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EVALUACIÓN DEL RIESGO

PREGESTACIONAL
Su finalidad es el conocimiento de aquellos factores que pueden dificultar (o facilitar) la
concepción y el posterior desarrollo del embarazo y la maternidad para poder incidir sobre
ellos precozmente.

VALORACION MEDICA
La mejor fuente de información será una historia clínica completa que incluya la valoración
de rasgos demográficos, historia gestacional previa, historia familiar, antecedentes de
enfermedades crónicas e infecciones y la medicación utilizada para su control, así como
factores psicosociales y de estilos de vida

Historia clínica
Entre los datos de la historia general y ginecológico- obstétrica destacamos a continuación
los más relevantes:

EDAD MATERNA:
→ La edad materna influye tanto en aspectos psicológicos como fisiológicos.
→ Las adolescentes, que con frecuencia presentan embarazos no deseados, pueden no
asumir suficientemente la responsabilidad de un embarazo, con las consecuencias
psicológicas negativas que este hecho puede conllevar.
→ Las gestantes de 15 a 19 años tienen con mayor frecuencia hijos con bajo peso,
prematuros y las tasas de mortalidad infantil son mayores. Las causas no están
claras y se cree que puede estar influenciados por la inmadurez biológica, estatus
social bajo, cuidados preconcepcionales y prenatales inadecuados, conductas
inadecuadas o mal estado nutricional8.
→ Las gestaciones con una edad materna menor de 15 años o mayor de 40 conllevan un
riesgo incrementado de alteraciones cromosómicas.
→ Además, las gestantes mayores de 35 años tienen mayor riesgo de infertilidad
(menopausia prematura, endometriosis, etc.), presentan con mayor frecuencia
enfermedades crónicas y complicaciones durante la gestación y el parto como
diabetes gestacional, hipertensión o alteraciones de la placenta.

En estos dos grupos de pacientes incidirá nuestro consejo sobre planificación familiar.
La información sobre riesgo gestacional y anticoncepción puede contribuir a disminuir la
tasa de embarazos no deseados y favorecer una gestación responsable.

ANTECEDENTES MÉDICOS: DIABETES, HTA, ASMA,

TIROIDEPATIAS, ENFERMEDADES TROMBO EMBOLICA:
→ Dentro de los datos recogidos en la historia clínica resultarán de especial interés el
conocimiento de las enfermedades crónicas actuales o pasadas que puedan
condicionar el desarrollo del futuro embarazo.
→ Además del riesgo inherente a la propia enfermedad se suman los efectos adversos
que la medicación crónica asociada puede suponer.
→ Éste es el momento idóneo para evaluar el tratamiento seguido y hacer los ajustes
precisos.
→ Las pacientes deben ser informadas del efecto de la gestación sobre la enfermedad y
de ésta y de su medicación en el feto;
→ Este puede ser el caso de mujeres con: diabetes, asma, enfermedad inflamatoria
intestinal, psicosis maníaco-depresiva, patología autoinmune, artritis reumatoide,
enfermedades cardiacas, renales, tiroideas o fenómenos tromboembólicos,
hipertensión arterial (HTA), infección por el virus de la hepatitis B (VHB), infección
por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), tuberculosis o fenilcetonuria.

Diabetes:
 Las gestantes diabéticas tienen de 2 a 3 veces más riesgo que la gestante no diabética de
presentar complicaciones como aborto espontáneo, alteraciones congénitas
(malformaciones óseas, alteraciones cardiovasculares, defectos del tubo neural y
 alteraciones génito-urinarias), preeclampsia o parto prematuro.
 El factor causal de estas anomalías no está comprobado, aunque sí se ha demostrado que
el control estricto de la glucemia en el periodo preconcepcional y durante la
organogénesis ha reducido el riesgo de malformaciones fetales y abortos espontáneos;
 Por lo tanto, es importante en las pacientes diabéticas planificar sus embarazos de forma
que mantengan una glucemia basal menor de 100 mg/dl y postprandial menor de 140
mg/dl.
 La tensión arterial ( TA), función renal y la posibilidad de padecer retinopatía o
neuropatía deben ser evaluadas antes de la concepción.
 Medidas terapéuticas:
-Educación diabetológica.
- Plan de alimentación.
- Tratamiento farmacológico.
- Actividad física.

