FORMATO DE INSPECCIÓN PARA PULIDORA ELÉCTRICA

FECHA DE INSPECCIÓN
ACTIVIDAD: DD MM AA
CONTRATISTA: MARCAR CON UNA X
PROPIO ALQUILADO
MARCA: SEMANA
TIPO DE VERIFICACIÓN ITEM CANTIDAD BUENO MALO FECHA
Extensión eléctrica
Clavija
Guardas
Seguros
Portadisco
ESTADO MECÁNICO Empates
RPM
RPM del disco
NOMBRE
CEDULA
CARGO
OBSERVACIONES - ACCIONES CORRECTIVAS

ESTADO
APROBADO CON RESTRICCIÓN:
SI NO
PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO

INSPECCIÓN REALIZADA POR:

FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSP
CARGO:
ARA PULIDORA ELÉCTRICA

FECHA DE INSPECCIÓN

MARCAR CON UNA X

ALQUILADO
SEMANA
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CEDULA CEDULA CEDULA CEDULA CEDULA
CARGO CARGO CARGO CARGO CARGO
CORRECTIVAS

RMA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN

 INSPECCION PARA TRABAJOS EN CALIENTE

Día: _______ Mes: _______ Año: _____ Hora: _______ Hasta Dia Mes Año Hora

IDENTIFICACION DE LA EMPRESA.
NOMBRE DE LA EMPRESA:
Dirección, Nombre de la sede: Área o Sección Inspeccionada:

Descripción actividad:

CONDICIONES GENERALES ESMERILES, pulidoras y demás

Condición SI NO Observaciones
¿Las labores de mantenimiento tales como limpieza, lubricación, ajuste o reparación se
efectúan con el equipo apagado?

Se suministran gafas de seguridad como sistema primario y careta de seguridad como

sistema secundario en los cuales haya posibilidad para la protección de las
proyecciones de partículas hacia los ojos y rostro?

¿Hay un programa de inspección y mantenimiento para herramientas?

¿Se encuentran señalizados los equipos que revisten peligros especiales tales como
alto voltaje, etc.?
¿Sólo personas entrenadas tienen autorización para utilizar herramientas como
taladros, pulidoras, esmeriles y otras herramientas eléctricas o neumáticas?
¿Se reemplaza oportunamente el equipo de protección personal deteriorado?

CONDICIONES para LABORES DE soldadura

Condición SI NO Observaciones
¿Hay programa de inspección para los equipos de soldadura (cilindros, mangueras,
manómetros, carro)?
¿Se cuenta con un sitio definido de almacenamiento de cilindros?
¿Se suministra el equipo de protección personal (gafas, careta con filtro para ojos,
guantes, delantal, polainas, respirador, calzado de seguridad específico para soldador,
entre otros.
Se suministra equipo para control de gases de soldadura? Como sistemas de extracción
fija o portátil
¿Se protege al personal cercano al trabajo por medio de mamparas o pantallas para
prevenir los efectos nocivos de la luz Ultravioleta o Infrarrojas y chispas?
¿Se señalizan los sitios en los cuales se van a realizar trabajos de soldadura?
¿Se cuenta con programa de seguridad especial en caso de realizar soldadura en
tanques o recipientes a presión?

CONDICIONES GENERALES para OXICORTE

Condición SI NO Observaciones
Los cilindros están sin abolladuras, ni deterioros, soporte con cadena e identificados con
su contenido.
Las válvulas de los cilindros se encuentran en buen estado. Se encuentra capuchón de
protección sobre las válvulas.
Las válvulas reguladoras se encuentran en buen estado. Están instaladas en la parte
frontal del carro para evitar golpes al ser transportado.
Los manómetros en las válvulas reguladoras son de alta y baja presión. Tienen un
funcionamiento correcto, el vidrio está en buen estado y cuenta con indicación de
presión máxima.
La válvula anti-retroceso de llama cuenta con al menos 2 arresta llamas en cada tubo:
uno junto al soplete, y otro a menos de un metro de éste.
Para verificar el corte por exceso de flujo, se tiene uno en la salida de cada válvula
reguladora, acorde al tipo de gas.
Las mangueras son de goma, no tienen grietas, ni globos, ni quemaduras, ni desgaste,
ni pérdidas, gas: Color rojo. Oxígeno color verde o azul. Las conexiones cuentan con
abrazaderas, no están sujetas con alambres, ni teflón.
El soplete está limpio, en buenas condiciones, cuenta con válvulas de cierre en buen
estado.
El carro para transportar los cilindros es resistente, está en buen estado y tiene ruedas
engomadas.

