UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA – FJ

Facultad De Ciencias De La Salud

Escuela Académica Profesional De Enfermería

TEMA: Plan de cuidados.

ASIGNATURA: Enfermería VI.

DOCENTE: Lic. Yesica Piedra Tineo.

CICLO ACADEMICO: VII.

ALUMNO : SANTOS CALLE, Edita Keli.

FECHA DE CAPTACION: 12/10/18

Jaén – Cajamarca
2018
 CASO CLINICO

Paciente Marchan Rea Estanislao de 78 años de edad, sexo masculino, precedente de

san Ignacio se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina del HGJ, con
diagnostico medico Dificultad Respiratoria, Edema Generalizado Y Insuficiencia
Cardiaca, acompañado de amigos.

A la valoración se encontró en posición fowler, MEG, MEH, REN, con disnea, edema
generalizado predomínate en MMII, se observa deprimido.

Paciente refiere dolor en miembros inferiores.

CFV:

 PA: 110/80.
 FC: 114 X`.
 FR: 28 X`.
 T: 36 ºC.
 SO2: 80%.

TRATAMIENTO:

 NPO.
 CFV.
 Abocat Clorurado.
 Furosemida 20mg EV C/12h.
 Omeprazol 40mg EV C/24h.
 Espironolactona 100mg VO C/24h.
 O2 Húmedo PRN SO2 <92%.
 BHE.
Diagnósticos de enfermería:

1. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos: edema, manifestado por
expresión facial de dolor: muecas.
2. Deterioro del intercambio de gases relacionado con disnea evidenciado por
hipoxemia, SO2: 80%.
3. Exceso de volumen de líquidos relacionado con mecanismos de regulación
comprometidos evidenciado por edema generalizado predominante en MMII.
4. Síndrome de estrés del traslado relacionado con traslado de un lugar a otro
evidenciado por depresión y falta del sistema de apoyo: Familia.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos: edema, manifestado por expresión facial de
dolor: muecas.
OBJETIVO: Paciente disminuirá el dolor durante el turno.
RESULTADOS ESPERADOS:
Criterios de resultados: Puntuación Diana:
 Dominio 5: Salud Percibida.
 Clase: Sintomatología. Moderadamente comprometido (3) levemente comprometido (4).

 Resultado: Nivel de dolor.

Indicadores:
- Dolor referido.
Intervenciones /Actividades
 Campo: Fisiológico: Básico
 Clase: Fomento de la comodidad física.
 Intervención: Manejo del dolor.
ACTIVIDADES Fundamento Científico
- Utilizar un método de valoración adecuado según el Las escalas de valoración del dolor son métodos clásicos de medición de la
nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los intensidad del dolor, y con su empleo podemos llegar a cuantificar la
cambios del dolor y que ayude a identificar los factores percepción subjetiva del dolor por parte del paciente, y ajustar de una forma
desencadenantes reales y potenciales. más exacta el uso de los analgésicos. Recientemente se recomienda obviar el
paso escalonado de los analgésicos, establecido por la OMS, en determinados
casos, como pacientes que refieran un dolor severo de inicio, deberíamos pasar
 directamente al tercer escalón, sin necesidad de ensayar los dos escalones
previos con el objetivo de evitar períodos de dolor mal controlado.
(www.1aria.com)
Los analgésicos son medicinas que reducen o alivian los dolores de cabeza,
musculares, artríticos o muchos otros achaques y dolores. Existen muchos tipos
- Proporcionar a la persona un alivio de dolor óptimo diferentes de analgésicos y cada uno tiene sus ventajas y riesgos. Algunos tipos
mediante analgésicos prescritos. de dolor responden mejor a determinadas medicinas que a otras. Además, cada
persona puede tener una respuesta ligeramente distinta a un analgésico.
(https://medlineplus.gov)
- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas, antes y Estimulación cutánea: consiste en la estimulación de la piel con el fin de
después , y si fuera posible durante las actividades aliviar o suprimir el dolor. No es un método terapéutico ni curativo, sino que es
dolorosas; antes de que se produzca el dolor o que se paliativo. Las técnicas de estimulación cutánea que se utilizan son:
aumente, junto con otras medidas de alivio del dolor.  Masaje superficial: tiene mínimos efectos secundarios y
contraindicaciones. Necesita bastante tiempo y solo puede aliviar el
dolor leve.
 Presión/masaje: consiste en presionar y masajear los “puntos gatillo” de
acupuntura, puede ser muy eficaz, aunque es molesto. Tiene también la
desventaja de que el profesional debe conocer estos puntos y
encontrarlos en cada paciente.
 Vibración: forma de masaje que es más efectiva. Se realiza mediante la
aplicación de vibradores en los puntos desencadenantes del dolor y es
 más barata que la ENET*.
 Calor y frío superficiales: son eficaces cuando es un dolor bien
localizado. Frío más efectivo, aunque más desagradable para el
paciente.
 Aplicación de hielo/ masaje: se usa como máximo durante 10 minutos
en casos de dolor muy localizado e intenso. Es molesto para el paciente,
aunque efectivo.
 Aplicación de criolíquidos: mentol. La intensidad del efecto aumenta
con la cantidad de mentol, produce una estimulación continua, al alterar
la sensibilidad de la piel produciendo frío y calor por evaporación, es
aconsejable utilizarlo durante la noche (facilita el descanso y sueño).
 Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET): aplicación de
electrodos que proporcionan pequeñas descargas eléctricas. Es más caro
y efectivo.
Las reacciones de las personas a fármacos específicos son variables importantes
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a y deben anotarse.
través de una valoración continua de las experiencias Inmediatamente después de administrar un medicamento, se anota en el
dolorosas. expediente del enfermo.
(Tratado de enfermería Practica Du GAS)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio de gases relacionado con disnea evidenciado por hipoxemia, SO2: 80%.
OBJETIVO: Paciente saturara entre 92 - 99 %.
RESULTADOS ESPERADOS:
Criterios de resultados: Puntuación Diana:
 Dominio 2: Salud Fisiológica.
 Clase: Cardiopulmonar. Desviación moderada del rango normal (3) Sin desviación del rango normal (5).

