Proyecto Modelo Con Pocas Fallas

Universidad de Huánuco
Facultad deCiencias de la Salud
PROGRAMA ACADÉMICODEENFERMERÍA
PROYECTO DE TESIS
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN EL

SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
MATERNO INFANTIL CARLOS SHOWING FERRARI –
HUÁNUCO 2019.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:
“CUIDADO DE ENFERMERÍA SEGÚN ESCENARIOS DE
INTERVENCIÓN”
ParaOptarel TítuloProfesionalde:
LICENCIADAEN ENFERMERÍA
TESISTA
RUBIO ESQUIVEL, Danny Yurliz.
ASESORA
Mg. Silvia LorenaALVARADO RUEDA
Huánuco- Perú
2020
2
PROGRAMA ACADÉMICO DE ENFERMERÍA
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE

NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL MATERNO INFANTIL CARLOS
SHOWING FERRARI – HUÁNUCO 2019.
2020
ii
INDICE GENERAL Pág.
iii
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. Descripción del problema 1
1.2. Formulación del problema 6
1.2.1. Problema general 6
1.2.2. Problemas específicos 6
1.3. Objetivo general 7
1.4. Objetivos específicos 7
1.5. Justificación del estudio 7
1.6. Limitaciones de la investigación 9
1.7. Viabilidad de a investigación 11
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes de investigación 12
2.2. Bases teóricas 21
2.3. Definiciones conceptuales 23
2.4. Hipótesis 43
2.5. Variables 45
2.5.1. Variable dependiente 45
2.6. Operacionalización de variables 45
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
3.1. Tipo de estudio 47
3.1.1. Enfoque 47
3.1.2. Alcance o nivel 48
3.1.3. Diseño 48
3.2. Población y muestra 48
3.2.1. Población 48
3.2.2. Muestra 50
3.3. Técnicas e instrumentos de recolección de datos 51
3.4. Técnicas para el procesamiento y análisis de la información 59
CAPÍTULO IV
4. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1. Cronograma de actividades 65
4.2. Presupuesto 66
4.2.1. Recursos Humanos 66
4.2.2. Recursos Materiales y Financieros 66
CAPÍTULO V
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 68
ANEXOS 74
Instrumentos antes de la validación 75
Instrumentos después de validación 78
Compromiso de confidencialidad 81
iv
Constancias de validación 82
Oficios de autorización para ejecución de proyecto 87
Matriz de consistencia 88
v
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. Descripción del problema.
Según Vitolo1 los registros de Enfermería constituyen una parte
esencial de la historia clínica de los pacientes pues representan el
soporte documental de los cuidados brindados y brindan el soporte
legal frente a posibles denuncias por neglicencia o mala praxis en el
ejercicio de su labor profesional.
Por ende la calidad de los registros de Enfermería representaun
aspecto trascendental en la atención en salud, pues como refieren
Matzumura, Gutiérrez, Sotomayor y Pajuelo 2, es un indicador
queevaluala eficacia de la labor asistencial de Enfermería y refleja la
continuidad de los servicios prestados a los pacientes.
En los servicios de Neonatología Meneces 3 sostiene que un
correcto registro de Enfermería es un elemento esencial para atender
las necesidades fisiológicas de los neonatos, quienes por ser personas
dependientes no pueden manifestar sus dolencias; por lo que es
indispensable registrar los cuidados brindadospara garantizar una
adecuada atención neonatal ytener un respaldo legal documentado que
brinden protección frente a dilemas éticos y problemas jurídicos.
Pese a ello Custodio4 menciona que es preocupante identificar
que en las auditorias que se realizan a las historias clínicas, se
encuentran seriasdeficiencias en la redacción de los registros de
Enfermería, que demuestran que no existe un registro adecuado de los
cuidados brindados a los pacientes durante su estancia hospitalaria.
1
Hernández, Reyes y García5refieren que esto es causado porque
algunos profesionales de Enfermería demuestran desinterés y baja
motivación para realizar un adecuado registro de Enfermería, pues `por
la sobrecarga laboral tienden a priorizar la realización de los cuidados
antes que su anotación en la historia clínica, provocando que los
registros de Enfermería sean de deficiente calidad.
Este problema se agudiza porque según refieren Torres, Zarate
y Matus6 históricamente los enfermeros y enfermeras han presentado
limitaciones con los registros de Enfermería; pues a pesar de que estos
documentosse han incrementadoen las últimas décadas, no se puede
afirmar lo mismo de la calidad de los datos registrados, pues la mayoría
de registros elaborados tienen baja calidad técnica en su redacción.
Elera y Palacios7señalan que la deficiente calidad de los
registros de Enfermería es un dilema queha sido abordada por varios
países a nivel mundial, siendo España e Inglaterra los pioneros en
reconocer la importancia de un adecuado registro y proporcionar
recomendaciones para mejorar la calidad de los registros en el ámbito
hospitalario.
Pese a ello es preocupante identificar que existen
enfermeros(as) que no le brindan importancia a la calidad de los
registros de Enfermería, pues presentan deficiencias técnicas en su
elaboración, tanto en su estructura como en su contenido, que han sido
evidenciados en diversos trabajos de investigación 8.
Esto se corrobora enun estudio realizado en Colombia en el
2016 por Fernández Ruydiaz y Del Toro 9 donde identificó que 67.0% de
2
enfermeras no registraban las reacciones del paciente frente a los
procedimientos realizados y 27.0% no anotaban la evolución del
paciente ni registraban su estado de salud al culminar el turno.
Una investigación desarrollada en Guatemala, en el 2015, por
Soqop10 evidenció que 50.0% de registros de Enfermería fueron
ilegibles, 47.0% no fueron redactadas en un orden lógico y 67.0%
tenían abreviaturas no aceptadas en la terminología médica.
En esta misma línea, un estudio realizado por Meneces 3 en
Bolivía en el 2013 en una Unidad de Neonatología y Cuidados
Intensivos Nacionales identificó que el 55.0% de registros de
Enfermería no cumplían con las normas para un registro adecuado; y
94.0% no registraban las intervenciones de Enfermería realizadas en
los neonatos.
A nivel nacional un estudiodesarrollado en Puno en el 2017 por
Laura11 demostró que 95.0% de registros de Enfermería fueron de
regular calidad, evidenciando que no cumplían con los estándares para
acreditar una adecuada atención en los servicios de salud.
Una investigación realizada en Juliaca en el 2016 por Condori 12
halló que 61.1% de los registros redactados por las enfermeras fueron
de mala calidad, limitando la continuidad de los cuidados hospitala y
reflejando que la atención de los pacientes no es integral.
En Huánuco, una investigación realizada por Crispín 13 en el 2017
identificó que 34.5% de notas de Enfermería evaluadas tuvieron regular
calidad, siendo los aspectos relacionados a la estructura y contenido
los que presentaron mayores deficiencias en el registro.
3
En este contexto, Lobato14refiere que la baja calidad en los
registros de Enfermería es causada por factores como la sobrecarga de
pacientes, el número excesivo de formularios, la falta de protocolos de
atención, sobrecarga laboral y la falta de personal asistencial en las
ambientes de hospitalización.
López, Pinto y Tincas15 aseveran que la baja calidad en los
registros de Enfermería afectan en la atención y seguimiento de los
pacientes, provocando como consecuencia que se realice un mal
diagnóstico y no se tenga evidencia de los cuidados brindados, que les
pone en situación de desventaja frente a auditorias médicas o posibles
conflictos legales por mala praxis en la atención sanitaria.
Cabanillas, Cordero y Zegarra8señalan que ello se manifiesta en
que las demandas por negligencias hacía los profesionales de
Enfermería se han incrementado de manera preocupante en los último
años, provocando que más del 60.0% de ellos tengan sanciones
administrativas o sentencias legales que pudieron haberse evitado si
los registros de Enfermeria se hubieran realizado correctamente.
En la búsqueda de solución de esta problemática, elMinisterio de
Salud (MINSA)16 ha implementadola “Norma Técnica de Salud para la
Gestión de la Historia Clínica” donde considera que los registros de
Enfermería son indicadores de calidad en atención, estableciendo
parámetros que se deben cumplir para garantizar un registro detallado
del estadodel paciente desde su ingreso hasta el alta hospitalaria.
Al respecto Mamani17 menciona que los requisitos establecidos
por el MINSA para el llenado de los registros de Enfermería se
4
encuentran que deben contener esencialmente los datos objetivos
como subjetivos del paciente, el estado general, régimen terapéutico,
diagnóstico, plan de cuidados, intervenciones realizadas entre otras
prerrogativas enfocadas en la aplicación del SOAPIE que muchas
veces no son implementadas ni exigidas en los establecimientos de
salud.
En esta misma línea, el Colegio de Enfermeros del Perú 18
establece que los registros de Enfermería son documentos legales,
circunscritos bajo una normativa establecida en la Ley del Trabajo de la
Enfermera(o) Peruana(o) que menciona que la práctica asistencial de
las enfermeras debe estar basado en la aplicación deldel proceso de
Enfermeríaque permite brindar cuidados integrales y sistematizados a
los pacientes, que implican desde la valoración hasta la evaluación de
los cuidados brindado a los pacientes, que deben estar
adecuadamente registrados.
En el servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil
Carlos Showing Ferrari también se ha percibido la presencia de esta
problemática, pues se ha podido identificar que a pesar de que los
registros de Enfermería son documentos legales que avalan la
ejecución de los cuidados brindados a los neonatos nacidos en esta
establecimiento de salud, estos no son registrados de manera
adecuada, pues alguno de ellos se encuentran incompletos, tienen
escritura ilegible, con borrones o enmendaduras, así como el uso de
abreviaturas no oficiales, que demuestran deficiencias en la
elaboración de los registros.
5
Asimismo se ha podido identificar que algunos profesionales de
Enfermería tiende a omitir la información que se considera que no es
importante o registran actividades antes de ejecutarlas; evidenciando
también que se prioriza la realización de notas de Enfermería
narrativas, breves y sencillas, no aplicando el formato SOAPIE, motivo
por el que no se evidencia el registro de los diagnósticos de Enfermería
según necesidades de los neonatos del servicio, entre otras acciones
que evidencian que algunos registros enfermerosque se elaboran en el
servicio no son redactados adecuadamente, o en su defecto, cuentan
con información inadecuada o insuficiente que no permite garantizar el
cuidado que se proporciona a las madres y recién nacidos en este
servicio asistencial.
Frente a la situación problemática expuesta previamente se
considera necesariorealizar este trabajo de investigacióncon el objetivo
de identificar la calidad de los registros de Enfermería en el servicio de
Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari,
Huánuco 2019.
1.2. Formulación del problema
1.2.1. Problema general:
¿Cuálesla calidad de los registros de Enfermería en el servicio de
Huánuco 2019?
1.2.2. Problemas específicos:
6
1. ¿Cuál es la calidad de registro de la hoja gráfica de signos vitales
en el servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos
Showing Ferrari, Huánuco 2019?
2. ¿Cuál es la calidad de registro de las notas de Enfermería en el
servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos
3. ¿Cuál es la calidad de registro de kárdex de Enfermería en el
1.3. Objetivo general
Identificar la calidad de los registros de Enfermería en el servicio de
Huánuco 2019.
1.4. Objetivos específicos:
1. Establecerla calidad de registro de la hoja gráfica de signos vitales
en el servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos
Showing Ferrari, Huánuco 2019.
2. Analizar la calidad de registro de las notas de Enfermería en el
Showing Ferrari, Huánuco 2019.
3. Evaluar la calidad de registro de kárdex de Enfermería en el servicio
de Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos Showing
Ferrari, Huánuco 2019.
1.5. Justificación del estudio.
7
La ejecución de esta investigación se justifica por las siguientes
razones:
1.5.1. Justificación teórica.
La realización de este estudio es importante porque se ha
podido identificar que a pesar de que los registros de Enfermería son
considerados aspectos claves en el desempeñode los profesionales
de Enfermería, estos no están siendo aplicados adecuadamente en
las instituciones de salud, observándose deficiencias en la calidad de
su registro que no permiten tener una prueba documental que
proporcione información fidedigna sobre los cuidados que se brindan
a los pacientes, y no brindan el respaldo legal suficiente frente a
conflictos o denuncias por mala praxis en la atención hospitalaria.
Por ello este estudio se buscará ampliar el conocimiento
teórico sobre la calidad de los registros de Enfermería, que se
realizará contrastando los principios de losreferentes teóricos que
fundamentan la importancia de estos registros en los servicios de
saludcomola “Teoría de las notas de Enfermería ” de Nightingale y la

