HISTORIA CLÍNICA ESPECIALIZADA DE CIRUGÍA ORAL Y

MAXILOFACIAL
Nº H.C: …......................
Fecha de apertura H.C:….…...…..……..

Riesgo Quirúrgico
(Clasificación ASA)

1.-ANAMNESIS:

1.1.- FILIACIÓN:

Apellidos y nombres: ……..………..…………………………….…….……….

Edad….. Sexo M ( ) F( ) Estado Civil……………Grupo Sanguíneo…. ... DNI …….……

En caso de urgencia comunicar a…………….……………………………………………….

Apoderado: …………………………………………………(Relación): ………………………

1.2.- MOTIVO DE CONSULTA:

……………………………………………………………………………………………………...

1.3.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: …………………………………………………………Inicio: ...……………

Curso: …………………………………………………………………………………………….............

Signos y síntomas: ……………………………………………………………………………………….

Relato de la enfermedad: ………………………………………………………………………………..

1.4.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: ………….. Deposiciones: …………….. Orina: ……………

Sed: ……… Sueño: …………………….. Otros: ……………..

1.4.- ANTECEDENTES.

1.4.1 PERSONALES

Hospitalización en los últimos años/motivo: SI ( ) NO ( )

Atención por médico en los últimos 6 meses: SI ( ) NO ( )
Atención odontológica en los últimos 6 meses: SI ( ) NO ( )
Problemas durante la anestesia local: SI ( ) ( )

NO
Problemas de coagulación: SI ( ) ( )

NO

Alumno:…………………………………………………Código:……………………..N°HC: …………V°B° Docente………….

Adicciones / Hábitos: SI ( ) ( )

NO
Alergias algún medicamento: SI ( ) ( )

NO
Medicación en los últimos 6 meses: SI ( ) ( )

NO

Alumno:…………………………………………………Código:……………………..N°HC: …………V°B° Docente………….

 Menarquia Frecuencia de Fecha Embarazada: N° Semana: Amamantando:
:
la de
Menstruación: último
período
:

Padecimiento de alguna de estas enfermedades:

Trastornos Cardíacos ( Asma ( ) Diabetes ( )

)
Infarto al Miocardio ( Dificultad respiratoria ( ) Artritis ( )
)
Soplos cardíacos ( Tuberculosis ( ) Apoplejía ( )
)
Hipertensión arterial ( ) Bronquitis ( ) Epilepsia ( )
Hipotensión arterial ( Hepatitis ( ) Convulsiones ( )
)
Sinusitis ( ) Cirrosis ( ) Hipertiroidismo ( )
Tto Psiquiátrico ( Anemia ( ) Hipotiroidismo ( )
)
Depresiones ( ) Leucemia ( ) SIDA ( )
Ictericia ( ) Gastritis ( ) ETS ( )

Observaciones:

1.4.2. FAMILIARES

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2.- EXAMEN CLÍNICO:

2.1.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL

ECTOSCÓPICO………………………………….…………………………...........................
PESO………………………….… TALLA………………………………

SIGNOS VITALES:
P.A ……....……… PULSO. ……....…….. Tº. ……..……... F.R. ……………
2.2.- EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO:

2.2.1.-EXAMEN EXTRAORAL:

Cráneo: …………………………………….Cara: ………………………………….…………

Facies:…………………………………..…..Simetría:…………………..…….………………
Piel:……………………………………...….Cuello:……………...……….…………….….…

Labios :……………………………………….A.T.M.:…………….………………………....…

Ganglios:…………………………………….Apertura Bucal (mm):..……………………….

2.2.2.- EXAMEN INTRAORAL:

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

3.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

Del estado de salud general ………………………………………………………………..

Del estado de salud estomatológico:

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..……………………………….………………

4.- EXÁMENES AUXILIARES:

4.1.- EXAMEN IMAGENOLÓGICO:

Rx. Periapical ( ) Rx Oclusal ( Rx Bite Wing ( )

)
Rx Panorámica ( ) Rx Cefalométrica ( Otros:
) ………………………………..