 Resultado: Respuesta de la ventilación mecánica: Adulto.

Indicadores:
- Saturación de oxígeno.
Intervenciones /Actividades
 Campo: Fisiológico: complejo.
 Clase: Control respiratorio.
 Intervención: Oxigenoterapia.
ACTIVIDADES Fundamento Científico
La insuficiencia, deficiencia o dificultad respiratoria nasal es uno de los
síntomas que, con más frecuencia, las nuevas técnicas de exploración aportan
una información anatómica detallada, pero a menudo, y de forma paradójica,
estos hallazgos no se ajustan con la sensación subjetiva del paciente sobre el
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. grado de ventilación nasal. Ello se explicaría por la compleja fisiología de la
nariz, su complicada anatomía y por las delicadas relaciones que debe mantener
con las leyes físicas (dinámica de fluidos) responsables de la aerodinámica
nasa.
( https://docplayer.es)
Para poder administrar el oxígeno adecuadamente debemos disponer de los
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de siguientes elementos: Fuente de suministro de oxígeno, regulador, flujómetro,
un sistema calefactado y humidificado. humidificador.
( https://es.slideshare.net)
- Vigilar el flujo de filtro de oxígeno. Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el O2 del cilindro. 3.-
Flujómetro o caudalímetro: Es un dispositivo que normalmente se acopla al
manorreductor y que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo)
que salen de la fuente de suministro de oxígeno.
 (http://www.edu.xunta.gal)
El pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno en los tejidos, tiene un
transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia forma de pinza y que se suele colocar en el dedo, después se espera recibir la
(pulsioxímetro). información en la pantalla: la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y
curva de pulso.
(https://www.fisterra.com)
Los signos que presenta el paciente es depresión respiratoria, somnolencia y
- Observar si hay signos de hipoventilación inducida por coma. La hipoventilación inducida, los niveles de CO2 pueden aumentar
el oxígeno. rápidamente con un resultado en el cambio del pH.
( https://emmajorge.files.wordpress.com)
El oxígeno utilizado en esta terapia es considerado un fármaco en forma
gaseosa, administrado por vías aéreas. Equipo de oxígeno: Cánula nasal,
- Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no mascarilla simple sin reservorio, OxyArm, Mascarilla venturi, mascarilla de
interfiera con los intentos de respirar del paciente. respiración, cámara hiperbárica.
(https://lovexair.com/oxigenoterapia-suministro-y-administracion-de-
oxigeno-pildoras-formativas/)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Exceso de volumen de líquidos relacionado con mecanismos de regulación comprometidos evidenciado
por edema generalizado predominante en MMII.
OBJETIVO: Paciente reducirá edema durante la estancia hospitalaria.
RESULTADOS ESPERADOS: (NOC)
Criterios de resultados: Puntuación Diana:
 Dominio 2: Salud fisiológica.
 Clase 9: Líquidos y electrolitos. Moderadamente comprometido (3) levemente comprometido. (4)

 Resultado: Severidad de la sobrecarga de líquidos.

