Universidad Autónoma de Guerrero

Facultada de Enfermería n°2

Acapulco, Guerrero

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A UN PACIENTE

CON DIAGNÓSTICO DE TRAUMA CRANEO ENCEFALICO GRADO III

Alumnas:
 Piza Otake Aiko Arlet
 Nava Julián Fátima Monserrat
 Martínez Ruíz Clio Rachell
 Rivera Sosa Linda Laura
 Torres Martínez Erika Itzel
 Valente Balmaceda Sandy Araceli
Introducción
El traumatismo craneoencefálico es cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un
intercambio brusco de energía mecánica. Esta definición incluye a todas aquellas causas externas que pueden provocar
conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel de la primera vértebra
cervical.

Objetivos
General:
Aplicar el Proceso de Atención en Enfermería (PAE) a un adulto con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE)
grave de un Hospital.
Especifico:
El objetivo de la atención urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias
e identificar anomalías intracraneales que precisen cirugía urgente.
Definición de patologica
•Un traumatismo craneoencefálico es una lesión física producida sobre el tejido cerebral que altera la función cerebral, temporalmente o
permanentemente, dependiendo del tipo de traumatismo.
Etiología
•La etiología más frecuente son los accidentes de tránsito (70%)5, seguidos de hechos violentos y/o caídas desde su propia altura dependiendo del
área geográfica en el que se encuentre.
Fisiopatologia
•Lesión primaria: Es el daño directo tras el impacto debido a su efecto biomecánico o por aceleración-desaceleración
•Lesión secundaria: Sucede por una serie de procesos metabólicos, moleculares, inflamatorios e incluso vasculares, iniciados con el traumatismo,
activando cascadas que incrementan la liberación de aminoácidos excitotóxicos.
•Lesión tercearia: Es la manifestación tardía de los daños progresivos o no ocasionados por la lesión primaria y secundaria con necrosis, apoptosis y/o
anoikis (muerte celular programada por desconexión, que produce eventos de neurodegeneración y encefalomalasia, entre otros
Signos y sintomas
•Dolor de cabeza
•Confusion
•Mareos
•Vértigo
•Visión borrosa
•Muerte
Diagnostico
•Exploración por tomografía computarizada (TC). Esta prueba es generalmente la primera que se realiza en una sala de emergencias ante la
sospecha de una lesión cerebral traumática. En una exploración por tomografía computarizada, se usa una serie de radiografías para crear una vista
detallada del cerebro.
•Imágenes por resonancia magnética. Una resonancia magnética usa potentes ondas de radio e imanes para crear una vista detallada del cerebro.
Tratamiento
•Cirugía: Puede que sea necesario hacer una cirugía de emergencia para minimizar el daño adicional en los tejidos del cerebro. La cirugía puede
usarse para tratar los siguientes problemas:
•Extraer la sangre coagulada (hematomas). El sangrado fuera o dentro del cerebro puede resultar en una acumulación de sangre coagulada
(hematoma) que agrega presión al cerebro y daña el tejido cerebral.
•Reparación de las fracturas de cráneo. Puede ser necesaria una cirugía para reparar las fracturas graves del cráneo o para retirar trozos de cráneo
del cerebro.
•Sangrado en el cerebro. Puede necesitarse cirugía para frenar el sangrado en las lesiones en la cabeza con sangrado en el cerebro.
•Realizar una abertura en el cráneo. Es posible que se recurra a la cirugía para aliviar la presión dentro del cráneo drenando el líquido cefalorraquídeo
acumulado o haciendo una abertura en el cráneo para proporcionar más lugar a los tejidos hinchados.
Teoría De Los 11 Patrones Funcionales De Mary Gordon.
El Modelo de Enfermería en el que se centra el trabajo ha sido el de Hildegard E. Peplau, la cual considera que la piedra
angular del éxito de la enferme ría está en el establecimiento y el mantenimiento de la relación enfermera/o paciente. Por
otro lado, el instrumento utilizado para la valoración de enfermería ha sido el propuesto por M. Gordon, por entender que
se ajusta más a las peculiaridades de las personas con problemas de drogodependencias y/o de salud mental.
Destacar que la única y fundamental habilidad de intervención en dicho caso ha sido la relación terapéutica enfermera/o-
paciente. Llegando a la conclusión de que centrándonos en un modelo conceptual de enfermería que estructura la práctica
del proceso de cuidados, y llevando una metodología de trabajo, conseguimos base científica respecto el origen del servicio
que damos a la sociedad como enfermera/os.
El enfoque de Gordon sobre «patrones funcionales de salud» da respuesta a la especificidad y características de los
usuarios de las unidades de salud mental y drogodependencias. En este sentido el registro de Enfermería adaptado por J.
Fornés Vives proporciona un instrumento de valoración capaz de describir el estado de salud inicial y continuada de una
persona, familia o grupo, que a su vez ayudará a reconocer los problemas de enfermería que presenta el paciente y sobre
los que será necesario trabajar con él fundamentalmente a través de la relación interpersonal.
Un patrón de salud se entiende desde este modelo como aquella respuesta o grupo de respuestas que describen un grado
de función corporal que contribuye a mantener el estado de salud, la calidad de vida y la realización del potencial humano.
Valoración de enfermería por «patrones funcionales de salud
 La valoración es el primer paso de la identificación de problemas, donde se reúne la información sobre un individuo
y/o grupo, con la finalidad de identificar diagnósticos de enfermería o problemas y necesidades de cuidados.
 Patrón de percepción-control de la salud
Describe la percepción que tiene el cliente de su estado general de salud y las influencias sobre éste de los
conocimientos y prácticas realizadas al respecto. Desde esta perceptiva, los aspectos psicopatológicos que se
considera pueden alterarlo y que, por tanto, merecen ser valorados por enfermería.