“
Teoría de la Atención Burocrática”AnneRay con la realidad que
observará en el ámbito de estudio; que permitirá proponer aportes
que colaboren en el desarrollo del conocimiento y se constituyan en
una fuente complementaria de información teórica para la
sistematización de los registros de Enfermería en los servicios de
hospitalización.
1.5.2. Justificación práctica
8
El estudio responde a la línea de investigación “Cuidado de
Enfermería según escenarios de intervención” pues se basa en el
análisis de los registros de los registros de Enfermeríaqueson
indicadores claves de la calidad del cuidado que brindan los
profesionales de Enfermería en el ámbito asistencial; siendo relevante
desde el punto de vista práctico porque los resultados de esta
investigación podrán brindar información actualizada sobre la
situación real de la calidad de elaboración de registros de Enfermería
en el servicio de Neonatología del hospital en estudio, para que sirva
como punto de partida para la implementación de programas
educativosdirigidos a los(as)enfermeros(as)donde se promueva la
mejora de sus capacidades en la redacción de los registros según
nromas vigentes que fortalezcan el desarrollo de esta profesión en el
ámbito asistencial.
En esta misma perspectiva, la realización de este también es
relevante porque los resultados derivados de la ejecución de este
estudio podrán ser utilizados para proponer estrategias de
intervención que permitan optimizar la calidad de los registros de
Enfermería para tener evidencia documentada de los cuidados
brindados durante la estancia hospitalaria para tener un respaldo
legal adecuado y poder mejorar la calidad de atención que se brindaa
los neonatos en la institución en estudio.
1.5.3. Justificaciónmetodológica.
El presente estudio es relevante en el contexto metodológico
pues representa un aporte importante para la comunidad científica en
9
el análisis de la calidad de los registros de Enfermería, porque se
presenta un instrumento que cumple con criterios de rigor
metodológico, por haber sido validado por jueces expertos y tener un
nivel aceptable de confiabilidad estadística que garantiza una
adecuada medición de la variable; resaltándose que este instrumento
también es un aporte metodológico importantepara que futuros
investigadores realicen estudios de esta línea deinvestigación en aras
de mejorar la calidad de registros enfermeros en el ámbito asistencial.
1.6. Limitaciones de la investigación
La principal limitante que se identifica es el acceso a la entidad
en estudio pues por la coyuntura de emergencia sanitaria decretada
por el gobierno peruano como medida de contención de la pandemia
del Covid 19, se ha restringido el acceso a personas ajenas a las
entidades de salud para prevenir el contagio y propagación de la
patología; planteándose como medida de solución de esta limitante que
se tendrá que esperar a que se levante las disposiciones vigentes y se
pueda tener acceso sin restricciones a la entidad hospitalaria para la
recolección de la información requerida en este estudio.
Otro probable factor limitante para el desarrollo del estudio se
relaciona con la accesibilidad a las historias clínicas dependerá de flujo
de atención de usuarios y la disponibilidad de tiempo del personal que
labora en el área de admisión y archivo del Hospital Materno Infantil
Carlos Showing Ferrari para permitir el acceso a las historias clínicas
en estudio; para solucionar esta limitante se coordinará previamente
con el responsable de esta área para que facilite el acceso a estos
10
archivos clínicos en horarios donde haya menos afluencia de usuarios
y se pueda recolectar la información de forma tranquila y sin
interrupciones.
Respecto a la validez interna del estudio se establece que la
limitación se relaciona con el tipo de investigación pues por ser un
estudio retrospectivo no existen evidencias suficientes que garanticen
la idoneidad de la información recolectada por lo que los hallazgos que
se deriven de la ejecución de están investigación serán válidos
únicamente para el ámbito en estudio no siendo generalizables a
entidades de mayor tamaño muestral ni de mayores niveles de
investigación.
En este contexto también se establece que durante el desarrollo
de la investigación probablemente se presenten otras limitaciones que
afecten la recolección de datos, las cuales séran subsanadas de
manera pertinente por la tesista responsable del estudio hasta culminar
la última fase planteada en el estudio de investigación
1.7. Viabilidad de la investigación.
Esta investigación es viable porque se cuenta con la autorización
del director del Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari para
poder acceder a las historias clínicas sin restricciones, garantizando la
accesibilidad a la población en estudio; también se dispone del tiempo
necesario para recolectar toda la información requeridaen este trabajo
de investigación.
Respecto a la fuente financiamiento, este estudio es viable
porque el presupuesto planificado en el estudio será autofinanciado por
11
la tesista responsable de la investigación quien garantizará que se
cuenten con los recursos humanos y materiales necesarios para
desarrollar de manera pertinente todas las fases comprendidas en la
planificación, ejecución y presentación de los resultados del estudio; sin
presentar conflictos éticos o morales en las diferentes etapas de la
investigación.
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes de la investigación.
2.2.1. A nivel internacional.
En Ibarra – Ecuador, 2019, Chacón 19 presentó la investigación
denominada: “Calidad de los reportes de Enfermería basados en el
método SOAPIE en el Hospital Alberto Correa Cornejo, Yaruqui” cuyo
propósito fue determinar la calidad de los reportes de Enfermería
basados en la metodología SOAPIE en las unidades de
hospitalización de la institución hospitalaria; respecto a la
metodología, el estudio fue de enfoque cuantitativo, prospectivo,
12
transversal, nivel y diseño descriptivo simple; la muestra fue de 50
historias clínicas, utilizando una lista de cotejo en la recolección de
datos y la prueba estadística del Chi Cuadrado de bondad de ajuste
en la comprobación de hipótesis. Los resultados evidenciaron que
respecto a la calidad ee los registros enfermeros, el 100.0 % de
reportes de Enfermería no cumplían con las normas establecidas en
el SOAPIE, 38.0 % no registraba los datos subjetivos del paciente,
42.0 % no registraban los diagnósticos enfermeros y en similar
proporción no anotaban los resultados de las intervenciones
realizadas en los pacientes, 12.0 % no registraba las actividades
pendientes y 30.0 % no contenía la firma y el sello del personal
responsable de la atención; concluyendo que la mayoría de reportes
de Enfermería basados en el método SOAPIE presentaron
deficiencias en su registro y no tuvieron una buena calidad técnica en
su redacción
En San Salvador – El Salvador, 2019, Alvarado 20 presentó la
investigación denominada: “Calidad en la elaboración de notas de
Enfermería por el personal de Pediatría del Hospital Nacional Zacamil
Dr. Juan José Fernández, Municipio de Mejicanos” con el propósito
de evaluar la calidad de las notas de Enfermería; el estudio fue de
tipo descriptivo, prospectivo, observacional, de corte transversal; de
enfoque cuantitativo y diseño descriptivo simple; la muestra estuvo
constituida por 45 historias clínicas de pacientes pediátricos;
utilizando una lista de cotejo en la recolección de datos. Los
resultados fueron que el 100.0% de registros utilizaban el color de
13
lapicero según turno de atención, 20.4% tenían manchones, 35.2%
registraba solo su apellido, 65.0% utilizaba abreviaturas no oficiales,
48.2% presentaba tachaduras, 100.0% no presentaron los
diagnósticos de Enfermería, y 83.0% no registraban los
procedimientos realizados durante la atención del paciente;
concluyendo que la mayoría de registros de Enfermería fueron de
regular calidad.
En San Salvador – El Salvador, 2018, López, Pinto y Ticas 15
presentaron el estudio titulado: “Aplicación de los registros del
cuidado que realiza el personal de Enfermería que labora en los
servicios de la Unidad de Cuidados Intensivos y Neonatología del
Hospital Nacional San Rafael”, cuyo propósito fue analizar la
aplicación de los registros de Enfermería; el estudio fue de tipo
descriptivo, prospectivo, transversal; la muestra considerada fue de
108 expedientes clínicos, utilizando una lista de cotejo en la
recolección de información, utilizando la prueba estadística del Chi
Cuadrado de Independencia. Los resultados fueron que 87.2% de
enfermeras(os) realizaron el llenado completo de los registros de
Enfermería; 17.3% no registraron los datos del balance hídrico; 95.0%
tenían registrados todas las intervenciones y cuidados brindados a los
pacientes, 93.1% cumplían con los requisitos establecidos en los
lineamientos legales correspondientes y 14.0% no tenían notas de
seguimiento durante la atención del turno respectivo; estableciendo
como conclusión final que la mayoría de registros de Enfermería
14
elaborados en los servicios de Neonatología y Cuidados
Intensivospresentaron buena calidad en su estructura y contenido.
En Cordoba – Argentina, 2015, Giraudo 21 desarrolló el estudio
titulado: “Evaluación de la calidad de los registros de Enfermería en el
sector de terapia intensiva en el Hospital San Vicente de Paul de Villa
del Rosario”; con el propósito de analizar la calidad de los registros de
Enfermería. El estudio fue de tipo descriptivo, prospectivo, de corte
transversal; la muestra estuvo conformada por 116 historias clínicas,
empleando una lista de cotejo en la recolección de datos y la prueba
del Chi Cuadrado de bondad de ajuste en el análisis de hallazgos.
Los resultados fueron que en general, 60.3% de registros de
Enfermería fueron de regular calidad, 32.5% de mala calidad y 7.2%
de buena calidad. Respecto a la estructura de los registros, 62.0% no
tenían registrado las manifestaciones clínicas del paciente, 65.0% no
registraba abreviaturas oficiales, 66.0% presentaban borrones o
tachas, 70.0% no registraban su sello y 38.0% tenía redacción
inadecuada. En cuanto al contenido de los registros de Enfermería,
85.0% no aplicaban los modelos teóricos, 87.0% no establecían las
intervenciones de Enfermería ni los resultados esperados y 47.0% no
planeaba los cuidados según diagnósticos priorizados en el paciente;
llegando a la conclusión de que la mayoría de registros de Enfermería
fueron de regular calidad, evidenciando la necesidad de implementar
estrategias para optimizar los registros en el ámbito asistencial.
2.2.2. A nivel nacional.
15
En Arequipa – Perú, 2019, Quispe 22 presentó la investigación
denominada: “Evaluación de la calidad del registro de historias
clínicas de niño sano en el Centro de Salud Chiguata”, con el objetivo
de evaluar la calidad del registro de historias clínicas. La investigación
fue de tipo cuantitativa descriptiva, de corte transversal y diseño
descriptivo simple; la muestra estuvo conformada por 112 historias
clínicas de niños(as) menores de 12 años; utilizando una lista de
cotejo en la recopilación de datos y la prueba estadística del Chi
Cuadrado de comparación de frecuencias en la comprobación de
hipótesis. Los resultados fueron que 51.8% de historias clínicas
mostraron un nivel deficiente de aplicación del plan de atención
integral de salud, 87.5% tuvieron contenido completo respecto a la
consulta realizada, 100.0% tenían un registro deficiente de la
exploración física del niño(a), 66.1% presentó un registro satisfactorio
del tratamiento del niño(a),58.0% tenían los registros auxiliares
incompletos y respecto a la calidad de registro de las historias, 83.9%
tenían aspectos por mejorar en su estructura y contenido;
estableciendo como conclusión final que la mayoría de registros de
historias clinicas tuvieron regular calidad en su estructura y
elaboración.
En Lima – Perú, 2019, Elera y Palacios 7 presentaron el artículo
de investigación titulado: “Registros de enfermeria: Calidad de las
notas en los servicios oncológicos”, cuyo objetivo fue determinar la
calidad de las notas de Enfermería en los servicios de hospitalización.
El estudio fue de enfoque cuantitativo, nivel descriptivo, de tipo
16
prospectivo de corte transversal; la muestra fue de 179 historias
clínicas aplicando una lista de cotejo en la recolección de información,
y el análisis inferencial se realizó la prueba estadística del Chi
Cuadrado de comparación de frecuencias. Los resultados fueron que
respecto a la estructura de los registros de Enfermería, 98.0% no
incluiael llenado del balance hídrico, 88.0% no registraba las
funciones vitales y 31.0% no realizaba el plan de evaluación de
cuidados; en cuanto a la calidad del contenido de los registros de
Enfermería, 92.0% no tenían la evaluación de las intervenciones
realizadas, 45.0% no reflejaban la aplicación de un modelo de
Enfermería, y 61.0% tenían registrada oportuna y adecuadamente los
registros de Enfermería; llegando a la conclusión final de que la
mayoría de registros de Enfermería tuvieron un nivel regular de
calidad en su redacción.
En Arequipa – Perú, 2018, Mamani 17 ejecutó el trabajo de
investigación denominado: “Calidad de los registros de Enfermería en
el servicio de Pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado”; cuyo
objetivo fue establecer la calidad de los registros que los enfermeros
aplican en el servicio de Pediatría. El estudio fue de enfoque
cuantitativo, de nivel descriptivo, prospectivo, transversal; la muestra
estuvo conformada por 130 historías clínicas utilizando una lista de
cotejo en la recolección de datos y la prueba estadística del Chi
Cuadrado para una sola muestra en el análisis inferencial. Los
resultados fueron que, en general, 64.3% de registros de Enfermeria
evaluados fueron de regular calidad, 23.7% de deficiente calidad y
17
12.0% de buena calidad. Respecto a las dimensiones, en el registro
de la hoja de signos vitales, 52.3% presentaron regular calidad en su
elaboración; en el registro de balance hídrico, 80.8% fueron de
regular calidad; en la valoración de notas de Enfermería, 64.6% de
registros tuvieron regular calidad; y finalmente, en la evaluación del
kárdex, 59.2% de registros fueron de regular calidad y 23.7% de
buena calidad; estableciendo como conclusión final que la mayoría de
registros de Enfermería elaborados en este servicio fueron de regular
calidad.
En Ayacucho – Perú, 2017, Coronado y Contreras 23
presentaron la investigación titulada: “Calidad de los registros de
Enfermería de los servicios de Cirugía, Medicina y Traumatología
Hospital Mariscal Llerena” cuyo propósito fue determinar la calidad de
los registros de Enfermería; el estudio fue enfoque cuantitativo, de
nivel aplicativo, de tipo descriptivo de corte transversal; la muestra
estuvo conformada por 74 historias clínicas que fueron evaluadas
mediante una ficha de cotejo, utilizando la prueba del Chi Cuadrado
de comparación de frecuencias en el análisis inferencial. Los
resultados fueron que 64.9% de registros de Enfermería evaluados
tuvieron un registro regular y 17,6% tuvieron un registro óptimo y
deficiente en similar proporción, siendo el servicio de Cirugía el que
presentó mayores limitaciones; en cuanto al registro de las notas de
Enfermería, 60.8% tuvieron registro deficiente; en relación al registro
de Kárdex, 63.5% mostraron un registro óptimo y 32.4% registro
regular; y en cuanto a la hoja de signos vitales, 63.5% tuvo registro
18
óptimo y 20.3% registro regular; concluyendo que en general, los
registros enfermeros fueron de regular calidad, las noras de
enfermería tuvieron registro deficiente; el kárdez y la hoja de
funciones vitales presentaro registro óptimo.
En Lima – Perú, 2016, Tito24 ejecutó la investigación
denominada: “Valoración de registros de Enfermería servicio de
Emergencia del Hospital Hipólito Unanue” cuyo propósito fue
identificar el valor de las notas de Enfermería en las historias clinicas
de los pacientes del servicio de Emergencia. El estudio fue de tipo
descriptivo, prospectivo, transversal, de nivel descriptivo simple y
diseño no experimental; la muestra fue de 52 historias clínicas,
utilizando una lista de cotejo en la recolección de datos y aplicando la
prueba estadística del Chi Cuadrado de bondad de ajuste en el
análisis inferencial. Los resultados evidenciaron que 42.0% de notas
de Enfermería fueron de regular calidad, 31.0% tuvieron deficiente
calidad y sólo 27.0% presentaron buena calidad. En cuanto a la
estructura de las notas de Enfermería, 54.0% fueron de regular
calidad, 25.0% de deficiente calidad y 21.0% de buena calidad; y en
relación al contenido de las notas de Enfermería, 52.0% tuvieron
regular calidad, 27.0% de buena calidad y 21.0% de deficiente
calidad; concluyendo que la mayoría de anotaciones de Enfermería
aplicadas en el servicio de Emergencia fueron de regular calidad.
En Cusco – Perú, Velarde y Yábar 25 presentaron la
investigación titulada: “Calidad del registro de notas de Enfermería en
el servicio de Pediatría del Hospital Antonio Lorena”, cuyo objetivo fue
19
evaluar la calidad del registro de notas de Enfermería en el servicio
de Pediatría. El estudio fue de enfoque cuantitativo, nivel descriptivo,
de tipo prospectivo de corte transversal y diseño descriptivo simple; la
muestra fue de 302 registros de notas de Enfermería, empleando una
lista de chequeo en la recolección de información; aplicando la
prueba estadísitica del Chi Cuadrado de comparación de frecuencias
en el análisis de datos. Los resultados demostraron que 71.8% de
notas de Enfermería fueron de mala calidad y solo 28.2% fueron de
buena calidad. En cuanto a la estructura de las notas de Enfermería,
52.8% fueron de mala calidad y 47.2% de buena calidad; en relación
al contenido de las notas de Enfermería , 90.9% fueron de mala
calidad y 9.1% de buena calidad; llegando a la conclusión de que la
mayoría de notas de Enfermería fueron de mala calidad que
evidencia que las enfermeras presentan serias deficiencias al realizar
los registros de Enfermería en las historias clínicas.
2.2.3. A nivel local.
En Huánuco, 2016, Crispín13 realizó el estudio titulado: “Calidad
de las notas de Enfermería en el servicio de Pediatría del Hospital
Regional Hermilio Valdizán Medrano” con el propósito de determinar
la calidad de las notas de enfermería en el servicio de Pediatría; el
estudio fue de tipo descriptivo, prospectivo de corte transversal,
diseño descriptivo simple; la muestra fue de 200 historias clínicas, los
datos fueron recolectados mediante la aplicación de una lista de
cotejo, el análisis descriptivo se realizó con medidas de frecuencia y
porcentajes; el análisis inferencial se ejecutó con la prueba del Chi
20
Cuadrado de Comparación de Frecuencias. Los resultados fueron
que 65.5% de notas de Enfermería evaluadas fueron de buena
calidad; en cuanto a la estructura de las notas de Enfermería, 57.5%
fueron de buena calidad; en relación al contenido de las notas de
Enfermería, 53.5% fueron de buena calidad; llegando a la conclusión
de que la mayoría de notas de Enfermeria del servicio de Pediatría
fueron de buena calidad.
En Huánuco, 2013, Bravo26 realizó el estudio denominado
“Factores que determinan el registro de notas de enfermería en el
servicio de medicina del Hospital Regional Valdizán Medrano”; cuyo
objetivo fue determinan los factores que influyen en el registro de
notas de Enfermería; el estudio fue de enfoque cuantitativo, de nivel
descriptivo, de tipo observacional, prospectivo, transversal; la muestra
fue de 10 profesionales de Enfermería, utilizando un cuestionario en
la recolección de información utilizando la prueba estadística binomial
en la comprobación de hipótesos. Los hallazgos fueron que el 74% de
notas de Enfermería fueron redactadas de manera adecuada,
evidenciando que 77.0% de notas de Enfermería tuvieron registro
adecuado según evaluación de factores personales y 75.0% de notas
de Enfermería mostraron registro adecuado de acuerdo a factores
organizacionales; concluyendo que los factores personales y
organizacionales influyeron en el registro de notas de Enfermería en
el ámbito de estudio.
2.2. Bases teóricas
2.2.1. Teoría de las notas de Enfermería de Florence Nightingale.
21
Según Crispín13, Florence Nightingale es considerada la
pionera en sentar las basesde la Enfermería Moderna, pues
estableció que la Enfermería es una ciencia que se basa
esencialmente en el cuidado de la salud de los enfermos; siendo la
primera persona en utilizar los registros del paciente como
instrumento de monitorización de la morbimortalidad en salud; siendo
su principal aporte la estandarización de los registros de Enfermería
en los ambientes hospitalarios.
Custodio establece que la teoría de Nightingale se marca el
surgimiento de los registros de Enfermería, cuyo aporte esencial se
basa en la uniformización y estandarización de los registros en las
unidades hospitalarias; pues demostró que las anotaciones de los
cuidados brindados era un procedimiento indispensable en el
desempeño asistencial de los profesionales de Enfermería.
Por ello, Álvarez27 considera que el enfoque teórico de
Nightingale es un aporte trascendental para el desarrollo de la
Enfermería pues incorporó la observación del entorno físico en la
atención de las enfermeras; estableciendo con ello la incorporación
de las cinco fases del Proceso de Atención de Enfermería que
actualmente rige el desempeño de esta profesión y estandariza la
aplicación del método científico como herramienta esencial para
brindar cuidados integrales, continuos y progresivos a los pacientes.
Esta teoría se relaciona con este estudio pues resalta que los
registros de Enfermeria son un aspecto importante en la atención
22
sanitaria, representado un indicador de la calidad de atención que
brindan los(as) enfermeros(as) en las unidades de hospitalización.
2.2.2. Teoría de la atención burocrática de AnneRay.
Según León28 esta teóriafue propuesta por Marilyn AnneRay;
quien basó su enfoque teórico en que el cuidado enfermero es
influenciado por la estructura sociocultural de la organización,
enfatizando que la atención de Enfermería se interrelaciona en
responder a las necesidades de cuidadode los pacientes y dar
respuesta a las necesidades de burocracia en los servicios sanitarios.
García29menciona que este enfoque teóricoestablece que la
seguridad de los pacientes, la disminución de errores de medicación,
el registro de los cuidados brindados y la calidad de atención en los
sistemas sanitarios burocráticos no puede conseguirse si es que no
se llega a comprender el cuidado ético, la compasión y las
actividades correctas para el personal de Enfermería y los pacientes.
Pariapaza y Puga30 refieren que desde la perspectiva de la
atencion burocrática, la presencia de factores políticos (relacionados
con la organización de la entidad), factores educativos (relacionados
con el medio de comunicación y significado del cuidado), factores
económicos (relacionados con los recursos humanos, materiales y
presupuesto), factores físicos (relacionados con el estado de salud
del paciente) y factores legales (normas, protocolos, principios,
derechos de pacientes y otros aspectos propios de la práctica
sanitaria) repercuten en la calidad de atención y calidad de los
registros de Enfermería en las instituciones de salud.
23
Esta teoría se relaciona con el presente estudio porque permite
identificar diversos factores de la atención burocrática que influyen en
la calidad de los registros de Enfermería del servicio de Neonatología
del hospital en estudio.
2.3. Definiciones conceptuales
2.3.1. Definición de calidad en salud.
Según la OMS citado por Mamani 17 la calidad es un elemento
esencial en los servicios de salud, que representa el más alto grado
en la excelencia en el desempeño profesional, quebusca conseguir el
mayor impacto en la salud con el menor riesgo en los pacientes.
El MINSA31 señala que la calidad en salud es un proceso
metódico y continuo de búsqueda de la alta excelencia en la
asistencia sanitaria para brindar una mejor atención a los pacientes
en la prestación de servicios de salud en los diversos niveles de
atención.
El Colegio de Enfermermeros del Perú 18 establece que la
calidad asistencial en salud representa el grado en que las
actividades prestacionales y la asistencia sanitaria en la sanitaria son
capaces de cubrir las necesidades holísticas e integrales de
población usuaria.
Y por último, Ramos32 refiere que la calidad en salud es un
atributo esencial en la atención que se brinda en los servicios
sanitarios, por medio del cual se busca brindar a los pacientes el
máximo bienestar posible con el mínimo de riesgos para su estado de
salud.
24
2.3.2. Definición de registros de Enfermería.
Según el Colegio de Enfermeros del Perú 18 los registros de
Enfermería representan la evidencia escrita de las intervencionan que
realizan los profesionales de Enfermería en la planificación de los
cuidados y la continuidad de la prestación del servicio asistencial.
Núñez33 menciona quelos registros de Enfermería sonlos
documentos donde se recoge toda la información que se realiza en el
paciente durante el proceso asistencial, siendo las herramientas que
evalúan la calidad técnico científica de los cuidados que brindan los
profesionales de Enfermería en los servicios de hospitalización.
Potter y Perry34 señalan que los registros de Enfermería son
medios de comunicación, de carácter legal y escrito donde se
proporciona información al personal de salud y entidades pertinentes
sobre la continuidad de los cuidados brindados en el tratamiento y
rehabilitación del paciente durante la atención hospitalaria.
Hernández, Reyes y García 5 refieren que los registros de
Enfermeria constituyen la herramienta mediante el cual se evalua la
calidad ética, humana, científica de la responsabilidad de los
profesionales de Enfermería en el cuidado de los pacientes, siendo
un documento donde se plasma la evolución del paciente
hospitalizado, que tiene valor administrativo y brinda el respaldo legal
pertinente frente a la presencia de posibles dilemas éticos.
Y finalmente, Ramos, Nava y San Juan 35 mencionan que los
registros de Enfermería son documentos médicos legales donde se
plasma la atención que brindan los profesionales de Enfermería a los
25
pacientes, de forma completa e integral, basada en la planificación e
identificación de sus necesidades, y que permiten optimizar la calidad
del cuidado asistencial.
2.3.3. Importancia de los registros de Enfermería.
SegúnFernández, Ruydiaz y Del Toro36 la importancia de los
registros de Enfermería radica en que representan una herramienta
estratégica que permite que el personal asistencial de Enfermería
pueda tomar decisiones sobre el estado de salud físico y psicológico
del paciente, favoreciendo en la planificación, ejecución y evaluación
de los cuidados brindados durante la atención hospitalaria.
López, Moreno y Saavedra37 señalan que los registros de
Enfermería son importantes porque favorecen el desarrollo de esta
profesión asistencial, posibilitando el intercambio de información
respecto a los cuidados de los pacientes, mejora la calidad de
atención en las unidades de hospitalización propiciando que la
atención sea eficiente, segura, de buena calidad y continua; que son
atributos considerados indispensables para el seguimiento de la
evolución de la salud del pacientes durante el periodo de
hospitalización.
En los servicios de Neonatología, la importancia de los
registros de Enfermería radica en que permiten que los profesionales
de Enfermería puedan tomar decisiones sobre la salud de los recién
nacidos, por ser los únicos profesionales que proporcionan cuidados
a los recién nacidos durante las 24 horas del día; sirviendo también
como un medio legal de prueba de la atencion brindada en caso de
26
problemas judiciales; asimismo, son utilizados como herramientas
estratéficas para el control económico y proporcionan información al
personal sanitario sobre las intervenciones realizadas en los neonatos
durante el periodo de hospitalización38.
2.3.4. Objetivos de los registros de Enfermería.
Noa39señala que los registros de Enfermería son elaborados
con el objetivo de conseguir laestandarización de la información
solicitada y optimizar el registro de los datos propios de la evolución
de los pacientes, cubriendo sus necesidades potenciales y reales de
salud a través de los cuidados proporcionados durante el periodo de
hospitalización.
En relación al servicio de Neonatología, Meneces 3 señala que
los registros de Enfermería se realizan con el objetivo de propiciar la
comunicación del Proceso de Atención de Enfermería a todo el
equipo sanitario; pues esta documentación brinda información que el
profesional de Enfermería utiliza para identificar las necesidades de
los neonatos y formular los diagnósticos enfermeros adecuadamente,
permitiendo tener una perspectiva integral de la salud del neonato.
2.3.5. Características de los registros de Enfermería.
Según Noa39 los registros de Enfermería se caracterizan
porque sonsistemáticos, debido a que se fundamentan en un enfoque
organizado; intencionados, porque están encaminados a brindar una
atención de calidad a los pacientes; dinámicos, porque pueden
adaptarse a los cambios según las necesidades de las personas;
interactivos, porque se basan en la relación que se establece entre
27
las enfermeras(os) y el paciente; flexibles pues adoptan la práctica de
la profesión de Enfermería en cualquier ámbito de especialización; y
tienen una base teórica, porque surgen de un vasto conocimiento y la
aplicación de diversos modelos teóricos de Enfermería.
Al respecto Poter citado por Coronado y Contreras 23 menciona
que un registro de Enfermería debe tener las siguientes
características esenciales: ser real, pues debe contener información
con los datos observados en el paciente; también debe ser exacta,
conteniendo información verídica y confiable sobre el estado de salud
del paciente; completa, porque se debe precisar todos los cuidados
que se brindan a los pacientes sin ningún omisión; conteniendo
información actualizada respecto al estado de salud de los usuarios
en relación a las funciones vitales, balance hídrico y tratamiento
proporcionado; siguiendo un orden establecido, respetando la
confidencialidad de la información registrada.
2.3.6. Registros de Enfermería en el servicio de Neonatología.
Según Meneces3 el servicio de Neonatología es la unidad
clínica del área de Pediatría donde se garantiza la cobertura del
paquete de atención asistencial a los recién nacidos, que implica su
cuidado desde el nacimiento en la sala de partos hasta el alta
hospitalaria, y también del diagnóstico y tratamiento de todas aquellas
afecciones o patologías que los neonatos, también conocidos como
recién nacidos, presenten durante los primeros 28 días de vida.
Agama38 señala que el servicio de Neonatología es aquella
parte de la sección intrahospitalaria que depende del área de
28
Pediatría y se encarga de brindar atención integral a los recién
nacidos, desde el parto hasta los 28 días después del nacimiento, con
el objetivo de brindar protección, así como tratamiento adecuada en
la recuperación y rehabilitación de su salud; estableciendo que los
registros que se utilizan en este servicio hospitalaria se encuentran
encaminados a anotar los procedimientos realizados durante la
atención inmediata del recién nacido como la somatometría, apgar,
profilaxis umbilical, profilaxis ocular, determinación de edad
gestacional, pelmatoscopia, etc.; incluyendo los cuidados que se
brindan desde el traslado del alojamiento conjunto hasta el alta
hospitalaria y considerando también el tratamiento que se brinda
frente a las patologías neonatales.Por ende, se puede establecer que
los principales registros de Enfermería que se utilizan en el servicio
de Neonatología son los siguientes.
2.3.6.1. Hoja gráfica de signos vitales.
Según Palomino40 la hoja gráfica de signos vitales es un
formato donde se consideran las funciones vitales de los pacientes,
cuyo registro es de competencia exclusiva de los profesionales de
Enfermería, que se inicia a partir del ingreso del paciente al servicio
de hospitalización; siendo su principal función proporcionar
información al médico sobre las constantes vitales del paciente,
permitiendo identificar oportunamente cuando las funciones vitales
sobrepasan los límites normales y responder con eficacia brindando
la terapéutica oportuna, contribuyendo a una evolución clínica
favorable hasta que se brinde el alta hospitalaria.
29
Pariapaza y Puga30 señalan que la hoja de signos vitales en
el ambiente de Neonatología representa aquella parte de la historia
clínica donde se anotan el nombre y apellidos del recién nacido y de
su madre, el número de historia clínica, número de cama, y la parte
gráfica donde diariamente se registran los datos relacionados a la
temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca del
neonato durante su estancia hospitalaria.
Laura11 menciona que la hoja gráfica de signos vitales es el
formato donde se incluyen las constantes de las funciones vitales de
los pacientes, incluyendo también los datos relacionados al peso,
talla, apetito y evacuación intestinal; que de acuerdo a protocoles
establecidos por el MINSA básicamente debe contener los nombres
y apellidos del paciente, número de cama e historia clínica, el
servicio de atención, y los datos de temperatura corporal, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardiaca y de saturación de oxígeno en el
caso de los grupos poblacionales vulnerables como los neonatos.
2.3.6.2. Notas de Enfermeria.
Según Custodio4 las notas de Enfermería que se elaboran en
el servicio de Neonatología constituyen un registro sistematizado,
metódico y ordenado de toda la información sobre los cuidados que
los profesionales de Enfermería proporcionan a los neonatos desde
el momento de su nacimientohasta conseguir el alta médica.
Muñoz y Luna41 mencionan que las notas de Enfermería es la
documentación escrita, exacta, verificable y completa de las
necesidades, sucesos y cuidados brindados a los recién nacidos,
30
que son resultado de las intervenciones de Enfermería y la eficacia
de los cuidados durante la estancia hospitalaria.
Potter34 considera que las notas de Enfermería constituyen
aquel tipo de registro donde se desarrolla de manera descriptiva la
aplicación de las cinco fases del Proceso de Atención en Enfermería
en la atención y cuidado del paciente hospitalizado.
Y finalmente Huasaja y Taipen42 refieren que las notas de
Enfermería son aquellos registros que sirven como herramienta de
comunicación del personal de Enfermería que además de tener
valor legal frente a posibles conflictos éticos y legal es un medio
donde se evidencia la ejecución y evaluación de los cuidados
terapéuticos brindados a los paciente desde la fecha de ingreso
hasta el alta médica.
2.3.6.3. Kárdex.
Según el MINSA16 el Kárdex representa aquel registro de
Enfermería donde se realiza la anotación de los medicamentos
brindados a los pacientes, fácilitando que el personal de Enfermería
tengan accesibilidad inmediata a la información sobre el tratamiento
y las intervenciones que se realizan a los pacientes en las unidades
de hospitalización
Al respecto, Pariapaza y Puga 30señalan que en los servicios
de Neonatología, el kárdexes el registro de Enfermería donde se
planifica el tratamiento y los cuidados que se brindan a los recién
nacidodesde el nacimiento hasta la alta hospitalaria, cuya
actualización se realiza todos los días, señalando además que en
31
esta hoja se registran los datos relacionados al medicamento, dosis
y vía de administración, horario de administración, fecha de inicio y
fecha de término o discontinuación del medicamento; al final se
registra el nombre, firma, sello y número de colegiatura del
enfermero(a) responsable de la atención.
Coronado y Contreras23 manifiestan que el Kárdex representa
una herramienta de comunicación y un estrategia de trabajo donde
se aplica el proceso de atención en Enfermería, para poder
planificar, cumplir y controlar todas las actividades ejecutadas por
los profesionales de Enfermería en el tratamiento y cuidado de los
neonatos del servicio de Neonatología.
2.3.7. Calidad de los registros de Enfermería en Neonatología.
Según el MINSA16 la calidad de los registros de Enfermería en
los ambientes de Neonatología representa un indicador hospitalario
donde se evaluael grado de representación escrita de los cuidados
brindados a los recién nacidos, que resulta de la comparación entre la
calidad observada en las historias clinicas y la calidad esperada
establecidas en los documentos y protocolos de atención en los
servicios de salud.
Fernández, Díaz, López y Villa43 mencionan que la calidad de
los registros de Enfermería en el ambiente de Neonatología
representan la característica esencial que tienen estos documentos
de evidenciar de manera pertinente la eficacia de los cuidados
brindados por los profesionales a los neonatos durante la atención de
32
Enfermería y legitimar los cuidados proporcionados en el ámbito
hospitalario.
Meneces3 señala que la calidad de los registros de Enfermería
en Neonatología constituye el conjunto de atributos que cumple toda
la documentación relacionada a la historia clínica que recolecta
información exacta, clara, suficiente y confiable para que los
profesionales de Enfermería asumen sin dificultades ni limitaciones la
responsabilidad en el cuidado asistencial de los recién nacidos.
2.3.8. Dimensiones de la calidad de los registros de Enfermería en
Neonatología.
Meneces3 establece que en el servicio de Neonatología la
calidad de los registros enfermeros se manifiestan cuando los
profesionales de Enfermería que laboran en esta unidad asistencial
cumplen con los procedimientos estandarizados en su redacción que
provoque los mayores beneficios posibles con el menor riesgo de
afectación en la salud de los neonatos, enfatizando que para