El primer escalón del tratamiento de las diabéticas que planifican una gestación es la dieta
para controlar los niveles de glucemia y, si aún así no se mantienen en los rangos
mencionados anteriormente, habría que comenzar tratamiento con insulina,
preferiblemente humana, por su menor poder a n t i g é n i c o.

Tratamiento farmacológico
- Una vez instaurado el plan de alimentación, la paciente debería realizar
automonitoreo de glucemia. Objetivos de control metabólico en el 80% de dichos
perfiles para considerar que la dieta es tratamiento suficiente. En caso de que no se
logre cumplir con estos objetivos deberá instaurase tratamiento con insulina.
- Se sugiere utilizar insulinas humanas aprobadas para uso en el embarazo:
Insulina NPH (acción intermedia)
Insulina corriente (acción rápida) CATEGORIA A
Análogo: insulina aspártica (acción ultrarrápida) CATEGORIA B
- Se sugiere utilizar Insulina Humana para reducir a su mínima expresión la formación
de anticuerpos antiinsulina, ya que el uso de insulinas de origen animal (bobino,
porcino) expone a la formación de dichos anticuerpos.
- El uso de glargina en el embarazo no está aprobado.
Se recomienda comenzar con 0,1-0,2 Ul/kg de peso actual al día de insulina NPH o con
insulinas prandiales (regular o análogos ultrarrápidos). Con un esquema estandarizado

Antidiabéticos orales
Diversos estudios publicados sostienen la eficacia y la seguridad de la metformina (categoría
B) y la glibenclamida (categoría B) para el tratamiento de la DG.
La evidencia demuestra que ambos fármacos atraviesan la placenta y no existen hasta el día
de hoy, datos de seguridad a largo plazo.

HTA
 Las mujeres hipertensas pueden ver agravada su enfermedad durante la gestación.
 Es prioritario evaluar el tratamiento antihipertensivo. La terapia antihipertensiva se
realiza con el objeto de disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia
cerebral.
Como primera medida se debe recomendar dieta y reposo y según la evolución se añadirá
tratamiento farmacológico, preferiblemente con alfametildopa, fármaco relativamente seguro;
como fármacos de segunda elección se utilizan los betabloqueantes.
 Está contraindicado el control de la hipertensión con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECAS) y los antagonistas de Angiotensina II (ARAI)
en el - embarazo, por su asociación con RCIU, Oligoamnios, muerte fetal
intrauterina y alteración de función renal del neonato.
 No se recomienda Prazosín ni Atenolol (ASOCIACIÓN CON MUERTE FETAL Y
RCIU RESPECTIVAMENTE)

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Asma:
 El asma es una de las enfermedades médicas más frecuentes en mujeres en edad
fértil.
 El embarazo, puede modificar la evolución del asma, sobre todo en pacientes con
asma moderada o severa que podrían tener un agravamiento de sus síntomas
particularmente en el último trimestre de gestación.
 Las pacientes asmáticas se benefician manteniendo durante la gestación un
tratamiento estricto capaz de controlar los síntomas y evitar crisis agudas.
 En la consulta preconcepcional aconsejaremos como tratamiento de elección la
terbutalina por vía inhalatoria. En caso de mal control con fármacos a g o n i s t a s -b2 se
emplean corticoides inhalados (beclometasona y budesonida) e incluso en casos de asma
severa se pueden aconsejar corticoides por vía oral, valorando el riesgo-beneficio del
tratamiento.

Fenilcetonuria:
 Es una enfermedad metabólica, que se transmite genéticamente con carácter
autosómico recesivo y produce una alteración en la enzima fenilalanina hidroxilasa,
produciéndose un aumento de los niveles de fenilalanina en sangre.
 En caso de gestación el feto podría estar expuesto a altas concentraciones de
fenilalanina ya que el gradiente de concentraciones a través de la placenta es
aproximadamente el doble en el feto que en plasma materno.
 Puesto que puede haber mujeres portadoras asintomáticas se ha iniciado un
protocolo para la detección de hiperfenilalaninemia materna.
 El objetivo es prevenir abortos espontáneos, malformaciones cardiacas congénitas,
bajo peso al nacimiento, microcefalia y retraso mental en la descendencia.
 La población diana son mujeres en edad fértil que no fueron analizadas de
metabolopatías al nacer.
 Las mujeres afectadas de fenilcetonuria deben iniciar, desde el periodo
preconcepcional y durante la gestación, una dieta estricta exenta de fenilalanina para
disminuir la morbimortalidad perinatal debido a esta enfermedad.