evacuación
 Condición SI NO Observaciones
¿Existen salidas de emergencia?
¿Dichas salidas están despejadas y no están aseguradas?
¿Existe señalización de emergencia?
¿Existe alumbrado de emergencia y es suficiente?
¿Se tiene plan de emergencias escrito y el personal lo conoce?
¿Se tiene teléfono de emergencia?

EQUIPOS DE EXTINCION

FECHA DE RECARGA ESTADO

CLASE CAPACIDAD AGENTE CANTIDAD

dia mes año b R M

Químico seco
cO2
Multipropósito

Otro Cual?

MEDIOS DE LUCHA CONTRA INCENDIOS

Condición SI NO Observaciones
Existe sistema de detección y alarma
Los extintores son adecuados y suficientes?
Los extintores que existen están bien distribuidos?
Existen redes de agua contra incendio?
Existe brigada de lucha contra incendio?
Realizador Por: __________________________________________ Cargo: ________________________________
NONMBRE CEDULA CARGO FIRMA FECHA

Firma: ENCARGADO __________________________________________________

 FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO ATS

FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO ATS

Empresa: Ciudad:
Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo:
Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Lugar de Trabajo:
Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.):
Descripción de la tarea a realizar:

PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:

TRABAJO EN ALTURA ESPACIO CONFINADO CALIENTE
ENERGIA PELIGROSAS OTRO, CUAL?
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Indique cada una de las herramientas a utilizar.

Manuales
Eléctricas
Neumáticas
Hidráulicas
Mecánicas
Otras
ANALISIS DE LA TAREA
¿Qué tan alto se encuentra el lugar de trabajo?
¿Cuál es el sistema de acceso al lugar de trabajo?
¿Se han establecido los puntos de anclaje?
¿Se han realizado los cálculos de la distancia de caída?
¿Cuáles son los sistemas de prevención y protección requeridos?
¿Cuáles son los elementos de protección requeridos?
¿Cuántos trabajadores se requieren?
¿Qué materiales y recursos van a utilizarse?
¿Existen hoyos o grietas debajo del área de trabajo?
¿Hay peligro de resbalar o tropezar alrededor del área de trabajo?

¿Qué otros peligros hay en el lugar de trabajo? (chispas, electricidad,

químicos, superficie resbaladiza, superficies calientes, objetos filosos,
cargas pesadas, etc.)
Peligros existentes y
Pasos detallados de la tarea Consecuencias Controles Requeridos
potenciales
 EVALUACION DEL RIESGO
¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?
Si, deténgase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso a paso, revisen controles y responda la siguiente pregunta.
No, continúe con la tarea con precaución, implemente los controles establecidos.
¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?
Si, proceda con la tarea.
No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisión.

Nombre y Cedula de los trabajadores Firma

Nombre y Cedula de la persona encargado Firma

Nombre y Cedula de la persona inspectora sst Firma

URO ATS Versión 1

utilizar.

Controles Requeridos
s y responda la siguiente pregunta.

Firma

Firma

Firma
 FORMATO DE INSPECCIÓN PARA TALADRO

FECHA DE INSPECCIÓN
ACTIVIDAD: DD MM AA
CONTRATISTA: MARCAR CON UNA X
PROPIO ALQUILADO
MARCA: SEMANA
TIPO DE VERIFICACIÓN ITEM CANTIDAD BUENO MALO FECHA
Extensión eléctrica
Clavija
Maneral
Llave P/ Chock
Chock
ESTADO MECÁNICO Condiciones generales car

NOMBRE

CEDULA

CARGO
OBSERVACIONES - ACCIONES CORRECTIVAS

ESTADO
APROBADO CON RESTRICCIÓN:
SI NO
PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO

INSPECCIÓN REALIZADA POR:

FIRMA DE QUIEN REALIZA LA INSP
CARGO:
ÓN PARA TALADRO

FECHA DE INSPECCIÓN

MARCAR CON UNA X

ALQUILADO
SEMANA
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CEDULA CEDULA CEDULA CEDULA CEDULA

CARGO CARGO CARGO CARGO CARGO

ORRECTIVAS

MA DE QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN

 INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES

Responsable: Fecha:

HERRAMIENTAS ESTÁNDARES DE SEGURIDAD SI NO N.A.