conseguir que los registros de Enfermería sean de calidad estos
deben ser completos, concisos, objetivos, cofiables y organizados.
Jiménez44 menciona que la calidad de los registros de
Enfermería en las unidades neonatales constituyen todas las
propiedades, atributo y nivel de máxima excelencia que deben
conseguir los profesionales de Enfermería al rellenar o registrar los
diversos formatos que se utilizan cuando se brinda la atencion
inmediata al recién nacido y los cuidados asistenciales que se brindan
33
durante las 24 horas del día en el área de alojamiento conjunto del
servicio de Neonatología durante la estancia hospitalaria.
El análisis de la calidad de los registros de Enfermería en el
servicio de Neonatología se realiza básicamente siguiendo las
siguientes premisas:
2.3.8.1. Calidad de registro de la hoja gráfica de signos vitales.
En el servicio de Neonatología, Coronado y Contreras 23
establecen que la calidad de registro de la hoja gráfica de signos
vitales representa aquella característica o indicador sanitario que
permite garantizar una adecuada monitorización del estado de salud
del neonato desde el nacimiento hasta su alta hospitalaria;
permitiendo identificar oportunamente diversos sucesos o signos de
alarma como la cianosis, hipotermia, entre otros indicadores que
pudieran poner en riesgo la adecuada adaptación del neonato a la
vida extrauterina.
Respecto a la calidad de registro de la hoja gráfica de signos
vitales Laura11 señala que el registro de la fecha debe efectuarse con
lapicero de tinta azul,colocando el dia, mes y año de la atención
correspondiente en números arábigos; en cuanto al registro del
pulso menciona que ello se realiza en la parte media de la columna
vertical de la hoja gráfica de signos vitales, cuya escala se encuentra
numerada desde 60 hasta 130; especificando que cada casilla va
incrementándose de 2 en 2 latidos por minuto; y el registro adecuado
se realiza con un circula desde la cifra 60 empleando un bolígrafo de
color rojo; siguiendo esta tendencia, el registro de la frecuencia
34
respiratoria, se realiza en la parte inferior externa de la hoja que
contiene una escala numerada desde 5 hasta 70, cuyas casillan van
aumentándose de 2 en 2; mencionando que el registro de este signo
vital se debe realizar circulando el número 20 empleando lapicero de
color verde.
En cuanto al registro de la temperatura, Bravo menciona que
la parte donde se anota los datos del paciente se encuentra en la
parte vertical interna de la hoja gráfica de signos vitales, que esta
constituida por una escala que va desde 34 hasta 41, con casillas
que van creciendo de 0.2 en 0.2 grados centígrados; este registro se
comienza circulando el número 37 utilizando lapicero de color azul
para posteriormente ir colocando las variaciones de la temperatura
del neonato según turno de atención; y finalmente respecto al
registro del peso, se realiza debajo de la cuadricula de los datos
relacionados a los signos vitales, cuyo valor debe ser escrito en
kilogramos.
2.3.8.2. Calidad del registro de notas de Enfermería.
Según referencias citadas por Crispín 13, la calidad de las
notas de Enfermería representa el conjunto de atributos que debe
presentar este registro hospitalariopara poder evaluar la planificación
de los cuidados y la efectividad de las intervenciones realizadas en
los pacientes durante las 24 horas del día.
Laura11 menciona que la calidad del registro de las notas de
Enfermería se evidencia cuando este formato es redactado de
manera adecuada y sistemática incluyendo todos los cuidados que
35
se brinda a los pacientes desde su ingreso a la unidad de
hospitalización, abarcando el seguimiento del régimen terapéutico
hasta conseguir el alta hospitalaria.
Al respecto, Quispe45 señala que representan los atributos o
particularidades que deben presentar las notas de Enfermería para
reflejar de manera clara y precisa los cuidados proporcionados al
paciente durante las 24 horas del día, debiendo cumplir aspectos
básicos en su elaboración para garantizar la verificación y
evaluación de los cuidados y legitimar la acción de los profesionales
de Enfermería en los ambientes hospitalarios.
Aguilar y Apari46 menciona que la calidad de las notas de
Enfermería representa el grado de perfección que los profesionales
de Enfermería deben conseguir y mantenera al registrar los cuidados
asistenciales según las aspiraciones y necesidades de los pacientes
durante el periodo de hospitalización,
Bravo47 establece que la calidad de registro de las
anotaciones de Enfermería representa el conjunto de propiedades,
cualidades y atributos que tienen que cumplir las notas redactadas
por los profesionales de Enería como parte inherente de la historia
clínica, permitiendo describir y registrar toda la informacion
relacionada a la evolución del paciente desde la fecha de ingreso al
servicio hasta su alta médico o término del periodo de
hospitalización.
36
En este estudio, la evaluación de la calidad del registro de las
notas de Enfermería se realizará en base a los siguientes
parámetros:
2.3.8.2.1. Estructura de las notas de Enfermería.
Respecto a la estructura de los registros de Enfermería en
el servicio de Neonatología, Vitolo 1 menciona que es
indispensable que las notas de Enfermería sean redactados con
letra legible, sin dejar espacios en blanco, sin borrones o
tachaduras sin utilizar abreviaturas incorrectas, recomendando
también incluir la firma y sello del profesional de Enfermería
responsable de la atención.
Condori12 menciona que la estructura de estos registros se
deben analizar los siguientes criterios:
a) Precisión:Los registros de Enfermería se deben elaborar
siguiendo una secuencia lógica, con exactitud y sin omitir
detalle alguno, recomendando que el registro se debe iniciar
con el horario o turno y finalizar con la firma del personal
responsable de la atención asistencial12.
b) Objetividad: Meneces3 menciona que los registros de
Enfermería debe ser redactados en forma objetiva sin emitir
juicios de valoración personal describiendo toda la información
observada en el paciente, resaltando que en el área de
Neonatología no son valorables los datos subjetivos de los
recién nacidos pero si es importancia la información que
proporcionan las madres.
37
c) Significancia:Uriarte48 refiere que en los registros de
Enfermería se debe priorizar la documentación de los sucesos
trascendentales relacionados al estado de salud del paciente
durante el turno de atención, que permite fácilitar la continuidad
de los cuidados de Enfermería durante la estancia hospitalaria.
d) Claridad: Cubas y Valero49 mencionan que los registros de
Enfermería deben ser redactados en un lenguaje comprensible,
con letra legible, ortografía adecuada, evitando ambigüedades;
resaltándose que se debe evitar la presencia de
enmendaduras, borrones, el uso de corrector, o el tachado de
los errores cometidos en la redacción del registro; siendo lo
conveniente trazar una línea encima del párrafo escribiendo
encima la palabra error poniendo su firma y nombre para
posteriormente redactar el registro de manera pertinente.
e) Simultaneidad: Meneces3 refiere que los registros de
Enfermería deben redactarse de manera simultánea con el
momento que se brinda la atenciónsin dejarlo para el final del
turno de atención, evitando omitir algún error y consiguiendo
una documentación precisa de la salud del paciente;
considerando también que jamás se debe registrar una
intervención antes de realizarla; y tampoco se debe
justicaralgun error cometido utilizando expresiones como
accidentalmente pues el registro es la mejor de los
profesionales de Enfermería frente a los problemas legales.
2.3.8.2.2. Contenido de las notas de Enfermería.
38
En relación al contenido de los registros de Enfermería en
los ambientes de Neonatología, Vitolo 1 refiere que se debe
registrar de manera temprana todas las actividades que se
ejecutado en la atención de los neonatos, que incluyen los
procedimientos y el tratamiento brindado, para que se puedan
seguir proporcionando los cuidados de manera continua durante
las 24 horas del día.
Rojas50 refiere que en el contenido de estos registros de
Enfermería se deben incluir la valoración, que implica realizar una
evaluación física del paciente, datos objetivos y subjetivos; el
diagnóstico, la planificación de actividades, las intervenciones
brindadas y la evaluación de la condición de salud del paciente al
final del turno respectivo.
Por su parte, More51 enfatiza que el contenido de las notas
de Enfermería deben contener la información relacionada al
estado de salud del paciente y su evolución diaria desde el ingreso
hasta su alta hospitalaria, permitiendo monitorear los cuidados
brindados en base a la aplicación de las cinco fases del Proceso
de atención de Enfermería que se describen a continuación:
a) Valoración:García y Aguilar52 mencionan que es la primera
etapa del Proceso de Enfermería, que abarca desde el inicio de
recolección de información sobre el estado de salud físico y
emocional del paciente; que incluye la recolección de datos
objetivos, obtenidos mediante la observación y el examen
físico cefalocaudal (de la cabeza hacía los pies); así como la
39
recolección de datos subjetivos, manifestados por los propios
pacientes sobre su salud física, psicológica, emocional y social;
considerando también el registro de la información aplicando
modelos y enfoques teóricos de Enfermería asociados a la
atención de los pacientes en los servicios de hospitalización.
b) Diagnóstico:More51 manifiesta que representa la segunda fase
del Proceso de Enfermería, donde se identifican las
necesidades y problemas de salud evidenciados en los
pacientes; permitiendo formular los diagnósticos enfermeros,
permitiendo priorizar los cuidados según aquellas necesidades
priorizadas en los pacientes durante el turno de atención.
c) Planificación:Herrera53 refiere que constituye la tercera etapa
del Proceso de Atención de Enfermería donde se registran los
objetivos medibles que se buscan lograr en el estado de salud
de los pacientes; realizando la planificación de las actividades
que se planean ejecutar durante el turno de atención mediante
la elaboración del plan de cuidados de Enfermería.
d) Ejecución:Barreto54 señala que la ejecución es el cuarto
periodo del Proceso de Enfermería, que se caracteriza porque
se basa en la ejecución de las intervenciones de Enfermería
para disminuir los problemas de salud evidenciados en los
pacientes a través de la planificación de los cuidados según
problemas, objetivos y diagnósticos de Enfermería priorizados
en los pacientes durante la atención
40
e) Evaluacion: Díaz y Peluso55 señalan que representa la quinta
y última fase del Proceso de Atención de Enfermería donde se
evalua y analiza el grado de eficacia de las intervenciones y
cuidados brindados al paciente, que culminar con el registro del
sello y firma del profesional de Enfermería responsable del
registro de la nota de Enfermería.
Al respecto Kozier mencionado por Torres; Zarate y Matus 56
señala que para que el contenido de las anotaciones de
Enfermería, como registro estandarizado en los servicios de
hospitalización,sea considerado de calidad debe elaborarse en
forma descriptiva desde el inicio de la atención, anotando la hora y
fecha, funciones vitales y la evolución del paciente durante el turno
de atención; aplicando la metodología científica en la resolución de
problemas identificados en el paciente, siguiendo las normas
establecidas en el formato SOAPIE que se describen a
continuación:
a) S (Datos subjetivos):Según Huamán57 representa la parte de
las anotaciones de Enfermería donde se registran los
síntomas, y preocupaciones del paciente de acuerdo a sus
propias palabras, o en el caso de los servicios de
Neonatología, como las expresan las madres de los neonatos.
b) O (Datos objetivos):Huamán57 señala que consiste en el
registro de los hallazgos encontrados durante el periodo de
valoración y examen físico del paciente; siendo su
41
característica esencial que son los datos que permiten realizar
la formulación de los diagnósticos enfermeros
c) A (Aplicación diagnóstica):Alberto58 refiereque es aquella
parte donde se registra la interpretaciónde los datos subjetivos
y objetivos evidenciados en el paciente durante el periodo de
valoración; permitiendo formular los diagnósticos de acuerdo a
problemas potenciales y reales presentado en los pacientes
durante el periodo hospitalario.
d) P (Planificación):Representa la parte de las notas de
Enfermería donde se registra los objetivos cuantificables y que
se estimar conseguir para mejorar la salud del paciente; siendo
la fase donde se planifica los cuidados y actividades que se
brindarán en el ambiente de hospitalización
e) I (Intervención):Alberto58 señala que es aquel componente de
las anotaciones de Enfermería donde se registra todas las
intervenciones realizadas por los profesionales de Enfermería
para poder aliviar los problemas que presentan los enfermos
durante su hospitalización.
f) E (Evaluación):Cáceres, Cusihuamán y Paucar59 señalan que
constituye aquella parte de las notas donde el profesional de
Enfermería evaluar el grado de eficacia que tienen cada una
las intervenciones realizadas para conseguir los resultados
esperados en el estado de salud de los pacientes.
2.3.8.3. Calidad del registro de Kárdex de Enfermería.
42
Laura11 señala que el Kárdex de Enfermería representa el
formato donde se registra de manera breve, concisa y estructurada
todos aquellos datos del paciente que se utilizan diariamente,
permitiendo tener una accesibilidad inmediata a la información del
paciente en el servicio; siendo considerado el registro más dinámico
que manejan los profesionales de Enfermería pues debe ser
actualizado de manera permanente en función al tratamiento y plan
de cuidados planificado durante el primer turno de atención.
Por ello Cajaleon60 considera que es indispensable que el
registro del Kárdex de Enfermería tenga una calidad adecuada;
siendo para ello necesario que se cumpla con los siguientes
estándares o parámetros en su elaboración: debe ser inscrito con
lapicero de tinta indeleble de color azul durante el turno diurno
(mañana y tarde) y de color rojo para el turno nocturno (nunca se
debe realizar el registro con lápiz); el kárdex se debe elaborar al
momento del ingreso del paciente y copiar las indicaciones
brindadas por el galeno tratante durante la visita médica; el formato
debe ser revisado y actualizado en cada turno de atención,
transcribir de manera inmediata las modificaciones que se realicen
en la prescripción médica; brindar los medicamentos y realizar el
registro respectivo.
En esta línea, el MINSA31 señala que el registro del Kárdex de
Enfermería se debe realizar registrando en la parte superior de este
formato los datos de filiación del paciente, sexo, número de cama e
historia clínica, peso, diagnóstico médico, fecha y hora de ingreso;
43
también se debe registrar el tipo de dieta del paciente; en la parte
inferior del formato, se registran los procedimientos de Enfermería y
los exámenes realizados; posteriormente se debe registrar el
tratamiento medicamentoso o farmacológico, el cual esencialmente
debe contener el nombre genérico del medicamento, presentación,
dosis, vía de administración, frecuencia, horas de administración,
fecha de inicio y de discontinuación de la administración del fármaco;
Siguiendo esta secuencia Meneces3 también resalta que la
administración de los medicamentos se debe realizar siguiendos los
cinco correctos (fármaco correcto, dosis correcta, paciente correcta,
hora correcta y vía correcta); una vez administrado el tratamiento
farmacológico, se trazará una línea oblicua (/) sobre la hora de
administración; en caso de que el medicamento no se pueda
administrar por diversos motivos se encerrará con un círculo (O) en
la hora que se dejó de administrar y se especificará en las notas de
Enfermeria las causas del incumplimiento del tratamiento; en caso
de que falte el medicamento se marcará un aspa sobre la hora de
administración; si un medicamento se suspende, se registra en las
notas de Enfermería; y si es de dosis única después de brindar el
medicamento del paciente se pone suspendido en el Kárdex.
En relación al servicio de Neonatología, Coronado y
Contreras23 mencionan que para que el registro del Kárdex de
Enfermería sea considerado de buena calidad debe presentar las
siguientes características esenciales: contener el nombre de los
medicamentos a administrar, con su dosis y vía de administración
44
correspondiente, número de cama, de historia clínica, nombres y
apellidos del paciente; fecha de comienzo y fecha de
descontinuación del medicamento; las horas de administración, el
plan de cuidados del paciente; utilizar los colores de lapiceros
correspondientes al turno de mañana y noche, para finalmente
presentar la firma, sello y número de colegiatura del enfermero(a)
2.4. Hipótesis.
2.4.1. Hipótesis general
Hi: Los registros de Enfermería del servicio de Neonatología del
Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari son de regular
calidad.
Ho: Los registros de Enfermería del servicio de Neonatología del
Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari son de deficiente
calidad.
Ha: Los registros de Enfermería del servicio de Neonatología del
Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari son de buena
calidad.
2.4.2. Hipótesis específicas
Hi1: El registro de la hoja gráfica de signos vitales en el servicio de
Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari es
de regular calidad.
Ho1: El registro de la hoja gráfica de signos vitales en el servicio de
de deficiente calidad.
45
Ha1: El registro de la hoja gráfica de signos vitales en el servicio de
de buena calidad.
Hi2: El registro de lasnotas de Enfermería en el servicio de
de regular calidad.
Ho2: El registro de las notas de Enfermería en el servicio de
Ha2: El registro de las notas de Enfermería en el servicio de
de buena calidad.
Hi3: El registro del kárdex de Enfermería en el servicio de
de regular calidad.
Ho3: El registro del kárdex de Enfermería en el servicio de
Ha3:El registro del kárdex de Enfermería en el servicio de
de buena calidad.
2.5. Variables.
2.5.1. Variable dependiente.
Calidad de los registros de Enfermería
46
2.6. Operacionalización de variable.
ESCALA
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIÓN INDICADORES VALOR FINAL DE
VARIABLE
MEDICIÓN
VARIABLE DEPENDIENTE
Buena:
Calidad de los
registros de Evaluación de 24 a 34 puntos
Enfermería Calidad Categórica calidad de Regular:
registros de Ordinal
Nivel General 12 a 23puntos.
Enfermería
Deficiente:
0 a 11 puntos
Registro de
datos de filiación
Escritura
Claridad
Coherencia Buena:
Calidad de 6 a 8 puntos
registro de la Registro de
hoja gráfica Categórica Regular: Ordinal
de signos peso 3 a 5 puntos.
vitales Deficiente:
Registro de
temperatura 0 a 2 puntos.
Registro de
pulso
Registro de
respiración
Calidad de Categórica Precisión Buena: Ordinal

registro de las
notas de Continuidad 12 a 17 puntos
Enfermería Regular:
Comprensibilidad 6 a 11puntos.
Ortografía Deficiente:
0 a 5 puntos.
Significancia
Claridad
47
Valoración
Diagnóstico
Planificación
Intervención
Evaluación
Filiación
Estructura
Claridad
Coherencia
Contenido
Buena:
Registro de sexo
Calidad de y peso de 7 a 9 puntos
registro del neonato Regular:
Categórica Ordinal
kárdex de 4 a 6puntos.
Enfermería Registro de
fecha Deficiente:
tratamiento 0 a 3 puntos
Registro de
horario de
medicamentos
administrados
Registro de
procedimientos y
cuidados
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
3.1. Tipo de estudio.
De acuerdo al tipo de intervención, el estudio seráde tipo
observacional, porque los datos relacionados a la calidad de los
48
registros de Enfermería en el servicio en estudio serán descritos de
manera natural y espontánea sin ningún tipo de manipulación.
Según el número de mediciones de la variable, será de de tipo
transversal; porque los datos serán recolectados y medidos en un
determinado periodo de tiempo y espacio
En cuanto a la planificación de la recolección de datos, la
investigación será retrospectiva, porque se recolectarán datos
secundarios que se obtendrán de los registros de Enfermería
documentados en las historías clínicas del servicio en estudio.
Y finalmente en relación al número de variables; será de tipo
descriptivo porque únicamente se analizará una sola variable,
aplicando la estadística inferencial univariada para comprobar cada una
de las hipótesis formuladas en esta investigación.
3.1.1. Enfoque.
Esta investigación tiene enfoque cuantitativo porque se basa
en la aplicación de la lógica deductiva, la recolección de datos y el
uso de parámetros estadísticos en la presentación de resultados que
permitirán comprobar las hipótesis y determinar adecuadamente la
calidad de los registros de Enfermería en el servicio de Neonatología
del Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari.
3.1.2. Alcance o nivel.
La investigación corresponde al nivel descriptivo, pues estará
basado en la descripción de las características propias de la calidad
de los registros de Enfermería en las historias clínicas del servicio de
49
durante el periodo establecido en la ejecución de la investigación.
3.1.1. Diseño.
El diseño será de tipo descriptivo simple, como se muestra en
el siguiente ´gráfico:
n1 O1
Donde:
n1 = Muestra de historias clínicas.
O1 = Descripción de la calidad de los registros de Enfermería.
3.2. Población y muestra.
3.2.1. Población.
La población estará conformada por todas las historias clínicas
elaboradas en el servicio de Neonatología del Hospital Materno
Infantil Carlos Showing Ferraridurante el año 2019, que según datos
obtenidosde la Oficina de Estadística de esta institución son en total
1330 historias clínicas.
a) Criterios de inclusión:Se incluirán en el estudio a los registros de
Enfermería delas historias clínicasque:
 Fueron de neonatos nacidos en el servicio de Neonatología del
Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari.
 Fueron elaborados durante el año 2019.
 Se encuentren completas.
 Se encuentren en buen estado de conservación.
50
b) Criterios de exclusión:Se excluirá del estudio a los registros de
Enfermería de las historias clínicasque:
 Fueron de neonatos referidos de otros establecimientos de
salud.
 Presenten datos incompletos.
 Se encuentren rotas o deterioradas.
c) Criterios de eliminación:Se eliminará del estudio a los registros
de Enfermería de las historias clínicas que:
 No hayan sido elaboradas en el año 2019.
 Pertenezcan a óbitos fetales.
d) Ubicación en el espacio: El estudio se llevará a cabo en la
unidad de admisión y archivo de historias clínicas del Hospital
Materno Infantil Carlos Showing Ferrari, que se ubica en el Jr.
Micaela Bastidas Nº 337 jurisdicción del distrito de Amarilis,
provincia y región de Huánuco.
El Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari, es una
institución prestadora de salud de nivel II – E que brinda atención
durante las 24 horas del día a su población usuaria en los
servicios de Emergencia, Cirugía Obstétrica, Neonatología, Gineco
Obstetricia, Pediatría y de Consulta Externa especializada en el
área materna infantil, con la finalidad de brindar atención integral
al binomio madre – niño(a), contribuir a la mejora de su calidad de
vida y la rehabilitación de los pacientes hospitalizados.
e) Ubicación en el tiempo: El proceso de planificación y ejecución
del estudio se realizará durante los meses de mayo a diciembre

51
del año 2020; que será susceptible de ser reajustado según la
fecha de aprobación de la investigación.
3.2.2. Muestra.
a) Unidad de análisis:Registros de Enfermerías del servicio de
Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari .
b) Unidad de muestreo: La unidad de muestreo será igual que la
unidad de análisis.
c) Marco muestral: Registro de historias clínicas 6del servicio de
Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari .
d) Tamaño muestral: La muestra se obtendrá mediante la aplicación
de la fórmula la siguiente fórmula estadística:
n= __ Z² P Q N__
e²(N - 1) + Z²P Q
Donde:
Valor
Estadígrafos Significado
Porcentual Estadístico
Z1 - α Nivel de confianza 95% 1.96

P Probabilidad de éxito 50% 0.5
Probabilidad de
Q 100% - p 0.5
fracaso
e Margen de error 5% 0.05
N Población 100% 1330
Reemplazando:
n = ___ (1.96)² (0.5) (0.5) (1330) _

(0.05)² (1329) + (1.96)²(0.5) (0.5)
n = __1277.332___
3.3225 + 0.9604
n = __1277.332___
52
4.2829
n = 298.24
n = 298 historias clínicas.
La muestra estará conformada por 298 historias clínicas
elaboradas en el servicio de Neonatología del Hospital Materno
Infantil Carlos Showing Ferrari.
f) Tipo de muestreo.-La muestra será obtenida a través del muestre
probabilísitico aleatorizado, aplicando los criterios de inclusión,
exclusión y eliminación previamente establecidos.
3.3. Técnica e instrumentos de recolección de datos
3.3.1. Técnica.
Las técnicas que se aplicará en esta investigación será la
documentación que permitirá evaluar la calidad de los registros de
Enfermería enlas historias clínicas del servicio de Neonatología del
Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari.
3.3.2. Instrumento
FICHA TÉCNICA DE INSTRUMENTO

1. Técnica de administración Documentación
2. Nombre de instrumento Lista de cotejo de calidad de los
registros de Enfermería
3. Autor Mamani E. Calidad de los registros
de Enfermería en el servicio de
Pediatría del Hospital Regional
Honorio Delgado, Arequipa 2018.
[Tesis para obtener el Grado
Académico de Maestra en Ciencias:
Administración y Gerencia en
53
Organizaciones de Salud] Arequipa:
Universidad Nacional de San
Agustín; 2019.
4. Objetivo del instrumento. Identificar la calidad de los registros
de Enfermería en el servicio de
Neonatología.
5. Estructura del instrumento Consta de 34 ítems dividido en 3
dimensiones:
 Calidad de registro de hoja gráfica

de signos vitales (8 ítems).
 Calidad de registro de notas de

Enfermería (17 ítems).
 Calidad de registro de Kárdex de

Enfermería (9 ítems)
6. Baremación del Calidad de registros de
instrumento Enfermería:
Buena calidad = 24 a 34 puntos
Regular calidad = 12 a 23 puntos

Deficiente calidad = 0 a 11 puntos.
Calidad de registro de hoja

gráfica de signos vitales:

Calidad de registro de notas de

Enfermería:
Regular calidad = 6 a 11puntos

54
Calidad de registro de hoja
gráfica de signos vitales:

Deficiente calidad = 0 a 3 puntos
7. Momento de aplicación. El instrumento se aplicará durante la
revisión de la historia clínica de los
neonatos del servicio en estudio.
8. Tiempo de aplicación. Tiempo aproximado: 5 minutos
3.3.3. Validez y confiabilidad de los instrumentos de investigación.
El instrumento de investigación que se utilizará en este estudio
fue sometido a las siguientes pruebas de validez y confiabilidad:
a) Validez mediante el juicio de Expertos: El instrumento de
recolección de datos fue sometido a la evaluación de 5 expertos,
que se caracterizaron por tener el grado académico de maestro,
ser docente de los cursos de estadística e investigación, trabajar
en el servicio de Neonatología y tener una experiencialaboral
mayor de cinco años en áreas afínes a la problemática en estudio;
resaltándose que los expertos evaluaron cada uno de los ítems del
instrumento de investigación de acuerdo a los criterios de
evaluación implementados por la Unidad de Investigación de
Enfermería que se detallan en el siguiente cuadro:
Cuadro 01. Criterios de evaluación por jueces y expertos
Nº CRITERIOS DE
PARÁMETRO A EVALUAR
EVALUACIÓN
55
Los ítems están formulados con
1 CLARIDAD
lenguaje apropiado
Los ítems están expresados en

2 OBJETIVIDAD
conductas observables
Los ítems están adecuados al

3 ACTUALIDAD
avance de la ciencia
Los ítems están organizados de

4 ORGANIZACIÓN
manera lógica
Los ítems de cada dimensión

5 SUFICIENCIA
son suficientes
Los ítems son adecuados para

6 INTENCIONALIDAD valorar los instrumentos de
investigación
Los ítems están basados en

7 CONSISTENCIA
aspectos teóricos y científicos
Los ítems tienen relación lógica

8 COHERENCIA con la dimensión que están
midiendo
La estrategia utilizada responde

9 METODOLOGÍA
al propósito de la investigación
Los ítems son útiles y

10 PERTINENCIA
adecuados para la investigación
Fuente: Elaboración Propia.
Para realizar el proceso de validación todos los expertos
recibieron un oficio múltiple solicitando su participación como
experto y un sobre manila membretado conteniendo los materiales
para la validación de contenido que estuvo conformado por el
instrumento de recolección de datos, la matriz de consistencia del
estudio, la hoja de criterios de evaluación de expertos, la hoja de
56
observaciones donde cada experto emitió su opinión sobre el
contenido, estructura y forma del instrumento de investigación
para posteriormente firmar la constancia de validación emitiendo
su opinión de aplicabilidad en base a tres criterios: aplicable,
aplicable después de corregir y no aplicable.
Después de verificar cada una de las opiniones de los
expertos consultados se identificó que la mayoría de ellos
opinaron que el instrumento de recolección era aplicable pues
estaban orientado al cumplimiento de los objetivos de la
investigación y permitían medir adecuadamente la variable en
estudio; asimismo de manera individual brindaron algunos aportes
y sugerencias para optimizar el nivel de la información
recolectada, las cuales se describen a continuación:
Experta Nº 01: Mg. Ana Lazarte y Avalos(Enfermera Asistencial
Servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos
Showing Ferrari); la experta consideró que recomendó incluir las
hojas de kárdex de Enfermería, hoja gráfica y balance hídrico en la
evaluación de los registro de Enfermería por ser documentos que
son manejados netamente por los licenciados(as) de Enfermería y
es vital verificar la calidad de su registro para garantizar una
atención adecuada a los neonatos; y que luego de ello se podía
aplicar en el ámbito de estudio.
Experto Nº 02: Lic. Heyden Leandro Rodriguez(Enfermero
Asistencial Servicio de Neonatología Centro de Salud Aparicio
Pomares): el experto recomendó verificar la pertinencia de
57
algunos ítems del instrumentos de investigación y que
posteriormente era factible su aplicación en el proceso de
recolección de datos.
Experta Nº 03: Lic. Bertha Serna Román(Enfermera Asistencial
Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari); la experta no
realizó mayores observaciones recomendando su utilización en la
ejecución del trabajo de campo.
Experto Nº 04: Lic. David Aníbal Barrueta Santillán(Enfermero
Asistencial Hospital II EsSalud);el experto recomendó considerar
la aplicación de los cinco pasos del Proceso de Atención de
Enfermeria en la evaluación del contenido de los registros de las
historias clínicas por ser la herramienta fundamental en el
desempeño de la profesión de Enfermería, y que posteriormente
era factible su aplicación en el ámbito de estudio.
Experta Nº 05: Mg. Eler Borneo Cantalicio.(Docente de
Investigación y Estadística de la Universidad de Huánuco);el
experto consideró que el instrumento cumplía con los criterios de
rigor técnico y metodológicos para la medición de la variable en
estudio, sugiriendo revisar la pertinencia de algunos ítems para
tener una mejor representatividad en los resultados del estudio
b) Validez por consistencia interna (Confiabilidad): Para
determinar la confiabilidad del instrumento de recolección de datos
se realizó una prueba piloto en el Hospital Regional de
Contingencia Hermilio Valdizán Medrano en una muestra de 15
historias clínicas del servicio de Neonatología que fueron
58
seleccionadas a través del muestreo no probabilístico por
conveniencia, resaltándose que la aplicación la prueba piloto
permitióanalizarsi el contenido de los ítems erán identificables en
los registros de Enfermería y también adicionar datos que no
fueron considerados en la elaboración inicial del instrumento de
investigación, permitiendo también evidenciar diversas limitaciones
que deben ser resueltas durante el proceso de recolección así
como estimar el presupuesto y tiempo promedio para la aplicación
de las listas de cotejo en el ámbito de estudio.
Con los resultados del estudio piloto se determinó el valor
de confiabilidad de la “Lista de cotejo de calidad de los registros de
Enfermería” mediante el coeficiente de consistencia interna de KR
20 de Kuder Richardson, por ser considerado el estadístico de
prueba idóneo para medir la confiabilidad de instrumentos con
opciones de respuestas de tipo politómicas, obteniéndose un valor
de confiabilidad de 0.862 que demostró que este instrumento tenía
un alto grado de confiabilidad avalando su aplicación en la fase de
recolección de datos propiamente dicha.
3.3.4. Procedimientos de recolección de datos.
a) Autorización.-Se emitirá un oficio dirigido al director del Hospital
Materno Infantil Carlos Showing Ferrari (Anexo 05), solicitando la
autorización respectiva para para aplicar los instrumentos de
investigación en el ámbito de estudio.
b) Aplicación de instrumentos: En esta fase se realizarán los
siguientes procedimientos:
59
 Se recogeráel documento de autorización emitido por el
Director del Hospital Materno Infantil Carlos Showing avalando
la ejecución del trabajo de investigación.
 Se coordinará con el responsablede la unidad de admisión y
archivos de historias clínicas de esta institución, para concertar
el acceso al ámbito de estudio y programar las fechas de
recolección de datos.
 Se recolectará el material logístico necesario para la
recolección de datos en el ámbito en estudio, que serán
financiados con recursos propios.
 Se contratará dos encuestadores quienes serán previmente
capacitados en el protocolo a realizar durante la aplicación del
instrumento de recolección de datos.
 El día programado para el inicio del trabajo de campo se
llegará a la institución en estudio; y se realizará la
presentación respectiva de los encuestadores al personal que
labora en la unidad de archivo de historias clínicas.
 Se ubicará a los encuestadores en un lugar tranquilo, que no
altere las labores cotidianas de las personas que trabajan en la
unidad de archivo de historias clínicas, para poder recolectar
los datos con absoluta tranquilidad y sin interrupciones
 Se identificará las historías clínicas del servicio de
Neonatología elaboradas durante el año 2019 que serán
elegidos de manera aleatorizada.
60
 Se rellenará los instrumentos de acuerdo a los indicadores
presentados en cada una de las dimensiones consideradas en
el análisis de la calidad de registros de Enfermería.
 Se continuará con la recolección de datos de cada historia
clínica en estudio, hasta completar la muestra total identificada
en este trabajo de investigación.
 Se dará concluída la etapa de ejecución del trabajo de campo
propiamente dicho y se continuará con la siguiente fase del
estudio de investigación.
3.4. Técnicas para el procesamiento y análisis de la información.
3.4.1. Técnicas de procesamiento de datos.
a) Revisión de los datos: Se verificará que cada uno de los
instrumentos aplicados en la ejecución del estudio estén
rellenados adecuadamente mediante el control de calidad
respectivo que permitirá minimizar los sesgos en el procesamiento
de resultados.
b) Codificación de los datos: Las características de los registros de
Enfermería evidenciados en el instrumento de investigación serán
codificados numéricamente considerando los datos establecidos
en el marco teórico relacionado a la calidad de los registros de
Enfermería en los servicios de hospitalización,
c) Procesamiento de los datos: Los datos serán procesados con
programa estadístico IBM SSPS 23.0.
61
d) Plan de tabulación de datos: Los resultados de esta
investigación serán tabulados en cuadros de frecuencias y
porcentajes.
e) Presentación de datos: Los resultados de este estudio serán
presentados en tablas académicas, según criterios implementados
por la Unidad de Investigación del Programa Académico de
Enfermería de la Universidad de Huánuco.
3.4.2. Técnicas de análisis de información
a) Análisis descriptivo: Se detallarán las características descriptivas
de la calidad de los registros de Enfermeríaaplicando estadísticos
descriptivos de frecuencias y porcentajes por ser la variable de
estudio de naturaleza cualitativa o categórica con una escala de
medición de tipo ordinal.
b) Análisis inferencial: Para comprobar las hipótesisformuladas en
esta investigación se realizará un análisis estadístico univariado
considerando la aplicación de los 5 pasos del ritual de significancia
estadística, que se realizará de la siguiente manera:
1. Formulación de Hipótesis: En este estudio las hipótesis a
contrastar son:
Ho : La mayoría de registros de Enfermería elaborados en el
servicio de Neonatologia del Hospital Materno Infantil Carlos
Showing Ferrari no son de regular calidad.
Hi: La mayoría de registros de Enfermería elaborados en el
servicio de Neonatologia del Hospital Materno Infantil Carlos
Showing Ferrari son de regular calidad.
62
2. Nivel de significancia: Esta investigación tendrá un intervalo
de confianza de 95.0%; por ende el margen de error máximo
que se asumirá por rechazar la hipótesis nula será del 5.0%
3. Elección de la prueba estadística: La selección de la prueba
estadística se realizará en base 6 criterios de selección:
N CRITERIOS DE DESCRIPCIÓN
º SELECCIÓN OPERATIVA
1 Tipo de estudio Estudio descriptivo
2 Nivel de estudio Nivel descriptivo
3 Diseño de estudio. Diseño descriptivo simple
4 Objetivo estadístico Identificar diferencias
significativas en la
comparación de frecuencias
observadas
5 Escalas de medición de La escala de la medición de
las variables la variable calidad de
registros de Enfermería es
ordinal.
6 Comportamiento de los Por ser la variable principal
datos de tipo cualitativa se
utilizará una prueba
estadística no paramétricas.
Fuente: Elaboración Propia.
En base a estos criterios se considera que el estadístico
de prueba que se utilizará en la comprobación de hipótesis
será el Chi Cuadrado de comparación de frecuencias, que es
considerada la prueba de elección para para identificar
diferencias significativas en la comparación de frecuencias
observadas en estudios descriptivos simples.
63
4. Lectura del “valor p” calculado: Se identificará “el valor p”
que se obtenga después del procesamiento de datos con el
paquete estadístico IBM SPSS 23.0.
5. Toma de decisión estadística: Se realizará en base a dos
criterios de elección:
a) Si el “valor p” es ≤ 0.05; se rechazará la hipótesis nula y se
aceptará la hipótesis de investigación.
b) Si el “valor p” es > 0.05; se aceptará la hipótesis nula y se
rechazará la hipótesis de investigación.
Este proceso se realizará tanto en el contexto general
como en las dimensiones planteadas permitiendo determinar
de manera adecuada la conclusiones del estudio de
investigación.
3.4.3. Consideraciones éticas de la investigación
Respecto a los aspectos éticos de la investigación se resalta
que por ser un estudio de tipo documental basado en el análisis de
historias clínicas no se considerará la utilización del consentimiento
informado, porque el acceso al campo clínico estará sujeto a la
autorización del director de la institución en estudio y la firma del
compromiso de confidencialidad en el manejo de las historias clínicas
del servicio de Neonatología; considerándose también la aplicación
de los siguientes principios bioéticos:
 Beneficencia: Esta investigación beneficiará a todos los
profesionales de Enfermería que laboran en esta institución y otras
entidades hospitalarias, pues los hallazgos del estudio permitirán
64
identificar las deficiencias en la elaboración de los registros de
Enfermería y mediante ello se podrá promover la implementación
de diversas estrategias, protocolos institucionales y otras medidas
encaminadas a optimizar la calidad de los registros de Enfermería
en los servicios de hospitalización.
 No maleficencia: En esta investigación no se dañará la integridad
físico o emocional de ningún neonato de esta institución
hospitalaria porque solo se trabajará con datos obtenidos de las
historias clínicas respetando el derecho a la confidencialidad de la
información brindada y la reserva de la identidad en el manejo de
las historias clínicas.
 Justicia: Se aplicará este principio porque los registros de
Enfermería todas las historias clínicas elaboradas en el servicio de
Neonatología en el año 2019tendrán la probabilidad de ser
elegidas de manera aleatoria para ser evaluadas en la ejecución
del estudio.
 Fidelidad: Se garantizará la condición de anonimato en la
evaluación de lo registros de Enfermería de las historias clínicas
que serán analizadas durante el proceso de recolección de datos.
 Veracidad: Los resultados del estudio serán procesados tal y
como se identifiquen en la evaluación de los registros de
Enfermería sin realizar ningun tipo de manipulación o adulteración
intencional en los hallazgos encontrados.
 Sobriedad: Se aplicará este principio porque sólo se recolectará
toda aquella información que sea necesaria para evaluar la calidad
65
de los registros de Enfermería según parámetros establecidos en
el instrumento de recolección de datos.
 Transparencia: En esta investigación se aplicará este principio
porque se gestionará el acceso a las historias clínicas de manera y
clara transparente mediante la tramitación de la autorización
respectiva con el director de la institución en estudio.
 Responsabilidad: Los datos identificados en la evaluación de los
registros de Enfermería serán manejados de manera responsable
mimizando el riesgo de cometer errores u omisiones en el registro
o difusión de datos privados, que solo serán manejados con fines
meramente investigativos.
 Protección universal de datos: En esta investigación se
protegerán los datos personales y sensibles de los neonatos cuyas
historias clínicas serán seleccionadas para su evaluación,
respetando los principios establecidos en la Ley de protección de
datos personales en el manejo de las historias clínicas en los
establecimientos de salud.
66
CAPÍTULO IV
4. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1. Cronograma de actividades.
TIEMPO 2020 – 2021