Enfermedad tiroidea :
HIPOTIROIDISMO
- Causas: presentacion inicial de la tiroiditis de Hashimoyo, tratamiento inadecuado
de una mujer con historia previo de HT de una variedad de causas, o por
sobretratamiento con drogas antitiroideas.

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 - Riesgos:
Mama: mal tratada o hipotiroidismo severo se asocia con anemita materna,
miopatio, insuficiencia cardiaca congestiva, preeclampsia, anormalidades de la
placenta, niños de BPN, y hemorragias de posparto. Hipotiroidismo leve: pueden no
tener ningún síntoma o atribuir los síntomas que tengan al embarazo.
Bebe: puede conducir a un desorrollo alterado del cerebro del bebe. El
hipotiroidismo congenito(carecen de funcion tiroidea al nacer) pueden tener
anormalidades severas cognitivas, neurologicas y del desarrollo si no es reconocida
y tratada.
- Conducta y tratamiento: En las mujeres con hipotiroidismo se debe medir la función
tiroidea tan pronto como se detecte el embarazo y la dosis debe ser ajustada por su
médico según sea necesario para mantener la TSH en el rango normal. Las pruebas de
función tiroidea deben ser repetidas aproximadamente cada 6 a 8 semanas durante el
embarazo para asegurarse que la mujer tenga función tiroidea normal durante todo el
embarazo. Si es necesario un cambio en la dosis de levo tiroxina, las pruebas de
función tiroidea deben repetirse 4 semanas más tarde. Tan pronto como el niño nace,
la mujer puede volver a la dosis de levo tiroxina que usualmente tomaba antes del
embarazo. Reconocer que las vitaminas prenatales contienen hierro, puede impedir la
absorción de la hormona tiroidea desde el tracto gastrointestinal. En consecuencia, la
levo tiroxina y las vitaminas prenatales no deben tomarse al mismo tiempo y deben
estar separadas por los menos por 2-3 horas.

HIPERTIROIDEA en el embarazo
- Conducta y tratamiento: El hipertiroidismo leve (niveles ligeramente elevados de
hormona tiroidea, síntomas mínimos) generalmente se controla de cerca sin
tratamiento siempre y cuando tanto la madre como el bebé estén bien. Cuando el
hipertiroidismo severo, el yodo radioactivo esta cointraindicado durante el
embarazo, el tratamiento de eleccion son las drogas antitiroideas, siendo
históricamente la propiltiouracilo (PTU) la droga preferida o metimazol (Tapazol).
Realizar pruebas de función tiroidea (TSH y niveles de hormona tiroidea)
mensualmente o en pacientes que no pueden ser tratados con medicamentos
antitiroideos, la cirugía es una alternativa aceptable( la extracción quirúrgica se
recomienda muy rara vez). El objetivo del tratamiento es mantener los niveles
maternos de T4 libre y de T3 libre en el rango normal-alto con la dosis más baja
posible de medicamento antitiroideo.
- Riesgos:
Mama: síntomas clásicos asociados con el hipertiroidismo, enfermedad de Graves*,
el hipertiroidismo materno tratado de forma inadecuada puede resultar en parto
prematur, pre-eclampsia, y, además, las mujeres con enfermedad de Graves activa
durante el embarazo tienen un mayor riesgo de desarrollar un hipertiroidismo muy
severo conocido como tormenta tiroidea.
Bebe: niveles maternos altos de TSI ocasionalmente han causado hipertiroidismo,
bocio, taquicardia fetal, bebes pequeños para la EG, prematuridad, RN muertos,
posibles malformaciones congenitas,
*
trastorno autoimmune causado por la producción de anticuerpos que estimulan la
glándula tiroides, inmunoglobulinas estimuladoras de la tiroides (TSI), estos anticuerpos
cruzan la placenta y pueden interactuar con la tiroides del bebé
E p i l e p s i a: en la epilepsia tanto la enfermedad por sí sola, como los fármacos utilizados
para su control son dos factores teratógenos comprobados. Evaluar la medicación por
neurólogo.
Tuberculosis: ante el aumento de la incidencia de tuberculosis en población de alto riesgo la
realización del test de la tuberculina preconcepcional es una buena medida de cribaje de
infección tuberculosa. Si la paciente necesita tratamiento antituberculoso esta asociación de
isoniacida y etambutol se considera de elección por el bajo riesgo teratógeno en caso de
gestación.

