Enfermedad de Alzheimer.

21.3 Demencia (trastorno

neurocognitivo mayor)

El término demencia se refiere a un proceso patológico marcado por la aparición de un déficit cognitivo
progresivo con mantenimiento de la conciencia clara. La demencia no hace referencia a una pobre
función o deficiencia intelectual, porque son trastornos congénitos y estáticos, mientras que los déficits
cognitivos de la demencia suponen un declive a partir de un nivel de funcionamiento previo. La
demencia implica múltiples dominios cognitivos, y los déficits cognitivos causan un deterioro importante
en la función social y ocupacional. Según su etiología, existen distintos tipos de demencias: la debida a la
enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy, la demencia vascular, la demencia
frontotemporal, y las debidas a traumatismo craneoencefálico, a infección por el VIH, a una enfermedad
priónica, a la enfermedad de Parkinson o a la enfermedad de Huntington. Además, la demencia puede
estar causada por otros trastornos médicos y neurológicos, así como por diversas sustancias (v. sección
21.4).

Los puntos críticos clínicos de la demencia son: la identificación del síndrome y la valoración clínica de su
causa. El trastorno puede ser progresivo o estático, permanente o reversible. Siempre se asume una
causa subyacente, aunque en algunos casos es imposible determinarla. La potencial reversibilidad de la
demencia se relaciona con el trastorno patológico subyacente y la disponibilidad y aplicación de un
tratamiento efectivo. Aproximadamente, en el 15% de los pacientes la demencia es reversible si se inicia
el tratamiento antes de que aparezcan lesiones irreversibles. Epidemiología

La prevalencia de la demencia está aumentando con el envejeci‐

miento de la población. La demencia moderada a grave muestra

una prevalencia de aproximadamente el 5% en la población gene‐

ral mayor de 65 años; del 20% al 40% en la mayor de 85 años; del

15% al 20% en las consultas ambulatorias de medicina general, y

del 50% en pacientes crónicos que viven en instituciones.

De todos los pacientes con demencia, del 50% al 60% pre‐

sentan el tipo más frecuente, la demencia de tipo Alzheimer

(enfermedad de Alzheimer). Esta prevalencia aumenta con el

incremento de la edad. En individuos de 65 años, la prevalencia

en varones es del 0,6%, y en mujeres, del 0,8%. A los 90 años, las

tasas son del 21%. Del 40% al 60% de todos estos casos son mo‐

derados a graves. Las tasas de prevalencia (varones con respecto

a mujeres) son, respectivamente, del 11% y el 14% a los 85 años,

del 21% y el 25% a los 90 años, y del 36% y el 41% a los 95 años.

Los pacientes con demencia de tipo Alzheimer ocupan más del

50% de las camas en instituciones de Estados Unidos, donde se

cuida a más de 2 millones de individuos con demencia. En el año

2050, las predicciones actuales indican que habrá 14 millones de

norteamericanos con enfermedad de Alzheimer y, por lo tanto,

más de 18 millones de individuos con demencia.

El segundo tipo más común de demencia es la vascular,

relacionada causalmente con las enfermedades cerebrovas‐

culares. La hipertensión arterial predispone al individuo a la

enfermedad. Las demencias vasculares representan del 15% al

30% de todos los casos de demencia, y son más frecuentes en

individuos de 60 a 70 años, y más en varones que en mujeres.

Aproximadamente del 10% al 15% de estos pacientes sufren

demencia vascular y de tipo Alzheimer.

Otras causas frecuentes de demencia, cada una de las cuales

representa del 1% al 5% de los casos, son el traumatismo cra‐

neoencefálico, el consumo de alcohol y trastornos del movi‐

miento, como las enfermedades de Huntington y de Parkinson.

La demencia es un síndrome considerablemente habitual, con

muchas causas, y el médico debe emprender un cuidadoso estu‐

dio clínico en el paciente con demencia para establecer su causa.