El Sinfín está en buen estado libre de desgastes o hilos
quebrados y se desliza sin forzarlo.
Boca libre de deformaciones o grietas, ajusta sin torcerse.
Llaves de expansión
La cremallera y el sinfín ajustan sin juego que permita que se
suelten.
Está original, no presenta signos de reparación.
Las estrías de las llaves están a escuadra.
Las bocas de las llaves fijas están originales, sin desbastarlas.
Llaves mixtas Las llaves conservan su forma original, no están torcidas o
dobladas.
Las bocas de las llaves están libres de deformaciones o grietas y
están paralelas sus caras interiores.
Hay llaves suficientes en tamaños y dimensiones en tal forma
que no es necesario acuñarlas o utilizar extensiones de tubos.
El mango de los martillos está acuñado con seguridad y encaja
en la cabeza correspondiente.
Martillos Los mangos de los martillos están libres de asperezas y astillas.
Las cabezas de los martillos están libres de rebabas
Las brocas son de tamaño adecuado al taladro y adecuadas al
tipo de trabajo que se ejecuta.
Las brocas están afiladas y guardadas en estuches que las
protegen. .
Taladros La carcaza metálica está aislada.
La línea eléctrica está sin empalmes, aislamiento completo y el
enchufe está en buen estado de servicio.
El mango está protegido de la transmisión de vibración.
Las quijadas están sin desgastes o melladas y mangos en buen
Pinzas estado, sin deformaciones.
El tornillo o pasador en buen estado, no hay juego de las
quijadas.
Las quijadas están sin desgastes o melladas y mangos en buen
estado, sin deformaciones.
Alicate El tornillo o pasador en buen estado, no hay juego de las
quijadas.
La parte cortante está afilada y no está mellada.
El Sinfín está en buen estado libre de desgastes o hilos
quebrados y se desliza sin forzarlo.
Pinza de presión El dispositivo de fijación ajusta correctamente, no se suelta.
Boca libre de deformaciones o grietas, ajusta sin torcerse.
Los mangos están libres de roturas, sueltos o partidos
La hoja y el vástago están alineados, sin torceduras.
Destornilladores
Las palas están a escuadra, las estrías afiladas y limpias.
Los mangos aislados.
El mecanismo de reversión funciona adecuadamente sin
retenciones.
Ratches Los dados son en cantidad y dimensiones suficientes para los
trabajos ejecutados.
Las estrías de los dados están a escuadra.
Todas las herramientas están libres de aceites y materiales
deslizantes.
Las herramientas se trasladan en cajas adecuadas, diseñadas
para tal fin.
En general Las herramientas se guardan en tal forma que no se deterioran
unas con otras.
Hay un sistema de reposición de herramientas, los trabajadores
lo conocen.
Las herramientas dañadas o deterioradas se cambian
oportunamente, no se reparan.
PLAN DE ACCIÓN
 FECHA
ACTIVIDAD RESPONSABLE CUMPLIMIENT FECHA COMPROBACIÓN OBSERVACIONES
O

Firma Responsable:
 INSPECCIÓN PARA COMPRESORES

FECHA DE INSPECCIÓN

ACTIVIDAD: DD MM
CONTRATISTA: MARCAR CON UNA X
MARCA: PROPIO ALQUILADO
TIPO DE VERIFICACIÓN ITEM CANTIDAD BUENO
Estructura de soporte en buena condición
Patas de anclaje en buena condición
Motor en buen estado
Válvula de seguridad funcionando
Extintor contra incendio 20 lb Multiproposito
Puertas laterales con seguro
Tubo de escape en buena condición
Válvulas de alivio operando
ESTADO MECÁNICO Resguardos en los mecanismos de rotación
Mangueras con abrazaderas
Encendido del motor en buena condición
Control de fugas de combustible
Aparejo de enganche o tiro
Acoples rápidos de mangueras con seguros
Indicadores de aceite de motor, refrigerante
Hidráulicos, presión de aire, voltimetro
Baterías