Enfermedad trombo embolica: el riesgo trombo embolico se ve incrementado durante la

gestación y el postparto. Es de especial importancia retirar la medicación con anticoagulantes
cumarínicos, por su potencial riesgo teratógeno e iniciar el tratamiento con heparina
subcutánea antes de la concepción.

ANTECEDENTES FAMILIARES Y RELEVANTES

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS: RUBEOLA,
TOXOPLASMA, VHB, VIH.
En la valoración de la futura gestante es importante resaltar, dentro de sus antecedentes
médicos la exposición a enfermedades infecciosas y su estado vacunal.
—Rubéola: es una ifeccion viral tipica de la infancia que rara vez se acompaña de
complicaciones, dejando inmunidad para siempre. En el embarazo cuando la viremia materna
ocurre luego de los 12 dias de la ultima menstruacion hasta los 20 semanas de gestacion hay
riesgo de sindrome de Rubeola Congenita. El médico de Atención Primaria debe detectar el
estado inmunitario frente a esta infeccion y proceder a la vacunación de la población
femenina fertil no inmunizada, antes de la gestación.
—Toxoplasma : debemos conocer el estado serologico de la mujer frente a la toxoplasmosis
antes del embarazo, solicitando dosaje de IgG por tecnica de inmunofluorecencia o ELISA. Un
resultado positivo indica inmunidad, le informamos a la paciente que no sera necesario repetir
esta prueba en sus futuros embarazos y registramos en HC. Aquellos resultados negativos
(suceptible), podemos dar consejo preventivo para evitar el contagio durante el periodo de
busqueda de embarazo o durante el mismo.
*conductas: evitar el contacto con heces de gatos, con carne cruda, tierra y hortalizas, evitar
comer carne poco cocinada y huevos crudos o leche no pasteurizada, lavar bien los vegetales
y comer las frutas sin cascara.

—Hepatitis B: aproximadamente entre el 70-80% de los neonatos infectos son de los

portadores crónicos de VHB que han sufrido la infección de forma asintomática; por ello
muchas mujeres desconocen que lo son. Para las pacientes con alto riesgo podrían ser
identificadas (factores de riesgo similares a los de VIH), realizar un screening
preconcepcional, ser aconsejadas y proceder a su vacunación preconcepcional si tienen
serología negativa.Al igual que a todas las mujeres en edad fertil, se debe identificar a las
mujeres no vacunas, e inmunizarlas.

—V I H : en la consulta preconcepcional es importante identificar a las pacientes que

presentan mayor probabilidad de infección por VIH; constará en la historia si la paciente o su
pareja han tenido conductas de alto riesgo, antecedente de transfusiones, infección por VHB o
enfermedades de transmisión sexual. Ofrecer a todas las mujeres, en especial aquellas con
conductas de riesgo la realización de serología específica para ellas y su pareja e informar el
riesgo de la transmision vertical.
En caso de ser postivo el resultado se le debera asesosar y ofrecer unos cuidados
preconcepcionales con actualizada información sobre VIH, medidas encaminadas a evitar el
embarazo e informar sobre la actitud a tomar en caso de gestación. Elegir metodos
anticonceptivos apropiados y efectivos, que prevengan la transmision a su pareja y protegan a
ella misma de otras infecciones de transmision sexual. Transmitir informacion sobre factores
de riesgo para la transmision perinatal del VIH, estrategias para disminuir riesgos,
tratamiento en curso y resultado del embarazo. Brindar informacion sobre la interaccion
medicamentosa entre las drogas ARV y las anticonceptivas hormonales. Aconsejar sobre
opciones reproductivas posibles como la inseminacion asistida. E informar la importancia de
resudcir la CV para disminuir el riesgo de transmision vertical en caso de buscar la gestacion.

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SIFILIS: solicitar la prueba de tamizaje (VDRL) a ella y al compañero sexual.

ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA: conocer su estado serológico, para realizar

eventuales controles y tratamiento adecuado.