ACTIVIDAD MAR ABR MAY. JUN. JUL. AGO. SET. OCT. NOV DIC
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Revisión de fuentes bibliográficas. x x x x x x x x x x x x x x x x X x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Elaboración del título del proyecto. x x
Elaboración del proyecto. x x x x
Revisión del proyecto por asesor de x x

investigación.
Presentación de proyecto para revisión de x
jurados
Designación de jurados de proyecto de tesis x x
Revisión del proyecto por jurados x x
Aprobación del proyecto x
Capacitación de los encuestadores y

organización de los recursos logísticos para x x
ejecución del trabajo de campo
Recolección de datos x x x x x x x x x x
Construcción y llenado de base electrónica x
Análisis de información x x
Redacción del informe final x x x x x
67
Revisión del informe por asesor del estudio de x x
investigación.
Presentación del informe final para revisión de x x
jurados
Revisión del informe por los jurados x x
Aprobación de tesis de investigación x x
Sustentación. x
68
4.2. Presupuesto.
4.2.1. Recursos Humanos.
Para la realización del proyecto se contará con los siguientes
recursos humanos:
 Tesista : DannyYurliz Rubio Esquivel.
 Asesora : Mg. Silvia Lorena Alvarado Rueda
 Encuestadores.
 Asesor estadístico.
 Literato.
4.2.2. Recursos Materiales y Financieros.
PARTID PRECIO PRECIO

CANT. MEDIDA DESCRIPCION
A UNIDAD TOTAL
Materiales de escritorio
49 1 Unidad USB 20.00 20.00
100 Horas Internet 1.00 100.00
2 Millar Papel bond 20.00 40.00
6 Unidad Folder 1.00 6.00
3 Unidad Carpeta encuestadora 3.00 9.00
3 Unidad Fotochecks 4.00 12.00
12 Unidad Lápices 1.00 12.00
6 Unidad Tajador 0.50 3.00
6 Unidad Borrador 0.50 3.00
02 Unidad Corrector 2.50 5.00

SUB TOTAL 210.00
Viáticos
32 30 Viajes Movilidad 2.00 60.00
Refrigerio de los
24 30 Ración 4.00 120.00
encuestadores
SUB TOTAL 180.00
Impresión
39 298 Unidad Fotocopia de los 1.00 298.00
69
instrumentos y
consentimiento informado
Impresión del proyecto de
350 Unidad 0.20 70.00
investigación
Impresión del informe final
700 Unidad 0.20 140.00
de investigación
Anillado de los ejemplares
10 Unidad 2.50 25.00
del proyecto e informe de
tesis
50 Unidad Otros gastos 2.00 100.00
SUB TOTAL 633.00
Servicios no personales
02 Unidad Empastado de tesis 30.00 60.00
Revisión de
01 Pago a literato 100.00 100.00
tesis
Administració
26 02 Pago a encuestadores 150.00 300.00
n de
encuestas
01 Unidad Pago a estadístico 300.00 300.00
SUB TOTAL 760.00
TOTAL 178300
Fuente de Financiamiento: La investigación será financiada

completamente por la tesista responsable del estudio.
70
CAPÍTULO V
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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Medicina y Emergencia del Hospital III José Cayetano Heredia, febrero 2018.
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Perú: Universidad Nacional de Piura; 2018.
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enfermería en el servicio de emergencia del Hospital Alberto Sabogal
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Especialista en Enfermería en Emergencia y Desastres] Lima – Perú:
Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2016.
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Universidad Nacional del Cuyo; 2013.
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Medicina del Hospital San Juan Bautista de Huaral 2019 – 2020. [Tesis para
optar el grado académico de Licenciado en Enfermería] Huacho – Perú:
Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión; 2019.
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Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz, 2015. [Tesis para optar el grado
de Maestro en Salud Pública con mención en Servicios de Salud] Ancash –
Perú: Universidad Nacional Santiago Antúnez de Mayolo; 2019.
59. Cáceres J, Cusihuaman J, Paucar S. Factores relacionados a la calidad de
los registros de Enfermería (SOAPIE) en el servicio de Emergencia del
Hospital Militar Central [Trabajo Académico para optar El Titulo de Segunda
Especialidad en Enfermería en Emergencias y Desastres] Lima – Perú:
Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2015.
76
60. Cajaleón L. Calidad del registro de enfermería en el servicio hospitalización
de Medicina II del Hospital Alberto Sabogal Callao, 2017. [Tesis para optar el
grado de Maestra en Gestión de los Servicios de Salud] Lima – Perú:
Universidad César Vallejo; 2017.
ANEXOS
77
ANEXO N° 01
INSTRUMENTO ANTES DE LA VALIDACIÓN
Có
LISTA DE COTEJO DE CALIDAD DE LOS

REGISTROS DE ENFERMERÍA
TITULO DE LA INVESTIGACION. “Calidad de los registros de Enfermería
en el servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos Showing
Ferrari – Huánuco 2019”.
INSTRUCCIONES. Estimado colaborador: Esta lista de cotejo forma parte
de un estudio orientado a obtener información sobre la calidad de los
registros de Enfermería de esta institución; por ello, se presenta una serie de
enunciados que usted deberá leer detenidamente y marcar con un aspa (x)
dentro de los casilleros según los hallazgos que Ud. observe en los registros
de Enfermería de las historias clínicas evaluadas; teniendo en cuenta la
siguiente valoración en la verificación respectiva:
SI = Si se realiza las acciones del enunciado

NO = No se realiza las acciones del enunciado
Número de Historia Clínica: _________
N° REACTIVOS SI NO
I. ESTRUCTURA DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
1. ¿Se identifica el nombre y apellido del paciente en la parte
inferior de la historia clínica en las hojas correspondientes
a los registros de Enfermería?
2. ¿En los registros de Enfermería se registran los signos del
paciente (temperatura, frecuencia cardiaca, respiración,
etc.) de acuerdo al turno respectivo?
3. ¿En los registros de Enfermería se realiza el plan de
cuidados para la atención al paciente?
4. ¿En los registros de Enfermería se anota la hora de la
78
ejecución de las intervenciones de Enfermería?
5. ¿En los registros de Enfermería se registra los
medicamentos administrados al paciente especificando
nombre genérico, hora, dosis y vía de administración
respectiva?
6. ¿Los registros de enfermería tienen una secuencia
estructurada y lógica en su redacción’
7. ¿Los registros de enfermería reflejan orden y coherencia
en su redacción?
8. ¿Los registros de enfermería presentan enmendaduras en
el rellenado de la historia clínica (uso de corrector,
palabras tachadas con lápiz o lapicero)?
9. ¿En los registros de enfermería se observa el uso de
abreviaturas no oficiales?
10. ¿Los registros de enfermería están redactadas con letra
legible?
11. ¿En los registros de enfermería se observa el uso de
colores de lapiceros oficiales de acuerdo al turno
respectivo (azul diurno y rojo noche)?
12. ¿Al final de los registros de enfermería se registra la firma
del profesional de responsable de la atención?
13. ¿En los registros de enfermería se registra el sello del
profesional responsable de la atención?
II. CONTENIDO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
14. ¿En los registros de enfermería se registra como recibe al
paciente al inicio del turno?
15. ¿Los registros de enfermería contienen los datos objetivos
observados en el paciente?
16. ¿Los registros de enfermería contienen los datos
subjetivos expresados por el paciente?
17. ¿En los registros de enfermería se evalúa el estado físico,
psicológico, espiritual y social del paciente. (Dolor, tristeza,
alegría, ansiedad, etc.)?
18. ¿Los datos registrados en los registros de enfermería
reflejan que fueron obtenidas a través de la valoración
respectiva aplicando modelos o teorías de enfermería
(según necesidades, dominios, patrones entre otros)?
19. ¿En los registros de enfermería se identifican los
diagnósticos de enfermería formulados en el paciente?
79
20. ¿En los registros de enfermería se planifica y establecen
los cuidados que se van a realizar al paciente de acuerdo
a los diagnósticos de enfermería establecidos?
21. ¿En los registros de enfermería se establece prioridades
en el orden de los cuidados a brindar en el paciente?
22. ¿En los registros de enfermería se establece las
intervenciones de enfermería en base a la etiología del
paciente (NIC)?
23. ¿El profesional de Enfermería realiza los registros de
enfermería aplicando la secuencia y recomendaciones
establecidas en el SOAPIE?
24. ¿En los registros de enfermería se evalúa las
intervenciones de enfermería en base a los resultados
esperados (NOC)?
25. ¿En los registros de enfermería se registra como queda el
paciente al final del turno?
26. ¿En los registros de Enfermería se registra lo que queda
pendiente de realizar con él paciente?
Gracias por tu colaboración…
80
ANEXO N° 02
INSTRUMENTO DESPUÉS DE LA VALIDACIÓN
Código: Fecha: ……/……/…….
LISTA DE COTEJO DE CALIDAD DE LOS

REGISTROS DE ENFERMERÍA
TITULO DE LA INVESTIGACION. “Calidad de los registros de Enfermería
en el servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos Showing
Ferrari – Huánuco 2019”.
INSTRUCCIONES. Estimado colaborador: Esta lista de cotejo forma parte
de un estudio orientado a obtener información sobre la calidad de los
registros de Enfermería de esta institución; por ello, se presenta una serie de
enunciados que usted deberá leer detenidamente y marcar con un aspa (x)
dentro de los casilleros según los hallazgos que Ud. observe en los registros
de Enfermería de las historias clínicas evaluadas; teniendo en cuenta la
siguiente valoración en la verificación respectiva:
SI = Si se realiza las acciones del enunciado

NO = No se realiza las acciones del enunciado
Número de Historia Clínica: _________
N° REACTIVOS SI NO
I. REGISTRO DE LA HOJA DE SIGNOS VITALES
1. Se registra el nombre y apellidos del neonato
2. Se registra el número de cama e historia clínica del
neonato
3. Se registra el peso diario del neonato.
4. Presenta enmendaduras y borrones
5. Se registra con colores oficiales según turno de atención
(azul en turno diurno y rojo en turno nocturno).
6. Se registrala temperatura del neonato con lapicero de tinta
azul según turno de atención.
7. Se registrael pulso del neonato con lapicero de tinta roja
según turno de atención.
8. Se registra la frecuencia respiratoria del neonato con
81
lapicero de tinta verde según turno de atención.
II. REGISTRO DE NOTAS DE ENFERMERÍA
Registra el peso, talla, edad gestacional, perímetro

9.
cefálico y perímetro torácico al nacer del neonato
Registra los datos de la atención inmediata al recién

10. nacido (apgar, profilaxis de cordón umbilical, profilaxis
ocular, pelmatoscopia, administración de vitamina K, etc.)
11. Registra el estado de salud del neonato al inicio del turno.
Registra los datos objetivos observados en el examen

12.
físico del neonato.
Registralos datos subjetivos expresados por la madre del

13.
neonato.
Registra los diagnósticos de enfermería según

14.
necesidades identificadas en el neonato.
Registra la planificación de los cuidados que se brindan al

15.
neonato durante el turno de atención.
Registralas intervencionesy cuidados brindados al neonato

16. durante el turno de atención (LME, curación de cordón
umbilical).
Registra la evaluación de los cuidadosbrindados al

17.
neonato durante el turno de atención.
18. Registra el estado de salud del neonato al final del turno.
Las notas de Enfermería son legibles y de fácil

19.
comprensión
Las notas de Enfermería reflejan orden, y coherencia en

20.
su redacción
Las notas de Enfermería presentan enmendaduras (uso

21.
de corrector, palabras tachadas con lápiz o lapicero).
Las notas de Enfermería presentan abreviaturas no

22. oficiales
23. Las notas de Enfermería están redactadas con errores
82
ortográficos
Lasnotasde Enfermería están redactadas utilizando

24. colores de lapiceros según turno de atención (azul diurno y
rojo noche).
Registrala firma y sello del profesional de responsable de