OTROS

OBSERVACIONES - ACCIONES CORRECTIVAS

APROBADO CON RESTRICCIÓN:

SI NO
PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO

INSPECCIÓN REALIZADA POR:

FIRMA DE QUIEN REALIZA LA
INSPECCIÓN
CARGO:
A DE INSPECCIÓN

AA
CAR CON UNA X
ALQUILADO
MALO

ESTADO

E QUIEN REALIZA LA
NSPECCIÓN
 PE

1 Generalidades

FECHA DE INICIO: DÍA (dd)

EMPRESA EJECUTORA:
ÁREA O LUGAR:
ACTIVIDAD A REALIZAR:

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

Los ejecutantes han recibido información sobre la tarea, medidas preventivas para los riesgos asociados a la tarea, medidas d
de protección personal requeridos durante la ejecución de los trabajos.

2 Verificación de las medidas preventivas (Antes de iniciar labores)

¿El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias químicas y materiales que puedan ser combustibles o inflamable
¿Los equipos y materiales están cubiertos y protegidos correctamente con lonas?
¿Se han instalado mamparas para proteger y aislar las personas y equipos de las áreas vecinas?
¿Se han cubierto todas las aberturas en paredes y pisos?
¿Se han dispuesto extintores adecuados en cantidad y clase en el sitio de trabajo, diferentes a los existentes en la zona?
¿Los equipos a utilizar tienen sus cables y conexiones en buenas condiciones?
¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea?
¿Se requiere la presencia de una persona de seguridad industrial o un brigadista de la empresa durante la ejecución de la labo
¿Se ha verificado y ensayado los sistemas de protección contra incendio y de seguridad en máquinas y equipos de la zona don
¿Se garantiza que la persona que realizará el trabajo, conoce el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar un pe
Si el suelo es de material combustible, ¿se ha mojado la zona o cubierto con arena mojada u otro material incombustible?
¿Se ha delimitado y señalizado el área de trabajo como medida de prevención?
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Control de acceso)
¿El equipo de soldadura ha sido inspeccionado y se encuentra en buen estado?
¿El área de trabajo tiene una correcta ventilación natural o es necesario emplear ventilación artificial?
¿Las mangueras se encuentran libres de grietas, cristalización y los acoples están herméticamente sellados?
¿Los cilindros se encuentran en posición vertical, bien asegurados y libres de fugas?
¿Los cilindros cumplen con el estándar de identificación (Nombre del producto y rotulación NFPA o UN)?
¿Se observa bloqueo visual en llaves de paso, válvulas y equipos?
¿La actividad de trabajo en caliente requiere el corte de energía eléctrica o gas?
3 Equipos y elementos de protección personal requeridos
¿Se tienen los elementos de protección personal apropiados y en buen estado para realizar el trabajo (Camisa manga lar
Guantes, polainas de carnaza, delantal)?
El trabajador cuenta con la careta para soldar con filtro para soldadura
Las puestas a tierra están habilitadas e instaladas.
El trabajador cuenta con protección respiratoria para gases y humos de soldadura.
4 Requerimiento de documentos anexos (Revisados por el líder ejecutante)
Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas directas y contratistas. (Anexar Evidencias)
Se han revisado los Certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador.
He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. (Registros de inspección)
Se han elaborado permisos adicionales requeridos por la labor programada ALTURAS - ELÉCTRICOS - ESPACIOS CONFINADOS
5 Requerimientos adicionales

1. Por la condición del lugar donde se ejecuta el Trabajo en Caliente se requiere permiso de trabajo en altura.
2. Por la condición del lugar donde se ejecuta el Trabajo en Caliente se requiere permiso de trabajo en espacios confinados.
3. Se deben usar otros permisos adicionales para el trabajo?
¿Cuales?

