Apunte Clase 25 - Artrosis de Cadera y Rodilla

Ayudante-‐Alumno
Stefan Guiloff Paradiz Cátedra Traumatología 2012

Apunte Clase 25: Artrosis de Rodilla y Cadera

1. GENERALIDADES DE ARTROSIS

Definición y Epidemiología i iii

Se denomina ARTROSIS u OSTEOARTRITIS (OA) a un grupo heterogéneo de padecimientos
articulares que se caracterizan primariamente por deterioro y pérdida de cartílago hialino
articular, alteraciones del hueso subcondral y variados compromisos de tejidos blandos que incluye
a la membrana sinovial, siendo una patología degenerativa, crónica y progresiva.
Es la enfermedad articular más frecuente. Su frecuencia va aumentando con la edad y en los
mayores de 60 años se estima que más del 80% presenta alteraciones radiológicas de OA en al
menos una articulación.

Incidencia: En OA de caderas se han reportado valores de 47 hasta 88 casos por 100.000
habitantes, mientras que para la rodilla se han estimado incidencias entre 164 y 240/100.000

Factores de riesgo para artrosis: ii iii iv

Factores Generalizados
-‐ Edad: mayo r artrosis a mayor edad.
-‐ Sexo: más frecuente en mujeres
-‐ Herencia: se asocia furtemente pero sólo para la forma generalizada.
-‐ Obesidad: el factor modificable más consistente. Más asociado a artrosis de rodilla
y manos que cadera.
-‐ Hormonal: si bien hay algunos estudios contradictorios, sería un factor protector la
terapia hormonal de reemplazo de la mujer.
-‐ Osteoporosis: hay una relación inversa, ya que en la artrosis hay mayor densidad ósea. La
forma sistémica no tiene un patrón claro.
-‐Hipermovilidad: como la que se ve en enfermedades sistémicas como la del colágeno o
alteraciones de la articulación que generan inestabilidad, como lesiones meniscales y de
ligamento cruzado.

Factores Mecánicos
-‐ Trauma: fractura, lesión osteocondral.
-‐ Forma: genu varo-‐valgo, la congruencia articular como en la Enfermedad de Perthes, epifisiolisis,.
-‐ Ocupación: no hay fuertes asociaciones. Hay más riesgo de artrosis de cadera para los
agricultores, lo que sería por la carga repetida en suelo irregular. Los mineros tienen más riesgo de
artrosis de rodilla.

Sospecha Diagnóstica

¿Cuales son los elementos de la historia y examen físico que contribuyen a sospechar el
diagnóstico de artrosis de rodilla y/o cadera? i
Los siguientes hechos son, en general, sugerentes del diagnóstico de OA:
-‐ Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos.
-‐ Dolor persistente (en rodilla o cadera) que empeora al cargar el peso corporal o con subida o
bajada de escalas y que alivia con reposo.
-‐ El dolor suele ser más importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el movimiento.
-‐ Instalación insidiosa en el tiempo.
-‐ Deformidad ósea (articular) y atrofia de cuadriceps (para la OA de rodilla)
-‐ Contractura o rigidez de la articulación comprometida
-‐ Crepitación a la movilización articular (especialmente la rodilla)
-‐ Derrame articular frío o no-‐inflamatorio (para la OA de rodilla)

Los siguientes hechos NO SON propios de la OA y deben hacer pensar en diagnósticos alternativos
y/o patologías concomitantes:
-‐ Fiebre o calofríos
-‐ Enrojecimiento
1
Ayudante-‐Alumno Stefan Guiloff Paradiz Cátedra Traumatología 2012
-‐ Calor local

-‐ Grandes derrames
-‐ Bloqueo o inestabilidad articular
-‐ Parestesias o paresias de la extremidad

2. GONARTROSIS

I. CLASIFICACION i

1.- Primaria (idiopática): más frecuente en rodilla. Hay signos de artrosis primaria en 30% de
población entre 45-‐64 años y en 85% de mayores de 65 años.

a.-‐ Localizada: manos, pies, rodilla, cadera, columna, otros.
b.-‐ Generalizada: 3 o más articulaciones.