HEPATITIS C: la mayoría de las veces, la mujer infectada estará asintomática, a medida que el
progreso de la enfermedad haya afectado la función hepática. Se podrá sospechar este
problema al detectar elevación de transaminasas. Para el diagnostico se solicita la
determinación de Ac anti-HC. En caso de ser positivo para HC, informar excepto en
enfermedad hepática avanzada el embarazo no afecta la evolución de esta enfermedad, pero si
esta última puede incrementar el riesgo de padecer col estasis del embarazo. Es una infección
que raramente se transmite por vía sexual. El riesgo de transmisión vertical es de un 6% y esta
directamente relacionado con la carga viral materna.

INFECCIONES BUCODENTALES: aconsejar un control bucodental previo al embarazo, con

el objetivo de resolver procesos infecciosos como las caries.

ESTADO VACUNAL
La consulta preconcepcional es una buena oportunidad para revisar el estado inmunitario de la
paciente y proceder a la vacunación que se precise.
Las vacunas de virus vivos atenuados: Triple o Doble viral (Rubeola y Paperas), única dosis,
previo estudio serológico negativo. Esperar 30 días antes de buscar un embarazo. Preguntar
sobre antecedentes de varicela y vacunar contra Varicela.
La vacuna antitetánica y antidiftérica (Doble Adultos) cada 10 años. Están indicadas en
pacientes embarazadas, podemos iniciar la vacunación a partir del segundo trimestre de
gestación.
La vacunación con virus muertos no está contraindicada en el embarazo o los meses previos a
la gestación. Entre ellas, tiene especial interés la vacunación contra la gripe, a todas las mujeres
embarazas, ya que constituyen un grupo de riesgo.
No perder la oportunidad de vacunación contra Hepatitis B a todas las mujeres en edad fértil no
vacunadas previamente y en especial aquella que presenta factores de riesgo. Aquellas mujeres
no inmunizadas administrar un esquema de 3 dosis, y en aquellas mujeres con esquemas
incompletos administrar las dosis faltantes (independientemente del tiempo transcurrido desde
la última dosis recibida).

HISTORIA Y EVALUACION CLINICA

INTERROGATORIO PARA RECOGER HISTORIA GINECOLÓGICA Y
OBSTÉTRICA PREVIA
A continuación, describimos los aspectos más importantes a valorar.
—Se recogerá información general: tipo menstrual, embarazos previos y resultado y
complicaciones surgidas en ellos: HTA, diabetes, depresión, que requerirán una especial
vigilancia en el próximo embarazo.
—Métodos anticonceptivos utilizados y consejo sobre el modo de interrumpir su uso y sobre la
conveniencia de dejar un periodo de unos 3 meses antes de la gestación.
—Historia previa de infertilidad o abortos de repetición en los que hay que valorar la
realización de estudios, generalmente en el nivel especializado, así como aconsejar un
seguimiento precoz del futuro embarazo.
—Historia sexual y antecedentes de enfermedades de transmisión sexual que pudieran
condicionar infertilidad, embarazos ectópicos, cáncer cervical y tomar las medidas necesarias
para su detección y tratamiento si procede.

Indicaciones de consejo genético preconcepcional

Se debe valorar la realización de consejo y estudio genético en los siguientes casos:
—Historia de embarazos previos patológicos: abortos recurrentes o muerte fetal.
—Hijos o historia familiar con alteraciones genéticas:
• Cromosómicas: síndrome de Down.
• Estructurales: defectos del tubo neural.
• Metabólicas: muerte neonatal o en la infancia, genitales ambiguos.
• Hematológicas: anemias, alteraciones de la coagulación.
• Enfermedades neurológicas: distrofia muscular.

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• Retraso mental: síndrome del cromosoma X frágil.
• Fibrosis quística.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Se determinarán los siguientes parámetros analíticos a las mujeres con deseo gestacional:
→ Hemograma completo: Hemoglobina y hematocrito
→ Grupo sanguíneo y factor Rh
→ Glucemia en ayunas
→ Uricemia
→ Creatininemia
→ Uremia
→ Hepatograma
→ Orina completa
→ Citología de la toma de PAP
→ En mujeres de riesgo, además:
—VHB*
—VIH**
—Cultivo de orina
—Cariotipo de los padres
—Screening de portadores (fibrosis quística...)