6 Afectaciones (Determinados por el líder ejecutante)

¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? SI NO

¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? SI NO
¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique) __________________________________________________

7 Firmas Emisión y Revalidaciones

COMO EJECUTOR: He verificado con el emisor la aplicación de Permiso y los demás controles para minimizar los riesgos aso
verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar.
COMO EMISOR: He verificado en campo con el ejecutor la aplicación de permiso y los demás controles para minimizar los r
con la ejecución del mismo.
FECHA VALIDEZ
(dd/mm/aa) DESDE - HASTA (hora-hora)
 PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE

MES (mm) AÑO (aa) DÍA (dd)MES (mm)AÑO (aa)

PERMISO
VÁLIDO HASTA: N° CONTRATO:
N° PERSONAS EJECUTORAS:

sociados a la tarea, medidas de emergencia, equipos necesarios para realizar el trabajo y los equipos
SI NO

iar labores)
ser combustibles o inflamables?

s existentes en la zona?

la ejecución de la tarea?
durante la ejecución de la labor?
uinas y equipos de la zona donde se realizará el trabajo?
templados para solicitar un permiso?
o material incombustible?

ficial?
te sellados?

A o UN)?

os
el trabajo (Camisa manga larga, Protección facial, Protección visual, monja, Botas de seguridad para soldador,

r el líder ejecutante)
(Anexar Evidencias)

COS - ESPACIOS CONFINADOS - EXCAVACIONES

ajo en altura. SI NO
ajo en espacios confinados. SI NO
SI NO

Marque con "X" según aplique

____________________________________

8. Cierre (Indique "SÍ" o "NO" en cada casilla)

para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y los comunicaré al grupo ejecutor. He EJECUTOR: Personalmente declaro que:
El trabajo ha sido terminado
controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder El sitio y los equipos quedan en cond
Entrego el área limpia y libre de dese
EMISOR EJECUTOR materiales
FIRMA Y REGISTRO O C.C. FIRMA Y REGISTRO O C.C.
NOMBRE, FIRMA Y C.C. EJECUTO
EMISOR: Personalmente he verificado que:
El área queda limpia y libre de desec
materiales
Se ha terminado satisfactoriamente
El permiso de trabajo ha sido suspen
DEFINITIVAMENTE

NOMBRE, FIRMA Y C.C. EMISO

FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am o

OBSERVACIONES:
SI NO

SI NO N/A

SI NO N/A
 SI NO

n "X" según aplique

ndique "SÍ" o "NO" en cada casilla)

Personalmente declaro que:
trabajo ha sido terminado
sitio y los equipos quedan en condiciones seguras
ntrego el área limpia y libre de desechos y
materiales
NOMBRE, FIRMA Y C.C. EJECUTOR
ersonalmente he verificado que:
área queda limpia y libre de desechos y
materiales
e ha terminado satisfactoriamente el trabajo
permiso de trabajo ha sido suspendido
EFINITIVAMENTE

NOMBRE, FIRMA Y C.C. EMISOR

FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am o pm):

ONES:
 LISTA DE CHEQUEO DE EQUIPO DE SOLDADURA

EMPRESA: UBICACIÓN :
ACTIVIDA A REALIAZAR:
FECHA DE INICIO : FECHA DE FINALIZACION:
HORA DE INICIO: HORA FINALIZACION:
MARCA : MODELO :_____________________

ELEMENTO BUENO MALO OBSERVACIONES

TENAZA PORTA ELECTRODO CUBIERTO CON LOZA
ENCHUFE
CONECTORES DE CABLE TIERRA Y PORTA ELECTRODOS
PERILLA AMPERAJE
PERILLA PARA SELECCIONAR TIPO DE SOLDADURA
BOTON DE ENCENDIDO
CABLES
MANILLA DE MAQUINA DE SOLDAR
CARCASA DE MAQUINA DE SOLDAR

ELEMENTO DE PROTECCION BUENO MALO OBSERVACIONES

BOTAS
OVEROL
PETO
CARETA
GUANTES

NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA FECHA

INSPECCION REALIZADA INSPECCION REVISADA

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: