datos generales principalmente los casos de afectación digestiva y los
casos de endometriomas múltiples.
Este tema ha sido objeto de varios miles de artículos en
No obstante, estos estudios obtienen resultados un poco
las publicaciones que son de calidad muy desigual. Por
menos buenos en FIV en caso de endometriosis muy gra-
otra parte, se dispone de los datos de los registros de téc-
ves si no ha habido cirugía, con un efecto de umbral
nicas de reproducción asistida (TRA) que ahora existen
sólo después de dos o tres intentos, y, por lo tanto, reco-
en numerosos países (Francia, Estados Unidos, Australia,
miendan intervenir quirúrgicamente en caso de fracasos
etc.). La primera y principal conclusión que se impone
repetidos de FIV [43, 44] .
es que la FIV en caso de endometriosis da resultados
satisfactorios y similares a las otras grandes indicaciones.
En efecto, Opøein, en 2012, registraba unos porcentajes Plazo entre la cirugía y el empleo
de nacidos vivos por ciclo de alrededor del 25% en las
pacientes con endometriosis, similar a los porcentajes de de la fecundación in vitro
parto en las pacientes que presentan una infertilidad tubá- Tampoco en este caso existen estudios prospectivos,
rica [41] . pero suficientes estudios retrospectivos que van en el
Se imponen otras conclusiones más detalladas: mismo sentido permiten pensar que los resultados de la

EMC - Ginecología-Obstetricia 5
E – 150-A-70  Infertilidad y endometriosis

FIV son mejores cuando el tiempo es breve y, en cualquier resultados de la cirugía de la endometriosis. Esta puntua-
caso, inferior a 1 año [22] . ción se ha validado en numerosos estudios prospectivos.
Se basa en varios elementos:
Caso particular del endometrioma • la edad de la paciente;
• la duración de la infertilidad;
Los estudios, incluso retrospectivos, son suficiente- • la noción de esterilidad primaria o secundaria;
mente numerosos para esclarecer esta cuestión [45] : • el impacto funcional de la endometriosis sobre cada
• la presencia de endometrioma no afecta al resultado anexo;
global de la FIV, aunque el número de ovocitos recogi- • la puntuación global AFS de la endometriosis;
dos es, por regla general, muy bajo; • y la presencia o no de una endometriosis extensa.
• el riesgo de la FIV en caso de endometrioma es la apari- En la práctica, este estudio muestra que los factores lla-
ción de abscesos pospunción, cuya frecuencia se estima mados «históricos» influyen en la mitad de la puntuación
en un 1%; (5/10), la puntuación AFS en 1/10, la noción de adheren-
• la contaminación del líquido de punción folicular por cias masivas en 1/10 y la funcionalidad de los órganos en
el líquido contenido en los endometriomas no afecta a 3/10, sabiendo que, en este momento, la implicación de
la calidad de los ovocitos si se tratan rápidamente; las adherencias se vuelve a contabilizar de manera impor-
• parece ser que los ovocitos situados cerca del endome- tante.
trioma son de peor calidad debido a una sobrecarga de Además, este estudio muestra claramente que la mayor
hierro; parte de los embarazos se obtiene en los primeros 12
• la cirugía laparoscópica del endometrioma da lugar a meses después de la intervención quirúrgica. Finalmente,
una disminución del número de ovocitos recogidos de se observa que las posibilidades de embarazo a 1 año son
manera general, pero parece ser muy variable según la del 55% y del 70% a los 2 años para las puntuaciones 9
técnica quirúrgica empleada y el operador; o 10, lo cual corresponde a mujeres de menos de 35 años
• el drenaje ecográfico simple de los endometriomas no que tienen una infertilidad secundaria de menos de 2 años
mejora la respuesta ovárica y el endometrioma recidiva y una afectación endometriósica con un estadio AFS de 1
en la mayoría de los casos; o 2 y sin adherencias.
• el drenaje ecográfico seguido de alcoholización de los Si se considera un caso medio de una paciente de 33
endometriomas mejora ligeramente la respuesta ová- años que padece una esterilidad primaria con una endo-
rica y destruye de manera definitiva el endometrioma metriosis en estadio 3 y una afectación ovárica unilateral
en cerca del 90% de los casos, lo cual simplifica la pun- asociada a algunas adherencias, la puntuación EFI es de 5,
ción y reduce el dolor durante la estimulación; la probabilidad de embarazo (no de parto) según la pun-
• en caso de recidiva de endometrioma, los porcentajes tuación EFI es del 20% a los 12 meses y del 35% a los 2
de partos son mejores en TRA después de alcoholización años, lo cual, por otra parte, coincide con las cifras que se
que después de una nueva intervención quirúrgica; habían dado anteriormente en los resultados de la cirugía.
• la cirugía expone a una alteración de la reserva ovárica.

Protocolos de estimulación en fecundación

in vitro  Propuesta para
Un metaanálisis antiguo iba a favor del uso de pro- una conducta práctica
tocolo ultralargo, es decir, la prescripción durante 2-6
meses de un análogo de la GnRH antes de la estimulación Por supuesto, es difícil, porque las situaciones son bas-
para «reducir» la endometriosis antes de dicha estimula- tante numerosas.
ción [46] . Este metaanálisis se ha criticado ampliamente, Todo parte de un estudio de infertilidad que permitirá
porque uno de los estudios incluidos era preponderante y determinar si existen otros factores de infertilidad.
particularmente optimista respecto a los otros. No exis- Se presentan tres situaciones.
ten estudios recientes de calidad, pero se recomienda
ampliamente el bloqueo ovárico previo a la FIV, tanto con
análogos de la GnRH como con anticonceptivos orales [47] . Caso en el que otros factores
La idea que prevalece actualmente es que ningún tipo de
protocolo ni ningún tipo de gonadotropina dan mejores
de infertilidad justifican el empleo
resultados que los otros. En cambio, la dosis de FSH nece- directo de la fecundación in vitro
saria para una buena estimulación debe ser más elevada (o con microinyección intracitoplásmica
que para las otras indicaciones.
de espermatozoides [IIE])
Caso particular de la adenomiosis asociada Son los casos en los que existe una enfermedad tubárica
La mayoría de los estudios está de acuerdo en con- postinfecciosa o factores masculinos claros. El estudio de
siderar que la adenomiosis tiene un efecto negativo, a endometriosis puede contentarse con buscar la presencia
la vez debido a un porcentaje de implantación bajo y de endometriomas, nódulos profundos y adenomiosis, lo
a un porcentaje de abortos espontáneos aumentado [33] . cual puede realizarse con una simple exploración física y
Seguramente, esto deba relativizarse según el tipo de ade- una ecografía:
nomiosis y el método para llegar a su diagnóstico. La • en su ausencia, el empleo directo de la FIV es lógico
cirugía de la adenomiosis y principalmente de los ade- según las modalidades clásicas;
nomiomas debe privilegiarse cuando es factible, es decir, • en su presencia, parece lógico ir hacia la FIV:
en caso de adenomiosis localizada. En caso de adenomio- ◦ utilizando un protocolo con pretratamiento con aná-
sis difusa, la cirugía es difícil, incluso «destructiva», para logos o anticonceptivos orales,
el útero y debe preferirse la FIV. En estos casos, el uso de ◦ en caso de endometrioma, utilizando protocolos
protocolos ultralargos seguramente sea preferible [48] . ultralargos asociados a una alcoholización de los
endometriomas,
◦ en caso de adenomiosis localizada que deforma la
Endometriosis Fertility Index cavidad, puede estar justificada una intervención
quirúrgica previa;
En 2010, Adamson y Pasta publicaron el EFI [23] . El • después de dos fracasos de FIV, se plantea de nuevo la
objetivo era aportar una evaluación probabilística de los cuestión de la cirugía.

6 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Infertilidad y endometriosis  E – 150-A-70

