Resumen. Natalia Sanz

Principios en clínica y salud. Resumen.
Natalia Sanz Castro

MODULO 1: La evaluación en psicología clínica y de la salud: aspectos prácticos
1. Importancia de la evaluación en el contexto de la psicología clínica y de la salud
1.1. Importancia de la evaluación en psicología clínica y de la salud en el proceso de evaluación e intervención ps.
Objetivos básicos; conocer y delimitar los problemas que tiene la persona, evaluar los cambios que se producen a
medida que avanza el tratamiento y evaluar los resultados.
La evaluación está presente en todo el proceso, ya sea para evaluar los cambios o los nuevos aspectos que no se
habían tenido en consideración previamente.
• conocer, reformular y delimitar el problema del paciente;
• evaluar los factores relacionados con el problema del paciente;
• establecer hipótesis explicativas;
• establecer los objetivos terapéuticos y diseñar el tratamiento;
• evaluar los cambios que se produzcan y los resultados del tratamiento
2. El proceso de evaluación: aspectos prácticos

Cuatro fases en el proceso de evaluación:
1) primera recogida de información,
2) formulación de hipótesis,
3) contrastación de hipótesis y
4) comunicación de resultados.
Si el objetivo es la intervención, una vez realizadas las fases anteriores se debe diseñar y aplicar el tratamiento
2.1. El primer contacto con el paciente

El 1r contacto empieza en muchas ocasiones cuando el paciente llama para pedir visita. Registrar información básica;
1) nombre, edad y sexo,
2) dirección y tipo de trabajo,
3) motivo de consulta,
4) factores relacionados con el motivo de consulta (básicamente duración e intensidad) y
5) profesional que lo ha derivado
2.3. Análisis funcional
Establecer hipótesis explicativas que deben poder ser contrastadas. Las relaciones funcionales se caracterizan por
que la presencia, la intensidad o la duración de una variable debe covariar con la de otra variable, tienen una
proporción de variancia común; cuando una aumenta en intensidad, la otra también lo hace.
Se cumplen determinadas condiciones, la relación funcional es una relación causal:
•Debe existir una confluencia entre las dos variables (relación funcional)
•La conexión entre las dos variables no debe poder explicarse por la presencia de una tercera
•Tiene que existir una conexión lógica entre las dos variables
Características:
•Las relaciones funcionales son hipotéticas, basadas en múltiples fuentes de información pero subjetivas.
•Las relaciones funcionales son dinámicas: las relaciones pueden variar a lo largo del tiempo.
•Las relaciones son más probabilísticas que determinísticas, no podemos conocer todos los elementos relacionados.
•Las relaciones son ideográficas
•Las relaciones son condicionales
•Las relaciones funcionales pueden ser tanto unidireccionales como bidireccionales
•Las relaciones funcionales pueden ser presentadas en diferentes niveles de especificación
•Las relaciones funcionales pueden variar en intensidad
Natalia Sanz Castro
•Las relaciones funcionales pueden estar moduladas por variables moduladoras
5. Elementos importantes a tener en cuenta para la evaluación

5.1. Motivaciones para ser psicólogo clínico y de la salud
• Curiosidad y carácter inquisitivo. Tener interés y curiosidad por la conducta humana.
• Capacidad para escuchar.
• Capacidad de conversación
• Empatía.
• Comprensión emocional.
• Introspección.
• Capacidad de autonegación.
• Tolerancia a la ambigüedad
• Capacidad de calor humano y atención.
• Tolerancia a la intimidad
• Comodidad ante el poder
• Capacidad de reír
Motivaciones y características disfuncionales:
• Perturbación emocional
• Afrontamiento indirecto
• Soledad y aislamiento
• Deseo de poder.
• Necesidad de amor.
• Rebelión indirecta
5.2. Habilidades terapéuticas

Alianza terapéutica se puede definir como la relación que se establece entre el terapeuta y el paciente, que es el
vehículo del cambio, y se puede considerar que está formada por tres componentes:
1) Vínculo emocional positivo entre el cliente y el terapeuta.
2) Acuerdo de los objetivos de la intervención.
3) Acuerdo de las tareas terapéuticas
Tres habilidades terapéuticas básicas: empatía, aceptación positiva incondicional y autenticidad.
5.2.1. Empatía
Conductas para mostrar atención con respecto a lo que el paciente nos dice: Contacto ocular, Movimientos con la
cabeza, Expresiones del tipo "um" y "sí", Aprobación y tranquilización, Utilizar frases para hacer notar al paciente
que lo entendemos, como por ejemplo "entiendo su situación, Expresión facial: sonreir, Paralenguaje, Movimientos
kinestésicos, Posición.
Estrategias que nos pueden servir para mostrar a los pacientes que los entendemos son "respuestas de escucha":
1) Paráfrasis.
2) Reflejo
3) Síntesis.
4) Clarificación
5.2.2. Aceptación positiva incondicional
Mostrar al paciente que lo aceptamos con sus problemas, valores, conductas y que no lo juzgaremos. Es decir, que
no ponemos condiciones para aceptarlo, sean cuales sean las características.
5.2.3. Autenticidad
La autenticidad implica ser uno mismo, congruente y genuino. Es decir, dentro de la relación terapéutica, el
terapeuta ha de ser libre y sincero.
Natalia Sanz Castro
5.3. Capacidades y habilidades

• Energía / atención mantenida.
• Flexibilidad / creatividad
• Alto nivel de autoconocimiento
• Conocimiento
5.4. Elementos del terapeuta que pueden impactar negativamente

• Ser rígido en la relación con el paciente y la estructuración de las sesiones.
• Centrarse en uno mismo.
• Ser crítico.
• Actuar moralmente.
• Ser frío, distante.
• Mostrarse inseguro o tenso.
• Mostrar desinterés (mostrarse distraído, cansado o aburrido).
• Culpabilizar al paciente.
• Evitar tratar aspectos importantes.
• Presentar dificultades para estructurar las sesiones.
• Presentar dificultades en el manejo de los silencios.
• Explicar nuestros conflictos emocionales excesivamente.
5.5. Características del evaluado

Estadio en el proceso de cambio en el que se encuentra el evaluado y motivación.
Siguiendo a Prochaska y Di Clemente: fase precontemplativa (el paciente sabe que tiene un problema pero no es
consciente de la necesidad de ser tratado), fase de contemplación (el paciente es consciente de que tiene un
problema que requiere tratamiento pero todavía no tiene un plan de acción), fase de determinación (paciente tiene
un compromiso firme para el cambio y ha pensado en estrategias para llevarlo a cabo), fase de acción (paciente
comienza a hacer cambios para mejorar el problema)y fase de mantenimiento.
Expectativas. Es importante explorar las expectativas que tiene el paciente inicialmente. Las expectativas de mejora
hacen referencia hasta qué punto los pacientes creen que el proceso de evaluación e intervención les será útil para
superar el problema.
5.6. Elementos del contexto de evaluación

Espacio acogedor, agradable y con el mínimo ruido posible. es esencial el silencio.
6. Entrenamiento en situaciones difíciles.

• Nos podemos encontrar ante una gran variedad de situaciones difíciles en el proceso de evaluación.
• Debemos ser sinceros con los pacientes.
• Al aceptar un caso se adquiere un compromiso firme con el paciente.
• Tenemos que conocer y aplicar los principios deontológicos ante situaciones problemáticas.
• Siempre debemos argumentar todo lo que haga falta al paciente.
• Debemos intentar ser lo más objetivos posibles.
• Hay que adaptar nuestras intervenciones a los pacientes.
• Debemos controlar las emociones.
MODULO 2: La entrevista, los sistemas de clasificación y los instrumentos diagnósticos generales

1. La entrevista
Natalia Sanz Castro
1.1. Definición y objetivo
Ventajas: un instrumento flexible, s obtener información a partir de la comunicación no verbal de la persona
entrevistada, además de la información verbal
Crítica: Las entrevistas no estructuradas no siempre aportan datos fiables y válido, no disponemos de herramientas
objetivas de interpretación. Si el entrevistador no está entrenado y no hace un planteamiento correcto de las
preguntas, puede inducir a la persona a dar determinadas respuestas. Requiere una experiencia clínica elevada por
parte del psicólogo, dado que puede surgir información muy variada y no previsible.
La experiencia es capital en la entrevista. Cuanto menos estructurada sea, más habilidades se requerirán. Cuando la
entrevista es muy estructurada y se basa en un sistema concreto, habrá que tener formación y experiencia en el
sistema concreto en el que se base.
1.2. Tipos de entrevista
Entrevista estructurada
Entrevista semiestructurada
Entrevista no estructurada
1.3. Entrevista como proceso de comunicación

Objetivo entrevista clínica: explorar e identificar los aspectos de la realidad de la persona que sean de interés para su
problema. La entrevista se caracteriza por una relación asimétrica en la que la directriz es responsabilidad del
psicólogo, mientras que en otros contextos la bidireccionalidad debe ser simétrica entre los participantes.
Podemos establecer dos tipos de preguntas: abiertas y cerradas; ambas son complementarias y tienen finalidades
muy diferentes. En general, consideramos útiles las preguntas abiertas cuando queremos que la persona nos
explique de manera amplia un aspecto de su problemática. También son necesarias cuando queremos facilitar que el
entrevistado organice información e ideas o para abrir un nuevo tema de exploración. En cambio, las preguntas
cerradas, aquellas que tendrán una respuesta dicotómica o muy breve, nos ayudarán a contrastar, confirmar o
concretar información o hipótesis, así como a precisar información dada con las preguntas abiertas.
Hay que agrupar las cuestiones relacionadas con un mismo bloque temático en un único momento temporal de la
entrevista.
1.6. Estructura de la entrevista

Toda entrevista inicial tiene que adaptarse, por un lado, a la demanda de la persona y, por otro, a las características
de esta persona.
1.6.1. Preparación e inicio de la entrevista
Crear un espacio íntimo y seguro. Preparar mínimamente el tema y el contenido de la evaluación según la
información que tengamos de la persona y de su problemática.
Si la persona llega por iniciativa propia, debemos tener en cuenta que muchas veces la demanda inicial no se
corresponde con la problemática real o más importante que presenta la persona. Si nos llega derivado, tenemos que
estudiar muy bien la información de la situación de la persona que se nos facilite, dándole la veracidad y credibilidad.
La entrevista y el primer contacto presencial con la persona han de empezar con una pregunta abierta, amplia y que
dé pie a la persona a hablar con tranquilidad. Algunos ejemplos pueden ser: “¿Qué te ha hecho decidirte a contactar
Natalia Sanz Castro
conmigo?”, “Cuéntame, ¿qué te ha llevado a telefonearme?”, ¿Qué puedo hacer por ti?” o “Por teléfono me
comentaste que te sentías muy nervioso últimamente, explícame algo más, por favor”. Antes de continuar con la
conversación, es importante mostrar algún tipo de feedback a la persona para tranquilizarla y para normalizar la
situación que nos ha revelado.
1.6.2. Cuerpo de la entrevista: bloques y aspectos que explorar.
-1º presentarnos, asegurar la confidencialidad y otros aspectos de un primer contacto presencial
-Que nos explique con detalle qué es lo que le pasa, su problema principal.
-Es fundamental explicarle la importancia de la evaluación y motivarla a hablar con confianza y a que nos explique
cuanto le preocupa. Cuando la persona acabe con su explicación, antes de pedir más información, haremos un breve
resumen para confirmar que hemos entendido correctamente sus preocupaciones y emociones.
-Una vez identificado el problema principal y el resto de las cosas que le generan este malestar a la persona,
pasaremos a hacer la entrevista correspondiente para poder completar la información sobre ella, para conocer su
realidad y su entorno de manera completa y para poder hacer un diagnóstico y una evaluación adecuados.
• Historia y conceptualización del problema principal.
• Tratamientos previos y actuales.
• Motivación, objetivos y expectativas de la persona.
• Recursos y limitaciones para hacer frente al problema.
• Problemas psicológicos asociados actuales y anteriores.
• Áreas básicas de la vida.
• Otros.
1.6.3. Cierre
• Avisar a la persona de que en breve acabará el tiempo de la entrevista/sesión.
•Hacer un resumen de la información aportada durante la entrevista
•Mostrar feedback a la persona sobre la utilidad y la importancia de los datos que ha aportado.
•Si se trata de la primera entrevista, explicarle que todavía necesitamos información
•Si hemos tomado notas, las revisaremos y completaremos justo cuando se vaya la persona
Qué hacer cuando una persona nos revela un tema importante cuando estamos acabando la entrevista. En general,
debemos hacerle ver que entendemos la relevancia de cuanto nos está explicando y que, precisamente por ello,
debemos dedicarle más tiempo, de modo que le diremos que en la sesión siguiente este será el primer tema que
trataremos. Podemos hacer algunas excepciones a esta regla general. Si la persona deja entrever ideas suicidas,
autoagresiones o agresiones a otros, debemos tratar esta situación en ese mismo momento y tomar las medidas.
1.6.4. Inicio de las sesiones siguientes
Preguntar a la persona cómo han ido los días desde la última visita y si nos quiere explicar algo que considere
relevante de esos días podemos hacer un breve resumen de la sesión anterior, de lo que estuvimos hablando y de la
información que recibimos.
Al empezar cada nueva sesión, debemos situar el punto en el que nos quedamos la sesión anterior y a partir de este
continuar con los contenidos de la sesión.
4. Otros instrumentos diagnósticos