2.- Secundaria:
a.-‐ Postraumática.
b.-‐ Congénita o del desarrollo:
i.-‐ Localizada: enfermedades de cadera (Ej. Perthes), factores locales (obesidad, varo-‐valgo).
ii.-‐ Generalizada: displasias óseas, enfermedades metabólicas.
c.-‐ Enfermedades por depósito de cristales: condrocalcinosis, gota, artropatías destructivas.
d.-‐ Otras enfermedades osteoarticulares: necrosis avascular, artritis reumatoídea, enfermedad de
Paget, artritis séptica.
e.-‐ Enfermedades misceláneas: endocrinas (diabetes, hipotiroidismo, acromegalia) y neuropáticas
(Charcot).

No existe ninguna clasificación óptima para gonartrosis. La más usada es la clasificación
artroscópica de Outerbridge (descrita inicialmente sólo para la patela):
a.-‐ Grado 0: cartílago normal.
b.-‐ Grado I: reblandecimiento y tumefacción del cartílago.
c.-‐ Grado II: fibrilación y fisuración menor a 1cm.
d.-‐ Grado III: fisuración mayor a 1cm, sin exposición de hueso subcondral.
e.-‐ Grado IV: exposición subcondral.

vv v
II. CUADRO CLNICO i i ii

- Síntomas y signos a la Anamnesis

1. Dolor: por distensión capsular, tracción de osteofitos, presión sobre hueso subcondral cruento,
micro fracturas trabeculares y pellizcamiento sinovial. Es un dolor mecánico y crónico que se
caracteriza por:
a.-‐ Comienzo insidioso, curso lento e intensidad leve o moderada.
b.-‐ Inicialmente unicompartimental y luego generalizado; dolor al estar sentado o agachado
sugiere compromiso del compartimiento anterior.
c.-‐ Relacionado con la actividad ya que aparece al iniciar los movimientos (marcha);
después mejora y reaparece con el ejercicio intenso o prolongado.
d.-‐ A medida que la enfermedad avanza, el dolor aparece cada vez más precozmente y
con ejercicios más livianos, para acabar en un estadio en que cualquier movimiento, por
pequeño que sea, lo desencadena. Por lo tanto, dolor en reposo sugiere artrosis avanzada
u osteonecrosis.

2. Rigidez: - Suele aparecer tras un periodo de inmovilidad prolongado.
-‐ Cede con la movilidad articular en alrededor de 15 min.
-‐ Derrame por sinovitis que puede se intermitente o constante.
-‐ Bloqueos o resaltes sugerentes de cuerpos libres, lesiones osteocondrales o
meniscales, típicos de artrosis secundaria.

3. Limitación funcional para realizar tareas de la vida diaria.
2

- Examen físico:

✓ Inspección: evaluar marcha claudicante o antiálgica, alteraciones del eje, atrofia muscular, ROM
generalmente con déficit de extensión (menor a 10º) y de flexión, producto de osteofitos, derrame o
cuerpos libres.

✓ Palpación: dolor a la palpación de interlínea, con derrame y aumento de volumen duro por
osteofitos. Crépito articular de grado variable.

✓ Movilidad: -‐ Pérdida progresiva de los últimos grados del arco articular, más precozmente en
flexión. Se constata al explorar la movilidad pasiva. Es excepcional que la artrosis
produzca una anquilosis total. Comprobar que la rodilla alcanza la extensión
completa y, al menos, 90 grados de flexión.
-‐ El dolor es característico que aparezca en los últimos grados de movimiento.
-‐ Inestabilidad articular (secundaria a atrofia muscular, alteraciones propioceptivas e
incompetencia del aparato ligamentario).

- Radiología: v

✓ Correlación clínico-‐radiológica cercana al 30%.

✓ Se solicita radiografía de rodilla: lateral en 45º, Rosenberg (PA en 45º) y Merchant (axial de
rótula).

✓ Hallazgos Clásicos: Disminución del espacio articular fémorotibial medial, lateral o ambos.
Esclerosis subcondral. Osteofitos marginales o rotulianos. En los casos más avanzados pueden
existir quiste subcondrales (geodas) y mal alineamiento secundario.

✓ Radiológicamente todas tienden a empeorar.

✓ No se solicitan Cintigrama óseo ni Resonancia en caso de radiografías positivas, salvo que se
sospeche una lesión agregada meniscal, ligamentosa, osteocondral o necrosis, o en duda
diagnóstica de artrosis.

-‐ Laboratorio:

✓ Exámenes generales normales.

✓ Aumento leve de VHS en 25% de casos.