 Patrón nutricional-metabólico
 Describe los hábitos (cantidad y tipos) de comida y el consumo de líquidos relativo a las necesidades metabólicas
diarias, así como preferencias alimentarías y uso de nutrientes o vitaminas suplementarias. Desde el punto de vista
de la psicopatología pueden contribuir a la disfunción de este patrón la anorexia, la bulimia y los pensamientos
distorsionados.
 Patrón de eliminación
Describe el patrón de la función excretora (intestinal, vesical y cutánea). Incluye también la percepción del individuo
respecto a la regularidad de la función y el uso de laxantes o cambio de hábitos. Desde el punto de vista
psicopatológico el consumo de opiáceos puede contribuir a la alteración de este patrón.
 Patrón de actividad-ejercicio
Describe el patrón de ejercicio, actividad, ocio y recreación. Estas habilidades pueden estar influenciadas por el
desarrollo de la coordinación, fuerza, destreza/riesgos, etc. Además de múltiples factores fisiológicos, desde la
perspectiva psicopatológica pueden contribuir a la alteración de su función: las crisis de angustia, la depresión, los
estados maníacos y los trastornos psicomotores.
 Patrón de sueño-descanso
Describe los hábitos de sueño, descanso y relajación. Incluye la percepción de la calidad y cantidad de sueño y
descanso. Además de la edad, la preocupación por la hospitalización y el temor a los ambientes desconocidos, entre
los principales factores psicopatológicos que pueden contribuir a su alteración cabe destacar: la ansiedad/estrés, la
depresión, la manía y las alteraciones cognitivo-perceptivas.
 Patrón cognitivo-perceptivo
Describe los patrones sensoperceptivos y cognitivos. Describe también la percepción y manejo del dolor, así como
las funciones cognitivas relacionadas con la atención, orientación, pensamiento, memoria, razonamiento, lenguaje,
resolución de problemas, etc. En Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental, se considera uno de los patones más
importantes ya que suele estar alterado en todos, o casi todos los casos. Constituye el de mayor extensión en la
recogida de información.
 Patrón autopercepción-autoconcepto
Describe la percepción que tiene de sí mismo el paciente según cuatro variables principales; imagen corporal,
estimación propia, cumplimiento de cometido (competencia) e identidad personal. Puede verse alterado por
sentimientos de desamparo, amenazas reales o percibidas, situaciones de estrés incontrolable, pérdida de parte del
cuerpo o función del mismo, falta de adecuación a los refuerzos sociales, etc. Incluye en su valoración información
 sobre el estado de ánimo, ideas y actitudes sobre uno mismo y sus competencias. Es importante valorar aspectos
verbales y no verbales.
 Patrón del rol-relaciones
Describe la percepción de los principales roles y responsabilidades personales en situaciones normales de la vida.
Además de factores sociolingüísticos y fisiológicos, desde el punto de vista psicopatológico pueden actuar como
factores contribuyentes en la disfunción de este patrón: la enfermedad física o mental, el estrés, el miedo, la ira y la
agresividad.
 Patrón de sexualidad-reproducción
Incluye la percepción de satisfacción o disfunción que tiene el individuo en su patrón sexual o de reproducción. Está
estrechamente relacionado con el patrón de rol-relaciones. Además de un déficit de conocimientos, consecuencias
de tratamientos o intervenciones terapéuticas, falta de intimidad, ausencia o disfunción de algún miembro o parte
del cuerpo, etc., existen algunos trastornos psicopatológicos (problemas de identidad, culpa, sentimientos o abusos
deshonestos, violaciones, agresiones, etc.) que pueden interferir un funcionamiento positivo de este patrón, tanto en
la víctima de agresiones/lesiones como en la persona mentalmente enferma.
 Patrón de adaptación tolerancia al estrés
Incluye la capacidad de resistencia a los cambios, las formas de controlar el estrés, el soporte familiar o de otros
sistemas y la percepción de habilidad que tiene el individuo para controlar situaciones estresantes. Se reconocen
como factores contribuyentes a la disfunción de este patrón, todos aquellos susceptibles de desencadenar un estado
de ansiedad puntual o permanente, ya sean por motivos personales (por ejemplo, estilos de pensamiento),
socioculturales o laborales.
 Patrón de valores y creencias
Incluye la percepción de lo que una persona considera importante en la vida y cualquier conflicto en los valores,
creencias o expectativas relacionadas con la salud.
Caso clínico
Paciente masculino de 19 años de edad, que ingresa al servicio de urgencias a las 03:17 am por accidente en motocicleta
ocurrido minutos antes, con las siguientes condiciones clínicas: inconsciente, con trauma a nivel de rostro, el mismo que
está deformado en su totalidad, pupila derecha no valorable, pupila izquierda, 2mm no reactiva. Puntuación Glasgow
4/15. Ingresa con inmovilización total y apoyo de oxígeno por mascarilla Venturi.

Resumen de guía de valoración

Nombre: Roberto Guerra Hurtado
Edad: 40 años
Fecha de ingreso: 23/03/2023
Registro: 12056789
Servicio: Cirugía General
Cama: 215
Ocupación: Comerciante
Escolaridad: Básica
El día 23 de Abril del año 2023 ingresa paciente masculino de 40 años de edad al servicio de cirugía general por motivo de
un Traumatismo C.E.
Debido a una caída que tuvo en su trabajo su hijo la trajo al servicio médico de urgencias el cual lo redirigió aquí para estar
en espera de una cirugía, La cual fue realizada con éxito el día 27/03/2023
El señor Roberto al día de hoy se encuentra en recuperación con signos vitales fuertes y estables.
Para mantener su salud realiza actividad física, se encuentra en un índice de masa corporal normal con una constitución
media y total simetría.
No presenta problemas de habla, pero se espera una rehabilitación para evitar posibles efectos secundarios o reacciones
adversas.
Se describe como una persona fuerte, capaz, alegre, y muy entusiasta en su pronta recuperación para volver a casa con
su familia.
No presenta sentimientos de tristeza o desesperanza, su estado de ánimo es bueno y positivo.
No tiene problemas de identidad sexual, es casado y tiene dos hijos.
Clasificación de datos históricos
Datos históricos Datos actuales

 Masculino de 40 años de  Vive con su familia.

edad.  Ingresa con los siguientes
 Casado con dos hijos. signos vitales:
 Consume tabaco desde los temperatura corporal de 36.2
18 años de edad. °C, pulso de 89 por
 Trasladada al seguro por minuto, y una respiración de
traumatismo 20 por minuto; peso: 70
craneoencefálico. kg y una talla de 1.70
 Realiza actividad física. metros. Su índice de masa
 Sus actividades cotidianas corporal es de 24.2
implican caminata diaria y (Normal).
acudir al trabajo.
Se observa al paciente estable y
alerta.

El medicamento indicado es:

 Ketorolaco 30mg/1ml c/ 8
hrs. IV.
 Ceftriaxona 1gr/10 ml
c/12hrs IV
 Tramadol 100mg/2ml c/12
hrs IV
 Omeprazol 40mg/10ml c/24
hrs.
Priorización de etiquetas

RIESGO DE INFECCIÓN DE HERIDA QUIRURGICA

FACTORES RELACIONADOS
Conocimiento insuficiente para evitar la exposición de patógenos
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Evidencia de cicatrización interrumpida de área quirúrgica
RESULTADO NOC
Conocimiento: control de la infección
INDICADORES
Procedimientos control de infección
ESCALAS DE MEDICIÓN
3. Conocimiento moderado

RIESGO DE TRAUMATISMO FISICO

FACTORES RELACIONADOS
Dificultades cognitivas
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Evidencia de desequilibrio al andar
RESULTADO NOC
Curación de la herida por primera intención

RIESGO DE LA MOVILIDAD FISICA

FACTORES RELACIONADOS
Inmovilidad Fisica
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Limitación en la amplitud de movimientos
RESULTADO NOC
Control del riesgo
INDICADORES
Reconoce factores de riesgo
ESCALAS DE MEDICIÓN
3.Moderadamente comprometida
 PLANES DE CUIDADO (PLACES)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRADO III

INTERVENCIONES (NIC)
Inmovilización (0910)
ACTIVIDADES
Dominio: Fisiológico, básico Clase C: Control de inmovilización.

Definición: Estabilización, inmovilización y/o protección de una parte corporal lesionada con dispositivo
de soporte.