Etiología

Las causas más frecuentes de demencia en individuos mayo‐

res de 65 años son: 1) enfermedad de Alzheimer; 2) demencia

vascular, y 3) demencia mixta de Alzheimer y vascular. Otras

enfermedades que representan en torno al 10% son la demencia

con cuerpos de Lewy, la enfermedad de Pick, las demencias

frontotemporales, la hidrocefalia normotensiva, la demencia

alcohólica, la demencia infecciosa (como la producida por el

VIH o la sífilis) y la enfermedad de Parkinson. Muchos tipos

de demencias evaluadas en ámbitos clínicos pueden atribuirse

a causas reversibles, como alteraciones metabólicas (p. ej., hi‐

potiroidismo), deficiencias nutricionales (p. ej., deficiencias de

vitamina B12 o folato) o síndrome de demencia por depresión

(tabla 21.3‐1).

Demencia de tipo Alzheimer

En 1907, Alois Alzheimer (fig. 21.3‐1) describió por primera vez la

enfermedad que posteriormente llevaría su nombre en una mujer

de 51 años con demencia progresiva de 4 años y medio de evo‐

lución. El diagnóstico final requiere el análisis neuropatológico

del cerebro, pero la demencia de tipo Alzheimer con frecuencia

se diagnostica en el ámbito clínico tras descartar otras causas.

Tabla 21.3‐1

Posibles etiologías de la demencia

Demencias degenerativas
▶ Enfermedad de Alzheimer

▶ Demencias frontotemporales (p. ej., enfermedad de Pick)

▶ Enfermedad de Parkinson

▶ Demencia con cuerpos de Lewy

▶ Ferrocalcinosis cerebral idiopática (enfermedad de Fahr)

▶ Parálisis supranuclear progresiva

Varias

▶ Enfermedad de Huntington

▶ Enfermedad de Wilson

▶ Leucodistrofia metacromática

▶ Neuroacantocitosis

Psiquiátricas

▶ Seudodemencia de la depresión

▶ Declive cognitivo en la esquizofrenia tardía

Fisiológicas

▶ Hidrocefalia normotensiva

Metabólicas

▶ Deficiencias vitamínicas (p. ej., de vitamina B12, folato)

▶ Endocrinopatías (p. ej., hipotiroidismo)

▶ Enfermedades metabólicas crónicas (p. ej., uremia)

Tumores

▶ Primarios o metastásicos (p. ej., meningioma o metástasis

de cáncer de mama o de pulmón)

Traumáticas

▶ Demencia pugilística, demencia postraumática

▶ Hematoma subdural

Infección

▶ Enfermedades por priones (p. ej., enfermedad de Creutzfeldt‐Jakob,

encefalitis espongiforme bovina, síndrome de Gerstmann‐Sträussler)

▶ Sida

▶ Sífilis

Cardíacas, vasculares y anóxicas

▶ Infarto (único, múltiples o lacunares estratégicos)

▶ Enfermedad de Binswanger (encefalopatía arteriosclerótica

subcortical)

▶ Insuficiencia hemodinámica (p. ej., hipoperfusión o hipoxia)

Enfermedades desmielinizantes

▶ Esclerosis múltiple

Sustancias y toxinas

▶ Alcohol

▶ Metales pesados

▶ Irradiación

▶ Seudodemencia por fármacos (p. ej., anticolinérgicos)

▶ Monóxido

Factores genéticos. Aunque la causa de la demencia de

tipo Alzheimer sigue siendo desconocida, se ha avanzado en el conocimiento de las bases moleculares
de los depósitos de amiloide, la característica distintiva de la neuropatología de la enfermedad. Algunos
estudios han indicado que hasta casi un 40% de los pacientes tiene antecedentes familiares, por lo que
se ha supuesto una relación de los factores genéticos en el desarrollo del trastorno, al menos en algunos
casos. La tasa de concordancia en gemelos monocigóticos, que es superior a la

de los gemelos dicigóticos (43% frente a 8%, respectivamente),

apoya también la influencia genética. En diversos casos bien

documentados, el trastorno se ha transmitido en familias a tra‐

vés de un gen autosómico dominante, aunque esta transmisión

es rara. Se ha demostrado la relación de la demencia de tipo

Alzheimer con los cromosomas 1, 14 y 21.