✓ Líquido sinovial de características normales (estéril, viscoso y transparente y el recuento
celular no sobrepasa los 2.000 leucocitos por mm3),

III. DIAGNOSTICO ii iv

✓ Se han definido diferentes estrategias para estandarizar el proceso diagnostico de la OA de
rodillas. Algunas de ellas incluyen solo elementos clínicos y otras agregan además exámenes de
laboratorio. Las que se presentan a continuación tienen por finalidad orientar al medico, pero no
reemplazan el buen juicio clínico.
Clínicos:
-‐ Mayor de 50 años
-‐ Rigidez matinal de menos de 30 minutos
-‐ Crepitaciones óseas
-‐ Sensibilidad ósea (dolor a la palpación de los márgenes articulares)
-‐ Engrosamiento óseo de la rodilla
-‐ Sin aumento de temperatura local al tocar

La presencia de 3 de estos 6 criterios tienen una sensibilidad de 95% y una especificidad de 69%.

3
✓ Usando clínica y radiología: Dolor en la rodilla más radiografía con osteofítos y a lo menos 1 de
los siguientes:
-‐ Edad mayor de 50 años
-‐ Rigidez menor de 30 minutos
-‐ Crujido articular

Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% y especificidad de 86%.

IV. TRATAMIENTO

1.- TRATAMIENTO MEDICO iv vi viii ix xii xiv

✓ Medidas generales y Manejo No Farmacológico

a.-‐ Educación al paciente, apoyo psicológico y modificación de estilos de vida: asientos altos,
evitar actividades de impacto, reposo durante crisis, disminuir de peso con actividades no
traumáticas (evitar correr y saltos) como natación o ciclismo, evitar escaleras o subidas, modificar
responsabilidades laborales.

b.-‐ Protección Articular: (Medidas para disminuir la sobrecarga articular)
-‐Uso de férulas: rodilleras elásticas no aumentan estabilidad pero mejoran propiocepción,
pero férulas de descarga medial o lateral en casos de artrosis unicompartimental pueden
disminuir el dolor.

-‐Uso de órtesis: plantillas con suela que disminuyan el impacto, y plantillas en cuña
lateral o medial (para disminuir en rodilla la carga medial o lateral respectivamente), pueden
mejorar los síntomas.

-‐Calzado: Se recomienda un calzado con suela de goma por su capacidad para ab-‐ sorber
parte de la energía del choque contra el terreno al posar el pie. En general, se recomienda
que el calzado lleve tacón de poca altura (2-‐3 cm.)

-‐Bastón: en la mano del lado “sano¨, que llegue hasta el trocánter mayor, disminuye la carga
(hasta 60%) y el dolor. Ideal para períodos de crisis de dolor.

c.-‐ Medidas Físicas: Termoterapia, hidroterapia. Disminuyen el dolor, rigidez y el edema.

d.-‐Ejercicios: El ejercicio disminuye el dolor, mejora la movilidad articular y la limitación funcional.
No existe suficiente evidencia para recomendar un determinado tipo de ejercicios e intensidad de
los mismos, por lo que en la prescripción del ejercicio debe considerarse el objetivo y adaptación a
las posibilidades y características de cada paciente.

✓ Manejo Medicamentoso:

a.-‐ Sistémico: paracetamol (como primera línea, 1g cada 8h hasta 4g diarios), AINEs, opioides y
condroprotectores (glucosamina y condroitín son sinergistas, mejoran dolor y enlentecen la
degeneración).

b-‐ Tópico: crema de salicilato o capsaicina disminuyen el dolor en algunos pacientes.

c-‐ Intraarticular: luego de 6 a 8 semanas de manejo oral sin buena respuesta.
-‐ Corticoides: máximo 4 veces al año. Contraindicado en fractura reciente o artritis séptica.
-‐ Viscosuplementación: efecto químico y mecánico protector. 1 inyección semanal x 3 dosis.
Efecto discutido, sólo parece ser útil en mayores de 60 años.