EXAMEN FÍSICO
Su finalidad es identificar signos de enfermedad sistémica o ginecológica. Debe incluir:
→ Tensión arterial
→ Peso
→ Talla
→ Examen de las mamas
→ Examen genital
→ Examen pélvico
VALORACION PSICOSOCIAL

HABITOS Y ESTILOS DE VIDA

ACTIVIDAD FISICA:
No está contraindicada ya que produce bienestar físico y psicológico. Durante el embarazo el
ejercicio aérobico es conveniente para fortalecer los músculos y activar la circulación venosa.
Se aconseja la realización rutinaria de ejercicio suave o moderado evitando, en periodo
perigestacional, el ejercicio enérgico ya que está asociado a nacimiento de niños de bajo peso.

NUTRICION:
- CONOCER PESO Y TALLA:
Llegar al embarazo con un peso adecuado a su contextura.
- EVALUAR LA ALIMENTACION-NUTRICIONAL Y BRINDAR EDUCACION
ALIMENTARIA PERTINENTE:
Detectar en forma temprana desviaciones de lo esperable y aconsejar oportunamente a la mujer.
La aproximación a la normal se realizará en forma lenta y progresiva sin registrarse pérdidas de
peso. Tener en cuenta aquellos factores de riesgo para el embarazo como la desnutrición
(prematurez, RCIU, mortalidad perinatal y defectos en el tubo neural), obesidad (diabetes,
hipertensión y macrostomia fetal) o embarazo adolescente (requerimiento mayores o déficit de
nutrientes).
- HIERRO:
Informar sobre la importancia del hierro, siendo este un mineral indispensable para la formación de
los glóbulos rojos y consecuentemente, la prevención de la anemia ferropénica. Debido a que
requerimiento de este mineral en el embarazo es un 50% mayor (casi imposible cubrir esa cantidad
sólo con alimentos) es indispensable brindar información para una fortificación de consumo suficiente
de hierro alimentario. Si bien las carnes son la fuente de hierro por excelencia, otras fuentes de hierro
son: legumbres, vegetales de hoja verde y alimentos fortificados; e informar que durante el embarazo
se le brindara una suplementación con hierro medicamentoso desde el primer control hasta el término
del embarazo.
- ACIDO FOLICO:

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 Es deseable que la mujer consuma suficiente ácido fólico durante este período preconcepcional a
través de una adecuada ingesta de alimentos (harina de trigo, vegetales de hoja verde oscuro, brócoli,
hígado, riñón, legumbres y productos elaborados con harina enriquecida) y suplementación por lo
menos 1 mes y ½ antes del embarazo hasta las 12 semanas. A nivel individual, se recomienda el uso
preconcepcional de:
A) 0,4 mg/día de Ácido Fólico, para prevenir la ocurrencia de defectos de
tubo neural.
B) 4 mg/día de Ácido Fólico, para prevenir la recurrencia en mujeres con
antecedentes de niños con malformaciones del tubo neural.

TABACO:
Aprovechar cada consulta para averiguar si la mujer fuma o está expuesta al humo de tabaco y
brindar el consejo consistente de que “dejar de fumar es lo mejor que puede hacer por su salud y la de
su futuro recién nacido”. Debemos informarle que el consumo de tabaco materno, así como también la
exposición al humo ambiental, afectan tanto al feto como a la madre, teniendo mayor riesgo de
complicaciones obstétricas (placenta previa, aborto, parto prematuro) y del feto y recién nacido (bajo
peso al nacer, aumento de morbilidad perinatal). Aconsejar grupo o instituto que brinden tratamiento
para dejar de fumar. La meta es NINGUN cigarrillo.

ABUSO DE ALCOHOL:
El consumo excesivo de alcohol antes del embarazo es desaconsejable. El consumo excesivo de
alcohol (28 a 56 g) en etapas tempranas de la gestación puede producir síndrome alcohólico fetal
hasta en el 11% de los embarazos. Supone la principal causa de retraso mental prevenible. Además, se
asocia a muerte intraútero, retraso del crecimiento pre y postnatal, bajo peso al nacer, alteraciones
del sistema nervioso central (SNC) y alteraciones de la conducta. Durante la gestación el consumo se
debe evitar de forma absoluta.