Proteína precursora del amiloide. El gen de la proteína pre‐

cursora del amiloide (APP) está en el brazo largo del cromosoma 21.
El proceso de escisión diferencial produce cuatro formas de APP. La

proteína β/A4, el principal componente de las placas seniles, es un

péptido de 42 aminoácidos, producto de la degradación de la APP. En

el síndrome de Down (trisomía 21) se encuentran tres copias del gen

de la APP, y en una enfermedad en la que se observa una mutación en

el codón 717 del gen de la APP se produce un proceso patológico que

resulta en el depósito excesivo de proteína β/A4. Aunque se desconoce

si el procesamiento de la APP alterada tiene un significado causal pri‐

mario en la enfermedad de Alzheimer, muchos grupos de investigación

están estudiando tanto el procesamiento metabólico normal de la APP

como su procesamiento en pacientes con demencia de tipo Alzheimer

en un intento por responder a esta pregunta.

Genes E4 múltiples. En un estudio se ha implicado el gen E4 en

el origen de la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con una copia

del gen presentan enfermedad de Alzheimer con una frecuencia tres

veces superior a los individuos sin él, y los individuos con dos copias

del gen presentan la enfermedad con una frecuencia 8 veces superior

a aquellos sin ninguna. Actualmente no se recomienda la práctica de

pruebas diagnósticas para este gen, porque se encuentra en individuos

sin demencia y no se detecta en todos los casos.

Neuropatología. La observación neuroanatómica macros‐

cópica clásica del cerebro de un paciente con enfermedad de

Alzheimer es la atrofia difusa con aplanamiento de los surcos

corticales y dilatación de los ventrículos cerebrales. Las ob‐

servaciones microscópicas clásicas y patognomónicas son las

placas seniles, los nudos neurofibrilares, la pérdida neuronal (en

particular en la corteza y el hipocampo), la pérdida sináptica (posiblemente hasta del 50% en la corteza)
y la degeneración

granulovascular de las neuronas. Los nudos neurofibrilares

(fig. 21.3‐2) se componen de elementos citoesqueléticos (prin‐

cipalmente, proteína τ fosforilada), aunque también se obser‐

van otras proteínas citoesqueléticas. No son exclusivos de la

enfermedad de Alzheimer, ya que también se observan en el

síndrome de Down, la demencia pugilística, el complejo Parkin‐

son‐demencia de Guam, la enfermedad de Hallervorden‐Spatz

y el cerebro de individuos normales a medida que envejecen. Se

hallan con frecuencia en la corteza, el hipocampo, la sustancia

negra y el locus cerúleo.

Las placas seniles, también denominadas placas amiloides,

indican con mayor solidez la presencia de enfermedad de Al‐

zheimer, aunque también se observan en el síndrome de Down y,

en cierto grado, en el envejecimiento normal. Las placas seniles

están compuestas por una proteína particular, β/A4, y astroci‐

tos, procesos neuronales y microglía. El número y la densidad

de las placas seniles presentes en los cerebros post mortem se

han correlacionado con la gravedad de la enfermedad.

Neurotransmisores. Los neurotransmisores implicados

con mayor frecuencia en la alteración fisiopatológica de la

enfermedad de Alzheimer son la acetilcolina y la noradrena‐

lina, en la que se postula que son hipoactivas. Diversos es‐

tudios han aportado datos congruentes con la hipótesis de

una degeneración específica de las neuronas colinérgicas en

el núcleo basal de Meynert en individuos con enfermedad de

Alzheimer. Otros datos que respaldan el déficit colinérgico en

la enfermedad demuestran una reducción de las concentra‐

ciones cerebrales de acetilcolina y colina acetiltransferasa, la

enzima clave para la síntesis de la acetilcolina, y una menor

concentración indica una reducción del número de neuronas

colinérgicas presentes. La hipótesis del déficit colinérgico se

sustenta también por la observación de que los antagonistas

colinérgicos, como la escopolamina y la atropina, alteran las

capacidades cognitivas, mientras que los agonistas colinér‐

gicos, como la fisostigmina y la arecolina, las potencian. La

reducción de la actividad de la noradrenalina en la enfermedad

de Alzheimer se acompaña de la reducción de las neuronas

que contienen noradrenalina en el locus cerúleo, observada en

algunos análisis anatomopatológicos de cerebros de individuos

con enfermedad de Alzheimer. Otros dos neurotransmisores

implicados en la alteración fisiopatológica de la enfermedad

son los péptidos neuroactivos somatostatina y corticotropina,

ya que se han descrito reducciones de las concentraciones de

ambos en individuos con esta enfermedad.