Indicadores:
- Edema generalizado.
Intervenciones /Actividades
 Campo: Fisiológico complejo.
 Clase: Manejo de la perfusión tisular.
 Intervención: Manejo de la hipervolemia.
ACTIVIDADES Fundamento Científico
- Administrar los diuréticos prescritos. La furosemida es un diurético de asa de la familia de las sulfonamidas utilizado
 en el tratamiento del edema asociado a la insuficiencia cardíaca congestiva,
cirrosis y enfermedad renal, incluyendo el síndrome nefrótico. 
La furosemida no se une a los grupos sulhidrilo de las proteínas renales como
hace el ácido etacrínico, sino que parece ejercer su efecto diurético inhibiendo
la resorción del sodio y del cloro en la porción ascendiente del asa de Henle.
Estos efectos aumentan la excreción renal de sodio, cloruros y agua, resultando
una notable diuresis. Adicionalmente, la furosemida aumenta la excreción de
potasio, hidrógeno, calcio, magnesio, bicarbonato, amonio y fosfatos. In vitro,
la furosemida inhibe la anhidrasa carbónica pudiendo ser este efecto el
responsable de la eliminación del bicarbonato. La furosemida no es un
antagonista de la aldosterona. Después de la administración de furosemida
disminuyen las resistencias vasculares renales aumentando el flujo renal,
ocurriendo lo mismo en las resistencias periféricas, lo que se traduce en una
reducción de la presión en el ventrículo izquierdo. Si inicialmente la furosemida
tiene un efecto antihipertensivo debido a una reducción de la volemia
aumentando la velocidad de filtración glomerular y reduciendo el gasto
cardíaco, más tarde el gasto cardíaco puede volver a su valor inicial pero las
resistencias periféricas permanecen bajas, lo que resulta en una reducción de la
presión arterial.
(Vademécum iqv)
- Pesar a diario al paciente a la misma hora y monitorizar Los líquidos y electrólitos se encuentran en el organismo en un estado de
 equilibrio dinámico que exige una composición estable de los diversos
elementos que son esenciales para conservar la vida. El cuerpo humano está
constituido por agua en un 50 a 70% del peso corporal, en dos
la tendencias. compartimientos: Intracelular, distribuido en un 50% y extracelular, en un 20%,
a su vez éste se subdivide, quedando en el espacio intersticial 15%, y 5% se
encuentra en el espacio intravascular en forma de plasma.
(http://www.pisa.com.mx)
Un edema pulmonar es una acumulación anormal de líquido en los pulmones
que provoca dificultad respiratoria. Desde el punto de vista fisiopatológico. La
- Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas
inundación parcial del tejido pulmonar interrumpe el movimiento habitual del
de edema pulmonar.
oxígeno a través de los pulmones y provoca la dificultad respiratoria.
(https://cuidateplus.marca.com)
La hinchazón indolora de los pies y los tobillos es un problema común,
particularmente entre personas mayores. La acumulación anormal de líquidos
- Monitorizar el edema periférico. en tobillos, pies y piernas puede causar hinchazón. Esta acumulación de
líquidos y la hinchazón se conoce como edema.
( https://www.intramed.net)
- Monitorizar las entradas y salidas (BHE). Un balance hídrico analiza la entrada y salida de agua en un sector de una
cuenca a lo largo del tiempo, tomando en consideración los cambios en el
almacenamiento interno bajo diferentes escenarios.
Las alteraciones en la concentración de electrólitos provocan cambios en el
 volumen de los líquidos corporales, y a su vez los cambios en el volumen de los
líquidos corporales causan alteraciones en la concentración de electrólitos. Por
tal motivo se deben estar monitoreando la concentración de electrólitos
plasmáticos, y de existir alteraciones, se realizará la reposición de los mismos
por vía intravenosa.
(http://karemcoellomedina.blogspot.com)
Los diuréticos se denominan a veces «píldoras de agua». Se utilizan para tratar
la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la presión arterial alta (hipertensión)
o el edema (retención de líquidos). Los diuréticos también se recetan para
ciertos tipos de enfermedades del riñón o hígado.
- Administrar los diuréticos prescritos. Tipos de diuréticos: De asa (por actuar en el asa de Henle renal), Tiazídicos
(derivados de la tiazida), Inhibidores de la anhidrasa carbónica, Ahorradores de
potasio, que pueden ser de dos clases: inhibidores de los canales de sodio y
antagonistas de la aldosterona y Osmóticos.
( https://medlineplus.gov)
- Instruir al paciente sobre la dieta prescrita. Nada por vía oral (NPO) es una instrucción médica que significa retener
alimentos y líquidos.
Existen múltiples indicaciones y justificaciones para mantener a los pacientes
con “nada por vía oral” durante tiempos prolongados y las causas continúan
siendo un misterio. Los pacientes con problemas gastrointestinales, por obvias
razones, son los más afectados; primero, porque de base su enfermedad
primaria les ha impedido cumplir con sus requisitos nutricionales y, en segundo
lugar, cuando se encuentran hospitalizados tienen que ser sometidos a varios
procedimientos diagnósticos, permaneciendo más tiempo sin la alimentación
apropiada.
(http://www.scielo.org.co)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Síndrome de estrés del traslado relacionado con traslado de un lugar a otro evidenciado por depresión y
falta del sistema de apoyo: Familia.
OBJETIVO: Paciente disminuirá la depresión después de las intervenciones.
RESULTADOS ESPERADOS:
Criterios de resultados: Puntuación Diana:
 Dominio III: Salud psicosocial.
 Clase: Bienestar Psicológico. Moderadamente comprometido (3) levemente comprometido (4).