4.1. Entrevistas clínicas y cuestionarios
Las entrevistas clínicas son instrumentos totalmente estructurados, característica que hace que tengan unas buenas
propiedades psicométricas. El psicólogo va preguntando a la persona las diferentes cuestiones planteadas, que se
relacionan con los criterios diagnósticos que presenta el trastorno según el sistema de clasificación en el que se basa.
Cuestionarios, podemos encontrar diferentes instrumentos y autoinformes basados también en los sistemas de
clasificación. Se trata, fundamentalmente, de cuestionarios autoadministrados o heteroadministrados
MODULO 3:
1. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Natalia Sanz Castro
1.1. Características clínicas
T. depresivos DSM-5, incluyen episodios desregulación disruptiva del humor, depresión mayor, depresión
persistente o distimia, desorden disfórico premenstrual y otros t. depresivos por sustancias o situaciones médicas.
Síntomas:
− Síntomas afectivos: tristeza, desesperanza, infelicidad, abatimiento o irritabilidad.
− Síntomas cognitivos: valoración negativa de uno mismo, del mundo y del futuro, pensamientos recurrentes de
muerte, déficit de memoria o falta de concentración.
− Síntomas volitivos: abulia, apatía o falta de iniciativa.
− Síntomas somáticos: alteraciones del sueño, del hambre o del deseo sexual, fatiga, cansancio o agitación.
1.2. Epidemiología
Las variables asociadas a una alta probabilidad de aparición de trastornos depresivos son:
-sociodemográficas: sexo; femenino, edad; 15-45 años, desempleo, nivel de ingresos bajo, entorno urbano, estado
civil; soltero, divorciado y viudo.
-Antecedentes familiares de depresión
-Presencia de otros trastornos mentales
-Presencia de enfermedades crónicas
-Historia previa de trastorno depresivo
-Estrés crónico
-Antecedentes adversos en las primeras etapas de la vida
-Factores cognitivos: esquemas negativos, tendencia a la rumiación.
1.3. Modelos explicativos

1.3.1. Modelos biológicos
Relación directa entre la depresión y los neurotransmisores
1.3.2. Modelos conductuales
Fester, relaciona la depresión con el condicionamiento operante. La depresión se originaria porque la persona pierde
refuerzos positivos sobre conductas que anteriormente eran reforzadas. Lewinshon, introdujo el contexto social.
1.3.3. Modelos cognitivos
Concepto de triada cognitiva, Beck argumenta que las personas con problemas de estado de ánimo hacen una
valoración negativa de su contexto personal sobre la base de un pensamiento negativo en tres dimensiones:
-Visión negativa de uno mismo: sobrevaloran las posibles carencias e infravalorando las potencialidades.
-Visión negativa del mundo, incrementan atención sobre obstáculos, dificultades, obviando apoyos y puntos fuertes.
-Visión negativa del futuro, centran la atención en posibles problemas, niegan la posibilidad de cosas positivas.
1.4. Depresión mayor

- Síntomas afectivos, que se deben mostrar en un periodo de al menos dos semanas con humor deprimido o una
pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. Los síntomas tienen que ser nuevos o haber empeorado.
- Cambios somáticos:
• aumento o reducción del apetito.
• Alteraciones en el sueño: hipersomnia o dificultades para dormir.
• Ateraciones psicomotrices: incluyen agitación o retraso al hablar, andar o al moverse.
- Síntomas cognitivos: sensación de inutilidad y culpabilidad, preocupación o rumiación de errores menores del
pasado. Dificultad para pensar o concentrarse. Pensamientos de muerte, ideación suicida o intentos de suicidio
- No confundir con episodios de tristeza o problemas adaptativos que cursen con humor depresivo.
- Comorbilidad entre la ansiedad y la depresión.
1.5. Trastorno por depresión persistente (distimia)
Natalia Sanz Castro
Principal característica: humor depresivo presente durante la mayor parte del día, durante al menos dos años en los
que este síntoma está más días presente que ausente. Durante periodos de humor depresivo han de estar presentes
al menos dos de los síntomas siguientes (con duración de 2 años, intervalos asintomáticos menores a 2 meses):
-Poca hambre o exceso de ingesta.
-Insomnio o hipersomnia.
-Baja energía o fatiga.
-Baja autoestima.
-Pobre concentración o dificultad a la hora de tomar decisiones.
-Sentimientos de desesperación.
Alejamiento del entorno.
1.6. Evaluación de la depresión

➢ Entrevistas
Tendrá que incluir los aspectos siguientes:
-Sueño e ingesta de alimentos.
-Actividades y aficiones: valorar los cambios en cuanto a la actividad y el refuerzo que obtiene de las que
anteriormente le eran agradables.
-Motivación para desarrollar las tareas cotidianas.
-Entorno social y familiar. Valorar reforzamientos directos o indirectos que puedan estar modulando la situación.
-Irritabilidad o tristeza: explorar como se siente.
-Estilo de pensamiento presente en relación con el futuro: para investigar la presencia de pensamientos negativos.
-Dolores, dificultades físicas, activación del sistema nervioso autónomo, etc.
-Ideación suicida herramienta fundamental para la valoración del riesgo de suicidio es la entrevista clínica, también
hay varias escalas de evaluación (escala Suicide Sdadus Form, base de un marco de evaluación-intervención clínico
denominado; The collaborative Assessment and Management of Sucidiality)
➢ Herramientas estandarizadas
Inventario de depresión de Beck-II (BDI)
Cubre todos los síntomas del episodio depresivo mayor y la distimia.
Facilidad de uso, brevedad aplicación (5-10min), índice de corrección (1-2min), buenas propiedades psicométricas.
No es un instrumento para el diagnóstico de los trastornos depresivos, pero ayuda a identificar a las personas.
De mucha utilidad para valorar la gravedad de la depresión.
21 ítems, la persona debe señalar la afirmación que mejor la representa en las dos últimas semanas de entre 4.
Se puede administrar en adultos y adolescentes a partir de 13 años. Puntos de corte para la puntuación total son:
-0-13: depresión mínima
-14-19: depresión leve
-20-28: depresión moderada
-29-63: depresión grave.
Escala de depresión de Hamilton (HDRS)

Evaluar cuantitativamente la intensidad de la depresión y evolución.
La versión más recomendada es la de 17 ítems. Aplicación 30 minutos aprox. Los puntos de corte son:
-Puntuaciones inferiores a 7: ausencia de depresión.
-Puntuaciones entre 8 y 13: depresión leve.
-Puntuaciones entre 14 y 18: depresión moderada
-Puntuaciones superiores a 19-22: depresión severa
-Puntuaciones superiores a 23: depresión muy severa
The Center for Epidemiologic studies Depression Scale Revised (CESD-R)
Natalia Sanz Castro
Para el screening (estrategia para detectar una enfermedad en individuos sin síntomas) de los trastornos depresivos.
Consta de 20 ítems de síntomas concretos, la persona debe indicar frecuencia de sintomas.
Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)

En atención primaria, diagnósticos rápidos de screening sin perder la efectividad.
Consta de 9 ítems sobre síntomas depresivos, autoadministrada, ha de indicar frecuencia en las últimas dos
semanas (0= nunca; 1 = algunos días; 2 = más de la mitad o 3 = casi cada día).
➢ Autorregistros
Radiografía de la experiencia de la persona desde el punto de vista cognitivo, afectivo, motor y somático.
Se obtiene información y la persona puede ser más consciente de lo que le pasa y de las conexiones. Incluir:
-Los antecedentes de la situación.
-Los pensamientos suscitados.
-Las emociones experimentadas.
-Las manifestaciones físicas.
-Las consecuencias generadas por la interacción entre los antecedentes y experiencia propia de la depresión mayor.
2. TRASTORNO BIPOLAR Y DESORDENES RELACIONADOS

2.1. Características clínicas
Manifiestan, durante un periodo variable de tiempo, un estado de ánimo expansivo o irritable que, normalmente,
viene acompañado de aumento de energía no característico de la persona y de patrón de pensamiento vehemente.
Puede aparecer junto a episodios depresivos (a veces puede ser rápida, mientras que en otras puede tardar semanas
o meses en producirse). El estado de euforia y el de tristeza suelen interferir de manera significativa.
No siempre son conscientes de los periodos más expansivos (asociados a aumento de autoconfianza y seguridad
personal, lo que puede dificultar la búsqueda y la aceptación de la ayuda).
2.3.2. Modelos explicativos sociocognitivos
Las personas con manía presentan un patrón de pensamiento desadaptativo que dificulta un análisis adecuado de la
información sobre ellas mismas, el entorno y el futuro. Con una serie de esquemas disfuncionales, que, a diferencia
de la depresión, se focalizan en aspectos positivos, que eleva autoestima y autoconfianza.
Los errores cognitivos propios de su teoría dirigen la interpretación de los sucesos hacia una visión positiva que no se
corresponde con la realidad. Los pacientes con manía prestan más atención a las experiencias positivas y las
recuerdan de forma selectiva, configurando la triada cognitiva positiva: percepción extremadamente positiva de uno
mismo, el mundo se ve ausente de obstáculos y positivo, de forma que se prevé un futuro muy optimista.
Génesis y mantenimiento del trastorno bipolar también se relaciona con el ambiente y el entorno social.
Acontecimientos vitales que puedan ser percibidos como estresores podrían constituir factores facilitadores o
mantenedores. Episodios característicos del trastorno, podrían constituir fenómenos estresantes en sí mismos.
2.4. Trastorno bipolar I

Presencia de al menos un episodio maniaco, que puede ir acompañado de sintomatología depresiva o hipomaniaca,
trastorno depresivo mayor o episodio hipomaniaco. Los episodios de manía suelen caracterizarse por un periodo de
estado de ánimo expansivo o irritable, acompañado de aumento de energía y menor necesidad de dormir.
Suelen presentar un patrón de pensamiento muy rápido y facilidad para distraerse.
Suele apreciarse aumento de autoestima y autoconfianza y a veces participación en actividades de riesgo.
Todas estas manifestaciones no se explican mejor por problemas de ansiedad y depresión, trastornos de
personalidad, déficit de atención/hiperactividad o consumo de sustancias. Si una persona sufre un episodio maniaco
durante el uso de antidepresivos, debe esperar el abandono del tratamiento farmacológico. Si una vez que ha
finalizado se cumplen los criterios diagnósticos de trastorno bipolar I, se mantendrá este diagnóstico.
Natalia Sanz Castro
2.5. Trastorno bipolar II
Existencia de al menos un episodio hipomaniaco y episodio de depresión mayor, sin episodio maniaco previo, que
marca una diferencia en el patrón de funcionamiento de la persona. En esta etapa suele observarse un periodo de
humor persistente elevado, acompañado de un incremento de energía.
Muchas personas manifiestan que no tienen la misma necesidad de dormir. Se observa además un incremento de la
autoestima y pensamientos acelerados. Las personas con trastorno bipolar II suelen ciclar más rápidamente que las
personas con trastorno bipolar I: una ciclación rápida consiste en experimentar 4 o más episodios de humor
hipomaniaco o depresivo durante un periodo de 12 meses.
Diagnóstico diferencial con problemas de depresión, el espectro de la esquizofrenia, problemas de ansiedad, el
trastorno por déficit de atención/hiperactividad, problemas de personalidad y el consumo de sustancias.
2.6. Trastorno ciclotímico

Según el DSM-5 la ciclotimia se caracteriza por la confluencia de periodos con síntomas de hipomanía y periodos con
síntomas depresivos durante al menos dos años. Así, las personas informan tanto de manifestaciones expansivas,
caracterizadas por la energía y la autoconfianza, como de manifestaciones asociadas con la apatía, la falta de energía
o la anhedonia. Los intervalos libres de síntomas no tienen que ser superiores a los dos meses y los síntomas deben
aparecer durante la mayor parte de los días. Habría que estar seguros de que el paciente no cumple los criterios
diagnósticos del trastorno de depresión mayor, manía o episodio hipomaniaco y trastorno bipolar I y II.
2.7. Evaluación
Analizar sintomatología relacionada con: depresión, manía, comorbilidad con otros trastornos de alimentación y la
calidad de vida. Pueden tener dificultades para percibir interferencias en su adaptación al entorno.
➢ Entrevista
Incluir una historia clínica completa y tener en cuenta la mezcla de síntomas y signos:
-Estado de ánimo: valorar si hay un patrón diferencial de funcionamiento caracterizado por euforia o irritabilidad,
tener en cuenta la percepción del estado anímico de la persona, así como la gestión que hace al respecto.
-Aspectos cognitivos: preguntas relacionadas con la verdad de pensamiento y procesos de toma de decisiones, ya
que suelen ser más rápidos e irreflexivos de lo que solía ser característico en la persona. Evaluar la capacidad de
concentración, tendencia a la distracción. Investigar incremento de autoestima, la autoconfianza y optimismo.
-Aspectos motores: conocer si hay aumento de energía, patrones de vigilia-sueño (existe menor necesidad de
dormir), estilo de vida y ámbito conductual, los estilos de comunicación y patrón agresivo, pasivo o asertivo.
-Dimensión social: interferencia que sufre en el entorno inmediato, ámbito laboral, familiar o social.
➢ Herramientas estandarizadas
Escala para la valoración de la manía por clínicos (EVMAC)
Evalúa la gravedad de sintomatología maniaca y psicótica en personas con trastorno bipolar en la última semana.
Escala heteroadministrada de 15 ítems en 30 minutos.
Los ítems se agrupan en las subescalas siguientes:
-Manía (10 ítems): explora humor elevado/euforia, irritabilidad/agresividad, fuga de ideas…etc.
-Psicoticismo (5 ítems): explora los síntomas de pensamientos desorganizado, ideación delirante, alucinaciones…etc.
Puntos de corte:
-0-7: no existe manía.
-8-15: sintomatología leve.
-16-25: sintomatología moderada.
-Más de 26: sintomatología grave.
Escala de Young para la evaluación de la manía (YMRS).

Escala heteroaplicada de 11 ítems destinada a la medición continua de la intensidad de síntomas maniacos.
Natalia Sanz Castro
Escala Likert valora síntomas relacionados con expansividad, grado de actividad, patrones de sueño, producción del
lenguaje y del pensamiento y conciencia de enfermedad.
Valor mínimo = ausencia síntoma, máximo = presencia síntoma gravedad extrema. Más de 20 = episodio maniaco.
Aplicación 15-30 minutos.
Escala de manía de Bech-Rafaelsen

Valora sintomatología maniaca a partir de actividad verbal y motora, producción de pensamiento, estado de ánimo,
patrones de sueño y actividad social.
Escala Likert, 11 ítems, Puntos de corte:6(hipomanía leve), 15 o más(manía).
➢ Autorregistros
Permite pedir información más detallada sobre: manifestaciones clínicas, antecedentes, consecuentes asociados,
intensidad de emociones, respuesta motora, credibilidad de los pensamientos.
3. Trastornos de ansiedad
La ansiedad es una respuesta adaptativa que activa los mecanismos de defensa ante un posible peligro.
Se puede volver problemática cuando el grado de activación es demasiado elevado, no se corresponde con la
situación real y perdura en el tiempo. En estos casos, la ansiedad es desadaptativa y genera una interferencia que
hace que la persona acabe pidiendo ayuda. Conceptualizar desde el triple sistema de respuesta:
-Componente cognitivo: percepción subjetiva; miedo, pánico o preocupación provocan malestar en la persona.
-Fisiológico: activación SNA (sudoración, dilatación pupilar, temblor, activación cardiaca, aceleración respiración).
-Motor: evitación o fuga, que se acompañan de otras como la expresión facial o posturas corporales.
El constructor de ansiedad, habría que matizarlo desde una doble perspectiva.
-Por un lado, como una respuesta modificable y de carácter más transitorio, relacionada con variables internas y
externas a la persona que evolucionan en el tiempo.
-Por otro lado, como una tendencia de respuesta más estable en el tiempo, propia de aquellas personas que tienen
más predisposición a percibir los acontecimientos de manera ansiosa.
Los trastornos de ansiedad incluyen desordenes con una ansiedad y un miedo excesivos relacionados con
determinadas situaciones. El miedo es la respuesta emocional natural ante una amenazada, mientras que la
ansiedad es la anticipación a posibles amenazas futuras; a pesar de que se suelen superponer, tienen aspectos
diferentes. El miedo se asocia más a la activación de la arousal necesaria para enfrentarse a una lucha, a peligros o a
conductas de huida, la ansiedad se asocia más con la atención para prepararse ante futuros peligros o con la
evitación de conductas.
3.4. Fobia específica

Importante identificar estímulo o la situación a la cual la persona presenta miedo. En muchos casos la aparición de
una fobia especifica está causada por la vivencia de una situación impactante relacionada con el estímulo fóbico.
3.5. Desorden de ansiedad social (fobia social)

Miedo a vivir situaciones sociales en las que la persona se puede sentir observada y valorada negativamente. Que se
note el miedo genera más nerviosismo y hace que evite situaciones sociales en las que no se siente seguro.
No confundir con introversión o timidez. Diagnóstico diferencial con agorafobia (no aparece el miedo a la evaluación
social negativa); fobia específica (más relacionada con un estímulo concreto); depresión mayor (con componente de
evaluación social negativa, pero con falta de energía o de ganas y no tanto en el miedo a ser juzgado).
La adquisición de la fobia podría desarrollarse en dos fases: la anticipación y la evitación
3.6. Desorden de pánico

Aparición inesperada de un miedo y malestar intenso que se mantienen durante unos minutos.
Natalia Sanz Castro
Sintomatología que acompaña a un ataque de pánico: palpitaciones, mareo, nauseas, temblor, sensación de ahogo,
miedo a morir durante el ataque y así hasta un total de 13 posibles síntomas que recoge el DSM-5.
Para un diagnóstico de desorden de pánico, la persona tendría que presentar este tipo de ataque una vez al mes
como mínimo, acompañado de miedo a volver a sufrirlo. Señalar frecuencia y gravedad de los ataques.
Diagnóstico diferencial: trastornos de ansiedad y descartar que este ataque no se dé por anticipación, que sea una
compulsión fruto de la obsesión de un trastorno obsesivo-compulsivo, consumo de sustancias o trastorno psicótico.
3.7. Ataque de pánico

Una peculiaridad del ataque de pánico es que no es un trastorno per se, no podemos diagnosticar a una persona de
“ataque de pánico”. Tenemos que explorar si es un hecho esporádico o recurrente y a que trastorno de ansiedad
acompaña. Se debe diferenciar el ataque de pánico de un ataque de ira. Por otro lado, la presencia de los ataques de
pánico no es el único síntoma que tendría que considerar el diagnóstico de trastorno de pánico, ya que están
presentes otros aspectos, como la sensación de “volverse loco” o de morir.
3.8. Agorafobia
Temor obsesivo ante los espacios abiertos o descubiertos. Se puede tratar cuando el problema es superior a un año.
Se produce un condicionamiento desadaptativo entre estímulos neutros con consecuencias amenazantes, lo que
favorecía un estado de hiperactivación y alerta que facilitaría la conducta de evitación para disminuir el malestar.
Agorafobia sería el nivel más grave de respuesta generada para evitar el malestar y que, mediante la evitación de la
situación, mantendría y complicaría el cuadro clínico. La persona infravalora su capacidad para afrontar el estrés de
manera adecuada, sobreestimaría el riesgo y nivel de amenaza que podría suponer la situación y focalizaría su
atención en aspectos que soportan ambas hipótesis, lo que sesgaría su foco atencional.
3.9. Desorden de ansiedad general

Preocupación o ansiedad continuada en relación con una actividad o acontecimiento. Preocupación constante.
Irritación, dificultades para dormir. Diagnóstico diferencial: ansiedad generalizada que presenta, un nerviosismo y
una preocupación constantes y continuados, que no solo aparecen ante un estímulo o una situación concretos o en
situaciones sociales concretas, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos depresivos, bipolar y psicótico.
Se caracterizaría, por una desadaptación en el procesamiento de la atención, la percepción y la interpretación de la
información que facilitaría una visión más amenazante de los acontecimientos y de las competencias de la persona.
Autores como Mathes y MAchistos proponen un doble sistema de respuesta. En el primero, la persona evaluaría el
nivel de amenaza, mientras que el segundo, a medio plazo, la persona valoraría que recursos tiene para gestionarla.
Existe un mecanismo de adaptación por el cual las personas hacen caso a los estímulos que pueden suponer una
amenaza, desplazándolos cuando no lo serian y produciendo interferencia cognitiva. En las personas con trastornos
de ansiedad generalizada, este umbral sería menor que en las personas que no presentan este cuadro.
3.10. Evaluación
➢ Entrevista
Objetivo: identificar sintomatología, antecedentes, consecuencias e interferencias que generan.
Entrevista semiestructurada basada en el triple sistema de respuesta, cuestiones como: frecuencia de aparición de la
sintomatología, intensidad de síntomas, situaciones de riesgo, moduladora de respuesta, antecedente y consecuente
de estímulos fóbicos, también evaluar estrategias y recursos hayan tenido éxito o no.
Entrevista estructurada: Entrevista para los trastornos de ansiedad según el DSM-IV. Explora síntomas característicos
de cada uno de los trastornos, explora información relacionada con el tipo de preocupaciones, consecuencias
generadas o intensidad experimentada por la persona, su interferencia, facilita el análisis de algunos problemas el
estado de ánimo, consumo de sustancias o influencia de las condiciones físicas y médicas.
➢ Autoinformes
Natalia Sanz Castro
Escala de ansiedad de Hamilton
Determinar el grado de ansiedad global de la persona. Consta de 14 items (0 a 4), que hacen referencia a los
síntomas en el ámbito emocional, cognitivo y fisiológico.
La suma de las puntuaciones dará una puntuación global de 0 (ausencia de ansiedad) a 56 (ansiedad máxima).
Es un recurso muy útil durante la evaluación inicial y el tratamiento, así como al final.
Inventario de ansiedad de Beck

Un autoinforme se puede administrar como entrevistas, aplicación 5’.
Valora presencia y gravedad de sintomatología ansiosa.
21 ítems: 14 síntomas fisiológicos y 17 sintomatología cognitiva y afectica de la última semana. 19 de los ítems
indagan aspectos relacionados con los ataques de pánico. Por este motivo, se considera muy útil para trastornos de
ansiedad con una importante carga fisiológica, como el desorden de pánico.
Escala Likert: 0 nada afectado/1 levemente/2moderadamente/4gravemente, no lo podía soportar.
La puntuación oscila entre 0-63.
Cuestionario sobre la ansiedad estado/rasgo

40 ítems: cómo se siente la persona en el momento de responder y como se siente la persona de manera habitual.
Puntuación 0 (ausencia de ansiedad) y 60 (ansiedad grave). Escala Likert de 0 (nada) a 3 (mucho). Las personas con
“ansiedad rasgo” alta presentaran más frecuentemente una elevación de la “ansiedad estado” que los sujetos con la
“ansiedad rasgo” baja, sienten que las situaciones son más amenazantes. Se puede cumplimentar en 15 minutos.
Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986)

Sigue el triple sistema de respuesta al explorar la sintomatología ansiosa en diferentes situaciones. Esta organizado
en situaciones-respuesta, de modo que la persona ha de responder con qué frecuencia 0 (prácticamente nunca) a 4
(casi siempre) se hacen presentes los síntomas que sufre en cada una de las situaciones planteadas.
La administración de los 224 ítems oscila entre los 35 y 55 minutos
4. El trastorno obsesivo-compulsivo
Identificación de dos síntomas: la aparición de las obsesiones y las compulsiones.
-Las obsesiones: pensamientos e imágenes que perturban a la persona generando malestar e interferencia en su
vida. Experiencias intrusas y recurrentes que invaden su conciencia y que, en muchos casos, están relacionadas con
el temor a la suciedad la contaminación, la posibilidad de atacar a alguien o la probabilidad de exponerse a
enfermedades transmisibles. Ante esta situación, la persona intenta evitarlas o ignorarlas de varias maneras.
-Las compulsiones: conductas o tareas cognitivas (observable o encubierta) que utiliza para reducir o eliminar el
malestar generado por las obsesiones, como evitar lugares o hacer operaciones lógicas, como medio para prevenir la
probabilidad de que pase la situación temida.
Toda esta experiencia puede producir estados afectivos disfóricos que afectan, emocionalmente al paciente.
•Se establecen diferencias según el nivel de conciencia de enfermedad:
- Buena introspección: son más conscientes de que el pensamiento recurrente no está basado en la realidad.
- Poca introspección: tienen dificultades para diferenciar la realidad de sus pensamientos.
- Ausencia de introspección/creencias delirantes: dificultades para diferenciar la realidad de sus
pensamientos.
Investigar en qué medida la intensidad del cuadro causa interferencia y malestar significativos a la persona.
4.4. Evaluación
principal objetivo: delimitar existencia de obsesiones y compulsiones, detalladas a partir de pensamientos,
conductas, la interpretación que se hace de ello, respuesta emocional, nivel de interferencia que ocasionan,
establecer un marco de compresión biopsicosocial que permita conocer tanto la historia como el contexto actual de
Natalia Sanz Castro
la persona. Conseguir información relacionada con principales manifestaciones del problema: frecuencia, intensidad
y duración, factores predisponentes, precipitantes y mantenedores.
Para estructurar el proceso de evaluación, se plantean tres etapas:
-Ratificación del diagnóstico: el terapeuta evalúa los criterios del cuadro obsesivo-compulsivo, así como el grado de
interferencia y la posible comorbilidad con otros problemas de salud mental.
-Especificación de los síntomas: detalle de antecedentes, contextualización de rituales y consecuencias asociadas.
-Fase de integración: el terapeuta profundiza en aspectos adicionales que permiten relacionar los diferentes
elementos del caso y formulas las hipótesis explicativas.
relevante entrevistas estructuradas, autoinformes y autorregistros.
4.4.2. Herramientas de evaluación

➢ Entrevistas:
Entrevista para los trastornos de ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV) (Brown, DiNardo y Barlow, 1994)
Herramientas basadas en el DSM-IV que valora la sintomatología de todos los trastornos de ansiedad y que también
incluye sintomatología específica del TOC. Si bien no es especifica de esta problemática puede ser una herramienta
útil para delimitar criterios del cuadro general, hacer diagnóstico diferencial y explorar posibles comorbilidades.
Entrevista clínica ad hoc.

Necesario incluir un instrumento de evaluación que permita detallar la información del caso concreto de la persona
que se atiende. Una vez creado el rapport y el marco de confianza necesario para que la persona pueda participar en
la entrevista de manera activa, habrá que recabar información sobre el motivo de consulta, la topografía de las
obsesiones y compulsiones, así como sobre sus antecedentes y consecuencias. Del mismo modo, resulta importante
valorar qué factores (individuales y contextuales) pueden influir como predisponentes y precipitantes y cuales
pueden ayudar a mantener el problema. Será importante valorar tanto la historia evolutiva del problema y los
intentos de solución que ha llevado a cabo la persona, como la expectativa que tiene ante el tratamiento.
➢ Autoinformes:
Escala de obsesiones y compulsiones Yale-Bromw
Evalúa la presencia de diferentes tipos de obsesiones y compulsiones en el pasado y el presente e incluye aspectos
relacionados con contaminación, sexualidad, religión o agresividad. Permite obtener un panorama global del
problema en la historia de vida de la persona y en el momento actual. Escala Likert (0 a 4) para detallar, en cada
obsesion y compulsión la interferencia, el malestar ocasionado…etc.
La puntuación total entre 0-40: población subclínica (0-7), -leve (16-23), moderada (24-31), grave (32-40).
Inventario de Padua
4 subescalas: 1) descontrol sobre las actividades mentales, 2) comprobación de comportamiento, 3) contaminación y
4) preocupaciones de perder el control.
60 ítems que plantean diferentes situaciones para ver cuál es el grado de malestar que cada pensamiento puede
ocasionarle. La escala oscila entre 0 (nada) y 4 (mucho). La puntuación total va del 0 al 240. Una versión más reciente
reduce los ítems a 39.
Inventario obsesivo-compulsivo de Clarck-Beck

Explora existencia, frecuencia y gravedad de síntomas, con 2 escalas, una de obsesiones y otra de compulsiones,
incorpora aspectos como la conciencia de enfermedad, intentos de control y la interferencia.
25 ítems con 4 opciones de respuesta, que describen afirmaciones referidas a uno mismo.
Natalia Sanz Castro
Inventario de creencias obsesivas (ICO). (Belloch, Cabedo, Morillo, Estel y Carrió, 2003
Explora las creencias disfuncionales hipotéticamente implicadas en el desarrollo y el mantenimiento del trastorno.
50 ítems, escala Likert 1 (completamente en desacuerdo) y 7 ( completamente de acuerdo), 8 escalas:
responsabilidad, sobreestimación de la importancia de los pensamientos, fusión pensamiento-acción tipo
probabilidad, fusión pensamiento-acción tipo moral, importancia de controlar los pensamientos, sobreestimación
del peligro, intolerancia a la incertidumbre y perfeccionismo.
A partir de 26 indicaría un posible diagnóstico de TOC y a partir de 30 indicaría una presencia clara.
➢ Autorregistros:
Fichas ad hoc de autobservación
Dar seguimiento a los episodios obsesivo-compulsivos.
Elaboración de tablas de registro que incluya fecha, hora del suceso, antecedente que desencadeno el ritual,
sentimientos, pensamientos y conductas asociadas. Incluir percepción de control o expectativas vinculadas con el
hecho de hacer o no la compulsión.
Cada uno de estos aspectos tendría que graduarse en una escala de 0 (sin ninguna intensidad) a 10 (intensidad
máxima) acordada previamente para compartir el significado atribuido a cada uno de esos valores.
5. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

La exposición a acontecimientos estresantes, despierta unas reacciones que oscila entre la apatía y la reactividad
fisiológica propia de las manifestaciones ansiosas. Provoca detrimento en el funcionamiento motor, cognitivo y
fisiológico, que genera interferencia en su capacidad de adaptación al entorno y en el desarrollo de su identidad.
La gravedad, particularidades del acontecimiento y características de la persona que lo sufre, modularan la
existencia del cuadro clínico. La existencia o no de un grupo social de apoyo modulara su impacto, personas con más
competencias para la adaptación sufrirán un impacto menor ante el suceso.
Tener en cuenta hasta qué punto esta reacción puede asociarse a una alteración clínica o a una respuesta lógica ante
la experiencia de un acontecimiento que genera consecuencias negativas y significativas para la persona y entorno
5.4.1. Trastorno de estrés postraumático

Haber experimentado un suceso traumático, experimentar los síntomas durante más de un mes. Puede que la
experiencia haya sido observada en otras personas o que se conozca porque le ha sucedido a alguien significativo y
cercano. Recuerdos involuntarios y repetitivos. Ciertas reacciones físicas y emocionales que parecen cuando algunos
objetos o situaciones le recuerdan experiencias negativas pasadas. Evitar aquellos estímulos y pensamientos
asociados al estímulo estresor.
En otros casos, las personas pueden manifestar incapacidad de recordar ciertos aspectos relacionados con el
acontecimiento traumático, así como una capacidad menor de poder disfrutar de las cosas. Ataques de furia,
comportamiento imprudente, problemas de concentración y conductas de hipervigilancia. Los síntomas no son
atribuibles al consumo de alguna sustancia o afección médica.
5.4.2. Trastorno de estrés agudo

Exposición a un acontecimiento traumático la persona experimenta determinados síntomas que le generan
interferencia, en menos de un mes.
Presenta amnesia disociativa, despersonalización (distante de sí mismo) y desrealización (extraño con el mundo).
En algunas personas, se observa una falta de reactividad emocional y reducción del reconocimiento de su entorno.
Recuerda el suceso en ciclos de vigilia y de sueño y el recuerdo de este episodio le genera malestar psicológico.
Presenta intentos fallidos de evitar ciertos lugares asociados al suceso. En otros casos, los pacientes informan de
tener la sensación de que el episodio vuelve a ocurrir y manifiestan cierta reactividad fisiológica como respuesta.
Manifiestan estado de ánimo depresivo. En otros pacientes se observan respuestas de sobresalto inadaptadas y
ataques de ira.
Natalia Sanz Castro
Diagnostico diferencial con los problemas de adaptación, el trastorno de pánico, el estrés postraumático.
Tanto el trastorno de estrés agudo como el trastorno de estrés postraumático comparten características, como el
hecho de haber estado expuesto a un estresor relevante y presentar síntomas de evitación, intrusión, alerta y
disociativos. A la vez, hay que tener en cuenta diferencias clave, como la duración de los trastornos, que es como
máximo de un mes en el TEA y superior a un mes en el TEPT; la posibilidad de remisión, que sería mucho más
probable en el TEA y casi excepcional en el TEPT, interferencia e intensidad de los síntomas mayor en el TEPT.
5.4.3. Trastorno de adaptación

El cambio producido en el aspecto emocional y comportamental, en los tres meses siguientes a la aparición de la
situacion/problema, que suponen un deterioro de su vida personal y laboral. Del mismo modo, hay que tener en
cuenta que estos síntomas no cumplen el acuerdo para otros trastornos y no responden a una situación de duelo. Si
el problema persiste más de 6 meses, se volvería a evaluar la situación y el diagnostico
5.5. Evaluación de los trastornos relacionados con traumas y estrés

Tener en cuenta la percepción y la valoración de la propia persona, pero también hay que ser consciente de que no
todas las personas establecen una relación directa entre los sucesos experimentados y su malestar. Por lo tanto, nos
podemos encontrar con personas que manifiestan su malestar pero que no consiguen identificar ningún hecho
significativo como antecedente.
Habrá que evaluar el marco atribucional de la persona para ver en qué medida puede contribuir al problema.
Contar con el marco sociocultural de la persona y esquemas personales que pueden diferir de la visión del terapeuta.
Fundamental: manifestaciones cognitivas, fisiológicas y motoras de las personas.
Gran variabilidad de conexión que se debería establecer con el suceso traumático, las personas que manifiestan más
intensamente sus síntomas no son las que, necesariamente, están más afectadas.
La evaluación puede revestir de dificultad porque, en algunas personas, la sintomatología depresiva o ansiosa podría
asemejarse a un cuadro de ansiedad o de depresión mayor. En este caso, hay que rastrear toda la sintomatología
para verificar hasta qué punto se cumplen o no otros diagnósticos (la observación de la comunicación no verbal y
paraverbal de la persona se reviste de especial importancia en este tipo de trastornos).
Para desarrollar un proceso de evaluación ajustado es necesario disponer de diferentes herramientas de evaluación
para valorar las repercusiones que el acontecimiento ha generado en la persona.
5.5.2. Herramientas de evaluación

➢ Entrevistas
Entrevista clínica estructurada para trastornos del eje I del DSM-IV SCID
Ofrece la posibilidad de efectuar el diagnóstico para los trastornos relacionados con el trauma y el estrés, además de
facilitar la valoración de aquellos otros que pueden ser susceptibles de diagnóstico diferencial. La entrevista consta
de una serie de preguntas que, basadas en los criterios del DSM-IV, posibilitan completar el cuadro diagnóstico.
Modelo de los trastornos adaptativos

Permite la evaluación del trastorno adaptativo a partir de preguntas que recogen; 7 categorías de sucesos como el
conflicto familiar, los problemas laborales, las enfermedades o las separaciones y divorcios, por otro lado, evalúan la
sintomatología relacionada con estado de ánimo, valoraciones cognitivas, funcionalidad y adaptación de la persona.
Entrevista diagnostica para los trastornos adaptativos

Rastrea aspectos vinculados con el suceso estresante y valora la presencia de los síntomas y sus características.
Escala Likert de 0 (nada) a 8 (muy grave), incluyendo aspectos como la latencia de aparición o la duración.
Permite valorar comorbilidad con trastorno de estrés postraumático, el consumo de sustancias, la ansiedad
generalizada o las condiciones médicas graves.
Natalia Sanz Castro
Entrevista clínica ad hoc
Para comprender la experiencia que vive la persona, marco a partir de preguntas abiertas, que permiten expresar lo
que experimenta desde el punto de vista emocional, cognitivo y fisiológico. La entrevista deberá profundizar en el
tipo de suceso que la persona ha experimentado y detallar el significado que ha tenido para ella.
Será necesario tener información sobre la historia evolutiva de la persona. Esto permitirá analizar hasta qué punto
los síntomas se han generado por el suceso o ya estaban presentes en su patrón funcional.
➢ Autoinformes
Escala de impacto de acontecimiento revisada
22 ítems. Valora malestar subjetivo que las personas pueden experimentar a partir de un suceso traumático.
Autoinforme más utilizado e incluye, 3 dimensiones: relacionada con intrusión, con hiperactivación y con evitación.
A partir de un acontecimiento que el paciente identifica, se van sucediendo los ítems sobre las manifestaciones mas
concretas de los síntomas.
Escala de gravedad síntomas del TEPT

Valora sintomatología propia del cuadro de estrés postraumático cuantificando frecuencia e intensidad de cada
síntoma.
17 ítems. Escala Likert que oscila entre 0-3. Rastrea 3 dimensiones: reexperimentación, hiperactivación y evitación.
Dispone de una escala de manifestaciones somáticas de 13 ítems. El rango total es de 0 a 51, con un punto de corte
de 15: de 5 en la subescala de reexperimentación, de 6 en la de evitación y de 4 en la de evitación.
➢ Autorregistros
Fichas ad hoc de autoobservación
Recoger información detallada sobre sintomatología y experiencia que presenta el paciente.
Incluir aquellas situaciones o estímulos antecedentes que faciliten la aparición del malestar, emociones y que
pensamientos se producen en esta situación.
Escala de 0 (ninguna intensidad) a 10 (muchísima intensidad).
6. Trastornos de personalidad
Patrones desadaptativos de relación intrapersonal e interpersonal que repercuten en el funcionamiento de las
personas y en su capacidad de ajustarse al entorno.
-Patrón de pensamiento: dificultad para interpretarse a sí misma y para interpretar los sucesos de su vida cotidiana u
otras personas cercanas, elabora juicios de valor que no siempre se ajustan a la realidad.
-Respuesta afectiva: tipo de emoción e intensidad no siempre están de acuerdo con las situaciones que se viven.
Labilidad emocional no explicada por consumo de sustancias ni por sucesos que favorezcan cambios de humor
-Control de impulsos: dificultades para evitar realización de actividades perjudiciales para su bienestar o el de otras
personas, no es capaz de posponer refuerzos a corto plazo, aunque su consecuencia puede generarle perjuicios.
-Funcionamiento interpersonal: dificultad para ajustarse al contexto interpersonal en el que se ha socializado, no
uso adecuado de las normas sociales propias de su cultura y de su generación.
Carácter egosintónico de la sintomatología, las personas con trastornos de personalidad no consideran que patrón
general de funcionamiento sea un problema en sí mismo y creen que el malestar emocional puede ser consustancial
o estar influenciado por la incomprensión del entorno. Este entorno suele reconocer la disfuncionalidad con la cual
el paciente se comportó y vive y a veces repercusiones negativas de esta. En cualquier caso, más allá de la
interferencia y el malestar, la mayoría de las personas continúan manteniendo contacto con la realidad.
Tres grupos para los trastornos de personalidad identificados:
-Grupo A: cogniciones y percepciones distorsionadas, así como dificultad para relacionarse con los otros: trastorno
paranoico, trastorno esquizoide y el esquizotípico.
Natalia Sanz Castro
-Grupo B: estilos de funcionamiento que expresan grandiosidad, mas impulsividad y distanciamiento con las normas
sociales, y se encuentran en el trastorno como el antisocial, el límite, el histriónico y el narcisista.
-Grupo C: se encuentran patrones de funcionamiento marcados por el temor y la necesidad de control, incluyendo el
trastorno evitativo, el trastorno dependiente y el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo.
6.4.1. Trastorno paranoico de la personalidad

1) Desconfiado y le cuesta confiar.
2) Le cuesta olvidar comentarios despectivos hacia su persona.
3) Sus interpretaciones no son siempre fiables a la realidad y podría percibir injurias o ataques donde no los hay.
En otros casos: dificultades para confiar en la pareja o en sus amigos.
En todos los casos, estos problemas no están asociados al consumo de sustancias, una enfermedad médica, un
trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, una esquizofrenia u otro trastorno psicótico.
6.4.2. Trastorno esquizoide de la personalidad

1) Parece distanciarse de las relaciones interpersonales afectivas y sociales.
2) No tener amigos cercanos diferentes a su entorno primario.
3) Muestra dificultad para disfrutar de las actividades que hace.
4) Prefiere hacerlas de manera solitaria.
5) Le cuesta expresar la efectiva hacia los otros.
6) Reaccionar ante las críticas o los halagos.
Muestra poco interés por mantener relaciones afectivo-sexuales con otras personas. No asociados: consumo de
sustancias, enfermedad médica, trastorno del estado ánimo con síntomas psicóticos, esquizofrenia o tn. psicótico.
6.4.3. Trastorno esquizotípico de la personalidad

1) Ideas de referencia que hacen que infiera que ciertos elementos del entorno están vinculados con el desarrollo de
su vida.
2) Conclusiones o creencias a partir de ideas poco fundamentadas.
3) Muestra suspicacia ante la conducta de los otros.
4) Utiliza un lenguaje poco comun
5) Una apariencia poco común para el entorno social.
6) Manifestaciones de ansiedad social.
7) Carece de amigos.
Manifiestan percepciones poco habituales y una reacción afectiva restringida. no asociado: consumo de sustancias,
enfermedad médica, trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a una esquizofrenia o tn psicótico.
6.4.4. Trastorno antisocial de la personalidad

1) El incumplimiento de las normas sociales incluso infringiendo la ley.
2) Estar involucrado en peleas y manifestar conductas agresivas.
3) La falta de responsabilidad.
4) Falta de remordimientos hacia los otros.
5) El engaño por medio de la mentira.
6) La impulsividad.
6.4.5. Trastorno límite de la personalidad

1) Patrón inestable e intenso en las relaciones afectivas.
2) Hace esfuerzos por evitar el abandono.
3) patrón de impulsividad en cuanto al consumo de sustancias y las relaciones sexuales.
4) autoconcepto cambiante.
Natalia Sanz Castro
5) sentimiento crónico de vacío.
6) Inestabilidad en el estado de ánimo
7) Intentos de suicidio.
Manifiestan dificultad para controlar la ira y la ideación paranoica relacionada con el estrés. Asegurar que no existe
consumo de sustancias.
6.4.6. Trastorno histriónico de la personalidad

1) Necesita ser el centro de atención en situaciones sociales.
2) Utiliza una comunicación y expresión emocional teatralizada.
3) Construye sus ideas con poco fundamento.
4) Parece que es influenciable por las otras personas.
5) Considera sus relaciones interpersonales más estrechas de lo que realmente.
6) Una conducta seductora.
Asegurar que esta situación no está asociada al consumo de sustancias o a una enfermedad médica.
6.4.7. Trastorno narcisista de la personalidad

1) Pensar que tiene mucha más valía que las otras personas.
2) Manifestar sueños de éxito.
3) Considerar que solo puede ser entendida por gente de su nivel.
4) Necesitar admiración por parte de las personas cercanas.
5) Considera que mereceré recibir un trato especial que los otros.
6) Manifiesta poca empatía hacia el resto de las personas.
7) Comportamientos arrogantes hacia los otros.
8) Cree que otra persona le tienen envidia.
9) intenta sacar provecho de los demás.
No cumple los criterios de un problema de consumo de sustancias, de manía o hipomanía.
6.4.8. Trastorno de la personalidad por evitación

1) Evita responsabilidades por miedo a la crítica.
2) Se siente inferior a los demás.
3) Muestra dificultades para relacionarse en entornos interpersonales, en particular ante personas desconocidas.
4) Le cuesta establecer relaciones afectivas y sentirse segura.
5) Le preocupa mucho ser criticada.
6) Prefiere estar en un entorno contenido y controlado que no suponga riesgos.
Descartar ansiedad, consumo de sustancias o los derivados por problemas de salud física.
6.4.9. Trastorno de personalidad por dependencia

1) Le cuesta mucho tomar decisiones.
2) Iniciar proyectos nuevos.
3) Necesita que otras personas asuman la responsabilidad de algunos ámbitos de su vida.
4) Presenta problemas para manifestar el desacuerdo con las otras personas.
5) Puede hacer cosas en su contra para mantener la relación.
6) Muestra miedo ante la posibilidad de que lo abandonen.
7) Considera que sería incapaz de estar solo.
necesidad de buscar una nueva persona que los apoye cuando acaban una relación. Asegúrar de que no hay un
problema de consumo de sustancia o afección medica que pueda influir en la aparición de estos síntomas.
6.4.10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Natalia Sanz Castro
1) Es una persona que se preocupa mucho por los detalles y la organización.
2) Perfeccionismo puede ir en detrimento del tiempo invertido en las actividades.
3) Es una persona que tiene muy presentes los valores y las normas éticas.
4) Prioriza el ámbito laboral ante otras dimensiones de su vida.
5) Le cuesta deshacerse de objetos, aunque sean innecesarios.
6) Le cuesta delegar el trabajo en otras personas.
También personas que manifiestan tener un grado control de los gastos.
Diagnóstico diferencial: trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de acumulación, problemas de consumo de
sustancias y los derivados por enfermedades medias. Destacan otros problemas:
-Trastorno de la personalidad especificado: cuando los cuadros diagnósticos sean similares a los descritos, pero no
cumplan los criterios mínimos para ser diagnosticados y el clínico opte por comunicar esta situación.
-Trastorno de la personalidad no especificado: si el cuadro tampoco cumple los mínimos para ser diagnosticado con
un trastorno de personalidad descrito y el clínico opta por no detallar el motivo de este incumplimiento.
-Cambio de la personalidad debido a otra afección médica
6.5. Evaluación de la personalidad

➢ Entrevista
Entrevista clínica estructurada para los trastornos de personalidad del eje II del DSM-IV.
Recaba información relacionada con los criterios diagnósticos propuestos en el manual a través de 119 preguntas.
Entrevista internacional de los trastornos de personalidad

Incluye la clasificacion d el DSM como CIE, distribuidas en 2 bloques con 99 y 67 preguntas, respectivamente.
Entrevista clínica ad hoc

Una vez establecido el rapport y generado un marco funcional preliminar que nos ayude a situar al paciente, una
parte de la entrevista debería centrarse en la evaluación de la personalidad. Valorar en qué medida existe un cuadro
psicopatológico propio de un trastorno de personalidad; una valoración que será complementaria a la de otras
evaluaciones, dirigidas a otros posibles trastornos psicológicos que el paciente pueda presentar. Dada la complejidad
del constructo, es necesario explorar dimensiones que permitan operativizar el problema: el triple sistema de
respuesta y explorar el contexto social en el que el paciente se desarrolla.
➢ Autoinforme
Inventario multifásico de personalidad de Minnesota 2
567 ítems dicotómicos. En la actualidad, existe una versión más reducida 338 ítems.
Cuestionario de personalidad de Eysenck revisado

Constituye la versión más elaborada del grupo de Eysenck para valorar la personalidad.
100 ítems abordan dimensiones de extraversión, neuroticismo, psicoticismo y sinceridad.
Además existe otra abreviada y validada en España de 24 ítems dicotómicos, valora 3 subescalas clínicas
(extraversión, neuroticismo y psicoticismo) y una relacionada con la deseabilidad social (sinceridad).
NEO-PI-R
240 ítems. Valora 5 dimensiones básicas de personalidad (neuroticismo, extraversión, apertura a experiencia,
amabilidad y responsabilidad), así como sus facetas. Escala 0 (totalmente desacuerdo) a 4 (totalmente de acuerdo).
Inventario multiaxial clínico de Millon III

175 ítems dicotómicos. Configura la personalidad en escalas. Incluye escalas de control como validez, sinceridad,
deseabilidad y alteración.
Natalia Sanz Castro
➢ Autorregistro
Fichas ad hoc de autoobservación
Es necesario para que la persona explique y destaque tanto sus comportamientos como emociones y pensamientos
que no son visibles para los otros.
Para valorar su intensidad e interferencia, acordar una escala con el paciente, de 0 (ninguna interferencia) a 10
(muchísima interferencia), que puede ser utilizada para ver la progresión de las manifestaciones clínicas.
La elaboración de los registros puede ser costosa, hay que dedicar un tiempo a motivarlos, así como a explicar la
importancia que esta tarea tiene para el proceso terapéutico.
MODULO 4: La evaluación en psicología de la salud

1. Consideraciones generales para la evaluación en psicología de la salud
1.1. Objetivos de la evaluación en los problemas de salud
• Valorar la interferencia causada por los síntomas propios de la enfermedad. Como la frecuencia o la
localización de estos síntomas, consecuencias ocasionadas por el tratamiento médico, por ejemplo, en
cuanto a una posible pérdida de autonomía o una posible interferencia laboral.
• Valorar las expectativas de supervivencia y recuperación de la persona para poder ajustar la Valorar la
afectación emocional que el proceso de la enfermedad puede tener en la persona.
• Valorar la dimensión cognitiva de la experiencia de enfermedad. La atención, la percepción o la memoria,
como las funciones metacognitivas vinculadas con la valoración del control, la autoeficacia o autoconcepto.
• Valorar la dimensión comportamental; se valorarían posibles comportamientos de riesgo, hábitos saludables
que puedan facilitar el bienestar en el marco de la enfermedad. Dimensiones básicas como la alimentación,
el consumo de sustancias o la actividad física, pero también la conducta de enfermedad, más relacionada
con la adherencia a los tratamientos y el seguimiento médico.
• Valorar la repercusión social de la enfermedad; evaluar la existencia del apoyo social u otros tipos concretos
de apoyo, el acceso a los recursos o el entorno socioeconómico,
1.2. Ámbitos e instrumentos de evaluación

La evaluación en psicología de la salud, hay que seguir los siguientes pasos:
• Valorar cuáles de los objetivos de evaluación de los que se formulen en estos materiales son más relevantes
en el caso concreto que nos ocupa (en función de su problemática, de sus características personales y de sus
características sociales).
• Articular el proceso a partir de estos objetivos, tomando como base la entrevista clínica y reforzándola con
los instrumentos que se presentan en concreto para las áreas que sean necesarias.
• Tener en consideración las necesidades de la problemática concreta a la hora de seleccionar los
instrumentos (y por ello os presentaremos algunos instrumentos para problemas específicos), así como el
tiempo de evaluación.
En definitiva, siempre hay que tener en consideración a la persona, su situación y los constreñimientos temporales a
la hora de planificar la evaluación.
1.2.1. Calidad de vida relacionada con la salud
Resulta necesario incluir la evaluación de la calidad de vida en el abordaje de la psicología de la salud, estimando,
además de los aspectos físicos de la enfermedad y de los tratamientos, aquellos aspectos funcionales, psicológicos y
sociales que también determinan su bienestar (Juan, 2003).
• Escala de salud SF-36: permite obtener un perfil de salud tanto de las personas afectadas por una
enfermedad como de la población general. Este instrumento plantea 36 preguntas que exploran ocho
dimensiones: Función física, Rol físico, Dolor corporal, Salud general, Vitalidad, Función social, Rol
emocional, Salud mental. se incluye un ítem sobre la transición de la salud en el cual la persona valora su
salud actual respecto a la del año anterior. Las puntuaciones oscilan entre el 0 y el 100.
Natalia Sanz Castro
• EUROQoL-5: sencillos de administrar y permite, en un breve periodo de tiempo, valorar la percepción que
las personas tienen sobre las dimensiones física, psicológica
y social. 5 dimensiones: Movilidad, Cuidado personal, Actividades cotidianas, Dolor, Estado de ánimo. escala
que va del 1 (ningún problema) al 3 (muchos problemas), presentando mayor puntuación aquellas personas
que tienen más deterioro. Además, presenta una escala visual analógica de evaluación general y relativa a la
situación actual de la persona en la que valora del 0 al 100 qué nivel de estado de salud tiene
• Inventario de calidad de vida y salud/In-CaViSa: valorar la experiencia subjetiva de enfermedad en
pacientes crónicos. A través de 58 ítems, con un formato de respuesta Likert entre nunca y siempre, se
exploran los aspectos siguientes: Vida cotidiana. Familia. Funciones cognitivas. Tiempo libre. Percepción
corporal. Preocupaciones. Bienestar físico. Vida social. Dependencia médica. Aislamiento. Relación con el
médico. Actitud hacia el tratamiento
1.2.2. Conducta de enfermedad
La manera en que las personas perciben, evalúan e interpretan sus síntomas, es decir, la conducta de enfermedad,
se ha visto relacionada con la respuesta de la persona ante la propia enfermedad y con el curso evolutivo de la
misma (Nieto et al., 2004). Parece imprescindible evaluar los procesos cognitivos mediante los cuales las personas
interpretan los síntomas de su enfermedad y la experiencia emocional relacionada, así como aquellos factores que
pudieran modular estas interpretaciones y las estrategias de actuación que pudieran poner en marcha. De este
modo, se podrían incluir en la evaluación algunas de las variables relacionadas con la baja adherencia a los
tratamientos, la evitación de pruebas diagnósticas o la sobreutilización de los servicios sanitarios (Brannon y Feist,
2001).
Instrumentos:
• Uno de los más reconocidos en este ámbito es el cuestionario de conducta de enfermedad (Pilowsky y
Spence, 1983)
• Cuestionario de percepción de la enfermedad revisado (IPQ-R)
1.2.3. Adherencia
La adherencia estaría modulada por variables como el miedo a los resultados de las pruebas diagnósticas o a los
efectos secundarios de determinados tratamientos, la dificultad para aceptar el diagnóstico de una enfermedad, la
baja autoeficacia o percepción de control, los déficits en la comunicación profesional sanitario-paciente o la
existencia de algún problema emocional que dificulte el ajuste al tratamiento.
En el ámbito de la evaluación de la adherencia cabría, al menos, establecer dos marcos de atención: por un lado, la
estimación del grado de cumplimiento de las recomendaciones y, por otro, los factores que en cada caso están
favoreciendo o no la adherencia terapéutica. Conocer los dos aspectos será fundamental para diseñar el protocolo
de intervención.
La valoración del cumplimiento;
• métodos indirectos como el recuento de los comprimidos en los envases
o pastilleros, la contabilización de la asistencia a citas, los autorregistros que incluyen la topografía de las
tomas de medicación,
• métodos directos como los análisis de sangre, los cuestionarios sobre la ejecución de la conducta;
✓ test de Morisky-Green-Levine (Morisky, Green y Levine, 1986), cuatro preguntas dicotómicas.
Adherente si se contesta de manera adecuada a las cuatro (no olvida tomar los fármacos, los toma a
la hora indicada, no deja de tomar la medicación cuando se encuentra mal o si alguna vez le sienta
mal)
✓ test de cumplimiento autocomunicado de Haynes-Sackett, se evalúa primero, pregunta dicotómica,
si la persona sigue las prescripciones del tratamiento y, en caso de que se detecten problemas, se
pregunta por la frecuencia, manera de uso y experiencia a través de 2 preguntas abiertas.
✓ Escala informativa de cumplimiento de la medicación (Thompson, Kulkarni y Sergejew, 2000) que, a
través de 30 preguntas, explora las creencias, las valoraciones y los comportamientos relacionados
con el seguimiento de las recomendaciones médicas (puntuaciones iguales o superiores a 25
Natalia Sanz Castro
mostrarían una buena adherencia, mientras que puntuaciones de 24 o menos supondrían una baja
adherencia).
1.2.4. Patrones de afrontamiento
Existen muchas tipologías de estrategias de afrontamiento, sería necesario, en línea con Quiles y Terol (2008),
valorar al menos qué tipo de mecanismos de respuesta conductual, cognitiva y emocional pone en marcha la
persona, si su foco atencional está en el ámbito emocional o en el problema y si el carácter de su afrontamiento es
pasivo, activo o evitativo.
• El cuestionario breve de estrategias de afrontamiento (Carver, 1997)
• el cuestionario de estrategias de afrontamiento, validado por Rodríguez-Marín, Terol, López-Roig y Pastor
(1992)
1.2.5. Estado emocional
Valorar si existe algún malestar emocional sobre el cual se pueda intervenir, tener en cuenta la fase en la cual se
encuentra la persona y las expresiones no verbales que se observan, valorar hasta qué punto la persona se
encuentra en una fase de choque o negación tener presente el concepto de ajuste emocional que, según la
situación, comportará emociones adaptativas de tristeza, enfado o frustración.
• la escala para la evaluación de la depresión de Hamilton/HADS
• Inventario de depresión de Beck-II de Beck
• Inventario de expresión de ira estado-rasgo STAXI-2
• instrumentos que evalúan la experiencia emocional en general, como sería el Positive and Negative Affect
Schedule.
1.2.6. Estilos de vida
En el análisis de los estilos de vida, más allá de las conductas que evidencian la propia ejecución de un hábito, habría
que explorar todas aquellas variables que han mostrado su relación con la realización de las propias conductas de
salud según diferentes modelos teóricos
Tener en cuenta al menos dos propuestas: el modelo de creencias de salud formulado por Rosenstock y
Becker(1974) (Moreno y Gil, 2003) y el modelo transteórico del cambio (Prochaska y DiClemente, 1983).
Instrumentos de evaluación:
• Health Promoting Lifestyle ProfileII, explora (explora son: Nutrición. Ejercicio. Responsabilidad de salud.
Manejo del estrés. Relaciones interpersonales. Autorrealización.)
• FANTASTIC (Actividad física. Nutrición. Consumo de tabaco. Consumo de alcohol. Consumo de otras
sustancias. Hábitos de sueño y conducción. Introspección. Variables psicológicas. Valoración del ámbito
familiar y laboral)
1.3. Claves de evaluación en psicología de la salud
Marco de relación cálido, motivar a la persona, deseabilidad y la norma social, experiencia de enfermedad,
características de las enfermedades y de los tratamientos, complejidad de las escalas que queremos administrar,
considerar las prioridades de las personas, optimizar el criterio de utilidad que justifique cada uno de los
instrumentos administrados, optimizar la atención y la comprensión de la persona, clima de confianza apropiado que
permita normalizar la experiencia de enfermedad.
2. Evaluación psicológica en oncología

2.1. Introducción
Afrontar una enfermedad como el cáncer exige necesariamente un proceso de adaptación, a lo largo del cual pueden
aparecer síntomas psicológicos que irán variando en función de la etapa de la enfermedad. Entre los síntomas más
frecuentes encontraríamos miedo, incredulidad,
incertidumbre, ansiedad, depresión, disminución o ausencia de percepción de control, amenaza del autoconcepto de
feminidad (en el caso de cáncer de mama), etc. No obstante, esta sintomatología psicológica no implica
necesariamente psicopatología, sino que pueden ser síntomas totalmente lógicos y adaptativos, dadas las
peculiaridades de la enfermedad.
Natalia Sanz Castro
2.3. Factores relacionados con la vivencia del cáncer

Es importante recordar que los factores de riesgo no causan necesariamente una enfermedad, sino que se
relacionan con la probabilidad de que una persona la desarrolle.
2.3.1. Tabaco: relacionado sobre todo con cáncer de pulmón
2.3.2. Alcohol: tipos de cáncer más vinculados con la cavidad bucal y el aparato digestivo.
2.3.3. Dieta; alimentación rica en grasas y proteínas, escasa en fibra puede determinar, la aparición de cáncer de
colon, aparato digestivo superior, pulmón y mama. Ningún alimento o dieta puede prevenir la aparición del cáncer,
pero algunos alimentos pueden hacer que el cuerpo esté lo más sano posible, fortalecer el sistema inmunitario y
ayudar a mantener el riesgo de tener cáncer lo más bajo posible.
2.3.4. Sobrepeso; uno de los factores con mayor evidencia de que aumenta el riesgo de cáncer de esófago, colon,
recto, mama en la mujer posmenopáusica, endometrio y riñón
2.3.5. Actividad física; ausencia de actividad física o sedentarismo y cáncer, como por ejemplo en los casos del
cáncer de colon o de mama. Ejercicio físico como factor protector.
2.3.6. Factores genéticos y biológicos; factores hereditarios, hormonales y reproductivos.
2.4. Evaluación
En la evaluación del paciente oncológico, pueden intervenir muchas otras variables que dificulten o hagan más
complejo el proceso, dadas las particularidades de estos pacientes. Por ejemplo, ciertos tipos de cáncer o la delicada
situación del paciente en un momento dado podrían dificultar la comunicación, por lo que habría que recurrir a
instrumentos breves y sencillos que permitan obtener la máxima información con poco esfuerzo por parte de los
pacientes.
2.4.1. Variables médicas
Incluir información sobre la fase diagnóstica, la fase del tratamiento (inicio de tratamiento, final de tratamiento,
seguimiento, tratamiento activo, recaída, fase terminal), tipo de tratamiento médico (quimioterapia, radioterapia,
cirugía conservadora, cirugía radical, hormonoterapia, sin tratamiento, etc.), así como sobre otras condiciones
médicas que pudieran ser importantes.
2.4.2. Información médica de la que dispone la persona
Saber el nivel de información, comprensión y satisfacción que poseen sobre el diagnóstico, los tratamientos y el
pronóstico.
Valorar la presencia de la denominada “conspiración del silencio”, entendida como el acuerdo implícito o explícito
por parte de familiares, amistades y/o profesionales de alterar la información que se da al paciente, con el objetivo
de ocultarle el diagnóstico, el pronóstico
y/o la gravedad de la situación.
La información se adaptará siempre a las necesidades del paciente. Desde el respeto total, se le facilitará la
información que esté en disposición de comprender y asimilar (concepto de verdad soportable). Tener en cuenta en
qué fase del proceso adaptativo se encuentra, entendiendo y respetando, reacciones de negación en momentos
posteriores al diagnóstico.
2.4.3. Afectación emocional: ansiedad y depresión
• Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS) de Zigmond y Snaith (1983)
• Inventario de depresión de Beck-II
• Escala de desesperanza de Beck
2.4.4. Estrategias de afrontamiento ante el cáncer
• La escala de ajuste mental al cáncer (Mini-MAC) de Watson et al. (1994) se ha utilizado para medir el
afrontamiento cognitivo de los pacientes que padecen cáncer. Valora estilos de afrontamiento;
Desesperanza-indefensión. Preocupación ansiosa. Espíritu de lucha. Evitación cognitiva. Fatalismo.
• El cuestionario breve de estrategias de afrontamiento (Carver, 1997),
2.4.5. Eficacia percibida
Natalia Sanz Castro
• Escala de autoeficacia de Telch y Telch
• Escala de competencia personal creada por Wallston (1992) (locus de control).
2.4.6. Calidad de vida
• Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT, Cella et al., 1993)
• European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC, 1988). El FACT consta de cinco áreas
de evaluación: Estado físico general de salud. Ambiente familiar y social. Relación con el médico. Estado
emocional. Capacidad de funcionamiento personal. Cáncer de mama se añaden ítems sobre la autoimagen.
• El cuestionario de la EORTC se compone de un cuestionario general para todos los tipos de cáncer que es la
escala QLQ-C30 (1993),
2.5. Intervención
Objetivos generales:
• Minimizar el malestar emocional de los pacientes, facilitando un afrontamiento adaptativo a la enfermedad a lo
largo de todo el proceso para, así, optimizar su calidad de vida.
• Conseguir una buena adherencia al tratamiento oncológico prescrito, implicando al paciente en la toma de
decisiones sobre el tratamiento que hay que seguir.
Considerar la terapia psicológica adyuvante (TPA) propuesta por Moorey y Greer (1989), ya que se trata de una de
las pocas terapias psicológicas para enfermos de cáncer que tienen unas raíces sólidas en la psicología experimental,
concretamente en la teoría de Lazarus y Folkman sobre las estrategias de afrontamiento y en la terapia cognitiva de
Beck.
Moorey y Greer proponen el denominado esquema de supervivencia, según el cual la interpretación que la persona
haga de su diagnóstico la llevará a reaccionar emocionalmente de una manera determinada; a su vez, esta reacción
emocional le activará una estrategia de afrontamiento.
Considerar la intervención psicoterapéutica en tres fases: inicial (establecer las bases, rapport y definir el problema,
familiarizará con la terapia), intermedia (objetivos cognitivos) y final (prevención de la recaída y en la planificación
del futuro).
3. Evaluación psicológica en los problemas de dolor

3.3. Factores relacionados con la vivencia del dolor
Existen factores que pueden hacer que nuestro ajuste sea mejor y podamos seguir con nuestra vida. Tener en cuenta
los aspectos de diferente naturaleza que pueden relacionarse con el ajuste al dolor y examinar qué podemos hacer
para que estos no jueguen en contra de la persona.
3.3.1. Pensamientos; tener en cuenta “pensamientos catastróficos”, que se han relacionado con un peor ajuste al
dolor (mayor intensidad del dolor, mayores niveles de discapacidad y peor estado de ánimo) en múltiples estudios.
Este es una orientación negativa exagerada con respecto al dolor. Está compuesto por tres dimensiones: Rumiación
(pensar constantemente en el dolor). Magnificación (exagerar el valor de la amenaza). Indefensión (se interpreta que
no se dispone de recursos para afrontar dicha amenaza).
3.3.2. Miedo-evitación; miedo excesivo e irracional respecto a la posibilidad de volverse a lesionar y, por lo tanto,
sentir dolor. Podría considerarse prácticamente como una fobia al movimiento. Según “Modelo del miedo-
evitación” (Vlaeyen et al., 1995), el miedo-evitación sería un factor intermedio que modularía la relación entre el
catastrofismo y el resultado (como la discapacidad o la depresión). Esto queda reflejado en el siguiente esquema:
Natalia Sanz Castro
3.3.3. Estrategias de afrontamiento; en el apartado “Evaluación”,
3.3.4. Autoeficacia; hace referencia a la confianza que tiene la propia persona en su capacidad para conseguir un
objetivo deseado, como por ejemplo controlar el dolor o los efectos de este en el funcionamiento diario.
3.3.5. Aceptación del dolor; “terapias de tercera generación” aportan una idea clave: la aceptación del dolor. El
dolor crónico es un problema que será recurrente a largo plazo y que poco se puede hacer para eliminarlo por
completo. Se propone que es positivo aceptar la situación y proponerse unos objetivos vitales (de acuerdo con los
valores de cada uno) que nos permitan seguir nuestra vida, y no focalizarnos exclusivamente en el dolor.
3.3.6. Emociones y dolor; establecen relaciones bidireccionales entre cómo nos sentimos y el dolor. Si estamos
tristes o tenemos niveles elevados de ansiedad o estrés, podemos experimentar más dolor, pero a la vez el dolor nos
puede hacer sentir tristeza o nerviosismo.
3.4. Evaluación
3.4.1. Variables relacionadas con el problema de dolor
Evaluación del dolor
Para valorar la intensidad del dolor;
✓ Escalas numéricas (las más recomendadas en general). Son aquellas en las que se pide a las personas que
puntúen la intensidad en una escala del 0 al 10 o del 0 al 100.
✓ Escalas visuales analógicas. línea que representa la intensidad del dolor el punto en el que se situarían, suele
ser una línea de unos 10 cm
✓ Escalas categoriales. Se debe evaluar el dolor en función de ciertas categorías, ya sean adjetivos verbales o
representaciones gráficas.
Importante también valorar la localización del dolor, ya que de esta manera se dispone de datos para valorar los
posibles cambios de localización que se puedan producir
Evaluar los aspectos cualitativos: McGill Pain Questionnaire (Melzack, 1975), permite evaluar los tres componentes
de la experiencia del dolor; dimensión sensorial-discriminativa, la motivacional-afectiva y la cognitiva-evaluativa. El
cuestionario consta de 20 grupos de palabras que describen diferentes características del dolor, y la persona debe
elegir la palabra de cada grupo que mejor representa su dolor.
Tratamientos previos y actuales
Identificar los tratamientos seguidos y la efectividad que la persona percibe que estos han tenido (por ejemplo, en
una escala del 0 al 10). Recoger tratamientos actuales, tanto farmacológicos como los de otro tipo. Respecto a los
tratamientos farmacológicos, es muy importante registrar: tipo de medicamento, dosis, tiempo que lleva tomándolo
y efectividad percibida. El tratamiento que apliquemos, es necesario evaluar la evolución y los efectos del mismo.
Para ello, podemos pedir a las personas que lleven a cabo una valoración general de las mejoras percibidas.
Impacto del dolor
Valorar el funcionamiento físico, la medida en la que el dolor interfiere en las actividades de la vida diaria.
✓ la escala de interferencia del Multidimensional Pain Inventory (MPI; Kerns et al.,1985)
Otra opción para evaluar el funcionamiento físico es utilizar instrumentos generales (no específicos en el ámbito del
dolor) que tengan como objetivo la evaluación de la calidad de vida, también debemos valorar el funcionamiento
emocional
3.4.2. Variables relacionadas con la persona
Evaluar los factores que antes hemos presentado como relacionados con la experiencia del dolor.
Catastrofismo; Pain Catastrophizing Scale (PCS; Sullivan y Pivik, 1995). 13 ítems que permiten valorar las
dimensiones mencionadas anteriormente (rumiación, magnificación, indefensión).
Miedo-evitación a volverse a lesionar; Tampa Scale of Kinesiophobia
Estrategias de afrontamiento del dolor; Chronic Pain Coping Inventory (CPCI; Jensen et al., 1995)
Autoeficacia; Artritis Self-Efficacy Scale (González et al., 1995)
Aceptación; Valorar mediante una entrevista las visiones y perspectivas de la persona, así como cuáles son sus
valores y objetivos más importantes. Chronic Pain Acceptance Questionnaire (Mc Craken et al., 2004),
Motivación; crucial para determinar la efectividad y el curso del tratamiento
Natalia Sanz Castro
3.4.3. Variables relacionadas con el contexto
Es necesario hacer entender a la persona que es importante que, pese al dolor, pueda seguir con sus actividades,
algo que también deben entender sus allegados y personas próximas
3.5. Intervención
Programa multidisciplinar en el que se potenciarán la actividad y los estilos de vida saludables, se facilitara
información en relación con problemas y estrategias de afrontamiento adecuadas y se ayudara a vivir su vida en
consonancia con sus valores y objetivos.
3.5.1. Identificar valores y objetivos
Debemos ayudar a la persona a identificar valores en relación con la familia, las relaciones con los amigos, la
actividad, la salud y el crecimiento personal. Identificados los valores, debemos ayudar a la persona a que, a partir de
los mismos, defina sus objetivos. SMART (eSpecíficos, Medibles, Alcanzables, Realistas y en un plazo de Tiempo
determinado).
3.5.2. La relajación
Es probablemente la técnica más utilizada para el manejo del dolor, ya que el estrés y la tensión son dos importantes
desencadenantes del dolor.
3.5.3. Cambiar los pensamientos negativos
Se trata de enseñar a las personas a identificar sus pensamientos negativos, desafiarlos y reformularlos de una
manera más positiva. Debemos trabajar también la identificación y gestión de las emociones. La persona tiene que
entender cómo se originan las emociones y cuál es su relación con los pensamientos y las situaciones.
3.5.4. Distribuir adecuadamente las actividades
Los patrones de actividad que llevan a cabo las personas se pueden ver alterados cuando estas tienen dolor. El dolor
suele dar treguas algunos días, las personas aprovechan esos días “sin dolor” para hacer todo lo que tienen
pendiente o lo que tienen ganas desde hace tiempo. Podría parecer que este patrón de actividad es adecuado, pero
no lo es, porque al día siguiente del día sin dolor, probablemente la persona se sentirá mucho peor por el
sobreesfuerzo. Establecer una línea de actividad e intentar mantenerla, distribuyendo adecuadamente las
actividades a lo largo de la semana.
3.5.5. La distracción
Las técnicas para distraer la atención pueden ayudar a las personas con dolor. Este tipo de técnicas son muy
numerosas, y aquí las podemos dividir esquemáticamente en tres tipos:
•Hacer cosas que requieran atención y resulten agradables para la persona (película, etc.).
•Imaginación planificada: se trata, en un estado de relajación, de imaginar intensamente una escena que nos resulte
agradable, hasta que nos sintamos como si estuviéramos en ella.
•Juegos mentales
3.5.6. La comunicación
Frecuente que se den estos problemas de comunicación, y esto es debido a que se trata de una experiencia interna y
subjetiva que puede suponer múltiples y diversas dificultades.
Es muy recomendable entrenar la asertividad e incluir a la familia o pareja.
4. La evaluación en la infección por el virus de inmunodeficiencia humana

4.1. Introducción
Con la aparición de los tratamientos antivirales, la infección por VIH ha pasado de ser una enfermedad mortal a
considerarse una infección crónica
Cambios en la percepción y vivencia emocional de la persona diagnosticada de VIH, si bien la desinformación hace
que algunas personas todavía piensen en la muerte al recibir el diagnóstico. Por otro lado, los prejuicios sociales y el
estigma asociado (serofobia) provocan en la persona sentimientos de ansiedad, tristeza y decaimiento. Y todo esto,
combinado con el temor al rechazo social y sexual.
Natalia Sanz Castro
El término grupos de riesgo no es correcto, además de ser estigmatizador. La recomendación es expresarse en
términos de prácticas de riesgo, puesto que todas las personas, con independencia de su orientación o de otras
realidades, son susceptibles de sufrir la infección por VIH si llevan a cabo prácticas que comportan riesgo.
4.3. Factores relacionados con la vivencia de la infección

4.3.1. Salud mental: estado de ánimo y problemas de ansiedad y estrés
Prevalencia de problemas de estado de ánimo, problemas de ansiedad. Varios los factores psicosociales que han sido
identificados como facilitadores de la ansiedad y de problemas del estado de ánimo, como por ejemplo el
aislamiento, el estigma, la falta de apoyo social, la discriminación o el consumo de sustancias. Estos problemas de
salud mental pueden afectar a la adherencia al tratamiento y la calidad de vida de la persona con VIH. Todo esto
puede hacer que aumente la carga viral y, en consecuencia, disminuya el nivel de linfocitos TDC4.
4.3.2. Adherencia al tratamiento
Entre los factores que influyen; pautas de tratamiento, la relación con el profesional sanitario, los posibles efectos
secundarios y los problemas de salud mental como ansiedad y estrés, la falta de apoyo sociofamiliar y la eficacia
percibida por la misma persona. Algunas personas el tratamiento diario les recuerda la infección y, en ocasiones, no
lo siguen de manera consistente, porque hacerlo es la manera de aceptar que viven con el virus.
Los estilos de vida saludables son importantes por la influencia que tienen en el sistema inmunitario, de modo que
también es necesario contribuir al fomento y el mantenimiento de hábitos como el ejercicio físico y una
alimentación equilibrada. Mención especial requiere el consumo de sustancias, principalmente alcohol, tabaco y
drogas psicoactivas (como la cocaína), por la dificultad que puede comportar en la adherencia al tratamiento
antiviral.
4.3.3. Autoestima
Nos encontramos con variables como la falta de apoyo social, el estigma y el autoestigma o la sintomatología
depresiva, aspectos que podríamos considerar como las principales variables que dificultan una autoestima
saludable. Esta falta de autoestima puede conducir a que la persona tenga una visión errónea de lo que puede
suponer la infección por VIH en su rutina diaria, y a que pierda la energía para plantearse objetivos futuros o para
conseguir los que ya tenía marcados.
Un aspecto común entre las personas con VIH que hace disminuir la autoestima es el sentimiento de culpa por
haberse infectado, que hace que se consideren una mala persona que merece lo que le está pasando, esta falta de
autoestima puede aumentar los problemas del estado de ánimo, lo que redundará en una baja calidad de vida y en
problemas de adherencia al tratamiento antiviral.
4.3.4. Aislamiento social: estigma y autoestigma
La vivencia del estigma en las personas con VIH tiene efectos negativos en diferentes ámbitos: aumenta los
problemas del estado de ánimo, el aislamiento y la falta de adherencia a los antivirales, y supone una disminución
general de la calidad de vida. Además, la interiorización de este estigma social, laboral y sexual (autoestigma) actúa
de mediación con la percepción e interpretación que la persona con VIH hace de la discriminación social, anticipando
los comportamientos y actitudes de las personas de su alrededor.
Hablamos de autoestigma para hacer referencia a la interiorización que la persona con VIH ha hecho de los mensajes
serófobos que la sociedad mantiene respecto a las personas infectadas con el VIH. Esta serofobia tiene como base la
falta de información sobre las vías de transmisión del virus y sobre la vivencia real de la infección. 2 efectos
fundamentales: el aislamiento de la persona, que puede provocar un estado depresivo y una pérdida de la
adherencia al tratamiento y a los estilos de vida saludables
4.3.5. Calidad de vida
Una variable mediadora básica en aspectos como el estado de ánimo, el estrés, la autoestima y la adherencia al
tratamiento. En la actualidad, algunas de las personas que empiezan el tratamiento antiviral presentan efectos
adversos leves (dolor de cabeza, insomnio, malestar intestinal, falta de energía), efectos que desaparecen 3/4
semanas. Por lo tanto, la afectación en la percepción de la calidad de vida es más leve.
Natalia Sanz Castro
4.4. Evaluación
El objetivo principal del acompañamiento psicoemocional es dotarla de estrategias de afrontamiento y empoderarla
para la integración saludable de la infección en su rutina de vida y para hacer frente a las situaciones de estigma y
discriminación. Para conseguir estos objetivos, es fundamental la evaluación de la persona.
Los principales aspectos que tenemos que incluir en la evaluación son:
• Creencias e información sobre la infección por VIH.
• Estado de ánimo y ansiedad.
• Autoestima.
• Vivencia de la sexualidad.
• Estrategias de afrontamiento.
• Calidad de vida.
4.4.1. Primera sesión: información sobre la infección y psicoeducación
Empezar con la exploración de la información que tiene sobre la infección por VIH, identificando falsos mitos y
creencias erróneas que influirán en la integración y la vivencia de su realidad de vida. Podemos preparar un
cuestionario ad hoc con información sobre cómo actúa el virus en nuestro organismo, cuáles son los tratamientos
antivirales, las vías de transmisión y las prácticas de riesgo, etc. Este cuestionario puede incluir también aspectos
relacionados con el autoestigma como, por ejemplo, preguntas sobre percepción que la persona tiene sobre en qué
aspectos se puede sentir limitada una persona con VIH.
Aquí incluiríamos desarrollo laboral, vivencia de la sexualidad y de las relaciones de pareja, participación en
actividades deportivas, tener hijos, etc. Facilitar a la persona, mediante
la psicoeducación, otro tipo de información que servirá para calmar mínimamente la ansiedad
4.4.2. Segunda sesión: ansiedad, estado de ánimo y autoestima
Aclarar las dudas que continúe teniendo sobre la infección por VIH, y evaluaremos los aspectos relacionados con la
salud mental: estado de ánimo y depresión. Empezaríamos con una entrevista para explorar aspectos de la vida
cotidiana, motivaciones, intereses por las actividades de vida cotidiana, entorno social, familiar y de pareja,
percepción de su estado de ánimo, irritabilidad, sentimientos de culpa, pensamientos sobre su presente y su futuro
e ideación suicida.
Entre los instrumentos estandarizados, administrar el inventario de depresión de Beck-II (BDI-II) o la escala
hospitalaria de ansiedad y depresión de Hamilton (HAD). Es recomendable, en un primer momento, utilizar
instrumentos breves que nos den información general sobre la ansiedad y la depresión; si identificamos
sintomatología para considerar el diagnóstico de trastorno, administrar otros instrumentos más amplios. Se puede
administrar el cuestionario sobre la ansiedad estado/rasgo (STAI) o el inventario de situaciones y respuestas de
ansiedad (ISRA).
4.4.3. Tercera sesión: estilos de afrontamiento y adherencia
Los estilos de afrontamiento y el apoyo social son dos aspectos que hacen resiliente a la persona con VIH.
Para evaluar los estilos de afrontamiento del estigma y la discriminación en el caso concreto del VIH, podemos
administrar el cuestionario de estrategias de afrontamiento de Fuster-
Ruíz de Apodaca, Molero, Holgado, Tello y Sansinenea (2014).
Evaluaríamos la calidad de vida relacionada con la salud con el cuestionario MOS SF-36, para poder así explorar
cómo le está afectando la percepción de su diagnóstico
En cuanto a la adherencia al tratamiento; el Simplified Medication Adherence Questionnaire, los niveles
plasmáticoso el recuento de la medicación. El SMAQ es un instrumento muy breve.
Las preguntas evalúan diferentes facetas relacionadas con la adherencia farmacológica a los antivirales: olvidos,
rutina, efectos adversos y cuantificación de omisiones. La persona es no adherente si responde cualquier pregunta
en sentido de no adherencia. En cuanto a la pregunta de cuantificación, sería no adherente si ha dejado dos dosis
durante los últimos siete días
4.4.4. Cuarta sesión: devolución de resultados
Devolución de los resultados.
Natalia Sanz Castro
4.5. Tratamiento
Plantear el tratamiento basándonos en los siguientes aspectos y objetivos:
• Facilitar información sobre la infección y la realidad de la vivencia del VIH.
• Dotar de estrategias de afrontamiento ante situaciones de rechazo y discriminación.
• Adquirir herramientas para el control de la ansiedad y el estrés generado tanto por la infección como por el
estigma y el autoestigma.
• Facilitar la creación de una red de apoyo social y emocional.
• Fomentar la adherencia al tratamiento antiviral y a los estilos de vida saludables.
Aplicar diferentes técnicas, entre las que podemos destacar:

• Psicoeducación sobre la infección y la rutina de vida de una persona con VIH.
• Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación.
• Discusión cognitiva y diálogo socrático para controlar y modificar los pensamientos negativos que afectan a su
estado de ánimo, pero también para gestionar la sintomatología ansiosa y el estrés.
• Técnicas de relajación.
• Entrevista motivacional para modificar los estilos de vida poco saludables o para mejorar las conductas de salud y
la adherencia al tratamiento

Resumen. Natalia Sanz

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Resumen. Natalia Sanz

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Resumen. Natalia Sanz

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Principios en clínica y salud. Resumen.

Natalia Sanz Castro

2. El proceso de evaluación: aspectos prácticos

2.1. El primer contacto con el paciente

2.3. Análisis funcional

5. Elementos importantes a tener en cuenta para la evaluación

5.2. Habilidades terapéuticas

5.3. Capacidades y habilidades

5.4. Elementos del terapeuta que pueden impactar negativamente

5.5. Características del evaluado

5.6. Elementos del contexto de evaluación

6. Entrenamiento en situaciones difíciles.

MODULO 2: La entrevista, los sistemas de clasificación y los instrumentos diagnósticos generales

1.3. Entrevista como proceso de comunicación

1.6. Estructura de la entrevista

4. Otros instrumentos diagnósticos

1.3. Modelos explicativos

1.4. Depresión mayor

1.6. Evaluación de la depresión

Escala de depresión de Hamilton (HDRS)

Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)

2. TRASTORNO BIPOLAR Y DESORDENES RELACIONADOS

2.4. Trastorno bipolar I

2.6. Trastorno ciclotímico

Escala de Young para la evaluación de la manía (YMRS).

Escala de manía de Bech-Rafaelsen

3.4. Fobia específica

3.5. Desorden de ansiedad social (fobia social)

3.6. Desorden de pánico

3.7. Ataque de pánico

3.9. Desorden de ansiedad general

Inventario de ansiedad de Beck

Cuestionario sobre la ansiedad estado/rasgo

Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986)

4.4.2. Herramientas de evaluación

Entrevista clínica ad hoc.

Inventario obsesivo-compulsivo de Clarck-Beck

5. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

5.4.1. Trastorno de estrés postraumático

5.4.2. Trastorno de estrés agudo

5.4.3. Trastorno de adaptación

5.5. Evaluación de los trastornos relacionados con traumas y estrés

5.5.2. Herramientas de evaluación

Modelo de los trastornos adaptativos

Entrevista diagnostica para los trastornos adaptativos

Escala de gravedad síntomas del TEPT

6.4.1. Trastorno paranoico de la personalidad

6.4.2. Trastorno esquizoide de la personalidad

6.4.3. Trastorno esquizotípico de la personalidad

6.4.4. Trastorno antisocial de la personalidad

6.4.5. Trastorno límite de la personalidad

6.4.6. Trastorno histriónico de la personalidad

6.4.7. Trastorno narcisista de la personalidad

6.4.8. Trastorno de la personalidad por evitación

6.4.9. Trastorno de personalidad por dependencia

6.4.10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

6.5. Evaluación de la personalidad

Entrevista internacional de los trastornos de personalidad

Entrevista clínica ad hoc