CONSUMO Y ABUSO DE DROGAS

Las mujeres que consumen tanto drogas ilegales (cocaína, heroína, metadona, marihuana, etc.) como
legales (medicamentos) se les debe brindar información sobre los daños que estas producen en su
descendencia y su propio organismo. El uso de cocaína en gestantes ha sido asociado a numerosas
alteraciones congénitas como malformaciones génito-urinarias, alteraciones cardiacas, anomalías del
SNC, alteraciones oftalmológicas o alteraciones en las extremidades.
ADICCIONES:
 El enfoque de Prevención Integral: considera a las adicciones como un fenómeno
multifactorial y centra su interés en las personas sin poner en primer lugar el tipo de sustancia que
consumen. El planteo de este enfoque es trabajar en prevención desde una perspectiva que focalice en
el vínculo que la persona establece con una sustancia y que promueva y desarrolle las fortalezas
subjetivas de los individuos y los grupos; interviniendo, además, frente a aquellos factores de riesgo
que potencian el uso y abuso de sustancias.
 La estrategia de prevención en el primer nivel de atención:
El énfasis en el logro de mejores condiciones de calidad de vida para las personas que integran la
comunidad, implica la creación de redes interpersonales y sociales de prevención, la participación de
la comunidad desde el diagnóstico hasta la evaluación de las actividades, acciones y proyectos de
prevención y la promoción del desarrollo personal.
Diseñar estrategias para entrar en contacto y generar un vínculo de confianza con la paciente y su
entorno.
Identificar dentro del ámbito de actuación del centro de salud las instituciones u organizaciones que
trabajan en la prevención de adicciones y en la rehabilitación de adictos.

CAFEINA:
La ingesta de más de 300 mg/día en los meses previos a la gestación parece incrementar doblemente
el riesgo de aborto espontáneo. Su efecto en la gestación es un tema controvertido en la actualidad
existen varios estudios que informan que el consumo moderado de cafeína (300 mg/día = 3 tazas de
café) no incrementaba el riesgo de aborto espontáneo, CIR o microcefalia; sin embargo, el estudio
encuentra el doble de riesgo de aborto espontáneo cuando hay un consumo de cafeína de 163 mg/día
en el primer trimestre.

HABITOS LABORALES Y AMBIENTALES

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La exposición a sustancias teratógenos en el lugar de trabajo y en el hogar también debe de ser
evaluada en aquellas parejas que desean una gestación. Algunas disfunciones reproductoras pueden
estar relacionadas con la exposición a distintos agentes que producen alteración en la
espermatogénesis y en la ovogénesis causando infertilidad (óxido de etileno, arsénico, níquel, poli
vinílica, benceno y plomo) o alteraciones en la gestación (solventes orgánicos, agentes
antineoplásicos). Aconsejar que evite realizaciones de trabajos pesados, la manipulación o inhalación
de estas sustancias tóxicas en el lugar de trabajo o en el hogar.

ENTORNO FAMILIAR

El seguimiento de una gestación desde sus etapas más tempranas nos permite
ser testigos directos en el inicio y/o desarrollo de la familia. Determinados factores familiares, como la
interacción de la pareja, apoyo familiar externo y grado de estrés al que están sometidos, pueden incidir
en el desarrollo de un embarazo.
En el periodo preconcepcional el papel del médico de Atención Primaria es fundamental para valorar el
riesgo social en la familia e intentar modificarlo en lo posible, con ayuda de los servicios sociales, los
factores que pudieran influir negativamente en el desarrollo familiar.
EDUCACIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
—Consejo sobre la ventaja de planificar los embarazos (o evitarlo si procede), información sobre
anticoncepción y prácticas sexuales seguras en aquellas pacientes con especial riesgo gestacional:
• Mujeres menores de 15 años y mayores de 35.
• Mujeres con enfermedades y medicación crónicas o uso de drogas ilegales.
• Parejas pertenecientes a etnias de alto riesgo; además solicitar estudio genético.
• Entorno familiar desfavorable; solicitando además la cooperación del trabajador social para controlar
en lo posible el riesgo psicosocial y valorar en la familia problemas como violencia doméstica,
dificultades económicas, vivienda.
—Educación de la población sobre la importancia de solicitar asistencia prenatal temprana.
—Ante la sospecha de infertilidad de una pareja solicitar el estudio de la mujer y del varón en un centro
de infertilidad.
—Recomendar los cambios de comportamiento que sean necesarios para evitar las infecciones cribadas
con las serologías indicadas previamente.
—Vacunaciones ya comentadas.
—Nutrición equilibrada y consejo sobre suplementos con ácido fólico
—Consejos sobre sustancias tóxicas:
• Consejo antitabaco.
• Evitar el consumo de alcohol y drogas.
• Evitar el uso de fármacos sin la consulta previa a su médico.
• Valoración de riesgos ambientales y laborales: pesticidas, plomo y mercurio, etc. y evitar la
manipulación o inhalación de estas sustancias tóxicas en el lugar de trabajo o en el hogar.