2.- TRATAMIENTO QUIRURGICO vi xi xii xv

✓ Artroscopía: existen diversas alternativas artroscópicas, útiles sólo en caso de artrosis leve y en

4
general, localizadas. Para artrosis avanzadas no se utilizan.

a.-‐ Lavado articular y debridamiento: ya no se usa masivamente por su utilidad cuestionada.
Tendría mejor resultado en pacientes con síntomas mecánicos, de corta duración (< 6 meses), buen
alineamiento y leve artrosis radiológica. Se pueden eliminar cuerpos libres, regularizar meniscos y
cartílago, realizar notchplastía y resecar osteofitos.

b.-‐ Perforación (drilling) subcondral y microfracturas: busca generar cartílago fibroso para cubrir el
defecto, mejorando el dolor y capacidad de soportar carga y deformación, pero de menor calidad.
Mantiene su integridad hasta 6 años. Útiles en lesiones de hasta 2cm.

c.-‐ Mosaicoplastía: autoinjerto de tejido osteocartilaginoso normal desde una zona de no carga.

d.-‐ Aloinjerto osteocartilaginoso: con malos resultados por colapso subcondral, rechazo o
degeneración cartilaginosa precoz e incongruencia articular por tamaño distinto.

e.-‐ Injerto de pericondrio y transplante de condrocitos: se utilizan poco por su costo y aún faltan
estudios humanos que los avalen.

✓ Osteotomías correctoras: se realizan en pacientes jóvenes con artrosis leve sintomática,
unicompartimental, sin restricción severa del ROM, ni inestabilidad y sin artritis inflamatoria.
Mejoran el dolor y la función al disminuir la carga sobre el compartimiento afectado. presentan
alrededor de 70% de buenos resultados a 10 años plazo.

a-‐ Varizante en genu valgo con artrosis lateral, son raras.
Menos de 10º valgo: cuña de sustracción tibial alta.
Más de 10º: osteotomía femoral distal. Se debe dejar un eje mecánico en 0º (no sobrecorregir).

b.-‐ Valguizante en genu varo con artrosis medial. Ojalá sobrecorregir 2 a 3º, con osteotomía
proximal de tibia (cuña de sustracción lateral tipo Coventry o de adición medial tipo Pudú).

✓ Artroplastía: el objetivo es lograr una articulación indolora y estable con un rango de movilidad
al menos 0-‐90º.

a.-‐ Artroplastía unicompartimental: indicado idealmente en pacientes con actividad de baja
demanda, rodillas estables con < 15º de contractura en flexión, con nulo o mínimo malalineamiento
corregible clínicamente, con artrosis u osteonecrosis unicompartimental. Presenta un 85% de
supervivencia del implante a 10 años.

b.-‐ Artroplastía total de rodilla: ideal en pacientes mayores de 50 años, con artrosis avanzadas y
sintomáticas, sin respuesta a tratamiento médico, y dispuesto a abandonar actividades de alto
impacto como correr o cargar peso. No se debe realizar en pacientes con limitación de extensión >
30º o flexión < de 60º, ni con parálisis del cuádriceps. Presenta 95% de supervivencia del implante
a los 15 años.

3. COXARTROSIS

I. CLASIFICACION i,ii

Primaria o Esencial
En Chile es la más frecuente. La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular.
Esto es variable según los individuos. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. La artrosis se
presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 años; pero hay que hacer notar que
un número importante de personas, de igual edad, no presentan artrosis o no tienen síntomas
propios de ella.

Secundaria
La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin enfermedad
que afecte a otras articulaciones o al organismo en general.

5
a. Factores Locales:
-‐ Luxación Congénita de Cadera.
-‐ Factores Traumáticos.
-‐ Factores Vasculares.
-‐ Factores Infecciosos.
-‐ Otros: Irradiación, embolia, epifisiolisis, osteocondritis traumática o disecante.

b. Factores Generales:
-‐ Artritis reumatoide.
-‐ Metabólicos: gota, diabetes, hemofilia, hemocromatosis y afecciones GI.
-‐ Insuficiencia renal o transplantados renales.
-‐ Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias
que tienen predisposición a la artrosis. Especial relevancia tiene la artrosis
primaria idiopática familiar, en que la artrosis compromete varias
articulaciones en forma simultánea y precoz.
-‐ Raquitismo.
-‐ Enfermedad de Paget.
-‐ Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada.

II. CUADRO CLINICO ii

-‐ Síntomas y signos a la Anamnesis y Examen Físico:

1. Dolor: Ubicado en al ingle o cara anterior de muslo, de intensidad progresiva, que requiere uso
de analgésicos o antiinflamatorios en forma permanente. No confundir con el dolor de columna
lumbar que es referido a la cadera.
Permite distinguir uno de otro, solicitándole al paciente que indique con su mano dónde está el
dolor: si señala la ingle orienta a artrosis coxofemoral, si señala el glúteo o la parte posterior de la
cresta iliaca orienta a patología de columna lumbar. En forma excepcional el dolor puede
manifestarse a través de la rodilla.