• en caso de sospecha clara de endometriosis y con temor

• En ausencia de otros factores de infertilidad, es indispensable
la búsqueda de una endometriosis mediante la exploración
de una afectación importante, debe realizarse una RM
física, una ecografía y la determinación de CA-125. para valorar la operabilidad. Si muestra que la cirugía
Exploración física + ecografía + CA-125 es posible, debe privilegiarse la intervención quirúr-
Sospecha de gica. En cambio, si la RM hace temer una intervención
Ningún argumento Endometriosis
endometriosis, quirúrgica compleja y de riesgo, debe privilegiarse la
evidente y
pero sin orientación hacia la FIV con las mismas observaciones
argumentos
argumento que anteriormente. En cambio, en caso de fracaso de
3 inseminaciones de gravedad
de gravedad dos intentos, parece lógico considerar un tratamiento
laparoscópico antes de continuar con la FIV.
Fertiloscopia ± RM: evaluación
Laparoscopia de la
laparoscopia
operabilidad y
de sus riesgos
Esquema en caso de laparoscopia
Esta conducta práctica se esquematiza en la Figura 2.
Durante esta laparoscopia, una primera situación es el
FIV
descubrimiento de lesiones con elevado riesgo de compli-
caciones quirúrgicas, que justifican una detención y una
Fracaso de 2 orientación directa hacia la FIV, aunque esta situación es
intentos cada vez menos frecuente en caso de estudio preoperatorio
bien realizado: anamnesis, exploración física y ecografía
Figura 1. Tratamiento global. RM: resonancia magnética; FIV:
a minima con RM en caso de sospecha de afectación pro-
fecundación in vitro.
funda.
En caso contrario, hay que tener en cuenta la puntua-
En caso de esterilidad debida ción EFI.
a trastornos de la ovulación Para las puntuaciones de 0-3, debe considerarse el
empleo directo de la FIV.
Son los casos en los que la anovulación predomina y en
Para las puntuaciones de 4 y 5, debe preverse el empleo
los que el estudio ha descartado problemas de esperma
de estimulaciones en un plazo muy breve y durante un
y de trompas. El estudio de endometriosis debe bus-
número limitado de ciclos (tres ciclos). El fracaso con-
car la presencia de endometrioma, nódulos profundos
duce a la FIV con protocolo ultralargo en caso de signos
y adenomiosis, lo cual puede realizarse con una simple
de recidiva o directamente si no es el caso.
exploración física y una ecografía:
Para las puntuaciones superiores, parece lógico con-
• en su ausencia, no parece útil realizar una explora-
cederse 6 meses de prueba de embarazo natural. Si se
ción más profunda, como una laparoscopia, porque,
produce un fracaso, es lógico el empleo de estimulaciones
como mucho, se trata de una endometriosis leve
con o sin inseminaciones si no existen argumentos para
y las estimulaciones de la ovulación, en particular
una recidiva; si existen, puede proponerse el paso directo
con FSH/gonadotropina menopáusica humana, son la
a FIV.
modalidad de tratamiento de este tipo de infertilidad;
• en su presencia, se plantea la cuestión del empleo
directo de la FIV, porque los resultados de las estimu-
laciones pueden verse afectadas de manera importante Intrincación con el dolor
por la presencia de adherencias; La presencia de dolor importante puede conducir a
◦ dado que, en cualquier caso, después de la interven- modular el esquema y proponer una laparoscopia, incluso
ción quirúrgica, es necesario repetir las estimulacio- en casos en los que no parece indispensable, pero esto no
nes, parece lógico saltarse la cirugía en condiciones debe cambiar el tratamiento global en términos de fertili-
análogas a lo que se ha dicho en el párrafo anterior; dad. Esta posibilidad es frecuente. Lo importante es tener
• en caso de insuficiencia ovárica prematura (IOP), defi- presentes los tres riesgos potenciales de la cirugía:
nida por una concentración de AMH baja o por un • empeoramiento o aparición de una IOP después de
recuento folicular antral bajo, se recomienda el empleo quistectomía;
directo de la FIV sea cual sea el factor primario de infer- • fístulas, cuyo tratamiento retrasa el tratamiento de la
tilidad. La duda sobre una endometriosis sólo puede infertilidad;
impulsar todavía más en este sentido y es importante • empeoramiento de los procesos de adherencia, que
evitar, en estos casos, las intervenciones quirúrgicas comprometen todavía más el escaso potencial de fer-
agresivas (quistectomía en particular) por su riesgo de tilidad natural.
empeorar más la IOP. Hay que recordar que la cirugía conservadora de la
endometriosis tiene resultados relativamente modestos
En ausencia de otros factores sobre el dolor a medio plazo.

de infertilidad, la búsqueda
de una endometriosis es indispensable Reintervenciones
Esta conducta práctica se esquematiza en la Figura 1: La recidiva de la endometriosis después de laparosco-
• en ausencia de argumentos clínicos, ecográficos y bio- pia operatoria no justifica una reintervención, excepto
lógicos (CA-125 < 30), es lógico tratarla como una de manera marginal para el dolor importante o en caso
infertilidad inexplicada y proponer una estimulación de complicaciones de la endometriosis, como la estenosis
asociada a inseminaciones intrauterinas. Sin embargo, ureteral o digestiva. Deben proscribirse en caso de reci-
en caso de fracaso de tres o cuatro tratamientos, es nece- divas de endometriomas, en los que la alcoholización es
saria la búsqueda de endometriosis por fertiloscopia o más apropiada. No deben modificar la estrategia global de
laparoscopia; tratamiento.
• en caso de sospecha clara de endometriosis, pero El único caso en el que las reintervenciones parecen
sin temer una afectación importante, se entra en el lógicas es en caso de recidivas de la endometriosis en
esquema clásico, cuyo punto de partida es una lapa- pacientes que se quedaron embarazadas después de una
roscopia (cf infra); intervención quirúrgica aislada.