INFORME…………………………………………………….…..…………………...……….…………
……………………………………………………………...……………………………………………
…………………………………………...……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4.2.- EXÁMENES DE LABORATORIO:

Hemograma completo ( ) Tiempo de coagulación y sangría ( )

Otros……………………………………………………..
INFORME…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...………………
5. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

Del estado de salud general ………………………………………………………………..

Del estado de salud estomatológico: Diagnóstico:…………………………………………………………………..CIE

10: .......……………
Diagnóstico:…………………………………………………………………..CIE 10: .......……………
Diagnóstico:…………………………………………………………………..CIE 10: .......……………
Diagnóstico:…………………………………………………………………..CIE 10: .......……………
 7.- PRONÓSTICO:

……………………………………………………………………………………………………

8.- PLAN DE TRATAMIENTO:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

FECHA:…………………………………

…………………………….. ……………………………………………
OPERADOR FIRMA Y SELLO
DEL DOCENTE RESPONSABLE

PLAN DE TRATAMIENTO ACEPTADO POR EL PACIENTE:

…………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………….………

.
FIRMA DEL PACIENTE
FECHA:

LOCALIZACIÓN DE LA PATOLOGÍA
 HOJA DE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

FIRMA,
NOMBRE
FECH DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO REALIZADO SELLO
CÓDI DEL
A
DOCEN
GO OPERADO
TE
CIE R

Alumno:…………………………………………………Código:……………………..N°HC: …………V°B° Docente………….

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA ORAL

Yo Sujeily RAMOS ALTAMIRANO en calidad de paciente, identificado con DNI N° 76528062 o, Clemencia Altamirano
Herrera con DNI N° 40987654 como su representante legal en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente,
DECLARO: Que el/la Dr/Dra/Estudiante de Estomatología CD. Roberto Ojeda Gomez Me informó que la cirugía oral
se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral como:
Exodoncia en las piezas dentales 1.5, 1.7, 1,8 Me ha explicado, en términos asequibles, la naturaleza exacta de la intervención o
procedimiento que se me va a realizar y su necesidad.He tenido la oportunidad de discutir con el facultativo cómo se va a efectuar, su
propósito, las alternativas razonables, las posibles consecuencias de no hacer este tratamiento y todos los riesgos y posibles
complicaciones que de él puedan derivarse.
Comprendo que la práctica de la Cirugía Bucal no es una ciencia exacta, y que pretende solucionar una patología diagnosticada
gracias a los hechos observados o comprobados hasta este momento; por tanto no es razonable que el cirujano sea capaz de
anticipar ni de explicar todos los riesgos o complicaciones.
Comprendo también que un resultado indeseable no necesariamente implica un error en ese juicio, por lo que buscando los
mejores resultados confío en que el conocimiento y las decisiones durante el procedimiento o intervención estarán basados sobre
los hechos hasta entonces conocidos, buscando siempre mi mayor beneficio.
Me ha explicado que el tratamiento que se va a hacer se efectuará bajo anestesia local, para bloquear, de forma reversible, la
transmisión de los impulsos nerviosos, para poder realizar la intervención sin dolor. Se me ha informado que notaré una sensación
de adormecimiento del labio, lengua o de otras zonas de la cara, desaparecerá entre dos y cuatro horas.
Si bien a partir de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad a los componentes de la
solución anestésica, ello no excluye la posibilidad de que, a pesar de ser muy improbable, puedan presentarse manifestaciones
alérgicas del tipo urticaria, dermatitis de contacto, asma, edema angioneurótico, y en casos extremos shock anafiláctico, que
pueden requerir tratamiento urgente. También se me ha explicado que la administración de anestesia local puede provocar, a
veces y en el punto de inyección, ulceración de la mucosa y dolor. Asimismo, es posible que transitoriamente quede una cierta
dificultad en los movimientos de apertura de boca.
Las sustancias que contiene la solución anestésica pueden originar leves alteraciones del pulso y de la tensión arterial. Se me ha
informado que, aún en el caso de que no se deduzca ningún tipo de patología cardiovascular de mis antecedentes, la presencia de
adrenalina puede favorecer, aunque de forma muy inusual, la aparición de arritmias leves.
Me ha explicado que toda intervención quirúrgica en la boca, aunque de modo infrecuente e incluso impredecible, puede tener
riesgos y complicaciones entre las que se incluyen:
• Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía. • Hematoma y edema de la región
intervenida. • Hemorragia post-operatoria. • Daño de dientes adyacentes.• Dehiscencia de sutura.• Complicaciones infecciosas
postoperatorias: celulitis, osteitis, sinusitis, etc.• Complicaciones nerviosas: Anestesia o hipoestesia del nervio dentario inferior,
nervio mentoniano, nervio lingual, nervio infraorbitario; temporal o definitiva.• Comunicación oronasal y/u orosinusal.• Fracturas
óseas.• Roturas de instrumentos.• Inflamación.• Dolor.• Infección.• Limitación de la apertura bucal.
He sido informado que estas complicaciones generales pueden requerir tratamientos médico-quirúrgicos adicionales y que raramente
pueden dejar secuelas definitivas.
Consiento que se tomen fotografías o registros de soporte audiovisual, antes, durante y después de la intervención quirúrgica, para
facilitar el avance del conocimiento científico y la docencia. En todos los casos será resguardada la identidad del/de la paciente.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado, y el facultativo me ha permitido realizar todas
las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
He comprendido la naturaleza y el propósito del procedimiento terapéutico al que voy a ser sometido/a. He tenido la oportunidad
de aclarar mis dudas y ampliar verbalmente la información
Si surgiese cualquier situación inesperada durante la intervención, autorizo realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de
las indicadas en este documento, que a su juicio estimase oportunas para mi tratamiento.
Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por mí en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.
Estoy satisfecho/a de la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me
practique la intervención quirúrgica de Exodoncia en las piezas dentales 1.5, 1.7, 1,8
bajo anestesia local.
Para conformidad, firmo el presente documento:
Chiclayo, 16 de Setiembre 2021