1. Monitorizar la circulación (pulso, relleno capilar, y sensibilidad) en la parte corporal lesionada.

2. Monitorizar la movilidad en la zona distal de la lesión.
3. Monitorizar la presencia de hemorragia en la zona de lesión.
4. Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte corporal lesionada.
5. Inmovilizar la articulaciones proximal y distal al punto de la lesión.
6. Recomendar la realización de ejercicios isométricos, cuando proceda.
 PLANES DE CUIDADO (PLACES)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRADO III

INTERVENCIONES (NIC)
Cuidados de las heridas (3660)
ACTIVIDADES
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

1. Extraer el material incrustado (astilla, garrapata, cristal, grava, metal), según sea necesario.
2. Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
3. Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
4. Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
 PLANES DE CUIDADO (PLACES)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRADO III

Dominio 11: Clase 1: infección RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

MEDICION DIANA
Seguridad/protección
Regeneración de la Aproximación 1. Ninguna El objetivo de las
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA herida por primera cutánea 2. Escaso intervenciones es
intención Aproximación de los 3. Moderado mantener la
(NANDA) bordes de la herida. 4. Sustancial puntuación e
Formación de cicatriz. 5. Extenso idealmente
Etiqueta (problema) (P) Reconoce los signos aumentarla
La persona detecta 1. Nunca demostrado Ambos puntajes
riesgos de infección y síntomas
2. Raramente solo pueden ser
Riesgo de infección de herida que indican
demostrado determinados en la
riesgo.
3. A veces atención
Definición: Utiliza los recursos
demostrado individualizada a la
para mantenerse
4. Frecuentemente persona, familia o
Factores de riesgo (causas) (E) informado sobre demostrado comunidad
los posibles 5. Siempre expresada en los
 Relacionado con procedimiento riesgos. demostrado registros clínicos
quirúrgico, microorganismos del medio de enfermería.
ambiente hospitalario.
INTERVENCIONES (NIC)
Riesgo de caídas
ACTIVIDADES
1. Monitorizar las características de la herida, color, tamaño, olor y temperatura, incluyendo los
drenes.
2. Realizar el cuidado de la herida con medidas asépticas y utilizando las precauciones universales.
3. Monitorizar la producción y características de exudado o secreción por herida o dren.
4. Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de apósito o vendaje.
5. Comparar y registrar cualquier cambio que se produzca en la herida.
6. Enseñar al paciente y familia los procedimientos para el cuidado de la herida
7. Inspeccionar la existencia de algún signo y síntoma de infección sistémica o localizada.
8. Fomentar la higiene de las manos en el personal de salud y familiares, utilizando los 5 momentos
como lo marca la OMS y la campaña sectorial esta en tus manos.
9. Mantener las normas de asepsia en la realización de procedimientos.
10. Monitorizar
continuamente el estado de la herida quirúrgica.
Conclusión
De acuerdo a los datos del paciente, su historial clínico y la causa de su ingreso a la unidad médica, el equipo en cuestión
decidimos seleccionar al paciente debido a la complejidad de su traumatismo, por lo cual trabajamos arduamente en la
realización de PLACE para comprender y ayudar a la mejora del paciente, investigando y realizando las intervenciones
correspondientes al diagnóstico en cuestión.
Una vez desarrolladas todas las fases del proceso de calidad establecido para el desarrollo de la valoración de enfermería,
es posible emitir un juicio clínico fundamentado sobre la efectividad de los cuidados de la persona, familia, grupo o
comunidad valorados.
Este juicio clínico establece un “objetivo de proceso”, al constituir el objetivo de la cuarta y última fase del proceso, un
“objetivo de resultado”, ya que el objetivo del proceso de valoración y el objetivo final conforman la valoración de enfermería.
Con la formulación de este juicio clínico se finaliza el proceso de valoración, de manera que, en caso de no quedar
establecido, el proceso de valoración estaría incompleto.
Por último, aprendimos sobre el riesgo que conlleva cada traumatismo, el correcto procedimiento y realización de PLACE
y PAE, además de mejorar la convivencia y el trabajo en equipo correctamente.
Bibliografía
1. Gamal Hamdan Suleiman MD. Trauma Craneoencefálico Severo: Parte I.
2. Ministerio de Salud de Colombia - Colciencias - Fundación MEDITECH. Guías de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento del Trauma Craneoencefálico en Colombia. Sitio Web. (Visitado Sept. 15 - 2013. Disponible en:
http://andresrubian6.wix.com/guiastcemeditech#!)
3. Rubiano AM, Yepes R. Neurotrauma y Neurointensivismo. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2009.
4. Alted E, Bermejo S, Chico M. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. UCI Trauma.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario 12 de Otubre.
5. Santacruz L, Herrera A. Universidad de Salamandra (2014); Trauma - Abordaje inicial de los servicios de Urgencias -
Cap. 12 Trauma Craneoencefálico (231-255