25.
la atención.
III. REGISTRO DE KÁRDEX DE ENFERMERÍA
El kárdex de Enfermería contiene los datos de filiación del
26. neonato (nombres, apellidos, número de cama e historia
clinica).
El Kárdex de Enfermería presenta borrones o

27.
enmendaduras en su registro.
El Kárdex de Enfermería es registrado utilizando colores

28.
oficiales según turno de atención del neonato.
El kárdex de Enfermería registra el sexo y peso del

29.
neonato.
El Kárdex de Enfermería registra la fecha de inicio de

30.
tratamiento y cuidados brindados al neonato.
El kárdex de Enfermería registra los cuidados brindados al

31. neonato (curación de cordón umbilical, baño del recién
nacido, etc.) según turno de atención
El kárdex de Enfermería registra la dosis y vía de

32.
administración del tratamiento en el neonato.
El kárdex de Enfermería registra con una rayita oblicua

33.
(/)el horario que se administra el tratamiento médico.
El kárdex de Enfermería registra losprocedimientos

34. especiales que se realizan en el neonato(fototerapia,
oxigenoterapia,etc.) según turno de atención.
Gracias por tu colaboración…
83
ANEXO 03
COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD
Yo, Danny Yurliz Rubio Esquivel, estudiante de Enfermería la Universidad de
Huánuco, identificada con DNI 47684625, responsable de la investigación
titulada “Calidad de los registros de Enfermería en el servicio de
Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari – Huánuco
2019; por medio del presente documento me comprometo a manejar de
manera anónima y confidencial los datos que se obtengan de cada uno los
registros de Enfermería de las historías clínicas pertenecientes al área de
Neonatología del Hospital Materno Infantil Carlos Showing Ferrari, queserán
usados con fines exclusivos de investigación, comprometiéndome también a
no develar, la identidad responsables del llenado de los registros, no
distorsionar los datos encontrados y a no divulgar cualquier información
relacionada con la privacidad de la información de las historias clínicas
considerando la aplicación de los preceptos establecidos por el Codigo de
Ética y Deontología en el ámbito de la investigación en las ciencias de la
salud; resaltando que los hallazgos de la recolección de datos del estudio se
utilizarán para promover la implementación de políticas y protocolos
institucionales que permitan mejorar la calidad de los registros de Enfermeria
como parte de la búsqueda de mejora de la atención asistencial en los
servicios de hospitalización del Hospital Materno Infantil Carlos Showing
Ferrari.
84
ANEXO 03
CONSTANCIAS DE VALIDACIÓN
85
86
87
88
89
ANEXO 04
OFICIOS DE AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE PROYECTO
90
ANEXO 05
MATRIZ DE CONSISTENCIA
Título del estudio:

“CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL MATERNO INFANTIL
CARLOS SHOWING FERRARI – HUÁNUCO 2019”.
Problema Variables e indicadores

Objetivo general Hipótesis general
general
Variable dependiente: Calidad de los registros de Enfermería
Escala
¿Cuál es la Identificar la calidad de Hi: Los registros de
Dimension indicadore de
calidad de los los registros de Enfermería del servicio de Ítems
es s medici
registros de Enfermería en el Neonatología del Hospital
ón
Enfermería en el servicio de Materno Infantil Carlos
Calidad de Buena: 1. Se registra el nombre y Ordinal
servicio de Neonatología del Showing Ferrari son de
la hoja 6a7 apellidos del neonato.
Neonatología del Hospital Materno regular calidad.
gráfica de puntos
Hospital Materno Infantil Carlos Showing 2. Se registra el número de
Ho: Los registros de signos
Infantil Carlos Ferrari, Huánuco 2019. Regular: cama e historia clínica del
Enfermería del servicio de vitales
Showing Ferrari, 3a5 neonato.
Neonatología del Hospital
Huánuco 2019? puntos 3. Presenta enmendaduras y
Materno Infantil Carlos
Showing Ferrari son de Deficiente borrones
deficiente calidad. : 4. Se registra con colores
0a2 oficiales según turno de
Ho: Los registros de
puntos atención (azul en turno
Enfermería del servicio de
diurno y rojo en turno
Neonatología del Hospital
nocturno).
Materno Infantil Carlos
Showing Ferrari son de 5. Se registra la temperatura
buena calidad. del neonato según turno de
atención.
6. Se registra la frecuencia
cardiaca (pulso) del
neonato según turno de
91
atención
7. Se registra la frecuencia
respiratoria del neonato
según turno de atención.
92
Calidad de Buena: Ordin
Problemas Objetivos Hipótesis específicas 8. Se registra los datos de
registro de las 10 a 14 al
específicos específicos filiación del neonato
Hi1: El registro de la hoja notas de puntos
¿Cuál es la Establecer la calidad gráfica de signos vitales en Enfermería (nombres, apellidos, número
Regular: de cama e historia clínica).
calidad de de registro de la hoja el servicio de Neonatología
5a9
registro de la gráfica de signos del Hospital Materno 9. Se registra el estado de
puntos
hoja gráfica de vitales en el servicio Infantil Carlos Showing salud del neonato al inicio del
signos vitales de Neonatología del Ferrari es de regular Deficiente turno.
en el servicio de Hospital Materno calidad. :
Neonatología Infantil Carlos 0a4 10. Se registra los datos
Ho1: El registro de la hoja
del Hospital Showing Ferrari, puntos objetivos observados en el
gráfica de signos vitales en
Materno Infantil Huánuco 2019. neonato (temperatura, color
el servicio de Neonatología
Carlos Showing de piel, etc).
del Hospital Materno
Ferrari,
Infantil Carlos Showing 11. Se registra los datos
Huánuco 2019?
Ferrari es de deficiente subjetivos expresados por la
calidad. madre del neonato.
Ha1: El registro de la hoja
12. Se registra los diagnósticos
gráfica de signos vitales en
de enfermería según
el servicio de Neonatología
necesidades identificadas en
del Hospital Materno
el neonato.
Infantil Carlos Showing
Ferrari es de buena 13. Se registra las intervenciones
calidad. y medicamentos brindados al
neonato durante el turno de
atención
14. Se registra la evaluación de
los cuidados brindados al
neonato durante el turno de
atención.
15. Se registra el estado de
salud del neonato al final del
turno.
¿Cuál es la Analizar la calidad de Hi2: El registro de las notas
93
calidad de registro de las notas de Enfermería en el 16. Las notas de Enfermería son
registro de las de Enfermería en el servicio de Neonatología legibles y de fácil
notas de servicio de del Hospital Materno comprensión.
Enfermería en Neonatología del Infantil Carlos Showing
el servicio de Hospital Materno Ferrari es de regular 17. Las notas de Enfermería
Neonatología Infantil Carlos calidad . reflejan orden, y coherencia
del Hospital Showing Ferrari, en su redacción.
Ho2: El registro de las
Materno Infantil Huánuco 2019.
notas de Enfermería en el 18. Las notas de Enfermería
Carlos Showing
servicio de Neonatología presentan enmendaduras
Ferrari,
del Hospital Materno (uso de corrector, palabras
Huánuco 2019?
Infantil Carlos Showing tachadas con lápiz o
Ferrari es de deficiente lapicero).
calidad.
19. Las notas de Enfermería
Ha2: El registro de las notas presentan abreviaturas no
de Enfermería en el oficiales.
servicio de Neonatología 20. Las notas de Enfermería
del Hospital Materno están redactadas utilizando
Infantil Carlos Showing colores de lapiceros según
Ferrari es de buena turno de atención (azul
calidad. diurno y rojo noche).
21. Se registra la firma y sello
del profesional de
Calidad de Buena: 23. El kárdex de Enfermería Ordin
¿Cuál es la Evaluar la calidad de Hi3: El registro del kárdex
registro del 6a7 contiene los datos de filiación al
calidad de registro de kárdex de de Enfermería en el
Kárdex de puntos del neonato.
registro de Enfermería en el servicio de Neonatología
Enfermería 24. El Kárdex de Enfermería
kárdex de servicio de del Hospital Materno Regular:
Enfermería en Neonatología del Infantil Carlos Showing 3a5 presenta borrones o
el servicio de Hospital Materno Ferrari es de regular puntos enmendaduras.
Neonatología Infantil Carlos calidad. 25. El Kárdex de Enfermería se
Deficiente registra utilizando colores
del Hospital Showing Ferrari,
Ho3: El registro del kárdex : oficiales según turno de
Materno Infantil Huánuco 2019.
de Enfermería en el 0a2 atención del neonato.
Carlos Showing
puntos
94
servicio de Neonatología 26. El kárdex de Enfermería
Ferrari,
del Hospital Materno registra el tratamiento
Huánuco 2019?
Infantil Carlos Showing brindado al neonato.
Ferrari es de deficiente 27. El kárdex de Enfermería
calidad. registra la dosis y vía de
Ha3: El registro del kárdex administración del
de Enfermería en el tratamiento en el neonato.
servicio de Neonatología 28. El kárdex de Enfermería
del Hospital Materno registra el horario que se
Infantil Carlos Showing administra el tratamiento en
Ferrari es de buena el neonato.
calidad.. 29. El kárdex de Enfermería
registra los procedimientos
realizados en el neonato
según turno de atención
Tipo de Población y Aspectos

Técnicas e instrumentos Estadística descriptiva e inferencial
estudio muestra éticos
Según el tipo Técnicas: Estadística descriptiva:

Población: Beneficencia
de
La población estará Documentación Se aplicará estadísticos descriptivos de frecuencia y
intervención:
conformada por No porcentajes en la descripción y análisis de la variable
Observacional
todas las historias Instrumentos: Maleficencia analizada en esta investigación.
Según la clínicas elaboradas
planificación en el servicio de Lista de cotejo de calidad Autonomía
del estudio: Neonatología del de los registros de
Retrospectivo. Hospital Materno Enfermería. Justicia Estadística inferencial:
Según el Infantil Carlos
Showing Ferrari Veracidad Se realizará un análisis estadístico univariado
número de aplicando los 5 pasos del proceso de ritual de
mediciones de durante el año 2019,
que según datos Fidelidad significancia estadística aplicando el Chi Cuadrado de
la variable: comparación de frecuencias considerando el valor de
Transversal obtenidos de la
Oficina de Sobriedad significancia p < 0.05 como criterio de decisión para
Según el aceptar las hipótesis planteadas en el presente
Estadística de esta
número de
95
variables:
Descriptivo
Nivel del
estudio
Descriptivo
Diseño del
estudio
Diseño
descriptivo
simple
n1 O1 institución son en Transparenci

estudio.
total 1330 historias a
Donde: clínicas.
Responsabili
n1 = Muestra
Muestra: dad
de historías
La muestra estará
clínicas
conformada por 298 Protección
O1 = historias clínicas universal de
elaboradas en el datos
Descripción servicio de
de la calidad Neonatología del
de registros Hospital Materno
de Enfermería Infantil Carlos
96

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Universidad de Huánuco

Facultad deCiencias de la Salud

CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN EL

CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE

1.1. Descripción del problema.

Según Vitolo1 los registros de Enfermería constituyen una parte

esencial de la historia clínica de los pacientes pues representan el

soporte documental de los cuidados brindados y brindan el soporte

legal frente a posibles denuncias por neglicencia o mala praxis en el

ejercicio de su labor profesional.

Por ende la calidad de los registros de Enfermería representaun

aspecto trascendental en la atención en salud, pues como refieren

Matzumura, Gutiérrez, Sotomayor y Pajuelo 2, es un indicador

queevaluala eficacia de la labor asistencial de Enfermería y refleja la

continuidad de los servicios prestados a los pacientes.

En los servicios de Neonatología Meneces 3 sostiene que un

correcto registro de Enfermería es un elemento esencial para atender

las necesidades fisiológicas de los neonatos, quienes por ser personas

dependientes no pueden manifestar sus dolencias; por lo que es

indispensable registrar los cuidados brindadospara garantizar una

adecuada atención neonatal ytener un respaldo legal documentado que

brinden protección frente a dilemas éticos y problemas jurídicos.

Pese a ello Custodio4 menciona que es preocupante identificar

que en las auditorias que se realizan a las historias clínicas, se

encuentran seriasdeficiencias en la redacción de los registros de

Enfermería, que demuestran que no existe un registro adecuado de los

cuidados brindados a los pacientes durante su estancia hospitalaria.

algunos profesionales de Enfermería demuestran desinterés y baja

motivación para realizar un adecuado registro de Enfermería, pues `por

la sobrecarga laboral tienden a priorizar la realización de los cuidados

antes que su anotación en la historia clínica, provocando que los

registros de Enfermería sean de deficiente calidad.

Este problema se agudiza porque según refieren Torres, Zarate

y Matus6 históricamente los enfermeros y enfermeras han presentado

limitaciones con los registros de Enfermería; pues a pesar de que estos

documentosse han incrementadoen las últimas décadas, no se puede

afirmar lo mismo de la calidad de los datos registrados, pues la mayoría

de registros elaborados tienen baja calidad técnica en su redacción.

Elera y Palacios7señalan que la deficiente calidad de los

registros de Enfermería es un dilema queha sido abordada por varios

países a nivel mundial, siendo España e Inglaterra los pioneros en

reconocer la importancia de un adecuado registro y proporcionar

recomendaciones para mejorar la calidad de los registros en el ámbito

Pese a ello es preocupante identificar que existen

enfermeros(as) que no le brindan importancia a la calidad de los

registros de Enfermería, pues presentan deficiencias técnicas en su

elaboración, tanto en su estructura como en su contenido, que han sido

evidenciados en diversos trabajos de investigación 8.

Esto se corrobora enun estudio realizado en Colombia en el

procedimientos realizados y 27.0% no anotaban la evolución del

paciente ni registraban su estado de salud al culminar el turno.

Una investigación desarrollada en Guatemala, en el 2015, por

Soqop10 evidenció que 50.0% de registros de Enfermería fueron

ilegibles, 47.0% no fueron redactadas en un orden lógico y 67.0%

tenían abreviaturas no aceptadas en la terminología médica.

En esta misma línea, un estudio realizado por Meneces 3 en

Bolivía en el 2013 en una Unidad de Neonatología y Cuidados

Intensivos Nacionales identificó que el 55.0% de registros de

Enfermería no cumplían con las normas para un registro adecuado; y

94.0% no registraban las intervenciones de Enfermería realizadas en