Paciente (o representante legal) Estudiante responsable Docente de Cirugía

DNI: 76528062 DNI: 76528062 COP:
N° H.C:……………..
 Fecha:16/09/21

REPORTE QUIRURGICO
Paciente: Sujeily RAMOS ALTAMIRANO

Edad: 23 años Sexo: femenino

Hora de Inicio 16- 09-2021………………………………………………………………………………………

Hora de Término: 16-09-2021….……………………………………………………………………….…..…

Diagnostico: Remanente Coronal …………………….……………………………………….............

Tratamiento: exodoncia de las piezas 1.5, 1.7, 1.8…………………………………………………….

1er Cirujano: C.D Roberto Ojeda Gomez………………………………………………………………….

2do Cirujano: Yodalí Ramos Altamirano……………………………….…………………………………

Instrumentista: Lisbeth Huaccha Ocon…………..……………….…………………..………………

PROCEDIMIENTO EFECTUADO: Extracción de las piezas dentales 1.5, 1.7, 1.8………………

HALLAZGOS OPERATORIOS: Remanente radicular 1.7 se encuentra al parecer un quiste re

regular tamaña por tal motivo es enviado al patólogo CD. Luciano Hermios Matos Valdez para su
estudio patológico.
Indicaciones:……………………………………….………………………………………………………………………........................…
………………………………………………………………………………………………………..……….………….....……..……….…………

………………………………………………………………………………………………………..……….………….....……..……….…………
………………………………………………………………………………………………………..……….………….....……..……….…………

Alumno: Yodalí Ramos Altamirano Docente: Roberto Ojeda Gomez

COP: