ENCUESTA PILO para El Programa de VE
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¡MUCHAS GRACIAS! por su colaboración en el diligenciamiento de esta encuesta que permitirá identificar las
principales molestias osteomusculares y planear actividades tendientes a minimizar los efectos secundarios en su
salud
EMPRESA _______________________________________
FECHA: DIA______ MES______ AÑO_________
DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: ______________________________________________________________
Cedula n°:____________________________Edad: ________Genero: masculino______ femenino:____
Con cual mano escribe : Derecha: ______ Izquierda: _______ ambas: _______
DATOS DE LA EMPRESA
Área de trabajo: ___________________________________ cargo:_______________________________
Antigüedad en esta empresa (en meses): ______________
Tiene descansos en la jornada laboral: si___ no___ marque con una x los descansos que usted tiene:
pausas activas (gimnasia laboral) ___________ otro descanso en la jornada__________
En esta empresa ha presentado algún accidente de trabajo que comprometa al sistema osteomuscular?
Si_____No____Cuantos? _____ parte afectada: cabeza______ brazos______columna_______
piernas_____
Le han diagnosticado alguna enfermedad profesional? Si____ No_______ cual? ___________________
ANTECEDENTES MÉDICOS
Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades :
DIAGNOSTICO SI NO
1. Artritis, osteoporosis, osteoartritis o gota (Acumulación de sales en riñones, tejidos
articulaciones y otros)?
2. Síndrome de Túnel Carpiano (Enfermedad que afecta los nervios de las manos)?
3. Epicondilitis (Dolor en la cara externa del codo) ?
4. Síndrome de manguito Rotador o Tendinitis en el hombro?
5. Escoliosis o deformidades en columna?
6. Hernia discal (Deformidad en los discos de la columna) ?
7. Alguna vez un profesional de la salud le ha practicado terapia? SI___ NO___ a continuación señale los
segmentos:
SEGMENTO SI NO
Cuello
Espalda
Mano
Codo
Hombro
.
ACTIVIDADES EXTRALABORALES (Entre 2 y 3 veces por semana)
8. Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS A
LA SEMANA
ACTIVIDAD SI NO
Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar)
Actividades como Elaboración de artesanías, Interpretación Instrumentos
musicales y/o costura
Alguna actividad deportiva
Digitación en computadora (Chat, Internet, Juegos de video)
Carpintería, construcción, mecánica o albañilería
DETECCIÓN DE SÍNTOMAS
MIEMBROS SUPERIORES
9. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en las manos? SI _____NO______
En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de una)
Quemazón _________ Adormecimiento __________
Dolor _________ Pérdida de sensibilidad __________
Rigidez _________ Calambre _________
Pérdida de fuerza _________ Inflamación _________
A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la
molestia? y encierre en un circulo.
IZQUIERDA DERECHA
Palma Palma
si en los últimos 6 meses ha presentado de manera continua síntomas como dolor, inflamación o limitación del
10.
movimiento, Señale con una X el segmento que corresponda
SEGMENTO SI NO LADO
Codo
Hombro
COLUMNA
11. En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en alguna región de la espalda? SI ____ NO_____
A continuación verá un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta mayor dolor
.
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