Otras causas. Otra teoría que explica el desarrollo de la

enfermedad de Alzheimer es la alteración de la regulación del

metabolismo de los fosfolípidos de membrana, que reduciría la

elasticidad de las membranas, con lo que serían más rígidas de

lo normal. Diversos investigadores están empleando imágenes

espectroscópicas de resonancia molecular para evaluar esta hi‐

pótesis directamente en pacientes con demencia de tipo Alzhei‐

mer. También se ha postulado la toxicidad por aluminio como

factor causal porque se han detectado altas concentraciones de

aluminio en los cerebros de algunos pacientes, aunque este ya

no se considera un factor etiológico significativo. Otra teoría

causal es la estimulación excesiva por el transmisor glutamato,

que puede lesionar las neuronas.

Taupatía multisistémica familiar con demencia presenil.

Un tipo de demencia descubierto recientemente, la taupatía mul‐

tisistémica familiar, comparte algunas de las alteraciones cere‐

brales observadas en pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Se cree que el gen que causa el trastorno se encuentra en el cro‐

mosoma 17. Los síntomas consisten en problemas de la memoria

a corto plazo, y dificultad para mantener el equilibrio y la deam‐

bulación. La enfermedad se inicia en la década de los 40 y los

50 años, y los individuos con la enfermedad viven un promedio

de 11 años tras el inicio de los síntomas.

Como en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, en

las neuronas y células gliales de individuos con taupatía multisistémica familiar se acumula proteína τ.
Con el tiempo, esta

acumulación destruye las células cerebrales. El trastorno no

se asocia con las placas seniles observadas en la enfermedad

de Alzheimer.

Cambios psiquiátricos y neurológicos Personalidad. Los cambios de personalidad en un individuo

con demencia son especialmente perturbadores para sus fami‐

lias. Durante el desarrollo de una demencia pueden acentuarse

los rasgos de personalidad preexistentes. Los pacientes con

demencia también pueden volverse introvertidos y aparente‐

mente estar menos preocupados que antes sobre los efectos de su

conducta en los demás. Los individuos con demencia y delirios paranoides suelen mostrarse hostiles
frente a los miembros de la
familia y los cuidadores. Los pacientes con afectación frontal y

temporal probablemente presenten cambios sustanciales de la

personalidad, y pueden ser irritables y explosivos.

Delirios y alucinaciones. Se ha estimado que del 20% al

30% de los pacientes con demencia (principalmente de tipo

Alzheimer) presentan alucinaciones, y del 30% al 40% delirios,

sobre todo de naturaleza paranoide o persecutoria y no siste‐

matizada, aunque también se han descrito delirios complejos,

sostenidos y bien sistematizados. Las agresiones físicas y otras

formas de violencia son comunes en los pacientes demenciados

que también presentan síntomas psicóticos.

Estado de ánimo. Además de la psicosis y los cambios de

personalidad, la depresión y la ansiedad son los síntomas prin‐

cipales aproximadamente en el 40% al 50% de los pacientes con

demencia, aunque el síndrome completo del trastorno depresivo

puede estar presente solo en el 10% al 20% de los casos. Los

pacientes con demencia también pueden presentar risa o llanto

patológicos (emociones extremas) sin provocación aparente.

Cambio cognitivo. Además de las afasias, en pacientes con

demencia son habituales las apraxias y las agnosias. Otros signos neurológicos que pueden asociarse son
las crisis epi‐

lépticas, observadas en cerca del 10% de los pacientes con

demencia de tipo Alzheimer y el 20% de los pacientes con de‐

mencia vascular y presentaciones neurológicas atípicas, como

síndromes del lóbulo parietal no dominante. En la exploración

neurológica pueden apreciarse reflejos primitivos, como los de

prensión, de hociqueo, de succión, de pie tónico y palmomen‐

toniano, y se observan convulsiones mioclónicas en el 5% al

10% de los pacientes.

Los pacientes con demencia vascular pueden presentar otros

síntomas neurológicos, como cefalea, mareos, síncope, paresia,

signos neurológicos focales y trastornos del sueño, posiblemente

atribuibles a la localización de la enfermedad cerebrovascular.

La parálisis seudobulbar, la disartria y la disfagia también son

más frecuentes en la demencia vascular que en otras enferme‐

dades que cursan con demencia.

