Trabajo Final ASMA BRONQUIAL

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Título ASMA BRONQUIAL

Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Autor/es Antonio José Alves Araujo 41353 (4)
Waneska Santos Da Cruz 50125 (45)
Paula Silva Santos Gomes 61330(49)
Pedro Pablo Miranda Hurtado 49080(26)
Alejandra Camila Rocha Fuentes 49306(33)
Sandra Mabel Villegas Alberto 60820 (47)
Fecha 28/11/2021
Carrera Medicina
Asignatura Medicina Interna I - Neumología
Grupo B
Docente Dr. Felix Peña Zurita
Periodo Académico 2021/II
Subsede Cochabamba
Título: ASMA BRONQUIAL
Autor: Antonio José Alves Araujo, Waneska Santos Da Cruz, Paula Silva Santos Gomes, Pedro Pablo Miranda
Hurtado, Alejandra Camila Rocha Fuentes, Sandra Mabel Villegas Alberto
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Resumen:
Se define el Asma Bronquial como una alteración inflamatoria crónicas de las vías aéreas, en la que
participan diferentes células o productos en especial mastocitos, eosinófilos y linfocitos T, que se
caracteriza fundamentalmente por Obstrucción e Inflamación de las vía aérea e Hiperreactividad bronquial
que en los individuos susceptibles, esta inflamación es capaz de producir episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente de noche. Afecta tanto a la población adulta
como infantil, con mayor predominio del sexo masculino.
El presente trabajo titulado Asma Bronquial, pretende describir las características del asma bronquial
tanto en niños como en adultos, con nivel de investigación descriptivo, enfoque cualitativo, bajo revisiones
de bibliografías analítico. Referente a la discusión, el asma lamentablemente no se diagnostica
correctamente ni recibe el tratamiento adecuado, creando una carga desfavorable para el paciente y su
familia el cual limita realizar sus actividades durante toda su vida.
Palabras clave: Asma Bronquial, vías aéreas, adultos, niños
ABSTRACT:
Bronchial Asthma is defined as a chronic inflammatory alteration of the airways, in which different cells or
products participate, especially mast cells, eosinophils and T lymphocytes, which is characterized
fundamentally by Obstruction and Inflammation of the airways and bronchial hyperresponsiveness that in
the Susceptible individuals, this inflammation is capable of producing recurrent episodes of wheezing,
dyspnea, chest tightness, and coughing, particularly at night. It affects both the adult and child population,
with a greater predominance of males.
The present work entitled Bronchial Asthma, aims to describe the characteristics of bronchial asthma in
both children and adults, with a descriptive research level, qualitative approach, under reviews of analytical
bibliographies. Regarding the discussion, asthma is unfortunately not diagnosed correctly or receives
adequate treatment, creating an unfavorable burden for the patient and his family, which limits his activities
throughout his life.
Key words: Bronchial asthma, airways, adults, children
Asignatura: Medicina Interna I - Neumología 2

Carrera: Medicina
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Tabla de Contenido
Resumen: .......................................................................................................................................... 2
Tabla de Contenido .......................................................................................................................... 3
Introducción ..................................................................................................................................... 4
II Marco Teórico ............................................................................................................................ 5
2.1 Definición .......................................................................................................................... 5
2.2 Antecedentes ...................................................................................................................... 6
2.3 Epidemiología.................................................................................................................... 8
2.4 Asma bronquial en niños y adultos.................................................................................. 10
2.5 Clasificación del asma ..................................................................................................... 11
2.6 Patogenia ......................................................................................................................... 12
2.7 Fisiopatología .................................................................................................................. 14
2.8 Cambios morfológicos ..................................................................................................... 15
2.9 Factores de riesgo ............................................................................................................ 16
2.10 Manifestaciones clínicas .............................................................................................. 19
2.11 Diagnóstico diferencial ................................................................................................ 20
2.12 Diagnóstico .................................................................................................................. 21
2.13 Tratamiento .................................................................................................................. 26
2.14 Manejo del asma bronquial .......................................................................................... 27
2.15 Algoritmo según gina ................................................................................................... 28
2.16 Prevención.................................................................................................................... 29
Conclusión ...................................................................................................................................... 31
Bibliografía y referencias ............................................................................................................... 32
Anexos ............................................................................................................................................ 33

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Introducción
En los últimos años pocas entidades han condicionado un problema de salud pública
equiparable al del Asma Bronquial. El asma es un síndrome que incluye diversos
fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiologías
probablemente diferentes. Ello condiciona la propuesta de una definición precisa; las
habitualmente utilizadas. Caracterizada por: Obstrucción de vías aéreas, reversible
espontáneamente o con tratamiento, Hiperreactividad bronquial demostrable, Inflamación
de la vía aérea, estrechamiento difuso de las vías aéreas en relación con una contracción
excesiva del músculo liso bronquial, Hipersecreción de moco.1,9 los síntomas principales
son disnea, tos y opresión torácica que se complementan en período de crisis con
distensión torácica, sonoridad aumentada y estertores espiratorios sibilantes difusos
pudiendo encontrarse otros signos como cianosis, taquicardia, taquipnea y sudoración
que son elementos de gravedad y agudización. Entre sus Factores de riesgo se
encuentran los dependientes del huésped y los ambientales y el Diagnóstico se
fundamenta en la historia clínica, datos de exploración funcional respiratoria e
información de pruebas cutáneas alérgicas. El tratamiento básico se divide en dos
grandes grupos, aliviadores o broncodilatadores y los preventivos o controladores.
El asma del niño y del adulto es más bien un complejo síndrome enfermedad única,
la que se presenta con diferentes fenotipos. La obstrucción variable al flujo aéreo es
producida por diversos procesos fisiopatológicos que le agregan mayor complejidad al
conocimiento de la enfermedad. Los síntomas, especialmente durante la edad temprana,
son poco predictores de asma futura y la enfermedad muestra variabilidad en todas las
edades.