EMC - Ginecología-Obstetricia 7
E – 150-A-70  Infertilidad y endometriosis

Laparoscopia Figura 2. Tratamiento después de

diagnóstica laparoscopia. EFI: Endometriosis Infer-
tility Index; FIV: fecundación in vitro;
Cirugía imposible o Tratamiento quirúrgico IIE: microinyección intracitoplásmica de
peligrosa realizado espermatozoides.

PUNTUACIÓN EFI
0-3 4-5 6o+

3 estimulaciones ± Expectativa de
inseminaciones 6 meses

No
Análogos 3-6 meses Sí ¿Recidiva clínica o ¿Recidiva clínica o
ecográfica? ecográfica?

No Sí
FIV o IIE

 Preservación El tratamiento no ha evolucionado de manera impor-

tante en los últimos 20 años, pero ha madurado para ganar
de la fertilidad en eficacia y disminuir el riesgo. La cirugía va actualmente
en retroceso con respecto a las TRA y es poco probable que
También es un tema muy mediatizado, hasta el punto este esquema cambie en los próximos años, hasta que no
de preocupar a numerosas mujeres. En realidad, esta se resuelva la cuestión principal y su corolario: ¿cuál es la
práctica tiende a desarrollarse de manera importante en etiología primaria de la endometriosis?
algunos países, en los que la preservación se permite,
como España, Estados Unidos, Inglaterra e incluso en
Francia.
Existen numerosas contradicciones en el desarrollo
excesivo de esta práctica [49] :
“ Puntos esenciales
• no todas las mujeres jóvenes que tienen dolor presentan
• La endometriosis comporta dos enigmas princi-
una endometriosis;
• si ésta es grave, la exploración física y la ecografía per- pales: la etiología y la fisiopatología.
mitirán el diagnóstico; en caso contrario, es necesario el • La búsqueda de endometriosis es indispensable
empleo de la RM para no realizar una laparoscopia, que en un contexto de infertilidad.
contribuye ampliamente a una medicalización excesiva • En la mayoría de los casos, el tratamiento de
y posiblemente traumática en el plano psicológico; primera línea es la cirugía laparoscópica.
• no todas las pacientes que tienen una endometriosis • Los resultados de la cirugía son modestos, del
son estériles; orden del 25-30% de partos.
• es necesario realizar tres ciclos para llegar a una proba- • La FIV en caso de endometriosis da resultados
bilidad del 80% de partos con los ovocitos congelados;
similares a los de otras indicaciones.
• finalmente, si existe esterilidad, la probabilidad de
• Cirugía laparoscópica y FIV son complementa-
embarazo mediante un esquema como el descrito ante-
riormente es del 75% antes de los 30 años y del 65% rias.
hacia los 35 años. Más allá, la cifra cae, pero ya no es • Es indispensable tener en cuenta los otros facto-
una cuestión de endometriosis, sino de edad. res de infertilidad, la edad y los criterios específicos
Es decir, en la inmensa mayoría de los casos, esta de la endometriosis. Esto se facilita utilizando la
actitud es excesiva, guiada por un miedo ampliamente puntuación EFI.
mediatizado y estimulado por centros que obtienen un
provecho [50] .
No obstante, existen algunas indicaciones. Éstas son
principalmente los endometriomas que plantean proble-
mas y la cirugía susceptible de alterar la reserva ovárica.
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2018;46:373–5. Nous recommandons au lecteur le manuscrit des recommandations
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Somigliana E. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization sur l’endométriose et une énorme revue de la littérature :
outcome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 2819733/fr/prise-
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J.-L. Pouly (pouly.jean@orange.fr).

A.-S. Gremeau.
C. Chauffour.
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Service d’assistance médicale à la procréation, Pôle FFE (gynécologie obstétrique reproduction pédiatrie), CHU Estaing, 1, place Lucie-et-
Raymond-Aubrac, 63001 Clermont-Ferrand, France.
F. Brugnon.
S. Vorilhon.
S. Mestres.
Laboratoires de biologie de la reproduction, Pôle FFE (gynécologie obstétrique reproduction pédiatrie), CHU Estaing, 1, place Lucie-et-
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Pôle FFE (gynécologie obstétrique reproduction pédiatrie), CHU Estaing, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63001 Clermont-Ferrand,
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pouly JL, Gremeau AS, Chauffour C, Dejou L, Brugnon F, Vorilhon
S, et al. Infertilidad y endometriosis. EMC - Ginecología-Obstetricia 2020;56(1):1-10 [Artículo E – 150-A-70].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

10 EMC - Ginecología-Obstetricia