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EXAMEN DE MAMAS:
La inspección y palpación debe ser ordenada y sistémica en el ámbito lo más privado posible. Explicar
previamente a la mujer como será el procedimiento, la importancia y la necesidad de esta práctica, para
que ella lo asuma como rutinario. Para localizar las lesiones, la mama se divide e 4 cuadrantes. El
drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también hacia regiones claviculares y
estructurales profundas del tórax.
Posición de la paciente: comenzar con la paciente sentada, luego en decúbito dorsal y por ultimo
recostada en 45° hacia ambos lados.
Inspección: paciente sentada, brazos en relajación, brazos elevados y luego manos en la cintura para
contraer los músculos pectorales. Observar y detectar asimetrías de volumen, desviaciones de pezones,
retracciones espontaneas de la piel, cambios en el aspecto de la piel, cicatrices, ulceraciones u orificios
fistulosos.
Complejo areola-pezón: umbilicación, retracción o desviación, ulceración o fistulas.
Palpación: posición sentada, manos en las rodillas y luego elevadas. Comenzar por las fosas
supraclaviculares, de frente. Continuar con la mama opuesta a la lesión, si la hubiese y luego con la
mama motivo de consulta. Palpar ambas axilas, pedir que coloque su mano sobre el hombre del
examinador. Posición acostada y manos en la nuca, palpar los cuatro cuadrantes luego recorrer toda la
mama, incluyendo el pliegue submamario; la forma puede ser variada: por cuadrante, en sentido
horario, en zigzag, o circular. Posición en 45°, mano homolateral en la nuca, piernas flexionadas, los
cuadrantes externos de la mama caen naturalmente y se aplana, facilitando el examen físico. Por ultimo
expresión de ambos complejos areola-pezón, buscando evidenciar secreciones por pezón.
TOMA DE PAP:
Podemos indicarle a la mujer que se trata de un método sencillo de tamizaje, que permite detectar
anormalidades celulares en el cuello del útero que debe practicarse a todas las mujeres desde que
inician su actividad sexual hasta los 65 años aproximadamente. La frecuencia recomendada es cada 3
años, luego de 2 paps anuales negativos consecutivos.
Explicar el procedimiento: se extrae una muestra de células tomadas del cuello del útero y se fija en un
vidrio, que es transportado a un laboratorio donde es evaluado bajo el microscopio.
Materiales necesarios: mesa ginecológica, guantes estériles, especulo, espátula de aire, cepillo
endocervical, portaobjeto, fijador y foco luminoso.
Recomendaciones previas: abstenerse de la actividad sexual con penetración por 48 hs previa a la
prueba. Haber finalizado el periodo 4-5 días antes. No haber lavado vaginales, solo con agua y jabón.
No estar con tratamiento tópicos en 5-7 días previos a la prueba.
Procedimiento: colocar a la paciente en posición ginecológica y con una mano se procede a separar los
labios vulvares y con la otra a introducir el especulo en sentido longitudinal a la vulva, se rota luego °,
una vez introducido, se abre hasta completa visualización de cérvix, fijando es especulo. Se toman las
siguientes muestras:
- Fondo de saco vaginal posterior: con la parte semicircular de la espátula.
- Exocervix: en su parte lobulada alrededor del cérvix, con la parte semicircular de la espátula.
- Endocervix: con el cepillo endocervical, introducir en el OCE, girándolo, y luego extendiendo
la muestra en el portaobjeto.
Y se lo fija con spray, a 10 cm del porta. Luego de dejar secar, colocamos la muestra en un sobre que
indique el nombre de la paciente.
Resultados:
A(negativo), B(Anormal): cel epiteliales atípicas, NIC I (displasia leve), NIC II(displasia moderada o
grave), NIC III (cáncer in situ), ASCUS(displasia de células escamosas atípicas), C (otras neoplasias
malignas), D (hallazgos), E (cambios y reacciones de las células del cérvix a las infecciones u otras
irritaciones).

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