 Resultado: Nivel de depresión.

Indicadores:
- Estado de ánimo deprimido.
Intervenciones /Actividades
 Campo: Conductual.
 Clase: Ayuda para el afrontamiento.
 Intervención: Apoyo emocional.
ACTIVIDADES Fundamento Científico
- Explorar con el paciente que ha desencadenado las Las causas de la depresión son variadas, pero la bioquímica puede ayudar a
emociones. explicar algunos casos. Las personas deprimidas muestran niveles muy
altos de cortisol (una hormona) y de varios agentes químicos que actúan en el
cerebro, como los neurotransmisores serotonina, dopamina y noradrenalina.
Estos niveles pueden estar elevados por motivos hereditarios.
 Respecto a la depresión que no está causada por motivos familiares,
las pérdidas emocionales muy profundas pueden causar cambios bioquímicos
que impulsen la depresión. Estos cambios pueden provocar la enfermedad no de
una forma inmediata, sino más adelante. Otros factores pueden ser la pérdida de
un trabajo, o la falta de capacidad de adaptación a determinados cambios.
(https://cuidateplus.marca.com)
Las afirmaciones positivas pueden ayudarte a mejorar tu autoestima y confianza
de manera drástica cuando se aplican correctamente. En primer lugar, debemos
definir lo que significa afirmar algo en forma de frases felices o afirmaciones
positivas. Cuando hablamos acerca de “afirmar”, esto en general significa “la
- Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo. intención de hacer alguna declaración o certificación que asevera la verdad o
existencia de algo”. Las afirmaciones que están redactadas correctamente
pueden mejorar la autoestima, el desarrollo de la personalidad y sobre todo la fe
en uno mismo.
(www.abc.es/sociedad/abci-psicologia)
- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. En una Relación Terapéutica, desde el enfoque Humanista Integrativo al
menos, se dan las circunstancias para que el paciente se sienta seguro ante un
posible contacto físico y pueda beneficiarse profundamente de todo lo que le
puede aportar un abrazo que por su contexto y resultados bien podemos llamar
terapéutico. Terapeuta y paciente saben que en la Relación Terapéutica no cabe
la sexualización del contacto, por lo que pueden sentirse seguros cuando dan o
 reciben un abrazo terapéutico.
(http://bonding.es/abrazos-terapeuticos)
Nadie con depresión debe sentirse sólo. Los grupos de apoyo de DBSA brindan
un ambiente acogedor a las personas que se reúnen para conversar sobre sus
retos y éxitos al vivir con la depresión. No son grupos de terapia, aunque cada
grupo tiene un consejero profesional y facilitadores asignados. Los grupos de
- Proporcionar apoyo durante la depresión. DBSA ofrecen un foro para la comprensión mutua e ir descubriendo por sí
mismo aspectos de la enfermedad, ayudan a las personas a continuar y cumplir
con sus planes de tratamiento y a obtener ideas y consejos prácticos de otros
que la han padecido 
(http://www.dbsalliance.org)
Entre las especialidades médicas es cada vez más reconocida la valoración por
el equipo de interconsulta y psiquiatría de enlace de las repercusiones
psicosociales de la enfermedad en el paciente hospitalizado. El objetivo de este
estudio es analizar descriptivamente la intervención del psicólogo clínico en las
interconsultas de un hospital general.
- Interconsulta a servicios de asesoramiento si se precisa.
El examen mental psicológico o simplemente examen mental es una parte de la
historia clínica donde se describen las funciones mentales y psicológicas del
paciente. Es la descripción del funcionamiento del psiquismo del paciente al
momento del examen y equivale al examen físico en el área corporal.
(https://es.wikipedia.org/wiki/Evaluaci%C3%B3n_psicol%C3%B3gica)