Reacción catastrófica. Los pacientes con demencia tam‐

bién presentan una reducción de la capacidad para aplicar lo

que Kurt Goldstein denominó la «actitud abstracta». Tienen

dificultad para la generalización a partir de un único ejemplo,

para formar conceptos y aprehender similitudes y para dife‐

rencias entre conceptos. Además, se observa una disminución

de la capacidad para resolver problemas, razonar lógicamente

y emitir juicios fundamentados. Goldstein describe una reac‐

ción catastrófica caracterizada por la agitación secundaria a la conciencia subjetiva de los déficits
intelectuales bajo circunstan‐

cias estresantes. Los individuos suelen intentar compensar los

defectos mediante estrategias para evitar demostrar el fracaso

de su rendimiento intelectual; pueden cambiar de tema, gastar

bromas o distraer la atención del entrevistador de cualquier

otro modo. La falta de juicio crítico y el mal control de los

impulsos son frecuentes, en particular en las demencias que

afectan sobre todo a los lóbulos frontales. Son ejemplos de es‐

tos deterioros el lenguaje vulgar, las bromas inapropiadas, el

descuido del aspecto y de la higiene personal, así como una

desconsideración generalizada hacia las normas convencionales

de la conducta social.

Síndrome de la puesta del sol (sundowning). Este síndro‐

me se caracteriza por somnolencia, confusión, ataxia y caídas

accidentales. Se produce en individuos de edad avanzada exce‐

sivamente sedados y en pacientes con demencia que reaccionan

adversamente incluso a dosis bajas de fármacos psicoactivos.

El síndrome también se da en pacientes demenciados cuando

se reducen los estímulos externos, como la luz y las claves de

orientación interpersonal.

Tabla 21.3‐6

Criterios diagnósticos del DSM ‐5 para el trastorno cognitivo mayor o leve debido a la enfermedad de
Alzheimer

A. Se cumplen los criterios de un trastorno neurocognitivo mayor o leve.

B. Presenta un inicio insidioso y una progresión gradual del trastorno en uno o más dominios cognitivos
(en el trastorno neurocognitivo

mayor tienen que estar afectados por lo menos dos dominios).

C. Se cumplen los criterios de la enfermedad de Alzheimer probable o posible, como sigue:

Para el trastorno neurocognitivo mayor:

Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer probable si aparece algo de lo siguiente; en caso contrario,

debe diagnosticarse

la enfermedad de Alzheimer posible.

1. Evidencias de una mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer en los antecedentes

familiares o en pruebas genéticas.

2. Aparecen los tres siguientes:

a. Evidencias claras de un declive de la memoria y del aprendizaje, y por lo menos de otro dominio
cognitivo (basada en una

anamnesis detallada o en pruebas neuropsicológicas seriadas).

b. Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas.

c. Sin evidencias de una etiología mixta (es decir, ausencia de cualquier otra enfermedad
neurodegenerativa o cerebrovascular,

otra enfermedad neurológica, mental o sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de
contribuir al declive cognitivo).

Para un trastorno neurocognitivo leve:

Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer probable si se detecta una evidencia de mutación genética

causante de la enfermedad

de Alzheimer mediante una prueba genética o en los antecedentes familiares.

Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer posible si no se detecta ninguna evidencia de mutación

genética causante de la enfermedad

de Alzheimer mediante una prueba genética o en los antecedentes familiares, y aparecen los tres
siguientes:

1. Evidencias claras de declive de la memoria y el aprendizaje.

2. Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas.

3. Sin evidencias de una etiología mixta (es decir, ausencia de cualquier otra enfermedad
neurodegenerativa o cerebrovascular,

otra enfermedad neurológica o sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al
declive cognitivo).

D. La alteración no se explica mejor por una enfermedad cerebrovascular, otra enfermedad

neurodegenerativa, los efectos de una sustancia

o algún otro trastorno mental, neurológico o sistémico.

Nota de codificación: Para un trastorno neurocognitivo mayor probable debido a la enfermedad de

Alzheimer, con alteración

del comportamiento, codificar primero 331.0 (G30.9) enfermedad de Alzheimer, seguido de 294.11
(F02.81). Para un trastorno

neurocognitivo mayor probable debido a la enfermedad de Alzheimer, sin alteración del

comportamiento, codificar primero

331.0 (G30.9) enfermedad de Alzheimer, seguido de 294.10 (F02.80).