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II Marco Teórico
2.1 Definición
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica espontánea o terapéuticamente
reversible de las vías respiratorias que provoca una obstrucción episódica al flujo aéreo.
Asma según GINA: es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual
muchas de las células y elementos celulares juegan un rol. La inflamación crónica
es asociada con hipersensibilidad de la vía aérea que nos da episodios recurrentes
sibilancias, dificultad para respirar, chillido de pecho, y tos, particularmente en la noche
o en la madrugada. Estos episodios son asociados con amplia pero variable obstrucción
del flujo aéreo del pulmón que puede ser reversible con o sin tratamiento.
Asma según Guyton se caracteriza por la contracción espástica del musculo liso de los
bronquiolos que obstruye parcialmente a los mismos y produce una gran dificultad
respiratoria. El asma es una enfermedad que se caracteriza por presentar un conjunto de
eventos patológicos que provocan una función crónica anormal en las vías
respiratorias. Dichos eventos abarcan síntomas intermitentes como respiración difícil
y ruidosa, tos, sensación de pesadez en el pecho, disnea, hiperreactividad bronquial.
Los alérgenos, el ejercicio y la exposición agripes provocan los síntomas ya
mencionados; mientras que los contaminantes, las infecciones virales del tracto
respiratorio e incluso las sustancias como el polen, polvo o caspa de animales son los
inductores que intervienen en el desarrollo de la enfermedad.
En el asma las vías respiratorias periféricas de pequeño calibre contribuyen de manera
significativa a la resistencia del flujo de aire y la hipersecreción de moco empeora la
situación. La estimulación de los receptores bronquiales por irritantes también

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participa en la evolución del asma. ocasionando tos y un reflejo bronco constrictor
mediado por las vías eferentes vagales. Existe una participación de los péptidos
neurotransmisores, en especial la sustancia P, que pueden liberarse en las vías
respiratorias a partir de las fibras aferentes no mielinizadas e inducir la contracción del
músculo liso y la liberación de mediadores de la inflamación. La obstrucción respiratoria
ocurre en todo el pulmón aunque se manifiesta de manera difusa ya que la ventilación en
las unidades es poco uniforme y la coordinación de la misma con la perfusión es
anormal.
2.2 Antecedentes
A nivel mundial los principales problemas de salud son las enfermedades crónicas
no transmisibles, dentro de éstas, el Asma Bronquial (AB) ha sido considerada la más
común entre adultos y niños en el mundo desarrollado, constituyendo un problema
epidemiológico creciente que sobrecarga los servicios hospitalarios, ocupando un lugar
importante con una mortalidad en aumento en los últimos años
El Asma constituye la tercera causa de muerte en los países desarrollados, su
incidencia se incrementa en los países en vías de desarrollo y la prevalencia ha
aumentado en casi todos los países independientemente del nivel de desarrollo a tal
punto que se ha catalogado como la epidemia no infecciosa del siglo XXI. Se conoce
que más del 5 % de la población de las sociedades industrializadas sufren de AB.
Según la Iniciativa Global para el Asma este padecimiento afecta a 300 millones de
personas en el mundo, cifra que según un estudio prospectivo puede crecer en más de
los 100 millones para el año 2025. En cuanto a la mortalidad, más de 180 mil personas
mueren cada año a causa de esta enfermedad. Sólo en América central y del sur 40

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millones de personas tienen asma. En México la prevalencia hasta 1997 era
relativamente baja, sin embargo, sólo en este año 120,000 personas fueron
diagnosticadas, y se estima que arriba de 4,000 personas mueren de asma cada año
en México.
El asma bronquial se ha incrementado en todo el mundo de un 10 a un 40% en el último
congreso Mundial de Alergia e Inmunología organizado por la IAAACI y la reciente WAO
(Organización Mundial de Alergia).Se presentó por el Dr. Johansson (congreso ICACI
Australia), un incremento del 10 al 40% de asma en todo el mundo.
El asma es la enfermedad más común que se presenta en los niños de Estados Unidos
de América (EUA), afectando aproximadamente a 2.7 millones. El análisis de datos de
The National Health Interview Survey reveló que, entre 1981 y 1988, la prevalencia del
asma informada por los padres de familia tuvo un incremento de 42% en todos los niños
menores de 18 años. En la década pasada, las hospitalizaciones por asma en los Estados
Unidos tuvieron un incremento de 46% entre los niños menores de cinco años de edad,
y las tasas de mortalidad correspondientes tuvieron un incremento de 80% entre los
niños de 5-14 años de edad. Diversos estudios en el ámbito mundial han sido
realizados con la finalidad de hacer comparaciones internacionales sistemáticas
sobre prevalencias de asma y otras enfermedades alérgicas. Investigaciones
realizadas por el Comité del International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC) en diferentes centros de 56 países han encontrado diferencias de entre 20 y
60% en las prevalencias de síntomas de asma entre los niños de 13 y 14 años de edad,
y han servido como base para futuras investigaciones que permitan conocer los
posibles patrones de estas enfermedades en el ámbito internacional.

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Estudios realizados en Finlandia, Suecia, Australia, Nueva Zelanda y Gran Bretaña, y en
países de América Latina como Brasil, Puerto Rico y México han hallado que la
prevalencia del asma se ha ido incrementando en la última década; algunos otros revelan
que la mortalidad por asma, medida a través de las defunciones que ocurren en los
pacientes hospitalizados, ha tenido un incremento, particularmente entre los niños.
En todo el mundo se han realizado múltiples estudios, predominantemente de tipo
transversal, con la finalidad de determinar la prevalencia de estas enfermedades y
observar su tendencia. Se considera que existen más de 10 millones de personas
que presentan asma en los EUA, y diversos estudios en algunas ciudades arrojan
información sobre prevalencias que oscilan entre 6.4 a 10.8% en niños de 7 a 8 años de
edad. Por otro lado, desde el punto de vista epidemiológico, se ha visto una ligera
diferencia con relación al sexo y a la raza: afecta en mayor proporción al sexo masculino
y a los de raza negra; no existen cambios importantes en lo referente a edad infantil.
Los datos comunicados de prevalencia de asma, según estudios hechos en diferentes
ciudades de México, arrojan información que va desde 2.7 hasta 21.8%, variando
notablemente de una regióna otra.
2.3 Epidemiología
En cuanto a su epidemiología, es una enfermedad prevalente que está aumentando en
cantidad en los últimos años. Se debe más a factores ambientales que a factores
genéticos y más en países industrializados. Se dice que el 12.1% de los niños son
asmáticos. Además, aproximadamente, unos 300 millones de individuos alrededor del
mundo padecen esta enfermedad.

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Prevalencia: la mitad de los casos se diagnostica antes de los 10 años. En la
infancia es más frecuente. en varones, en la pubertad se iguala en ambos sexos y en los
adultos predomina en mujeres.8,9
➢ Adultos: 4-5%
➢ Niños: 6-15%
Mortalidad: sorprendentemente ha aumentado a pesar del claro beneficio de los
corticoides inh.
Esto indica que la prevalencia y/o severidad están aumentando o la infravaloración de la
gravedad por parte del paciente o el médico y así no recibe tratamiento adecuado.
➢ Varones: 10.1/millón hab
➢ Mujeres: 13.2/millón hab.
A pesar de los importantes estudios puestos en marcha en el campo de la epidemiología,
biología y genética del asma, que desde hace tiempo se vienen desarrollando, sus causas
siguen siendo desconocidas.
Se sabe que existen diversos condicionantes para su aparición, tanto factores
hereditarios como factores ambientales.
Los estudios genéticos apuntan a numerosas asociaciones de genes importantes, pero
ninguno de ellos parece aclarar completamente el riesgo de padecerlo. El asma está
considerada como una enfermedad de transmisión poligénica.
La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma.
El asma está presente en todos los países, independientemente de su grado de
desarrollo. Más del 80% de las muertes por asma tienen lugar en países de ingresos

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bajos y medios bajos. A menudo el asma no se diagnostica correctamente ni recibe el
tratamiento adecuado, creando así una importante carga para los pacientes y sus
familias, y pudiendo limitar la actividad del paciente durante toda su vida.1,8,9
En Europa encontramos una prevalencia de asma de un 8%, un 5% en Irlanda, un 2% en
Grecia, mientras que en Australia y Nueva Zelanda esta cifra alcanza el 11%. En España
existe un 3,5% en Barcelona, mientras que en Cuba es de 8,2 %.
2.4 Asma bronquial en niños y adultos
Asma en los niños: Poco se sabe sobre los endotipos subyacentes en pediatría, los que
se restringen solo al asma severa. Existe fuerte evidencia en la literatura epidemiológica
de la existencia de una secuencia de eventos. Las sibilancias son muy comunes en los
primeros años de vida, pero la mayoría de los lactantes y niños pequeños crecerán sin
estos síntomas a medida que los pulmones se desarrollan. Estos sibilantes transitorios
generalmente no progresaran a asma posteriormente, aunque podrían tener un riesgo
aumentado de EPOC en la vida adulta. Las sibilancias persistirán hasta la niñez,
adolescencia e incluso adultez en una pequeña proporción de los lactantes. Más allá de
estos fenotipos temporales fácilmente identificables, otros fenotipos intermedios de
características variablemente asociadas se han descrito.
Existen algunos estudios poblacionales que han “cruzado el espacio” entre el asma del
niño y del adulto, los que han evaluado la persistencia, remisión y recaída de los
síntomas, como también el inicio de ellos en la adultez.

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Asma en los adulto: definitivamente no existen estudios longitudinales que hayan
seguido el curso de la enfermedad desde la adultez temprana durante un periodo de
tiempo adecuado. Pero en al ambiente del adulto, existen numerosos estudios
transversales y clínicos que han investigado aspectos fenotípicos de la enfermedad.
El patrón de inflamación de la vía aérea es un marcador fenotípico valioso que también
provee de información sobre la fisiopatología subyacente. La estrecha intercomunicación
entre los datos del laboratorio y los clínicos han facilitado el enfoque de fenotipificación
biológico en el asma del adulto, lo que ha permitido extender el enfoque de los fenotipos
en los adultos, cosa que ha sido
más difícil de lograr en los niños con asma.
2.5 Clasificación del asma
Convencionalmente, el asma se ha dividido en intrínseca y extrínseca. El asma
extrínseca está mediada por el sistema inmune e involucra alérgenos inhalados, mientras
la intrínseca se origina por mecanismos no inmunitarios. Ambas comparten las
características patológicas de inflamación, hiperreactividad y obstrucción de las vías
respiratorias.
El primer grupo se subdivide en asma atópica (alérgica), asma de origen laboral
(numerosas formas), y aspergilosis broncopulmonar alérgica. Esta última se origina por
la colonización del Aspergillus seguida de la formación de anticuerpos IgE. El
grupo del asma intrínseca se desencadena por la ingestión de ciertos fármacos como
la aspirina, infecciones pulmonares de origen viral, frío, irritantes inhalados, estrés y
ejercicio físico. Existen varias clasificaciones del asma. Entre ellas figura la clasificación
GINA, de la cual deriva del nombre de la organización que la realizó, Global Initiative for

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Asthma. En esta división, se divide el asma bronquial en controlada, parcialmente
controlada y no controlada.
En el asma bronquial controlada, los pacientes padecen síntomas menos de 2 veces por
semana, no hay limitación de sus actividades, el uso de un tratamiento de rescate es nulo
o se da en menos de 2 ocasiones por semana, su función pulmonar a través del Volumen
Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1) está sin alteraciones (mayor del 80%) y,
además, los pacientes no tienen exacerbaciones. En los pacientes asmáticos
parcialmente controlados, ellos padecen síntomas más de 2 veces por semana, hay
limitación de sus actividades, hay uso de un tratamiento de rescate con mayor
frecuencia que el asma controlada, su función pulmonar a través del VEF1 es menor del
80% y tienen una o más exacerbaciones cada año. En el asma no controlada, hay
tres o más características de la parcialmente controlada y se presentan en cualquier
semana. Junto con esto, hay exacerbaciones.
Clasificación clínica del asma
➢ Asma intermitente
➢ Asma leve persistente
➢ Asma moderada persistente
➢ Asma grave persistente
2.6 Patogenia
En cuanto a la patogenia del asma, en esta hay dos etapas. Una en que el paciente entra
de un estado sin alteración a una fase asmática y la segunda que pasa de un asma a una
crisis asmática.

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Las crisis asmáticas se desencadenan con mayor frecuencia por un antígeno. Este
antígeno, después de entrar al cuerpo por la vía respiratoria superior, es mostrado por
las células presentadoras de antígeno.
Inflamación: No se conoce exactamente el proceso. Se sabe que la inflamación se
produce en personas con factores de riesgo a padecer asma, y por la obstrucción
del flujo aéreo y la hiperrespuesta bronquial.
En esta inflamación hay unas células involucradas, que acaban estimulando los
Th2. Estos estimulan al eosinófilo, la célula principal de la inflamación. Es uno de los
grandes problemas del asma, la inflamación eosinofílica. También hay inflamación
neutrofílica (no responde a corticoides).
Como consecuencia, provocan:
➢ Activación de nervios sensoriales colinérgicos: BC y Tos
➢ Extravasación de plasma: edema
➢ VD: nuevos vasos (angiogénesis)
➢ Hipersecreción de mucosa: hiperplasia
Las células y mediadores implicados (interleucinas sobre todo) provocan la estimulación
de los Th2 finalmente y la activación de los eosinófilos. Hoy en día se están
estudiando fármacos (anticuerpos monoclonales) que inhiben la activación de los
eosinófilos mediante la interacción con las citocinas, para disminuir la inflamación.
Todos estos efectos producidos por la inflamación, van a causar una remodelación de
las vías aéreas. Esta se caracteriza por un engrosamiento de la membrana basal por
depósito de colágeno tipo I y II subepitelial, una hipertrofia de glándulas mucosas,

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una hiperplasia de células caliciformes productoras de moco, un aumento del número
de vasos sanguíneos y un aumento de la permeabilidad de estos.
Remodelación: Hay enfermos que por evolucionan hacia una remodelación, porque:
➢ No siguen el tratamiento
➢ No está bien tratado
➢ Patogenia muy evolucionada por diagnóstico tardío
Como consecuencia, la remodelación consiste en:
➢ Engrosamiento membrana basal (lámina reticularis)
➢ Fibrosis subepitelial
➢ Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso
➢ Proliferación y dilatación de vasos
➢ Hiperplasia de glándulas mucosas
➢ Hipersecreción de mucosa
Estas situaciones clínicas se producen básicamente por la inflamación crónica.
2.7 Fisiopatología
En cuanto a la fisiopatología del asma bronquial, se van a dar tres cambios. Estos
cambios se dan en el calibre de las vías respiratorias, en la retracción elástica del tejido
pulmonar y en la relación volumen tiempo.
Debido a que el calibre de las vías respiratorias esta disminuido en un asmático, esto
traerá mayor resistencia al paso de aire y un flujo turbulento. La alteración de la retracción
elástica del tejido pulmonar se genera debido a una disminución de la presión

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intrapulmonar en relación a la atmosférica. Esto produce una mayor dificultad en la
salida de aire, a parte del hecho que este proceso de espiración es pasivo.
La relación volumen tiempo asienta con más frecuencia en las pequeñas vías. Aquí la
resistencia se da hasta el final de la capacidad máxima de flujo. Se agrega que
las obstrucciones más proximales alteran la resistencia en la parte inicial y, con estos,
baja más la capacidad vital. Estoscambios fisiopatológicos al final generan una hipoxia
importante, acompañada de una hipocapnia y una alcalosis respiratoria. En cuadros más
graves, se puede alcanzar a una acidosis metabólica y niveles séricos normales o
aumentados de Co2
Fisiopatólogicamente en el Asma Bronquial encontramos:
➢ Disminución de la resistencia de las vías respiratorias.
➢ Aumento de la insuflación pulmonar y del tórax.
➢ Aumento en el volumen espiratorio forzado.
➢ Aumento del flujo aéreo espiratorio.
➢ Aumento del diámetro de las vías respiratorias.
2.8 Cambios morfológicos
En cuanto a los hallazgos anatomopatológicos del asma es posible encontrar
cambios microscópicos y macroscópicos. Macroscópicamente, los pulmones se
encuentran distendidos debido a la hiperinflación, y puede estar acompañado de
pequeñas áreas de atelectasia. Junto con esto, se encuentra oclusión de los bronquiolos
y bronquios por tapones mucosos, de consistencia espesa y capacidad adherente.

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Microscópicamente, estos tapones contienen remolinos de epitelio desprendido que
se conoce como espirales de Curschmann. Otros hallazgos microscópicos son la
presencia de eosinófilos y los cristales de CharcottLeyden. Estos últimos son grupos
de cristales que se constituyen de proteínas de las membranas de los eosinófilos.
Otros datos histológicos encontrados son aquellos de la remodelación de las vías
respiratorias, anteriormente mencionados.
En resumen podemos mencionar de la siguiente manera:
➢ Alteraciones macroscópicas: Hiperinsuflación pulmonar, con ausencia de colapso
alveolar al abrir la cavidad pleural en la necropsia.
➢ Microscopía: Hipertrofia de las células musculares bronquiales y El aumento de
glándulas y células mucosas, Inflamación de la mucosa, el edema e infiltrado
eosinófilo y la descamación epitelial.
2.9 Factores de riesgo
En cuanto a los factores de riesgo que inducen asma, estos se pueden dividir en factores
genéticos y factores ambientales. En los últimos años, ha sido difícil determinar que
regiones cromosómicas y que genes están alterados en el asma, pero se conoce que
esta enfermedad está asociada mucho a un componente familiar. Se ha encontrado
que múltiples genes tienen influencia en esta patología. Entre ellos se encuentra el
ADAM33, el cual se encuentra en células musculares y una de sus funciones es la
miogénesis. De esta manera, puede estar relacionado con la hiperreactividad bronquial.
Los complejos genéticos PHF11 y SETDB2 codifican para la transcripción nuclear de
células B y T. El gen DPP10 codifica para una peptidasa que puede retirar una
de las dos terminaciones peptídicas de las quimiocinas.

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El gen GPRA codifica para un receptor de proteína G presente en células epiteliales de
las vías respiratorias. Y el gen SPINK5 codifica para un inhibidor serin proteasa que tiene
actividad contra múltiples sustratos. A partir de estos genes, se ha codificado algunos
cromosomas que influyen en el asma atópica. Entre ellos está el cromosoma 5q, 6p, 11q
y 12q. Estos cromosomas influyen en la expresión de genes de IL-4, IL-13, PAF-
acetilhidrolasa y CCR5, junto con aumento de los niveles séricos de IgE. Entre los
factores ambientales que inducen el asma bronquial, se encuentra la exposición al humo
de tabaco, la exposición al aire contaminado, el contacto con alérgenos, las
infecciones, la contaminación a aire externo exacerba los síntomas del asma y rinitis, y
contribuye al aumento de estas enfermedades en todo el mundo. Junto con esto la
exposición al tabaco aumenta la resistencia de las vías aéreas junto con el riesgo de
presentar sibilancias a temprana edad.
Los factores laborales pueden influir de dos maneras: un asma ocupacional y un asma
exacerbada por el trabajo. La primera significa que es una enfermedad caracterizada
por la existencia de limitación variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial,
debido a causas o condiciones atribuibles a un determinado medio laboral y no a
estímulos que se encuentran fuera del trabajo.
Por otro lado, un asma exacerbada en el trabajo se define como un asma
preexistente o concomitante que empeora en el lugar de trabajo debido a una exposición
a agentes irritantes en concentraciones no tóxicas o por estímulos físicos.
Entre las sustancias más relacionadas con el asma ocupacional, se encuentran los
isocianatos compuestos químicos utilizados para la fabricación de jabones, pintura,

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plásticos y detergentes, alérgenos de animales, harinas y cereales y el humo producido
por soldaduras.
El ejercicio puede ser un factor predisponente del asma. El ejercicio es un gatillante
frecuente de crisis asmáticas y constituye un buen indicador clínico del estado de control
de la enfermedad. La presencia de síntomas como tos, sensación de ahogo y disnea
durante el ejercicio es frecuente en niños con asma, alcanzando una alta prevalencia.
Esto se debe a la entrada de aire frío a la vía respiratoria debido a la taquipnea
desencadenada por el esfuerzo físico. Este aire irrita la vía respiratoria y, además,
genera broncoconstricción.
En general podemos mencionar de la siguiente manera, los factores de riesgo:
➢ Humo: cigarrillos, contaminación
➢ Polen
➢ Polvo, ácaros
➢ Pelo de animales
➢ Moho
➢ Infecciones virales o bacterianas de las vías respiratorias
➢ Productos químicos (pintura, perfume, queroseno, etc.)
➢ Aire frio
➢ Alergias
➢ Medicamentos (aspirina, antiinflamatorios y bloqueadores beta).
➢ Ejercicios

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2.10 Manifestaciones clínicas
En cuanto a la clínica del asma, esta se caracteriza por la triada de tos, disnea y
sibilancias. La tos es no productiva al inicio y es de forma quintosa. La disnea se presenta
de manera paroxística y con espiración alargada. En un ataque asmático, al inicio puede
existir sensación de constricción del tórax. Esto se puede acompañar de una respiración
superficial. A medida se agrava la crisis, se observa el uso de músculos accesorios de
la respiración como los músculos intercostales o el musculo esternocleidomastoideo.
Acompañando esto puede darse aleteo nasal y cianosis. Este último se debe a
disminución de la tensión del O2 alveolar.
Entre los hallazgos físicos, a parte de los ya mencionados, podemos encontrar
taquipnea, una respiración ruda y audible, hiperresonancia torácica a la percusión, ruidos
respiratorios ocultos a la auscultación debido a la presencia de sibilancias. A la
palpación, el frémito puede estar disminuido, la expansibilidad pulmonar disminuida en
ambos pulmones.
Los pacientes se pueden caracterizar por un tórax en carena o pectus carinatum, más
que todo en adultos jóvenes. Algunos hallazgos extratorácicos incluyen, un fascie
disneica, cara abotagada, cianótica, perlada de sudor, venas cervicales prominentes y
anomalías en la piel como estrías o arañas vasculares.
El signo de gravedad de un ataque asmático es el silencio torácico. Este se caracteriza
por una ausencia de sibilancias audibles, debido a que su tono es tan agudo ocasionado
por tanta estrechez que el oído humano no puede escucharlo.
De forma general podemos mencionar de la siguiente manera:
➢ Sibilancias

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➢ Tos
➢ Disnea
➢ Síntomas nocturnos frecuentes
➢ Espiración prolongada
➢ Hiperinflación de tórax
➢ Uso de músculos accesorios de la respiración
➢ Ansiedad
➢ Cianosis central
➢ Taquicardia
2.11 Diagnóstico diferencial
Entre algunos diagnósticos diferenciales del asma se encuentra la laringomalasia, la
rinitis alérgica, la sinusitis, la estenosis laríngea, la laringotraqueobronquitis, la bronquitis
vírica, la tuberculosis, la aspiración de cuerpo extraño y el asma cardiaca.
A continuación, se enumeran las principales enfermedades que pueden ser confundidas
con el Asma bronquial.
➢ Tos crónica, definida como un síntoma que dura más de dos semanas, producida por
• Afecciones sinusales, con goteo nasal posterior.
• Reflujo gastroesofágico, con compromiso de faringe y laringe posterior.
• Afecciones de vía aérea superior: tumores, fibrosis cicatricial de traqueostomía,
• disfunción de cuerdas vocales.
• Rinitis crónica con descarga post nasal.

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• Drogas inhibidoras de ECA (enzima convertidora de la angiotensina).
➢ Obstrucción de vía aérea central (neoplasias benignas, malignas, estenosis
cicatriciales).
➢ Cuerpos extraños endobronquiales.
➢ Tumores en vía aérea inferior.
➢ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
➢ Bronquiectasias.
➢ Insuficiencia cardíaca izquierda.
➢ Tromboembolismo pulmonar.
➢ Trastornos psiquiátricos.
➢ Enfermedad Pulmonar Intersticial.
➢ Obstrucción bronquial por drogas: b bloqueadores, colinérgicos.
2.12 Diagnóstico
En el asma bronquial encontraremos insuflación pulmonar y del tórax (incremento del
diámetro ántero- posterior)
a. Exploración física:
Los roncus y las sibilancias son los signos característicos del asma bronquial. En las
intercrisis el asma puede cursar con una exploración física normal, aunque no es raro
auscultar sibilancias en enfermos asintomáticos. En la mayoría de los pacientes con
asma persistente se auscultan roncus y sibilancias. Sin embargo, la auscultación puede
ser normal en algunos pacientes que afirman tener síntomas diarios y en los que las

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pruebas de función pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáticos con
agudización grave, la obstrucción es en ocasiones tan acentuada que el tórax puede
mostrarse mudo, es decir, no ofrecer ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe
interpretarse como un signo de obstrucción leve, ya que señala lo contrario. En el asma
persistente iniciado en la infancia pueden observarse deformaciones torácicas en forma
de tórax de pichón o tórax en tonel.
➢ Reducción de la Pa O2
➢ Aumento de la Pa CO2
➢ pH < 7,25
Espirometría: Mide:
➢ Capacidad Vital Forzada (CVF)
➢ Volumen Espiratorio Forzado del primer segundo (VEF1) o Normal: ≥ 75% del volumen
de aire que se espira forzadamente sale durante el primer segundo de la espirometría. o
En asma: esta disminuida.
➢ Relación entre VEF1/CVF o Cuando aumenta por arriba del 80% significa atrapamiento
aéreo
➢ Muestra el grado de obstrucción de los bronquios
➢ Permite saber si aumenta la obstrucción ante un estímulo (hiperreactividad) o
disminuye al aplicar un medicamento (reversibilidad)
Flujometría:
➢ Mide el flujo espiratorio máximo/ Flujo Espiratorio Pico (PEF)

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➢ Mide la velocidad del aire al espirar forzadamente, si los bronquios están obstruidos la
velocidad disminuirá (por lo cual es anormal que la PEF este es disminuida)
➢ Para calcularlo:
➢ PEF observado X 100 / PEF predicho es variable, entonces Si variabilidad > del 20%,
sugiere el diagnóstico de asma.
➢ Disminuye cuando hay una agudización y aumenta al aplicarse un broncodilatador
➢ Una disminución del PEF que revierte a valores normales con el uso de un
broncodilatador puede considerarse una buena demostración de obstrucción bronquial
reversible
➢ Zona verde: PEF entre el 80 y 100%. Mínimos requerimientos de medicación
➢ Zona amarilla: PEF entre el 50 y 80%. Hacer ajustes en la terapia
➢ Zona roja: PEF por debajo del 50%
Prueba de reto con metacolina:
➢ En pacientes con síntomas de asma y espirometría normal
➢ Mide el grado de hiperreactividad bronquial
➢ Sustancias más utilizadas: metacolina e histamina por vía inhalada
➢ El paciente inhalara dosis crecientes de estas sustancias hasta que el FEV1 disminuya
20%
➢ La prueba de reto negativa descarta el asma
Medición de óxido
➢ Se mide el óxido nítrico exhalado

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➢ Valor de 20 a 30 ppb (partes por billón) es dx de asma
Prueba de ejercicio
Pruebas alérgicas cutáneas (técnica de prick): permiten determinar la posible
sensibilización a los neumoalergenos más frecuentes.
b. Exploraciones complementarias
Análisis del esputo: La eosinofilia en sangre y en esputo es frecuente en los asmáticos.
En el esputo de los asmáticos pueden encontrarse espirales de Curschmann
(constituidas por material mucinoso compuesto de glucoproteinas, cristales y células)
y cristales de Charcot–Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en
productos procedentes de los eosinofilos, como la proteína catiónica eosinófila.
También pueden observarse agregados de células epiteliales, denominados cuerpos
de Créola.
Radiografía de tórax: La radiografía de tórax suele ser normal en la mayoría de los
asmáticos.
Solo en los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar
signos de hiperinsuflación y atrapamiento aéreo. En todo enfermo asmático es
conveniente contar con una radiografía de tórax. La repetición de esta exploración está
indicada en las crisis de asma resistentes a la terapéutica, cuando la crisis se presenta
con dolor torácico y si el paciente tiene fiebre o afección del estado general.
Métodos inmunológicos:
➢ Pruebas alérgicas cutáneas: Es el método más sencillo, sensible y específico para
corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma. Estas pruebas
se realizan mediante vertido en la piel (generalmente del antebrazo) unas gotas de

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soluciones que contienen los alérgenos que se desea estudiar. Mediante una lanceta
se realiza una punción superficial de la epidermis (método de la picadura). Si existe
alergia, se producirá una reacción en forma de eritema y edema (pápula). Para llevar a
cabo la prueba deben cumplirse una serie de requisitos, entre los que se incluye suprimir
con suficiente antelación el tratamiento con antihistamínicos, utilizar alérgenos de calidad
y emplear una solución control para descartar reacciones inespecíficas.
➢ Determinación de la IgE: Valores de IgE sérica superiores a 100 UI/mL (240 mg/L)
suelen considerarse altos. Este dato tiene escaso valor práctico; por una parte, los valores
de la IgE varían con la edad y, por otro, diversos factores aparentemente no
inmunológicos pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, como es el caso del
hábito tabáquico. Además,
individuos alérgicos pueden presentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene
un valor muy elevado de IgE, ya que, una vez descartadas las parasitosis, este dato es
muy sugestivo de alergia.
➢ Determinación de la IgE específica: Los métodos más utilizados son el
radioinmunoanálisis y el enzimoinmunoanálisis. Su empleo está indicado en los casos en
los que la prueba cutánea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecíficas.
En cuanto a las pruebas diagnósticas del asma, las de mayor utilidad son: el recuento de
eosinófilos, las radiografías de tórax, la espirometría forzada, la medición del flujo
espiratorio máximo, las pruebas alérgicas cutáneas y la broncoconstricción inducida por
el ejercicio.

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2.13 Tratamiento
Farmacoterapia: En cuanto al tratamiento del asma, este se divide en tratamiento agudo
de una crisis asmática y en un tratamiento prolongado. Entre los medicamentos
utilizados para el tratamiento agudo, se encuentran los anticolinérgicos, metilxantinas y
los agonistas β2 de acción corta. Entre los medicamentos utilizados para el tratamiento
crónico de asma se puede utilizar los agonistas β2 de acción prolongada, los antagonistas
de receptores de leucotrienos, los inhibidores de los mastocitos, los esteroides inhalados,
algunos antialérgicos y, por último, los antagonistas de la IgE.
➢ Broncodilatadores beta2-agonistas: Actúan relajando los músculos de los bronquios,
aumentando su calibre y facilitando el paso de aire. Administración: vía inhalatoria.Tipos:
Corta acción (4 a 6 horas): salbutamol y el fenoterol o Larga duración (12 a 24 horas):
salmeterol y el formoterol Corticoides inhalados: Derivados del cortisol, efecto
antiinflamatorio, Fluticasona, Budesonida, Beclometasona, Flunisolida, Ciclesonida,
Triamcinolona y Mometasona. Se utilizan en asociación con beta-2 agonista de larga
duración
➢ Modificadores de leucotrienos: Disminuyen la inflamación y la producción de moco.
Administración: VO. Montelukast, zafirlukast y zileutona
➢ Teofilina: Broncodilatador. Administración: VO
➢ Omalizumab: Para asma alérgica. Administración: vía subcutánea a cada 2 o 4
semanas

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2.14 Manejo del asma bronquial
La meta en el cuidado del paciente asmático es lograr y mantener un adecuado control
de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos prolongados. Cuando el
paciente asmático está controlado, el paciente puede prevenir la mayoría de los ataques,
evitar la presencia de sintomatología diurna o nocturna y lograr mantener una actividad
física sin problemas. Para lograr alcanzar esta meta, deben de integrarse cuatro
componentes fundamentales de la terapia.
➢ Componente 1. Desarrollar una relación Médico / Paciente / Familia adecuada.
➢ Componente 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo.
➢ Componente 3. Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático.
➢Componente 4. Manejo de Exacerbaciones. Carga Social y Económica. Los factores
sociales y económicos deben de integrarse para entender el asma y su manejo, ya sean
vistos desde la perspectiva del individuo que la sufre, del profesional del cuidado médico,
o de las organizaciones que pagan por el cuidado de la salud. El ausentismo escolar y
los días perdidos del trabajo son reportados como una problemática social y económica
importante del asma en estudios en India, región Asia Pacífico, Estados Unidos y Reino
Unido India y Latinoamérica.1,7 El manejo eficaz del asma requiere el desarrollo de una
relación entre la persona con asma y los profesionales del cuidado médico (y los padres,
en el caso de niños con asma). La finalidad de esta relación es establecer un sistema de
auto-manejo dirigido, es decir, proporcionar a los pacientes con asma la capacidad de
controlar su enfermedad con la ayuda de profesionales encargados del cuidado de la
salud.

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La relación se establece y se refuerza a medida de que el paciente y su médico tratante
discuten y convienen las metas del tratamiento, un plan de auto-manejo escrito que
incluya el auto monitoreo, y revisen periódicamente el tratamiento y el grado de control
del asma. La educación debe ser una parte integral de todas las interacciones entre los
profesionales del cuidado médico y los pacientes, y es relevante para todos los pacientes
con asma de todas las edades.
Los planes personales de manejo del asma ayudan a las personas a realizar cambios a
su tratamiento en respuesta a cambios en su nivel del control del asma incluyendo
síntomas y/o pico flujo espiratorio, según pautas escritas en forma anticipada. Sin
embargo, en nuestro medio no contamos con un instrumento validado que nos
permita cuantificar el nivel de conocimientos de asma.
La falta de información en padres de niños con asma a sido demostrada en
distintos países.
Encontrando como características de mayor importancia la poca aceptación al
diagnóstico de asma, dificultad en el reconocimiento de los síntomas de inicio de una
crisis, alta resistencia a la terapia inhalada, subvaloración de la necesidad de la
terapia de mantenimiento y de la reducción de factores ambientales favorecedores
de la inflamación bronquial.
2.15 Algoritmo según gina
Paciente con síntomas de asma se le realiza una espirometría con prueba BD. Si sale un
patrón obstructivo y la prueba BD positiva, se diagnostica asma. Si sale negativa se
realiza la prueba de NO, que si es mayor de 50 ppb es diagnóstico de asma. Si sale

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negativa se realiza un tratamiento de prueba con glucocorticoides y a los 6 meses se
repite la espirometría. Si se normaliza el patrón es asma, si no se revaloriza el diagnóstico
(el EPOC no mejora).
En caso de que en la espirometría inicial no obtengamos un patrón obstructivo (valores
normales), al realizar la prueba BD el paciente mejora, por lo que es asma. Si hay una
variabilidad del PEF superior al 20% es asma. Si con el ON es mayor de 50 ppb es asma.
Hay pacientes con asma que tienen el fenotipo neutrofílico y otros eosinofílicos, por lo
que la respuesta al tratamiento no será el mismo. Los síntomas deben de ser claros para
el diagnóstico de la patología, y su patrón siempre es obstructivo y con prueba BD
positiva. En algunos casos, se requiere pruebas complementarias porque son grados
leves o intermitentes que no cumplen con estos parámetros. Además, con estas pruebas
puede haber ciertos factores que interfieren.
2.16 Prevención
La OMS reconoce que el asma es muy importante desde el punto de vista de la salud
pública. La Organización participa en la coordinación internacional de la lucha contra esta
enfermedad. El objetivo de su estrategia es respaldar a los Estados Miembros en su
esfuerzo por reducir la discapacidad y la mortalidad prematura relacionadas con el asma.
Los objetivos del programa de la OMS son los siguientes:
➢ Mejora del acceso a intervenciones costoeficaces (incluidos los medicamentos) y
de la calidad y accesibilidad de los cuidados en diferentes niveles del sistema de
atención sanitaria;
➢ Vigilancia para cuantificar la magnitud del asma, analizar sus determinantes y realizar
un seguimiento de las tendencias, con énfasis en los grupos de población pobres

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y desfavorecidos; prevención primaria para reducir el grado de exposición a factores
de riesgo frecuentes, en particular el humo de tabaco, las infecciones frecuentes de las
vías respiratorias bajas durante la infancia y la contaminación del aire (en interiores,
en el exterior y en lugares de trabajo).

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Conclusión
• La identificación precoz de la crisis asmática y su tratamiento inmediato y enérgico
son objetivos primordiales, ya que el fallo en el reconocimiento de la gravedad de
la crisis o su tratamiento insuficiente o tardío se asocian significativamente con la
morbilidad y la mortalidad por asma.
• Para tratar adecuadamente una crisis de asma se debe establecer su gravedad,
realizando una breve anamnesis (tiempo de evolución de la crisis, medicación
administrada previamente y respuesta a la misma, crisis previas, factores
desencadenantes, uso de corticoides orales, ingresos hospitalarios y en Unidad
de Cuidados Intensivos Pediátricos, el tratamiento de mantenimiento que esté
recibiendo, enfermedades asociadas) y exploración focalizada en los datos
clínicos que nos ayuden a valorar la gravedad de la crisis de asma, al mismo
tiempo que se inicia el tratamiento.
• El asma bronquial alrededor del mundo es una entidad clínica que se encuentra
subdiagnosticada especialmente en niños, ancianos, individuos con tos recurrente
e individuos con exposición ocupacional. Lo anterior se ha atribuido en parte a lo
intermitente de los síntomas que favorecen la tolerancia de los mismos por parte
del paciente y por el carácter inespecífico de ellos. el carácter reversible de las
anormalidades). La medición de síntomas y de la función pulmonar son
parámetros importantes para valorar las características del asma bronquial para
cada paciente

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Bibliografía y referencias
Guyton, A.C. Hall, J.E. • 2016 • Tratado de Fisiología Medica, 13 Ed. Madrid: Elsevier.
Rozman Borstnar, Ciril. • 2016 • Medicina interna Farreras Rozman, 18 Edición.
Kumar, Vinay Abbas. • 2015• Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional, 9º Edición,
Editorial: ELSEVIER CASTELLANO.
IM Gandarillas · 2017 · Manejo integral del asma – AEPap:

https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.aepap.org/sites/default/f
iles/503-
512_manejo_integral_asma.pdf&ved=2ahUKEwiS0aWbw53qAhVFF7kGHdA3B0IQFjANegQI
BBAC&usg=AOvVaw1cnc_qqmr3fzyP5R0RxVX0

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Anexos
Cuadro 1
Cuadro 2

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Título ASMA BRONQUIAL

Palabras clave: Asma Bronquial, vías aéreas, adultos, niños

Key words: Bronchial asthma, airways, adults, children

Asignatura: Medicina Interna I - Neumología 2

Asignatura: Medicina Interna I - Neumología 3

equiparable al del Asma Bronquial. El asma es un síndrome que incluye diversos

fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiologías

probablemente diferentes. Ello condiciona la propuesta de una definición precisa; las

habitualmente utilizadas. Caracterizada por: Obstrucción de vías aéreas, reversible

espontáneamente o con tratamiento, Hiperreactividad bronquial demostrable, Inflamación

distensión torácica, sonoridad aumentada y estertores espiratorios sibilantes difusos

pudiendo encontrarse otros signos como cianosis, taquicardia, taquipnea y sudoración

que son elementos de gravedad y agudización. Entre sus Factores de riesgo se

encuentran los dependientes del huésped y los ambientales y el Diagnóstico se

fundamenta en la historia clínica, datos de exploración funcional respiratoria e

información de pruebas cutáneas alérgicas. El tratamiento básico se divide en dos

grandes grupos, aliviadores o broncodilatadores y los preventivos o controladores.

la que se presenta con diferentes fenotipos. La obstrucción variable al flujo aéreo es

producida por diversos procesos fisiopatológicos que le agregan mayor complejidad al

conocimiento de la enfermedad. Los síntomas, especialmente durante la edad temprana,

Asignatura: Medicina Interna I - Neumología 4

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica espontánea o terapéuticamente

muchas de las células y elementos celulares juegan un rol. La inflamación crónica

es asociada con hipersensibilidad de la vía aérea que nos da episodios recurrentes

sibilancias, dificultad para respirar, chillido de pecho, y tos, particularmente en la noche

respiratoria. El asma es una enfermedad que se caracteriza por presentar un conjunto de

respiratorias. Dichos eventos abarcan síntomas intermitentes como respiración difícil

y ruidosa, tos, sensación de pesadez en el pecho, disnea, hiperreactividad bronquial.

Los alérgenos, el ejercicio y la exposición agripes provocan los síntomas ya

inductores que intervienen en el desarrollo de la enfermedad.

En el asma las vías respiratorias periféricas de pequeño calibre contribuyen de manera

significativa a la resistencia del flujo de aire y la hipersecreción de moco empeora la

situación. La estimulación de los receptores bronquiales por irritantes también

Asignatura: Medicina Interna I - Neumología 5

neurotransmisores, en especial la sustancia P, que pueden liberarse en las vías

respiratorias a partir de las fibras aferentes no mielinizadas e inducir la contracción del

músculo liso y la liberación de mediadores de la inflamación. La obstrucción respiratoria

ocurre en todo el pulmón aunque se manifiesta de manera difusa ya que la ventilación en

las unidades es poco uniforme y la coordinación de la misma con la perfusión es

no transmisibles, dentro de éstas, el Asma Bronquial (AB) ha sido considerada la más

común entre adultos y niños en el mundo desarrollado, constituyendo un problema

epidemiológico creciente que sobrecarga los servicios hospitalarios, ocupando un lugar

importante con una mortalidad en aumento en los últimos años

El Asma constituye la tercera causa de muerte en los países desarrollados, su

incidencia se incrementa en los países en vías de desarrollo y la prevalencia ha

que más del 5 % de la población de las sociedades industrializadas sufren de AB.

Asignatura: Medicina Interna I - Neumología 6

El asma bronquial se ha incrementado en todo el mundo de un 10 a un 40% en el último

congreso Mundial de Alergia e Inmunología organizado por la IAAACI y la reciente WAO

(Organización Mundial de Alergia).Se presentó por el Dr. Johansson (congreso ICACI

Australia), un incremento del 10 al 40% de asma en todo el mundo.

de América (EUA), afectando aproximadamente a 2.7 millones. El análisis de datos de

y las tasas de mortalidad correspondientes tuvieron un incremento de 80% entre los

realizados con la finalidad de hacer comparaciones internacionales sistemáticas

sobre prevalencias de asma y otras enfermedades alérgicas. Investigaciones

(ISAAC) en diferentes centros de 56 países han encontrado diferencias de entre 20 y

posibles patrones de estas enfermedades en el ámbito internacional.

Asignatura: Medicina Interna I - Neumología 7