2. Rigidez: consecuencia de la destrucción articular y de los elementos descritos generadores de
dolor. En la etapa de artrosis severa están limitadas las rotaciones, abducción y flexión, siendo el
signo más precoz el compromiso de la rotación externa. Esta limitación funcional tiene impacto en
la vida cotidiana: dificultad para cortarse las uñas de los pies, dificultad para entrar y salir de un
auto, dificultad para pararse.
Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitación de la movilidad; primero se
afecta la rotación externa e interna, luego la abducción. La flexión es lo último que se afecta y en
general casi nunca se compromete.
La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las más frecuentes son las
actitudes en flexoaducción y en rotación externa. Menos frecuente es observar abducción o rotación
interna.
Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad
comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la pelvis
levantándola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo.

3. Capacidad de marcha: El dolor, el compromiso funcional de la articulación coxofemoral y la
atrofia muscular limitan la capacidad de marcha a unas pocas cuadras, requiriendo en algunos
casos el uso de uno o dos bastones.

4. Otros síntomas y signos: son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y
disminución franca de la capacidad de marcha, se van incrementando a medida que avanza el
proceso artrósico.

- Imágenes

✓ Radiología: En la artrosis, la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. No
es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el
6
diagnóstico y el tratamiento. La proyección radiográfica más sensible para evaluar la artrosis (como
Rossemberg de la rodilla) es de pie, con RI de 15-‐20º y con el rayo centrado en la cadera.

✓ Hallazgos: La disminución del espacio articular, ya sea axial, medial o superior, la esclerosis
subcondral, los osteofitos marginales y la aparición de geodas o quistes óseos subcondrales,
anormalidad del contorno óseo.

✓ Cintigrafía Osea: Es muy sensible pero poco específica. Puede mostrar alteraciones previo a
observar la disminución del espacio articular. en ocasiones se ven patrones de hipercaptación
difusa que se resulten con la infiltración, por lo que más que un daño avanzado, es por la
inflamación.

✓ Resonancia Magnética: Detalla la anatomía, hipertrofia sinovial, labrum, meniscos en rodilla, etc.
Respecto al cartílago muestra las lesiones condrales y el edema de médula ósea que se asocia con
dolor.

III. DIAGNOSTICO i

Se han propuesto diferentes criterios para el diagnóstico de OA de caderas. De acuerdo al Colegio
Americano de Reumatólogos, basado en elementos clínicos y VHS, se podría tener una sensibilidad
de 86% con una especificidad de 75%. Por otro lado, al incluir la radiología, la presencia de dolor en
la cadera más al menos 2 de los siguientes 3 elementos, tiene una sensibilidad de 89% con una
especificidad de 91%:

-‐ VHS < a 20 mm/hora
-‐ Osteofitos radiológicos (femorales o acetabulares)
-‐ Disminución del espacio articular en la radiografía (superior, axial o medial)

IV. TRATAMIENTO

1.- TRATAMIENTO MEDICO
Medidas generales, Manejo No Farmacológico y medicamentoso similar a la gonartrosis.

2.- TRATAMIENTO QUIRURGICO

✓ Artroscopía de Cadera: xiii

Su utilidad sería sólo en los estados muy iniciales de la artrosis, en aquellos pacientes con coxalgia
y síntomas de pellizcamiento. Está descrito que una de las primeras alteraciones en la artrosis y/o
un elemento generador de artrosis es el daño del labrum, ya que su lesión es seguida de
degeneración, formación de quistes y daño del cartílago adyacente.
Otra indicación es el paciente deportista con coxalgia, en que el estudio de imágenes muestre
lesiones condrales o de partes blandas.
Mediante artroscopía se pude reparar o debridar lesiones del labrum y cartílago focalizadas y así
frenar el proceso degenerativo, con la gran ventaja de evitar la artrotomía.

✓ Osteotomías correctoras ix x

Indicaciones: -‐ Individuo jóven menor de 50 años.
-‐ Movilidad global del 80%, con 90º de flexión de cadera.
-‐ Radiográficamente se consiga la reposición en abducción, aducción o rotación.