Para un trastorno neurocognitivo mayor posible debido a la enfermedad de Alzheimer, con alteración
comportamiento, codificar

primero 331.0 (G30.9) enfermedad de Alzheimer, seguido de 294.11 (F02.81). Para un trastorno
neurocognitivo mayor posible

debido a la enfermedad de Alzheimer, sin alteración del comportamiento, codificar primero 331.0
(G30.9) enfermedad de Alzheimer,

seguido de 294.10 (F02.80).

Para un trastorno neurocognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer, codificar 331.83 (G31.84).
(Nota: No usar un código adicional

para la enfermedad de Alzheimer. La alteración del comportamiento no puede codificarse, pero aun así
debería indicarse por escrito.)

Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Asociación Americana de

Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales DSM‐5®, 5.a edición. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.

ESTUDIO DE CASO.

El Sr. J., un empresario de 70 años de edad retirado, fue remitido

al servicio de psiquiatría por su médico de familia. Su mujer explicó

que el Sr. J., se había vuelto tan olvidadizo que le daba miedo dejarlo

solo, incluso en casa. El paciente se había retirado a los 62 años,

debido a que en los 5 años anteriores su rendimiento laboral había

ido disminuyendo. Además, poco a poco había ido abandonando

las aficiones con las que antes había disfrutado (fotografía, lectura,

golf) y estaba más callado. Sin embargo, su pérdida de memoria

cada vez más marcada había pasado inadvertida en casa, hasta

que un día que paseaba por una zona que conocía bien, había sido

incapaz de encontrar el camino de regreso. A partir de este episo‐

dio, sus fallos de memoria empezaron a aumentar: olvidaba citas,

extraviaba objetos, y se perdía en el vecindario en el que había

vivido los últimos 40 años. No lograba reconocer a las personas

de su entorno, incluso a los que conocía desde hacía muchos años.

Su mujer tuvo que empezar a bañarlo y vestirlo, porque había ol‐

vidado cómo hacerlo.

Durante la exploración, el Sr. J. mostraba desorientación, tanto

temporal como espacial. Solo era capaz de recordar su nombre y su

lugar de nacimiento. Parecía perdido durante la anamnesis y solo

respondía a las preguntas con un encogimiento de hombros oca‐

sional. Cuando se le preguntaba el nombre de distintos objetos o

se le pedía que recordara palabras o números, el Sr. J. se mostraba

tenso y angustiado; presentaba dificultades para seguir las instruc‐

ciones y era incapaz de vestirse y desvestirse solo. Su estado de salud

general era bueno. En las pruebas que se practicaron se observaron

anomalías en el EEG y la TC.

Figura 21.3‐2

Microfotografías de las características neuropatológicas de la enfermedad de Alzheimer. A) Los

depósitos de β‐amiloide fibrilar insoluble en placas empiezan a formarse en la neocorteza, donde
aparecen de color marrón rojizo cuando se marcan con un anticuerpo dirigido contra el β‐amiloide
(flechas). B) Tinción de Bielschowsky de la neocorteza de una persona que murió con un estadio
avanzado de la enfermedad de Alzheimer (estadio VI de Braak). Las placas de β‐amiloide aparecen de
color marrón oscuro en esta preparación (flechas) y pueden observarse asociadas a procesos neuronales
distróficos (puntas de flecha), en los que los agregados de proteína τ asociada a microtúbulos (MAPT)
aparecen como depósitos de color negro. Este trastorno neurofibrilar aparece también extensamente en
el neurópilo, donde pueden observarse algunos ovillos neurofibrilares (puntas de flecha vacías). C)
Tinción de Bielschowsky de la neocorteza de una persona que murió con un estadio menos avanzado de
la enfermedad (estadio IV de Braak). Si bien son evidentes algunos ovillos neurofibrilares (puntas de
flecha vacías), el grado de afectación neurofibrilar del neurópilo es sustancialmente menor. D) Ovillos
neurofibrilares aislados (puntas de flecha vacías) en la corteza entorrinal que pueden detectarse en el
proceso de envejecimiento normal (tinción de Bielschowsky). Obsérvese la ausencia de placas de β‐
amiloide y la poca afectación del neurópilo. (Todas las imágenes se han obtenido a 200× y han sido
cedidas por cortesía del Dr. Ronald L. Hamilton; Department of Pathology, Division of Neuropathology,
University of Pittsburgh School of Medicine.)