Tipos de Osteotomía
a.-‐ Femorales: Varización-‐Valguización, rotacionales, etc.
b.-‐ Pelvianas
c.-‐ Acetabuloplastías

7
✓ Artroplastía de cadera ix

La cirugía de recambio articular de la cadera es una de las intervenciones más exitosas de la
medicina moderna. La sobrevida de las prótesis con pacientes sin dolor y buenos rangos de
movilidad es de entre 95 y 100 % a 10 años, y de 90 a 95 % a 15 años.

Indicaciones:
Deben limitarse al pacientes con dolor severo que le incapacita para la marcha y en que han
fracasado todos los tratamientos conservadores y patologías quirúgicas corregibles. No debería
indicarse en pacientes jóvenes menores de 35 años excepto cuando por afección de la rodilla
homolateral o de la columna lumbar, no esté indicada la artrodesis o en otras afecciones bilaterales
de la cadera como la necrosis, AR, espondilitis anquilosante,etc.

Tipo de Prótesis (criterios de elección)
-‐Edad biológica
-‐Patología causal
-‐Masa ósea

Existen 2 tipos de prótesis:

NO CEMENTADAS: En general, se aconsejan en pacientes jóvenes y hasta la edad de 65 años
CEMENTADAS: Se aconseja n pacientes mayores de 70 años o con hueso de mala calidad como por
ejemplo en la AR.

Complicaciones en la Artroplastía xvi
La incidencia de complicaciones reportada en la literatura y compartida por nuestro servicio es:
A.-‐ Infección primaria 0 a 1 %
B.-‐ Luxación de la prótesis 3 a 4 % y
C.-‐ Trombosis venosa profunda 5%.

Bibliografía Referencial:

i Ministerio de Salud. Guía Clínica Tratamiento medico en personas de 55 años y más con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve
y Moderada. Series Guías Clínicas Minsal Nº41, 2007
ii Ministerio de Salud. Guía Clínica Endoprotesis Total de Cadera en pacientes de 65 años y mas con Artrosis de Cadera con
Limitación Funcional Severa. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2010.
iii Primary Osteoarthritis of the Hip: Etiology and Epidemiology Franklin T. Hoaglund and Lynne S. Steinbach. J Am Acad
Orthop Surg September/October 2001; 9:320-‐327
v
i Sandmark H, HogstedtC, Lewold S, Vingard E. Osteoarthritis of the knee in men and women in association with
overweight, smoking, and hormonal therapy. Ann Rheum Dis 1999; 58:151-‐155.
v
AAOS clinical guideline on osteoarthritis of the hip (phase II) Rosemont (IL): 2003
vi
AAOS Clinical Practice Guideline Summary Treatment of Osteoarthritis of the Knee (Nonarthroplasty)J Am Acad Orthop
Surg September 2009 ; 17:591-600
8
vii
Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DJD) of the knee and hip. Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI). 2004 Nov. 43 pages.
viii
Guía de Práctica Clínica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención Primaria. Madrid: Unidad de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS), Área de Investigación y Estudios Sanitarios. Agencia Laín Entralgo; Sept-2006.
ix Protocolos de Diagnóstico y Tratamiento Traumatología y Cirugía Ortopédica (1ª Revisión). Sociedad Andaluza de
Traumatología y Ortopedia, Junta de Andalucía Conbsejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud. Diciembre-1996.
xvix Crenshaw A. H. “Campbell. Cirugía Ortopédica”. Editorial Panamericana. 7ª Edición. Argentina. 1990.
xi Insall, John, M. Cirugía de la rodilla. 2ª Edición Médica Panamericana, BuenosAires, Argentina. 5. Lange, Max. Afecciones
del Aparato Locomotor
xii Management of Osteoarthritis of the Knee in the Active Patient. Brian T. Feeley, Robert A. Gallo, Seth Sherman, and Riley
J. Williams. J Am Acad Orthop Surg July 2010 ; 18:406-‐416.
xiii Hunt, S.: ““Arthroscopic management of osteoarthritis of the hip””. JAAOS, 2002.
xiv Kalunian, K.: ““Investigational approaches to the pharmacologic therapy of osteoarthritis””. 2003.
xv Manek, N.: Osteoarthritis: Current Concepts in Diagnosis and Surgery Management. American Family Physician, Mar-2000.
xvi Guía Clínica para el Diagnóstico, Estudio y Ttatamiento de la Artrosis de Cadera. Dr. Jorge Diaz de la Vega R., Hospital
FACH 2003.

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